7

CARDIOLOGIE

VALVULOPATIILE CARDIACE DEGENERATIVE ŞI REUMATISMALE LA

SFÂRŞITUL SECOLULUI XX ŞI ÎNCEPUTUL MILENIULUI TREI

Aurel Dănilă

Departamentul Medicină Internă, Clinica medicală nr. 1, Disciplina Sinteze clinice,

USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary

Degenerative and rheumatic cardiac valvulopathy at the

end of twentieth and early third millennium

Analyzing 1004 medical clinical cases and 426 necropsies of patients with rheumatic and

nonrheumatic valvular disease we found that mitral valve was affected in 61.7%, 9.4% the aortic

valve, the mitral-aortic in 22.4%, mitral-tricuspid and mitral-aortal in 3.6%, tricuspid valve in 2.9

%. The degenerative-dystrophic calcinosis were noticed in 110 patients (2.2 %), 1.15% -

associated aortic valve disease (0.67%), severe mitral regurgitation of varios degrees and 0.43%

- with valvular mitralo-aortic associated valve disease. This data where found at the end of the

second millennium.

At the beginning of the third millennium, postrheumatic valvulopathy are always

decreasing. Thus in the years 2000-2013 in 6890 necropsies rheumatic valvular disease were

detected only in 117 deaths, or 1.7 %, and degenerative nonrheumatic valvular heart diseases

increased with 31% - 84.9% where degenerative valvular mitralo- aortic, 9.5%- associated aortic,

4.8% - mitral regurgitation- 0.6% , 0.2% - mitral tricuspid and aortic-tricuspid-mitral associated

valve disease.

Rezumat

Analizând 1004 de fişe medicale şi 426 de necropsii ale pacienţilor cu valvulopatii

reumatismale si nereumatismale, s-a constatat că aparatul valvular mitral a fost afectat în 61,7%,

mitral- aortal în 22,4%, cel aortal în 9,4%, cel mitral- tricuspidian în 3,6% şi mitral-aortal-

tricuspidian în 2,9 la sută. Afecţiunile degenerativ-distrofice cu calcinoze s-au sesizat la 110

pacienţi adică în 2,2 la sută:1,15 % - valvulopatii aortale asociate; 0,67%- insuficienţe mitrale cu

regurgitări de diferite grade si 0,43% - cu valvulopatii mitralo-aortale asociate. Aceasta s-a

constatat la cumpăna celor doua milenii.

La începutul mileniului trei, valvulopatiile postreumatismale sunt mereu în scădere.

Astfel în anii 2000-2013 din 6890 de necropsii, valvulopatii reumatismale s-au depistat numai la

117 decese, adică 1,7 la sută, iar valvulopatiile degenerative nereumatismale au crescut pâna la

31 la sută: 84,9% -valvulopatii degenerative mitralo-aortale asociate, 9,5 % aortale asociate, 4,8

% - insuficienţe mitrale. 0,6% - mitralo tricuspidiene şi 0,2 la sută –mitralo aortale tricuspidiene

asociate.

Actualitatea temei

Ecuaţia valvulopatiilor degenerative în lumea contemporană prezintă o problemă

importantă de sanătate publică în cadrul căreia în ultimele decenii există multe shimbări, care ţin

de creşterea numărului de leziuni valvulare aterosclerotice în detrimentul celor reumatismale,

depistate datorită folosirii pe scară largă a ecocardiografiei în diagnosticul pacienţilor cu boli

valvulare.

Din alt unghi de vedere, incidenţa şi prevalenţa reumatismului articular acut (RAA) -

principala cauză a valvulopatiilor, variază mult de la ţară la ţară în dependenţă de aria geografică

şi dezvoltarea sa economică. Astfel, în ţările în curs de dezvoltare incidenţa RAA depăşeşte 200

8

cazuri la 100.000 de indivizi, în timp ce în ţările dezvoltate ca SUA şi altele se depistează sub 1

caz la 100.000 de populaţie. Iată de ce, în ţările dezvoltate şi prospere, incidenţa valvulopatiilor

postreumatismale scade treptat şi concomitent odată cu creşterea frecvenţei valvulopatiilor

degenerative distrofice, mai ales în populaţia cu vârsta peste 60 de ani. În SUA din 84.000 de

pacienţi cu valvulopatii externaţi în 1988, valvulopatiile reumatismale alcătuiau 3.4 la sută, restul

de 96.6%, fiind valvulopatii nereumatismale, dintre care 33.000 (39,2%) constituiau

insuficienţele mitrale şi 48.000 (54,1%) valvulopatiile aortice degenerative, care in 52 % erau la

persoanele peste 65 ani. Alt studiu arată, că prevalenţa valvulopatiilor aortice în populaţia de

peste 75 ani este de 29 la sută, pentru insuficienţa aortică și 15,8 % pentru stenoza aortică, iar

calcificările valvulare de diferite grade se întâlnesc la 53% din persoanele peste 75 ani.

Creşterea numarului de valvulopatii nereumatismale s-a constatat şi în România, din 1000

examinări EcoCG, efectuate în anul 1982 în Clinica de Cardiologie din Fundeni s-au depistat 326

de valvulopatii, dintre care 66,2 la suta au fost valvulopatii reumatismale şi 33,7 % valvulopatii

nereumatismale, iar în anul 1989 la alt număr de 1000 examinări EcoCG sau constatat 296 de

valvulopatii, dintre care la 57% erau prezente valvulopatii postreumatismale şi 43%

nereumatismale [11].

Scopul lucrării

Aprecierea frecvenţei şi particularităţilor valvulopatiilor reumatismale şi degenerativ-

distrofice la cumpăna ultimelor două milenii.

Materiale şi metode Au fost studiate 1004 fişe medicale şi 426 rezultate ale necropsiilor la pacienţii spitalizaţi

cu valvulopatii cardiace din spitalele orăşeneşti N 1, N 2, N 3, N 4 şi Spitalul Clinic Republican.

Criteriile de includere în alt studiu de 405 pacienţi au fost cu diagnosticul de IMA cu unda Q şi

non Q, prezenţa sindromului de angină instabilă sau angina stabilă. S-au selectat 3 loturi de

pacienţi : lotul 1 – 154 (58% de bolnavi cu IMA spontan tip I, inclusiv 104 pacienţi cu IMA cu

unda Q şi 50 cu non Q); lotul 2- 170 (42%) de bolnavi cu diagnosticul final de angină pectorală

instabilă, inclusiv 148 (87, 06 %) cu angină pectorală agravată, 8 (4,71%) cu angină pectorală

agravată de repaos (8,24%) pacienţi cu angină pectorală de novo; în lotul III, 81 (20%) de

bolnavi cu angină pectorală stabilă. La 33 (40,74%) de pacienţi din utlimul lot, s-a constatat

clasa funcţională (CF) I-II şi la 48 (59,26%) CF III-IV.

Rezultatele obţinute

La sfarşitul secolului trecut frecvenţa valvulopatiilor reumatismale în Spitalul clinic

municipal din Chişinău ,,Sfânta Treime” a crescut cu peste 350 de necropsii efectuate pe an, iar

dintre 8492 de decese anii 1970 -1979, s-au depistat 312 valvulopatii reumatismale (37%), dintre

care 114 (36,5%) au fost la pacienţii bătrani şi longevivi. 47,7 la sută din pacienţi erau cu

valvulopatii mitrale, 29,8% cu valvulopatii asociate mitralo-aortale, 8,6 % cu mitralo- aortale-

tricuspidiene, 7,2% cu valvulopatii aortale şi 7% cu valvulopatii mitralo- tricuspidiene, iar la 110

pacienţi decedaţi (2,2%) s-au constatat valvulopatii degenerative, 1,15% valvulopatii aortale

asociate, 0,67 % insuficienţe mitrale şi 0,43% valvulopatii mitralo-aortale asociate.

La majoritatea pacienţilor decedaţi diagnosticaţi cu valvulopatii degenerative la necropsie

s-au depistat schimbări aterosclerotice cu peste 50 la sută din suprafaţă aortei ascendente,

abdominale şi a vaselor coronariene, iar din tabelul 1 observăm că insuficienţa aortică şi stenoza

aortală cu insuficienţele mitrale degenerative predominau la aceşti subiecţi, însă fară stenoză

mitrală, care de obicei este de origine reumatismală [12].

Din tabelul 2 reesă, că motiv de erori diagnostice în 28 de cazuri a fost cardiopatia

ischemică (CPI) şi numai în 3 cazuri la pacienţii cu CPI valvulopatiile reumatismale au fost

interpretate greşit ca valvulopatii degenerative.

9

Tabelul 1

Valvulopatii cardiace degenerative în 110 necropsii ( anii 1970-1979)

Vîrsta

decedaţilor Valvulopatii degenerative Numărul

deceselor

IA VA > S VM- A IM 56- 74 ani 23 19 11 16 69 75- 100 ani 12 2 10 17 41 În total 35 21 21 33 110

Legendă: IA insuficenţă aortală, VA > S valvulopatie aortală cu prevalenţa stenozei, VM- A valvulopatie

mitralo aortală, IM- Insuficienţă mitrală

Tabelul 2

Erorile de diagnostic la necropsii în valvulopatiile reumatismale cu cardiopatia ischemică

(anii 1970-1979)

Diagnostic clinic Eroare de diagnostic Numărul de

decese

IM VM>I SM VM>S VR greşit

interpetat ca CPI 3 8 4 13 28

CPI greşit

interpretat ca VR - 1 - 2 3

În total decese 3 9 4 15 31

Legenda : VR-valvulopatie reumatismală ; IM- Insuficienţă mitrală ; VM>I -Valvulopatie mitrală

asociată cu prevalenţa insuficienţei mitrale, SM stenoză mitrală, VM>S valvulopatie mitrală cu prevalenţa

stenozei ; CPI cardiograpie ischemică.

Tabelul 3

Frecvenţa deceselor reumatismale în anii 2000-2013 din Spitalul Clinic Municipal

,,Sfânta Treime”

Anii deceselor Numarul total de

necropsii

Decesele cu

valvulopatii

reumatismale % valvulopatiilor

2000 300 11 3,7 2001 376 13 3,5 2002 442 6 1,3 2003 618 14 2,3 2004 547 10 1,8 2005 623 7 1,1 2006 547 13 2,4 2007 551 12 2,2 2008 683 6 0,9 2009 571 7 1,2 2010 571 7 1,2 2011 507 8 1,6 2012 554 3 0,5

În total 6890 necropsii 117 decese 1,7 %

Peste 20 de ani în Spitalul Clinic Municipal ,,Sfânta Treime’’ la început de mileniu trei

evident s-a mărit numărul de necropsii, probabil din cauza îmbătrânirii populaţiei cu creşterea

incidenţei de maladii complicate şi mortalitate mai mare la pacienţii longevivi, care în

or.Chişinău şi unele raioane se apropie de 10 la sută din numărul total de populaţie. În al doilea

10

rând, situaţia economică precară a persoanelor senile provoacă internări întârziate şi într-o stare

foarte gravă cu mărirea numarului de decese în primele 24-48 de ore. Din această cauză,

începând cu anul 2002, numărul deceselor spitaliceşti s-a mărit pâna la peste 600 de morţi anual.

Subliniem, că numărul deceselor cu valvulopatii reumatismale este permanent în scădere

comparativ cu sfârşitul secolului XX, în medie 1,7 la suta din 117 decedaţi la începutul

mileniului trei.

Valvulopatiile nereumatismale degenerative la studierea a 4609 autopsii din anii 2000-

2009 au fost prezente la 1429 de pacienţi decedaţi în 31 % comparativ cu 2,2 la sută la începutul

anilor 80 ai secolului trecut. Această mărire considerabilă de valvulopatii nereumatismale se

datorează, de asemenea, măririi numărului de persoane longevive, îndeosebi a femeilor.

Tabelul 4

Frecvenţa valvulopatiilor degenerative în dependenţă de vârstă şi sex (anii 2000-2009)

Vîrsta, ani Bărbaţi Femei În total % Pâna la 64 ani 259 174 433 30,3

65-75 280 335 615 43,0 76-85 118 217 335 23,44 86-95 8 37 45 3,2

Peste 96 ani - 1 1 0,06 În total 665 764 1429 100%

Analizând felul varietăţilor de afectare degenerativă a valvulelor cardiace, am constatat,

că cel mai frecvent se întâlnesc valvulopatiile mitrale-aortale asociate, apoi cele aortale asociate,

urmate de insuficienţele mitrale (tab 5). Patologiile concomitente sunt: hipertensiune arterială în

jur de 70 la sută, apoi bolnavii cu infarct miocardic acut(IMA) şi accidente cerebro-vasculare,

aproximativ 30 la sută.

Tabelul 5

Frecvenţa valvulopatiilor degenerative dintre 4609 necropsii efectuate în anii 2000-2009

Varietăţile de valvulopatii N %

Mitralo-aortale asociate 1214 84.9

Aortale asociate 136 9,5

Insuficienţe mitrale 68 4,8

Mitralo-tricuspidiene asociate 8 0.6

Mitralo-aortale tricuspidiene 3 0,2

În total 1429 100

Aşadar, în 84,9% dintre valvulopatiile cardiace degenerative sunt valvulopatii mitralo-

aortale asociate. Un studiu recent ecocardiografic, care a inclus 405 pacienţi cu CPI şi care au

suportat un IMA cu sau fără supradenivelarea segmentului ST internaţi în spitalul clinic

municipal ,,Sfânta Treime” şi în Institutul de Cardiologie în perioada anilor 2007-2011, ne arată

frecvenţa schimbărilor degenerativ-distrofice a valvulelor cardiace (Tabelul 6.)

Diagnosticul de IMA cu unda Q şi non Q, prezenţa sindromului de angină instabilă sau

angina stabilă a fost prezentat în 3 loturi de pacienţi : lotul 1 – 154 (58% de bolnavi cu IMA

spontan tip I, inclusiv 104 pacienţi cu IMA cu unda Q şi 50 cu non Q); lotul 2- 170 (42%) de

bolnavi cu diagnosticul final de angină pectorală instabilă, inclusiv 148 (87, 06 %) cu angină

pectorală agravată, 8 (4,71%) cu angină pectorală agravată de repaos (8,24%) pacienţi cu angină

pectorală de novo; în lotul III, 81 (20%) de bolnavi cu angină pectorală stabilă. La 33 (40,74%)

de pacienţi din ultimul lot, s-a constatat clasa funcţională (CF) I-II şi la 48 (59,26%) CF III-IV

(tabelul 6).

11

Tabelul 6

Alterarea cineticii segmentare a miocardului VS şi schimbările

structurale degenerative valvulare

Schibările

cinetice ale

miocardului VS

Lotul cu

CPI Lotul I Lotul II Lotul III

x2 P

n % n % n % n %

Normochinezie 99 27,7 1 0,65 72 49,7 26 44,1 4,69 <0,001

Hipochinezie 164 45,94 106 69,3 51 35,2 7 11,9

Achinezie 67 18,8 36 23,53 6 4,14 25 42,37

Dischinezie 27 7,56 10 6,54 16 11,03 Schimbări

degenerative ale

valvulelor aortale 378 94,02 130 84,97 168 98,82 80 100 33,17 <0,001

Insuficienţa

degenerativă

valvelor mitrale 403 99,51 153 99,35 170 100 80 98,76 46,33 <0,001

Insuficienţă valvei

mitrale gr I-II 259 64,27 82 53,59 141 82,94 44 55,0

Insuficienţa valvei

mitrale gr III-IV 144 35,7 71 46,4 29 17,06 36 45,0

Legenda: VS-ventricolul stâng, CPI- cardiopatie ischemică

EcoCG efectuată la 403 subiecţi a confirmat prezenţa unor modificări aterosclerotice ale

aortei ascendente, induraţia valvelor aortale şi mitrale la 378 (94%) de bolnavi, iar stenoza

aortică cu calcificări a fost prezentă la 15,6% din cei exploraţi. Insuficienţa valvei mitrale de

grade diferite a fost prezentă practic la toţi pacienţii, însă regurgitări valvulare semnificative cu

insuficienţa de gradul III-IV s-au constatat numai la 144 (35,73%) dintre cei examinaţi.

Aceste rezultate coincid cu datele noastre anatomo-patologice depistate la analiza celor

4609 necropsii. Regurgitaţiile mitrale de gradul I, II la 259 de pacienţi de lotul 1 au fost

prezente în 53,59%, iar in 46,41% de gradul III-IV. In lotul 2 regurgitaţiile de gradul I,II şi

gradul III, IV s-au determinat în 82,94% şi în 17,06 % de cazuri respectiv, iar în lotul 3- în 45%

şi 55% de cazul (p < 0,001).

În viitorul apropiat se aşteaptă o creştere a frecvenţei regurgitărilor valvulare atât din

cauza creşterii longevităţii vieţii în ţările dezvoltate cât şi a diagnosticării precoce cu ajutorul

ecografiei performante şi depistarea timpurie a regurgitărilor mitrale şi aortale, stenozelor aortale

şi calcinatelor valvulare. După cum se vede din tabelul 6, insuficienţa degenerativă a valvelor

mitrale la pacienţii cu CPI şi IMA este prezentă aproape sută la sută, deseori manifestîndu-se şi

prin prezenţa prolapsului de valvă mitrală, caracterizată prin degenerarea valvulară

mixomatoasă, iar aparatul valvular şi subvalvular mai cuprinde cuspele mitrale, inelul mitral,

muşchii papilari, cordajele tendinoase cât şi peretele ventricular stâng.

Astfel, hipochinezia, achinezia şi dischinezia musculară a pereţilor ventriculari stângi s-a

înregistrat în 72,3% la pacienţii cu CPI agravată, care au suportat şi accidente coronariene acute,

iar provinienţa acelor regurgitaţii mitrale pot fi şi de origine inflamatorie, infecţioasă sau

congenitală.

Discuţii

La cumpăna ultimelor două milenii, analizînd datele noastre, obţinute pe parcursul

ultimilor 30 de ani împreună cu datele din monografia ,,Valvulopatiile mitrale la vîrstnici şi

senili,, de la sfârşitul secolului trecut putem constata că cel mai frecvent febra reumatismală a

afectat aparatul valvular mitral (circa 90%), apoi în descreştere valvulele aortale (circa 30%) şi

pe ultima treaptă se plasează valvulopatiile tricuspidiene (circa 10 la sută), valvulopatiile

degenerative însă s-au depistat în acest interval de timp numai în 2,2 la sută (Tabelele 7,8)

12

Tabelul 7

Clasificarea clinico-anatomică a valvulopatiilor postreumatismale în 1004 cazuri

clinice şi 426 de necropsii

Tipul valvulopatiilor

postreumatice Cazuri clinice Necropsii

n % n % Mitralo-aortal asociate 226 22,5 95 22,3

Aortale izolate şi asociate 101 10,1 37 8,7 Mitralo-tricuspidiene asociate 16 1,6 24 5,6 Mitralo-aortalo-tricuspidiene

asociate 18 1,8 17 4,0

Mitrale izolate şi asociate 643 64 253 59,4 În total 1004 100 426 100

Tabelul 8

Clasificarea clinico-anatomică a valvulopatiilor postreumatismale în 643 cazuri

clinice şi 253 de necropsii

Tipul valvulopatiilor

postreumatice Cazuri clinice Necropsii

n % n % Insuficienţă mitrală 266 41,4 23 9,1

Valvulopatie mitrală asociată cu

prevalenţa insuficienţei 114 17,7 59 23,3

Stenoză mitrală 76 11,8 47 18,6 Valvulopatie mitrală cu

prevalenţa strenozei 187 29,1 124 49,0

În total 643 100 253 100

Cât priveşte afectarea postreumatică a aparatului valvular mitral, datele din tabelul N8 ne

demonstrează că în 41,4 % se depistează regurgutările mitrale, iar în 17,7% - valvulopatiile

mitrale asociate cu prevalenţa insuficienţei mitrale. Pe de altă parte, stenoza mitrală pură s-a

înregistrat numai la 11,8%, pe când valvulopatia mitrală cu prevalenţa stenozei – în 29,1%, iar

necropsiile ne demonstrează, că în 49 % predomină valvulopatiile mitrale asociate cu prevalenţa

stenozelor mitrale, pe când insuficienţa mitrală pură se determină numai în 9,1% din necropsiile

studiate. Această constatare se explică prin faptul că la tineri şi la maturi mai frecvent se

întâlneşte hiperdiagnostica regurgitărilor mitrale funcţionale, apoi depistarea la ei a prolapsului

de valvă mitrală, travaliul cardiac hiperchinetic, iar la cei vârstnici şi senili cu CPI apare

regurgitaţia mitrală ischemică şi alte disfuncţii ale aparatului valvular mitral.

Investigaţiile Eco CG Doppler (transtoracică, transesofagiană, bi- şi tri dimensională) este

principala metodă necesară pentru diagnosticul corect. De asemenea, la tineri şi maturi,

regurgitările mitrale sunt mai frecvente şi se explică prin evaluarea în timp a acestor regurgitaţii

mitrale. Kawakito S.[13] a studiat în dinamică evoluţia în timp de 25 de ani a insuficienţei

mitrale, constatând că până la vârsta de 15 ani insuficienţa mitrală ocupă 62,8% din valvulopatii,

iar stenoza mitrală pură şi asociată, ocupă 2,8%, respectiv 9,8%. După 25 de ani de observaţie a

acestor pacienţi, s-a constatat că stenoza mitrală şi valvulopatia mitrală asociată s-au plasat pe

primul loc (51,7%), iar insuficienţa mitrală pură s-a deplasat pe ultimul loc (10,1%), ceea ce

corespunde aproape totalmente datelor obţinute de noi (Tabelul 8).

În manualele didactice universitare descrierea tabloului clinic, evoluţiei, complicaţiile,

tratamentul se face în următoarea consecutivitate: stenoză mitrală şi insuficienţă mitrală, apoi

stenoză aortică şi insuficienţă aortică, încheind cu valvulopatiile tricuspidiene, iar aşa aspecte ca

diagnosticarea, dereglările hemodinamice, tratamentul chirurgical al valvulopatiilor asociate sunt

relatate insuficient. Astfel, este obligatoriu să ne complectăm tratatele fundamentale cu

descrierea complexă şi minuţioasă a valvulopatiilor asociate. Această afirmaţie este susţinută de

13

rezultatele obţinute în acest studiu, care denotă că valvulopatiile asociate se află printre primele

dintre toate valvulopatiile dobândite.

În ceea ce priveşte chestionarea ecuaţiei valvulopatiilor degenerativ-disrofice la pacienţii

vârstnici şi longelivivi, parcurgem următoarele etape: stabilirea tipului de valvulopatie,

etiopatogenia afecţiunii valvulare, forma cronică sau acută, stadiul şi severitatea valvulopatiei,

complicaţiile, evoluţia, pronosticul, tratamentul medical sau chirurgical, diagnosticul unor

complicaţii majore ca endocardita infecţioasă, ruptură de cordaje, restricţie de mişcare a cuspelor

mitrale, dilatare de inel a cuspelor mitrale, dilatările de inel mitral, remodelarea ventriculară

stângă etc., toate diagnosticate prin Eco Doppler tridimensională.

Scleroza aortică degenerativă cu calcificarea valvelor tricuspidiene fără obstrucţia

tractului de ejecţie al VS se întâlneşte cu o prevalaneţa de 26 % la populaţia peste 65 de ani, care

progresează cu vârsta la o stenoză aortică hemodinamic semnificativă în 4,5 la sută [1,2].

Stenoza aortică reumatismală izolată de origine streptococică de grup A este rară, 5 la

sută dintre pacienţii cu reumatism articular acut, însă ca leziune asociată cu valvulopatii mitrale

se întâlneşte aproximativ 50 la sută.

Regurgitarea aortică (RA) degenerativă uşoară cu calcificări aortice la vârstnici peste 65

ani se determină la 75% dintre pacienţi, iar la explorările EcoCG a unui lot de pacienţi de 6500

de bărbaţi şi femei fără suspiciune clinică de boală valvulară, dar cu indicaţii medicale la această

explorare s-a determinat RA la 18,9% de bărbaţi şi la 19,7% de femei. În acelaşi studiu frecvenţa

RA la grupul de vârstă peste 70 de ani a fost de 25-28 la sută [3, 6].

După cum am menţionat anterior s-a demonstrat micşorarea evidentă a valvulopatiilor

postreumatismale de 1,7 la sută la studierea rezultatelor a 6890 de necropsii în primii 13 ani ai

mileniului trei, datorită accesului la servicii medicale, creşterii utilizării în masele populare a

antibioticilor, care au dus şi la schimbările tulpinilor de streptococ beta-hemolitic de grup A. Şi

totuşi, reumatismul articular acut la noi afectează cel mai frecvent, în 90 la sută, aparatul

valvular mitral cu înregistrearea aproape în 50 % de valvulopatii asociate cu prevalenţa stenozei

mitrale, iar stenoza mitrala izolată, numai în 18,6 % din totalul de 67,6% valvulopatii mitrale.

Subliniem că în America de Nord şi Europa, unde frecvenţa bolii cardiace reumatismale este de

1/100000 de pacienţi, se stabileşte diagnosticul de stenoză mitrală abia în a şasea decadă de

viaţă, în timp ce în Africa şi alte ţări slab dezvoltate prevalenţa bolii reumatismale este de

35/100000 de populaţie iar stenozele mitrale clasice se întâlnesc deseori chiar la vârsta

adolescenţei [5, 6].

Regurgitarea mitrală (RM) ischemică într-un studiu de 773 de pacienţi cu IMA s-a

depistat ecocardiografic în 50 la sută, dintre care la 38% a fost RM uşoară, iar la 12% -

regurgitare severă. Regurgitaţii mitrale la 403 subiecţi în studii asemănătoare efectuate de noi

au fost decelate la 144 de pacienţi (35,73%) cu insuficienţă mitrală de gr.III-IV şi la 259 de

bolnavi (64,27%)- cu insuficienţă mitrală de gr I-II [9, 10].

Cât priveşte stenozele şi regurgitarile tricuspidiene, cauzele lor în majoritate sunt de

origine reumatismală şi de cele mai multe ori sunt asociate între ele, sau cu valvulopatiile mitrale

decompensate. Frecvenţa lor este de 5-10 la sută. Modificările anatomopatologice prezintă

fuziunea marginii libere a cuspelor, scurtarea cordajelor cu stenozarea orificiului atrioventricular

drept, deseori aceste schimbări se asociază, mai ales cu apariţia regurgitării tricuspidiene

funcţionale [4, 5].

Aşadar, este îmbucurător faptul că frecvenţa reumatismului articular acut şi a

valvulopatiilor reumatismale scade numeric şi cantitativ. Pe de altă parte, paralel cu înaintarea în

vârstă a populaţiei şi efectuarea pe scară largă a ecocardiografiei moderne, descoperim tot mai

multe şi diverse patologii valvulare degenerativ-distructive cu calcinoze şi alte disfuncţii ale

aparatului valvular, pereţilor aortali şi cardiaci, diferite perturbări ale contractilităţii miocardice,

cea ce ne obligă în continuare la explorări populaţionale ale variatelor patologii cardiace.

14

Concluzii

1. La pacienţii tineri şi maturi cu boli cardiace reumatismale clinic prevalează insuficienţa

mitrală pură şi asociată (49,9%), pe când datele necropsiei denotă prezenţa stenozei mitrale

izolate şi asociate (37,7%). Deci este certă o hiperdiagnostică a insuficienţei mitrale la tineri şi

maturi.

2. De asemenea, putem afirma că la pacienţii vârstnici predomină stenozele mitrale şi

valvulopatiile asociate cu prevalenţa stenozelor mitrale (38,9%), iar rezultatele necropsiilor

confirmă că pacienţii cu insuficienţă mitrală în valvulopatiile asociate decedează la o vârstă

matură, având un pronostic mai rezervat comparativ cu valvulopatiile asociate cu prevalenţa

stenozei mitrale.

3. Valvulopatiile degenerativ-distrofice depistate în baza necropsiilor anilor 1970-1980

au fost diagnosticate la 2,2% pacienţi, constituind o pondere relativ mică, iar valvulopatiile

degenerativ-distrofice depistate în 31% pe baza necropsiilor anilor 2000-2009 demonstrează o

incidenţă crescută a acestor schimbări anatomice pe parcursul anilor respectivi.

4. Frecvenţa deceselor pacienţilor cu valvulopatii reumatismale anii 2000-2013

s-a micşorat pe parcursul acestor ani (117 decese -1,7%).

5. Modificările aterosclerotic- degenerative ale aortei ascendente şi valvulelor mitrale şi

aortale depistate în rezultatul examinărilor ecocardiografice la pacienţii cu CPI şi IMA(35,73%)

aproape au coincis cu rezultatele anatomo-patologice evaluate de noi la examinarea necropsiilor

(31%).

Bibliografie

1. Freeman RV, Otto CM, Spectrum of Calcific Aortic Valve Disease, Pathogenesis,

Diseases progression and Treatment Strategies. Circulation 2005; 111;3316-3326;

2. Otto C.M, Bonow RO Aortic Stenosis. In Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of

Cardiovascular Medicine, 8th

Edition 2007, 1635-1644;

3. Gerald Maurer, Aortic Regurgitation. Heart 2006,92:994-1000;

4. Otto CM, Bonow RO. Tricuspid Stenosis. In Braunrald’s Heart Disease: A Texbook of

Cardiovascular Medicine, 8th

edition, 2007, 1674-1675;

5. Antunes MJ, Barlow JB. Management of tricuspid valve regurgitation. Heart 2007; 271-

276;

6. Carmen Ginghină. Mic tratat de Cardiologie, Bucureşti,2010, p 401- 483 ;

7. Luca C si colab. Bolile aparatului Cardiovascular, Timisoara 2006, 160 p;

8. Nakomov, Gardin J, Skelton T, etal. Burden of valvular heart disease: a population based

study. Lancet 2006, 368:1005-11;

9. Aurel Dănilă. Frecvenţa valvulopatiilor mitrale asociate, dereglările de ritm cardiac,

insuficienţa cardiacă congestivă şi tratamentul acestora cu digoxină, Chişinău, Buletinul

academiei de ştiinte a Moldovei, 2008,2(16), p.105-120;

10. Natalia Caproş, Consideraţii clinico-genetice la pacienţii cu cardiopatie ischemică.

Chişinău, 2013, teză de Dr. habilitat.

11. Gherasim L, Medicină internă, vol 2, Bolile cardiovasculare metabolice. Bucureşti,

Editura Medicală,1996, p 234-357

12. Данилов А.А. Митральные пороки в пожилом и старческом возрасте. Кишинев

“Штиинца”,1987, 248 p.

13. Kawakito S. Rheumatic fever and rheumatic heart disease in Japan. Circulation J, 1986,

vol 50, p. 1241-1245.

15

VALVULOPATII LA PACIENȚII CU PATOLOGIE CORONARIANĂ

Natalia Caproş, Aurel Danilov, Tatiana Cuzor

Clinica Medicală nr. 1, USMF „Nicolae Testemiţanu”, IMSP Institutul de Cardiologie

Summary

Valvulopathies in patients with coronary artery disease In order to study valvular heart disease particularitis in coronary artery disease were

investigated 405 patients with coronary artery disease and acute ischemic episodes admited to

the Chisinău „Sfânta Treime“ Municipal Clinical Hospital and Institutule of Cardiology. In

concusion: There were detected mitral valve disfunction in 99.5%, but significant (grade III-IV)

valvular regurgitations were appreciated in 35,7% of patients with coronary artery disease.

Structural aortic valve changes were found in 94.02% and aortic stenosis – in 15,6% coronary

patients aged >50 years.

Rezumat

Cu scopul studierii particularităților valvulopatiilor la pacienţii cu diferite forme de

cardiopatie ischemică au fost investigați 405 de pacienţi cu cardiopatie ischemică, care au

suportat un eveniment coronarian acut cu sau fără supradenivelarea segmentului ST şi au fost

spitalizaţi în IMSP SCM „Sfânta Treime“ şi în IMSP Clinica Institutului de Cardiologie. În

concluzie: disfuncţia valvei mitrale a fost detectată la 99.5%, iar regurgitări valvulare

semnificative de gradul III-IV au fost apreciate numai la 35,7% din pacienţii cu insuficiență

coronariană.Schimbările structurale aterosclerotice ale valvei aortice s-au constatat la 94.02% de

pacienţi, iar stenoza aortică- la 15,6% la pacienții coronarieni cu vârsta peste 50 de ani.

Actualitatea

Bolile valvulare în cadrul patologiei coronariene reprezintă o problemă importantă de

sănătate publică în cadrul căreia în ultimele decenii există numeroase schimbări care ţin de mai

mulţi factori, printre care: o înţelegere mai bună a fiziopatologiei şi a istoriei naturale, creşterea

numărului de leziuni valvulare degenerative în detrimentul celor reumatismale, dezvoltarea şi

folosirea pe scară largă a ecocardiografiei, introducerea în ultimii ani a tehnicilor de terapie

intervenţională percutană şi a chirurgiei minim invazive.

În acest context ne-am propus scopul: studierea particularităților valvulopatiilor la

pacienţii cu diferite forme de cardiopatie ischemică.

Material şi metode

Prezentul studiu a inclus 405 pacienţi cu cardiopatie ischemică (CPI), care au suportat un

eveniment coronarian acut cu sau fără supradenivelarea segmentului ST şi au fost spitalizaţi în

IMSP SCM „Sfânta Treime“ şi în IMSP Clinica Institutului de Cardiologie în perioada anilor

2007-2011. Repartizarea pacienţilor în funcţie de sex în loturile de studiu a fost uniformă,

raportul b/f constituind 2:1, ponderea sexului masculin depăşind de 2 ori (p<0.001) ponderea

sexului feminin. Vârsta medie a pacienţilor a constituit 57.93±0.34 ani, cu variaţie

nesemnificativă la pacienţii din lotul martor (p>0.05).

Criteriile de includere în studiu a fost diagnosticul clinic de infarct miocardic acut (IMA)

cu undă Q şi non-Q, angină instabilă sau angină stabilă, în conformitate cu recomandările

Societăţii Europene de Cardiologie [8].

Criterii de excludere: pacienţii cu hipercolesterolemii (colesterol total ≥8mmol/l) şi

hipertrigliceridemii secundare, persoanele cu implant de stimulator cardiac, cu manifestări de

pre-excitaţie ventriculară, subiecţii cu blocuri de conducere atrioventriculare (bloc sinoatrial sau

atrioventricular de gradul II-III), persoanele cu boli hepatice active, patologii gastro-intestinale în

acutizare, afecţiuni renale severe şi persoanele cu boli asociate care influenţează durata vieţii.

În funcţie de varianta de evoluţie clinică a CPI în perioada de spitalizare lotul total de

pacienţi a fost divizat în următoarele loturi de referinţă:

16

lotul I – 154 (38.%) pacienţi cu diagnostic clinic final de IMA spontan tip 1, inclusiv

104 pacienţi cu IMA unda Q şi 50 - cu IMA non-Q;

lotul II – 170 (42.0%) pacienţi cu diagnostic final de angină pectorală instabilă, inclusiv

148 (87.06%) - cu angină pectorală agravată, 8 (4.71%) - cu angină pectorală agravată de repaus

şi 14 (8.24%) - cu angină pectorală de novo,

lotul III - 81 (20.0%) pacienţi cu diagnostic clinic final de angină pectorală stabilă. La

33 (40.74%) din pacienţii lotului III s-a constatat clasa funcțională (CF) I-II şi la 48 (59.26%) -

CF III-IV.

Ancheta cu date demografice, anamnestice, clinice, despre evoluţia bolii şi rezultatele

examinărilor efectuate, dar şi datele personale şi demografice, evidenţierea factorilor de risc

cardiovascular; constatarea anamnesticului eredocolateral agravat şi a celui de patologie

coronariană; datele hemodinamice; lipidogramă, glucoză, enzime cardiace; particularităţile

examinărilor instrumentale – ECG, EcoCG.

Rezultate

Studiul analitic al rezultatelor examenului ecocardiografic, realizat la 402 (99.25%)

pacienţii a arătat că modificări aterosclerotice ale pereţilor aortei, indurația valvei aortale și mitrale, au fost constatate la 378 (94.02%), iar stenoza aortică- la 15,6% de pacienţi. Hipertrofia

ventriculară stângă s-a stabilit în 286 (70.96%) de examinări, aceasta fiind cauzată, probabil, de

HTA în antecedente, având un caracter comparabil în grupurile de studiu. Parametrii examenului

ecocardiografic, efectuat în perioada de spitalizare, sunt prezentaţi în tabelele 1 și 2.

Tabelul 1

Valorile parametrilor ecocardiografici apreciați la pacienții cu cardiopatie ischemică

Variabile Lotul I Lotul II Lotul III PI-II PI-III PII-III

n M m n M m n M m

DDVS, mm 153 53.09 0.42 170 56.18 0.43 79 55.48 0.62 <0.001 <0.01 >0.05

DSVS, mm 109 38.26 0.43 96 43.15 0.61 47 40.65 0.78 <0.001 <0.01 <0.05

SIV(diast),m

m

153 11.79 0.11 169 11.99 0.11 79 12.17 0.16 >0.05 >0.05 >0.05

VTD VS, ml 21 158.09 0.29 10 64.04 0.20 25 157.1 2.84 <0.001 >0.05 >0.05

VTS VS, ml 21 86.00 4.69 10 46.02 2.20 25 78.08 1.92 >0.05 >0.05 >0.05

FE VS (%) 153 48.33 0.62 170 53.42 0.75 79 54.01 0.81 <0.001 <0.001 >0.05

Ao asc., mm 151 36.22 0.26 150 36.79 0.09 43 37.88 0.27 >0.05 <0.001 <0.01

DAS, mm 148 42.67 0.30 162 43.37 0.20 73 44.06 0.55 >0.05 >0.05 >0.05

Legendă: DSVS - diametrul sistolic al ventriculului stâng; DDVS - diametrul diastolic al

ventriculului stâng; SIV -grosimea septului interventricular; SIV - dimensiunea

septului/ventricular; FE - fracţia de ejecție ; FS VS - fracţia de scurtare a VS; Ao asc – aorta

ascendentă; VTD VS - volumul telediastolic al VS; VTS VS - volumul telesistolic al VS; DAS

- diametrul atriului stâng, n - numărul de cazuri, M - media, m – eroarea pI-II- față de valorile

lotului I, pI-III- față de valorile lotului III, pII-III- față de valorile lotului II.

Repartiţia datelor ecocardiografice în funcţie de grupurile de vârstă (50-59 și >60ani) a

relevat prevalarea semnificativă a hipertrofiei septului interventricular la pacienţii cu vârsta >60

ani (11.83±0.09 mm vs 10.73±0.12 mm, p<0.001), comparativ cu pacienţii având sub 49 de ani.

Rata depistării modificărilor valvulare aortale şi a hipertrofiei VS s-a dovedit a fi similară atât

printre bărbaţi şi femei, cât şi în loturile de comparaţie.

Insuficienţa valvei mitrale (VM) de grade diferite a fost prezentă practic la toţi pacienţii

examinaţi, dar regurgitări valvulare semnificative, şi anume insuficienţă de gr. III-IV – a fost

apreciată numai la 144 (35.73%) pacienţi.

17

Tabelul 2

Alterarea cineticii segmentare a miocardului ventriculului stâng şi schimbările structurale

aterosclerotice valvulare

Variabile Lotul cu

CPI

Lotul I Lotul II Lotul III χ2 P

n % n % n % n %

Alterarea

cineticii

segmentare a

miocardului

VS

normokinezie 99 27.73 1 0.65 72 49.66 26 44.07 4.69 <0.001

hipokinezie 164 45.94 106 69.28 51 35.17 7 11.86

akinezie 67 18.77 36 23.53 6 4.14 25 42.37

diskinezie 27 7.56 10 6.54 16 11.03 1 1.69

Schimbările structurale

aterosclerotice ale VA

378 94.02 130 84.97 168 98.82 80 100.00 33.17 <0.001

Insuficienţă VM

gr. I-II

gr. III-IV

403

259

144

99.51

64.27

35.73

153

82

71

99.35

53.59

46.41

170

141

29

100

82.94

17.06

80

44

36

98.76

55.00

45.00

46.33 <0.001

Legendă: VA - valva aortică, VM- valva mitrală.

Disfuncţia VM de grad variat a fost detectată la majoritatea pacienţilor – la 403 (99.51%)

persoane. Bolnavii din loturile comparate nu au prezentat deosebiri în ceea ce priveşte prezenţa

insuficienţei mitrale (99.35% vs 98.76 %), s-au remarcat, însă, diferențe după gradul de expresie

a acesteia. Aşadar, din totalul de cazuri cu regurgitaţie mitrală, constatată la examenul

ecocardiografic în lotul I de studiu, în 53.59% de cazuri ea se încadra în gradele I-II, în 46.41% -

în gradele III-IV. În lotul II gradele I-II şi III-IV s-au determinat: în 82.94% şi în 17.06% cazuri,

respectiv, în lotul III – în 45.00% şi în 55.00% de cazuri, respectiv (p<0.001).

Tabelul 3

Indicatorii ecocardiografici ai pacienților cu CPI prezentați pe grupuri de vârstă

Variabile

50-59ani >60ani R2 P PI-II

n M m n M m

DS VS,

mm

130 38.96 0.56 159 39.27 0.48 0.02 <0.01 >0.05

SIV,mm 180 11.58 0.11 242 11.83 0.09 0.06 <0.001 >0.05

FE, % 181 53.65 0.58 241 52.99 0.65 0.001 >0.05 >0.05

FS VS,

%

72 32.94 0.61 91 33.75 0.69 0.001 >0.05 >0.05

Ao asc,

mm

159 36.50 0.10 210 36.48 0.13 0.03 <0.001 >0.05

VTDVS,

ml

41 126.56 5.65 45 102.97 6.92 0.14 <0.001 <0.01

VTS VS,

ml

40 60.10 4.17 46 58.47 3.61 0.04 >0.05 >0.05

DAS,mm 172 42.08 0.37 233 41.60 0.34 0.02 <0.001 >0.05

Legendă: p- în sistemul ANOVA, pI-II - pacienții cu vârsta de 50-59 ani față de cei cu vârsta de

>60ani.

Deşi s-au înregistrat diferenţe statistice de variaţie a parametrilor cavităţilor cardiace cu

trend ascendent, acestea au fost în limitele normei pentru grupul de vârstă >60 ani, comparativ cu

pacienţii de vârstă sub 59 ani: DS VS (39.27±0.48 mm vs 38.96±0.56mm, p<0.01, coeficientul

de determinaţie R2-

0.06,), VTD VS (102.97±6.92 mm vs 126.56±5.65mm, p<0.01, coeficientul

de determinaţie R2-

0.14, p<0.001).

18

În investigaţiile realizate s-a stabilit, că valoarea medie a fracţiei de ejecţie a ventriculului

stâng la pacienţii cu CPI constituie 51.61±0.45% (un diapazon cuprins între 40-80%). Datele

clinice şi morfometrice caracteristice ale pacienţilor din lotul cu CPI, stratificaţi prin paternul

fracţiei de ejecţie redusă, a relevat prezenţa unui istoric de antecedente familiale de BCV

premature (26.92% vs 15.98%, p<0.01), IM vechi (15.87 % vs 11.34%, p<0.001) şi o tendinţă de

asociere cu HTA (72.60% vs 60.31%). Aceşti bolnavi se caracterizau prin stare generală gravă şi

foarte gravă (67.79% vs 43.30% şi 12.98% vs 1.03%, respectiv, p<0.01), prezenţa clasei Killip 3

şi 4 (15.38% vs 1.03% și 3.37% vs 12.98%, respectiv, p<0.01), complicaţii mecanice (3.37% vs

0.52%, p<0.001), aritmice (53.37% vs 44.33%, p<0.001), anevrism cardiac acut şi cronic

(19.23% vs 5.67% şi 9.62% vs 2.58%, respectiv, p<0.01).

Pacienţii incluşi în lotul I prezentau o fracţie de ejecţie mai redusă, comparativ cu cei din

lotul II (48.33±0.62% vs 53.42±0.75%, p<0.001), de asemenea în comparaţie cu pacienţii din

lotul III (48.33±0.62% vs 54.01±0.81%, p<0.001), având o rată mai înaltă de diagnosticare a

zonelor de afectare a contractilităţii regionale (69.28% vs 35.17% vs 11.86%, respectiv, p<0.01).

Rezultatele obţinute nu au prezentat diferenţe de sex.

Figura 1. Pacientul G. Disfuncţia valvei mitrale și dereglări de cinetică segmentară septală

(săgeata)

Astfel, examenul dat atestă reducerea funcţiei de contractilitate a cordului la pacienţii din

lotul I şi menţinerea acestei funcţii, în pofida prezenţei zonelor de alterare a motilităţii regionale,

la 59% dintre persoanele cercetate din loturile II şi III.

Analiza complicaţiilor la pacienţii cu infarct miocardic acut a relevat următoarele

manifestări: şoc cardiogen, insuficienţă cardiacă, aritmii cardiace, angină precoce postinfarct,

hemoragii majore, accidente vasculare cerebrale, complicaţii tromboembolice, inflamatorii,

mecanice şi reinfarctizare precoce. Astfel, şocul cardiogen dezvoltat după internare s-a

înregistrat la 9 (5.84%) pacienţi cu IMA. Tulburări de ritm şi de conducere s-au înregistrat în 72

(46.75%) de cazuri. Paleta aritmiilor cardiace includea: extrasistole ventriculare gradaţia Lown I-

V - la 65 (45.45%), extrasistole supraventriculare - la 59 (38.31%), tahicardii supraventriculare -

la 47 (30.52%), tahicardii ventriculare – la 24 (15.58%) și fibrilaţie ventriculară - la 10 (6.49%)

pacienţi.

Incidenţa aritmiilor cardiace s-a dovedit a fi semnificativ mai mare, decât valoarea

înregistrată pentru edemul pulmonar la 82 (53.25%) din 154 pacienţi cu IM (p<0.001). La

distanţă, cu frecvenţă descendentă s-au situat: complicaţiile tromboembolice în 31 (20.13%),

inflamatorii – în 22 (14.29 %) şi mecanice - în 5 (3.25%) cazuri. Dintr-un total de 154 pacienţi

cu infarct miocardic 16 (10.38%) persoane au dezvoltat angină postinfarct, iar 4 (2.59%) - au

prezentat semne de reinfarctizare. Hemoragii majore s-au înregistrat la 2 (1.29%) din pacienţii cu

tratament anticoagulant. Trei pacienţi (din totalul de 154) au fost raportaţi ca dezvoltând AVC în

cursul spitalizării (1.94%). Dintre aceştia 2 pacienți au dezvoltat accident vascular hemoragic şi

1- accident ischemic. Prevalenţa complicaţiilor majore la pacienţii cu infarct miocardic a fost

diferită în grupurile de vârstă studiate. Astfel, tulburările de ritm şi de conducere s-au dovedit a fi

19

cel mai frecvent factor de risc în toate categoriile de vârstă. Şocul cardiogen a fost cel mai

frecvent factor de risc la vârstă peste 60 ani, la aceste persoane precipitându-se şi edemul

pulmonar.

Pacienţii coronarieni cu valvulopatii au fost evidenţiaţi în perioada internării cu urmărirea

factorilor potenţiali agravanţi ai stării lor de sănătate: aritmii, decompensarea insuficienței

cardiace. Prognosticul pacienţilor coronarieni cu valvulopatii simptomatice a fost grevat de

insuficienţa cardiacă congestivă (94.0%), edem pulmonar (22.73%) și moarte subită (5.84%).

Discuții Cadiopatiile valvulare constau în alterarea şi deformarea aparatului valvular de etiologie

diferită: reumatismală, degenerativ-distrofică, legate de varstă, ischemică, prin insuficiența

coronariană (angor, infarct miocardic), infecțioasă (endocardită). În faţa unui pacient cu

valvulopatie raţionamentul clinic parcurge următoarele secvenţe: stabilirea tipului de

valvulopatie, etiopatogenia valvulopatiei, forma cronică sau acută, stadiul şi severitatea

valvulopatiei, încadrarea funcţională după toleranţa la efort, complicaţii, evoluţie, pronostic,

tratament medical şi chirurgical, diagnosticul unor complicaţii majore, ca endocardita

infecţioasă, şi malfuncţiile protezelor, recuperarea şi urmărirea pacientelor cu valvulopatii. Sub

aspect etiologic, în ultimul timp se înregistrează creşterea incidenţei valvulopatiilor

nereumatismale. Rezolvarea problemei valvulopatiile reumatismale se datorează depistarii

infecţiei streptococice (grup A) şi prevenirii reumatismului articular acut (1,5).

Extinderea metodelor moderne de diagnostic şi evaluare a valvulopatiilor, în special a

ecocardiografiei, a crescut considerabil posibilităţile de încadrare diagnostică şi evaluare a

valvulopatiilor de diferite etiologii. Schimbarea etiologiei dominante a bolilor valvulare este

importantă dacă privim prin prisma faptului că vârsta mai înaintată a pacienţilor cu valvulopatii

atrage după sine o frecvență mai mare a comorbidităţilor, o creştere a riscului chirurgical şi a

necesarului de investigaţii şi proceduri asociate. De aici şi derivă dificultatea în ceea ce priveşte

managementul acestor pacienţi şi căutarea în prezent a unor soluţii terapeutice cu un profil

favorabil risc-beneficiu (2).

În experienţa cercetătorilor români Luca C. şi colab., (2006) din 1026 de pacienţi (vârsta

medie de 37 ani) cu valvulopatii 64 % au fost mitrali (din care 75% stenoza, 10 % insuficiența şi

15 % dubla leziune), 19 % aortici şi 17 % leziuni valvulare asociate. Din cei 1026 de pacienţi

aproximativ 60% au avut indicaţie operatorie care s-a efectuat numai la 18,5% din cazuri (2) .

Într-un studiu populaţional, care a inclus evaluarea ecocardiografică a aproximativ 1200

de adulţi selectaţi randomizat, s-a estimat că prevalenţa bolilor valvulare moderate şi severe este

în jur de 2,5%, în strânsă legătură cu vârsta, cu o prevalenţă de 0,7% între 18-44 ani şi de

aproape 13,3% la subiecţii peste 75 de ani. Acelaşi studiu a arătat că într-o comunitate în care s-a

efectuat ecocardiografie clinic indicată la 16501 adulţi, frecvenţa bolilor valvulare a fost de

1,8%, mai mică decât în populaţia generală (5).

Datele referitoare la pacienţii cu boli valvulare în Europa provin dintr-un studiu

prospectiv – Euro Heart Survey dedicat bolilor valvulare, care a inclus 5001 pacienţi cu

valvulopatii semnificative din 25 de ţări europene participante. Dintre bolile valvulare native

izolate ale cordului stâng, stenoza aortică a fost cea mai frecventă (43,1%), urmată de

regurgitarea mitrală (31,5%), regurgitarea aortică (13,3%) şi stenoza mitrală (12,1%). Afectarea

valvulară multiplă a fost prezentă la 20% dintre pacienţii cu boli valvulare native, iar

valvulopatiile cordului drept în 1,2% din cazuri. Studiul a arătat că etiologia care domină în

prezent este cea degenerativă, prezentă la majoritatea pacienţilor cu stenoză aortică şi

regurgitare mitrală şi la 50% dintre pacienţii cu regurgitare aortică, stenoza mitrală fiind de

origine reumatismală în majoritatea cazurilor (3).

20

Concluzii

1. Disfuncţia valvei mitrale a fost detectată la 99.5%, iar regurgitări valvulare

semnificative de gradul III-IV au fost apreciate numai la 35,7% din pacienţii cu insuficiență

coronariană.

2. Schimbările structurale aterosclerotice ale valvei aortice s-au constatat la 94.02% de

pacienţi, iar stenoza aortică- la 15,6% la pacienții coronarieni cu vârsta peste 50 de ani.

3. Prognosticul pacienţilor coronarieni cu valvulopatii simptomatice a fost grevat de

aritmii cardiace (46.75%), insuficienţa cardiacă congestivă (94.0%), edem pulmonar (22.73%) și moarte subită (5.84%).

Bibliografie

1. Ginghină C. Cardiologie. București. 2010. 895 p.

2. Luca C. şi colab. Bolile aparatului cardiovascular. Timișoara. 2006, 160p.

3. Iung B., Baron G., Butchart E. et al. A prospective survey of patients qith valvular

heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Euro Heart J.2003,

24:1231-1243.

4. Nkomo V., Gardin J., Skelton T. et al. Burden of valvular heart disease: a population–

based study . Lancet 2006;368:1005-11.

5. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular

heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease in the European

Society of Cardiology. Euro Heart J.2007, 28: 230-68.

PARTICULARITĂŢILE TULBURĂRILOR DE RITM ŞI DE CONDUCERE

ÎN VALVULOPATIILE AORTICE

Tatiana Cotov, Lucia Mazur-Nicorici, Alexandra Grejdieru, Liviu Grib, Minodora Mazur

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală Nr. 3, Disciplina Cardiologie,

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Characteristics of arrhythmias and conduction disorders in aortic valve disease

Aortic valve disease is often associated with atrial fibrillation the prevalence of which, is

estimated at 0,4% in general population. Thromboembolic complications in valvular atrial

fibrillation is of 17,5% and in the nonvalvular is about 5% annually. The study of features of

arrhythmias in aortic valve disease has predominantly established the degenerative etiology, with

increasing of frequency during the human aging. It was observed the prevalence of atrial

fibrillation and atrioventricular blocks, both in patients with aortic stenosis, as well as in those

with aortic regurgitation. Echocardiographics modifications of arrhythmias present a strong

correlation between diameter of left atrium, left ventricle and the dicrease of ejection fraction.

Rezumat

Valvulopatiile aortice se asociază frecvent cu fibrilaţia atrială, prevalenţa căreia este

estimată la 0,4% în populaţia generală. Complicaţiile tromboembolice în fibrilaţia atrială

valvulară – 17,5%, iar în cea nonvalvulară – circa 5% anual. Studierea particularităţilor aritmiilor

în valvulopatiile aortice a constatat preponderent etiologia degenerativă, cu creşterea frecvenţei

odată cu vîrsta. S-a notat predominarea fibrilaţiei atriale şi a blocurilor atrioventriculare, atît la

pacienţii cu stenoză aortică, cît şi la cei cu regurgitare aortică. Modificările ecocardiografice ale

tulburărilor de ritm sunt strîns corelate cu diametrul atriului stîng, ventriculului stîng şi

diminuarea fracţiei de ejecţie.

21

Actualitatea

Valvulopatiile reprezintă o grupă heterogenă de stări patologice, importante în special

pentru ţările în curs de dezvoltare şi cele în tranziţie, în care se include şi Republica Moldova. În

aceste state valvulopatiile se întîlnesc la 12 – 65% din subiecţii cu patologie cardiacă,

condiţionînd o mortalitate de 0,9 – 8 pacienţi la 100000 locuitori [5, 11] .

Valvulopatiile aortice şi aritmiile sunt două condiţii asociate cu o morbiditate şi

mortalitate cardiovasculară crescută [4, 10] .

În ultimii ani profilul pacienţilor s-a schimbat. Scăderea incidenţei febrei reumatismale

datorită profilaxiei infecţiei streptococice explică scăderea incidenţei valvulopatiilor

reumatismale, în timp ce creşterea speranţei de viaţă este responsabilă măcar parţial pentru

creşterea incidenţei valvulopatiilor degenerative în ţările industrializate – stenoza valvulară

degenerativă se întîlneşte la 5% printre persoanele cu vîrsta peste 60 ani. Dimpotrivă,

valvulopatiile reumatismale rămîn încă o problemă majoră de sănătate publică în ţările în curs de

dezvoltare, unde sunt afectaţi în special adulţii tineri [1, 8] . Astfel, leziunea valvulară aortică

asociată cu dereglări de ritm єi de conducere, este o cauză a dezvoltării invalidizării la persoanele

tinere, apte de muncă, ceea ce constituie un impact socio – economic major.

Valvulopatiile se asociază frecvent cu fibrilaţia atrială, prevalenţa căreia este estimată la

0,4% în populaţia generală şi creşte în raport cu vîrsta, depăşind 6% printre subiecţii de peste 80

de ani. Incidenţa anuală este de 0,1%, la pacienţii sub 40 de ani, şi peste 2% – la vîrstnici.

Complicaţiile tromboembolice în fibrilaţia atrială valvulară – 17,5%, iar în cea nonvalvulară –

circa 5% anual. Mortalitatea în fibrilaţia atrială este de două ori mai înaltă, comparativ cu

pacienţii în ritm sinusal [9, 12] .

Scopul

Estimarea particularităţilor tulburărilor de ritm şi de conducere în valvulopatiile aortice.

Materiale şi metode

Lotul de studiu a fost constituit din 56 pacienţi cu aritmii cardiace asociate cu

valvulopatii aortice, care au fost internaţi în IMSP Institutul de Cardiologie, secţia malformaţii

cardiace dobîndite. Lotul dat a fost repartizat în două grupe de cercetare: 35 pacienţi cu stenoză

aortică (SAo) şi 21 – cu regurgitare aortică (RAo). Pacienţii au fost evaluaţi după metode

generale, care au inclus: anchetarea, evaluarea factorilor de risc, examen clinic, de laborator –

analiza generală de sînge, sumarul urinei, analiza biochimică a sîngelui – alanin-

aminotransferaza, aspartat-aminotransferaza, indicele protrombinic, INR, bilirubina şi fracţiile ei,

creatinina, ureea, glucoza, lipidograma – colesterolul total şi fracţiile lui (HDL, LDL),

trigliceridele, ionograma serică (potasiu, natriu, calciu, clor). Din metodele speciale de

examinare s-au utilizat: electrocardiografia în 12 derivaţii standard, Holter ECG, ecocardiografia

şi Doppler ecocardiografia, radiografia cutiei toracice.

Pentru prelucrarea statistică a datelor au fost aplicate setul de programe Microsoft Excel

şi testul „t” – Student.

Rezultate obţinute

Caracteristica generală a pacienţilor a evidenţiat un lot relativ omogen de pacienţi, cu 30

(53,57%) femei şi 26 (46,43%) bărbaţi. Preponderent s-au prezentat pacienţii din mediul rural de

trai, cu 38 (67,86%) cazuri, faţă de mediul urban – cu 18 (32,14%). Categoria de vîrstă care s-a

întîlnit mai frecvent a fost 51-70 ani, cu 37 (66,08%) cazuri. În figura 1 am reprezentat corelaţia

strînsă dintre categoria de vîrstă a pacienţilor şi gender. Am remarcat o tendinţă de predominare

evidentă pînă la vîrsta de 50 ani a sexului masculin, ca apoi categoria de vîrstă 51-60 ani să fie

de tranziţie, ca după vîrsta de 61 ani să predomine genul feminin.

22

Figura 1. Corelaţia dintre categoria de vîrstă şi gender

Notă: r=0,96 pentru femei şi r=0,86 pentru bărbaţi.

Vîrsta medie la momentul studiului a fost de 58,80 ± 2,37 ani pentru SAo şi de 55,62 ±

2,36 ani - pentru RAo, iar vîrsta la debutul maladiei – în medie 54,31 ± 2,91 ani în SAo şi 48,78

± 2,81 ani în RAo. Din antecedentele pacienţilor am constatat etiologia degenerativă prezentă la

25 (44,63%) pacienţi, reumatismală – 22 (39,29%), endocardita infecţioasă – 5 (8,92%),

congenitală (bicuspidia) – 3 (5,35%) şi sindromul Marfan în doar 1 (1,78%) caz.

Repartizarea pacienţilor în funcţie de efectuarea traseului electrocardiografic a menţionat

prezenţa tulburărilor de ritm la 56 (100%) pacienţi şi a dereglărilor de conducere în 41 (73,21%)

cazuri. Cea mai frecventă alterare de ritm în ambele loturi de studiu a fost fibrilaţia atrială, cu 18

(51,43%) cazuri de SAo şi 5 (23,81%) de RAo. Extrasistolele ventriculare s-au plasat pe locul II

în lotul I (SAo), cu 11 (31,42%) pacienţi, în timp ce în lotul II (RAo), s-a înregistrat cel mai rar –

2 (9,52%). Extrasistolele atriale s-au remarcat cu o preponderenţă mai mare în RAo – 5 (23,81%)

pacienţi, decît în SAo – 2 (5,71%). Flutterul atrial a prevalat la pacienţii cu RAo, 4 (19,04%)

cazuri, iar la cei cu SAo - doar în 2 (5,71%) cazuri. Cel mai rar, în stenoza aortică, au fost

prezente tahicardia sinusală şi bradicardia sinusală, cu cîte 1 (2,86%) caz. În regurgitarea aortică

tahicardia sinusală s-a întîlnit la 3 (14,28%) pacienţi, iar bradicardia sinusală, în 2 (9,52%)

cazuri. În continuare, în figura 2, am reprezentat formele fibrilaţiei atriale, dintre care am

remarcat că forma cea mai frecventă a fost cea permanentă.

Figura 2. Formele fibrilaţiei atriale în grupele de sudiu.

La evaluarea tulburărilor de conducere am constatat că în lotul cu stenoză aortică au

predominat blocurile atrioventriculare (BAV), cu 19 (54,29%) cazuri, iar blocurile de ram (BR)

au constituit 14 (40,0%) cazuri. La pacienţii cu regurgitare aortică, mai frecvente, оnsă

nesemnificativ, au fost blocurile atrioventriculare, cu 5 (23,81%) pacienţi versus blocurile de

ram - 3 (14,28%). Dintre BAV au predominat cele de gradul II, cu 14 (40,0%) cazuri în lotul cu

SAo şi 4 (19,04%), în lotul cu RAo. Mai frecvent a fost BAV de gradul II tip Mobitz I, la 7

(20,0%) pacienţi cu SAo şi la 3 (14,28%) cu RAo, urmat de tipul Mobitz II, cu 4 (11,43%) cazuri

de SAo şi 1 (4,76%) de RAo. Tipul 2/1 s-a înregistrat doar la bolnavii cu SAo, 3 (8,57%)

pacienţi. A urmat BAV gradul I, la 4 (11,43%) pacienţi cu SAo şi respectiv, 1 (4,76%) cu RAo.

BAV gradul III l-am remarcat doar în lotul cu stenoză aortică, la 1 (2,86%) pacient.

23

Bazîndu-ne pe datele ecocardiografice, am depistat stenoza aortică moderată, la 17

(48,57%) pacienţi, cea severă, la 10 (28,58%) şi respectiv, stenoza aortică uşoară în 8 (22,85%)

cazuri. Regurgitare aortică de gradul II au prezentat 12 (57,14%) pacienţi, de gradul III - 7

(33,33%) şi de gradul IV, 2 (9,53%) cazuri.

Tabelul 1

Parametrii ecocardiografici în grupele de studiu

În tabelul 1 am reprezentat caracteristica grupelor de cercetare prin prisma parametrilor

ecocardiografici. Am constatat că valori statistic veridice prezintă modificările diametrului

atriului stîng, ventriculului stîng şi diminuarea fracţiei de ejecţie.

La analiza datelor eco-Doppler, am conchis că cel mai frecvent la pacienţii din studiu s-a

asociat insuficienţa mitrală, la 19 (54,28%) pacienţi cu SAo şi la 10 (47,62%) cu RAo. A urmat

insuficienţa tricuspidiană cu 11 (31,42%) cazuri de SAo şi 6 (28,57%) de RAo. Mai rar s-a

asociat insuficienţa valvei pulmonare, la 6 (17,14%) pacienţi cu SAo şi 3 (14,28%) cu RAo.

La studierea pacienţilor din lotul de studiu am remarcat că toţi pacienţii au prezentat

insuficienţă cardiacă NYHA, de diferit grad. Insuficienţa cardiacă gradul III s-a înregistrat în 16

(45,71%) cazuri de SAo şi în 10 (47,62%) de RAo, urmată de insuficienţa cardiacă gradul II – 15

(42,85%) pacienţi cu SAo şi 9 (42,85%) cu RAo, iar insuficienţa cardiacă gradul IV a fost

depistată cel mai rar, 4 (11,43%) cazuri în lotul cu SAo şi 2 (9,52%), în lotul cu RAo.

Discuţii

La pacienţii din studiul dat a predominat categoria de vîrstă cuprinsă între 51-70 ani.

Conform studiului Cardiovascular Health Study, stenoza aortică a fost depistată mai frecvent la

persoanele peste 65 ani, constituind 36%, cu o creştere clară a prevalenţei sclerozei aortice odată

cu vîrsta: la 20% de pacienţi cu vîrsta de 65-75 ani, 35% la cei cu vîrsta de 75-85 ani şi 48% la

pacienţii cu vîrsta peste 85 ani [3] .

Hipertensiunea arterială (HTA) a fost detectată la 20 (57,14%) pacienţi cu SAo şi la 9

(42,85%) pacienţi cu RAo. Hipertrofia ventriculară stîngă se consideră un substrat anatomic

favorabil pentru tulburările de ritm şi de conducere, inclusiv cele ventriculare maligne, cu riscul

apariţiei de moarte subită. Studiul Framingham Heart 2003, a arătat că pacienţii hipertensivi cu

hipertrofie ventriculară stângă au un risc crescut de moarte prematură cardiovasculară, care mai

frecvent este subită.

Valvulopatiile aortice şi hipertensiunea arterială induc creşterea tensiunii parietale prin

suprasolicitare cronică cu presiune a ventriculului stîng, cu următoarele consecinţe:

contractilitatea miocardică deprimată şi alterarea funcţiei diastolice, un conţinut crescut de

colagen, proprietăţile electrofiziologice anormale şi scăderea perfuziei miocardice din cauza

reducerii rezervei coronariane vasodilatatoare. Ca rezultat, se atestă densitatea capilarelor

necorespunzătoare hipertrofiei miocitelor ventriculare, ceea ce poate duce la ischemie

miocardică, moartea miocitelor şi dezvoltarea fibrozei. Gradul de fibroză a ventriculului stîng

corelează cu disfuncţia sistolică şi dilatarea ventriculului stîng la pacienţii cu alterări de ritm şi

de conducere, combinate cu valvulopatii aortice [7] . În miocardul hipertrofic potenţialul de

acţiune are o durată monofazică prelungită, cu o dispersie refractară mai mare şi un prag minim

pentru dereglările de ritm şi de conducere [2] . Dispersia refractară se consideră responsabilă de

dezvoltarea mecanismului reentry în valvulopatiile aortice.

Parametri ecocardiografici SAo, N = 35 (%) RAo, N = 21 (%) p

Atriul stîng > 40mm 33 (94,28) 15 (71,42) < 0,05

Ventriculul stîng > 56mm 31 (88,57) 13 (61,90) < 0,05

Fracţia de ejecţie < 50% 29 (82,85) 11 (52,38) < 0,05

Atriul drept > 40mm 16 (45,71) 10 (47,61) > 0,05

Ventriculul drept > 26mm 14 (40,0) 9 (42,85) > 0,05

24

În studiul nostru am constatat asocierea mai frecventă a insuficienţei mitrale la valvulopatiile

aortice, iar insuficienţa mitrală asociată cu SAo este în majoritatea cazurilor funcţională, atunci

cînd este moderată sau severă asociază disfuncţia sistolică de ventricul stîng şi clasa funcţională

NYHA mai mare [6] .

Concluzii

1. Studierea particularităţilor aritmiilor în valvulopatiile aortice a evidenţiat preponderent

tulburări de ritm (100%) versus dereglări de conducere (73,21%), cu predominarea etiologiei

degenerative la aceşti pacienţi (44,63%).

2. La analiza aritmiilor s-a determinat că dintre dereglările de ritm a predominat fibrilaţia

atrială (SAo – 51,43%, RAo – 23,81%); printre tulburările de conducere – blocurile

atrioventriculare (SAo - 54,29%, RAo – 23,81%).

3. Diametrul atriului stîng, ventriculului stîng, diminuarea fracţiei de ejecţie au fost cei

mai importanţi parametri ecocardiografici pentru declanşarea aritmiilor la pacienţii cu

valvulopatii aortice.

Bibliografie

1. Alec Vahanian, Helmut Baumgartner ş.a. Ghid pentru evaluarea şi tratamentul

valvulopatiilor. Grupul De Lucru Asupra Managementului Valvulopatiilor din cadrul Societăţii

Europene de Cardiologie, 2007

2. Andrew E. Epstein, John P. DiMarco etc. ACCF/AHA/HRS 2012 Guidelines for

Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities; 127: e283-e352

3. Blase A. Carabello, Walter J. Paulus; Aortic stenosis. Baylor College of Medicine,

Department of Medicine and Veterans Aff airs Medical Center, Houston, TX, USA (Prof B A

Carabello MD); and Free University Medical Centre, Amsterdam, Netherlands (Prof W J Paulus

MD). Lancet 14 march 2009; 373: 956–66

4. Caldwell JC., Mamas MA. Heart failure, diastolic dysfunction and atrial fibrillation;

mechanistic insight of a complex inter-relationship. Heart Fail Rev. 2010; 17:27–33

5. Carmen Marin, Adriana Ilieşiu. Date actuale despre stenoza aortică, Revista

Stetoscop, Nr 63, 2009

6. Carp I., Hodo A., Şerban M., Ginghina C., Insuficienţa mitrală asociată stenozei

aortice. Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare ”Prof Dr. CC Iliescu”, Bucureşti. In:

Revista Română de Cardiologie, Vol. XXIV, Suplimentul A, 2009

7. Golia G., Milano AD., Dodonov M., Bergamini C., Faggian G., Tomezzoli A.,

Vassanelli C.: Influence of myocardial fibrosis on left ventricular hypertrophy in patients with

symptomatic severe aortic stenosis. Cardiology 2011; 120 : 139–145

8. Groppa L., Agachi S., Izvoreanu A., Valvulopatiile aortice, Universitatea de Stat de

Medicină şi Farmacie ”N. Testemiţanu”, Catedra Medicină Internă 1, Chişinău 2011, pag. 187

9. Grosu Aurel, Gratii C., Diaconu N., Fibrilaţia atrială şi complicaţiile tromboembolice.

In: Sănătate publică, economie şi management în medicină, 2011, pag. 98. Materialele

Conferinţei Naţionale în Medicină Internă în Republica Moldova cu participare internaţională;

19-20 mai 2011, Chişinău

10. Mamas MA., Caldwell JC., A meta-analysis of the prognostic significance of atrial

fibrillation in chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2009; 11 : 676–683

11. Monin J.L., Stenose valvulaire aortique a faible gradient, 26-eme Journee Liegeoise

de Cardiologie, L'aorte: de la valve au carrefour, 2008

12. Protocolul clinic naţional ”Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2011.

25

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR LA PACIENȚII

CU VALVULOPATII REUMATISMALE

Snejana Vetrila, Daniela Bursacovschi, Liviu Grib

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală Nr.3, Disciplina Cardiologie

USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary

The evaluation of cardiovascular risk factors in patients with rheumatic valvulopathies

Coronary heart disease represents the major role in the structure of morbidity and

mortality worldwide. The aim: to evaluate the prevalence of cardiovascular risk factors and

cardiovascular death risk for 10 years in patients with rheumatic valvulopathies. Methods: We

examined a sample of 40 patients with rheumatic valvulopathies according to diagnostic criteria.

We assessed cardiovascular risk factors by clinical and laboratory methods and applied the

SCORE and Reynold scores. Results: We obtained a sample with mitral valvulopathy patients,

attested in 32.5% of cases, followed by association of the mitral, aortic and tricuspidieane ones

in 25% of cases, mitral and aortic valvulopathies in 20%, the mitral and tricuspid ones in 17.5%

of patients, and finally 5% had aortic valvulopathies. The analised risk factors in rheumatic

valvulopathies were estimated as: high blood pressure in 72.5% of the cases, obesity in 62.5% of

the cases, abdominal obesity in 45% of cases, metabolic syndrome in 35% of patients, smoking

in 27.5% of patients, diabetes mellitus in 27.5% of cases. The SCORE score determined a

moderate risk in 21 (52.5%) patients, but according to Reynold score it was determined the

prevalence of the low risk in about 15 (37.5%) patients. Conclusion: Patients with rheumatic

valvulopathies are exposed to traditional risk factors, the main one being high blood presure. The

prediction of the major cardiovascular events demonstrated the prevalence of medium and a low

risk according to SCORE and Reynold scales, respectively.

Rezumat Cardiopatia ischemică ocupă rolul central în structura morbidității și mortalității la nivel

internațional. Scopul lucrării: Determinarea prevalenţei factorilor de risc cardiovascular și a

riscului de deces cardiovascular la 10 ani la pacienţii cu valvulopatie reumatimală. Materiale și

metode: Am examinat un lot de 40 de pacienți cu vavulopatii reumatismale în conformitate cu

criteriile de diagnostic, am apreciat factorii de risc cardiovascular prin metode clinice și

paraclinice și am aplicat scorurul SCORE și Reynold. Rezultate: Am obținut un lot în care au

predominat valvulopatiile mitrale, atestate în 32,5 % din cazuri, urmate de asocierea dintre cele

mitrale, aortale și tricuspidieane în 25 % din cazuri, valvulopatiile mitrale și aortale cu 20%,

mitrale și tricuspidiene la 17,5 % din pacienți, iar 5% aveau valvulopatie aortală izolată. Factorii

de risc analizați s-au regăsit în valvulopatii în ordinea descreșterii: hipertensiunea arterială în

72,5 % din cazuri, obezitatea în 62,5 % din cazuri, obezitatea abdominală în 45 % din cazuri,

sindromul metabolic la 35 % din pacienți, tabagismul la 27,5 % din pacienți, diabetul zaharat în

27,5 % din cazuri. Scala SCORE a apreciat un risc mediu la 21 (52,5%) din pacienți, iar

conform scorul Reynold au predominat pacienții cu risc scăzut, fiind atestat la 15 (37,5 %) din

pacienți. Concluzie: Pacienții cu valvulopatii reumatismale manifestă factori de risc tradiționali,

cel mai pregnant fiiind HTA. Prognozarea evenimentelor cardiovasculare a demonstrat

predominarea riscului mediu și scăzut conform scalei SCORE și Reynold, respectiv.

Actualitatea

Cardiopatia ischemică ocupă un rol central în structura morbidității și mortalității la nivel

internațional [18]. Din totalul de 17,4 milioane de decese la nivel global, determinate de

maladiile cardiovasculare (30 % din cauzele moratalității globale), cardiopatiei ischemice îi

revine 7,3 milioane iar accidentelor vasculare cerebrale 6,2 milioane de decese anual [19,20]. Un

număr imens de studii realizate în ultimele 8 decenii au arătat că ateroscleroza se dezvoltă

insidios și este deja într-o formă avansată atunci cînd apar primele simptome,iar din acest

26

moment riscul de mortalitate este crescut [22]. Riscul cardiovascular este reprezentat de acţiunea

şi consecinţele tuturor factorilor de risc care acţionează simultan sau secvenţial asupra

organismului, determinînd aterogeneză/ateroscleroză manifestate subclinic sau clinic prin boală

coronariană, boală cerebrovasculară, boală arterială periferică, anevrism aortic [7]. Conform

OMS mai mult de 300 de factori de risc sunt asociați cu boala ischemică a cordului și accidentele

cerebrale [15]. Factorii de risc majori, ca HTA, hiperlipidemia, tabagismul, sedentarismul,

obezitatea, dieta bogată în grăsimi, diabetul zaharat, sunt aditivi în puterea de predicție, iar riscul

total pentru o persoană poate fi estimat printr-o însumare a riscului determinat de către fiecare

dintre factorii menționați [16,17]. Un progres remarcabil în analiza acestor factori a fost realizat

de studiul INTERHEART [21] care a evaluat importanţa mai multor factori de risc

cardiovascular şi puterea de asociere a acestora cu riscul de apariţie a infarctului miocardic acut,

prezenţa simultană a factorilor majori de risc explică 90% din evenimentele clinice majore

cardiace. Însă nu toate evenimentele ischemice cardiace se datorează doar factorilor tradiționali,

întrucît mecanismele inflamtorii, dereglările hemostatice și/sau alterările coagulogramei pot

contribui decisiv [2], multiple scoruri de risc cardiovascular, precum SCORE, UKPDS ,

Framingham, au demonstrat că infarctul miocardic apare în 20 % din cazuri și în absența oricărui

dintre factorii majori de risc [6].

Astfel, s-au identificat factorii noi de risc CV : marcherii inflamatorii - hsCRP, Lp-PLA2,

sICAM-1, SAA,IL-6, IL-8, mieloperoxidaza , sCD40 ; factori trombogenetici – t-PA, PAI-1,

fibrinogen, homocisteina, D-dimer; stersul oxidativ la oxidarea LDL, lipoprotiena (a).

Contribuția și prevalența diverșilor factori de risc pentru dezvoltarea cardiopatiei ischemice și a

accidentului vascular cerebral la nivel mondial nu este pe deplin cunoscută, în special în țările cu

venituri mici și medii, în cadrul studiului INTERSTROKE care a inclus 3000 de pacienți din 22

de țări s-a cercetat impactul a 10 factori de risc cardiovascular asupra pronosticului vital al

pacienților, s-a determinat că ei sunt asociați în 90 % cu apariția accidentului vascular cerebral,

iar, din factorii studiați au predominat hipertensiunea arterială și tabagismul, riscul lor atribuibil

a fost cel mai înalt în comparație cu restul factorilor incluși în studiu. Promovrea unei activități

fizice și a unei diete sănătoase contribuie semnificativ la reducerea riscului apariției infarctului

miocardic și accidentelor vasculare cerebrale [11].

În studiul efectuat la Institutul de Cardiologie din Rio de Janeiro de către Dr.Dany David

Kruczan și colab. s-a relatat incidența scăzută a cardiopatiei ischemice la pacienții cu

valvulopatii reumatismale [4], deasemenea se menționează faptul că febra reumatismală

suportată ar putea conferi un anumit grad de protecție împotriva dezvoltării aterosclerozei

coronariene [8], mecanismul patogenetic este explicat prin faptul că profilaxia febrei

reumatismale prin antibioticoterapie timp îndelungat, ar putea avea un efect protector

antibacterian și antiinflamator, implicat în patogeneza aterosclerozei coronariene. Deși într-un

articol publicat în Indian Heart Jornal de către Jose VJ și colab. se relatează că prevalența scăzută

este explicată datorită caracteristicilor demografice și clinice ale populației cercetate [5].

Scopul lucrării Determinarea prevalenţei factorilor de risc cardiovascular și a riscului de deces

cardiovascular la 10 ani la pacienţii cu valvulopatie reumatimală.

Materiale şi metode

În studiu au fost incluși 40 de pacienți cu valvulopatii reumatismale, spitalizați în Clinica

Institutului de Cardiologie în perioada anilor 2012-2013. În conformitate cu ipoteza de lucru am

examinat un lot de 40 de pacienţi cu valvulopatii reumatismale stabilit în conformitate cu

criteriile de diagnostic. Evaluarea s-a efectuat în baza chestionarelor elaborate în prealabil

conform unor metode clinice şi paraclinice. Din datele interesate au fost: date generale, date

despre modul de viaţă, predispoziţia eredo-colaterală, factorii de risc cardiovascular,

manifestările clinice ale bolii, indicii paraclinici şi tratamentul administrat. Din investigaţiile

paraclinice de diagnostic au fost utilizate electrocardiograma (ECG) şi ecocardiografia(EcoCG).

Protocolul de analiză ECG analizate a inclus tahicardia sinusală, bradicardie sinusală, aritmii

27

ventriculare, ischemie, infarct, prezenţa undei Q, semne de hipertrofie a ventricolului stâng, bloc

atrio-ventricular, microvoltaj, fibrilaţia atrială, flutter atrial. Prin ecocardiografie s-a apreciat

grosimea pereţilor ventricolului şi a septului, diametrele cavitaţilor drepte şi stîngi, vaselor mari.

S-a apreciat structura şi grosimea cuspelor şi kinetika lor pentru a evidenţia stenozele valvulare

şi subvalvulare, calcificările valvulare şi inelare valvulare. Ecocardiografia a permis aprecierea

performanţei sistolice a cordului prin calcularea fracţiei de ejecţie. S-a estimat riscului

cardiovascular conform diagramei SCORE, elaborată de Societatea Europeană de Cardiologie și

conform scorului Reynold.

Rezultate Dintre cele 40 de persoane incluse în studiu, 17 sunt bărbați (42,5%) iar 23 sunt femei

(57,5%). Vîrsta medie în lotul studiat este de 57,87 ani, neînregistrîndu-se diferențe

semnificative statistic între vîrsta bărbaților și cea a femeilor, vîrsta medie a femeilor fiind de

62,08 ani, iar a bărbaților de 52,17 ani. Majoritatea pacienţilor urmăriţi au fost pensionari :

20 ( 50 %), 10 (25 %) angajați în cîmpul muncii și 5 (12,5 %) șomeri, invalizi de grupă II-III au

fost 5 ( 12,5 %).

La pacienții analizați predominau valvulopatiile reumatismale mitrale 13 (32,5%), 10 (25

%) aveau valvulopatie mitrală, aortală și tricuspidiană, 8 (20%) prezentau valvulopatii mitrale și

aortale, 7(17,5 %) mitrale și tricuspidiene și doar 2 (5%) aveau valvulopatie aortală izolată.

Analiza tabloului clinic la internare a relevat particularitățile și caracterul sindromului algic,

astfel, din numărul total de persone incluse în studiu, 27 (67,5%) au prezentat sindrom algic, din

care 6 (22,2%) au descries dureri retrosternale și 21 (77,7%) de persoane au descris dureri

precordiale. Din numărul total incluși în studiu 13 (32,5 %) pacienţi au negat prezenţa durerii

anginoase.

Dispneea la efort maximal şi moderat a fost prezentă la majoritatea pacienţilor (87,5%).

Semnele insuficienţei cardiace de gradul II NYHA s-au depistat la 5 (12,5%) dintre ei. Ortopnee

s-a atestat la 25 (62,5 %) persoane, prezența edemelor periferice la 29 ( 72,5 %), hepatomegalie

la 15 ( 37,5 %) pacienți.

Am analizat în continuare, separat, factorii de risc cardiovasculari clasici, alți factori de

risc cardiovascular ce țin de stilul de viață și biomarkerii moderni.

Istoric familial de BCI prematură (rude de gradul I) se atestă la 15 pacienți sau la 37,5 %.

Istoric de boli cardiovasculare ( infarct miocardic și AVC) s-a atestat la 16 ( 40 %) persoane,

dinre care 11 (68,7 %) cu AVC, 4 (25 %) cu infarcti miocardic și unul singur (6,25 %) a

prezentat infarct miocardic și AVC. Media IMC la persoanele incluse în studiu este de 28,45 kg/

m2, fără să se găsească diferențe semnificative statistice între femei și bărbați. Analizînd IMC am

constatat că 37,5 % sunt normoponderali (34,8 % dintre femei și 41,17 % dintre bărbați), 25%

supraponderali (17,39 % dintre femei și 35,29 dintre bărbați), obezi 30% ( 39,13 % dintrei femei

și 17,64 % dintre bărbați), și obezitate morbidă prezintă 7,5% din pacienți ( 8,69% dintre femei

și 5,88% dintre bărbați). Între IMC și vîrstă există o corelație liniară directă dar analizînd această

relație separat pe sexe, am constat că vîrsta influențează IMC numai la femei.

În lotul studiat, media CA este de 86,76 cm la bărbați și 89,39 cm la femei, 56,53 % din

femei au CA ≥ 88 cm și 29,42 % dintre bărbați.6,67 % dintre normoponderali, 40 % dintre

supraponderali, 91,67 % dintre obezi și 66,75 % dintre pacienții cu obezitate morbidă au CA

groasă. Valoarea medie a colesterolul total a fost de 5,16 mmol/l, femeile avînd valori mai mari

decît bărbații. Nu există diferențe seminificative între valorile colesterolului total la

supraponderali comparativ cu normoponderalii sau cu obezii. În populația studiată 25 % prezintă

hipercolesterolemie, 21,73 % dintre femei și 29,41 % dintre bărbați. Media LDL-colesterolului

este de 3,12 mmol/l, HDL-colesterolul 1,04 mmol/l la femei și 1,5 mmol/l la bărbați. Diabetul

zaharat s-a depistat la 27,5 % din pacienți.

Hipertensiunea arterială de diferit grad s-a apreciat la 29 ( 72,5% ) pacienți, dintre care

predomină HTA de gradul I în 44,8 % din cazuri, HTA de gradul III în 31,03 % din pacienți iar

HTA de gradul II la 24,13 % din bolanvii hipertensivi. Tensiunea arterială sistolică medie la

28

bărbați a fost de 155 mmHg, iar la femei a fost 153 mmHg, tensiunea arterială diastolică medie

la bărbați - 86 mmHg, la femei fiind deasemenea 86 mmHg.

Un procent de 35 % dintre subiecţii din studiu au sindrom metabolic, procentul fiind

semnificativ statistic mai mare la femei (52,17%) decît la bărbaţi (11,7%). În lotul studiat, 27,5%

dintre subiecți sunt fumători ( predominînd bărbații cu 81,81 %). Toti fumătorii au stagiu mai

mare de 15 ani/ pachet. . În studiul efectuat s-a determinat un nivel bazal al PCR cuprins 3 și 8

mg/l la 10 persoane sau la 25 %. Reultatele obținute au fot sintetizate în tabelul ce urmează :

Tabelul 1

Analiza factorilor de risc cardiovacular cercetați

Factori de risc Pacienți cu valvulopatii

reumatismale (n=40 )

Pacienți, %

Vîrsta

ani

Femei

Bărbați

57,87

62,08

52,17

Sexul

Feminin

Masculin

23

17

57,5

42,5

IMC , kg/m2 28,45

IMC > 25 kg/m2 10 25

IMC > 30 kg/m2 15 37,5

CA

cm

CA femei > 88

CA bărbați >102

88,27

13

5

56,52

29,4

Tas medie 152,12

TAd medie 86,3

Istoric familial de patologii

cardiovasculare

15 37,5

Tabagism 11 27,5%

Col. total, mmol/l 5,16

Col.total> 6,19 mmol/l 10 25

Tg ,mmol/l 1,23

Tg > 1,7 mmol/l 9 22,5

LDL- col. mmol/l 3,12

LDL-col > 2,6 mmol/l 25 62,5

HDL-col. mmol/l 1,04

HDL-col

Barbați < 1,0 mmol/l

Femei < 1,3 mmol/l

1,04

3

19

17,64

82,64

Diabet zaharat 11 27,5

Sindrom metabolic 14 35

PCR > 3mg/l 10 25

În cercetarea efectuată am analizat modificările ECG încît depresia segmentului ST s-a

determinat la 9 (22,5 %) persone, în majoritatea cazurilor fiind cointeresate deviațiile anterioare

iar gradul deviației variind de la 0,5 la 2 mm, modificare a undei T s-a determinat la 2 (5%)

persoane. Semne de hipertrofie ventriculară stîngă s-au fixat la 9 (22,5 %) persoane, iar din

dereglările de ritm predomină fibrilația atrială la 20 ( 50%) de persoane, fluterul atrial la 7,5 %

din pacienți și blocul complet de ram drept în 15 % din cazuri, pe cînd contracțiile ventriculare

premature sau determinat doar la 5 % din pacienți.

29

În lotul studiat am determinat frecvența contracțiilor cardiace > 90 bătăi pe minut la 18

persoane, ceea ce reprezintă 45 % din numărul total de bolnavi.

A fost solicitată evaluarea EcoCG, pentru a evidenţia leziunile aparatului valvular, gradul

insuficienței (regurgitării) valvulare, caracteristica dimensiunilor camerelor cordului, precum şi

starea pericardului şi a miocardului. Indurarea și îngroșarea tuturor valvelor s-a consemnat la 2

(5%) pacienți, implicarea valvelor mitrale, aortale și tricuspidiene la 8 (20%) pacienți, asociere

dintre valvulele tricuspidiene și mitrale la 7 (17,5 % ) persoane, afectarea valvei mitrale și aortale

la 6 (15%) pacienți, afectarea valvei tricuspide singulare la 9 (22,5%) persoane, a valvei mitrale

la 3 (7,5%) pacienți, valve fără indurații la 5 ( 12,5 %) persoane. Calcifierea valvulară predomină

la nivelul valvei mitrale în 6 (15 %) cazuri, calcifierea valvei tricuspidiene sau aortale s-a

determinat la cîte 2 ( 5%) persoane.

Insuficiența severă valvulară ( gradele III-IV) s-a înregistrat la nivelul valvei aortale în

circa 10% din cazuri, a valvei mitrale în 57,5 % iar a valvei tricuspide în 60 % din cazuri.

Stenoza valvei mitrale ( arira OVM< 4 cm2

) la 16 (40 %) pacienți. Evaluarea disfuncţiei

ventriculare s-a atestat prin aprecierea fracţiei de ejecţie la 18 (45 %) pacienţi, valoarea fracţiei

de ejecţie fiind sub 50%.

Calcularea riscului cardiovascular a devenit un test obligator în serviciile de specialitate,

dar şi la nivelul medicinii de familie. Cu atît mai importantă devine această evaluare în relaţie cu

frecvenţa factorilor de risc cardiovascular, prin care să se anticipe şansele de a dezvolta

evenimente cardiovasculare majore. Utilizînd testul SCORE propus de Societatea Europeană de

Cardiologie, care utilizează idicatorii de: vîrstă, sex, tensiunea arterială sistolică, tabagismul şi

nivelul colesterolului total, am calculat riscul în lotul studiat și am determinat că 2 persoane

(5%) au riscul total scăzut, 21(52,5 %) de persoane au risc moderat, , 8 (20%) au risc înalt iar 9

(22,5% ) persoane au un risc foarte înalt.

SCORE diferă de modelele precedente Framingham prin faptul că estimează riscul

cardiovascular pentru 10 ani în legătură cu orice eveniment fatal aterosclerotic și nu doar

dezvoltarea cardiopatiei ischemice. Au fost propuse și alte modele de evaluare a riscului, cum ar

fi scorul de risc Reynold, care este superior după acuratețe față de scorul Framinghmam/ ATP

III, fiindcă utilizează unul din factorii de risc noi – proteina C reactivă, acest scor mai include

drept parametri : vîrsta, tensiunea arterială, tabagismul, colesterolul total, HDL colesterolul și

istoricul familial de patologii cardiovasculare la o vîrstă < 60 de ani. Conform scorului Reynold

în studiul efectuat sau determinat următorele grupe de pacienți : cu risc sсăzut 15 (37,5 %)

pacienți, cu risc moderat și înalt cîte 7 (17,5%) persoane, iar cu risc foarte înalt 11 pacienți

(27,5 %).

Tabelul 2

Rezultatele obținute în detrminarea riscului cardiovacular conform scorului SCORE și

Reynold

Sorul de Risc

Grupe

de risc

SCORE ( pacienți ,%)

Scorul Reynold ( pacienți ,%)

Scăzut 2 ( 5%) 15 (37,5 %)

Mediu 21 (52,5%) 7 (17,5 %)

Înalt 8 (20%) 7 (17,5 %)

Foarte înalt 9 ( 22,5%) 11 (27,5 %)

Discuții

Inflamația caracterizează toate fazele aterogenezei și determină o legătură patofiziologică

importană între formarea plăcilor aterosclerotice și ruptura lor, ce conduc spre ocluzie și infarct

miocardic [10]. Reactantul de fază acută, proteina C reactivă (PCR), un simplu marker

inflamator este considerat acum un important facor de risc cardiovascular [13]. Rolul PCR în

aterogeneă este deosebit de controversat, unii autori menționează faptul că el poate influența

30

vulnerabilitatea vasculară prin creșterea expresiei locale a moleculelor de adeziune, creșterea

expresiei al activatorului inhibiției plasminogenului endotelial tipul 1, prin reducerea activității

oxidului nitric endotelial, alterarea captării LDL de către macrofagi, etc. [14] . Conform

American Heart Association nivelulrile PCR bazale (în absența unei inflamații/ infecții

demonstrate și evidente din punct de vedere clinic) mai mici ca 1, de la 1 la 3, și mai mari de 3

mg/l, trebuie să fie interpretate ca risc cardiovascular relativ mic, mediu și mare [12]. Valorile

PCR > 8 mg/l necesită o reevaluare peste 2-3 săptămîni, deoarece poate indica un proces

inflamator preexistent.În studiul efectuat s-a determinat un nivel bazal al PCR cuprins 3 și 8 mg/l

la 10 persoane sau la 25 %.

Conform unor cercetări, persoanele asimptomatice cu modificări ECG de repaus, cum ar

fi depresia ST, T, hipertrofie ventriculară stîngă, contracții ventriculare premature au un risc

cardiovascular de 2-10 ori mai mare comparativ cu cei cu o electrocardiogramă normală [1,3]. În

cercetarea efectuată, depresia segmentului ST s-a determinat în 22,5 % din cazuri, modificări ai

undei T s-au determinat în 5% din cazuri, semne de hipertrofie ventriculară stîngă s-au fixat la

22,5 % din persoane, iar contracțiile ventriculare premature sau determinat la 5 % din pacienți.

Frecvența contracțiilor cardiace în repaus poate fi considerat un factor de predicție a

mortalitatii cardiovasculare [9]. Într-un studiu publicat de European Heart Journal de către E.

Kristal-Boneh și colab. s-a dovedit că pacienții ce au o frecvență cardiacă de repaus > 90 de

batai pe minut, au un risc cardiovascular mai mare de 2.02 ori, comparativ cu cei cu un ritm

cardiac <70 bătăi pe minut. În lotul studiat am determinat frecvența contracțiilor cardiace > 90

bătăi pe minut la 18 persoane, ceea ce reprezintă 45 % din lotul total.

Analiza ar putea fi completată cu evaluarea nivelului de stres şi a depresiei,a intensității

efortului fizic, cu ajutorul unor chestionare validate, deoarece aceşti parametri psihosociali sunt

citaţi în studii, fiind factori de risc cardiovascular importanți. Se pot evalua şi alţi factori de risc

cardiovascular, pe care îi vom prezenta în ordinea crescătoare a complexităţii lor, nu a

impactului lor presupus: steatoza hepatică prin ecografie abdominală; evaluarea fibrinogenului

seric, anti TNF-alfa, a IL-6 prin teste imunologice de laborator, etc. [22] care vor contribui la

consolidarea uneii opinii mai ample referitor la mecanismele patogenetice implicate în apariția

cardiopatiei ischemice, cît și apreciaerea existenței unor puncte de tangențe cu valvulopatia

reumatismală.

Concluzii - În cadrul pacienților incluși în studiu s-a determinat o prevalență a valvulopatiile

reumatismale mitrale în 32,5% din cazuri, 25 % aveau valvulopatie mitrală, aortală și

tricuspidiană, 20% prezentau valvulopatii mitrale și aortale, 17,5% mitrale și tricuspidiene și

doar 5% valvulopatie aortală izolată.

- Dintre factorii de risc cardiovasculari tradiționali analizați predomină HTA în 72,5 %

din cazuri, obezitatea la 62,5 % din pacienți , tabagismul și diabetul zaharat cu cîte 27,5 % din

total, hipercolesterolemia la 25 % din persoane. Dintre factorii non-tradiționali- obezitatea

abdominală în 45 % din cazuri, sindromul metabolic la 35 % din pacienți, PCR în 25 % din

cazuri.

- Analizînd riscul cardiovascular al pacienților conform scorului SCORE am determinat

că majoritatea pacienților au risc mediu ( 50% din pacienți) iar conform scorul Reynold

majoritatea au un risc scăzut ( 37 % din persoane).

Bibliografie

1. Auer R, Bauer DC, Marques-Vidal P, et al. :Association of major and minor ECG

abnormalities with coronary heart disease events. JAMA 2012; 307:1497.

2. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. : International prevalence, recognition, and

treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;

95:180.

31

3. Chou R., Arora B. , Dana T., et al. : Screening asymptomatic adults with resting or

exercise electrocardiography: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task

Force. Ann Intern Med 2011; 155:375.

4. Dany K , Nelson Albuquerque de Souza e Silva et. al.: Coronary artery disease in

patients with rheumatic and non-rheumatic valvular heart disease treated at a public hospital in

Rio de Janeiro. Instituto Estadual de Cardiologia do Rio de Janeiro, Brasilia.

Cardiol.2008 vol.90 no.3 P- 46.

5. Guray Y, Guray U, Yilmaz BM, et.al: Prevalence of angiographically significant

coronary artery disease in patients with rheumatic mitral stenosis. Acta Cardiol. 2004; 59 (3):

305-9.

6. He J, Gu D,Wu X, et al : Major causes of death among men and women in China. N

Engl J Med,2005; 353:1124.

7. Hîncu N, Cerghizan A. Global Approach to Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetic

Persons. În Hâncu N. Editor: Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes Mellitus. Berlin,

Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 2003, 240-276.

8. Jose VJ, Gupta SN, Joseph G, et.al: Prevalence of coronary artery disease in patients

with rheumatic heart disease in the current era. Indian Heart J. 2004; 56 (2): 129-31.

9. Kristal-Boneh E, Silber H, Harari G, Froom P. The association of resting heart rate with

cardiovascular, cancer and all-cause mortality. Eight year follow-up of 3527 male Israeli

employees (the CORDIS Study). Eur Heart J 2000; 21:116.

10. Libby p, Ridker PM, Hansson GK : Inflamation in atherosclerosis: From

pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2129.

11. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL et al. : Risk factors for ischaemic

and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-

control study. 2010, 376 (9735) : 112-23.

12. Ridker PM: C-reactive protein and the prediction of cardiovascular events amongthose

at intermitent risk : Moving an inflamatory hypothesis toward consensus. J Am Coll

Cardiol,2007; 49:2129.

13. Robert O.Bonow, MD, Douglas L. Mann,MD, Douglas P. Zipes, MD, Braunwald’s

Hearts Disease 19’th edition ,Elsevier Saunder ,2012; P- 922 .

14. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart

disease and stroke statistics—2012 update: a report from the American Heart

Association. Circulation 2012;125:e2-220.

15. Rong Y., doctoral student,Li Chen, research ,Tingting Zhu, Yadong Song, research

fellow,et.al Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose response meta-

analysis of prospective cohort studies BMJ 2013;346:e8539.

16. Weimar C. , X. Wang. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in

people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised

trials. Lancet 2012;380:581-90.

17. World Health Organization.The Global Burden of Disease: 2004 Update. Geneva,

Switzerland: World Health Organization, 2008.

18. World Health Organization . Global status report on noncommunicable disaeses 2010.

Geneva, 2011.

19. World Health Organization,Global atlas on cardiovascular disease prevention and

control. Geneva, 2011.

20. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of

potentially modificable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the

INTERHEART study): case control study.Lancet 2005;364:937-952.

21. L.I. Graur. Rezumatul tezei de doctor în medicină pe tema ,, Studiul factorilor de risc

cardiovascular la populația supraponderală‘’,Iași 2012, P. 7-36

32

PARTICULARITĂŢILE TULBURĂRILOR DE RITM ŞI CONDUCERE LA PACIENŢII

CU VALVULOPATII MITRALE

Snejana Vetrila, Olga Rotari, Liviu Grib

Departamentul ,, Medicină Internă’’, Clinica Medicală Nr.3, Disciplina ,,Cardiologie’’

Summary

Particularities of arrhythmias and conduction disturbances

in patients with mitral valvular disease

Cardiac arrhythmias are clinical entities with a significant morbidity and mortality values

being ranked in the top responsible for sudden death heart disease in adults. The studies

demonstrated that mitral valvulopathy generate arrhythmias, which alters the course of disease

and therapeutic strategies, data explaining their interest in studying. Objectiv: The assessment

and management features of arrhythmiasin patients with mitral valve disease. Materials and

methods: The study included 50 patients diagnosed with mitral valvular defined. Evaluation was

based on developed questionnaires that included general and special methods of investigation.

Patients were divided into group I - mitral stenosis – 37, group II patients with mitral valve

insufficiency - 13 patients. Results: The analysis showed that cardiac arrhythmias are more

evident in the group with mitral stenosis, certificated in 37 (74%) vs 13 (26%) patients with

mitral insufficiency. According to the electrocardiogram arrhythmias it was found that in the

group with mitral stenosis dominated arrhythmias in patients 36 (97%) and in the group with

mitral regurgitation - conductibility disturbances, were detected in 9 persons (69%). Chronic

atrial fibrillation and complete left bundle-branch block bundle of His were the most common

deviations in mitral stenosis,were found in 20 people (54%) and 8 people (21.62%%). In the

group with mitral valve insufficiency the most common heart block was diagnosed in 6 people

(46.15%). Conclusions: Arrhythmias are common in associated mitral valvular diseases and

represent about 98 % of patients. As for mitral stenosis the atrial chronic fibrillation is more

common, and in case of mitral valvular insufficiency the AV blocks are often meet.

Rezumat

Aritmiile cardiace reprezintă entităţi clinice cu valori de morbiditate şi mortalitate

importantă, fiind clasate în topul maladiilor cardiace responsabile de moartea subită la adulţi. În

studii s-a demonstrat, că valvulopatiile mitrale generează aritmii, ceea ce modifică evoluţia bolii

şi strategiile terapeutice, date ce explică interesul în studierea acestora. Scopul lucrării:

Evaluarea particularităţilor tulburărilor de ritm şi conducere la pacienţii cu valvulopatii mitrale.

Materiale şi metode: În studiu au fost incluşi 50 de pacienţi cu diagnosticul definit de

valvulopatie mitrale. Evaluarea s-a efectuat în baza chestionarelor elaborate, care au inclus

metode generale şi speciale de investigaţii. Pacienţii au fost repartizaţi în lotul I - stenoza mitrală

- 37 pacienţi şi lotul II- pacienţi cu insuficienţa valvei mitrale – 13 pacienţi. Rezultate: Analiza

indicilor obţinuţi a demonstrat, că aritmiile cardiace sunt mai pregnante în lotul cu stenoză

mitrală, atestate la 37 (74%) vs 13 (26%) pacienţi cu insuficienţă mitrală. Particularizarea

aritmiilor cardiace conform datelor electrocardiogramei a constatat că în lotul cu stenoză mitrală

au predominat tulburările de ritm 36 persoaone (97%), iar în lotul cu insuficienţă mitrală -

tulburările de conducere, depistate la 9 persoane (69%). Fibrilaţia atrială cronică şi blocul

complet de ram stîng al fascicolului His au fost cele mai frecvente devieri în stenoza mitrală,

constatate la 20 (54%) şi 8 (21,62%) pacienţi, respectiv. În lotul cu insuficienţa valvei mitrală a

fost mai frecvente blocurile atrioventriculare, diagnosticate în 6 (46,15%) cazuri. Concluzii:

Valvulopatiile mitrale frecvent se asociază cu aritmii cardiace, constatate la 98% pacienţi.

Pentru stenoza mitrală este mai caracteristică fibrilaţia atrială cronică, iar pentru insuficienţa

valvei mitrale - blocurile atrioventriculare.

Actualitatea

33

Aritmiile cardiace reprezintă entităţi clinice cu valori de morbiditate şi mortalitate

importantă, fiind clasate în topul maladiilor cardiace responsabile de moartea subită la adulţi [2,

3, 6]. Incidenţa în creştere a disritmiilor, în special a celor cu tendinţă de evoluţie cronică, cu risc

crescut de moarte subită cardiacă şi invalidizare determină importanţa lor medico-socială. Este

cunoscut faptul că mecanismele ce stau la baza aritmiilor cardiace sunt variate incluzînd tulburări

ale automatismului cardiac, tulburări ale conducerii impulsului cît şi combinarea acestora.

Important este de specificat că tulburările de ritm şi conducere pot aparea spontan, pe cord indem

sau pot fi rezultul unor leziuni cardiace preexistente. Particularităţile de evoluţie clinică,

caracterul tranzitor sau paroxismal sunt explicate prin variaţia largă a etiologiei şi mecanismelor

de instalare ceea ce impune selectarea managementului terapeutic oportun [3, 5, 7].

Valvulopatiile mitrale ocupă un rol important în aritmogeneză, explicate prin tulburări

hemodinamice ca rezultat al defectelor organice ale endocardului, ulterior implicând toate

structurile cordului la această categorie de pacienţi. Prin complexitatea lor disritmiile pot genera

modificarea frecvenţei cardiace, instalarea tulburărilor de contractilitate, fluxului coronarian, ce

conduc la dereglări hemodinamice importante cu impact semnificativ asupra hemostazei

organismului. Aritmiile cardiace la pacienţii cu valvulopatii mitrale presupun ca componente

speciale de conduită şi tratament regimul, medicatia antiaritmică administrată precoce, aplicarea

dispozitivelor antiaritmice implantabile şi chirurgie cardiacă în cazuri severe. La etapa modernă

rămân în vizorul cercetătorilor mecanismele de declanşare şi dezvoltare ale aritmiilor şi

strategiile de management terapeutic [1, 2, 4, 7].

Scopul lucrării: evaluarea particularităţilor tulburărilor de ritm şi conducere la pacienţii cu

valvulopatii mitrale.

Materiale şi metode

Studiul s-a desfăşurat la Catedra Cardiologie, USMF ,,Nicolae Testemiţanu’’ la baza

clinică a Departamentului de Medicină Internă, Clinica Medicala nr. 3. În studiu am inclus

pacienţi cu diagnosticul definit de valvulopatie mitrală evaluaţi în baza chestionarelor, care au

presupus metode generale şi speciale de investigaţii. Evaluarea generală a inclus sexul, vârsta

pacienţilor la debutul maladiei, anamnesticul, manifestările clinice ale bolii, examenul fizical şi

cercetări paraclinice de laborator şi instrumentale. Tulburările de ritm şi conducere s-au apreciat

în baza electrocardiogramei (ECG) în 12 derivaţii standard, rezultatelor Holter monitoring ECG,

efectuat selectiv după indicaţii. Examenul ecocardiografic (EcoCG) bidimensional şi Doppler

color s-a efectuat conform protocolului, care a inclus parametrii necesari în diagnosticul

valvulopatiilor. Am format un lot de 50 pacienţi cu malvulopatii mitrale, raportul femei:bărbaţi,

fiind 2:1, cu vârsta cuprinsă între 41-50 ani (50,3 ± 3,15). Pacienţii au fost repartizaţi în două

loturi: cu predominarea stenozei mitrale - 37 pacienţi şi cu predominarea insuficienţei valvei

mitrale – 13 pacienţi. La etapa următoare am analizat indicii obţinuţi prin metode statistice şi am

comparat rezultatele între cele două loturi.

Rezultate şi discuţii

La acest compartiment de cercetari proprii clinice şi paraclinice asupra 50 pacienţi cu

valvulopatii mitrale asociate cu aritmii am analizat apartenenţa de sex, domiciliul, vîrsta medie a

pacienţilor şi durata bolii (tabelul 1). Stratificarea după valva afectatată a demonstrat ca a

predominat stenoza mitrală cu n raport de 2:1 faţă de insuficienţa valvei mitrale. Conform

design-ului studiului pacienţii au fost divizaţi în doua loturi, astfel am obţinut lotul I: 37 pacienţi

cu stenoza orificiului valei mitrale - şi lotul II: 13 pacienţi cu insuficienţa mitrală. Rezultatele

obţinute denotă predominarea femeielor in ambele loturi. Vârsta medie la momentul cercetării la

pacienţii a fost similară în ambele loturi, 50,2 ± 2,46 şi 49,3 ± 4,21 ani, în lotul I şi II, respectiv.

Repartizarea pacienţii după durata bolii a confirmat omogenitatea a loturilor: 46,05 ± 1,79 şi

45,33 ± 2,12 luni în lotul cu stenoză mitrală şi insuficienţa mitrală, respectiv. Rezultatele

examenului ecocardiografic a permis distribuirea pacienţilor după gradul stenozei mitrale, în

34

conformitate c diametrul orificiului mitral şi presiunea medie în atriul stâng. Atfel am stabilit

stenoză uşoară la 5 (13,89%) pacienţi, stenoză moderată - la24 (66,67%) pacienţi şi stenoză

severă (critică) la 7 (19,44%) pacienţi. Datele obţinte au demonstrat predominarea stenozei

mitrale moderate.

Analiza aritmiilor pe loturi a constatat prezenţa fibrilaţiei atriale în 20 (54,04%) şi 6

(46,16)%, flutterul atrial în 8 (21,62%) şi 3 (23,03%), tulburări de conducere în 56,77% şi

69,29%, lotul I şi lotul II, respectiv. De notat, că bradicardia sinusală, tahicardia sinusală,

extrasistolia a fost mai pşin pregnante. Analiza aritmiilor pe sexe nu a contrat diferenţe statistic

eridice, tipurile de aritmii s-au înregistrat la femei şi la barbaţi, în mod proporşional.

Tabelul 1. Caracteristica loturilor studiate

Parametrii evaluaţi Lotul I

N = 37 (%)

Lotul II

N = 13 (%)

χ² P

Sex

Femei

Bărbaţi

28 (75,67)

9 (24,33)

10 (76,97)

3 (23,03)

4,76

2,15

0,06

0,03

Domiciliu

Rural

Urban

11 (29,73)

26 (70,27)

6 (46,16)

7 (53,84)

2,21

2,54

0,04

0,03

Aritmii

Bradicardie sinusală

Tahicardie sinusală

Fibrilaţie atrială

Flutter atrial

Exrasistolie

Dereglări de conducere

4 (10,81)

2 (5,44)

20 (54,04)

8 (21,62)

2 (5,44)

21 (56,77)

1 (7,67)

1 (7,67)

6 (46,16)

3 (23,03)

1 (7,67)

9 (69,29)

Vârsta medie la momentul

cercetării (ani)

50,2 ± 2,46 49,3 ± 4,21 1,98 0,05

Durata medie a bolii (luni) 46,05 ± 1,79 45,33 ± 2,12 3,18 0,04

Tabelul 2. Repartizarea tulburărilor de conducere după loturi

Forma blocului Lotul I Lotul II

Bloc de ram drept fasc. His

5 (13,54%)

2 (15,35%)

Bloc de ram stîng fasc. His

8 (21,62%)

1 (7,67%)

Bloc ario-ventricular

Grad I

Grad II

Grad III

9 (8,11%)

4 (16,44%)

3 (12,33%)

2 (8,22%)

3 (23,03%)

2 (8,66%)

1 (4,33%)

0

Din tabelul 2 reesă, că blocurile de ram stâng a fost diagnosticate mai frecvent în lotul cu

stenoză mitrală: 8 (21,62%) vs 1 (7,67%) pacienţi c insuficienţă mitrală. Blocrile atrio-

ventriculare, cu predominarea gradului I au fost caracteristice pentru insuficienţa mitrală 3

(23,03%) vs 9 (8,11%) pacienţi cu stenoză mitrală.

35

La examenul ecocardiografic s-au atestat urmatoarele: repartizarea pe grade a stenozei

mitrale, după determinarea diametrului orificiului mitral şi presiunea medie în AS, a estimat 5

(13,89%) pacienţi cu stenoză uşoară, 24 (66,67%) pacienţi cu stenoză medie şi 7 (19,44%)

pacienţi cu stenoză severă - largă de valvă mitrală, ceea ce a demonstrat prezenţa stenozei mitrale

medii, ce presupune aria orificiului mitral 1-2 cm. Alte modificări EcoCG au demonstrat

dilatarea AS, VD în lotul cu stenoză mitrală, dilatarea AD, VS, scăderea fracţiei de ejecţie în

lotul cu insuficienţă mitrală. Semne de hipertensiune pulmonara s-au observat unanim la toţi

pacienţii.

Concluzii

Valvulopatiile mitrale frecvent se asociază cu aritmii cardiace, constatate la 98%

pacienţi. Pentru stenoza mitrală este mai caracteristică fibrilaţia atrială cronică, iar pentru

insuficienţa valvei mitrale - blocurile atrioventriculare.

Bibliografie

1. Almendral J, Arribas F, Wolpert C, et al. Dual-chamber defibrillators reduce clinically

significant adverse events compared with single-chamber devices: results from the DATAS

(Dual chamber and Atrial Tachyarrhythmias Adverse events Study) trial. Europace.

2008;10(5):528-35.

2. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости: М. С. Кушаковский —

Москва, Фолиант, 2007 г.- 672 с.

3. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение и современные

рекомендации: Г. К. Киякбаев — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.- 260 с.

4. Botnaru V. Boli cardiovasculare , Chişinău , 2008 , pp 177-224 , 269-295

5. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-

Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing

Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002

6. Harison ,ediţia 14 , 2010 , pp 1383 -1392, 1447 – 1454

7.Oxford Textbook of Medicine – 5 thEd.Oxford.OxfordUni

PARTICULARITAŢILE INSUFICIENŢEI CARDIACE ÎN VALVULOPATII

Snejana Vetrilă, Alisa Albu, Lucia Mazur, Liviu Grib, Marcel Abraş, Andrei Grib

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală nr. 3, Disciplina Cardiologie

Summary

The particuliarites of heart failure in valvular heart diseases

The heart failure (HF) is a growing health problem for society with impact of death and

disability in population. The aim: To evaluate the clinical and treatment caracteristics of heart

failure in patients with valvular heart diseases. Methods: We examined a group of 46 patients

diagnosed with valvular heart diseases acording to diagnostic criteria, we analized the symptoms

of HF and compared them with ECHOS study results. Results: The data demonstrated that all

the patients from the study group manifested symptoms of HF, with dominated dyspnoea

functional class III (NYHA), while the class IV was more common in our patients in comparison

with ECHOS study. Statistical analysis showed differences in the results of ejection fraction (EF)

- we reported low EF in 67,39% vs 46,8% in ECHOS study. Atrial fibrilation was diagnosed in

52,2% vs 42,3% patients in ECHOS study. The treatment of both studied group patients included

ACE inhibitors, beta blokers, diuretics, nitrates and glicozides. Conclusion: The heart failure is

a common syndrom in valvular heart diseased patients characterized by dyspnoea, low ejection

fraction, associated with atrial fibrilation and need of a long term complex treatment.

36

Rezumat

Insuficienţa cardiacă (IC) este o problemă de sănătate în creştere cu impact major de

deces şi invaliditate pentru societate. Scopul lucrării: Evaluarea particularităţilor clinico-

evolutive şi de tratament ale insuficienţei cardiace la pacienţii cu valvulopatii. Materiale şi

metode: Am examinat un lot de 46 de pacienţi valvulopatii stabilit în conformitate cu criteriile

de diagnostic, am evaluat manifestările insuficienţei cardiace şi am comparat rezultatele cu

studiul ECHOS. Rezultate: Am constatat semne de IC la toţi pacienţii incluşi în studiu cu

predominarea clasei funcţionale III în ambele studii, in timp ce clasa IV a fost mai frecventă în

lotul propriu comparativ cu studiul ECHOS. Rezultatele statistice au demonstrat diferenţe

referitor la fracţia de ejecţie (FE) scăzută, care a fost mai manifestă în lotul propriu 67,39% vs

46,8% in studiul ECHOS. Fibrilaţia atrială a fost diagnosticată în 52,2% vs 42,3% patients in

ECHOS study. Tratamentul pacientilor a fost similar şi a inclus IEC, beta blocanţi, diuretici,

nitraţi şi glicozizi cardiaci. Concluzii: Insuficienţa cardiacă este un sindrom clinic frecvent la

pacienţii cu valvulopatii, caracterizat prin dispnee, fracţie de ejecţie redusă, asociat cu fibrilaţie

atrială şi necesitate de administrare a tratamentului comlex de durată.

Actualitatea

Insuficienţa cardiacă (IC) reprezintă o problemă de sănătate cu impact major de deces şi

invaliditate pentru societate [2]. Insuficienţa cardiacă cronică este o condiţie de dezabilitate şi

potenţial letală fiind unul dintre cele mai frecvente motive pentru spitalizare. Prevalenţa este în

creştere, dar o proporţie semnificativă din persoane cu insuficienţă cardiacă cronică ramân

nediagnosticate. Este demonstrat că insuficienţa cardiacă afectează 2-3% din populaţia adultă,

asociată cu o mortalitate estimată la 50% pe durata de 4 ani, variind în funcţie de severitatea bolii

[2]. Datele prezentate de Societatea Europeană de Cardiologie au estimat insuficienţă cardiacă la

cca 10 milioane populaţie, iar în Statele Unite ale Americii au fost raportate - 5 milioane [3, 7,

4]. În Europa numărul spitalizărilor pentru un diagnostic iniţial de insuficienţă cardiacă, precum

şi numărul spitalizărilor în care insuficienţa cardiacă reprezintă diagnosticul principal sau

secundar al internării este în creştere. Într-un registru spitalicesc 4,7% din internările la femei,

respective 5,1% din internările la bărbaţi, s-au datorat insuficienţei cardiace. În timp ce doar

câteva cazuri sunt datorate insuficienţei cardiace acute nou instalate, majoritatea se datorează

decompensărilor insuficienţei cardiace cronice [5].

Deşi mortalitatea şi morbiditatea insuficienţei cardiace în general, au fost studiate

extensiv, puţine date vizează relaţia etiologia insuficienţei cardiace cu mortalitatea. Studiul

Framingham a furnizat informaţii utile cu privire la prognosticul insuficienţei cardiace în

dependenţă de etiologia bolii, dar vechimea studiului explică unele imperfecţiuni, precum lipsa

datelor referitoare fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng, tratamentul de durată cu inhibitorii

ECA, beta-adrenoblocantele şi blocanţi ai receptorilor de aldosteron. Studiile recente abordează

multidirecţional insuficienţa cardiacă, inclusiv prin prizma factorului cauzal. Rezultatele

studiului ECHOS, realizat pe un eşantion de 3954 de pacienţi a pus în evidenţă particularităţile

insuficienţei cardiace de etiologie variată în relaţie cu mortalitatea. Deasemenea acest studiu a

relatat date importante privind insuficienţa cardiacă cauzată de valvulopatii [6].

O importanţă deosebită în dezvoltarea insuficienţei cardiace se atribuie cardiopatiilor

valvulare mitrale şi aortale [1]. Odată cu îmbătrânirea populaţiei şi creşterea posibilităţilor de

diagnosticare, numărul de pacienţi cu boală valvulară a inimei este în creştere semnificativă.

Având în vedere proiectarea schimbărilor în distribuţia de vârstă, şi o accentuare în continuare

în această tendinţă, se poate aştepta la o eventuală “epidemie cardiacă". În Republica Moldova

rata insuficienţei cardiace prin valvulopatii este semnificativă, cifre exacte nu dispunem din

motive că nu există un registru unificat. Este cunoscut, că stenoza mitrală constituie 0,5% - 0,8%

din populaţie şi reprezintă 2/3 din grupul valvulopatiilor dobîndite. Insuficienţa mitrală este cea

mai frecventă, fiind diagnosticată în 65% din valvulopatii, iar insuficienţa aortică izolată se

întâlneşte mai rar în 9 - 14 % din cazurile de valvulopatii dobîndite [1].

37

Scopul lucrării: evaluarea particularităţilor clinico-evolutive şi de tratament ale

insuficienţei cardiace la pacienţii cu valvulopatii.

Metode şi materiale În conformitate cu ipoteza de lucru am examinat un lot de 46 de pacienţi cu valvulopatii

stabilit în conformitate cu criteriile de diagnostic. Evaluarea s-a efectuat în baza chestionarelor

elaborate în prealabil conform unor metode clinice şi paraclinice. Din datele interesate au fost:

vârsta, sexul, indicele masă-corp, manifestările clinice ale bolii, indicii paraclinici şi tratamentul

administrat.

Din investigaţiile paraclinice de diagnostic au fost utilizate electrocardiograma (ECG) şi

ecocardiografia (EcoCG). Protocolul de analiză ECG analizate a inclus tahicardia sinusală,

bradicardia sinusală, aritmii ventriculare, ischemie, infarct, semne de hipertrofie a ventricolului

stâng, bloc atrio-ventricular, microvoltaj, durata complexului QRS > 120ms în bloc de ram stâng

sau drept al fascicolului His, fibrilaţia atrială. Prin ecocardiografie s-a apreciat grosimea pereţilor

ventricolului şi a septului, diametrele cavitaţilor drepte şi stângi, vaselor mari. S-a apreciat

structura şi grosimea cuspelor şi kinetika lor pentru a evidenţia stenozele valvulare şi

subvalvulare, calcificările valvulare şi inelare valvulare. Ecocardiografia a permis aprecierea

performanţei sistolice a cordului prin calcularea fracţiei de ejecţie şi vitezei de scurtare circulare

a fibrelor miocardice. Pentru realizarea scopului propus am comparat datele obţinute cu

rezulatetele studiului ECHOS (EchoCardiography and Heart Outcome Study).

Rezultate

Lotul de studiu a inclus 46 de pacienţi, cu vârsta cuprinsă între 37 şi 77 de ani, vârsta

medie, fiind de 56,6 ± 8,78 ani. Raportul femei:bărbaţi a decelat un raport de 1,2:1, cu

predominarea femeilor.

Distribuirea pacienţilor după valva afectată a demonstrat predominarea valvulopatiilor

mitrale prin dezvoltarea insuficienţei mitrale în 43,47% şi stenozei mitrale în 26,08% cazuri,

date ce corelează cu rezultatele afişate în literatură.

Repartizarea pacienţilor după clasa funcţională (CF) NYHA ,bazată pe dispnee denotă că

în lotul de studiu predomină clasa funcţională III (NYHA)- 58, 7% pacienţi, urmată de CF IV -

23,91% şi CF II -17,4% pacienţi. De remarcat, că pacienţii cu clasa funcţională I NYHA nu s-au

regăsit în lotul de studiu.

Rezultatele analizei ECG a conturat că la pacienţii cu valvulopatii se constată semne de

hipertrofie a ventricolului stâng (93,47%), date ce corespund cu rezultatele studiilor

internaţionale. În aproximativ ½ pacienţi pe ECG s-au diagnosticat diferite forme clinice ale

fibrilaţiei atriale. Deasemenea am constat alte devieri electrocardiografic: tahicardie sinusală la 3

pacienţi (6,52%), bradicardie sinusală - 2 (4,34%), aritmii ventriculare -2 (4,34%), semne de

ischemie -1 (2,17%), blocuri atrio-ventriculare - 2 (4,34%), bloc fascicular de ram drept sau

stâng la 3 (6,52%) pacienţi din lotul studiat.

Conform rezultatelor analizei a indicilor ecocardiografici am constatat scăderea fracţiei

de ejecţie (mai mică de 45%) la 67,39% pacienţi, valoarea medie a FE fiind de 43,05%.

Evaluare rezultatelor analizei de laborator a inclus valoarea medie a creatininei care a fost

raportată de studiul în ECHOS este aproximativ de 103 µmol/l. Această valoare nu diferă de

valoarea determinată în studiul propriu unde creatinina este de aproximativ 102,54 ± 0,53

µmol/l.

38

Tabelul 1

Rezultatele comparative obţinute în studiul propriu şi studiul ECHOS

Criterii Rezultate

proprii

Studiul

ECHOS

Vârsta medie (ani) 56,6 78

Sex

Femei (%) 54,34 45,66

Barbaţi (%) 54,6 45,4

Indice masa/corp 26,06 25

NYHA

I (%) 0 1,1

II (%) 17,39 37,54

III (%) 58,69 60,07

IV (%) 23,91 12,9

Fibrilaţia atrială (%) 52,17 42,3

FE > 45-50% 67,39 46,8

FE% 43 45

Creatinina (µmol/l) 102,54 103

Tratament

IEC 67,91 26,5

Antagoniştii receptorilor

angiotenzinei

15,21 5,8

Diuretice 84,78 81,4

Glicozide cardiac 39,13 32,0

Anticoagulante 28,26 28,7

Beta-adrenoblocante 47,82 22,7

Nitraţi 34,78 11,7

Analiza statistică a lotului de studiu propriu a constatat că mai mult de ½ din pacienţi au

primit tratament cu inhibitorii enzimei de conversie - 67,91%, diuretice de ansă - 84,78% şi

antagoniştii de aldosteron - 76,08%, beta-adrenoblocante - 47,82% pacienţi. Pacienţii au

administrat nitraţi în 34,78% cazuri, glicozide cardiace au fost indicate la 39,13% pacienţi, iar

anticoagulante au administrat doar 13 pacienţi (28,26%).

La etapa finală a studiului ne-am propus să comparăm rezultatele proprii cu datele

publicate în anul 2011 ale studiului european ECHOS, axat pe insuficienţa cardiacă (tabelul 1).

Din tabel reese că vârsta medie a pacienţilor din studiul propriu este mai mică comparativ cu

studiul ECHOS: 56,6 vs 78,0 ani, respectiv. Datele obţinute reflectă dezvoltarea mai precoce a

insuficienţei cardiace la pacienţii din Republica Moldova, fapt explicat prin comlianţa scăzută la

tratament, în special cel chirurgical. Raportul femei: bărbaţi este similar în ambele studii şi

denotă predominarea femeilor.

Datele studiului ECHOS au constatat predominarea pacieţilor cu valvulopatii mitrale

(53%), date similare cu studiul propriu - 69,56% pacienţi cu afectarea valvei mitrale.

Referitor CF NYHA am depistat unele particularităţi: lipsa CF I şi tenţinţa de creşterea a

CF IV, date ce confirmă severitatea mai mare a insuficienţei cardiace în lotul studiat. Deasemene

a fost mai înaltă ponderea fibrilaţiei atriale 52,17% vs 42,3% în studiul propriu şi studiul

ECHOS, respectiv.

Prin compaţie am evidenţiat, că scăderea fracţiei de ejecţie mai frecvent a asociat boala la

pacienţii din lotul propriu 67,39% vs 46,8% în studiul ECHOS.

Reeşind din datele incluse în tabel s-au conturat diferenţe privitor tratamentul pacienţilor

în studiul propriu vs ECHOS. De remarcat că pacienţii au administrat mai multe remedii

medicamentoase, în special IEC, beta-adrenoblocanţi şi nitraţi date ce corelează cu severitatea

mai mare a insuficienţei cardiace în lotul de studiu.

39

Concluzii

Insuficienţa cardiacă este un sindrom clinic frecvent la pacienţii cu valvulopatii,

caracterizat prin dispnee, fracţie de ejecţie redusă, asociat cu fibrilaţie atrială şi necesitatea

tratamentului de durată.

Analiza comparativă a rezultatelor proprii cu studiul ECHOS a pus în evidenţă

modificări clinice mai severe şi tratament mai intens la pacienţii studiului nostru, fapt explicat

printr-un grad mai avansat al insuficienţei cardiace.

Bibliografie

1. Babiuc Constantin, Vlada-Tatiana Dumbrava. Medicina internă. Vol. 2 Chisinau 2008,

562-593

2. Davies M, Hobbs F, Davis R, et al. Prevalence of left-ventricular systolic dysfunction

and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening study: a population based

study. Lancet 2001;358:439–44

3. Dickstein K., Cohen-Solal A. Filipatos G. et al. Authors/Task Force Members. ESC

guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task

Force for the Diagnosis and treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European

Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC

(HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J

2008;29, 2388-2442

4. Jessup M., Abraham W.T., Casey D.E., A. M. Feldman, G. S. Francis, T. G. Ganiats,

M. A. Konstam, D.M. Mancini, P.S. Rahko, M.A. Silver, L.W.Stevenson and C.W. Yancy. 2009

Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in

Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in Collaboration With the

International Society for Heart and Lung Transplantation published online Mar 26, 2009;

Circulation DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192064

5. Protocol clinic naţional “Insuficienţa cardiacă cronică”, (2012), www.ms.md

6. Redi Pecini, Daniel Vega Moller, Christian Torp-Pedersen, Christian Hassager, Lars

Kober. Heart failure etiology impacts survival of patients with heart failure. International

Journal of Cardiology 149 (2011) 211–215

7. Rosamond W, Flegal K, Friday G, et al. Heart disease and stroke statistics—2007

update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics

Subcommittee. Circulation 2007;115:e69-171

PARTICULARITĂŢILE ENDOCARDITEI INFECŢIOASE DE CORD STÂNG

Iurie Spancioc, Natalia Spancioc, Alexandra Grejdieru, Liviu Grib, Elena Samohvalov,

Angela Tcaciuc, Andrei Grib, Viorica Ochişor, Alexandr Ceasovschih, Iaconi Diana

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Particularities of the left heart infective endocarditis

Left heart endocarditis (IE LH) is an infection of the heart with impaired endovascular

isolated mitral and/or aortic valve involvement. The incidence of left heart damage in EI

constitutes 85-90% cases, most commonly develops on native valves (72%) and cardiac

prostheses (25%) in patients with comorbidities: diabetus miellitus (21%), viral hepatitis (15%),

liver cirrhosis (7%), cancer (3.9% -5.2%) [1, 2, 5]. Morbid circumstances characteristic for IE

LH patients are infections and tooth extraction (31.8%), poor dental hygiene (17.9%), urogenital

inflammation (13.1%) and skin involvement (5.1%). Prevalent microbial trigger in IE LH

40

patients is commonly streptococcal (38%), staphylococcal (34%) and enterococcal (10%) [2, 4].

In this article we present our own findings on the clinical features, predisposing cardiac factors,

comorbidities, etiology, endocardial involvement in the pathologic process, and occurred

complications in patients with left heart endocarditis.

Rezumat Endocardita infecţioasă de cord stâng (EI de CS) este o infecţie endovasculară a cordului

cu afectarea izolată a valvei mitrale sau/şi a valvei aortale. Incidenţa afectării cordului stâng în

EI constituie 85-90% cazuri, se dezvoltă mai frecvent pe valve native (72%) şi proteze cardiace

(25%), la pacienţi cu comorbidităţi: diabet zaharat (21%), hepatite virale (15%), ciroză hepatică

(7%), cancer (3,9%-5,2%). [1, 2, 5]. Circumstanţele morbide caracteristice pentru pacienţii cu EI

de CS sunt infecţiile şi extracţiile dentare (31,8%), igiena dentară precară (17,9%), procesele

inflamatorii urogenitale (13,1%) şi tegumentare (5,1%). Triger-rul microbian prevalent la

bolnavii cu EI de CS este cel streptococic (38%), stafilococic (34%) şi enterococic (10%) [2, 4].

În acest articol prezentăm rezultatele proprii referitor la particularităţile evoluţiei clinice,

factorilor cardiaci predispozanţi, comorbidităţile, etiologia, implicarea endocardului în procesul

patologic, şi complicaţiile survenite la pacientii cu EI de CS.

Introducere

Endocardita infecţioasă (EI), descrisă ca entitate clinică de William Osler în 1885, şi în

secolul XXI continuă a fi o problemă medicală complexă şi gravă. Conform Ghidului European

de Diagnostic, Tratament şi Profilaxie a EI, în ţările europene, anual se înregistrează 18-26

cazuri de EI la 1 milion de populaţie [1]. Incidenţa EI a cordului stâng este de 85-90%, iar

pacienţii cu EI a cordului drept constituie 5-10%. În Republica Moldova, la adulţii activi, se

observă două vârfuri de instalare a EI: la femeile sub 30 de ani, pe fond de valvulopatii

reumatismale şi la bărbaţii după 50 de ani, cauzată de leziuni valvulare degenerative [5]. În

ultimele decenii majorarea speranţei de viaţă a populaţiei a condus la ”înbătrânirea” maladiei cu

afectarea persoanelelor între 70 şi 80 de ani. O particularitate a EI ”contemporane” o constituie şi

modificarea etiologiei cu prevalarea formelor acute, cauzate de triger-ul stafilococic, germenii

gram negativi şi fungii. EI este o maladie cu prognostic rezervat, îndeosebi atunci când sunt

afectate valva aortică şi mitrală cu o rată înaltă a mortalităţii (5-40%), în dependenţă de etiologie,

comorbidităţi asociate şi starea imună depresivă a macroorganismului [2]. Comorbidităţile

constituie un rol aparte la bolnavii cu EI de cord stâng, care suprimă imunitatea şi pe acest fond

se poate instala EI, îndeosebi la cei vârstnici. Diabetul zaharat prezintă un risc crescut pentru EI,

din motivul predispunerii acestor pacienţi la infecţii: urinare, pulmonare sau cutanate [3]. Ciroza

hepatică este considerată o afecţiune, pe fonul căreia se poate instala EI în 7%, cu o incidenţă

mai mare a bacteriemiilor, cu dereglarea microcirculaţiei hepatice prin anastamozele

portocavale, a malnutriţiei, ce conduc la deprimarea imunităţii [5]. Neoplasmele, conform

studiilor efectuate, pot declanşa EI în 3,9-5,2% pe fond de imunosupresie [4, 42]. Pacienţii cu

insuficienţă renală cronică, deasemenea prezintă un risc înalt de dezvoltare a EI. Conform unui

studiu retrospectiv în 6% cazuri EI s-a dezvoltat în timpul hemodializei la pacienţii cu

insuficienţă renală cronică [2]. Infecţiile dentare (abcese, gingivite, periodontite), în asociere cu

o igienă dentară precară prezintă cea mai frecventă cauză a bacteriemiei şi precedează EI în

31,8%, 17,9% consecutiv, îndeosebi la pacienţii cu cardiopatii reumatismale preexistente [5]. În

ultimele decenii au apărut noi factori de risc: sporirea numărului de intervenţii pe cord,

proceduri invazive, proteze valvulare, răspândirea narcomaniei injectabile, hemodializa de

durată, implantarea pacemaker-ului şi defibrilatorului intracardiac, etc., care determină

morbiditatea crescută în EI [2]. Cu toate că în literatura de specialitate au fost elucidate formele

clinice a evoluţiei EI, aspectele paraclinice, tratamentul şi profilaxia, ne-am propus să evaluăm

particularităţile EI de CS, care prezintă o problemă actuală în medicină.

41

Scopul

Studierea particularităţilor clinice şi paraclinice a EI de CS.

Materiale şi metode Prezentul studiu a fost efectuat pe un lot de 132 de pacienţi, 128 - internaţi în secţia

cardiologie nr. 4 a Institutului de Cardiologie şi 4 – internaţi în SCM „Sfânta Treime” în

perioada noiembrie 2008 – ianuarie 2013. Conform design-ului studiului, pacienţii au fost

divizaţi în 2 loturi: I lot l-au constituit 125 pacienţi cu EI de cord stâng iar lotul II - 7 pacienţi cu

EI de cord drept. În dependenţă de vârstă, pacienţii cu EI au fost repartizaţi în 3 grupe: I – a

inclus pacienţii sub 20 ani, adolescenţii, II – adulţii activi cu vârsta cuprinsă între 21–65 ani şi gr.

III – pacienţii vârstnici peste 65 de ani. Toţi pacienţii incluşi în studiu respectau criteriile de

diagnostic pentru endocardita infecţioasă elaborate după Duke Endocarditis Service (Durham,

Nord Carolina), revizuite în 1994 şi 2007.

Rezultate şi discuţii

Pornind de la scopul propus, am examinat pacienţii cu EI de cord stâng, pentru a stabili

particularităţile clinice, paraclinice, de tratament şi profilaxie a acestora şi i-am comparat cu

bolnavii cu EI de cord drept pentru a delimita unele particularităţi de evoluţie, diagnostic şi

tratament. Specificăm că, EI s-a dezvoltat preponderent la adulţii activi în 85% la cei cu EI de

CS şi în 71% la pacienţii cu EI de CD. Adolescenţii cu EI de CD au prezentat un procent mai

înalt (14%) în raport cu semenii lor cu EI de CS, (1%), iar la vârstnici diferenţe nu au fost

determinate. Reeşind din rezultatele obţinute observăm că EI de cord stâng este prerogativa

adulţilor activi şi vârstnicilor, factorii de risc la această categorie de bolnavi fiind cardiopatiile

reumatismale şi comorbidităţile. Evaluând diagosticul de trimitere în staţionar al pacienţilor din

ambele loturi, am obţinut datele ilustrate în figura 1.

Figura 1. Diagnosticul de trimitere a pacienţilor cu EI de CS versus EI de CD, n=132

Analizând rezultatele obţinute, ilustrate în figura 1, observăm că la pacienţii cu EI de cord

stâng diagnosticul de trimitere a coincis în 62% (77 pt.), în 22% (27 pt.) acesta a fost confundat

cu valvulopatii reumatismale, preexistente la aceşti bolnavi, iar în 16% (21 pt.) cu alte patologii

(cardiopatiile ischemice, cardiomiopatiile, valvulopatiile degenerative, etc.), fapt ce denotă

vigilenţa diagnostică scăzută în cazul EI de cord stâng, ce influienţează un tratament tardiv a

maladiei şi un prognostic rezervat, fapt ce este elocvent cu datele literaturii savanţilor din Rusia

şi Asia Mijlocie [3].

Menţionăm faptul că, etiologia EI de cord stâng, mai frecvent, este determinată de

streptococus viridans, B hemolotic, din grupul A, enterococi, etc), care nu prezintă o virulenţă

agresivă, nu conduc la septicemie, deşfăşoară un tablou clinic insidios, atipic, ceea ce

42

influienţează stabilirea tardivă a diagnosticului de EI. Din aceste considerente cu atenţie trebuie

colectate datele anamnesticului, evaluate comorbidităţile pentru a stabili cât mai precoce

diagnosticul şi a iniţia un tratament adecvat [2, 4].

EI de CS se dezvoltă preponderent pe fonul factorilor cardiaci predispozanţi. Am evaluat

maladiile cardiace, care au precipitat dezvoltarea EI de CS le-am ilustrat în figura 2.

Figura 2. Maladiile cardiace predispozante la pacienţii cu EI de CS versus EI de CD, n=132

În studiul nostru la pacienţii cu EI de CS, maladia s-a instalat preponderent pe valve

native (56%), proteze valvulare (25%) şi cardiopatiile congenitale (8,8%). Din datele literaturii,

EI se instalează în 15-40% cazuri pe fonul cardiopatiilor preexistente [3, 4, 5]. Rata mai înaltă a

valvulopatiilor reumatismale, în studiul nostru, poate fi explicată prin profilaxia insuficientă şi

neadecvată a febrei reumatismale acute la populaţia din RM [5].

Pacienţii cu EI nu au manifestări clinice specifice. Analizând simptomele la pacienţii din

loturile de studiu, menţionăm că, în EI de CS sindromul toxico-infecţios a fost manifest doar în

89% cazuri faţă de pacienţii cu EI de CD – în 100% cazuri. Scadenţa semnelor febrile în I lot pot

fi explicate prin vârsta înaintată şi comorbidităţile asociate la aceşti pacienţi, care influenţează

răspunsul imun al organismului, maladia evoluând insidios cu subfebrilitate sau afebrilitate. Dar

pacienţii cu EI de CD au o evoluţie bruscă, cauzată mai frecvent de flora stafilococică sau gram

negativă, pe fondul unui organism tânăr cu răspuns imun prompt la infecţie. Un semn clinic

important, depistat în ambele loturi din studiu, a fost insuficienţa cardiacă, consecinţa destrucţiei

valvulare, manifestată prin dispnee inspiratorie, palpitaţii, tuse seacă, accese de astm cardiac,

edeme periferice.

Semnele musculo-scheletale s-au întâlnit la bolnavii cu EI de cord stâng în 26%,

comparativ cu 14% la cei cu EI de cord drept. Stigmat-ul periferic a prevalat la pacienţii cu EI de

CS în 35% cazuri, faţă de 28% în EI de CD.

Conform datelor literaturii, triger-ul streptococic şi enterococic, incluzând un număr mare

de specii comensuale a cavităţii bucale şi căilor respiratorii superioare, orofaringiene, digestive şi

genito-urinare, este primordial în EI de cord stâng, fiind responsabili de dezvoltarea acestei

maladii în 50%-70%. Dintre streptococi cei mai frecvenţi sunt streptococii orali (Streptococcus

viridans), care declanşează EI în 30%-45% cazuri [2, 4].

Am observat unele particularităţi şi în spectrul microbian cauzativ la pacienţii examinaţi

de noi, datele fiind ilustrate în figura 3.

Analizând rezultatele obţinute, concludem că la pacienţii cu EI de CS a predominat flora

streptococică în 47% (20 pt.), comparativ cu cea stafilococică 36% (16 pt.). În EI de cord drept,

spectrul microbian diferă esenţial. În majoritatea cazurilor din însămânţări s-au prelevat

stafilococi în 83% (5 pt.), mai frecvent stafilococul auriu, care a influienţat evoluţia agresivă a

maladiei şi complicaţiile severe la aceşti pacienţi.

43

Figura 3. Spectrul microbian la pacienţii cu EI de CS şi EI de CD, n=50

Pentru stabilirea diagnosticului cert de EI, o importanţă esenţială o are demonstrarea

implicăriii endocardului în procesul infecţios, diagnosticarea prin examenul ecocardiografic a

atingerii valvelor cardiace: vegetaţii, ruptură de cordaje, de cuspă, de muşchi papilari, abcese

miocardice, dehiscenţă de proteză, regurgitări valvulare manifeste [1].

Am evaluat la pacienţii incluşi în studiu, prin examenul ecocardiografic, implicarea

valvelor cardiace în procesul patologic în EI de CS şi în EI de CD, rezultatele fiind ilustrate în

figura 4.

Figura 4. Implicarea valvelor cardiace în EI de CS şi EI de CD, n=84

Din date obţinute în figura 4 observăm că, în EI de CS preponderent a fost afectată valva

mitrală în 56%, urmată de valva aortală în 39%, şi doar în 5% valva tricuspidă, ultima deseori

fiind asociată afectării valvelor mitrală şi aortală. La pacienţii cu EI de CD în 72% a fost

afectată valva tricuspidă, în 14% valva arterei pulmonare şi în 14% valva Eustashe.

În imaginile ulterioare prezentăm secvenţe ecocardiografice la pacienţii cu EI de CS.

Imaginea 1. Examen EcoCG Imaginea 2. Examen Doppler EcoCG

Vegetaţii de dimensiuni mari, Insuficienţa VAo gr. III

11 mm pe valva aortică.

44

La pacienţii cu EI de CS au fost depistate vegetaţii de dimensiuni mici, < 10 mm – în

58% cazuri, cu dimensiunile cuprinse între 11-20mm în 31% şi mai mari de 20 mm în 11%, iar

în EI de CD vegetaţii de dimensiuni medii şi mari s-au depistat în 57 % şi respectiv 29%, iar

mici în 14%. Este demonstrat faptul că în EI de CS se dezvoltă preponderent emboliile sistemice,

iar în EI de CD emboliile pulmonare complicate cu pneumonii septice distructive. Rezultatele

studiului nostru relevă că, pentru pacienţii cu EI de CS au fost caracteristice emboliile sistemice

în 20,8% cazuri, cu prevalarea afectării vaselor cerebrale, renale şi extremităţilor în 25% ,19% şi

13% respectiv, splenice, mezenterice şi oculare în a câte 6% fiecare. Iar pentru EI de CD, în

exclusivitate - 100%, pacienţii au dezvoltat embolii pulmonare cu pneumonii septice distructive.

Predictorii riscului înalt pentru dezvoltarea emboliilor se consideră mărimea vegetaţiei, sediul

aortal şi mitral al acestora, triger-ul stafilococic [3].

Concluzii

1. EI de cord stâng s-a dezvoltat mai frecvent, în 94,7% cazuri decât EI de cord drept,

preponderent la bărbaţi – în 65% cazuri.

2. La pacienţii cu EI de cord stâng au prevalat semnele insuficienţei cardiace în 97%,

sindromul toxico-infecţios în 89% cazuri, cu subfebriliate în EI la vârstnici şi embolii sistemice.

3. EI de cord stâng s-a instalat preponderent la pacienţi cu maladii cardiace

predispozante: valvulopatii reumatismale în 56%, proteze valvulare – 25,6% şi cardiopatii

congenitale – 8,8%.

5. Agenţii etiologici predominanţi în EI de cord stâng au fost streptococii în 47%, iar în

EI de cord drept – stafilococii în 83% cazuri.

6. La pacienţii cu EI de cord stâng au fost afectate valvele mitrală şi aortală în 56% şi

39%.

7. Pacienţii cu EI de cord stâng au dezvoltat embolii sistemice, iar cei cu EI de cord drept

embolii pulmonare cu pneumonii distructive.

Bibliografie

1. Habib G., Hoen B., Tornos P., Thuny F., Prendergast B., Vilacosta I., et al.

Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. Eur Heart J.

2009; 30: 369-413.

2. Hill E.E., Herijgers P., Claus P., et al. Infective endocarditis: changing epidemiology

and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007; 28:196.

3. Hoen B., Duval X. Infective Endocarditis. The new England journal of Medicine

2013; 368:1425-1433

4. Murdoch D.R., Corey G.R., Hoen B., Miró J.M. Clinical presentation, etiology, and

outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on

Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009; 169(5):463-73

5. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. Endocardita infecţioasă profilul clinic,

prezentare şi evoluţie. Buletinul Academiei de Știinţe a Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.90-96

45

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ A VALVEI PROTEZATE COMPLICATĂ CU

ACCIDENT CEREBROVASCULAR IN DEBUT (Caz clinic) 1Alina Toncoglaz,

1Alexandra Grejdieru,

1Liviu Grib,

1Elena Samohvalov,

1Victoria Antoci,

2Oleg Toncoglaz,

1Constantin Toncoglaz,

1Andrei Grib,

2Lucia Gârbu,

1Ana Andronic

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă, 1USMF „Nicolae Testemiţanu”,

2IMSP CSM „ Sfânta Treime”

Summary

Prosthetic valve endocarditis complicated by cerebrovascular

accident in the beginning, case report Infective endocarditis (EI) is a serious septic disease with microbial graft locating in the

valves or other cardiac structures, causing structural damage and systemic embolisms. Prosthetic

valve IE (PVIE) is the most severe form of IE, with incidence 0,3-1,2% patients / year, 23-60%

mortality develops in 1-6% of patients with prosthetic valves, affecting more common the men.

In 20-40% of cases patients develop neurological complications: cerebrovascular accident

(CVA), meningitis, meningoencephalitis, craniain bleeding, mycotic aneurysm, which negatively

influences evolution and the prognosis of the disease. We report a case of 63-year-old man with

acute mitral prosthesis endocarditis, complicated by valve prosthesis partial dehiscence and

cerebrovascular accident.

Rezumat

Endocardita infecțioasă (EI) este o maladie septică gravă cu localizarea grefei microbiene

pe valve sau alte structuri cardiace, ce determină deteriorări structurale și embolii sistemice. EI a

valvei protezate (EIVP) reprezintă cea mai severă formă de EI, cu incidenţa de 0,3-1,2%

pacienţi/an, mortalitatea 23-60%, se dezvoltă la 1-6% din pacienţii cu proteze valvulare, afectând

mai frecvent bărbaţii. Pacienții cu EI în 20-40% cazuri dezvoltă complicații neurologice:

accident cerebrovascular (ACV), meningită, meningoencefalită, hemoragii cranieine, anevrisme

micotice, care influiențează negativ evoluția și pronosticul maladiei. Raportăm cazul clinic a

unui bărbat de 63 de ani cu endocardită infecțioasă a valvei de proteză complicată cu dehiscență

parțială a protezei și accident cerebrovascular.

Introducere

Endocardita infecțioasă (EI) este o maladie septică gravă cu localizarea grefei microbiene

pe valve intacte, native sau protezate și pe alte structuri cardiace normale sau patologice ce

determină deteriorari structurale și embolii sistemice [2]. EI a valvei protezate (EIVP) reprezintă

infectarea microbiană sau fungică a protezei valvulare, în primul an după implantarea protezei

(EIVP precoce) și după un an de la protezare (EIVP tardivă) [1]. Incidența EIVP este de 9-20%

cazuri, în EIVP precoce constituind 1,4-3,1%, iar în EIVP tardivă – 3,2-5,7%, riscul major de

instalare a procesului infecțios fiind înregistrat în primele 6 luni după implantarea valvei

cardiace [1,2,8]. Trigerr-ul esențial în declanșarea EIVP îl constituie stafilococii, bacilii gram

negativi și fungiile [3,4]. Mortalitatea în EI de proteză se menține la un nivel înalt 23–60% și

depinde de virulența agentului patogen, evoluția și complicațiile maladiei [2,5]. Complicațiile

tromboembolice constituie cauza primordială a mortalității, fiind o indicație pentru reprotezare

[1,7]. În ultimele decenii a sporit considerabil incidenţa EI la vârstnici, fiind determinată

de prezenţa unor factori predispozanţi la acest grup de vârstă: cardiopatia ischemică,

diabetul zaharat, ulcere trofice infectate, manipulaţii medicale frecvente , cateterismul venos

prelungit, prezenţa valvelor cardiace artificiale. Se consideră că în 23% cazuri EI la vârstnici are

geneză nosocomială [6,7]. EI in 20-40% cazuri se complică cu tulburări neurologice:embolii-

ACV,anevrisme micotice-hemoragii,meningita,pareze de nervi cranieni,hemoragie cerebrala. In

40-50 % se întâlneste accidentul vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor. Complicații

46

neurologice de IE contribuie la un pronostic sever la pacienții UTI. Cu toate acestea, pacientii

cu accident vascular cerebral hemoragic sau ischemic au avut un pronostic mai bun decât

pacienții cu evenimente simptomatice.

Caz clinic: Numărul fişei medicale 2883/287

Pacientul C., 63 ani a fost internat în secția reanimare a IMSP SCM „ Sfânta Treime”

pe 15.02.13

Acuze la internare: febra 39°C, transpiraţii nocturne, dispnee tip inspirator la efort fizic

moderat, palpitaţii, fatigabilitate, erupţii hemoragice pe gambe, scădere ponderală cu 5 kg în 2

săptămâni, afazie motorie, hemipareză pe dreapta, dificultate de motilitate, cefalee.

Anamneza maladiei. Pacientul se consideră bolnav de 2 săptămâni, după o suprarăceală.

Debut cu sindrom febril, asociat pe parcurs cu semnele insuficienței cardiace, artralgii. Cu 1 zi

înainte de internare, au aparut manifestări neurologice: afazie motorie, hemipareză pe dreapta,

dificultate de motilitate, cefalee, ceea ce a determinat internarea pacientului în mod urgent în

secția neuroreanimare a IMSP, SCM “Sfânta Treime”. Bolnavului cu 3 luni în urmă (14.11.12) i

s-a efectuat protezarea valvei mitrale cu proteză mecanică MEDTRONIC 27.

Date obiective: Starea generală gravă. Conștiinţa clară. Tipul constituţional normostenic.

Tegumentele palide, curate. Edeme periferice moderate pe gambe, în regiunea membrului

inferior stâng peteșii tegumentare și leziuni Janeway. Auscultativ pe toată aria pulmonară se

atestă murmur vezicular, raluri lipsesc, FR=18/min. Şocul apexian se determină în spaţiul

intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară stângă, vastitatea 1,5 cm. Puterea şi

rezistenţa moderate. Zgomotele cardiace ritmice, zgomot de proteză, suflu sistolic la mitrală,

FCC - 85 bătăi/min, TA - 110/70 mmHg. Limba roză, umedă, nesaburată. Abdomenul nu este

mărit în volum, la palpare moale, indolor. Ficatul mărit moderat cu 2 cm. Splina nu se palpează.

Tranzit intestinal prezent. Micţiunile urinare libere, indolore. Semnul Giordano negativ bilateral.

Statusul neurologic: Pupilele D=S, fantele palpebrale simetrice, motilitatea globilor

oculari în volum deplin, nistagm absent, reflexele corneene D=S păstrate, asimetria plicelor

nazolabiale pe stânga, limba pe linie medie, reflexul velopalatin, fonația păstrată. ROT vii D=S,

semnul Babinski pozitiv bilateral, semnele meningiene lipsesc, hemipareză pe dreapta.

Examenul paraclinic:

1. Hemocultura din 3 vene periferice în puseu febril. Agentul patogen însămânțat:

Streptococus Viridans sensibil la Amoxicilină, Penicilină, Vancomicină, Gentamicină,

intermediar la Eritromicină, rezistent la Lincomicină

2. Examenul electrocardiografic. Tahicardie sinusală cu FCC 120 contracţii pe minut.

Axa electrică a cordului deviată spre stânga. Semne de hipertrofie a miocardului ventriculului

stâng. Schimbări de repolarizare în regiunea ateroseptală și laterală a VS.

3. Examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler color: Aorta ascendentă – 36

mm, atriul stâng – 58 mm, ventriculul stâng, diamentrul telediastolic – 51 mm, diametrul

telesistolic – 38mm, septul interventricular – 9 mm, peretele posterior al VS – 9 mm, fracţia de

ejecţie – 38 %, ventriculul drept – 30 mm, atriul drept – 60 mm. Valva aortică indurată,

calcificată++, amplituda deschiderii – 12 mm. Dehiscență de proteză mitrală. Pericardul îngroşat.

Lichid în cavitatea pericardului 2 mm cu fibrină.

Concluzie. Stare după protezarea valvei mitrale, dehiscență de proteză mitrală.

Insuficienţa protezei valvei mitrale gr.II (paraprotetică). Dilatarea considerabilă a atriului stâng,

moderată a ventriculului drept, atriului drept. Stenoză moderată a orificiului valvei aortice.

Insuficienţa valvei aortice gr.I-II. Funcţia de contracţie a miocardului este redusă difuz. Lichid

pericardic minimal. Insuficienţa valvei tricuspide gr.II-III. Insuficienţa valvei pulmonare gr.I.

HTP severă.

47

Fig.1. Pacienta C. 63 ani.

Dehiscență parțială de proteză mitrală

4. Radiografia cutiei toracice: Cord dilatat transversal. Se vizualizează proteza VM.

5. Tomografia Computerizata cerebrala: CT cerebral aspect AVC ischemic în bazinul

arterei cerebrale medii pe stânga. Angioencefalopatie.

Fig. 2 Pacientul C., 63 ani

Accident cerebrovascular ischemic acut

5. Analizele de laborator:

Hemograma relevă anemie: Hb. 110g/l, Er. 3,6 x1012

/l, VSH majorat – 65 mm/oră.

Analiza biochimică: glucoza – 7,3 mmol/l, protrombina – 84%, bilirubina totală – 36,6

mmol/l,

bilirubina legată – 9,1mmol/l, bilirubina liberă – 27,4 mmol/l, PCR – 98 un, CIC – 220.

Diagnosticul clinic: Endocardită infectioasă precoce a valvei mitrale protezate, forma

activă, etiologie streptococică (Streptococus viridans). Insuficienţa protezei valvei mitrale gr.II.

Insuficienţa valvei aortice gr.II. Insuficienţa valvei tricuspide gr.III. Insuficienţa valvei

pulmonare gr.I. Tahicardie sinusală. IC III NYHA. Accident cerebrovascular ischemic acut în

bazinul arterei cerebrale medii pe stânga. Afazie motorie. Hemipareza profundă pe dreapta.

Tratamentul efectuat: Pacientul a administrat antibioticoterapie timp de 5 săptămâni cu

Augmentin 3,6 g/zi, timp de 14 zile și Gentamicină 240 mg/zi intravenos. Fluconazol 150 mg la

fiecare 3 zile, Fraxiparină 0,6 un s.c./24 ore cu monitorizarea coagulării, Sol. Pentilină 5ml pe

Sol. NaCl 0.9% -100 ml, Sol. Difosfocin 1000mg pe Sol NaCl 0,9%-200ml i.v perfuzie, Sol.

Magneziu sulfat 25%-5ml pe sol.NaCl 0,9%-5ml i.v., Sol Mildronat 5ml i.v., Sol. Actoveghin

2ml i.m., Cardiomagnil 75 mg/zi, Cavinton forte 1 pastilă de 2ori/zi. După finisarea

tratamentului antibacterian pacientul a fost reprotezat.

Concluzii Pacientul C., 63 ani, cu proteza valvei mitrale, dezvoltă o endocardită infecţioasă de

proteză. Manifestările clinice caracteristice: sindromul febril persistent, semnele insuficienței

cardiace, artralgii, stigmat-ul periferic (peteșii, leziuni Janeway), anemie, complicații

48

neurologice embolice - ACV ischemic acut cu manifestările neurologice specifice. Din criteriile

majore DUKE pentru EI: la examenul ecocardiografic s-a depistat dehiscență parțială de proteză

cu insuficiență mitrală gr.II, hemocultura pozitivă cu Streptococcus viridans. Din criteriile

minore: factorii predispozanţi – protezarea valvei mitrale cu 3 luni în urmă (14.11.12), febra

39°C; fenomenele vasculare, complicații neurologice. Tratamentul antimicrobian timp de 3

săptămâni a determinat dinamică pozitivă a pacientului cu posibilitatea ulterioară a reprotezarii

mitrale.

Bibliografie

1. Ghidul European de Prevenţie, Diagnostic şi Tratament a Endocarditei Infecţioase,

2009.

2. Guranda I., Știrbul A., Mazur M.,Panfile E.,Grejdieru A., ”Particularitățile clinice și

de evoluție ale endocarditei infecțioase a valvei protezate”. Buletinul Academiei de Științe a

Moldovei 4 (18) Chișinău 2008, p.104 – 106.

3. Farinas C. M., et all.” Risk Factors of Prosthetic Valve Endocarditis: A Case-Control

Study. Ann.Thorac. Surg. 2006; 81, p.1284 – 1290.

4. Kardon E. M. ” Prosthetic heart valves” eMedicine Feb.2010

5. Hill, EE, Herijgers, P, Claus, P, et al. Infective endocarditis: changing epidemiology

and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007; 28:196.

6. Panfile E., Știrbul A., Grejdieru A., et.al. ”Particularitățile clinico-evolutive ale

endocarditei infecțioase la vârstnici”. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei 4 (18)

Chișinău 2008, p.101 – 104.

7. Știrbul A., Grejdieru A., Mazur M. Protocolul Clinic Naţional „Endocardita

infecţioasă la adult”, Chişinău, 2008.

8. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. ”Endocardita infecțioasă profilul clinic,

prezentare și evoluție”. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei 4 (18) Chișinău 2008, p.90-

96.

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ CU HEMOCULTURI NEGATIVE 1Dmitrii Mişenin,

1Alexandra Grejdieru,

1Liviu Grib,

1Minodora Mazur,

1Lucia Mazur-Nicorici,

2Ana Ştirbul,

2Panfile Elena,

1Andrei Grib,

1Georgeta Mihalache,

1Muravca Tatiana, Olesea Terzi

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă, 1USMF „Nicolae Testemiţanu”,

2IMSP Institutul de Cardiologie

Summary

Infective endocarditis with negative blood cultures, case report

Infective endocarditis represents an annual incidence of 3-9 cases per 100,000 population.

Male / female ratio is 2:1. Patients with prosthetic valves, intracardiac devices, congenital heart

disease, or recurrence of infectious endocarditis, develops more frequent IE, 27% -50% patients

didn’t have history of predisposing cardiac diseases. Diagnosis IE establishment requires two

major DUKE criteria: pathogen detection in three blood cultures and echocardiographic

demonstration of endocardial involvement in the infectious process. Incidence of negative blood

cultures IE remains high, especially in countries with poorly developed economies (> 50%),

which is explained by unjustified antimicrobial medicines intaking, inadequate doses, before the

IE diagnosis establishing, or impossibility of specific microorganisms collecting, that can

develop IE (mycoplasma, bartonela, fungi, etc). Causative pathogen detection delay negatively

influences the evolution and prognosis of disease, causing shortness of early appropriate

treatment, according to the antibioticogram. We present a clinical case of IE with negative blood

49

cultures, late diagnosis, which needed an empirical long-term antibacterial therapy with valvular

reprotezation.

Rezumat

Endocardita infecţioasă prezintă o incidenţă anuală de 3-9 cazuri la 100.000 populaţie.

Raportul barbaţi/femei este de 2:1. Pacienţii cu proteze valvulare, dispozitive intracardiace,

cardiopatii congenitale, sau recurenţă de endocardita infectioasă, dezvoltă mai frecvent EI, iar

27%-50% din pacienţi nu au antecedente cunoscute de patologii cardiace predispozante.

Stabilirea diagnosticului cert de EI necesită 2 criterii majore DUKE: depistarea agentului

patogen în 3 hemoculturi şi demonstrarea ecocardiografică a implicării endocardului în procesul

infecţios. Incidenţa EI cu hemocultură negativă rămâne înaltă, mai cu seamă în tările cu o

economie slab dezvoltată (> 50%), care se explică prin administrarea nejustificată a preparatelor

antimicrobiene, în doze neadecvate, înainte de stabilirea diagnosticului de EI, sau de

imposibilitatea de a preleva microorganisme specifice, care pot dezvolta EI (micoplasma,

bartonela, fungii,etc.). Temporizarea depistării agentul patogen cauzativ influenţează negativ

evoluţia şi pronosticul maladiei, provoacă dificultăţi de tratament adecvat precoce, conform

antibioticogramei. Prezentăm un caz clinic de EI cu hemoculturi negative, diagnosticat tardiv,

care a a necesitat tratament antibacterian empiric, de lungă durată cu reprotezare valvulară.

Introducere Endocardita infecţioasă (EI) este o afecţiune inflamatoare gravă, cu debut insidios sau

brusc, caracterizată de leziuni cardiace vegetante sau ulcero-vegetante, produse prin

multiplicarea agentului patogen pe structurile cardiace native (valve, endocardul atrial şi

ventricular), sintetice (proteze valvulare) şi pe endoteliul vaselor intratoracice mari (duct arterial

persistent, şunturi arterio-venoase, coarctaţie de aortă), care determină deteriorări structurale,

embolii sistemice şi modificări imunologice [1]. EI în 85%-90% cazuri afectează cordul stâng,

preponderent instalându-se pe valve native şi proteze cardiace [1]. EI valvei protezate (EIVP)

cuprinde infectarea microbiană sau fungică a protezei valvulare, se dezvolte în primul an după

implantarea protezei (EIVP precoce) în 1,4%-3,1% cazuri şi după un an de la protezare (EIVP

tardivă) – 3,2%-5,7 % cazuri [1,2]. Această formă a maladiei se înregistrează în 11%-18% din

pacienţii care au suportat cardiochirurgie la valve şi afectează cu aceeaşi frecvenţă valvele

mecanice şi cele biologice. Cei mai frecvenţi agenţi microbieni, care provoacă EI sunt

stafilococii, bacteriile gram negative şi fungiile. Hemocultura negativă la pacienţii cu EI este

semnalată în ţările europene în 35%-40%. În acest caz sunt obligatorii testele serologice şi

efectuarea reacţiei de polimerizare în lanţ testul microbiologic şi tehnici extrem de specializate,

care conduc la identificarea agentului patogen în 60%, cu depistarea mai frecventă a

microorganismelor: Bartonella, Brucella, Coxiella burnetii. În cazurile în care agentul patogen a

fost determinat cu întârziere, starea pacientului poate fi deja agravată, care la rândul său poate

provoca dificultăţi de tratament şi chiar deces. Rezultatele negative ale hemoculturii sunt mai

frecvente în EIVP decât în EI a valvelor native. Diagnosticul şi tratamentul acestor bolnavi este

tardiv şi complicat din mai multe motive: decurgerea asimptomatică a bolii, confundarea cu alte

maladii cu clinica asemănătoare, investigaţii moderne pentru depistarea trigerr-ului microbian,

etc. Pentru prevenirea recidivelor de EIVP este obligatorie efectuarea profilaxiei la pacieţii cu

proteze valvulare, care trebuie realizată la nivelul medicinei primare.

Caz clinic. Pacient R., 26 de ani a fost internat la Institutul de Cardiologie pe data de

5.02.2013 în sectia Vicii cardiace a Institutului de Cardiologie cu diagnosticul “Endocardită

infecţioasă cu hemoculturi negative, a valvei aortale, corijată prin plastie (2003). Insuficienţa

valvei mitrale gr. II. Insuficienţa valvei aortale gr. III. Insuficienţa valvei tricuspidale gr.II.

Insuficienţa valvei arterei pulmonale gr.I. IC III NYHA. Anemie feriprivă”.

Acuze la internare. Febră 40°C, frisoane, transpiraţii, scăderea masei ponderale,

fatigabilitate, palpitaţii, dispnee mixtă la efort fizic moderat, tuse uscată, vertij, cefalee.

50

Anamneza maladiei. Se consideră bolnav de 4 luni, când fiind la pescuit, a avut o stare

sincopală de lungă durată cu o suprarăceală. Debut cu sindrom febril, artralgii, mialgii. A

efectuat tratament antimicrobian multiplu de scurtă durată, care ameliora starea pacientului pe un

interval scurt. Semnele insuficienţei cardiace s-au asociat peste 1,5 luni. Scădere ponderală cu 12

kg în ultimele 2 luni. În 2003 i s-a efectuat plastia valvei aortice bicuspide cu stare posoperatoare

satisfăcătoare până în noiembrie 2012.

Date obiective. Starea general gravă. Conştiinţa clară. Tipul constituţional

normostenic.Tegumentele roz-pale, curate. Edeme moderate pe gambe. Auscultativ, în plămâni,

murmur vezicular, raluri lipsesc, FR=18/min. Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V

cu 1,5 cm lateral de linia medio-claviculară stângă, vastitatea 1,5 cm. Zgomotele cardiace

ritmice, FCC-92 bătăi/min. Suflu sistolic la apex, suflu diastolic la aortă. T/A= 120/0 mm Hg.

Abdomenul la palpare moale, indolor. Ficatul se palpează sub rebordul costal drept cu 1 cm.

Splina nu se palpează. Tranzit intestinal prezent. Micţiunile urinare libere, indolore. Semnul

Giordani negativ bilateral.

Examen paraclinic

1. Examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler color. Concluzie: Compartimentele

cordului mărite moderat din contul ventricolului stâng şi atriului stâng. Pe valva aortală o

vegetaţie mobilă de 12 x 9 mm cu prolabarea în ventricolul stâng. Insuficienţa valvei mitrale gr.

II. Insuficienţa valvei aortale gr.III. Insuficienţa valvei tricuspidale gr.II. Insuficienţa valvei

arterei pulmonale gr.I. Funcţia de pompă a VS este în limite normale. Fracţie de ejecţie – 60%.

Hipertrofie moderată a ventricolului stâng

2. Hemocultura din 3 vene periferice – negativă

3. Examenul electrocardiografic: Tahicardie sinusală cu FCC – 110 b/min. AEC deviată

spre stângă. Semne de hipertrofie a miocardului VS. Schimbări de repolarizare în regiunea

ateroseptală şi laterală a VS.

4. Radiografia cutiei toracice. Concluzie. Stază venoasă. Cord dilatat transversal.

5. Examenul ultrasonografic al organelor interne. Concluzie: Ficatul moderat mărit. Semne

de stază venoasă în ficat. Schimbări difuze în parenchimul ficatului şi pancreasului. Deformarea

şi dilatarea moderată a sistemului de calice şi bazinete a ambilor rinichi.

6. Analize de laborator. Hemograma: Hb-94 g/l, eritrocite 3,7x1012

, leucocite 9,6x109, VSH

66 mm/oră. Analiza biochimică a sângelui: Urea – 5,5mmol/l, Creatinina – 95 mmol/l, Bilirubina

totală – 30,7 mmol/l, AlAT – 19 U/l. Analiza generală a urinei relevă leucociturie 12-15 în c/v;

ASLO – 1:1600, CIC – 260 un., Factor reumatoid – 1:16, Proteina C-reactivă –96 un.

Tratamentul. Pacientul a administrat antibioticoterapie triplă cu Gentamicină 240 mg/zi,

Ceftriaxon 2,0 g/zi şi Amoxacilină 8gr/zi, timp de 5 săptămâni. Ketokoazol 200 mg/zi. Ramipril

5 mg/zi. Trombostop 2 mg/zi. Furosemid 20 mg/zi. Carvedilol 12,5 mg/zi

Concluzie

Pacientul R., 26 ani, cu plastia valvei aortale în 2003 dezvoltă a EI după o suprarăceală.

Este diagnosticat cu EI tardiv (peste 3,5 luni). La un pacient febril, cu factori cardiaci

preexistenţi (valvă aortică bicuspidă, corijată cu 9 ani în urmă prin plastie aortală), era necesar să

se suspecteze EI cu prelevarea obligatorie a hemocultuii din 3 vene periferice, anterior

administrării tratamentului antimicrobian şi efectuarea examenului ecocardiografic. Curele

antimicrobiene multiple, de durată scurtă au influienţat negativ evoluţia bolii, imposibilitatea

identificării trigerr-ului microbian cauzativ cu rezolvarea infecţiei precoce. Pacientul a necesitat

tratament antibacterian empiric, de lungă durată cu reprotezare valvulară.

Bibliografie

1. Ghidul European de Prevenţie, Diagnostic şi Tratament a Endocarditei Infecţioase,

2009, reevaluat în 2011.

51

2. Guranda I., Ştirbul A., Mazur M.,Panfile E.,Grejdieru A., „Particularităţile clinice şi

de evoluţie ale endocarditei infecţioase a valvei protezate”. Buletinul Academiei de Ştiinţe a

Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.104 – 110.

3. Lokesh S. „Culture negative endocarditis: a diagnostic and therapeutic challenge!”

http://casereports.bmj.com/content/2011/bcr.07.2011.4538.full

4. Hoen B. „Clinical Practice. Infective Endicarditis”

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1206782

5. Kaye D. „Infective Endocarditis” RavenPress, 2002, p.11-105

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ: DEBUT CU EVENIMENTE EMBOLICE (Caz clinic)

Snejana Vetrilă, Maria Paşalî, Minodora Mazur, Elena Cerlat, Liviu Grib

Departamentul Medicină Internă, Clinica medicală nr.3,

Disciplina Cardiologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary

Infective endocarditis: the onset with embolic events

Infective endocarditis (IE) is a pathology of cardiovascular structures, characterized by

colonization and invasion of endocardium by a pathogen, causing the formation of vegetations,

which is a friable, amorphous mass, consisting of platelets, fibrin, microorganisms and

inflammatory cells. In the light of special literature data, embolic complications can occur in

65% of cases of IE. Neurologic events appear in 20-40% of cases, spleen vascular complications

take place in 35% of cases. Therefore it was interesting to pay attention to the case of the patient

S, 69 years old, admitted in the Institute of Cardiology, with a suspicion of infective

endocarditis. The intriguing fact was that the disease occurred with brain vascular manifestations

and only three weeks after appeared it’s specific signs. We have also to mention the evolution of

the disease with spleen vascular complications. This case was solved by prescribing specific

antibacterial and anticoagulant treatment.

Rezumat

Endocardita infecţioasă (EI) este o patologie a structurilor cardiovasculare, caracterizată

prin colonizare şi invazia endocardului de către un microorganism patogen, determinând

formarea de vegetaţii, care reprezintă mase friabile, amorfe, alcătuite din plachete, fibrină,

microorganisme şi celule inflamatorii. Conform datelor literaturii de specialitate, complicaţiile

embolice pot apărea în circa 65% cazuri de endocardită infecţioasă. Evenimentele neurologice

apar în 20-40% de cazuri, accidentele vasculare spenice se estimează la 35% cazuri. Reeşind din

cele relatate, ne-a interesat în mod special cazul pacientului S. de 69 ani, care a fost internat în

Institutul de Cardiologie, cu suspecţie la endocardită infecţioasă. Cazul a fost intrigant prin faptul

că maladia a debutat prin manifestări vasculare cerebrale, şi doar peste trei săptămîni au apărut

semnele clinice specifice endocarditei infecţioase. Deasemenea este de menţionat evoluţia

ulterioară a maladiei prin complicaţie vasculară splenică. Cazul a fost soluţionat prin

administrarea tratamentului specific antibacterian şi anticoagulant.

Introducere

Endocardita infecţioasă (EI) este o patologie a structurilor cardiovasculare, caracterizată

prin colonizare şi invazia endocardului de către un microorganism patogen, determinând

formarea de vegetaţi, care reprezintă mase friabile, amorfe, alcătuite din plachete, fibrină,

microorganisme şi celule inflamatorii. Manifestările clinice ale EI au o mare variabilitate, de la

„endocardita morbidă” descrisă de Osler cu debut acut, febră şi evoluţie rapidă spre insuficienţă

cardiacă congestivă, pîna la evoluţie lentă, insidioasă, marcată în principal de simptome

sistemice nespecifice precum fatigabilitate, anorexie, scădere ponderală, subfebrilitate.

52

O serie de semne clasice periferice apar în cazul endocarditei infecţioase cu evoluţie

latentă, având ca substrat fie un mecanism imunologic, prin formare de complexe imune

circulante, fie un mecanism embolic, prin ruperea vegetaţiilor si migrarea lor in circuitul

sistemic. Complicaţiile embolice pot apărea în circa 65% cazuri de endocardită infecţioasă.

Locul preferenţial de embolizare, fiind sistemul nervos central. Evenimentele neurologice apar

în 20-40% dintre toti pacienţii cu EI. Accidentul vascular cerebral se asociază cu mortalitate

înaltă. Alte ţinte de embolizare sunt splină, ficatul, arterele mezenterice şi coronare (1).

Emboliile splenice determină apariţia infarctelor sau abceselor, ultimele manifestîndu-se prin

febra persistentă, semne de iritaţie a diafragmului (durere cu caracter pleuretic, durere la nivelul

umărului stâng etc). În aproximativ 20% din cazuri evenimentele embolice pot fi total

silenţioase, motiv pentru care evaluarea sistematica prin tomografia computerizată cerebrală şi

abdominală poate fi utilă fiind metode superioare ecografiei în diagnosticul evenimentelor

embolice.

Evolutia endocarditei infecţioase depinde de virsta pacientului, virulenţa

microorganismului implicat, comorbidităţi şi răspunsul la tratament. Rata de vindecare este mai

mare de 90% iar decesele se datoreaza de obicei insuficientei cardiace, embolismului pulmonar

sau insuficientei renale. Endocardita determinată de fungi si cea cu vegetaţii mari, au un

pronostic rezervat. Factorii care orientează către un pronostic nefavorabil al bolii sunt infecţia

(alta decît cea streptococica), instalarea insuficientei cardiace, infecţia apărută pe o proteza

valvulara şi instalarea complicaţiilor. Cazul clinic descris reprezintă un exemplu de endocardita

infecţioasă complicată cu fenomene tromboembolice recidivante.

Caz clinic. Pacientul S., 69 ani a fost internat în secţia nr.4 a IMSP Institutul de

Cardiologie în iunie 2012 cu acuze la febră îndelungată (1 luna), max. 38.5oC, dispnee

inspiratorie la efort minim, transpiraţii nocturne abundente, fatigabilitate, scădere ponderală

semnificativă (7 kg în 2 luni).

Din anamnestic s-a conturat că circa 5 ani în urmă, pacientul a fost diagnosticat cu stenoză

aortică severă şi leziuni aterosclerotice tricoronariene, confirmate prin coronaroangiografie. În

februarie 2012 a fost operat pe cord: protezarea valvei aortice (biologică) şi by-pass aorto-

coronarian. Postoperator - sfârşitul lunii martie 2012 a fost implantat pacemaker artificial

permanent, din cauza blocului AV complet. In mai 2012 pacientul a suportat accident vascular

cerebral ischemic tranzitor, iar starea continua să se agraveze prin apariţia febrei, transpiraţiilor

nocturne, fatigabilităţii, pierdere ponderală şi scăderea toleranţei la efort fizic. A fost spitalizat

cu suspecţie la endocardita infecţioasă.

Comorbidităţi: diabet zaharat tip II , HTA gr II , Obezitate gr. I (IMC- 32.9 kg/m).

Examenul obiectiv. La internare starea generală gravă, poziţia semiactivă, tegumentele

pale, acrocianotice, edeme pe gambe. În plămâni respiraţie aspră, raluri umede unice bazal

bilateral. FR- 20/min. Palpator-şocul apexian situat in spaţiu i/c V, pe linia axilară medie stinga.

Percutor - limitele matitaţii relative ale cordului deplasate spre stînga. Zgomotele cordului

atenuate, ritmice, suflu sistolic la apex şi in focarul aortic, FCC- 85 b/min, TA- 135/85 mm Hg.

Abdomenul sensibil la palpaţie în hipocondrul costal drept, limita inferioară a ficatului d – cu 2

cm sub rebordul costal, splina nu se palpa.

Rezultatele paraclinice: Prin EcoCG s-au depistat semne de disfuncţie a protezei biologice

a valvei aortice cu insuficienţa protezei VAo gr. I, stenoza mitrală moderată, insuficienţa valvei

mitrale gr. II, insuficienţa valvei tricuspide gr. III. Dilatarea considerabilă a cavităţilor stîngi şi

moderată a cavităţilor drepte. Hipertrofia pronunţată a miocardului septului interventricular, şi

moderată a peretelui posterior a ventriculului stîng. Funcţia de contracţie miocardului VS fiind

redusă. Îngroşarea foiţelor pericardului. HTP moderată. Hemocultura -s-a depistat Streptococus

Viridans, sensibil la Vancomicină, Gentamicină, Ciprofloxacină, Rifampicină, Clindamicină. Pe

traseul ECG: pacemaker artificial cu FC-75 batai pe min. Evaluările de laborator au decelat

leucocitoză - 13.8 x 10³ şi VSH majorat – 40 mm/ora, devieri ale PCR-48 mg/l, ASL-O: 800,

Latex test 1:4. Am constatat hiperglicemie -15 mmol/l. Urinograma – proteinurie -0,15 g/l.

53

Diagnosticul de endocardita infecţioasă a fost confirmat prin prezenţa criteriilor DUKE,

1994: unul major – hemocultura pozitivă şi trei criterii minore : patologie valvulară preexistentă,

febră îndelungată, mai mare de 38 grade si fenomene vasculare – AVC ischemic suportat.

Astfel am stabilit diagnosticul clinic: Endocardita infecţioasă pe proteza valvulară a

cordului stîng. Disfuncţia protezei VAo, cu insuficienţa VAo gr. I. Stenoza mitrala moderată,

insuficienţa valvei mitrale gr. II. Insuficienţa valvei tricuspide gr. III. HTP moderată. Cardiopatie

ischemică: leziuni aterosclerotice tricoronariene. Stare dupa by-pass aortocoronarian şi

implantare de ECS (2012). Insuficienţa cardiacă III (NYHA), stadiu C. Evenimente

troboembolice recidivante: AVC ischemic tranzitor (mai 2012), infarct splenic (iunie 2012).

În staţionar a fost iniţiat tratamentul endocarditei infecţioase cu Vancomicină 2g/24 ore i.v,

Gentamicină 240 mg i.v, Ciprofloxacină 800 mg/zi i.v perfuzie, Ketokonazol 200 mg/zi şi

simptomatic: Enalapril 5 mg/zi, Torasemid 10 mg/zi, Aspirină 100 mg/zi şi hipoglicemice.

Peste 3 zile de tratament temperatura corpului s-a normalizat. La a 10-a zi pacientul a

prezentat dureri abdominale de intesitate medie, localizate în hipocondrul stâng, cu iradiere

difuză în abdomen. Concomitent a reapărut subfebrilitatea. S-a efectuat USG organelor

abdominale unde s-a depistat splenomegalie moderată, iar în parenchimul splinei in 1/3 medie s-

a depistat un sector triangular hipoecogen, neomogen 4,5x3,5 cm, fără semne de vascularizare –

semne de infarct al splinei. Aceste rezultate au explicat geneza durerilor abdominale. Am

constatat, că endocardita infecţioasă este complicată cu embolii arteriale repetate şi am asociat la

tratamentul preexistent remedii anticoagulante: Warfarină 5 mg/zi, urmînd acest tratament pînă

la momentul externării. Timp de 2 zile durerile abdominale au regresat, s-a normalizat

temperatura corpului, indice de laborator au demonstrat dinamică pozitiva. Pacientul a urmat

tratamentul prescris 4 săptămîni, după care au fost suspendate antibioticele, însă tratament cu

Aspirină, Enalapril şi Warfarină a fost indicate de durată .

Discuţii

Ne-am propus o analiză a datelor literaturii, punctând complicatiile endocarditei

infecţioase, în special afecţiunile splinei - complicaţie estimată la 35% cazuri de EI, iar

postmortem atinge o rată de până la 44% cazuri. Sunt descrise trei tipuri de leziuni ale splinei in

cadrul endocarditei: modificări congestive, infarctul şi abcesul splenic. Embolismul septic este

raportat mai frecvent în cadrul endocarditei inimii stângi pe proteze valvulare. Este de remarcat

faptul, că manifestările clinice sunt modeste şi nespecifice, deseori determinate de iritarea

diafragmului, fiind caracterizate prin dureri pleurale şi humerale pe stînga. Rezultatele unui

studiu au demonstrat că doar 2 din 25 pacienţi cu infarcte splenice documentate imagistic au

manifestat simptome clinice caracteristice (Haft et al, 2006). Un alt studiu (Ting et al., 2009) a

raportat o incidenţă de infarcte splenice şi abcese manifeste în 19%, pe când tomografia

computerizată a pus în evidenţă 38 % cazuri de patologii splenice în cadrul endocarditei

infecţioase.

Cazul prezentat este particular prin faptul, că endocardita infectioasă, dezvoltată la un

pacient vârstnic, pe fondal de modificări degenerative avansate ale cordului, cu proteză biologică

de valvă aortică şi pacemaker implantat. Boala a debutat cu complicaţii trombembolice, în

special AVC ischemic tranzitoriu şi embolizare splinei. De menţionat, că experienţa proprie

denotă prezenţa frecventă a durerilor abdominale tranzitorii la pacienţii cu endocardită, care sunt

deseori apreciate ca nesemnificative şi funcţionale, însă care ar putea fi cauzate de complicaţii

embolice. Pe de altă parte ne confruntăm cu situaţii cînd după o perioadă de temperatură

normală, reapare subfebrilitatea neexplicabilă, care ar trebui să ne atenţioneze la instalarea unui

proces supurativ ca urmare a acestor complicaţii.

Concluzie Pacienţii cu valvulopatii, în special persoanele cu proteze valvulare, şi febră persistentă,

asociate cu fenomene vasculare clinice şi de patologie în focar ar trebui să sugereze medicului

despre o eventuală endocardita infectioasă cu risc înalt pentru complicatii tromboembolice.

54

Efectuarea investigaţiilor speciale si ajustarea corectă a tratamentului ameliorează pronosticul

bolii.

Bibliografie

1. Carmen Ginghina, Mic tratat de cardiologie, Bucureşti 2010, p501.

2. Protocol Clinic Naţional “ Endocardita Infecţioasă la adult” Chişinău 2011.

3. Wang CC, Lee CH, Chan CY, Chen HW. Infarct splenic şi abces ca complicaţie a

endocarditei infecţioase. Am J Emerg Med. Oct 2009;27(8):1021.e3-5.

GENE IMPLICATE ÎN REGLAREA SISTEMULUI RENINĂ-ANGIOTENSINĂ-

ALDOSTERON ŞI CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

Natalia Caproş, Nicolae Barbacar, Valeriu Istrati, Victor Popescu, Cristina Butovscaia

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală 1, Catedra Medicină Internă-Semiologie,

USMF ”Nicolae Testemiţanu”, Institutul de Genetică şi Fiziologie a Plantelor al AŞM

Summary

Genes involved in regulation of the renin-angiotensin-aldosterone

system and coronary artery disease

The aim of the study was to evaluate the candidate gene polymorphisms involved in

regulation of the renin-angiotensin-aldosterone system in patients with coronary artery disease.

The case control study was conducted in the interval 2007-2011 and included 405

patients with coronary artery disease and acute ischemic episodes admited to the Chisinău

„Sfânta Treime“ Municipal Clinical Hospital. Polymorphism of renin-angiotensin system:

Insertion/Deletion polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene and A1166C

polymorphism of angiotensin II type 1 receptor gene were identified by amplified polymerase

chain reaction and restricted fragment length polymorphism. The authors concluded, carrier of

D/D genotype and D allele in angiotensin-converting enzyme gene, being positively correlated

with the risk C/C polymorphic variant of angiotensin II type 1 receptor gene was associated with

arterial hypertension and cardiovascular death.

Rezumat

Scopul studiului a constat în evaluarea polimorfismului genelor candidate implicate în

reglarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron la pacienţii cu diferite forme de cardiopatie

ischemică. Prezentul studiu a inclus 405 pacienţi, care au suportat un eveniment coronarian acut

şi au fost spitalizaţi în IMSP SCM „Sfânta Treime“ şi în IMSP Clinica Institutului de

Cardiologie în perioada anilor 2007-2011. Studiul a fost bicentric, caz-martor. Polimorfismul

genelor candidate: inserţie/deleţie al enzimei de conversie a angiotensinei și A1166C al

receptorilor tip1 pentru angiotensina II au fost identificate prin metode de analiză a lungimii

fragmentelor amplificate şi a fragmentelor polimorfe de restricţie. Rezultatele investigaţiilor

molecular-genetice realizate au permis emiterea concluziei că portajul alelei D a genei enzimei

de conversie a angiotensinei este un marcher fidel de risc crescut pentru dezvoltarea CPI, care se

asociază cu HTA și corelează direct cu varianta polimorfă de risc CC a genei AGT1R.

Introducere

Studii ale endoteliului vascular au confirmat, că sistemul renină-angiotensină-aldosteron

este implicat în patogenia cardiopatiei ischemice (CPI), unele studii fiind focusate pe asocierea

dintre polimorfismul genetic al acestui sistem şi diferite aspecte ale bolii arterelor coronariene.

Conceptul asocierii genei, care codifică componenţa sistemului renină-angiotensină, cu boala

arterelor coronare este în mod particular atractivă, având în vedere rezultatele studiilor care

demonstrează, că administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) reduc

55

morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor cu infarct miocardic (IM). Rolul ACE a fost mai complex

elucidat graţie investigaţiilor privind activitatea inhibitorilor enzimei de conversie în

remodelarea vasculară şi miocardică. Inhibitorii de ACE sunt implicaţi nu numai în prevenirea

remodelării ventriculului stâng, ci şi în reducerea evenimentelor ischemice miocardice [3-8].

În acest context ne-am propus scopul: evaluarea polimorfismului genelor candidat,

implicate în reglarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron la pacienţii cu diferite forme de

cardiopatie ischemică.

Material şi metode

Prezentul studiu a inclus 405 pacienţi, care au suportat un eveniment coronarian acut cu

sau fără supradenivelarea segmentului ST şi au fost spitalizaţi în IMSP SCM „Sfânta Treime“ şi

în IMSP Clinica Institutului de Cardiologie în perioada anilor 2007-2011. Lotul martor l-au

constituit 290 de persoane fără CPI similare din punct de vedere a vârstei, sex, locul de reşedinţă

și activităţi profesionale cu lotul coronarienilor. Repartizarea pacienţilor în funcţie de sex în

loturile de studiu a fost uniformă, raportul b/f constituind 2:1, ponderea sexului masculin

depăşind de 2 ori (p<0.001) ponderea sexului feminin. Vârsta medie a pacienţilor a constituit

57.93±0.34 ani, cu variaţie nesemnificativă la pacienţii din lotul martor (p>0.05).

Studiul a fost bicentric, de tip caz-martor, aprobat de Comitetul Național de Etică pentru

Studiul Clinic al Medicamentelor și metodelor noi de tratament al MS RM (Nr.331,

03.06.2010).Toţi subiecţii au fost nativi şi rezidenţi în Republica Moldova cu o compoziţie

socio-economică şi etnică comparabilă. Pacienţii au fost incluși în studiu în ordinea internării,

după stabilizare clinică şi enzimatică și în baza consimţământului informat, această modalitate de

selectare a pacienţilor asigurând caracterul aleator al lotului de studiu. Criteriul de includere în

studiu a fost diagnosticul clinic de infarct miocardic acut cu undă Q şi non-Q, angină instabilă

sau angină stabilă, în conformitate cu recomandările Societăţii Europene de Cardiologie [8].

Criterii de excludere: pacienţii cu hipercolesterolemii (colesterol total ≥8mmol/l) şi

hipertrigliceridemii secundare, persoanele cu implant de stimulator cardiac, cu manifestări de

pre-excitaţie ventriculară, subiecţii cu blocuri de conducere atrioventriculare (bloc sinoatrial sau

atrioventricular de gradul II-III), persoanele cu boli hepatice active, patologii gastro-intestinale în

acutizare, afecţiuni renale severe şi persoanele cu boli asociate care influenţează durata vieţii.

Ancheta cu date demografice, anamnestice, clinice, despre evoluţia bolii şi rezultatele

examinărilor efectuate, dar şi datele personale şi demografice, evidenţierea factorilor de risc

cardiovascular; constatarea anamnesticului eredocolateral agravat şi a celui de patologie

coronariană; datele hemodinamice; lipidogramă, glucoză, enzime cardiace; particularităţile

examinărilor instrumentale – ECG, EcoCG. Polimorfismul genelor candidat enzima de conversie

a angiotensinei (ACE), receptorii pentru angiotensina II tip1 (AGT1R), realizată în Laboratorul

Genetică Moleculară al Institutului de Genetică şi Fiziologie a Plantelor al Academiei de Ştiinţe a

Moldovei.

Prelucrarea statistică. Datele investigaţiilor au fost prelucrate computerizat prin

metodele de analiză variaţională, corelațională, descriptivă în Laboratorul de prelucrare

matematică al Institutului de Cardiologie. Interdependențele fenomenelor studiate au fost

determinate utilizând regresia liniară simplă, redată cantitativ prin coeficientul de corelație rxy.

Pentru estimarea frecvențelor genetice am utilizat metode de analiză genetică POPULATION

GENETIC ANALYSIS după Nei Masatoshi (1987) Molecular Evolutionary Genetics, Diploid

Data Set în Centrul de Genetică, Universitatea din New York, Langone. Frecvența locilor ai

genelor studiate a fost calculată cu asistența echilibrului Hardy-Weinberg.

Rezultate

Asocierea dintre polimorfismul 287 pb inserţie/deleţie pentru gena enzimei de conversie

a angiotensinei, factorii convenţionali de risc şi complicaţiile cardiovasculare.

56

Este de remarcat, că repartiția pacienţilor coronarieni în funcţie de polimorfismul

inserţie/deleţie (I/D) al ACE a atestat predominarea homozigoţilor cu portajul de risc DD

comparativ cu persoanele din lotul martor (19.64% vs 11.03%, respectiv, χ2=8.77, p<0.05), iar

portajul II predomina în lotul martor (33.11% vs 19. 64%, χ2= 13.31, p<0.01). Diferenţe

semnificative în numărul heterozigoţilor (ID) din ambele loturi (60.72% vs 55.86%, respectiv,

p>0.05), nu s-au înregistrat.

Genotiparea polimorfismului inserţie/deleţie al ACE şi estimarea frecvenţei alelelor au

relevat deosebiri concludente în portajul alelelor de risc D la pacienţii coronarieni, comparativ cu

persoanele din lotul martor (78.65% vs 61.24%, OR= 1.29, χ2=8.77, p<0.05). Analiza factorilor

de risc și a manifestărilor clinice a relevat, că starea homozigotă DD sau heterozigotă ID a ACE

la pacienţii cu CPI se asocia, comparativ cu persoanele fără acest portaj (II), cu creşterea

prevalenţei HTA (90.91% şi 88.24% vs 78.18 %), a valorilor TAS (155.32±1.46 mmHg şi

140.5±1.31 mmHg vs 125.42±1.36 mmHg), TAD (95.42±1.35 mmHg şi 90.6±1.28 mmHg vs

80.5±1.84 mmHg) și ponderea anginei pectorale recurente (40.00% vs 34.11% vs 23.64%,

respectiv, p<0.01).

Nu s-au depistat diferenţe statistic semnificative între purtătorii de genotipuri II, DD sau

DI în ceea ce priveşte gradele de HTA. Apreciind spectrul factorilor de risc şi prezentarea clinică

în funcţie de polimorfismul genei ACE, înregistrat în prezentul studiu, se atestă, că portajul

alelei D şi, în special, starea homozigotă DD se asocia cu valori tensionale care depăşeau nivelul

optim [rxy= 0.81, p(DD-II)<0.01]. Portajul alelei D şi starea heterozigotă ID se asociau cu o

creştere semnificativă a riscului de deces cardiovascular [rxy= 0.27, p(ID-II)<0.05] şi cu recurenţa

simptomelor anginoase [rxy = 0.42, p(ID-II)<0.05].

Asocierea dintre polimorfismul cu variantele de citozină sau adenină al genei

receptorilor de tip 1 pentru angiotensina II şi factorii convenţionali de risc şi complicaţiile

cardiovasculare

Frecvenţele genotipurilor receptorilor de tip 1 pentru angiotensina II în poziţia 1166 A/C

în lotul de pacienţi cu CPI s-au distribuit în modul ce urmează: portajul AA a fost detectat la 72

(25.74%) dintre pacienţii cu CPI, CC – la 47 (16.78%) şi AC – la 161 (59.28%) pacienţi. În lotul

martor frecvenţa genotipurilor era următoarea: 31 persoane (10.69%) cu portaj CC, 162

(55.86%) – cu AC şi 97 (33. 40%) persoane – cu AA. Diferenţe semnificative în funcţie de

portajul genotipurilor studiate nu s-au depistat (p>0.05).

Analiza genotipării polimorfismului A/C al genei AGT1R în prezentul studiu atestă

absenţa deosebirilor concludente între prezenţa alelelor de risc C la pacienţii coronarieni,

(72.83% vs 70.71%, p>0.05), situaţie similară pentru frecvenţa alelelor non-risc A (27.17% vs

29.29%, p>0.05), în comparaţie cu lotul martor.

Analiza comparativă a caracteristicilor pacienţilor cu CPI, stratificaţi în funcţie de

variantele de citozină sau adenină (A/C) ale genei AGT1R, a decelat asocierea stării homozigote

CC sau heterozigote AC la pacienţii cu CPI cu creşterea prevalenţei HTA (95.49% şi 89.44% vs

68.33%, p<0.05).

Rezultatele estimării corelaţiei dintre determinantele clinice ale pacienţilor şi

polimorfismul A/C al genei AGT1R au constatat că portajul de risc CC al genei AGT1R la

pacienţii coronarieni se asocia cu creşterea ratei HTA [rxy= 0.88, p(CC-AA)<0.01] comparativ cu

homozigoţii cu genotipul AA [p(AA-CC) < 0.05].

Discuții Se ştie, că cea mai mare parte din enzima de conversie a angiotensinei se află la nivel

tisular (90-99%), cu variaţii între 1-10% în circulaţia sistemică. Efectul direct al angiotensinei II

asupra receptorilor AT1 şi AT2 cardiaci poate avea un rol central în modificarea structurii şi

funcţiei miocardului, acţionând pe diverse tipuri de celule, în sensul promovării creşterii celulare

şi alterării expresiei genetice. La nivel de cardiomiocite şi fibroblaste cardiace, angiotensina

determină hipertrofia miocitară, proliferarea fibroblastelor, se asociază cu producerea de ARN

mesager pentru diferite gene (c-Fos şi alte proto-oncogene), induce prezenţa

57

angiotensinogenului, a factorilor de creştere peptidici şi transformaţi B1. De asemenea,

favorizează emiterea de ARN mesager pentru genele fetale, care codifică factorul natriuretic

atrial şi -actina scheletică la nivel de miocite. Prezenţa angiotensinei în culturi de celule

musculare netede influenţează proliferarea acestora [1-9].

Angiotensina II, generată la sfârşitul cascadei sistemului renină-angiotensină, este un

vasoconstrictor puternic, un important factor promotor de creştere a celulelor musculare netede

vasculare şi poate contribui la tromboza arterială prin intensificarea activităţii inhibitorului de

tip1 al activatorului de plasminogen (PAI-1, plasminogen activator inhibitor-l).

Cercetările recente au identificat fenomenul de polimorfism la nivel de gene care răspund

de sinteza angiotensinogenului, a enzimei de conversie a angiotensinei II şi a receptorilor

angiotensinici AT1 şi AT2 [1-11]. tru polimorfismul genetic al receptorilor AT1 s-a studiat

polimorfismul A1166C al genei receptorilor angiotensinici AT1 (AGT1R). Polimorfismul genetic

A1166C al receptorilor de tip 1 pentru angiotensina II, care par a fi receptorii principali care

mediază efectele vasculare pleiotrope ale angiotensinei II umane, se asocia cu severitatea

vasoconstricţiei coronariene şi cu riscul de IMA şi de moarte subită. Studii epidemiologice au

sugerat, că mai multe variante genetice ale ACE şi AGT1R pot creşte riscul de apariţie a IM,

cauza principală a căruia rămâne ateroscleroza arterelor coronare în toată complexitatea ei, cu

complicaţii de tromboză coronariană [1-9].

Cambien F. şi colaboratorii au produs un mare interes cu raportul privind asocierea dintre

polimorfismul genetic al genei ACE şi apariţia IM. Examinând mai multe polimorfisme simultan

în studii de asociere cu variantele genetice ale ACE şi AGT1R, Cambien F. şi coautorii au

declarat polimorfismul DD al genei ACE drept un risc genetic predictiv pentru IM, fapt

confirmat în multe studii. Polimorfismul genetic prin inserţie/deleţie (I/D) al enzimei de

conversie a angiotensinei II și anume prezenţa genotipului (DD) se asocia cu un nivel plasmatic

crescut al enzimei de conversie implicate în forme severe de hipertensiune arterială (HTA) cu

IM, în aterogeneză şi în evoluţia accelerată a acesteia spre sindroame coronariene acute [1-9].

Corelaţia polimorfismului genetic al genei ACE cu hipertrofia ventriculară stângă şi cu

un risc crescut de IM este susţinută în general şi în meta-analiza lui Sayed-Tabatabaei F., în care

se atestă interrelaţia strânsă dintre genotipul D/D al hipertensivilor şi apariţia acestei complicaţii.

Mecanismul prin care polimorfismul genetic I/D al enzimei de conversie a angiotensinei II

influenţează gradul de afectare a organelor „ţintă", în condiţiile în care rolul lor asupra valorilor

tensionale este incert, pare a fi determinat de creşterea activităţii tisulare locale a ACE şi, deci,

de creşterea producerii de angiotensină II la nivel tisular. Activarea sistemului tisular renină-

angiotensină, prin predominanţa genotipului D/D al ACE, pare a fi responsabilă nemijlocit de

exacerbarea modificărilor cardio-vasculare la hipertensivi, independent de rolul fiziologic al

ACE plasmatice. Rolul potenţial al variantelor genetice ale genei AGT1R, în calitate de factor

patogenic în apariţia decesului cardiovascular după infarct miocardic acut, prezintă, de

asemenea, un interes particular prin numărul mare de pacienţi cu această patologie pe tot globul

şi în vederea aplicării unor agenţi farmacologici ţintă, cum ar fi blocanţii receptorilor de

angiotensină II. Incontestabil, implicaţiile clinice pentru această asociere vor fi de o importanţă

deosebită în cazul, în care genotipul AGT1R se asociază cu apariţia decesului prin IMA, acesta

devenind un factor de risc identificabil util în prevenţia secundară [10].

Polimorfismul genetic I/D al ACE a fost implicat în diferite aspecte ale aterosclerozei şi,

drept urmare, în sindroamele coronariene acute. Rolul potenţial al variabilităţii genetice a genei

ACE poate deveni drept factor patogenic în apariţia evenimentelor cardiace majore şi un criteriu

identificabil pentru activităţile de profilaxie primară şi secundară a sindroamelor coronariene

acute, precum şi pentru selectarea modului de terapie.

Unele studii restrânse sugerează, că la purtătorii de genotip D/D al genei ACE poate

creşte riscul complicaţiilor în IM de moarte subită sau restenoză intrastent, date neconfirmate

prin investigaţii mai ample [1-6].

Asocierea polimorfismului A1166C al receptorilor AT cu riscul de IM persistă a fi o

problemă controversată. Într-un studiu amplu prospectiv, care a inclus 970 de pacienţi

58

consecutivi cu IM recent şi cu o perioadă medie de supraveghere de 2.5 ani, genotipul CC al

genei AGT1R a fost identificat ca fiind un important factor predictiv pentru decesul prin IMA

(OR= 3.19, IC 1.46-7.02, 95%; p<0.004). În acest studiu s-a constatat, că polimorfismul genetic

A1166C al AGT1R, localizat pe regiunea 3' a genei, se asociază, de asemenea, cu tahicardie

ventriculară şi vasoconstricţie severă a arterelor coronariene [4].

În concordanţă cu aceste observaţii, investigaţiile in vitro au demonstrat că polimorfismul

genetic al genei AGT1R se asociază cu creşterea reactivităţii vasculare la angiotensină II. Aceste

efecte indezirabile determină efectele vasculare pleiotropice ale angiotensinei II cu implicare în

creşterea riscului de deces în populaţia cu risc CV înalt, cum ar fi pacienţii cu un istoric de IM

[5].

În lipsa unor date suficiente care să confirme asocierea cu CPI persistă întrebarea: este

polimorfismul A1166C al genei AGT1R un factor de risc ereditar? Graţie unei frecvenţe reduse a

alelei C şi a genotipului CC în populaţia umană, pe viitor sunt necesare investigaţii pentru a

confirma aceste rezultate şi pentru a elucida mecanismele posibile implicate de acest factor de

risc, care poate majora rata de deces în IMA.

În particular, este important de a diferenţia rolul direct al mutaţiei A1166C a AGT1R şi

dezechilibrul pe care-l poate induce prin asocierea cu alte polimorfisme.Prezintă interes o

posibilă detectare a asocierii între alela de risc C a genei AGT1R C şi şansa de supravieţuire la

pacienţii cu IMA şi, evident, cercetarea unei potenţiale interacţiuni dintre blocanţii receptorilor

pentru angiotensina II şi prezenţa factorului de risc genetic, susceptibil de a se asocia cu riscul de

IMA fatal. Obţinerea unor astfel de dovezi ar presupune efectuarea de studii clinice în vederea

testării efectele blocanţilor receptorilor pentru angiotensina II la bolnavii cu IMA [6].

Alt domeniu, care poate fi influenţat de polimorfismul genetic al ACE, este restenoza

după angioplastie cu sau fără stent, având în vedere rolul polimorfismului genetic ACE în

proliferarea neointimală. Procesul de vindecare, indus în mod obligatoriu de injuria arterială

produsă prin balon, poate fi comparat cu un fenomen accelerat de ateroscleroză, care acţionează

prin aceleaşi mecanisme fiziopatologice. Faptul că pacienţii anterior dilataţi prin PCI cu succes,

pe un segment de arteră coronară dezvoltă restenoză precoce câteva luni mai târziu, sugerează

accelerarea acestui fenomen prin factori de risc încă neidentificaţi.

Eşecul tratamentului convenţional în prevenirea restenozei a direcţionat atenţia

cercetătorilor de la nivelul mecanismelor moleculare spre implicarea factorilor genetici în riscul

de restenoză. Studii recente au furnizat date privind asocieri ale polimorfismelor genetice la

diverse nivele de apariţie şi evoluţie a aterosclerozei. Aceste observaţii impun necesitatea

identificării marcherilor polimorfismului genetic, ceea ce presupune dezvoltarea unei strategii

noi de abordare a restenozei [7]. Aceste descoperiri pot dezvălui mecanisme noi de apariţie a

restenozei - ca formă particulară a aterosclerozei, şi pot conduce la identificarea a unor factori

genetici de risc noi, facilitând predicţia restenozei, ceea ce ar permite o mai bună abordare a

prevenţiei acesteia.

Aceste date sugerează, că contribuţia genetică pentru riscul coronarian poate surveni prin

efectele mici ale mai multor gene. Prin urmare, este puţin probabil că aceste polimorfisme

individual să aibă o contribuţie utilă în predicţia riscului coronarian la persoanele asimptomatice.

Perfecţionarea tehnicilor de genotipare integrată, combinată cu evaluarea riscului cardiovascular,

va spori predicţia riscului coronarian, ceea ce la moment necesită o analiză suplimentară [1-7].

Analiza posibilelor asociaţii dintre genotipurile genei ACE la pacienţii cu CPI a relevat

rezultate concludente. Repartiţia frecvenţelor genotipurilor inserţie sau deleţie ale elementului

Alu 287-pb în intronul 16 al genei ACE în prezentul studiu a fost similară cu estimările

genotipurilor aceleiaşi gene în câteva studii realizate anterior pe rezidenţi din Rrpublica

Moldova de către V. Istrati, D. Manea, N. Barbacar și colaboratorii. (2006), care au examinat

un lot de pacienţi cu IM, şi de Gh. Curocichin (2009) care a cercetat un lot de hipertensivi.

Rezultatele frecvenţelor genotipurilor ACE pentru martorii studiaţi au fost în

concordanţă cu datele existente la moment pentru martorii din aceeași populaţie, studiați anterior. Asocierea dintre varianta alelică D şi CPI a fost descrisă în mai multe investigaţii,

59

inclusiv în cele care au avut drept prototip populaţia municipiului Chişinău [1-3].

Este interesant, că însuşi polimorfismul ACE, şi nu activitatea catalitică a enzimei,

este legată de manifestările CPI [7], iar portajul DD se asociază cu concentraţii circulante

majorate de inhibitori ai activatorului de plasminogen (PAI-1), care astfel influenţează sistemul

de fibrinoliză şi contribuie la crearea stărilor protrombotice [8]. Aceasta ar putea fi una din

explicaţiile legăturii acestui genotip cu o probabilitate mai mare de decese cardiovasculare la

purtătorii acestuia.

Genotipurile polimorfe ale AGT1R în lotul de studiu arată o frecvenţă de circa 1.5 ori mai

înaltă pentru prezenţa genotipului CC în lotul pacienţilor coronarieni incluşi în lotul de studiu,

comparativ cu persoanele din lotul martor, dar această deosebire nu este de relevanță statistică

netă (p>0.05). Estimarea frecvenţei alelelor AGT1R, utilizând sistemul Diploid Data Set, a

desprins diferențe nesemnificative între portajul alelei de risc C la pacienţii coronarieni și martori (OR=1.12, CI: 0.60-2.08).

Deşi primele lucrări nu au stabilit legături între polimorfismul A1166C al genei

receptorului AGT1R şi boala coronariană, ulterior s-a demonstrat existenţa legăturii acestui

polimorfism cu prevalenţa CPI, indiferent de prezenţa HTA şi cu severitatea manifestărilor

clinice [9,11].

Ye S. et al. (2003) au reuşit să demonstreze, că genotipurile DD ale ACE şi CC ale

AGT1R se află în relaţii de interacţiune, determinând nu numai susceptibilitatea la CPI, dar şi

variabilitatea interindividuală a procesului aterosclerotic în arterele coronariene [11].

Concluzie

Rezultatele investigaţiilor molecular-genetice realizate au permis emiterea postulatului că

portajul alelei D a genei ACE este un marcher fidel de risc crescut pentru dezvoltarea CPI, care

se asociază cu HTA și corelează direct cu varianta polimorfă de risc CC a genei AGT1R.

Bibliografie

1. Istrati V., Manea D., Barbacar N. et al. Corelația unor marcheri polimorfi ai

genelor enzimei de conversie a angiotensinei 1 și a receptorilor tip 1 ai angiotensinei 2 cu

extinderea procesului aterosclerotic în arterele coronariene. Buletinul Academiei de Științe a

Moldovei. Științe medicale, 2006; 1(5): 64-69.

2. Curocichin Gh. Complexul dereglărilor metabolice la pacienţii hipertensivi:

caracteristica clinico-genetică. Teza de doctor habilitat în medicină, 2009, 206 p.

3. Ichim A., Manea D., Istrati V., Barbacar N. ș.a. Angiotensin I-converting enzyme

and endothelial nitric oxide synthase gene variants: risk for myocardial infarction in Moldavian

population. EHJ.,2007; 28: 693.

4. Аронов Д.М., Лимборская С.А., Юферева Ю.М. и др. Анализ вклада

инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента в

развитие коронарной болезни сердца. Кардиоваскулярная терапия и

профилактика.,2004;5.с.38-44.

5. Acarturk E., Attila G., Bozkurt A. et al. Insertion/deletion polymorphism of the

angiotensin converting enzyme gene in coronary artery disease in southern Turkey. J

Biochem Mol Biol.,2005; 38(4): 486-90.

6. Zak I., Niemiec P., Sarecka B. et al. Carrier-state of D allele in ACE gene

insertion/deletion polymorphism is associated with coronary artery disease, in contrast to the

C677>T transition in the MTHFR gene. Acta Biochim Pol., 2003; 50(2):527-34.

7. Guneri S., Baris N., Aytekin D. et al. The Relationship Between Angiotensin

Converting Enzyme Gene Polymorphism, Coronary Artery Disease, and Stent Restenosis. The

Role of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors in Stent Restenosis in Patients With Diabetes

Mellitus. International Heart Journal.,2005; 46(5):889-97.

8. Jastrzebska M., Widecka K., Ciechanowicz A. et al. Plasminogen activator inhibitor-

60

1 (PAI-1) 4G/5G and angiotensin converting enzyme (ACE) I/D gene polymorphisms and

fibrinolytic activity in patients with essential hypertension and dyslipidemia. Pol Arch Med

Wewn. 2005 Jan; 113(1):7-20.

9. Steeds R., Wardle A., Smith P. et al. Analysis of the postulated interaction between

the angiotensin II sub-type 1 receptor gene A1166C polymorphism and the insertion/deletion

polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene on risk of myocardial infrction.

Atherosclerosis 2001 Jan; 154(1):123-8.

10. Surber R., Sigusch H.H., Lehmann M.H. et al. Angiotensin II type 1 receptor

gene polymorphism is associated with the severity but not prevalence of coronary artery

disease. Clinical Genetics., 2000;58(3):237-38.

11. Ye S., Dhillon S., Seear R. et al. Epistatic interaction between variations in the

angiotensin I converting enzyme and angiotensin II type 1 receptor genes in relation to extent of

coronary atherosclerosis. Heart., 2003;89(10):1195-99.

HIPERTENSIUNEA PORTOPULMONARĂ

Eugen Tcaciuc

Clinica Medicală nr.1, Departamentul Medicină internă, USMF „Nicolae Testemitanu”

Summary

Portopulmonary hypertension

Portopulmonary hypertension refers to the presence of pulmonary arterial hypertension in

patients with portal hypertension. It results from excessive pulmonary vasoconstriction and

vascular remodeling that eventually leads to right-heart failure. The author discusses the

pathogenesis of portopulmonary hypertension and the therapeutic options in these patients.

Rezumat

Hipertensiunea portopulmonară se referă la prezenţa hipertensiunii arteriale pulmonare la

pacienţii cu hipertensiune portală. Ea rezultă din vasoconstricţia pulmonară excesivă şi

remodelare vasculară care duce la insuficienţa cardiacă dreaptă. Autorul discută patogeneza şi

opţiunile terapeutice la aceşti pacienţi.

Introducere

Modificările hemodinamice în ciroza hepatică au o importanţă majoră în evoluţia

ulterioară a acestei maladii. Dereglările hemodinamicii hepatice apar iniţial în ciroza hepatică din

cauza fibrozei difuze şi formarea de noduli de regenerare în ficat cu dezvoltarea hipertensiunii

portale sinusoidale, iar ulterior se asociază efectele hemodinamice cauzate de modificările

metabolismului a mai multor substanţe vasoactive (monooxidul de azot, endotelina-1 etc.). În

rezultatul creşterii presiunii în sistemul portal se deschid şunturile portocave, însă, paradoxal,

urmare acestui fenomen nu are loc micşorarea presiunii portale, dar invers ‒ ea avanseaza,

producând hemoragii din varicele eso-gastrice, ascită, encefalopatie porto-sistemică etc. De rând

cu avansarea procesului cirotic în ficat, progresarea hipertensiunii portale este favorizată pe de o

parte de creşterea debitului cardiac, iar pe de altă parte de vasodilataţia periferică. Vasodilataţia

arteriolară splanhnică contribuie esenţial la creşterea debitului portal şi, respectiv, a presiunii

portale. Paralel apare o tendinţă către hipotensiunie arterială, care induce activizarea sistemelor

renin-angiotensin-aldosteron şi adrenergic, eliberarea factorului natriuretic atrial, noradrenalinei,

endotelinei-1.

Modificări hemodinamice pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică şi hipertensiune

portală cel mai frecvent se manifestă sub două forme: sindromul hepatopulmonar şi

hipertensiunea portopulmonară.

61

Hipertensiunea portopulmonară reprezintă asocierea între hipertensiunea arterială

pulmonară şi hipertensiunea portală, cu sau fără afectare hepatică. Nu atât disfuncţia hepatică în

sine, cât însuşi hipertensiunea portală pare să fie factorul determinant pentru dezvoltarea

hipertensiunii portopulmonare [4].

Hipertensiunea arterială pulmonară se defineşte printr-o presiune medie în artera

pulmonară (PAPm) > 25 mmHg în repaus sau > 30 mmHg la efort, apreciată prin cateterism

cardiac drept şi creşterea rezistenţei vasculare pulmonare > 120 dyn.s.cm-5

. Ultimii ani nu mai

este acceptată definirea hipertensiunii arteriale pulmonare în dependenţă de PAPm după efort,

deoarece s-a observat că la multe persoane după 50 ani nivelul presiunii în artera pulmonară la

efort depăşeşte, de regulă, valoarea de 30 mmHg.

Hipertensiunea pulmonară este un sindrom sau, mai corect, o etapă evolutivă a mai

multor boli care la un moment dat duc la creşterea presiunii în circulaţia pulmonară. Cauzele

hipertensiunii pulmonare sunt bine elucidate în clasificarea Dana Point (2008) reactualizată în

decembrie 2009 [2,8]:

Grupul 1. Hipertensiunea pulmonară arterială:

1.1. Idiopatică;

1.2. Ereditară:

1.2.1. BMPR2 ( bone morphogenetic protein receptor 2 gene),

1.2.2. ALK1(activin receptor-like kinase type-1 gene), endoglin (cu sau fără

telangiectazie hemoragică ereditară),

1.2.3. fară un factor clar cunoscut;

1.3. Indusă de medicamente şi substanţe toxice;

1.4. Asociată cu:

1.4.1. boli de ţesut conjunctiv;

1.4.2. infecţie HIV;

1.4.3. hipertensiune portală;

1.4.4. sunturi congenitale sistemico – pulmonare;

1.4.5. schistosomiaza;

1.4.6. anemia hemolitică cronica;

1.5. Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului;

Grupul 1' .Hipertensiunea asociată cu afectare venoasă/ capilară semnificativă:

-maladia venoocluzivă pulmonară;

-hemangiomatoză capilară pulmonară.

Grupul 2 . Hipertensiunea pulmonară secundară bolilor cordului stâng:

-disfunctie sistolică;

-disfunctie diastolică;

-valvulopatii.

Grupul 3.Hipertensiunea arterială pulmonară asociată cu hipoxemie:

3.1. boală pulmonară cronică obstructivă;

3.2. boală interstiţială pulmonară;

3.3. alte boli pulmonare cu pattern mixt: restrictiv si obstructiv;

3.4. tulburări respiratorii în timpul somnului;

3.5. hipoventilaţie alveolară;

3.6. expunere cronică la altitudine inaltă;

3.7. anomalii de dezvoltare.

Grupul 4. Hipertensiunea arterială pulmonară cronică postembolică:

-obstrucţia tromboembolică a arterelor pulmonare proximale;

-obstrucţia tromboembolică a arterelor pulmonare distale;

-embolism pulmonar non-trombotic ( tumori, paraziţi, materiale străine).

Grupul 5. Hipertensiune pulmonară cu mecanism neclar/multifactorial:

5.1. suferinte hematologice: boli mieloproliferative, splenectomia;

62

5.2. boli sistemice: sarcoidoza, histiocitoza X, limfangioleiomiomatoza,

neurofibromatoza, vasculite;

5.3. boli metabolice: glicogenoze, boala Gaucher, afectiuni tiroidiene;

5.4. altele: compresia extrinsecă a vaselor pulmonare (adenopatii, tumori, mediastinită

fibrozantă), insuficienta renală cronică cu dializă.

Hipertensiunea portopulmonară a fost descrisă iniţial de Mantz şi Craige în anul 1951 [6]

la o pacientă de 53 ani la care s-au depistat varice esofagiene, arteră pumonară lărgită, care avea

pulsaţii asemănătoare aortei. La autopsie s-au decelat şunturi portocave şi vena portă stenozată.

Examinarea microscopică a plămânilor a evidenţiat embolizarea arterelor terminale şi a

arteriolelor, proliferare endotelială şi îngroşarea intimei la nivelul arterelor pulmonare medii şi

largi. Această comunicare a stârnit numeroase dezbateri: asociaţia este cauzală sau e o simplă

coincidenţă [3,7]. Incidenţa hipertensiunii pulmonare la pacienţii cu hipertensiune portală este

mult mai mare decât incidenţa estimată a hipertensiunii pulmonare idiopatice în populaţia

generală [2]. Cea mai frecventă cauză de hipertensiune portală este ciroza hepatică şi doar o mică

parte din pacienţi au o altă etiologie a hipertensiunii portale. Prevalenţa hipertensiunii arteriale

pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică este de aproximativ 2 ‒ 5 %, pe când în centrele de

transplant hepatic este de 8,5%, iar la pacienţii cu ascită de 16,1% .

Morfopatologie

Este necesar de menţionat că în hipertensiunea portopulmonară modificările

histopatologice sunt aproape identice cu cele decelate în hipertensiunea arterială pulmonară

idiopatică: modificări la nivelul arterelor pulmonare distale cu proliferare intimală, hipertrofia

mediei, leziuni plexiforme şi tromboză in situ [9,16. Au fost descrise trei subtipuri de arteriopatie

pulmonară în hipertensiunea portopulmonară: hipertrofia mediei (o formă precoce şi potenţial

reversibilă), arteriopatia pulmonară plexiformă (forma mai avansată şi adesea ireversibilă) şi

arteriopatia pulmonară trombotică.

Patogeneză

Mecanismul prin care hipertensiunea portală favorizează dezvoltarea hipertensiunii

arteriale pulmonare rămâne încă necunoscut. Rezistenţa la fluxul arterial este determinată în

primul rând de proliferarea vasculară excesivă. Paralel se asociază scăderea producţiei

prostaciclinelor, niveluri serice anormale ale substanţelor vasoconstrictoare (noradrenalină,

renină-angiotensină-aldosteron) şi vasodilatatoare (oxidul nitric, glucagon, calcitonină, factor

natriuretic atrial, peptidul intestinal vasoactiv şi substanta P). Aceste substanţe sunt găsite în

concentraţii elevate în hipertensiunea portală şi datorită şunturilor porto-sistemice sau

dereglărilor de metabolism a acestor substanţe din cauza insuficienţei hepatocelulare ‒ ajung în

circulaţia pulmonară şi determină leziuni vasculare [13].

Dereglarea capacităţii de fagocitare a ficatului determină pătrunderea bacteriilor

circulante sau endotoxinelor din tractul digestiv în circulaţia pulmonară. Activarea macrofagilor

sub acţiunea bacteriilor şi endotoxinelor duce la aderarea lor la endoteliul pulmonar determinând

eliberarea a multor citokine (TNF-β, factorul de creştere şi monooxidul de azot). Se presupune,

că anume acest proces ar sta la baza hipertensiunii portopulmonare.

În hipertensiunea portală cresc nivelurile plasmatice de serotonină şi endotelină-1, care se

datorează pe de o parte şuntării sângelui prin colateralele porto-sistemice, iar pe de alta parte

datorită alterării metabolismului acestor substanţe în ciroza hepatică. În aşa fel aceşti

neurohormoni ajung în concentraţii mari la nivelul musculaturii netede ale arterelor pulmonare.

De regulă, serotonina este stocată la nivelul trombocitului, însă din cauza trombocitopeniei din

hipersplenism are loc acumularea suplimentară a acestui hormon atât în plasmă, cât şi la nivelul

musculaturii netede arteriale. În cele din urmă, afectarea vasculară va determina hipertensiunea

portopulmonară [13].

Deasemenea există o predispoziţie genetică către dezvoltarea hipertensiunii

portopulmonare.

Aprecierea gradului de severitate a hipertensiunii portopulmonare se face în dependenţă

de valoarea mPAP: uşoară (25‒35 mmHg), medie (35‒45 mmHg) şi severă (>45 mmHg).

63

Diagnostic

Simptomul de bază în hipertensiunea portopulmonară este dispneea la efort sau chiar în

repaus. Alte simptoame, cum ar fi astenia, palpitaţii, sincope şi dureri retrosternale se întâlnesc

mai rar. La examenul fizic se depistează accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2,

suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană, prezenţa jugularelor turgescente, edeme periferice. Nu

a fost găsită o corelaţie între etiologia bolii hepatice, gradul hipertensiunii portale, stadiul

evolutiv al cirozei hepatice Child-Pugh şi severitatea hipertensiunii portopulmonare [2].

Diagnosticul hipertensiunii portopulmonare se bazează pe metode invazive şi neinvazive

care au ca scop de a detecta presiunea elevată în artera pulmonară şi rezistenţa vasculară

pulmonară crescută la pacienţii cu hipertensiune portală în absenţa altor cauze care pot duce la

hipertensiune pulmonară arterială.

Ecocardiografia Doppler transtoracică descoperă primele semne de hipertensiune

portopulmonară relevând prezenţa regurgitării tricuspidiene, mişcarea paradoxală a septului

interventricular, hipertrofie ventriculară dreaptă, presiune ventriculară dreaptă sistolică crescută.

Cateterismul inimii drepte este indicat în cazul când diagnosticul de hipertensiune

pulmonară arterială este dubios.

Deasemenea sunt utile metode adjuvante: măsurarea gazelor sanguine poate să releve

hipoxie moderată, electrocardiografia prezintă semne de hipertrofie atrială şi ventriculară

dreaptă, deviaţie axială dreaptă.

Prognostic

Pacienţii cu hipertensiune portopulmonară au o mortalitate perioperatorie înaltă şi o

supravieţuire de aproximativ 15 luni [5]. Deoarece hipertensiunea portopulmonară creşte

mortalitatea perioperatorie, screening-ul ei este obligatoriu la pacienţii din lista de aşteptare

pentru transplant hepatic.

Tratament Pacienţii cu grad uşor de hipertensiune portopulmonară nu necesită tratament, însă este

nevoie de ai supraveghea pentru a exclude progresarea bolii (inclusiv efectuarea ecocardiografiei

Doppler 1 dată în an). Hipertensiunea portopulmonară moderată-severă necesită tratament

direcţionat spre ameliorarea simptomatologiei, scăderea presiunii în artera pulmonară şi a

rezistenţei vasculare pulmonare.

Terapia anticoagulantă este binevenită, îndeosebi pentoxifilina, care posedă în plus şi

proprietăţi anti-TNF, dar necesită a fi administrată cu mare atenţie, având în vedere

contraindicaţiile ei în hipocoagularea cauzată de trombocitopenie şi insuficienţă hepatocelulară.

Diureticele sunt indicate în hipertensiunea portală şi hipertensiunea portopulmonară, în

special la pacienţii cu ascită sau edeme periferice. Oxigenoterapia ameliorează hipoxemia.

Tratamentul hipotensor portal joacă un rol important, având în vedere faptul că

hipertensiunea portală este cauza principală de apariţie a hipertensiunii portopulmonare. β-

blocantele sunt utile în profilaxia hemoragiilor variceale. Totuşi, utilizarea β-blocantelor în

hipertensiunea portopulmonară este contoversată, deoarece poate agrava semnificativ capacitatea

de efectuare a exerciţiului fizic la această categorie de pacienţi [11]. Inhibitorii enzimei de

conversie şi antagoniştii receptorilor AT1 ai angiotenzinei II ameliorează atât sindromul de

hipertensiune portală, cât şi hipertensiunea portopulmonară [15].

Au fost utilizate multe preparate cu efect vasodilatator. Prostaciclinele şi analogii lui scad

presiunea în artera pulmonară în hipertensiunea portopulmonară (epoprostenol, iloprost).

Blocantele receptorilor endotelinei (bosentan, tesosentan, enrasentan) sunt utilizate în

tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare, iar bosentanul este aprobat de FDA în tratamentul

hipertensiunii portopulmonare, datorită hepatotoxicităţii reduse. Ambrisentanul a fost recent

aprobat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare [1].

Inhibitorii de 5-fosfodiesterază (sildenafil) – selectiv inhibă fosfodiesteraza-5 şi

contracarează distrugerea GMPc, nivelurile crescute ale căruia scad concentraţia calciului şi

relaxează musculatura netedă. Sildenafilul creşte debitul cardiac şi micşorează presiunea în

artera pulmonară şi rezistenţa vasculară periferică fără careva reacţii adverse serioase [12, 14].

64

Spre deosebire de sindromul hepatopulmonar, hipertensiunea portopulmonară nu

constituie o indicaţie pentru transplantul de ficat. Riscurile mortalităţii perioperatorie sunt

crescute la pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară moderată – severă (mPAP>35 mmHg). Este necesară identificarea pacienţilor într-un stadiu precoce a hipertensiunii portopulmonare

pentru transplant hepatic [14].

Concluzii

Hipertensiunea portală constituie elementul determinant în apariţia hipertensiunii

portopulmonare. Hipertensiunea portopulmonară moderată – severă nu constituie o indicaţie

pentru transplantul de ficat. Numai pacienţii cu hipertensiune portopulmonară de grad uşor pot fi

transplantaţi. Tratamentul farmacologic este îndreptat în două direcţii: tratamentul hipotensor

portal şi tratamentul hipertensiunii pulmonare arteriale.

Bibliografie

1. Anderson JR, Nawarskas JJ. Pharmacotherapeutic management of pulmonary arterial

hypertension. Cardiol Rev 2010;18:148-62.

2. Galie N., Hoepper MM, Humbert M et al: Guidelines for the diagnosis and treatment

of pulmonary hypertension; The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary

Hypertension of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Respiratory

Society (ERS) endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation

(ISHLT), EurRespirJ, 2009, 34(6), 1219-1263.

3. Herve P, Lebrec D, Brenot F et al. Pulmonary vascular disorders in portal

hypertension. Eur Respir J 1998;11:1153-1166.

4. Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and

hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:1461-1468.

5. Khan AN, Al-Jahdali H, Abdullah K, Irion K, Sabih Q, Gouda A. Pulmonary

vascular complications of chronic liver disease: Pathophysiology, imaging, and treatment.

Annals of Thoracic Medicine. Vol 6, Issue 2, April-June 2011:57-65.

6. Mantz FA Jr, Craige E. Portal axis thrombosis with spontaneous portocaval shunt and

resultant cor pulmonale. AMA Arch Pathol. 1951 Jul;52(1):91-97.

7. McDonnell PJ, Toye PA, Hutchins GM. Primary pulmonary hypertension and

cirrhosis: are they related. Am Rev Respir Dis 1983;127:437 - 441.

8. Morrell N, Adnot S, Archer S, et al. Cellular and molecular basis of pulmonary

arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54: Suppl. 1, S20–S31.

9. Pietra GG, Capron F, Stewart S, Leone O, Humbert M, Robbins IM, Reid LM, Tuder

RM. Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol.

2004 Jun 16;43(12 Suppl S):25S-32S.

10. Porres-Aguilar M, Zuckerman MJ, Figueroa-Casas JB, Krowka MJ. Portopulmonary

hypertension: State of the art. Ann Hepatol 2008;7:321-330.

11. Provencher S, Herve P, Jais X, Lebrec D, Humbert M, Simonneau G, et al.

Deleterious effects of β-blockers on exercise capacity and hemodynamics in patients with

portopulmonary hypertension. Gastroenterology 2006;130:120-6.

12. Reichengerger F, Voswinckel R, Steveling E, Enke B, Kreckel A, Olschewski H, et

al. Sildenafil treatment for portopulmonary hypertension. Eur Respir J 2006;28:563-567.

13. Stanciu Carol. Esenţialul în hipertensiunea portală. Editura Junimea. Iaşi, 2007; 302

p.

14. Swanson KL, Krowka MJ. Screen for portopulmonary hypertension, especially in

liver transplant candidates. Clin J Med 2008;75:121-136.

15. Troy PJ. Review: Portopulmonary hypertension: Challenges in diagnosis and

manangement. Ther Abv Gastroenterol 2009;2:281-6.

65

16. Tuder RM, Abman SH, Braun T, Capron F, Stevens T, Thistlethwaite PA, Haworth

SG. Development and pathology of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009 Jun

30;54(1 Suppl):S3-S9.

AFECTAREA SUBCLINICĂ DE ORGAN ÎN STRATIFICAREA RISCULUI

ADIŢIONAL LA PACIENŢII CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

Ion Cucu, Natalia Caproş

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală N 1, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Subclinical damage organ additional risk stratification patients with arterial hypertension

In order to assess subclinical organ damage in additional risk stratification in patients

with hypertension were investigated 80 patients with essential hypertension. The data obtained

have shown that patients with essential hypertension is a heterogeneous group of patients, which

must be made individually. Most investigated patients showed a wide range of risk factors.

Additional risk stratification with subclinical organ damage has proved the practical applicability

of this score in predicting negative jumps. Additional risk assessment should be performed in

order to select a differentiated approach and optimal treatment regimen. Additional risk

optimization has as a consequence rational results in reducing cardiovascular morbidity and

mortality, representing challenge for any clinician and scientific organizations that implement

this approach useful in developing useful guidelines for detection, evaluation and treatment of

essential arterial hypertension.

Rezumat

Cu scopul evaluării afectării subclinice de organ în stratificarea riscului adiţional la

pacienţii cu hipertensiune arterială au fost investigaţi 80 de pacienţii cu hipertensiune arterială

esenţială. Datele obţinute au demonstrat că pacienţii cu hipertensiune arterială esenţială

reprezintă un grup heterogen de bolnavi, abordarea cărora trebuie realizată în mod individual.

Majoritatea pacienţilor cercetaţi au prezentat o gamă largă a factorilor de risc. Stratificarea

riscului adiţional cu includerea afectarii subclinice de organ a demonstrat aplicabilitatea practică

acestui scor în prognozarea salturilor nefaste. Evaluarea riscului adiţional trebuie efectuată în

scopul abordării diferenţiate şi selectării unui regim optim de tratament. Optimizarea riscului

adiţional, are drept consecinţă raţională reducerea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare,

reprezintă o provocare pentru orice clinician şi pentru organizaţiile ştiinţifice ce concretizează

acest demers în elaborarea de ghiduri utile în detectarea, evaluarea şi tratarea hipertensiunii

arteriale esenţiale.

Actualitatea

Hipertensiunea arterială (HTA) rămâne o problemă majoră de sănătate publică afectând

aproximativ un sfert din populaţia adultă din ţările dezvoltate, iar tendinţa evolutivă este

ascendentă, putând ajunge să avem o lume cu 1,56 bilioane hipertensivi în anul 2025, aşa cum se

menţiona la Conferinţa Anuală a Societăţii Europene de Hipertensiune din anul 2012 [1,3,5].

Importanţa HTA ca şi factor de risc cardiovascular (CV) este bine cunoscută şi există o relaţie

liniară între valorile tensiunii arteriale (TA) şi probabilitatea de a dezvolta boală cardiovasculară

şi cerebrovasculară, numeroase studii contribuind la susţinerea acestei afirmaţii, în condiţiile în

care acestea au demonstrat că tratamentul antihipertensiv reduce în medie cu 20-25% riscul de

infarct miocardic şi cu 35-40% riscul de accident vascular cerebral (AVC) [1,6].

Astfel, riscul cardiovascular global se poate defini ca probabilitatea statistică pentru ca un

eveniment cardiovascular acut major să se manifeste într-o perioadă de timp dată. În general,

riscul cardiovascular se raportează pe o perioadă de 5 sau 10 ani, iar evenimentele

66

cardiovasculare majore sunt reprezentate de infarctul miocardic non-fatal, accidentul vascular

cerebral non-fatal sau decesul de cauză cardio-vasculară. De reţinut însă că aceasta este o

definiţie orientativă în condiţiile în care sistemele de scor pentru stratificarea riscului

cardiovascular global au fost dezvoltate urmărind evenimente cardiovasculare diferite [4,8].

Conceptul de factori de risc a evoluat mult în ultimii 50 de ani şi noi factori sunt luaţi în

considerare, pe măsură ce înţelegerea noastră asupra mecanismului complex al bolii

cardiovasculare creşte. Mai mult decât atât, există mai multe categorii de risc care contribuie în

mod diferit la constituirea riscului cardiovascular global. Astfel, pot fi factori de risc

independenţi, factori predispozanţi, factori de susceptibilitate, factori stabiliţi sau în curs de

definire, factori pro-aterogenetici sau pro-trombotici [2,9].

Pentru o lungă perioadă de timp ghidurile de management ale HTA s-au concetrat doar pe

valorile tensiunii arteriale (TA) ca singura sau principala variabilă care determină necesarul şi

tipul tratamentului. În ultimii ani însă, această concepţie s-a schimbat şi tratamentul pacientului

hipertensiv se bazează pe evaluarea riscului cardiovascular total (sau global). Acestă abordare

apare ca o consecinţă a conştientizării faptului că asocierea de factori de risc în HTA este de fapt

regula şi nu excepţia. În plus, condiţiile clinice asociate cu HTA (boala coronariană, boala

cronică de rinichi, boala cerebrovasculară) sunt precedate de afectarea subclinică a acestor

organe ţintă, care poate fi descoperită precoce prin evaluarea minuţioasă a pacientului, conferind

astfel posibilitatea de a diagnostica şi a trata pacienţii la timp [7,10].

Scopul studiului a constat în evaluarea afectării subclinice de organ în stratificarea

riscului adiţional la pacienţii cu hipertensiune arterială.

Obiectivele

1. Stabilirea particularităţilor de prezentare clinică şi electrocardiografică a pacienţilor

cu hipertensiune arterială esenţială.

2. Evaluarea factorilor modificabili de risc în raport cu hipertensiune arterială

esenţială.

3. Analiza riscului adiţional cu includerea afectarii subclinice de organ al pacienţilor cu

hipertensiune arterială esenţială.

4. Studierea managementului individual al pacienţilor cu hipertensiune arterială

esenţială.

Material şi metode

Studiul a fost efectuat pe un lot de 80 de bolnavi cu hipertensiune arterială esenţială

internaţi în Spitalul Clinic Municipal nr. 3 Sf. Treime. Calcularea riscului adiţional a inclus suma

factorilor de risc prezentaţi de pacient, atribuind fiecărui factor un punct sau nivel de risc.

Calculul a fost realizat prin sumarea punctelor acordate fiecărui parametru inclus: factorii de

riscevaluaţi şi afectarea clinică şi subclinică de organe ţintă.

Rezultate

În studiu au fost incluşi 80 de pacienţi cu HTA - barbaţi (40%) şi - femei (60%), vârsta

medie a cărora a fost 59,1 ± 0,4 ani (diapazonul de vârstă fiind cuprins între 34 şi 72 de ani).

Diabet zaharat în istoricul bolii au prezentat 26,25 % dintre pacienţii lotului studiat

(p<0,05). Dintre toţi aceşti bolnavi, 62,6% administrau tratament hipoglicemic, 35,4% personae

respectau strict sau parţial dieta hipoglicemică, ceilalţi nu urmăreau absolute deloc nivelul

glicemiei serice. Mai frecvent DZ a fost întâlnit la femei (18,1% vs. 12,4%, p<0,05).

Statutul de fumător am apreciat la 22,6% pacienţi din lotul studiat. Este semnificativ că

numărul ţigărilor, fumate în 24 ore era egal la pacienţii loturilor constituind aproape 1 pachet.

Boalacerebro-vasculară în anamnestic au semnalat 4,4% din lotul studiat. Accidentul

cerebro-vascular a fost prezent la 5,1% persoane.

67

Istoric medical de HTA au prezentat toţi pacienţi din lotul studiat, durata medie a bolii

fiind de 10,99 ± 0,37 de ani, diapazonul 1-25 de ani. La femei HTA a fost întâlnită mai frecvent

decât la bărbaţi (77,2% vs 54,1%, p<0,001), tot la ele fiind mai mare şi durata medie a bolii

(12,0±0,6 vs. 10,1±0,5 ani, p<0,01). Categorizarea duratei maladiei a indicat că la cei mai mulţi

pacienţi (40,8% şi 36,9%) durata bolii anterioară evenimentului recent a fost de 5-10 ani şi peste

10 ani, respectiv. Pacienţii au fost repartizaţi în 3 loturi în dependenţă de gradul HTA gradul III-

60%, urmat de gradul II-30%, grad I-10%.

Greutatea medie a pacienţilor din lotul studiat a constituit 79,0±0,9 kg, variind între 54 si

110 kg. Valoarea medie a indicelui masei corpului calculate pentru întreg lotul a constituit 28.5 ±

0.4, indicând o suprapondere generală. Evidenţierea şi clasificarea obezităţii în interiorul lotului

a demonstrate că doar 29.9 % de personae aveau un IMC<25, adică aveau o greutate normală;

35.8 % dintre subiecţi erau supraponderali, iar 34.3 % aveau grad diferit de obezitate.

În lotul studiat glicemia a oscilat în diapazonul de la 10.8 mmol/l (nivelul maximal), până

la 3.5 mmol/l (nivelul minimal). Nivelul de glucoza în sânge, cecorespunde normei (3.3 mmol/l

– 5.5 mmol/l), era apreciat la 79 persoane din lotul studiat, formând 98.75%. Nivel ridicat de

glicemie (≥ 5.5 mmol/l) a fost depistat la 1.25%.

Lipidograma, a fost efectuată la toţi 80 pacienţii cu HTA, incluşi în studiu.Nivelul de

cholesterol total avariat de la 3.05 mmol/l (nivel minimal) până la 10.1 mmol/l (nivel maximal).

Am depistat 35.8% pacienţi cu nivel de colesterol total optimal (<5.2 mmol/l), 29.2% cu nivel la

limita superioară (5.2 – 6.2 mmol/l) şi 35% persoane cu nivel înalt.

Nivel de LDL – colesterol a variat în lotul de studiu. Am evidenţiat 19.7% pacienţi cu

nivelul de LDL - colesterol optimal (< 2.6 mmol/l), 27.8% cu nivel aproape optimal (2.6 – 3.4

mmol/l), 22.6% cu limita superioară a LDL – colesterolului (3.4 – 4.1 mmol/l), 19.7% persoane

cu LDL – colesterolul înalt (4.1 – 4.9 mmol/l) şi 10.2% cu foarte înalt (> 4.9 mmol/l).

În baza nivelului de trigliceride am diagnosticat la 2.1% nivel optimal (<1.5 mmol/l),

43.1% cu limita superioară (1.5 – 1.99 mmol/l), 23.4% cu nivel înalt (2.0 – 4.99 mmol/l), 31.4%

şi cu nivel foarte înalt (≥ 5.0 mmol/l).

În lotul studiat investigarea proteinurieia reuşit la toţi pacienţii. S-a depistat la 65%

pacienţi cu HTA, majoritatea cu gradul III şi prezenţa DZ tip2 dezechlibrat, mai frecvent

exprimat la femei.

Din totalul de 8 pacienţi cu HTA gr.I proteinuria este prezentă la 37.5%, HTA gr.II în

total 24 pacienţi cu proteinurie 58.3%, HTA gr.III în total 48 pacienţi cu proteinurie 72.9%.

3p.5p. 14p.

10p.35p.

13p.

0

10

20

30

40

50

HTA gr.1 HTA gr.2 HTA gr.3

fara proteinurie

cu proteinurie

pacienţi

Figura 1. Incidenţa proteinuriei în funcţie de stadiile hipertensiunii arteriale

Electrocardiograma la internare în staţionar 89.6% din numărul total de persoane, incluşi

în lotul de cercetare, au avut ritm sinusal, ceilalţi 10.4% - fibrilaţia atrială. Modificări ale undei

T, care se caracterizează prin negativarea undei T, adânci, simetrice în derivaţiile cu R

dominante, erau apreciate la 36 persoane ale lotului, ceformează 45%. Asocierea subdenivelarea

segmentului ST cu negativarea undei T s-a depistat la 24 persoane, ce formează 30%. Prin

68

urmare, examenul ECG, realizat în momentul spitalizării, a evidenţiat diverse modificări inclusiv

cele segmentului ST, precum şi asocierea lor.

ritm sinusualfibrilație

atrială subdenivelarea

seg. ST unda T

negativă

89,6%

10,4%

30%45%

0

20

40

60

80

100

Figura 2. Rezultatele electrocardiogramei la pacienţii cu hipertensiune arterială

EcoCG ca metoda de rutină a fost efectuată la 77 pacienţi. În lotul studiat induraţia

pereţilor şi valvelor aortei, valvelor mitrale a fost depistată la 76 pacienţi, formând 98,7%,

asociată cu calcificarea la nivelul valvelor la 9,1%. La 28.5% persoane din lotul studiat au avut

cavităţile cordului în limitele normei, dilatarea cu hipertrofia ventricului stîng au fost depistate la

71.5%, dintre care dilatarea atriul stâng la 55.5% persoane, atriul drept la 41.8%. Funcţia de

pompă, apreciată prin fracţie de ejecţie a fost afectată la 30.1% pacienţi din lotul studiat.

71.5%

28.5%55,5%

41,8%

dilatarea și hipertrofia VS

cavitățile cordului în normă

dilatarea atriului stîng

dilatarea atriului drept

Figura 3. Examenul ecocardiografic la pacienţii cu hipertensiune arterială

Estimarea riscului adiţional a distribuit pacienţii cu HTA înurmătoarele grupe de risc: risc

la nivel foarte înalt în 24% cazuri, înalt – 34%, intermediar- 26% şi 16 %- minor. Includerea

datelor de afectare subclinică de organ (microalbuminuriei, masei crescute a ventriculului stâng)

în estimarea riscului adiţional a evidenţiat: prezenţa scorului de foarte înalt la 35% din pacienţii

de gen masculine şi la 30% din numărul de femei cercetate ce permite prezicerea apariţiei

complicaţiilor cardiovasculare mai frecvent la bărbaţi, care au avut un scor adiţional mai înalt

decât la femei (p< 0,05). Cuantificarea riscului adiţional cu datele afectării subclinice de organe

a crescut semnificativ sensibilitatea scorului.

Dintre toţi pacienţii hipertensivi, 62,2% administrau tratament in timpul salturilor

tensionale, 27,9% de persoane - relativ permanent, iar ceilalţi, 9,9% - nu-1 foloseau deloc.

Menţionam că printre femei au predominat cazurile de administrare a terapiei recomandate

preponderent în salturi tensionale (70,4% vs 25,2%, p<0,001). Rata respectarii indicaţiilor

terapeutice creşte în raport cu durata bolii, astfel pacienţii hipertensivi până la 3 ani au îndeplinit

69

cele recomandate în 27,2% de cazuri, iar cei care au depaşit acest termen - în 72,8% de

circumstanţe (p<0,001).

Dintre remediile indicate in monoterapie, cel mai des au fost utilizati inhibitorii enzimei

de conversie (92,9% cazuri), fiind urmati de beta-blocante (70,0%) şi de antagonişti de calciu

(55,9% situatii). Combinaţia oricăror doua remedii standard (beta-blocant, IEC Ag II, antagonist

de calciu sau diuretic) a fost utilizată de o pătrime (20%) dintre pacienţi.Femeile au utilizat mai

rar beta-blocantele (63,5% vs. 66,7%, p<0,05) şi IEC Ag II (90,2% vs. 95,7%), precum şi

combinaţiile preparatelor indicate mai sus (30,2% vs. 23,8%, p>0,05), 51 pacienţi au administrat

tratament, dintre care 63.2 % au administrat regulat şi - 25% - neregulat, iar 29 persoane nu au

dministrat tratament.

Discuţii

Estimarea riscului cardiovascular al bolnavului reprezintă principalul obiectiv în

algoritmul de investigare şi tratament în hipertensiunea arterială. Toate ghidurile terapeutice

elaborate în ultimii ani au plecat de la identificarea elementelor de prognostic care pot fi

influienţate terapeutic. Factorii de risc se cumulează la fiecare pacient şi există o asociere

graduală între fiecare factor de risc şi riscul cardiovascular global.

Cercetarea efectuată a oferit o cunoaştere aprofundată a prezenţei factorilor de risc la

pacienţii cu HTA pentru bolile cardiovasculare. Însă, chiar prezenţi în combinaţii, aceşti factori

nu sunt detectaţi uneori decât tardiv, adesea după producerea unui eveniment major cardio- sau

cerebro-vascular. În consecinţă, s-au depus eforturi pentru identificarea unor noi marcheri de risc

peste factorii de risc tradiţionali - vârstă, colesterol, diabet zaharat, hiperensiunea rterială şi

fumat.

Există o relaţie directă între cresterea masei ventriculare stângi estimată ecocardiografic

şi creşterea riscului cardiovascular al bolnavului hipertensiv. Microalbuminuria la pacienţii

hipertensivi este un predictor al evenimentelor cardiovasculare, în relaţia directă cu mortalitatea

cardiovasculară şi non cardiovasculară. Subiecţii cu această afectare prezintă probabil cel mai

mare risc de a dezvolta boală asimptomatică, reflectând susceptibilitatea individuală la factorii de

risc etiologici. În baza acestor dovezi se recomandăi dentificarea marcherilor subclinici de

afectare de organ bazate pe factorii de risc tradiţionali, crescând astfel sensibilitatea strategiei de

stratificare a riscului. Markerii afectării subclinice de organ integrează modificările vasculare

intriseci ca şi efectul de lungă durată al factorilor de risc, fiind astfel mai puţin susceptibili la

variaţiile dependente de timp. O definiţie mai bună a riscului individual pe scală largă

populaţională poate fi obţinută prin evaluarea acestei afectări subclinice de organ, în special la

subiecţii aflaţi la risc intermediar, cu scopul de a intervene therapeutic şi de a opri continuum-ul

cardiovascular în stadia cât mai precoce.

Concluzii generale

1. Pacienţii cu HTA evaluaţi în cercetare au avut vârsta aptă de lucru (59,1 ± 0,4 ani),

angajaţi în câmpul de muncă (84.4%), a dominat sexul femenin (60 %) cu domiciliu urban

(70,8%), prezentare clinică de hipertensiv (94,8%) şi perturbări electrocardiografice ca

subdenivelarea segmentului ST (30%) şi inversarea undei T (45%).

2. Evaluarea factorilor de risc cardiovascular a determinat predominarea supraponderii şi

obezităţii, care mai frecvent s-a întâlnit la femei, decât la bărbaţi (44,1% vs 33%).

3. Includerea datelor de afectare subclinică de organ (microalbuminuriei, masei crescute a

ventriculului stâng) în estimarea riscului adiţional a crescut sensibilitatea scorului şi a evidenţiat

scorul foarte înalt de la 24% la 35% din pacienţii de gen masculin şi la 30% din numărul de

femei cercetate.

4. În tratamentul medicamentos al pacienţilor cu HTA a predominat administrarea

inhibitorilor enzimei de conversie (92,9% cazuri), mai rar fiind recomandaţi beta-blocantele

(70,0%) şi antagoniştii de calciu (55,9%).

70

Bibliografie

1. Beswick A., Brindle P. Risk scoring in the assessment of cardiovascular risk. Curr

Opin Lipidol; 17(4):375-86.

2. Braunwald`s Heart Disease. Textbook of cardiovascular medicine. Ninth edition. Vol

1, ISBN 978-1-4377-2708-1. Pag. 922-925.

3. Centrul Naţional de management în sănătate. Rapoarte și analize. Date statistice.

Anuar statistic 2012, (www.ms.md., vizitat 2012).

4. Cuspidi C., Leonati L., Macca L., et al. Cardiovascular risk stratification in

hypertensive patients 2001; 375-380.

5. Cullen P., Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute

coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster

(PROCAM) study. Circulation;105:310-315.

6. Conroy RM., Pyorala K., Fitzgerald AP., Sans S., Menotti A.,.De Backer G., et al.

Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur

Heart J;24:987-1003.

7. Mancia G. Total cardiovascular risk: a new treatment concept. J. of Hypertens 2006,

24 (suppl):S17-S24.

8. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen TW, et al. Risk prediction is improved by adding

markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010; 883-891.

9. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European

Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007

Guidelines for the management of arterial hypertension, Eur Heart J (2007) 28, 1462-1536.

10. Volpe M., Tocci G. 2007 ESH/ESC Guidelines for the management of hypertension,

from theory to practice: global cardiovascular risk concept. J of Hypertension. 2009: 27:S3-S11.

REZULTATELE ADMINISTRĂRII TERAPIEI CU OZON LA PACIENŢII VÂRSTNICI

CU HIPERTENSIUNE SISTOLICĂ IZOLATĂ,

ASOCIATĂ CU CARDIOPATIE ISCHEMICĂ

Nicolae Bodrug, Adriana Botezatu, Anatol Negara, Vasile Parasca,

Ala Zlatovcen, Liudmila Pastuh

USMF “Nicolae Testemiţanu”, Departamentul Medicina interna, Catedra Boli

ocupaţionale, Laboratorul Ştiinţific de gerontologie, IMSP Spitalul Clinic al MS RM

Summary

Ozon results management therapy in elderly pacients with isolated

systolic hypertension associated with coronary heart disease

The combination of isolated systolic hypertension with coronary heart disease in elderly

patients dramatically increases the risk of serious life-threatening complications. The

administration of ozone therapy in the combined treatment can significantly improve the

effectiveness of treatment, quality of life and reduce the risk of complications.

Rezumat

Rezultatele administrării terapiei cu ozon la pacienţii vârstnici cu hipertensiune sistolică

izolată, asociată cu cardiopatie ischemică.

Asocierea hipertensiunii sistolice izolate cu cardiopatie ischemică la pacienţii vârstnici

creşte dramatic riscul de complicaţii care pun viaţa în pericol. Includerea terapiei cu ozon în

tratamentul complex poate îmbunătăţi în mod semnificativ eficienţa tratamentului, calitatea vieţii

şi reduce riscul de apariţie a complicaţiilor.

71

Actualitatea

Hipertensiune sistolică izolată (HSI) - o formă specială de hipertensiune arterială, care

este definită de o creştere a tensiunii arteriale sistolice (TAs) mai mare de 140 mmHg şi

coborârea tensiunii arteriale diastolice (TAd) sub 90 mm Hg [8,9,13,14].

Rezultatele studiului Framingham au arătat că HSI se întâlneşte în mai mult de două

treimi din cazurile de hipertensiune arterială la vârstnici. Motivul necesităţii terapiei

antihipertensive la pacienții vârstnici cu HSI este faptul creşterii de 2-4 ori a riscului de

dezvoltare a infarctului miocardic, hipertrofiei ventriculare stângi, insuficienţei renale, AVC şi

totodată moartea în urma patologiilor cardiovasculare [2,5,9,13,14].

În mai multe studii epidemiologice, pe scară largă, a fost dovedită importanţa

monitorizării TAs: reducerea acesteia cu 10-11 mmHg scade riscul de apariţie a AVC cu 42%,

infarctului miocardic cu 25-30%, a bolilor cardiovasculare - cu 31-32%. Aceasta a iniţiat

elaborarea recomandărilor de către diferite comisii internaţionale, în conformitate cu care TAs

trebuie să fie punctul central al terapiei antihipertensive la pacienţii cu HSI. Recomandările

Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi Societatea Internaţională de Hipertensiune arterială (2003) a

propus să nu fie stabilită o limită superioară de vârstă pentru tratamentul pacienţilor cu HSI.

La cuantificarea riscului ar trebui să se ţină cont de faptul că, în sine vârsta, prezenţa unei

boli cardiovasculare concomitente, tulburările metabolice şi hormonale la pacienţii vârstnici

stipulează prezenţa printre ei a unui număr mare de pacienţi cu risc crescut de complicaţii

[2,5,9,13,14].

Alegerea medicamentelor pentru tratamentul pacienţilor cu HSI se face ţinând cont de

situaţia economică şi experienţa anterioară a consumului de preparate antihipertensive conform

principiilor standard ale terapiei antihipertensive. La selectarea terapiei la pacienţii cu HSI ar

trebui să se ia în considerare toate aspectele legate de acţiunea farmacologică a medicamentelor

folosite. Potrivit Societăţii Europene de Hipertensiune şi Cardiologie (2003), Comitetul Naţional

American pentru prevenirea, detectarea şi tratamentul hipertensiunii arteriale (2003), blocantele

canalelor de calciu (BCC) sunt medicamente de prima linie pentru tratamentul HSI la pacienţii

vârstnici şi de vârstă mijlocie, eficienţa şi siguranţa acestor preparate a fost dovedită de

rezultatele numeroaselor studii, şi sunt importante nu numai în reducerea TA, dar şi prin efectul

său organo-protector, conducând astfel la o reducere semnificativă a morbidităţii şi mortalităţii

cardiovasculare (cercetare Syst-Eur, HOT, INSIGHT, STOP-Hipertensiune-2, ELSA )

[2,3,4,5,6,10].

De notat este faptul că la pacienţii în vârstă deseori avem de-a face cu boli concomitente.

Deci, HSI în mai mult de 70% din cazuri este combinată cu boală ischemică.

În ciuda experienţei acumulate de-a lungul anilor, în ce priveşte administrarea

medicamentelor în tratamentul cardiopatiei ischemice (CPI), bolile cardiovasculare sunt

principala cauză de morbiditate şi mortalitate în ţările dezvoltate, totodată cota cardiopatiei

ischemice şi a infarctului miocardic (IM), reprezintă circa două treimi din decesele în urma

patologiei cardiovasculare. Nivelul mortalităţii anuale la pacienţii cu angină pectorală stabilă,

ocupând cea mai mare pondere printre pacienţii cu boala coronariană, este de 2-3% [11].

Cu toate acestea, calitatea vieţii la aceşti pacienţi este, de regulă, joasă, cu limitări

semnificative în viaţa de zi cu zi, în principal din cauza accidentelor vasculare cerebrale care

apar. În acest sens, tratamentul pacienţilor cu angină pectorală stabilă este în continuare în

centrul atenţiei medicilor practicieni.

Scopul principal al farmacoterapiei la aceşti pacienţi este în primul rând prevenirea

infarctului miocardic şi a morţii subite (îmbunătăţirea prognosticului), precum şi ameliorarea

completă, sau cel puţin reducerea frecvenţei atacurilor de angină pectorală şi ischemie

miocardică, adică îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor.

În arsenalul modern al cardiologilor, există trei grupe de medicamente antianginoase de

bază: nitraţii, b-blocante şi antagonişti a canalelor de calciu – care afectează în mod obiectiv

calitatea vieţii pacienţilor cu patologie coronariană. Cu toate acestea, impactul asupra

72

supravieţuirii a fost dovedit de influenţa doar a b-blocantelor şi a verapamilului, a căror

administrare este însoţită de o serie de contraindicaţii [11,16].

În mod tradiţional, pentru a elimina şi a reduce frecvenţa crizelor anginoase, se folosesc

nitraţii. Aceste medicamente au fost mult timp folosite în practica clinică, ele cresc toleranţa la

efort, majorează timpul de apariţie a unei crize de angină pectorală şi reduc depresia segmentului

ST pe ECG în timpul efortului fizic [11,15].

În ultimii ani, numărul de nitraţi a crescut, au apărut noi forme de dozare, s-a extins gama

de aplicare a acestora. Cu toate acestea, nitraţii de multe ori dau efecte adverse, cele mai

frecvente sunt apariţia cefaleelor.

Un alt motiv pentru limitarea administrării nitraţilor la pacienţii cu angină pectorală

stabilă, este dezvoltarea toleranţei faţă de ei. Dezvoltarea dependenţei faţă de nitraţi variază

foarte mult în rândul pacienţilor, şi totodată nu se ştie ce caracteristici specifice determină

apariţia acestui fenomen. S-a demonstrat că administrarea regulată a dinitratului izosorbid, în

doză de 10-20 mg de 4 ori/zi, timp de 1 lună, a determinat pierderea completă a efectului la 10-

15% din pacienţii cu angină pectorală stabilă [11,12].

La indicarea nitraţilor trebuie de luat în considerare prezenţa contraindicaţiilor înainte de

administrare. Aceste medicamente ar trebui să fie utilizate cu precauţie la pacienţii cu CPI şi

hipotensiune arterială. Nitraţii sunt contraindicaţi în hipertensiune intracraniană şi AVC. Pot

creşte gradul de obstrucţie la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică, gradul de regurgitare în

prolaps de valvă mitrală hemodinamic semnificativă.

Scopul studiului - evaluarea eficacităţii şi siguranţei includerii terapiei cu ozon în

tratamentul complex al pacienţilor vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată, asociată cu

cardiopatie ischemică.

Materiale şi metode

Studiul a inclus 62 de pacienţi cu hipertensiune sistolică izolată, asociată cu cardiopatie

ischemică - 24 (38,7%) bărbaţi şi 38 (61,3%) – femei, cu vârsta de 60-75 de ani.

Diagnosticul a fost stabilit în conformitate cu criteriile OMS [7] şi a Societăţii Europene

de Hipertensiune arterială şi Cardiologie [2]. Examinarea clinică complexă a inclus măsurarea

tensiunii arteriale, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (Asmady), electrocardiografie,

ecocardiografie, determinarea profilului lipidic şi determinarea glicemiei, a nivelului de

fibrinogen, ureei şi creatininei, transaminazelor hepatice. La toţi pacienţii a fost examinat starea

fundului ochiului şi efectuat examenul clinic general.

Verificarea CPI a fost efectuată în baza unui tablou clinic tipic al bolii, datele

anamnestice de infarct miocardic, rezultatele testului de efort şi EcoCG - semne locale de

asinergie LV.

În funcţie de tipul de tratament, toţi pacienţii au fost împărţiţi în două grupe clinice.

Ambele grupe au fost pe deplin potrivite în corespundere cu vârsta, sexul, durata şi severitatea

bolii, precum şi a schemelor de bază ale terapiei antihipertensive şi antianginoase. Primul grup a

constituit 32 de pacienţi, care au urmat un tratament combinat: împreună cu medicamentele

antihipertensive şi antianginoase a fost inclusă terapia cu ozon, constând din perfuzie

intravenoasă cu ser ozonat într-un volum de 200 ml şi concentraţia de ozon 3,2 g/l, frecvenţa

administrării – o dată pe săptămână[1].. Durata tratamentului şi durata totală a studiului a fost de

24 de săptămâni.

Metode de evaluare a eficienţei tratamentului au inclus o analiză a parametrilor

hemodinamici, ECG, toleranţa la efort, monitorizarea ambulatorie ECG Holter, monitorizarea

ambulatorie a tensiunii arteriale, analiza sângelui clinică şi biochimică. Intensitatea durerii a fost

determinată prin scara Borg, calitatea vieţii - din Chestionarul General de sănătate (General

Health Questionnaire, GHQ–28).

Criteriile de evaluare a eficienţei tratamentului au fost: numărul de episoade de angină

pectorală şi creşterea tensiunii arteriale în săptămână, numărul de comprimate administrate de

73

nitroglicerină şi medicamente antihipertensive (la creşterea tensiunii arteriale) pe săptămână.

Efectul clinic bun a fost considerat în cazul dispariţiei anginei şi a crizelor hipertensive sau o

micşorare a mai mult de 50%, satisfăcător – la micşorarea în mai puţin de 50%; nici un efect - în

lipsa efectului antianginos şi antihipertensiv.

Rezultate şi discuţii

După 24 de săptămâni de tratament, pacienţii din grupa 1 au expus o îmbunătăţire

semnificativă a stării generale: s-au redus durerile de cap şi ameţelile, au dispărut crizele

hipertensive, a crescut toleranţa la efort fizic. În timp ce la pacienţii din grupul 2 modificări

similare nu au fost observate.

În paralel, la pacienţii din grupul 2 s-a determinat o reducere a frecvenţei crizelor

anginoase cu 60% (p <0.05). În grupul 1 frecvenţa atacurilor anginoase a scăzut cu 47% (p

<0.05). Paralel cu reducerea frecvenţei crizelor s-a observat reducerea duratei atacului anginos,

la fel ca în grupul 1 durata crizei anginoase fost redusă semnificativ cu 51% (p <0,05), iar în

grupul 2 – cu 27% (p <0,05).

În Tabelul 1 este prezentată Dinamica parametrilor profilului TA în 24 h.

Tabelul 1

Dinamica parametrilor profilului TA în 24 h

Indici

Valoarea indicilor (М±m) în grupuri

Grupul 1 Grupul 2

Înainte de

tratament

După

tratament

Înainte de

tratament

După

tratament

TАs zi, mmHg 157,23±5,20 125,20±3,42* 157,42±4,85 155,10±4,44

TAs d, mmHg 164,59±6,28 131,13±2,88* 164,61±5,20 158,21±4,54

TАs n, mmHg 151,12±4,19 121,45±3,11* 151,32±4,24 134,02±3,50

TАd zi, mmHg 81,18±3,24 73,14±4,34* 80,95±4,83 78,87±6,12

TАd d, mmHg 85,06±4,43 74,55±4,67* 84,98±5,02 80,88±4,91

TАd n, mmHg 78,22±3,34 71,52±4,44* 78,31±5,54 75,74±5,87

V TАs d, mmHg 19,63±1,94 14,13±1,25* 19,52±2,09 18,69±1,99

V TАs n, mmHg 16,38±1,49 11,16±1,07* 16,44±1,86 15,57±1,40

V TАd d, mmHg 13,40±1,14 12,11±1,09 13,46±1,09 12,99±1,10

V TАd n, mmHg 9,35±0,90 8,02±0,11 9,36±0,89 8,79±0,98

IT Tas d % 69,74±6,24 40,19±5,11* 69,71±6,95 58,95±6,88

IT TАs n % 72,45±5,85 42,51±5,07* 72,51±5,61 58,98±5,78

IT TАd d % 16,11±2,37 14,14±1,09 16,14±2,36 15,92±2,87

IT TАd n % 15,50±2,36 13,88±2,12 15,51±2,40 14,94±2,34

IZ TАs % 10,06±0,84 16,36±2,82* 10,01±0,95 11,95±1,95

IZ TАd % 14,36±0,52 15,04±0,64 14,42±0,84 14,56±0,82

FCCzi în 1min 68,36±3,55 66,06±2,84 67,96±3,44 68,06±2,09

FCCd în 1min 74,12±4,05 73,64±4,12 74,08±3,98 73,76±4,01

FCCn în 1min 64,86±3,28 63,90±3,44 66,14±3,12 65,82±3,04

Notă: * - Diferenţa indicilor fiabili în comparaţie cu cele anterior tratamentului (P <0,05); zi -

indice medii pe zi; d - valoarea indicelui în timpul zilei; n - valoarea indicelui pe timp de noapte;

V - variabilitatea TA; IT - indecele de timp al TA; IZ - indicele de zi al TA; FCC - frecvenţa

contracţiilor cardiace.

O analiză detaliată a dinamicii TAs la pacienţii din ambele grupuri clinice a arătat că la

pacienţii din grupul 1 efectul antihipertensiv a fost mai pronunţat decât la pacienţii din grupul 2.

Îmbunătăţirea parametrilor profilului TA în 24h a fost reflectată în reducerea la pacienţii

din grupul 1 a nivelului TAs zi de la 157,23±5,20 la 125,20±3,42 (p <0,05), la pacienţii din

74

grupul 2- de la 157,42±4,85 la 155,10±4,44, precum şi în reducerea TAd zi - de la 81,18±3,24 la

73,14±4,34 în grupul 1 şi de la 80,95±4,83 la 78,87±6,12 în grupul 2.

Un factor important este faptul că a avut loc un efect antihipertensiv uşor asupra TAd,

nici la unul dintre pacienţi TAd nu a fost mai mică de 65 mmHg (nivelul de jos al TAd,

recomandat pacienţilor vârstnici) [5].

Împreună cu efectul antihipertensiv la pacienţii din grupul 1 s-a observat un efect pozitiv

al terapiei cu ozon asupra variabilităţii TAs d, TAs n, TAd d şi TAd n, totodată modificările

acestor parametri au fost statistic semnificative. În timp ce la pacienţii din grupul 2 schimbări la

aceşti parametri nu au fost observate. Un efect pozitiv asupra variabilităţii TA este deosebit de

important şi valoros, deoarece mai multe studii epidemiologice din ultimii ani, au demonstrat că

variabilitatea mare a tensiunii arteriale, mai ales pe timp de noapte şi în orele dimineţii este un

indicator de prognostic negativ - un predictor al evenimentelor cardiovasculare acute (infarct

miocardic, accident vascular cerebral, atacuri ischemice tranzitorii, encefalopatie hipertensivă

acută, eclampsie, aritmii cardiace etc.) [2,3,6,8]. A fost studiată influenţa ozonoterapiei asupra IT

- un indicator al "suprasolicitării miocardului prin rezistenţă". La pacienţii din grupul 1 a fost

estimată o scădere statistică semnificativă a TAs d şi TAs n. În timp ce la pacienţii din grupul 2

schimbări la aceşti parametri nu s-au observat.

Rezultatul pozitiv în administrarea ozonoterapiei este descoperirea capacităţii ozonului de

a normaliza profilul circadian al tensiunii arteriale: IZ TAs la pacienţii din grupul 1 a crescut de

la 10,06 ± 0,84 la 16,36 ± 2,82 (p <0,05). Rezultatele sunt importante din punct de vedere al

prognosticului, aşa cum multe studii au descoperit că lipsa scăderii tensiunii arteriale pe timp de

noapte (profilul "non-dipper") şi/sau hipertensiunea arterială nocturnă (profilul diurn "night-

peaker"), este însoţită de o implicare mai frecventă a organelor ţintă şi de un risc de 2,56 ori mai

mare de deces cardiovascular [3,5,6,7,8].

În paralel, sarcina medie, înainte de atacul anginos la pacienţii din grupul 1, a crescut cu

56% (p> 0,05), totodată la pacienţii din grupul 2, acesta a crescut cu 17% (p> 0,05) .

Potrivit datelor monitorizării Holter numărul de episoade ischemice, după cursul de

tratament a cardiopatiei ischemiei, în grupul 1, a scăzut cu 64% (p <0.05), în timp ce la grupul 2

de pacienţi - cu 34% (p <0, 05).

Tabelul 2

Dinamica indicilor biochimici la pacienţii vârstnici cu HSI.

Indici

Valoarea indicilor (М±m) în grupuri

Grupul 1 Grupul 2

Înainte de

tratament

După

tratament

Înainte de

tratament

După

tratament

Colesterol total mmol/l 6,32±0,64 6,05±0,48 6,46±0,73 6,12±0,54

HDL mmol/l 1,13±0,24 1,16±0,29 1,11±0,31 1,14±0,34

LDL mmol/l 4,34±0,48 4,13±0,54 4,55±0,61 4,34±0,58

TG mmol/l 1,72±0,36 1,64±0,30 1,78±0,41 1,69±0,39

Glucoza mmol/l 4,26±0,74 4,12±0,61 4,46±0,69 4,36±0,84

Ureea mmol/l 5,73±1,44 5,78±1,54 5,88±1,56 5,93±1,64

Creatinina mmol/l 0,08±0,01 0,09±0,01 0,08±0,01 0,08±0,01

Fibrinogen g/l 3,24±0,31 3,11±0,24 3,29±0,44 3,18±0,36

ALT mmol/l 0,32±0,06 0,33±0,08 0,33±0,09 0,32±0,08

АST mmol/l 0,34±0,6 0,35±0,09 0,33±0,09 0,34±0,07

Notă: CT - colesterol total, HDL - lipoproteine cu densitate mare, LDL - lipoproteine cu

densitate mică, TG - trigliceride, AST - aspartat-aminotransferaza, ALT – alanin-

aminotransferazei.

În analiza dinamicii indicatorilor conform Chestionarului General de Sănătate, înainte de

începerea tratamentului au fost observate mai mari schimbări în subscala "Somatizare", şi mai

75

puţin în subscala "Depresie". Îmbunătăţire statistică semnificativă a indicatorilor din Chestionar

au fost identificate la sfârşitul tratamentului – de la 47% la 56%, fără nicio diferenţă

semnificativă între grupe. Nota medie generală la pacienţii din grupul 1 a scăzut cu 54% (p

<0,05), în grupul 2 cu 44% (p <0.05).

La pacienţii din studiu cărora l-i s-a indicat terapia cu ozon timp de 24 de săptămâni, nu

au fost observate efecte adverse.

Indicatorii nivelului de lipide şi glucoza din sânge, şi alţi parametri biochimici la pacienţi,

după tratament, nu s-au modificat semnificativ (Tab. 2).

Pe fonul terapiei cu ozon s-au observat schimbări pozitive în sistemul nervos central: a

dispărut iritabilitatea şi anxietatea de dimineaţă, s-a reglat somnul (s-a îmbunătăţit procesul de

adormire, durata somnului de noapte a crescut). De asemenea, este necesar de menţionat că

efectul antihipertensiv al terapiei cu ozon a fost combinat cu eliminarea cefaleii şi cardialgiilor,

cu lipsa manifestărilor clinice disfuncţiilor vegetative.

Concluzii

1. La pacienţii vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată, asociată cu cardiopatie

ischemică, tratamentul antihipertensiv şi antianginos complex, cu includerea terapiei cu ozon, are

un efect hipotensiv şi antianginos manifest .

2. Determină normalizarea profilului circadian al tensiunii arteriale cu atingerea

nivelului-ţintă a tensiunii arteriale sistolice.

3. Determină o micşorare semnificativă a crizelor anginoase, a manifestărilor

coronariene.

4. Creşte toleranţa la efort fizic şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii la pacienţi, conform

Chestionarului General de Sănătate.

5. Ozonoterapia nu are nici un efect negativ asupra metabolismului lipidic şi glucidic,

asupra funcţiei hepatice şi renale.

6. Ozonoterapia este bine tolerată, sigură şi nu este însoţită de efecte secundare.

7. Terapia cu ozon poate fi folosită ca parte a terapiei antihipertensive şi antianginoase la

pacienţii vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată, asociată cu cardiopatie ischemică.

Bibliografie

1. Bodrug N., Barba D., Istrate V., Botezatu A. Eficacitatea terapiei cu ozon în

medicină. Chişinău, 2012, 116 p.

2. Guidelines Committee – 2003. European Society of Hypertension – European Society

of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003.

– Vol. 21. – P. 1011-1053.

3. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomized trial of old and new

antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morfidity in Swedish

Trial of Old Patients with Hypertension-2 study // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P. 1751-1756.

4. Hansson L., Zanchetti A., Garruthers S.G. et al. Effects of intensive blood pressure

lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the

Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomired trial // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P.

1755-1763.

5. Staessen J.A., Thijst L., Fagard R.H. et al. For the Systolic Hypertension in Europe

(Syst-Eur) Trial Investigators. Calcium channel blockade and cardiorascular prognosis in the

European trial on isolated systolic hypertension // Hypertension. – 1998. – Vol. 32. – P. 410-416.

6. Thesixth report of tht Joint. National Committee on prevention, detection, evolution

and Creatment of high blood pressure // Arch. Intern. Мed. – 1997. – Vol. 157 (21). – P. 2413-

2446.

7. White W. Blood pressure monitoring in cardiovascular medicine and therapeutics. –

New Jersey: Humana Press, 2001. – 308 p.

76

8. 1999 World Heals Organization International Society of Hypertension Guidelines for

the management of Hypertension Guidelines Subc. // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17 (2). – P.

151-153.

9. Колабава Ж.Д., Силизкова Л.А., Котовская Ю.В. и др. Представления об

артериальной гипертонии у пожилых и реальная клиническая практика в России

(Результаты 1 этапа Российской научно-практической программы АРГУС) // Кардиология.

– 2001. – № 11. – С. 14-19.

10. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування

артеріальної гіпертензії: Посібник до Національної програми профілактики і лікування

артеріальної гіпертензії, третє видання. – К., 2004. – 83 с.

11. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Фармакотерапия хронической сердечной

недостаточности. Руководство, Москва, 2002, 110 с.

12. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Сизова Ж.М., Вартанова О.А. и др.

Фармакотерапия хронических сердечно–сосудистых заболеваний: Руководство для

врачей. – М.: «Медицина», 2006. – 386 с.

13. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные

гипертензии // Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Либідь, 2002. – 504 с.

14. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія: Посібник для лікарів. – К.: Моріон,

2002. – 204 с.

15. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. Рациональная фармакотерапия сердечно–

сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей. – М.: Литера, 2004. –

972 с.

16. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., Борисова Е.О. и др. Рациональная фармакотерапия

сердечно–сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей. – М.: Литера,

2005. – 972 с.

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ CU DEBUT INSIDIOS, DIAGNOSTICATĂ

POSTMORTEM, CAZ CLINIC 1Diana Crudu,

1Alexandra Grejdieru,

1Liviu Grib,

2Lucia Gârbu,

1Elena Samohvalov,

1Efimia Curudimov,

2Oleg Crudu ,

2Mihail Erlih ,

2Galina Zavatin,

1Guţanu Ludmila

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,

1USMF „Nicolae Testemiţanu”,

2IMSP SCM „Sfânta Treime”

Summary

Insidious infective endocarditis diagnosed postmortem, case report

Infective endocarditis (IE) is a serious infectious disease which is present in a variety of

forms, depending on the causative pathogen agent, pre-existing cardiac disease, presence or

absence of complications, which evoluates manifest or insidious and requires an interdisciplinary

approach involving specialists from different fields. Elderly patients often arise asymptomatic

evolution, the onset of disease is wiped with a high rate of complications making difficult to

establish its early diagnosis and postmortem findings. Untreated IE is fatal. If the diagnosis is

established late or therapeutic measures are delayed, mortality rate remains at a high level, 16-

20% being for communitary and 24-50% for nosocomial IE. According to the Giovanni Di Salvo

et al. 2003 study, IE has a reserved prognosis in the elderly persons with 17% in-hospital death

in patients over 70 years. We present the clinical case of a 77 year woman with aortic valve

endocarditis and anamnesis of degenerative aortic stenosis also presenting other comorbidities

(diabetes mellitus, hypertension, viral B hepatitis), complicated by the onset of embolism

syndrome (cerebrovascular accident, pulmonary and splenic mezinteric arteries embolisms).

77

Rezumat

Endocardita infecțioasă (EI) este o maladie infecțioasă gravă, care se prezintă printr-o

varietate de forme, în funcţie de agentul patogen cauzativ, bolile cardiace preexistente, prezenţa

sau absenţa complicaţiilor, care evaluiază manifest sau insidios și necesită o abordare

interdisciplinară cu implicarea specialiștilor din diferite domenii. La pacienții vârstnici maladia

decurge deseori asimptomatic, debutul bolii este șters cu o rată înaltă a complicațiilor ceea ce

face dificilă stabilirea precoce a diagnosticului, iar uneori constatare postmortem. EI netratată

este fatală. În cazul când diagnosticul se stabilește cu întârziere sau măsurile terapeutice sunt

temporizate, indicele mortalității se menține la un nivel înalt, 16-20%, pentru EI comunitare, și 24-50% pentru EI nosocomiale. Conform studiului Giovani Di Salvo et all. din 2003, EI la

vârstnici are un prognostic rezervat cu deces intraspitalicesc 17% la pacienții peste 70 ani.

Prezentăm cazul clinic a unei femei de 77 de ani cu endocardită infecțioasă a valvei aortale pe

fond de stenoză aortică degenerativă, cu comorbidități (diabet zaharat, hipertensiune arterială,

hepatită virală B), complicată cu sindrom embolic în debut (accident cerebrovascular, embolie

splenică și a arterelor mezenterice).

Introducere

Endocardita infecțioasă, conform Ghidului European de Diagnostic, Tratament și Profilaxie din 2009, este o infecţie microbiană endovasculară a structurilor cardiovasculare

(valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarteriita vaselor intratoracice mari (în

canal arterial patent, în şunturi arteriovenoase, în coarctaţie de aortă), sau a corpilor intracardiaci

străini (valve protetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecţie relevată în fluxul

sanguin. În 85-90% din cazuri EI afectează cordul stâng. Endocardita infecţioasă netratată este o

afecţiune fatală. În cazul în care diagnosticul se stabileşte cu întîrziere sau măsurile terapeutice

necesare sunt temporizate, indicele mortalităţii se menţine la un nivel înalt – 16-50%. De la

începutul secolului XIX, când pentru prima dată a fost descrisă EI, ca entitate clinică, până în

prezent se observă un șir de schimbări evolutive ale patologiei: tendinţă de creştere a unor

variante clinice noi ( EI nosocomială, EI la vârstnici, EI la utilizatorii de droguri intravenos,

etc). Condiţii predispozante: cardiopatii reumatismale şi congenitale, prolaps de valvă mitrală,

cardiopatii degenerative, cardiomiopatiii hipertrofice sau abuz de medicamente intravenos

prezintă 55% - 75% dintre pacienţii cu EI pe valve native, 7% - 25% din cazuri de EI implică

proteze valvulare. În ultimele decenii a sporit considerabil incidenţa EI la vârstnici, fiind

determinată, nu numai de maladiile cardiace predispozante, ci și de rata înaltă a

comorbidităților (diabetul zaharat, neoplasme, hepatită, ulcere trofice infectate, etc) și circumstanțelor morbide (manipulaţii medicale frecvente, cateterismul venos prelungit,

prezenţa valvelor cardiace artificiale la acești pacienți. Se consideră că în 23% cazuri EI la

vârstnici are geneză nosocomială. Din aceste considerente ultima se dezvoltă preponderent pe

fon de cardiopatii degenerative, în 38,5%, iar drept sursă de bacteriemie în 50% nu este

depistată, cu toate că cea mai frecventă poartă de intrare pot fi infecţiile urinare şi extracţiile

dentare. Diagnosticul la acești bolnavi se stabilește tardiv, iar în 17% din cazuri – postmortem,

deoarece la vârstnici patologia evoluează deseori atipic cu afebrilitate, sindrom toxico-infecțios

”șters”, unele dintre semne şi simptome (astenie, anorexie, scăderea în greutate, prezenţa unui

suflu cardiac, etc.) pot fi eronat atribuite la “limita de vârstă”.

Caz clinic. Pacienta X., 77 ani, internată de urgenţă pe 19.01.2013 în secția Terapie

Intensivă a IMSP SCM ”Sfânta Treime”. cu diagnosticul:“ Boală cerebrovasculară acută.

Accident cerebrovascular ischemic în bazinul arterei cerebrale media pe dreapta. Sepsis de

etiologie necunoscută. Neoplasm al colonului? Ocluzie intestinala partială”

Acuze la internare: cefalee, greturi, astenie, fatigabilitate, dereglari de motilitate în

membrul superior stâng.

78

Anamneza maladiei. Se consideră bolnavă de 3 zile, când starea generală s-a agravat, au

aparut dureri pronunţate în abdomen, pe flancul drept, hemipareză pe stânga, fatigabilitate,

inapetență.

Hipertensivă de 23 de ani, valorile maximale ale TA 190/110 mmHg, de 10 ani

Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort CF II, Diabet zagarat tipII de 7 ani, litiază

biliară.

Date obiective. Starea generală a pacientei extrem de gravă. Poziţia bolnavei pasivă.

Subponderală. Tulburari de constiință: somnolenţă. Paliditatea tegumentelor. Temperatura

36,3˚C. Eruptii cutanate, edeme gambiene absente. Ganglionii limfatici nu se palpeaza. Status

neurologic: FP simetrice, pupile L=S, fotoreactive. Volumul miscarilor globilor oculari este

deplin. Convergența diminuată. Nistagm. Plicile nasolabiale D=S. Deglutiția și fonația este

pastrată. Volumul mișcărilor în membrele superioare și inferioare pe stinga este dereglat, proba

Barre pozitivă pe stânga. ROT D=S, semne patologice absente. Semne meningiene negative.

În pulmoni respiraţia înăsprită bilateral. FR 18 / min. Zgomotele cardiace ritmice, atenuat zg. I la

apex, suflu sistolo-diastolic la aortă. FCC 100 pe min. TA 80/60 mmHg. Abdomenul balonat,

difuz, preponderent în flancul stâng, dolor, la palpare în flancul drept inqunal se apreciază o

formațiune doloră. Splina nu se palpează. Ficatul mărit cu 3 cm. Scaunul neregulat, constipaţii.

Micţiunile dificile. Dureri în regiunea lombară. Vezica urinară cateterizată cu cateter Folley-

urina tulbure purulentă.

Examen paraclinic

1. ECG. Ritm sinusal. AEC deplasată exrem spre stânga. Hipertrofie moderată a

miocardului ventricolul stâng. Modificări difuze ale proceselor de repolarizare în ventricolului

stâng.

2. USG organelor interne Conlcuzie: colecistită cronică calculoasă, schimbări difuze în

parenchimul ficatului și în pancreas. Hepatosplenomegalie, cu semne de hipertensiune portală,

lichid liber în etajul inferior al cavității abdominale. Deformarea bilaterală a sistemului de calice

și bazinete renale cu formatiuni lichidiene.

3. Examenul radiologic al abdomenului. Nivele hidroaerice.

4. Radiografia cutiei toracice Concluzie: Pneumonie pe dreapta în segmentele IV, V

Pneumoscleroză locală. Sinusurile libere. Cord dilatat.

5. Hemocultura. La a 7 zi după internare (postmortem) a fost primit rezultatul pozitiv

din 2 vene periferice cu însămânțarea Staphyloccocus epidermidis sensibil la cefalosporine,

aminoglicozide, florchinolone, vancomicină, rezistent la peniciline.

Analizele de laborator. Glucoza 7,7 mmol/l, Hb. 90 g/l, Er. 2,8 x1012

/l, L. 7,2 x109/l,

VSH majorat – 48 mm/oră, protrombina – 88%, bilirubina totală – 12,6 mmol/l, PCR – 24 un,

CIC – 110 un.

Tratament. Pacienta a administrat terapie antimicrobiană combinată cu Ceftriaxon 2 g, și Ciprofloxacin 400 mg/zi intravenos perfuzie, Sol. Metronidazoli 100 ml i.v.;

Concluzii

Pacienta cu patologie cardiacă predispozantă (valvulopatie degenerativă). Poarta posibilă

de intrare a infecției: piurie, agentul patogen mai probabil - Escherihia coli (cu virulență joasă).

Comorbidități și stări care provoacă imunodepresie (diabetul zaharat, vârsta). Manifestări clinice

suspecte. Sindrom toxico-infecțios șters. Stare septică. Hipotensiune la un hipertensiv. Sindrom

embolic: AVC, infarct splenic, posibil embolii în a. mezenteriale

Complicații: glomerulonefrită secundară cu insuficiență renală acută, pneumonie, anemie,

sindrom de disiminare intravasculară

Bibliografie

1. Ghidului European de Prevenție, Diagnostic și Tratament a Endocarditei Infecțioase,

2009

79

2. Știrbul A., Grejdieru A., Mazur M. ”Protocolul Clinic Naţional „Endocardita

infecţioasă la adult”, Chişinău, 2008, reactualizat în 2011.

3. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. ”Endocardita infecțioasă profilul clinic,

prezentare și evoluție”. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei 4 (18) Chișinău 2008, p.90-

96.

4. Panfile E., Știrbul A., Grejdieru A., et.al. ”Particularitățile clinico-evolutive ale

endocarditei infecțioase la vârstnici”. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei 4 (18)

Chișinău 2008, p.101 – 104.

ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ CU AFECTAREA TUTUROR VALVELOR

CARDIACE (Caz clinic) 1Victoria Antoci,

1Alexandra Grejdieru,

1Liviu Grib,

3Aureliu Batrînac,

1Alina Toncoglaz,

1Elena Samohvalov,

1Andrei Grib, ,

2Liudmila Cardaniuc,

2Violeta Marian

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă, 1USMF „Nicolae Testemiţanu”,

2IMSP SCM „Sfânta Treime”,

3IMSP Medpark

Summary

Infectious endocarditis affecting all cardiac valves, case report

Infectious endocarditis (IE) is an endovascular microbial infection of cardiovascular

structures (native valves, ventricular or atrial endocardum), including endarteritis of large

intrathoracic vessels (patent atrial chanal in arteriovenous shunts, in aortic coarctation) or

intracardiac foreign body (prosthetic valves, intracardiac pacemaker or defibrillator) revealed

bloodstream infection [2]. The annual incidence of IE varies from 1.9 to 6.2 cases per 100,000

persons / year, with the growing trend in some new clinical variants [3]. The aortic valve IE is

affected - in 40% [4]. Infectious endocarditis develops most frequently in males, sex ratio

ranging from 1.5 to 2.5 [1, 5]. In 55-75% can be identified predisposing conditions: rheumatic

and congenital heart disease, mitral valve prolapse, degenerative cardiopathy and hypertrophic

cardiomyopathy or intravenous drug abuse, dental extractions [1, 4]. In 85-90% of cases IE

affect the left heart and only in 5-10% it is affected right heart, mainly in intravenous drug users

2, 4]. Cardiac complications present the highest risk and lead to high mortality. Infective

endocarditis remains a severe disease with high morbidity and mortality although both for

diagnostics and advanced therapeutic procedures [2, 3]. We present a clinical case of a 62 years

old man with IE of mixed etiology (streptococcus, staphylococcus, fungal), affecting all heart

valves, complicated with myocardial abscess, that was resolved conservative and surgical.

Rezumat Endocardita infecţioasă (EI) este o infecţie microbiană endovasculară a structurilor

cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarterita vaselor

intratoracice mari (în canal arterial patent, în şunturi arteriovenoase, în coarctaţie de aortă), sau a

corpilor intracardiaci străini (valve protetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecţie

relevată în fluxul sangvin [2]. Incidenţa anuală a EI variază între 1,9–6,2 cazuri la 100.000

persoane/an, cu tendinţa de creştere în unele variante clinice noi [3]. Cea mai afectată în EI este

valva aortală – în 40% [4]. Endocardita infecţioasă se dezvoltă mai frecvent la bărbaţi, raportul

dintre sexe variază de la 1,5 până la 2,5 [1, 5]. La 55-75% pot fi identificate condiţiile

predispozante: cardiopatii reumatismale şi congenitale, prolaps de valvă mitrală, cardiopatii

degenerative şi cardiomiopatii hipertrofice sau abuz de medicamente intravenoase, extractii

dentare [1, 4]. În 85-90% din cazuri EI afectează cordul stâng şi numai în 5-10% afectează

cordul drept, preponderent la utilizatorii de droguri intravenoase [2, 4]. Complicaţiile cardiace

prezintă cel mai înalt risc şi conduc la o mortalitate înaltă. Endocardita infectioasă ramîne o

80

maladie severă cu morbiditate si mortalitate înalta deşi atât metodele de diagnostic, cât şi

procedurile terapeutice au avansat [2, 3]. Prezentăm un caz clinic a unui bărbat de 62 ani cu EI

de etiologie mixtă (streptococică, stafilococică, fungică), cu afectarea tuturor patru valve

cardiace, complicată cu abces miocardic, rezolvată conservativ şi chirurgical.

Introducere

Endocardită infecţioasă (EI) este o maladie microbiană severă în care grefele septice

localizate pe endoteliu valvular sau pe alte structuri cardiace normale sau patologice produc

vegetaţii, care determină deteriorări structurale şi embolii sistemice. Incidenţa EI actuală de 1,9–

6,2 cazuri la 100.000 persoane/an, se menţine constantă comparativ cu era preantibiotică cu

tendinţa de creştere a unor variante clinice noi [2, 3]. Clinicienii, versaţi în domeniu, au

consemnat modificarea paternului maladiei în ultimele 2 - 3 decade, atât factorii de risc, cât şi

vârsta pacienţilor şi microorganismele cauzative s-au modificat esenţial. Endocardita infecţioasă

apare mai frecvent la bărbaţi, raportul dintre sexe variază de la 1,5:1 până la 3.0:1 (la utilizatorii

de droguri intravenos) [4, 5]. La 55-75% din pacienţii cu EI pot fi identificate condiţiile

predispozante: cardiopatii reumatismale şi congenitale, prolaps de valvă mitrală, cardiopatii

degenerative şi cardiomiopatiii hipertrofice sau abuz de medicamente intravenoase, extractii

dentare [1, 4]. În 85-90% din cazuri EI afectează cordul stâng şi numai în 5-10% afectează

cordul drept, preponderent la utilizatorii de droguri intravenoase [2, 4]. Cea mai afectată în EI

este valva aortală – în 40% [3]. Pacienţii cu EI dezvoltă complicaţii severe: distrucţii valvulare

cu insuficienţă cardiacă progresivă, sindrom embolic în diferite organe: creier, rinichi, plămâni,

splină, retină [4].Complicaţiile cardiace prezintă cel mai înalt risc şi conduc la o mortalitate

înaltă. Endocardita infecţioasă netratată este o afecţiune fatală: În cazul în care diagnosticul se

stabileşte cu întîrziere,indicele mortalităţii se menţine la un nivel înalt: 16-20%, pentru EI

comunitare, şi 24-50%, pentru EI nosocomiale [2, 3]. Endocardita infectioasa şi în secolul XXI

prezintă o evoluţie manifestă cu morbiditate si mortalitate înalta deşi atât metodele de diagnostic,

cât şi procedurile terapeutice au avansat.

Caz clinic. Pacientul N., barbat,62 de ani, a fost internat pe 11.09.12.în secţia chirurgie II

a IMSP, SCM “Sfânta Treime”.

Acuze la internare. Febra 39-40˚C, frisoane, transpiraţii nocturne, pierdere ponderală cu

15 kg în ultima lună, dispnee inspiratorie la efort mediu, palpitaţii, tuse seacă, dureri în regiunea

inghinală dreaptă, pastozitate în regiunea gambelor.

Anamneza maladiei. Maladia a debutat de 3 săptămîni,după o extracţie dentară (14 dinţi

şi 4 proteze), cu sindrom febril, şi asocierea semnelor de insuficienţă cardiacă. Iniţial s-a tratat la

domiciliu 2 zile cu Amoxacilina 2g/zi. Din cauza persistenţei febrei a fost internat în secţia

terapie cu suspecţie la pneumonie. A efectuat tratament cu Augmentin 2,4 g/zi şi Sol. Ciprinol

400 mg/zi perfuzie 10 zile, externat în stare relativ satisfăcătoare. Peste 3 zile starea pacientului

se înrăutăţeşte: reapare febra 39ºC cu frisoane, transpiraţii, dureri abdominale şi este internat în

secţia de chirurgie II cu suspecţie la Abdomen acut, chirurgul exclude patologie abdominală

acută ce necesitatea abordării chirurgicale şi iniţiază tratament conservativ cu: Sol.Ofloxacină

400 mg şi Sol.Metronidazol 100 mg i/v perfuzie. Peste 3 zile din cauza persistenţei sindromului

febril se înlocuieşte schema de tratament antibacterian cu: Sol.Vancomicină 1g/zi perfuzie şi

Sol.Gentamicină 240 mg i/v. Este consultat de medicii infecţionist, neurolog şi cardiolog, care

suspectă Endocardită infecţioasă.

Date obiective. Starea generală de gravitate medie. Conştiinţa clară. Tipul constituţional

normostenic. Tegumente roz pale, febrile, umede, peteşii maculare în regiunea plantei drepte.

Pastozitatea gambelor. Reducerea amplitudei respiratorii a hemitoracelui drept. Percutor se

determină submatitate inferior bilateral auscultativ – raluri umede inferior bilateral. FR - 20

r/min. Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia

medioclaviculară stângă. Zgomotele cardiace ritmice cu FCC- 82 b/min, zg. I atenuat la apex,

suflu sistolic la apex şi diastolic la aortă, TA 90/60 mm /Hg. Limba umedă, curată. La palparea

abdomenului se atestă dureri în regiunea inghinală dreaptă. Ficatul la rebord. Splina nu se

81

palpează. Tranzit intestinal prezent. Micţiunile urinare libere, indolore. Semnul Giordano negativ

bilateral.

Examenul paraclinic.

1. Hemocultura din 3 vene periferice în puseu febril. Agentii patogeni însămânţati:

Staphylococccus aureus, Streptococcus pneumoniae, Aspergilus clavatus (postoperator)

2. Ecocardiografia. Concluzie: Endocardită infecţioasă cu afectarea valvelor aortală,

mitrală şi a arterei pulmonare, cu regurgitare manifestă pe valva tricuspidă. Vegetaţii masive pe

valva aortică, alungite 2,0 x 0,5 cm, fixate de cuspa dreaptă, flotante, cu prolabare în sistolă în

aortă, în diastolă în VS cu formarea stenozei minimale (imaginea 1). Vmax la VAo – 2,18m/s,

Gr. max –-18,9 mmHg. Insuficienţa valvei aortale gr.III. Vegetaţii pe valva mitrală, fixate de

cuspa anterioară, d – 0,7cm, cu prolabare în AS (imaginea 2). Insuficienţa valvei mitrale gr.II-III.

Vegetaţii pe valva arterei pulmonare - 0,5x0,7cm. Insuficienţa valvei arterei pulmonare gr.I.

Dilatarea moderată a tuturor cavităţilor cordului. Hipertrofia concentrică şi excentrică a

miocardului VS. Funcţia de pompă a miocardului VS este suficientă. FE – 62% Afectarea

relaxării miocardului VS. HTP moderată. PSAp – 45mmHg

Imaginea 1. Ecocardiografia. Pacientul N., 62 ani, Vegetaţii pe valva aortală 2,0x0,5 cm, fixate

de cuspa dreaptă, flotante, cu prolabare în sistolă în aortă (A), în diastolă în VS cu formarea

stenozei minimale (B), Insuficienţa valvei aortale gr.III (C).

Imaginea 2. Ecocardiografia. Pacientul N., 62 ani, Vegetaţii pe valva mitrală fixate de cuspa

anterioară (A), d-0,7cm, cu prolabare în AS (B).

3. Electrocardiografia. Ritm sinusal cu FCC 85 b/min. AEC orizontală. Încetinirea

conductibilită-ţii pe ram drept a f. Hiss.

4. Hemoleucograma. Hemoglobina 90 g/l, Eritrocite 3.4 x 1012

/l, Leucocite 11.7 x 109/l,

nesegmentate – 12%, limfocite – 6%, monocite – 13%, VSH – 51 mm/oră.

5. Analiza biochimică a sângelui: ureea – 19,7 mmol/l, creatinina 1,66 mmol/l, bilirubina

libeară – 20 mmol/l, ALAT – 2197 mmol/l, ASAT – 723 mmol/l, protrombina – 30%, fibrinogen

– 4.1g/l, proteina C reactiva – 48 un.

Tratamentul. Repaus la pat, dietă bogată în vitamine. După 6 zile de tratament ineficient

se administrează a treia schemă antibacteriană combinată cu: Sol.Fortum 6 g/zi i/v,

Sol.Ciprinol 800 mg/zi perfuzie ,Sol.Micosist 100 mg i/v în 3 zile. Peste 6 zile pe fond de

”lumînări de febră” se suspectează EI fungică şi abces miocardic, se indică a patra schemă cu

A B C

A B

82

Sol. Cubicin (Daptomicină) 500 mg i/v perfuzie şi este invitat cardiochirurgul pentru rezolvarea

infecţiei post operatorii. Deoarece după 10 zile de tratament cu antibioticul antistafilococic de

elecţie, sindromul febril persistă, creşte suspecţia la Endocardită fungică, se duc tratative cu

cardiochirurgii pentru tratament chirurgical urgent şi se adaugă Gentamicină 240 mg /zi i/v.

Tratament chirurgical. Protezarea valvei aortice cu proteză mecanică ATS nr. 23.

Protezarea valvei mitrale cu proteză mecanică MEDTRONIC nr.27. Plastia complexă de valvă

pulmonară (formarea de neo-cuspă). Anuloplastia DeVega-Cabrol la valva tricuspidă.

Tratament conservativ postoperator. Varfarină 5 mg/zi sub controlul protrombinei.

Lisigamma 5 mg/zi. Coronis 6,25 mg/zi. Verospiron 25 mg/zi dimineaţa. Ripronat 500 mg/zi (3

luni).

Diagnosticul clinic postoperator. Endocardită infecţioasă pe valve native formă activă,

etiologie mixtă ( Staphylococccus aureus, Streptococcus pneumoniae, Aspergilus clavatum) cu

vegetaţii mari pe toate valvele. Insuficienţa VM gr. III. Insuficienţa VAo gr. III. Insuficienţa VTs

gr. III. Insuficienţa VAp gr.I. Abcese miocardice. Protezarea valvei aortale cu ATS 23.

Protezarea valvei mitrale cu proteză mecanică MEDTRONIC 27. Plastia complexă de valvă

pulmonară (formarea de neocuspă). Anuloplastia DeVega-Cabrol la valva tricuspidă. IC II

NYHA. Glomerulonefrită septică. IRC I. Hepatită toxică medicamentoasă. Extracţie dentară din

5 septembrie 2012

Concluzii

Pacientul N., 62 ani, dezvoltă o endocardită infecţioasă activă pe toate cele 4 valve cu

hemocultură pozitiva: Staphylococccus aureus, Streptococcus pneumoniae, Aspergilus clavatus

(postoperator). Manifestările clinice caracteristice: sindromul febril persistent 39-40˚C, frisoane,

transpiraţii nocturne, pierdere ponderală - 15 kg în ultima lună, dispnee inspiratorie la efort

mediu, palpitaţii, tuse seacă. Criteriile majore pentru EI, DUKE: la ecocardiografie s-au depistat

calcificări şi vegetaţii grefate pe toate cele 4 valve şi hemocultura pozitivă – Staphylococccus

aureus, Streptococcus pneumoniae, Aspergilus clavatus (postoperator. Din criteriile minore:

factorii predispozanţi – extragere dentară (20.08.12) şi vârsta înaintată; febra 40°C; VSH crescut

(>51mm/h) proteina C reactivă 48 un/ml. Tratamentul antimicrobian combinat administrat,

constituit din mai multe scheme, n-a fost suficient pentru eradicarea definitivă a infecţiei,

îndeosebi a celei fungice, şi a fost necesară intervenţia chirurgicală cu protezarea valvelor, care a

condus la ameliorarea clinică şi de laborator.

Bibliografie

1. Castillo JC, Anguita MP, Tores F, Siles JR, Mesa D, Valles F. Factores de riesgo

asociados aendocarditis sin cardiopatia predisponente.// Rev Esp Cardiol 2002, 55:304 - 307.

2. Habib G., Hoen B., Tornos. P., Thuny F., Prendergast B., Vilacosta I., Moreillon Ph.,

Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. The Task Force

on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2009,

30, 19, p..2369-2413.

3. Ştirbul A., Grejdieru A, Mazur M. Protocolul Clinic Naţional „Endocardita infecţioasă

la adult”, reactualizat, Chişinău, 2009, reactualizat în 2011.

4. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. Endocardita infecţioasă profilul clinic,

prezentare şi evoluţie. Buletinul Academiei de Știinţe a Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.90-96

5. Wilson W., Taubert K., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis:

guidelines from the American Heart Association: a guidelines from the American Heart

Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on

Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on

Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research

Interdisciplinary Working Group // Circulation., 2007, 116, p.1736-1754.

83

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ ENTEROCOCICĂ PE FOND DE IMUNOSUPRESIE,

CAZ CLINIC 1Efimia Curudimov, Mihail Curudimov,

1Alexandra Grejdieru,

1Liviu Grib,

1Greta Bălan,

1Diana Crudu,

2Violeta Marian,

1Zabrian Inesa,

1Romeo Grăjdieru,

1Natalia Spancioc

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă, 1USMF „Nicolae Testemiţanu”,

2IMSP SCM „Sfânta Treime”

Summary

Enterococcal infectious endocarditis with immunosuppressive background, case report

Infective endocarditis (IE) is a severe microbial disease with insidious or sudden onset,

which is characterised by ulcero –vegetant cardiac lesions, causing valvular damages, systemic

embolism and immunological changes. IE affects primarily native and prosthetic valves, in very

rare casesintact valves. IE develops in a significant number of patients with potentially

immunocompromisedassociated diseases: diabetes mellitus (21%), viral hepatitis (15%), liver

cirrhosis (7%), cancer (3.9%),. These diseasesbecomeadditional risk factors in IEappearance [6].

Predominant pathogenic agents in patients with IE are staphylococci (17-43%), streptococci (9-

26%) and enterococci (8-13%).We present a clinical case of a 53 year old woman with primary

IEof enterococcalaetiology, affecting the aortic valve with immunosuppressive background

caused by breast cancer, bilateral mastectomy, eight courses of chemotherapy and two of

radiotherapy.

Rezumat

Endocardita infecțioasă (EI) este o afecțiune microbiană severă, cu debut insidios sau

brusc, caracterizată de leziuni cardiace ulcero-vegetante, care determină deteriorări valvulare,

embolii sistemice și modificări imunologice. EI preponderent se instalează pe valve native și

protezate, mai rar pe valve intacte. Un număr important de pacienți dezvoltă EI pe fond de

afecțiuni asociate: diabet zaharat (21%), hepatite virale (15%), ciroză hepatică (7%), cancer

(3,9%), cu potențial imunodeprimant, care devin factori de risc suplimentar în declanșarea EI [6].

Agenții patogeni predominanți la pacienții cu EI suntstafilococii (17-43%), streptococii (9-26%)

și enterococii (5-20%).Prezentăm cazul clinic al unei femei de 53 de ani cu endocardită

infecțioasă primară, etiologie enterococică, cu afectarea valvei aortale pe fond de imunosupresie

cauzată de cancermamar, mastectomie bilaterală, 8 cure de chimioterapie și 2 de radioterapie.

Introducere Endocardita infecţioasă (EI) este o afecţiune infecțioasă gravă, cu debut insidios sau

brusc, caracterizată de leziuni cardiace vegetante sau ulcero-vegetante, produse prin

multiplicarea agentului patogen pe structurile cardiace native (valve, endocardul atrial şi

ventricular), sintetice (proteze valvulare) şi pe endoteliul vaselor intratoracice mari (duct arterial

persistent, şunturi arterio-venoase, coarctaţie de aortă), care determină deteriorări structurale,

embolii sistemice și modificări imunologice [6]. Incidenţa EI variază de la o ţară la alta, fiind de

aproximativ 3-10 episoade/100000 persoane pe an.[1].În toate studiile epidemiologice efectuate,

raportul bărbați/femei este 2:1, însă pacienţii de sex femininau un prognostic mai rezervat şi

suportă intervenţiichirurgicale valvulare cu o frecvenţă mai redusă decâtpacienţiide sex

masculin.[1]. În pofida progreselor în diagnosticul şi tratamentul EI, în ultimii 30 de ani,

incidenţa și mortalitatea acestei maladii se mențin la același nivel[4].EI se prezintă printr-o

varietate de forme, în funcţie de manifestările clinice iniţiale, bolile cardiace de fond,

microorganismul implicat, prezenţa sau absenţa unor complicaţii.Evoluția clinică a EI este în

mare parte determinată de agentul microbian cauzativ. Cel mai frecvent EI este provocată de

streptococi, stafilococi și enterococi pe un fond de imunosupresie. Enterocociiocupă al treilealoc

printre agenții ceimaicomuniai EI, provocând 5-20% din cazuri. [2]Ultimii fac parte din flora

gastro-intestinale normală. Ei sunt mai virulenţi decît streptococul viridans și mai rezistenţi la

antibiotice. Deși există mai multe specii de enterococi, cei care provoacă endocardită sunt de

84

obicei Enterococcus faecalis și ocazionalEnterococcus faecium. Cele mai multe cazuri sunt

dobândite în comunitate, dar infecția poate fi şinozocomială. [8]. Conform unuireviuefectuat de

M. Stevens șiM. Edmond [5]pacienţii cu EI cauzată de enterococi vancomicin-rezistenţi au avut

mai multe comorbidități, inclusiv diabetul zaharat (25%),

cancer(25%)şiintervențiechirurgicalărecentă (42%).Infecţiacu

enterococimaifrecventimplicăvalvele corduluistâng (70%), dintre care în 50% se grefează pe

valva aortică.

Caz clinic. Pacienta I., 53 ani, internată în mod urgent în secția Cardiologie a IMSP

SCM ”Sfânta Treime” pe 15.05.2013 cu diagnosticul clinic ”Endocardită infecțioasă primară, de

etiologie enterococică, cu afectarea valvei aortice. Insuficiența valvei aortice gr. III, Insuficiența

valvei tricuspide gr. III. Tahicardie sinusală. IC III NYHA.Stare după mastectomie bilaterală.

(09.2012, 04.2013). Anemie feriprivă gr. III”

Acuze la internare:subfebrilitate, dispnee inspiratorie la efort mediu, palpitații,

fatigabilitate, scădere ponderală cu 9 kg în ultima lună, artralgii în articulația talocrurală dreaptă,

edeme pe gambe.

Anamneza maladiei: se consideră bolnavă de5 luni, când după ce a fost diagnosticatăcu

Carcinom al glandei mamare drepte și i s-a efectuat în septembrie 2012mastectomie pe dreapta,

8 cure de chimioterapie și 2 de radioterapie, peste 3 luni postoperator au apărut febra 38-38,5°C,

preponderent seara, cu caracter remitent, însoțită de transpirații nocturne. La data de 18.04.2013

s-a efectuat mastectomie pe stânga. În ultima lună starea generală cu dinamică negativă, scădere

ponderală cca 9 kg, apariția dispneei la efort fizic moderat, de 2 săptămâni s-au asociat edemele

pe gambe, palpitațiicardiace permanente și a progresat dispneeași fatigabilitatea.

Comorbidități: Diabet zaharat tip 2 de a 2 ani, Hepatită virală B.

Date obiective: Starea generală de gravitate medie-gravă. Poziția bolnavei activă.

Tegumentele și mucoasele vizibile palide. Glandele mamare lipsesc, cicatricii postoperatorii

bilateral, cu eliminări seroase neînsemnate pe stânga. Erupții cutanate absente. Edeme pronunțate

pe gambe. Articulația talocrurală dreaptă tumefiată, dureroasă la palpare. În plămâni, percutor pe

regiuni simetrice, sunet clar pulmonar. Auscultativ murmur vezicular, raluri lipsesc, FR - 22

r/min. Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V cu 2 mm lateral de linia

medioclaviculară stângă. Zgomotele cardiace ritmice, accelerate, FCC –120 b/min, TA – 110/70

mm Hg. Suflu diastolic în sediu de auscultație a valveiaortice, suflu sistolic la tricuspidă.

Abdomenul mărit în volum din contul țesutului adipos subcutanat, la palpare moale, indolor pe

toată aria. Ficatul la rebordul costal drept. Splina nu se palpează. Tranzit intestinal păstrat.

Micţiile libere, indolore. Semnul Giordani negativ bilateral. Sistemul osteo-articular intact.

Examen paraclinic:

1. Examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler color: aorta ascendentă – 34 mm,

atriul stâng – 40 mm, ventriculul stâng: diametrul telediastolic – 50 mm, diametrul

telesistolic – 37 mm, septul interventricular – 10 mm, PPVS – 9 mm, fracţia de ejecţie –

54%, ventriculul drept – 26 mm, atriul drept – 40 mm. Valva aortică

indurată, vegetații calcificate, imobile cu diametrul 6x5mm. Insuficiența valvei aortice gr.

III, viteza maximală – 4,5 m/sec, gradientul de presiune – 82. Valva mitrală – indurată,

Insuficiența valvei mitrale gr. I.

Concluzie: Vegetații mici, calcificate pe valva aortică. Insuficiența valvei aortice gr. III.

Insuficiența valvei mitrale gr. I. Funcția de contracție a miocardului ventriculului stâng este

păstrată.

2. Hemocultura. Din 3 vene periferice a fost însămânțat Enterococcus faecalis sensibil la

Tetraciclină, Erytromicină, Ceftriaxon, Ofloxacină, Ciprofloxacină, Gentamicină, rezistent

la Penicilină, Augmentină,Vancomicină

3. Examenul electrocardiografic: Tahicardie sinusală cu FCC 140 b/min. AEC deviată spre

stânga. Semne de hipertrofie a miocardului VS.

4. Radiografia cutiei toracice : Semne de bronșită cronică. Dilatarea ventricului stâng.

85

5. Analizele de laborator:

Hemograma prezintă anemie : Hb.-79 g/l, Er.- 3,1 x 1012

/l cu reticulocitoză 12‰,

trombocitoză 379 x 109/l, VSH majorat – 36 mm/h,

În analiza biochimică a sângelui: ureea 8,6 mmol/l, creatinina 80 mcmol/l, acid uric

4,21mmo/l glucoza 8,6 mmol/l, bilirubina totală – 13,8 mmol/l , bilirubina liberă – 13,8

mmol/l, proteina C reactiva – 24U/l, ALAT – 6 U/l , ASAT – 4 U/l, Fe seric 12,1

mcmol/l. Urinograma: proteinurie 0,12g/l.

Tratamentul. Ceftriaxon – 4 gr/zi intravenos, Ciprinol – 800 mg/zi intravenos în

perfuzie,

Fluconazol – 150 mg/ la fiecare a 4 zi, Fersinol 2caps./zi, Furosemid 40mg/de 2 ori

săptămână, Verospiron 25 mg/zi, Movalis 15 mg/zi intramuscular.

Concluzii

Pacienta I. 53 ani, cu carcinom a glandelor mamare, rezolvat radical cu 8 chimioterapii și

2 radioterapii ulterioare, pe un fond de imunosupresie și maladii asociate: diabet zaharat și

hepatită virală B, dezvoltă o endocardită infecţioasă enterococică cu debut insidios, depistată

tardiv. Manifestările clinice au fost nepronunțate, dar progresive:subfebrilitate persistentă,

semnele insuficienței cardiace în creștere, artrită, anemie. Din criteriileDUKE majore pentru EI:

1) laexamenul ecocardiografic s-a depistat vegetații mici, imobile pe valva aortică cu insuficiență

aortală gr.III cu creșterea considerabilă a gradientului de presiune; 2) hemocultura pozitivă cu

Enterococcus faecalis. Tratamentul antimicrobian timp de 3 săptămâni a determinat dinamică

pozitivă a pacientei, dar bolnava necesită prelungirea tratamentului antibacterian până la

rezolvarea definitivă a infecțieicu consultarea cardiochirurgului și protezarea valvei aortice,

condiționată de gradientul presional exagerat, care influențează negativ evoluția clinică și pe

viitor pronosticul ei.

Bibliografie

1. Aksoy O, Meyer LT, Cabell CH, Kourany WM, Pappas PA, Sexton DJ. Gender differences in

infective endocarditis: pre- and co-morbid conditions lead to different management and

outcomes in female patients. Scand J Infect Dis 2007; 39:101-107

2. Federman D, Nabel E. INFECTIOUS DISEASES: The Clinician's Guide to Diagnosis,

Treatment, and Prevention 2013

3. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, Casalta JP, Danchin N,

Delahaye F, Etienne J, Le Moing V, Leport C, Mainardi JL, Ruimy R, Vandenesch F.

Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002;

288:75-81

4. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363:139-149

5. Stevens MP, Edmond MB. Endocarditis due to vancomycin-resistant enterococci: Case report

and review of the literature. Clin Infect Dis 2005; 41 (8):1134-42

6. Știrbul A., Grejdieru A, Mazur M. Protocolul Clinic Naţional „Endocardita infecţioasă la

adult”, Chişinău, 2008.

7. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. Endocardita infecțioasă profilul clinic, prezentare și

evoluție. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei 4 (18) Chișinău 2008, 90-96

8. Warrell D, Firth J, Cox T,. Oxford Textbook of Medicine - 5th Ed. Oxford/New York 2010.

Oxford University Press. ISBN 0-19-920485-3, ISBN 978-0-19-920485-4. STAT!Ref Online

Electronic Medical Library

86

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ LA UTILIZATORII DE DROGURI INTRAVENOS

(Caz clinic) 1Octavian Bârcă,

1Alexandra Grejdieru,

1Liviu Grib,

1Elena Samohvalov,

1Arama Aureliu,

2Liudmila Cardaniuc,

1Andrei Grib,

2Natalia Fiodorova,

1Ion Dragan,

1Irina Paraduh.

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă, 1USMF „Nicolae Testemiţanu”,

2IMSP SCM „Sfânta Treime”

Summary

Infective endocarditis of drug users, case report

Infective endocarditis (IE) is defined as an infection of the endocardium, comprising one

or more heart valves, mural endocardum or septal defect. This serious infectious disease has high

mortality (20-25%) and incidence of 1.9 to 6.2 cases per 100,000 persons / year. In 85% -90%

cases IE affects the left heart, and only in 5% - 10% - right heart. More than 80% of cases of IE

occurs in intravenous drug users (IVDU) in the intact valves. Clinical manifestations in these

patients include fever, signs of heart failure, and recurrent pulmonary embolism. Predominant

pathogenic agents are staphylococcus (mainly Staphylococcus aureus). Prognosis of IE in young

IVDU without associated disease is favorable and the death rate is only 5%. We present the

clinical case of a young IVDU man which develops primary IE, with staphylococcal etiology,

establishing late diagnosis that negatively influenced patient prognosis and required surgical

correction.

Rezumat

Endocardita infecţioasă (EI) este definită ca o infecţie a endocardului , care cuprinde una

sau mai multe valve cardiac, endocardul mural sau un defect septal. Această maladie infecţioasă

gravă prezintă mortalitate înaltă (20-25%) şi incidenţă de 1,9 - 6,2 cazuri la 100000 persoane/an.

În 85%-90% cazuri, EI afectează cordul stâng, şi numai în 5% - 10% cordul drept. Mai mult de

80 % din cazuri de EI a cordului drept se dezvoltă la utilizatorii de droguri intravenos (UDIV),

pe valve intacte. Tabloul clinic la aceşti pacienţi include sindromul febril, semnele insuficienţei

cardiace și embolismului pulmonar recurent. Agenţii patogeni predominanţi – stafilococii

(preponderent Staphylococcus aureus). Pronosticul EI la UDIV tineri, fără maladii asociate este

favorabil iar rata mortalităţii constituie 5%. Prezentăm cazul clinic a unui bărbat tânăr, UDIV,

care dezvoltă o EI primară, de etiologie stafilococică, cu stabilirea tardivă a diagnosticului ce a

influienţat negativ pronosticul pacientului și a necesitat corecţie chirurgicală.

Introducere Endocardita infectioasă (EI) este o maladie infecţioasă gravă cu formarea şi fixarea

grefelor septice pe endoteliul valvular, care poate cuprinde în proces una sau mai multe valve

cardiace, endocardul mural sau un defect septal. În ultimile decenii sunt descrise forme clinice

noi: EI la vârstnici, EI de valve protezate, EI la utilizatorii de droguri intravenos, etc. EI prezintă

și în secolul XXI o mortalitate înaltă (20% - 25 %) şi o incidenţă de 1,9 – 6,2 cazuri la 100000

persoane/an [4,8]. În 85% - 90% cazuri, EI afectează cordul stâng, şi numai în 5% - 10% cordul

drept. Mai mult de 80 % din cazuri de EI a cordului drept se declanşează la utilizatorii de droguri

intravenos (UDIV) [3,7]. EI de cord stâng se dezvoltă preponderent la persoane cu leziuni

cardiace preexistente (cardiopatii reumatismale, congenitale şi degenerative) [1,2], dar în 20% -

30% din cazuri de EI bacteriile se grefează pe un endoteliu intact, mai frecvent în EI de cord

drept la UDIV [3,6]. Factori de risc, noi apăruţi, care predispun la dezvoltarea bacteriemiei sunt:

administrarea intravenoasă a drogurilor, cateterele intracardiace şi intravenoase menţinute timp

îndelungat, protezele valvulare, pacemaker-ul intracardiac permanent, etc [6,9].

Tabloul clinic al pacienţilor cu EI de cord drept este caracterizat prin sindromul febril,

embolismul pulmonar recurent şi semnele insuficienţei cardiace. La UDIV cu EI întotdeauna

persistă febra hectică. Semnele paraclinice predominante sunt embolia pulmonară septică, care

generează pneumonii multifocale cu distrucţie, ceea ce este în defavoarea stabilirii diagnosticului

87

precoce, inducând gândirea clinică spre un proces pulmonar inflamator. Suflu cardiac cu sediul

la tricuspidă, la aceşti pacienţi, este rar, din această cauză pilonii principali în stabilirea

diagnosticului de EI sunt hemoculturile pozitive şi modificările ecocardiografice caracteristice:

vegetaţii, regurgitare tricuspidiană manifestă [2,8]. Agentul patogen predominant în EI de cord

drept este stafilococul auriu. Conform datelor literaturii pronosticul EI la UDIV tineri, fără

maladii asociate este favorabil iar rata mortalităţii constituie 5% [3,8]. Diagnosticul de EI la

UDIV se stabileşte tardiv şi deci şi tratamentul adecvat se va indica cu intârziere, ceea ce va

conduce la complicaţii şi uneori deces. Din aceste considerente am fost motivaţi sa analizăm şi

să prezentăm acest caz clinic.

Caz clinic. Pacientul T., 32 ani, numărul fişei medicale 5129/453,a fost internat în secţia

cardiologie nr.3 a IMSP SCM „Sfânta Treime” cu acuze la febră trenantă, frisoane, transpiraţii

nocturne, dispnee la efort fizic minimal, tuse seacă, fatigabilitate vertij, stigmat periferic.

Debutul maladiei 4,5 luni cu sindrom febril după furunculoză. Administrează tratament

antibacterian de scurtă durată, cu ameliorare nesemnificativă. După o suprarăceală reapare febra

38,5 - 39˚C, tuse, frisoane, dispnee la efort fizic minimal. Administrează tratament antimicrobian

timp de 10 zile, în secţia pulmonologie, pentru pneumonie, confirmată la radiografia pulmonară,

cu externare într-o stare relativ satisfăcătoare. Peste 3 saptamini, reapare febra şi tusea seacă. Se

iniţiază repetat antibioticoterapie însă febra persistă. Luînd în considerare faptul că pacientul este

utilizator de droguri intravenos timp de 8 ani, recidivarea furunculozei şi prezenţa cariei dentare

multiple, medicul de familie suspectă endocardită infecţioasă şi internează pacientul în secţia

cardiologie nr.3 a IMSP SCM „Sfânta Treime” pentru confirmarea diagnosticului şi alegerea

tratamentului antibacterian adecvat. Anamnesticul vieţii: fumător activ timp de 15 ani, utilizator

de droguri intravenos timp de 8 ani. Furunculoză de 1 an. Carii dentare multiple, extractii dentare

– 2 dinţi cu 4 luni in urmă, gingivită.

Date obiective: febră – 39 ˚C, frecvenţa respiratorie – 24 respiraţii pe minut, FCC – 120

bătăi pe minut, TA – 100/60 mm Hg. Tegumentele palide, pe membrele superioare și inferioare

se evidentiază petesii, leziuni Janeway. Auscultativ în plămâni – murmur vezicular diminuat

inferior bilateral, raluri umede. Zgomotele cardiace ritmice, zgomotul I diminuat la apex, sufluri

patologice nu se auscultă, hepato-splenomegalie moderată la palpare.

Datele de laborator.

1. Hemocultura pozitivă – Staphylococcus aureus sensibil la cefalosporine,vancomicină,

rezistent la peniciline, gentamicină, eritromicină.

2. Examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler color. Dilatare considerabila a

AD (52 mm), moderată a AS (47mm), VD (32mm). Vegetaţie mare, mobilă cu diametru de 20

mm pe valva tricuspidă. Doppler EcoCG: FE-70%, insuficienţa valvei tricuspide gr.III,

insuficienţa valvei mitrale gr.II, insuficienţa valvei aortice gr.II-III (imaginea 2).

3. Radiografia cutiei toracice. Pneumonie distructivă inferior pe dreapta (imaginea 1).

Imaginea 1. Radiografia cutiei toracice Imaginea 2. Ecocardiografia

Pacient T., 32 ani. Pneumonie distructivă Pacient T., 32 ani.

în regiunea inferioară pe dreapta Vegetaţii mari pe valva tricuspidă

4. EKG. Ritm sinusal cu frecvenţa contracţiilor cardiace - 94 bătăi pe minut, AEC

verticală, bloc incomplet de ram drept a f.His .

88

5. Analize de laborator. Hemograma: anemie microcitară – Hb – 58 g/l, Eritrocite –

2,8x1012, Leucocite - 11,2x109, leucocitoză cu neutrofile polinucleare, VSH – 61 mm/oră, CIC

– 100 Un, ASL-O – 400 U. În analiza generală de urina: leucociturie, eritrociturie.

Tratament. Pacientul a administrat Mercacina 1,5 gr/zi intravenos şi Ciprinol 800 mg/zi

intravenos perfuzii, timp de 6 săptămâni cu efect pozitiv, diuretice, digitalice intravenos,

preparate antifungice, inhibitori ai enzimei de conversie. La finele tratamentului conservativ a

fost consultat de cardiochirurg cu indicaţii pentru corecţia chirurgicală a valvei tricuspide.

Concluzii Pacientul R, 32 ani, consumator de droguri intravenos, dezvoltă o endocardită infecţioasă

a cordului drept pe valve intacte, sursa bacteriemiei fiind administrarea intravenoasă a drogului,

furunculoza şi cariesul dentar. Manifestările clinice caracteristice - sindromul febril şi

„sindromul tricuspid” care include evenimente pulmonare recurente, fără modificări auscultative

la tricuspidă, anemie, leucocitoză, VSH majorat. Conform criteriilor de diagnostic pentru EI

(DUKE) au fost prezente 2 semne majore pentru a confirma EI definită, microbiologic pozitivă;

la examenul ecocardiografic s-au depistat vegetaţii mari, mobile pe valva tricuspidă (20 mm), din

3 hemoculturi repetate a fost însămânţat Staphylococcus aureus. La radiografia cutiei toracice,

în regiunea inferioară a cimpului pulmonar bilateral infiltraţii pulmonare cu semne de distrucţie.

În urma tratamentului antibacterial combinat, conform schemelor standart, procesul infecţios s-a

rezolvat definitiv, însă pacientul necesită corecţie chirurgicală a valvei tricuspide din cauza

regurgitării manifeste.

Bibliografie

1. Castillo JC, Anguita MP, Tores F, Siles JR, Mesa D, Valles F. Factores de riesgo

asociados a endocarditis sin cardiopatia predisponente.// Rev Esp Cardiol 2002, 55: 304-307

2. Lejko-Zupanc T, Kozelj M, Kranjek I, Pikelj F. Right sided endocarditis: clinical and

echocrdiographic caracteristics.// Journal of Clinical and Basic Cardiology 1999, 2 (Issue 1), :

81-84

3. Miro JM, del Rio A, Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac surgery in

intravenous drug abusers and HIV-1 infected patients.//Cardiol Clin. 2003, 21: 167-184

4. Ozkara C., Dogan O., Furat C. Isolated tricuspid valve infective endocarditis in young

drug abusers. World Journal of Cardiovascular Diseases, 2012, 2, 201-203 WJCD

5. Saydain G., Singh J., Dalal B., Yoo W., Levine D. Outcome of patients with injection

drug use-associated endocarditis admitted to an intensive care unit. J Crit Care. 2010

Jun;25(2):248-53

6. Ştirbul A., Grejdieru A., Panfile E., Guranda I., Mazur M, Felicico T., Ciobanu N.,

Endocardita infecţioasă a cordului drept, profilul şi caracteristica clinic.// Buletinul AŞRM.

2008. 4(18): 97-101.

7. Varona Jose F., Guera Juan M. Tricuspid valve Endocarditis in a Nonadicted pacients

Withoud Predisponding Myocardiopathy//Revista Espaniola de Cardiologia. 2004, 57: 993 - 996.

89

ENDOCARDITĂ INFECŢIOASĂ COMPLICATĂ CU STIGMAT PERIFERIC

(Caz clinic) 1AureliuArama,

1Alexandra Grejdieru,

1Liviu Grib,

2Victor Ciaichişciuc,

1Ala Soroceanu,

1Octavian Bârcă,

1Alexandr Ceasovschih,

1Andrei Grib,

1Nataşa Spancioc,

2Olga Ţurcan

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă, 1USMF „Nicolae Testemiţanu”,

2IMSP SCM „Sfânta Treime”

Summary

Infective endocarditis complicated by peripheral stigmatus, case report

Infective endocarditis (IE) presents a microbial infection with insidious or sudden onset

involving in infectious process endocardium and other heart structures. IE prevalence ranges

from 1.9 to 6.2 cases per 100,000 persons / year, and it’s mortality ranges between 20-50%. IE is

a characteristic lesion locating frequent vegetation in heart valves - 77-82%, although it may

involve horde trends, papillary muscles, ventricular and atrial endocardium, atrial and ventricular

septal defects. Approximately 10-25% of patients with cutaneous manifestations present - the

peripheral stigmat, that develops more frequently in patients with staphylococcal trigger, or in

patients with IE late diagnosed. We report the clinical case of a 61-year-old man with secondary

streptococcal etiology endocarditis with comorbidities (viral B hepatitis, gastric haemorrhage)

with vascular skin manifestations.

Rezumat

Endocardita infecţioasă (EI) prezintă o infecţie microbiană cu debut insidios sau brusc

implicând în procesul infecţios endocardul şi alte structuri ale cordului. Incidenţa EI variază între

1,9-6,2 cazuri la 100.000 persoane/an, iar mortalitatea constituie 20-50%. Leziunea caracteristică

EI este vegetaţia cu localizarea mai frecventă pe valvele cardiace – 77-82%, cu toate că poate

implica hordele tendineie, muşchii papilari, endocardul ventricular şi atrial, defectele septale

atriale şi ventriculare. Aproximativ 10-25% din pacienţii cu EI prezintă manifestări cutanate –

stigmat-ul periferic, care se dezvoltă mai frecvent la pacienţii cu trigger stafilococic, sau la

bolnavii cu EI depistată tardiv. Raportăm cazul clinic a unui bărbat de 61 de ani cu endocardită

infecţioasă secundară, etiologie streptococică, cu comorbidităţi (hepatită virală B, hemoragie

gastrică) cu manifestări vasculare tegumentare.

Introducere Endocardita infecţioasă (EI) este o maladie infecţioasă gravă, cu debut insidios sau brusc,

caracterizată de leziuni cardiace vegetante sau ulcero-vegetante, produse prin multiplicarea

agentului patogen pe structurile cardiace native (valve, endocardul atrial şi ventricular), sintetice

(proteze valvulare) şi pe endoteliul vaselor intratoracice mari (duct arterial persistent, şunturi

arterio-venoase, coarctaţie de aortă), care determină deteriorări structurale, embolii sistemice şi

modificări imunologice [1]. În pofida progreselor în cardiologie, medicină internă şi boli

infecţioase, EI rămâne o maladie severă cu o incidenţă anuală de 1,9-6,2 cazuri la 100.000

persoane/an [1]. EI se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi, raportul variind între 1,5-2,5:1, în 85-

90% cazuri afectează cordul stâng. Grefele microbiene se instalează preponderent pe valve

native, intacte sau protezate (77,7%-82,5%), mai rar pe hordele tendineie, muşchii papilari,

endocardul ventricular şi atrial, defectele septale atriale, ventriculare [1]. Manifestările clinice

mai des întâlnite la pacienţii cu EI sunt: febra, acompaniată de transpiraţii şi frisoane, dispnee,

tuse, simptome neurologice, gastrointestinale, musculoscheletale. Stigmatul periferic reprezentat

de nodulii Osler, peteşii, hemoragiile „în aşchie”, leziunile Janeway – reprezintă manifestări

vasculare cutanate ale bolii, ce apar în primele săptămâni la pacienţii cu EI acută provocată de

Staphylococcus aureus, Sthaphylococcus epidermidis, Sthaphylococcus sanquis, dar pot fi

diagnosticate şi tardiv, după 6 luni de la debut, atunci când EI decurge insidios, cu afebrilitate, la

vârstnici sau la bolnavii cu imunitate scăzută [5]. Stigmatul periferic e raportat în literatură în 10-

90

25% cazuri, dar nu întotdeauna i se acordă o importanţa diagnostică de vigoare, din care cauză

se temporizează un diagnostic precoce şi corect de EI.

Caz clinic. Pacientul F., 61 ani a fost internat în mod urgent pe 16.05.2013 în secţia

cardiologie nr.3 a IMSP „Sfânta Treime” cu diagnosticul: Stare septică de etiologie

neidentificată

Acuze la internare. Febră 37,8°C, preponderent seara, transpiraţii, dispnee tip inspirator

la efort fizic minim, palpitatii, dureri in regiunea cordului, cefalee, vertij, fatigabilitate, scădere

ponderală (7 kg în ultimele 3 săptămâni), artralgii.

Anamneza maladiei. Se consideră bolnav de o lună, după efectuarea fibrogastroscopiei

curative, cu ţel de a opri hemoragia digestivă superioară. Debut cu febră 39˚C, artralgii, mialgii,

leziuni Janeway, nodulii Osler. A administrat antibioticoterapie 7 zile, după întrerupere a

reapărut febra, transpiraţii nocturne şi artralgii. A fost internat la IMSP „Sfânta Treime” pentru

stabilirea diagnosticului şi alegerea tratamentului adecvat.

Date obiective. Starea generală gravă. Conştiinţa clară. Tipul constituţional hiperstenic.

Tegumentele ”lapte cu cafea”, curate, pe gambe şi plante leziuni Janeway. Edeme gambiene

periferice moderate. Percutor submatitate inferior pe dreapta. Auscultativ: diminuarea respiraţiei

pulmonare inferior pe dreapta, FR –18 r/min. Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V

cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară stângă. Zgomotele cardiace ritmice, FCC – 85 b/min,

suflu sistolic la mitrală cu propagarea în fosa axilară stângă. TA – 140/90 mmHg. Limba curată,

umedă, nesaburată. Abdomenul mărit în volum, la palpare moale, balonat, tensionat. Ficatul

mărit cu 2 cm. Splina + 1cm. Tranzit intestinal prezent. Micţiunile urinare libere, indolore.

Semnul Giordani negativ bilateral.

Imaginea 1.

Pacientul F., 61 ani. Leziuni Janeway

Examen paraclinic

1. Examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler color: aorta ascendentă – 38 mm,

atriul stâng – 43 mm, ventriculul stâng, diamentrul telediastolic – 48 mm, diametrul telesistolic –

31mm, septul interventricular –11 mm, peretele posterior a VS – 9 mm, fracţia de ejecţie – 57%,

ventriculul drept – 27 mm, atriul drept – 42 mm. Valva aortică indurată, amplituda deschiderii 16

mm. Valva mitrală indurată, vegetaţii mici pe cuspa anterioară, imobile. Mişcarea valvei

discordantă, limitată. Concluzie: Stenoza aortală largă. Dilatarea moderata a AS, AD, VD.

Functia de pompa a ventricolului stâng este suficientă. Vegetaţii mici, imobile, pe cuspa

anterioară a valvei mitrale. Insuficienţa VM gr. II. Insuficienţă VAo gr.I. Insuficienţa VTs gr.II.

Insuficienţa VAp gr.I. Afectarea relaxarii VS. Hipertensiune pulmonară moderată. PSAP – 32

mm Hg.

2. Hemocultura din 3 vene periferice prelevată în puseul febril. Agentul patogen

însămânţat: Streptococcus piogenis sensibil la Ceftriaxon, Eritromicină, Tetraciclină,

Ciprofloxacină, rezistent la Amoxacilină, Cefazolină, Vancomicină.

3. Frotiul din nazofaringe. S-a însămânţat Staphiloccocus aureus şi Candida albicans.

4. Examenul electrocardiografic. Ritm sinusal cu FCC 90 b/min. Axa electrică a cordului

deviată spre stânga. Semne de hipertrofie a miocardului VS. Schimbări de repolarizare în

regiunea ateroseptală şi laterală a VS.

91

5. Examenul ultrasonografic al organelor interne. Concluzii: Ficatul cu contur neregulat,

mărit în dimensiuni. Schimbări difuze în parenchimul ficatului şi pancreasului. Deformarea şi

dilatarea moderată a sistemului de calice şi bazinete la ambii rinichi. Adenom de prostată.

6. Analizele de laborator: hemograma relevă anemie: Hb – 105g/l, Er – 3,6 x 1012

/l, VSH

majorat– 58 mm/oră. În analiza biochimică a sângelui: protrombina – 82%, urea – 5,8 mmol/l,

creatinina– 0,06 mmol/l, acidul uric – 324 mmol/l, bilirubina totală – 16,1 mmol/l, glucoza – 5,6

mmol/l, CIC – 217 Un, proteina C reactivă – 24 Un, ALAT – 32U/l , ASAT – 21U/l.

Urinograma: proteinurie – 0,3g/l, leucociturie 10 - 15în c/v.

Tratamentul. Pacientul a administrat antibioticoterapie combinată intravenos: Ceftriaxon

4 gr/zi, Gentamicina 240/zi, Ketoconazol 200 mg/zi, Metronidazol 100 mg. Intravenos,

Furosemid 40 mg, Insulină Actrapid 2 UA, Spironolacton 25 mg/zi dimineaţa, Omeprazol 40

mg/zi. Concluzii: Pacientul F., 61 ani, dezvoltă o endocardită infecţioasă secundară, pe fond de

stenoză aortică degenerativă şi prolaps de valvă mitrală posterioară. Manifestările clinice

caracteristice: sindrom febril persistent, simptome ale insuficienţei cardiace congestive,

poliartralgii, stigmat periferic. Modificări de laborator: anemie, complecşi imuni circulanţi şi

proteina C reactivă elevate. Criteriile DUKE majore pentru EI: hemocultura pozitivă

(Streptococus piogenis), la EcoCG s-au depistat vegetaţii mici pe cuspa posterioară a valvei

mitrale. Din criteriile minore menţionăm: factori cardiaci predispozanţi (stenoză aortică

degenerativă, prolaps de valvă mitrală), febra 39°C, leziuni Janeway, noduli Osler). Pacientul a

administrat tratament combinat cu 2 preparate antimicrobiene timp de 4 săptămâni, cu dinamică

pozitivă clinic şi de laborator.

Bibliografie

1. Ghidul European de Prevenţie, Diagnostic şi Tratament a Endocarditei Infecţioase,

2009.

2. Guranda I., Ştirbul A., Mazur M.,Panfile E.,Grejdieru A., ”Particularităţile clinice şi

de evoluţie ale endocarditei infecţioase a valvei protezate”. Buletinul Academiei de Ştiinţe a

Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.104 – 106.

3. Kardon E. M. ” Prosthetic heart valves” eMedicine Feb.2010

4. Kaye D.”Infective Endocarditis” RavenPress,2002, p.11-105

5. Hill, EE, Herijgers P., Claus P., et al. Infective endocarditis: changing epidemiology

and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007; 28:196.

6. Panfile E., Ştirbul A., Grejdieru A., et.al. ”Particularităţile clinico-evolutive ale

endocarditei infecţioase la vârstnici”. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei 4 (18)

Chişinău 2008, p.101 – 104.

7. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. Protocolul Clinic Naţional „Endocardita

infecţioasă la adult”, Chişinău, 2008, reactualizat în 2011.

8. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. ”Endocardita infecţioasă profilul clinic,

prezentare şi evoluţie”. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.90-

96.

92

COMPLICAŢIILE CARDIOVASCULARE ȘI PRONOSTICUL

ENDOCARDITEI INFECŢIOASE

Alexandr Ceasovschih, Alexandra Grejdieru, Liviu Grib, Romeo Grăjdieru, Andrei Grib,

Elena Samohvalov, Lutîca Nicolae, Surujiu Iulian, Valeriu Cuciuc, Lilia Golub

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3

Departamentul Medicină Internă, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Cardiovascular complications and prognosis of the outcome of infective endocarditis

Infective endocarditis (IE) is a severe septic disease in which the microbial graft affects

the intact, native or prosthetic heart valves and other cardiac structures, causing structural

damage and systemic embolism. The annual incidence ranges from 3 to 10 IE cases per 100000

persons/year, with an increasing tendency in some new clinical variants. High lethality is caused

by serious disease complications, cardiovascular being the most dangerous for patients. Heart

failure is the most common complication in IE, valvular damage caused by rupture of prosthetic

or native valve cusps, infected chordae tendineae rupture, fistulas or prosthetic dehiscence,

myocardial absces, myocardial muscle rupture. The high degree of cardiac failure by NYNA,

embolisms and high percentage of negative blood cultures were the predictors of lethal outcome.

Rezumat

Endocardita infecţioasă (EI) este o maladie septică gravă, cu localizarea grefei

microbiene pe valve intacte, native sau protezate şi pe alte structuri cardiace, ce determină

deteriorari structurale şi embolii sistemice. Incidenţa anuală a EI variază între 3-10 cazuri la

100000 persoane/an, cu tendinţa de creştere la pacienții cu variante clinice noi ale maladiei.

Mortalitatea înaltă a EI este cauzată de complicații grave, îndeosebi cele cardiovasculare.

Insuficienţa cardiacă (IC) congestivă este complicaţia cea mai frecventă în EI, cauzată de

deteriorările valvulare: perforarea cuspelor valvulare native sau protezate, ruptura cordajelor

infectate, fistule sau dehiscenţe protetice, abcese miocardice, miocardită cu ruptura muschilor.

Gradul înalt a IC după NYHA, embolismul și rata mare a hemoculturii negative sunt predictorii

pronosticului nefavorabil a maladiei.

Introducere Endocardita infecţioasă (EI) este o infecţie microbiană endovasculară a structurilor

cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarteriita vaselor

intratoracice mari (în canal arterial patent, în şunturi arterio-venoase, în coarctaţie de aortă), sau

a corpilor intracardiaci străini (valve prostetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac) relevată

în fluxul sanguin [1]. Incidenţa anuală a EI variază intre 3-10 cazuri la 100.000 persoane/an, cu

tendinţa de creştere în unele variante clinice noi: EI la utilizatorii de droguri intravenoase, EI la

vârstnici, EI la pacienţii supuşi hemodializei, EI a dispozitivelor intracardiace [1,5,7]. In 85-90%

din cazuri EI afectează cordul stâng şi numai în 5-10% – cordul drept [1,2,5]. În debutul și

evoluția EI se dezvoltă complicații din partea tuturor sistemelor și organelor, care sunt cauzate

de: starea septică, dereglări ale hemodinamicii, efectul toxic al antibioticoterapiei masive, care

influiențează negativ evoluția maladiei și pronosticul. Pacienţii cu EI pot dezvolta complicaţii

cardiovasculare, embolice, neurologice, renale, etc. Complicaţiile cardiace prezintă cel mai înalt

risc în EI şi conduc la o mortalitate înaltă, cea mai frecventă fiind insuficienţa cardiacă (IC)

[2,4,6]. Dintre complicațiile cardio-vasculare cele mai frecvent întâlnite sunt: insuficienţă

cardiacă progresivă (50-60%), rupturi de cordaj (30-35%), tulburări de conducere (25-30%),

pericardită (5-15%), infarct miocardic (5-20%, la autopsie până la 40-90%), miocardite (15-

20%), abcese miocardice (la 15-25% din decedați) [2,3,4,6]. În dezvoltarea IC sunt implicate

urmatoarele mecanisme patogenetice: deteriorarea valvulară, afectarea septică a miocardului,

pericardului, modificările hemodinamice, tulburarile de conducere şi de ritm, afectarea

poliorganică. Examenul ecocardiografic, în special transesofagian, tomografia computerizată,

93

rezonanța magnetică nucleară au permis diagnosticarea precoce a EI și complicațiilor maladiei,

ceea ce a condus la majorarea supravețuirii acestor pacienți. Administrarea schemelor de

antibioticoterapie în dependență de triger-rul microbian, deasemeni, au îmbunătățit evoluția și au

influențat pozitiv pronosticul maladiei, micșorând ponderea complicațiilor fatale. Însă problema

EI rămâne și astăzi actuală, fiind cauzată de rezistența la tratamentul antimicrobian și

diagnosticul costisitor al complicațiilor maladiei și tratamentul lor [2,4,5,7].

Scopul

Studierea complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu endocardită infecțioasă și

impactul lor în evoluția și pronosticul maladiei.

Materiale și metode

Studiul a inclus 132 pacienţi: 128 – internaţi în secţia cardiologie nr. IV a Institutului de

Cardiologie și 4 pacienţi din IMSP SCM ”Sfânta Treime”, în perioada noiembrie 2008 – ianuarie

2013. Diagnosticul a fost stabilit conform criteriilor de diagnostic pentru endocardita infecţioasă

după DUKE. Vârsta medie a pacienţilor incluşi în studiu a constituit 39,94±2,1 ani. Analizând

pacienții din studiu, specificăm că a predominat afectarea bărbaților în – 86 (65%) comparativ cu

afectarea femeilor – 46 (35%). Pacienţii au fost examinaţi după o fişă specială care a inclus:

datele personale, diagnosticul de trimitere, acuzele la internare, factorii declanşatori, debutul

maladiei, datele obiective, cercetările paraclinice, complicaţiile şi tratamentul administrat.

Rezultate şi discuţii

Luând în consideraţie scopul lucrării, am examinat detaliat pacienţii cu endocardită

infecţioasă.

Cea mai frecventă complicație la pacienții cu EI este insuficiența cardiovasculară, care a

fost semnalată la 98% dintre pacienți investigați. În figura nr.1 este prezentată repartizarea

pacienților cu EI conform clasei funcționale după NYHA.

Figura 1. Repartizarea pacienților cu EI conform clasei funcționale după NYHA, n = 132.

Analizând rezultatele obținute observăm, că la pacienții din studiu în 48,7% s-a dezvoltat

insuficiență cardiacă clasa III NYHA, urmată de IC gradul II în 43% cazuri. IC gradul IV și I a

fost diagnosticată numai la 6% și 2,3% respectiv. La pacienții tineri (cu EI de cord drept)

predomină IC de gradul III, cauzată mai frecvent de afectarea valvei tricuspide.

Cu înaintarea în vârstă crește gradul IC, cauzat de modificările valvulare degenerative

preexistente pe care se atașează grefa microbiană. Gradul insuficienței cardiace la pacienții cu EI

crește în dependența de implicarea endocardului în procesul patologic și deteriorarea valvulară,

cu depistarea vegetațiilor, rupturilor de cuspă, cordaje, abcese inelare la EcoCG. La pacienții din

studiu mai frecvent s-a dezvoltat insuficiența valvei aortale și mitrale de gradul II și III. Cel mai

frecvent antrenate în procesul patologic au fost valva aortică și valva mitrală, în 53,5% și 41,5%

94

cazuri respectiv. Mai rar au fost afectate valva tricuspidă și valva pulmonară – în 14,5% și 3,5%

cazuri consecutiv. La valva tricuspidă, deasemeni, mai des s-a diagnosticat gradul II de

regurgitare, iar la valva pulmonară – gradul I. Dintre complicațiile cardiovasculare mai frecvent au fost diagnosticate: insuficienţă

cardiacă progresivă, rupturi de cordaj, tulburări de conducere, pericardită, miocardite, abcese

miocardice. În figura nr.2 ilustrăm complicatiile cardiovasculare la pacientii cu EI.

Figura 2. Complicațiile cardiovasculare la pacienții cu EI, n = 132

Analizând alte complicații cardiace survenite la pacienții cu EI observăm, ca cel mai

frecvent au fost diagnosticate pericardita și hipertensiunea pulmonară în 40,1% și 30,5% cazuri

consecutiv. Ruptura de cordaj a avut loc la 18,1% pacienți. Mai rar am depistat: abces miocardic

în 3,8%, ruptura de valvă în 3%, miocardita și tamponada cardiacă – 1,5% și 1% din cazuri

respectiv.

La 20 (15%) pacienți s-a dezvoltat sindromul embolic. In figura 3 prezentăm rezultatele

studiului nostru.

Figura 3. Sindromul embolic la pacienții cu EI, n = 20

Din figura 3 se observă prevalența emboliilor pulmonare în 53% cazuri, urmate de

emboliile cerebrale și renale (31,5% și 26% respectiv). Emboliile extremităților și cele splenice

s-au dezvoltat la 21% și 15,7% din pacienți. Emboliile mezenterice și retiniene au fost doar în

5% cazuri. În literatura de specialitate, au fost elaborate modele de pronostic a dezvoltării

complicațiilor embolice la pacienții cu EI. Una din ele este "Modelul general pentru prognozarea

complicațiilor tromboembolice (CTE) după formula lui N. Nicolaevskii", care am utilizat-o

pentru a prognoza riscul embolic la pacienții cu EI din studiul nostru.

Vă prezentăm formula, în baza căreia am efectuat calculul pronosticului complicațiilor

embolice:

95

CTE = 3,5 - 0,86*Х1 - 0,21*Х2 - 0,86*Х3 - 1,97*Х4 - 1,97*Х5 + 1,32*Х6 + 2,1*Х7 unde:

3,5 – parametrul constant

Х1 – clasa funcţională a IC după NYHA (I, II, III, IV),

Х2 – indicele de intoxicație leucocitară

Х3 – localizarea vegetaţiilor microbiene pe valva mitrală (prezent – 0, absent – 1)

Х4 – localizarea vegetaţiilor microbiene pe valva tricuspidă (prezent – 0, absent –1),

Х5 – vegetaţii mari (>10 mm), multiple, mobile (prezent – 0, absent – 1),

Х6 – regurgitare mitrală > gradul III (prezent – 0, absent – 1),

Х7 – regurgitare tricuspidiană > gradul III (prezent – 0, absent – 1).

Pentru estimarea rezultatelor prognozării dezvoltării emboliilor am folosit următorii

indici: valorile între 3,13 și (-0,7) sunt benefice și nu indică risc de tromboembolism, dar valorile

între (-0,8) și (-3,1) prezintă risc de a dezvolta tromboembolii [6].

Figura 4. Pronosticul dezvoltării complicațiilor embolice la pacienții cu EI, n = 132

Din diagramă observăm, că la pacienții din studiul nostru riscul de dezvoltare a

complicațiilor tromboembolice va fi favorabil în 93% și doar în 7% din cazuri se vor dezvolta

embolii.

Deasemeni după formulă am prognozat pronosticul EI din studiu nostru. Vă prezentăm

formula, în baza căreia am efectuat calculul pronosticului EI:

Y= - 4 + 0,49*Х1 + 0,09*Х2 + 0,01*Х3 + 0,003*Х4 + 0,17*Х5 + 0,08*Х6 + 0,001*Х7

+ 0,03*Х8 - 0,02*Х9, unde:

Y – parametrul necesar pentru stabilirea pronosticului EI,

-4 – parametrul constant

Х1 – clasa funcţionala a IC după NYHA (I, II, III, IV),

Х2 – parametrul intoxicaţiei leucocitare

Х3 – durata tratamentului neefectiv (zile)

Х4 – complexii imuni circulanți

Х5 – splenomegalia (prezentă – 0, absentă – 1)

Х6 – bilirubină totală în sânge(mg/%)

Х7 – ASAT (mg/%)

Х8 – frecvența respiratorie în repaus

Х9 – cantitatea leucocitelor în sânge.

În baza formulei de pronostic (Y) stabilim 3 nivele: de la (- 0,5) până la (0,5) –

pronosticul favorabil (însănătoşire), de la 0,6 până la 1,5 – pronostic relativ favorabil

(ameliorarea stării pacientului) și de la 1,6 până la 2,5 – pronostic nefavorabil sau letal [6]. În

figura 5 sunt prezentate rezultatele calculelor pronosticului EI.

96

Figura 5. Pronosticul maladiei la pacienţii cu EI, n = 132

Efectuând calculele conform formulei am apreciat că la pacienții din studiu pronosticul va

fi favorabil în majoritatea cazurilor – 74%. Pronostic relativ favorabil şi nefavorabil poate fi

aşteptat la 17% şi 9% din pacienţi cu EI respectiv.

Concluzii

1. EI s-a dezvoltat mai frecvent la pacienții cu maladii cardiovasculare preexistente: cardiopatii

reumatismale și congenitale, EI suportată și proteze valvulare.

2. La pacientii cu EI tabloul clinic a evoluat preponderent cu sindromul toxico-infectios în

98,5%, simptomele insuficienței cardiace în 98% și complicații embolice în 14% din cazuri.

3. Hemocultura pozitivă a fost diagnosticată doar în 38% din cazuri, cu predominarea etiologiei

stafilococice, care a influiențat negativ evoluția și pronosticul maladiei.

4. Ecocardiografic am depistat vegetații în 64%, ruptură de cordaje în 18%, abcese miocardice în

3,79% și ruptură de cuspă în 3% din cazuri, ceea ce a cauzat evoluția nefavorabilă a EI.

5. Cea mai frecventă complicație la pacienții din studiu a fost insuficiența cardiacă, severitatea

căreia a fost determinată de destrucția aparatului valvular, dilatatrea cordului și afectarea

contractilității miocardardului VS.

6. Complicații embolice s-au dezvoltat în 14% din cazuri, la pacienții cu EI stafilococica cu

vegetații mari, mobile pe valvele aortica (53,5%) și mitrală (41,5%).

7. Gravitatea evoluției EI a fost cauzată de: diagnosticarea tardivă a maladiei în 48,5%,

progresarea insuficienței cardiace în 54,7% și dificultățile în alegerea tratamentului

antibacterian eficient în 24,5%.

8. Evaluarea prognosticului EI a demonstrat un impact negativ asupra evoluției și manifestărilor

clinice ale maladiei a sindromului de insuficiență cardiacă, complicațiilor embolice și durata

tratamentului antibacterian neefectiv.

Bibliografie 1. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis

(new version 2009)”. European Heart Journal (2009) 30, p. 2369–2413

2. Guranda I., Ştirbul A., Mazur M., Panfile E., Grejdieru A., ”Particularităţile clinice şi

de evoluţie ale endocarditei infecţioase a valvei protezate”. Buletinul Academiei de Ştiinţe a

Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.104 – 106.

3. Hoen Bruno, Duval Xavier. Infective Endocarditis. The new england journal of

Medicine: 368:15 april 11, 2013, p. 1425 – 1433

4. Selma Guler, Abdullah Sokmen, Bulent Mese, Orhan Bozoglan. Infective

endocarditis developing serious multiple complications. BMJ, Case Reports 2013; doi:10.1136/

5. Ştirbul A., Grejdieru A, Mazur M. Protocolul Clinic Naţional „Endocardita

infecţioasă la adult”, reactualizat, Chişinău, 2011.

6. Николаевский Е.Н., Г.Г. Хубулава, Б.Б. Удальцов; Самара, 2006. Современные

аспекты инфекционного эндокардита: Учебно-методическое пособие.

7. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2012. - 224 с.

MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU CARDIOPATIE CONGENITALĂ

97

DE TIP VENTRICUL UNIC: ASPECTE CLASICE ȘI VIZIUNI CONTEMPORANE

Liviu Grib, Ion Iovu, Aureliu Batrînac, Alexandra Grejdieru, Valeriu Cuciuc,

Larisa Morcov, Andrei Grib, Ludmila Cardaniuc, Mihaela Lazu, Alexandr Ceasovschih

Disciplina Cardiologie USMF “Nicolae Testemiţanu”, Departamentul cardiochirurgie

IMSP Spitalul Clinic Republican, Dispensarul IMSP Institutul de Cardiologie, Asociaţia

Studenţilor Medici AO “AStudMed”

Summary

Management of pacients with single ventricle: classic and contemporary aproaches

This article represents a work of synthesis, based on the literature reviews, and includes the

classification principles of congenital cardiac malformation – single ventricle, treatment

techniques presented according to international protocols and clinical studies. Our research is

dedicated to the problem of finding the most optimal support in order to obtain the lowest risk of

complications and the best results possible in the improvement of the life’s quality.

Rezumat Lucrarea dată reprezintă un articol de sinteză bazat pe reviul literaturii, care include

principiile după care se clasifică malformaţia congenitală de tip ventricul unic, tehnici de

tratament prezentate conform protocoalelor internaţionale, studii clinice. Problema pe care o

abordăm în studiul nostru este suportul optim necesar cu scop de a obţine risc de complicaţii

minim şi a ameliora calitatea vieţii la maxim posibil.

Actualitatea Ventriculul unic (VU) este o malformaţie cardiacă congenitală rar întîlnită, caracterizată

prin existenţa unei singure cavităţi ventriculare funcţionale, alimentată de cele 2 atrii printr-un

orificiu comun sau prin 2 orificii distincte. Rata de supravieţuire pînă la 5 ani a pacienţilor cu

malformaţii cardiace congenitale de tip VU netrataţi chirurgical este în mediu de 38-56%, în

dependenţă de tipul malformaţiei. Iar cauzele cel mai frecvente de deces la pacienţii cu VU sunt

tulburările de ritm cardiac, insuficienţa cardiacă, trombemboliile şi hipoxemia progresivă [1, 36].

Este cunoscut faptul că pacienţii cu hipoplazia ventriculului stîng (VS) în 100% cazuri,

netrataţi fiind, decedează în primele 3 luni de viaţă, iar pacienţii cu atrezia aortei (Ao) sau a

arterei pulmonare (AP) decedează cînd se închide canalul arterial permeabil [2, 3]. În acelaşi

timp, la cei care supravieţuiesc, progresează dereglările hemodinamice fără perspective de

tratament conservativ, fapt care depinde în mare măsură atît de prezenţa şi gradul de stenoză a

AP, cît şi de închiderea ductului arterial [4].

Dintre toate malformaţiile congenitale cardiace (MCC), care constituie 500-600 cazuri

anual în Republica Moldova, VU se depistează la 1,9% din nou-născuţi (9-11 copii anual).

Dintre toţi copiii născuţi morţi din cauza unei cardiopatii congenitale, la 4,8% dintre ei este

prezent cordul univentricular. Raportul mediu internaţional de gender masculin: feminin este de

2,4:1 [5, 6]. Dat fiind experienţei proprii obţinute în clinica de cardiologie a SCM “Sfînta

Treime” cu pacienţi care au suportat în copilărie corecţia acestei MCC şi au supravieţuit pînă azi

în baza farmacoterapiei adecvat selectate, considerăm ca foarte actuală abordarea literaturii

existente la capitolul dat.

Abordarea aspectelor chirurgicale ale MMC de tip VU

Patogenia dereglărilor hemodinamice severe prezente la pacienţii cu VU se reduce la faptul

că ejecţia din VU este divizată între circuitele mic şi mare, asociată cu o amestecare completă

intracardiacă a sîngelui. Respectiv, se produc 2 tipuri de dereglări hemodinamice: a) deficit de

flux pulmonar (în caz de obstrucţie pulmonară sau rezistenţă vasculară pulmonară crescută), care

cauzează hipoxie persistentă şi progresivă şi/sau b) deficit de flux sistemic (în caz de obstrucţie

în direcţia Ao), care va duce la o hipoperfuzie asociată cu acidoză metabolică şi şoc.

Repartizarea torentului sanguin în circuitele mic şi mare depinde în mare măsură şi de rezistenţa

vasculară periferică [11, 12, 13]. Din cauza suprasolicitării ventriculare se poate dezvolta o

98

hipertrofie ventriculară, ceea ce va duce la o scădere a complianţei peretelui ventricular cu o

insuficienţă cardiacă în scurt timp după naştere.

Ca exemple de MCC, considerate malformaţii de tip VU putem enumera:

1. Atrezia tricuspidă datorată dezvoltării anormale a valvei tricuspide, care previne

trecerea fluxului sangvin din atriul drept (AD) spre ventriculul drept (VD).

2. Sindromul inimii stîngi hipoplazice – defect în care majoritatea structurilor inimii stîngi,

inclusiv VS, sunt mici sau dezvoltate insuficient.

3. Atrezia valvei mitrale cînd valva mitrală nu se dezvoltă suficient şi sîngele din atriul

stîng (AS) nu trece în VS, şi el devine mic sau rudimentar.

4. VD cu dubla cale de ejecţie. În normă, un ventricul are doar o cale de ejecţie (pentru VS

– Ao şi pentru VD – AP) care duce spre pulmoni. Aici, VD are ieşire în ambele căi: Ao şi AP, şi

această situaţie este des asociată cu alte defecte cardiace. Dacă este prezent VS rudimentar,

defectul se consideră ca VU.

5. Atrezie pulmonară cu sept interventricular intact: în unele forme de atrezie pulmonară

cu VD mic sau subdezvoltat va fi necesară formarea unui defect de VU, pentru că capacitatea

VD este mică pentru o atrezie pulmonară esenţială [5, 8].

Conform criteriului morfologic, după R. Van Praagh (1964), există 4 tipuri de MCC de tip

VU:

Tipul A (pînă la 78% cazuri) – VU stîng (perete gros cu multe trabecule subţiri). Este

prezent un segment rudimentar de ejecţie al ventriculului drept (VD) – porţiunea infundibulară.

Acesta comunică cu cavitatea VU stîng prin orificiul bulboventricular. În cavitatea atrială acesta

nu are ieşire. Muşchii papilari ai ambelor valve atrio-ventriculare (AV) se situează doar pe o

parte a ventriculului.

Tipul B (5%) – VU drept, cînd întreg miocardul ventricular are constituţia VD (miocard

subţire şi cîteva trabecule groase).

Tipul C (7%) – VU mixt, cînd miocardul are component ventricular atît drept cît şi stîng

(ventricul unic comun), dar septul interventricular lipseşte sau e prezent ca un rudiment.

Tipul D (10%) – VU neidentificat, nu are nici infundibul, nici sept interventricular.

Fiecare din tipurile anatomice ale malformaţiei date poate fi asociat cu diferite poziţii ale

Ao în concordanţă cu trunchiul pulmonar şi poate fi subgrupat conform subtipului: normal

(subtip I), dextropoziţie (subtip II) şi levotranspoziţie (subtip III) [3, 7].

Cele mai des întîlnite tipuri (74%-88%) sunt cele cu ejecţie spre Ao şi levotranspoziţia

vaselor magistrale (tipul A şi tipul D (subtip III)).

Tabelul 1

Criterii de selectare a pacienţilor pentru intervenţir Fontan

Criterii

Vîrsta peste 4 ani

Ritmul sinusal

Drenajul venos sistemic normal

Volumul normal al AD

Presiunea medie în AP mai mică de 15 mmHg

Rezistenţa pulmonară mai puţin de 4 U/m

Corelaţia diametrului AP şi Ao nu mai puţin 0,75

FE a ventriculului dominant mai mult de 60%

Funcţia bună a valvelor atrio-ventriculare

Lipsa distorsiunii AP

99

Pe parcursul deja a mai multor decenii, metoda de bază de tratament a MCC de tip VU,

ramîne a fi procedeul Fontan. Este important de menţionat că pacienţii care urmează a fi trataţi

chirurgical prin metoda Fontan, trebuie să se încadreze în criterii bine definite (tab. 1), fapt care

predispune pacienţii la un tratament specific preoperator [3, 14].

Procedeul este constitut din 3 etape, cu un interval de pauză între ele, pentru reconvalesenţă

şi deprinderea treptată a organismului cu schimbările hemodinamice succesive intervenţiei [14,

15, 16, 17 18].

Prima etapă urmăreşte scopul de a ameliora circulaţia pulmonară. Dacă fluxul sanguin

pulmonar (FSP) este scăzut, se efectuează şuntul Blalock-Taussing (anastomoză dintre artera

subclavie şi AP ipsilaterală, cu producerea fenomenului de furt de la fluxul sistemic spre cel

pulmonar). În caz că FSP este crescut, se va recurge la Banding-ul de AP pentru a reduce

torentul de sînge direcţionat spre pulmoni, cu prevenirea „inundaţiei” pulmonare şi

supraumplerii ventriculare.

Etapa a 2-a ţine de redirecţionarea sîngelui din vena cava superioară (VCS) direct spre

artera pulmonară (1/3 din fluxul sanguin total), ocolind (procedeul Glenn) sau nu (şuntul hemi-

Fontan) AD. În aşa mod obţinem o reducere a solicitării ventriculare cu prevenirea ulterioară a

hipertrofiei şi reducerii complianţei VU.

Etapa a 3-a finisează procedeul Fontan cu omiterea completă a pompei ventriculare din

circuitul pulmonar (anastomoză cavo-pulmonară totală) prin completarea anastomozei anterior

efectuate cu una nouă – între vena cavă inferioară (VCI) şi AP, extraatrial, pentru completarea

şuntului Glenn, sau intraatrial – în caz de şuntare anterioară hemi-Fontan.

Impactul sistemic al intervenţiei:

Fiind un tratament invaziv, mai mult ca atît, efectuat în 3 etape, există risc major de

complicaţii postoperatorii precoce şi tardive. Dintre complicaţiile precoce fac parte: pleurezia cu

necesitate de drenaj, lezarea căii internodale Thorel, aritmiile supraventriculare, trombemboliile

(paradoxale), sindromul nodului sinusal bolnav, sindromul răspunsului inflamator sistemic, şocul

septic, lezarea nervului frenic. Complicaţiile tardive survenite postoperator sunt: flutter-ul atrial

sau fibrilaţia atrială (din cauza fibrozei sau dilatării AD), disfuncţia ventriculară cu insuficienţă

cardiacă congestivă, enteropatia manifestată prin reducerea nivelului de albumină serică, ascită

persistentă, insuficienţa renală cronică, disfuncţia hepatică complicată cu hipoproteinemie [3, 14,

19, 20, 21].

Complicaţiile postoperatorii pot surveni la nivel de organ sau la nivel de întreg organism.

Dintre cele cu impact sistemic direct fac parte presiunea venoasă centrală (PVC) crescută şi

fracţia de ejecţie (FE) scăzută. Dacă vorbim despre complicaţiile survenite la nivel de organ-

ţintă, putem afirma că acestea se dezvoltă secundar, iar gradul lezării organului-ţintă depinde de

durata postintervenţională şi de valorile PVC şi FE. Cel mai des şi mai precoce are loc afectarea

ficatului care suferă modificări morfo-funcţionale importante.

Conform unui studiu, efectuat prin elastografie tranzitorie s-au depistat abnormalităţi ale

texturii ficatului la 36 din 39 pacienţi cu vîrsta de 12 ani. Gradul de rigiditate al ficatului a fost

direct proporţional cu perioada postoperatorie [22].

La efectuarea biopsiei la 18 pacienţi care au suportat intervenţia tip Fontan, s-a depistat

fibroză sinusoidală. La 17 din 18 s-a evidenţiat proces precirotic [23].

Într-un alt studiu, făcut pe pacienţi de vîrsta medie 25 ani, s-au constatat date şi mai

cutremurătoare: la 7 din 12 pacienţi (58%) s-a depistat ciroza hepatică iniţiată [24].

Prognosticul pacienţilor care au urmat tratamentul după procedeul Fontan este considerat

relativ în cazul în care un pacient operat supravieţuieşte aproximativ 20 ani, perioadă după care

începe a creşte incidenţa complicaţiilor ce ţin de procesele fiziopatologice survenite după

intervenţie. Aşadar, după operaţie, necesitatea de transplant cardiac, în caz contrar survenind

decesul, constituie 13%, 17%, 30% peste 15, 20 şi 25 ani respectiv. Cauza deceselor s-a

demonstrat a fi în 9% – nedefinită, în 8% – trombemboliile şi în 7% – insuficienţa cardiacă.

Astfel, 1 din 4 copii operaţi va deceda neatingînd vîrsta de 20 de ani [25].

100

Reţeaua „Pediatric Heart”, a examinat o cohortă de 546 copii, cu vîrsta medie de 11,9 ani,

ceea ce ar constitui 8,5 ani post-Fontan – grup relativ tînăr. Accident cerebral vascular sau

trombembolii în anamneză s-au depistat la 8%. Performanţa fizică era redusă. Consumul de vîrf

de O2 era doar de 65% din cel prezis pentru vîrstă şi gender. Adolescenţii prezentau date încă şi

mai defavorabile, ceea ce a demonstrat încă o data impactul hemodinamicii postoperatorii, relatat

la timp [25].

Pe lîngă modificările morfo-funţionale somatice, copiii supuşi tratamentului prezintă

dereglări senzoriale şi psiho-emoţionale importante. De exemplu, deficitul de vedere s-a depistat

la 33%, de vorbire – la 27% şi de auz – la 7%; tulburări de atenţie – la 46%, de învăţătură – la

43%, de dezvoltare fizică – la 24%, de comportament – la 23%, frică – la 17%, depresii – la 8%

pacienţi [26].

Prezenţa prognosticului defavorabil şi complicaţiilor asociate tratamentului, care survin

destul de des după tratamentul de bază, cum este procedeul Fontan, pînă în prezent impune

tinerii medici să cerceteze noi abordări pentru a obţine rezultate mai bune, fapt confirmat prin

acordarea numeroaselor granturi în tratamentul MCC de tip VU.

Suportul terapeutic postoperator:

Principalul scop al tratamentului medicamentos este de a menţine o funcţie ventriculară

stabilă şi a preveni complicaţiile posibile după intervenţie.

Conform unui studiu, cu scop de ameliorare a funcţiei ventriculare, 34% din pacienţii

operaţi prin procedeul Fontan urmau monoterapie medicamentoasă, iar 54% au urmat tratament

complex cu 2 şi mai multe remedii medicamentoase din grupul nitraţilor, glicozizilor cardiaci,

inhibitorilor enzimei de conversie ai angiotenzinei (IECA), diureticelor, adreno-blocantelor [37].

În jur de 57% din pacienţii cu MCC de tip VU, urmau tratament cu IECA, precum

captopril, în doză de 1mg/kg/zi, divizat în 4 prize [5, 37]. S-a atestat o incidenţă mai mare în

utilizarea preparatelor IECA la pacienţii cu VU drept, recurgitaţie valvulară, aritmii în anamneză.

Terapia inotrop pozitivă este indicată la 26% pacienţi, şi este indicată de preferinţă

pacienţilor după o perioadă postoperatorie mai îndelungată (cca 9-10 ani). La nou- născuţi şi

copiii mici se foloseşte Digoxina, însoţită strict de monitorizarea tensiunii arteriale şi frecvenţei

contracţiilor cardiace. Digitalizarea se obţine la administrarea intravenoasă, iar terapia de

întreţinere – per os. Raportul între doza de digitalizare şi de întreţinere e 1:0,6. Perioada de

digitalizare cu preparateste de 24-36 ore la nou-născuţi la termen, 48-72 ore la prematuri. Doza

intravenoasă pentru nou-născuţi este de 0,035-0,04 mg/kg [5, 37, 38].

Diureticele sunt indicate preponderent la suprasolicitarea circulaţiei pulmonare. Preparatul

de elecţie în perioada neonatală este Spironolactona – 1 mg/kg în 1-3 prize. În formele severe de

insuficienţă cardiacă congestivă se utilizează Furosemid – 1 mg/kg/doză. Din totalul pacienţilor

operaţi după procedeul Fontan, 16% din ei urmează terapie cu diuretice. Conform unei statistici,

s-a observat că terapia diuretică predomină la pacienţii cu mai multe intervenţii chirurgicale

suportate sau aritmii în anamneză [5, 37].

În caz de disfuncţie ventriculară manifestată prin sindrom de ejecţie cardiacă scăzută, este

indicată utilizarea preparatelor inhibitorii a 5-fosfodiesterazei, precum milrinona, amrinona sau

sildenafil [29, 38].

Din grupul adreno-blocantelor, rolul principal îl ocupă carvedilolul – preparat de generaţia

a 3-a, cu acţiune beta-blocantă non selectivă şi vasodilatatoare periferică. Acesta mai are

proprietăţi antioxidante şi antiproliferative. Preparatul se utilizează de preferinţă la adulţi, în caz

de insuficienţă cardiacă congestivă. Important este faptul că, la administrarea concomitentă a

digoxinei şi carvedilolului la copii, poate provoca toxicitate, prin creşterea concentraţiei serice a

digoxinei [39, 40].

Conform unui studiu de caz, după un an de terapie cu carvedilol, la un pacient, 27 ani, cu

insuficienţă cardiacă gr. III NYHA după procedeul Fontan anterior efectuat, s-a observat o

creştere a saturaţiei O2 cu 12%, scăderea PVC cu 30%, scăderea presiunii telediastolice cu 40%

[41].

101

De asemenea cu scop de a micşora rezistenţa vasculară pulmonară, a micşora presarcina, de

a mări capacitatea de oxigenare a miocardului şi a ameliora funcţia de dilatare a cordului, care

respectiv va mări, conform legii Frank- Starling, puterea de contracţie, se administrează nitraţii.

Utilizînd preparate din această grupă trebuie să ţinem cont că remediul medicamentos

administrat intravenos trebuie stopat după 12 ore pe acelaşi termen şi înlocuit cu preparate din

altă grupă cu efect similar, datorită faptului că pacienţii dezvoltă toleranţă faţă de preparat, ce

duce la ineficienţa administrării acestuia. Ca indicaţie pentru administrarea oxidului nitric

serveşte PVC mai mare de 15 mmHg sau gradientul de presiune transpulmonar mai mare de 8

mmHg [42].

Pentru prevenirea accidentelor trombembolice, pacienţii urmează un tratament antiagregant

cu acidul acetilsalicilic sau clopidogrel, care poate fi asociat sau nu cu un anticoagulant. În caz

de prezenţa factorilor de risc ca aritmiile cu frecvenţă ventriculară înaltă şi disfuncţiile

ventriculare, se va prescrie remediul medicamentos din grupa anticoagulanţilor, cum ar fi

coumadina (warfarină) [5, 34, 35].

Riscul major de aritmii, ca complicaţie după procedeul Fontan, impune administrarea de

antiaritmice cu acţiune dublă supraventriculară şi ventriculară cum ar fi amiodarona, sau numai

ventriculară – de tipul lidocaină, sau cele cu acţiune supraventriculară, precum verapamilul, care

face parte din grupa blocantelor de Ca, ultimile fiind mai puţin utilizate din cauza efectului

puternic inotrop negativ[34, 35].

Enteropatia cu pierdere de proteine este o indicaţie către terapia anticongestivă şi

administrarea de steroizi [34, 35].

La fel, s-a observat că preparatele din grupul heparinelor cresc valorile proteinei serice şi

ameliorează simptomele în caz de o enteropatie cu pierdere de proteine sau hipoproteinemie de

diversă geneză [43]. La moment sunt mai des utilizate heparinele fracţionate, gen clexane sau

fraxiparine, care se administrează subcutanat, sunt uşor administrate de pacient însuşi şi au riscul

scăzut de a cauza o hemoragie.

Medicaţia suplimentară, noncardiacă include anticonvulsivante, medicaţie gastro-

intestinală, bronhodilatatoare, agenţi hormonali, metabolici şi biologici [5, 34, 35].

Dezvoltare de noi metode de tratament:

Conform unui studiu, în cazul pacienţilor cu VS hipoplastic ca variantă a MCC de tip VU,

intervenţia Fontan poate fi înlocuită sau modificată printr-un procedeu numit recrutarea pe etape

a VS şi conversia biventriculară [32].

Iniţial, se intervine printr-o anastomoză dintre trunchiul pulmonar proximal de ramificaţie

în arterele pulmonare dreaptă şi stîngă şi aortă (procedeul Norwood). Astfel ventriculul drept va

pompa sîngele spre circuitul sistemic, iar fluxul pulmonar va fi asigurat printr-un şunt sistemico-

pulmonar ulterior efectuat. Apoi se recurge la reconstrucţia valvelor mitrală şi aortică, cu

ameliorarea afluxului şi ejecţiei ventriculare, şi excizia ţesutului fibroelastic endocardial.

Dacă se intervine după etapa a 2-a (şuntul Glenn sau hemi-Fontan) sau a 3-a (anastomoză

cavo-pulmonară totală) a metodei Fontan, este necesară restabilirea circuitului din venele cave

spre atriul drept.

Efectuat pe 34 pacienţi, procedeul s-a demonstrat a fi mai eficient: 4 decese din 34 pacienţi

operaţi, în comparaţie cu 7 decese din acelaşi număr de pacienţi operaţi prin metoda Fontan; cu

mărirea în volum a VS (in comparaţie cu micşorarea lui postFontan). Mai mult ca atît, s-a

observat că creşterea presiunii end-diastolice în VS, respectiv, creşterea în volum a cavităţii

ventriculare stîngi hipoplazice, poate fi indusă de restricţia septului atrial. Astfel la 12 din 19

pacienţi cu restricţia septului atrial s-a obţinut o circulaţie nativă biventriculară pe contul creşterii

volumului ventricular stîng [32].

Recent, cercetătorii de la Institutul de Inovaţii Cardiovasculare – parteneriat între

„University of Louisville” şi „Jewish Hospital” în colaborare cu „Indiana University” şi „Purdue

University” au primit un grant de mai mult de 2 mln. dolari de la Institutul National al Sănătăţii

pentru dezvoltarea unei noi metode de tratament al cardiopatiei de tip VU care constă în

implantarea unei pompe şi care va ameliora esenţial calitatea şi cantitatea vieţii pacienţilor [27].

102

Metoda presupune inserţia transcutană a unei pompe pe bază de cateter, în vas sangvin,

apoi, înaintat pînă la cord, de unde va prelua funcţia ventriculară deficitară. Teoretic vorbind,

acesta va suplimenta necesarul relativ mic de energie pentru a creşte fluxul spre pulmoni şi

circuitul sistemic, asigurînd astfel reducerea solicitării ventriculului cu ameliorarea funcţiei

acestuia. Un astfel de aparat ar trebui sa fie uşor de implantat, să aibă o sursă de energie eficientă

şi portabilă, cît şi un potenţial trombotic mic [28].

Discuţii

Deja mai mult de 40 ani, intervenţia Fontan este unica oportunitate de a salva viaţa unui

copil cu malformaţie de tip VU. În ultimii ani, datorită viziunilor moderne şi instrumentarului

performant, supravieţuirea este una real posibilă, şi nu doar una aşteptată.

Totodată, procedeul Fontan nu este o soluţie definitivă, ci doar o tactică temporară, dar cu o

rezistenţă şi durabilitate în timp de invidiat, care treptat urmează a fi suplimentată sau înlocuită

cu metode mai inovative, mai puţin invazive şi mai efective într-un timp cît mai scurt. Există

strategia adiţională procedeului Fontan care constă în inducerea unei ameliorări a FE

ventriculare şi PVC – factori esenţiali în tanatogeneza postoperatorie a malformaţiei VU.

Terapia medicamentoasă indicată pacienţilor în perioada postoperatorie este una esenţială,

care reduce semnificativ riscul de complicaţii precum aritmiile, trombemboliile, enteropatia cu

pierdere de proteine sau disfuncţiile hepatice, menţine o funcţie ventriculară compensată şi o

hemodinamică stabilă. Ca rezultat, se observă o ameliorare a stării pacientului cu îmbunătăţirea

calităţii vieţii şi longevităţii pacienţilor. O importanţă majoră îi revine preparatelor IECA,

inotrop pozitive, nitraţilor şi celor cu acţiune antitrombotică, care sunt utilizate de marea

majoritate a pacienţilor. Un agent promiţător este medicamentul sildenafil – un inhibitor al 5

fosfodiesterazei care creste nivelul GMPc, produce vasodilatare şi exercită o serie de efecte

pleiotrope clinice. El s-a dovedit a fi eficient în tratamentul copiilor şi adolescenţilor cu

hipertensiune pulmonară (HTP). S-a mai demonstrat eficacitatea preparatului respectiv în

ameliorarea semnificativă a hipoxiei şi îmbunătăţirea funcţiei ventriculare [29].

S-a atestat rolul colateralelor aorto-pulmonare apărute post-Fontan, care uneori şi

anastomozează între ele şi stau la baza complicaţiilor precum efuziunea pleurală sau creşterea

presiunii venoase. De cele mai multe ori aceste colaterale au originea din: aorta descendentă,

ramurile arterei subclavie, arterele bronhiale şi intercostale. În astfel de cazuri se propune de a

interveni prin ocluzia anastomozelor respective [30, 31].

Pornind de la faptul că inima copilului are un potenţial enorm de creştere, stimulat nu în

ultimul rînd de fluxul sangvin prin ventricul, s-a ajuns la o nouă metodă de tratament al

pacienţilor cu VS hipoplastic ca o variantă a VU, numită recrutarea pe etape a VS, ulterior, cu

conversia biventriculară. Cea mai importantă latură a acestei metode reprezintă faptul că

reconstrucţia anatomică a VS hipoplazic are loc desinestătător, bazată pe potenţialul major de

creştere a cordului copilului, obţinînd astfel conversie biventriculară a cordului, cu o

hemodinamică normală. Respectiv, majoritatea complicaţiilor se reduc la cele care ţin de

operaţia propriu-zisă (complicaţii intraoperatorii şi postoperatorii precoce), plus la aceasta,

evitîndu-se şunturile centrale, nu au loc schimbările hemodinamice specifice procedeului Fontan,

cu creşterea PVC. Totuşi, dat fiind faptul, că recrutarea ventriculară necesită o perioadă

îndelungată de timp, metoda presupune compensarea stării pacientului prin tratament

suplimentar terapeutic sau chirurgical [32].

Se aşteaptă mari rezultate de la metoda bazată pe o pompă mecanică, care va suplimenta

funcţia cordului incapabil de a propulsa fluxul sanguin spre ambele circuite. Eficienţa acestei

abordări, la moment, este demonstrată doar teoretic.

Unica metodă definitivă şi eficientă în tratamentul malformaţiei congenitale de tip VU este

considerat transplantul de cord, dar implementarea pe larg a acestui procedeu este imposibilă,

fapt prin care nu poate fi considerată o metodă de bază.

Este salutabil faptul că în lume serios se susţine finanţarea trialurilor mari (cu granturi de

mln. dolari) pentru dezvoltarea metodelor noi de tratament al cardiopatiei de tip VU.

103

De exemplu, pe cale de trial clinic se află un procedeu minim invaziv, propus de Pedro

del Nido, şeful chirurgiei cardiace de la spitalul din Boston. Acesta constă din 2 componente

inovative: USG 3D stereo-redată care oferă vizualizarea interiorului cordului în timp real în

formă de hologramă şi instrumentariu minuscul, ghidat de un navigator. Astfel, chirurgul poate

naviga prin cavităţile cordului pentru a elimina obstrucţiile, repara valve şi a sutura defecte.

Metoda, folosită pe animale, a demonstrat eficacitatea sa prin reducerea timpului operaţiei cu

44%, fără risc de hemoragii, trombembolii, lezarea structurilor adiacente cordului, cu o

reconvalescenţă postoperatorie precoce [33].

Concluzii

1. VU este una dintre cele mai grave MCC, care fără un suport terapeutic şi chirurgical, mai

devreme sau mai tîrziu va deveni incompatibilă cu viaţa. Această cardiopatie, precum şi

majoritatea malformaţiilor cardiace necesită un management cît mai precoce pentru a nu permite

destabilizarea hemodinamicii circulatorii cu modificări drastice ulterior apărute care ating toate

organele şi sistemele macroorganismului, a stopa evoluţia rapidă a schimbărilor morfologice şi

agravarea esenţială a stării pacientului, a evita complicaţiile ulterioare şi nu în ultimul caz –

decesul.

2. Procedeul Fontan reprezintă metoda de bază în tratamentul pacienţilor cu VU. Însă, dacă

pînă nu demult, acesta se considera unicul şi cel mai efectiv procedeu, care asigura pacienţilor în

continuare o longevitate de cca 20-25 ani, astăzi, acest indice nu corespunde pragului de

eficienţă dorit atît de medici cît şi de pacienţi. Totodată, ca consecinţe nedorite ale metodei sunt

incidenţa crescută a complicaţiilor postoperatorii precoce şi tardive, necesitatea de supraveghere

îndelungată a pacientului, limitarea activităţilor zi de zi cu scăderea toleranţei la efort şi

diminuarea calităţii vieţii, iar în caz de agravare a stării generale – internare şi tratament în

staţionar. Însă, pînă la aplicarea unei abordări mai superioare procedeului Fontan, acesta va

rămîne prioritar în tratamentul MCC de tipul VU, eficacitatea căruia e demonstrată prin timp, iar

etapele metodei în sine fiind discutate şi perfectate în continuu, ceea ce permite pacienţilor să

beneficieze de o speranţă de viaţă mai crescută şi o calitate a vieţii îmbunătăţită esenţial.

3. Managementul pacientului cu cardiopatie de tip VU presupune o pregătire minuţioasă

preoperatorie, intervenţia cardiochirurgicală de corecţie a MCC propriu-zisă şi, cel mai

important, tratamentul postoperatoriu de susţinere pe viaţă cu următoarele medicamente în

diferite combinaţii şi doze individuale: nitraţi, beta-ardenoblocante, IECA, diuretice,

antitrombotice, anticogulante, inotropi pozitivi, antiatritmice, sub supravegherea cardiologului şi

a altor specialişti de tangenţă la necesitate. Sub influenţa tratamentului, se remarcă creşterea

saturaţiei la periferie şi toleranţei la efort fizic, cu reîntoarcerea acestor bolnavi în societate.

4. Pentru a îmbunătăţi starea pacienţilor la maxim posibil şi a influenţa benefic calitatea şi

durata vieţii, actualmente se implementează tot mai noi metode de tratament, mai puţin invazive,

hemodinamic mai stabile, mai apropiate de anatomia cordului şi fiziologia normală a sistemului

cardiovascular. Una din cele mai de succes metode implementate deja în practica clinică este cea

de recrutare etapizată a VS, iar celelalte procedee noi propuse sunt în continuă dezvoltare.

Bibliografie

1. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG. Cardiac Surgery: morphology, diagnostic criteria, natural

history, techniques, results and indications. Churchill Livingstone 1993; 1124-1144.

2. Gersony WM, Fontan operation after 3 decades: What We Have Learned, Circulation; 117

(2008), 13-15

3. Grosu A, Repin O. Tratamentul Chirurgical al Pacienţilor cu Ventricol Unic Functional.

Chişinău. 2010; 6-9

4. Alvin JC, Single Ventricle Clinical Presentation. Medscape Reference. Nov 10, 2011.

5. Managementul malformaţiilor cardiace congenitale la nou-născut. Protocol clinic naţional.

Chişinău, 2009

104

6. de Giovanni Jo. Strategic Planning for Univentricular Heart. Univentricular Heart

Symposium. Saudi Arabia. 2012

7. Tynan MJ, Becker AE, Macartney FJ, Nomenclature and classification of congenital heart

disease. British Heart Journal. 1979; 41:44-553

8. Brown DW, Single ventricle defect. © Children’s Hospital Boston. 2011

9. Gersony WM, Fontan operation after 3 decades: What We Have Learned. Circulation 117;

2008; 16

10. Fontan F, Baudet E, Surgical repair of tricuspid atresia. Thorax. 1971; 26: 240–8.

11. Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ, Cardiology. 3rd

edition. Philadelphia: Mosby

Elsevier; 2010: 1572-1587

12. Warnes CA, Adult Congenital Heart Disease. 1stedition. Rochester, MN: WILEY-

BLACKWELL;2009: 158-172

13. Khairy P, Poirier N, Mercier LA, Univentricular Heart. Circulation. 2007 ; 115 : 800-812

14. Stark J, de Leval MR, Tsang VT. Surgery for Congenital Heart Defects. 3rd edition.

England: John Wiley & Sons; 2006; 544-557

15. de Leval MR, Deanfield JE, Four decades of Fontan Palliation. Nature Reviews Cardiology.

2010;7:520-527

16. Krishnan U, Univentricular heart: management options. Indian Junior Pediatrics 2005; 72:

519-24.

17. Khonsari S, Sintek CF. Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique. 4th

ed., Los Angeles: Lippincott Williams &Wilkins; 2007; 338-362

18. Kumar SP, Rubinstein CS, Simsic JM, Lateral tunnel versus extracardiac conduit Fontan

procedure: a concurrent comparison, Annals of Thoracic Surgery, 76; 2003; 1389–1397.

19. Sandeep N, The Fontan Circulation. Continuous Education Anesthesia Critical Care Pain.

2008; 8(1); 26-30

20. Khairy P, Fernandesand SM, Mayer JE, Long-term survival, modes of death, and predictors

of mortality in patients with Fontan surgery, Circulation 117; 2008; 85–92.

21. Mair DD, Puga FJ, Danielson GK, Late functional status of survivors of the Fontan

procedure performed during the 1970s". Circulation 86; 1992: II 106–9

22. Friedrich-Rust M, Koch C, Rentzsch A, Noninvasive assessment of Liver fibrosis in patients

with Fontan circulation using transient elastography and biochemical fibrosis markers.

Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery, 2008

23. Kendall TJ, Stedman B, Hacking N, et al., Hepatic fibrosis cirrhosis in the Fontan

circulation: a detailed morphological study, Journal of Clinical Pathology, 2012

24. Kiesewetter CH, Sheron N, Vettukattill JJ, et al., Hepatic changes in the failing Fontan

circulation. Heart 2007;93:579-584

25. Rychik J, Forty Years of The Fontan Operation: A Failed Strategy, Pediatric cardiac surgery

Annal, 2010

26. McCrindle BW, Williams RV, et. al., Relationship of Patient and Medical Characteristics to

Health Status in Children and Adolescents After the Fontan Procedure. Circulation. Journal

of the American Heart Association. 2006.

27. http://www.news-medical.net/news/20100923/Cardiovascular-Innovation-Institute-awarded-

NIH-grant-to-develop-implantable-pump-for-single-ventricle-heart-disease.aspx?page=2

28. http://louisville.edu/forthemedia/archive/hsc/2010/cardiovascular-innovation-institute-

researchers-receive-over-2-million-grant-from-nih

29. Nagendran J, Archer SL, Soliman D, et al. Phosphodiesterase type 5 is highly expressed in

the hypertrophied human right ventricle, and acute inhibition of phosphodiesterase type 5

improves contractility. Circulation 2007;116:238-248

30. Spicer RL, Uzark KC, Moore JW, Mainwaring RD, Lamberti JJ, Aortopulmonary collateral

vessels and prolonged pleural effusions after modified Fontan procedures. American Heart

Journal. 1996; 131: 1164–1168

105

31. Ascuitto RJ, Ross-Ascuitto NT. Systematic-to-pulmonary collaterals: a source of flow energy

loss in Fontan physiology. Pediatric Cardiology. 2004; 25:472–48

32. Emani SM, Bacha EA, McElhinney DB, Marx GR, Tworetzky W, Pigula FA, del Nido PJ. Primary left ventricular rehabilitation is effective in maintaining two-ventricle physiology in

the borderline left heart, Journal of the American College of Cardiology. 2012 Nov

6;60(19):1966-74

33. http://www.childrenshospital.org/az/Site1941/mainpageS1941P5.html 34. Anderson AW, Breitbart RE, The Fontan Patient: Inconsistencies in Medication Therapy

Across Seven Pediatric Heart Network Centers, Pediatric Cardiology, 2010; 31(8): 1219-

1222

35. Cîpîlneanu R, Porgrese în Cardiologie, vol. III, Media Med Publics; 2008: 224-226

36. Aeba R, Katogi T, Takeuchi S, Kawada S, Long-term follow-up of surgical paients with

single ventricle physiology: prognostic anatomical determinants, Cardiovascular Surgery,

volume 5, Issue 5, 1997: 526-532

37. Anderson AW, Breitbart RE, The Fontan Patient: Inconsistencies in Medication Therapy

Across Seven Pediatric Heart Network Centers, Pediatric Cardiology; 2010; 31(8): 1225-

1228

38. Ghanayem NS, Berger S, Tweddell JS, Medical management of the Failing Fontan, Pediatric

Cardiology, 2007, 28:465-471

39. Ratnapalan S, Griffiths K, Costei AM, Benson L, Koren G, Digoxin-carvedilol interactions

in children, Journal of Pediatrics. 2003 May;142(5):572-4

40. Saxena A, Report of the 2nd

National Consensus meeting on management of congenital heart

disease in India.

41. Ishibashi N, Park I, Takahashi Y, Effectiveness of Carvedilol for Congestive Heart Failure

that Developed Long after Modified Fontan Operation, Pediatric Cardiology, July/August

2006, Volume 27, Issue 4: 473-475

42. Yoshimura N, Yamaguchi M, Inhaled Nitric Oxide Therapy after Fontan-type operation,

Surgery Today, 2005, 35:31-35

43. Bendayan I, Casaldaliga J, Castello F, et al., Heparin therapy and reversal of protein-losing

enteropathy in a case with congenital heart disease. Pediatric Cardiology; 21:267–268.

ULTRASONOGRAFIA INTRAVASCULARĂ: ASPECTE CLASICE ŞI VIZIUNI

CONTEMPORANE (Revista literaturii)

Lilia Golub, Liviu Grib, Ion Popovici, Elena Samohvalov, Alexandra Grejdieru,

Alexandr Ceasovschih, Andrei Grib

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicina Internă,

USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary

Intravascular ultrasound classical and contemporary aspects and vision

IVUS-utility is to quantify the severity of atherosclerotic stenoses that appear

angiographically moderate and often turn significantly reducing the minimum luminal surface.

Detailed images of the arteries can be visualized using IVUS catheter that provides cross

sections, bidimensional concentric stacked vessel. This catheter possess rotational transducers

able to visualize the vascular wall layers in three positions: longitudinal, rotational and

ultrasonographical. In the literature the information about the investigation IVUS is modest.

Techniques for determining IVUS resolution in 3-dimensions are described by Boston 20 MHz

catheter and by IVUS scanner Diasonics. Image obtained outside the plan is measured by

determining the thickness of the beam, and the axial and lateral plan – measured by the minimum

distance between two points. As the distance to catheter is less, the image clarity is better. We

106

performed the synthesis of literature on IVUS investigation to highlight it’s priorities compared

with angiography.

Rezumat

Utilitatea IVUS-ului este de a cuantifica severitatea stenozelor aterosclerotice care apar

angiografic moderat şi se dovedesc adesea semnificativ prin reducerea suprafeţei luminale

minime. Imagini detaliate ale arterelor se pot vizualiza, utilizând cateterul IVUS care oferă

secţiuni transversale, bidimensionale concentrice suprapuse vasului. Acest cateter posedă

transductori rotaţionali, capabili de a vizualiza straturile peretelui vascular în trei poziţii:

longitudinală, rotaţională şi ultrasonografică. În literatura de specialitate există informaţie

modestă despre investigaţia IVUS. Tehnicile pentru determinarea rezoluţiei IVUS în 3

dimensiuni sunt descrise pentru cateterul Boston de 20 MHz şi un scaner IVUS Diasonics.

Imaginea obţinută în afara planului este măsurată prin determinarea grosimii fascicolului, iar cea

axială şi laterală – evaluată prin distanţa minimă dintre 2 puncte. Cu cât distanţa până la cateter

este mai mică cu atât claritatea imaginii este mai bună. Am efectuat sinteza literaturii referitor la

investigaţia IVUS, pentru a evidenţia priorităţile ei în comparaţie cu angiografia.

Obiective

Luând în considerare progresele incontestabile ale medicinii din ultimele decenii, care au

avut repercusiuni asupra investigaţiilor aplicate în practica medicală, se simte nevoia de o

„aliniere” la metodele practice recente, în consecinţă se preconizează o veritabilă schimbare de

paradigmă, înlocuirea practicării metodelor vechi cu cele moderne.

Materiale şi metode

Au fost selectate date bibliografice, ştiinţifice contemporane şi revizuite recomandările

recente asupra problemei diagnosticării severităţii stenozelor vasculare aterosclerotice, mai rar

diagnosticate angiografic (~50%), studierea morfologiei şi diametrului plăcii aterosclerotice,

evaluate calcificarile parietale prin intermediul ultrasonografiei intravasculare cu studiul

electronic al acestor complicaţii: Clinical Cardiology, Boston Scientific, Maryland Medical

System.

Actualitatea

Ecografia intravasculară (IVUS) prezintă o investigaţie, cu introducerea intracoronariană

a unei sonde ecografice miniaturizate ce conţine la vârf, în funcţie de tipul sondei, unul sau mai

multe cristale care produc ultrasunet cu frecvenţă variabilă între 10 şi 40 MHz şi recepţionează

reflecţia tisulară a acestuia [1,2].

Implimentarea în practica medicală a ecografiei intravasculare (IVUS), la începutul anilor

90, a iniţiat un progres semnificativ pentru depistarea precoce a aterosclerozei coronariene.

IVUS oferă secţiuni transversale, bidimensionale concentrice suprapuse ale vasului şi prin

reconstrucţie tridimensională permite vizualizarea spaţială a acestuia. Examenul presupune

introducerea intracoronară a unei sonde ecografice miniaturizate ce conţine la vârf, în funcţie de

tipul sondei, unul sau mai multe cristale, ce produc ultrasunet cu frecvenţă variabilă între 10 şi

40 MHz şi recepţionează reflecţia tisulară a acestuia [1,3]. Retragerea mecanică continuă a

sondei cu 0,5 sau 1 mm/sec către ostiul coronar permite evaluarea seriată a lumenului şi a

peretelui vascular. Utilitatea primordială a IVUS-ului prezintă cuantificarea severităţii stenozelor

aterosclerotice, semnificative prin reducerea suprafeţei luminale minime sub 6 mm2,

care se

vizualizează angiografic mai rar (~50%). Deasemeni, această investigaţie este utilă pentru

evaluarea rezultatelor angioplastiei coronare transluminale după implantare de stent. Deoarece

IVUS poate evidenţia şi structura peretelui arterial, spre deosebire de angiografie, acest lucru

permite studierea morfologiei şi volumului plăcii aterosclerotice cu evaluarea calcificărilor

parietale. În sindromul coronarian acut, în imaginea IVUS, se poate vizualiza capiuşonul fibros

ulcerat şi depista prezenţa trombusului intraluminal [1,2,4].

107

Datorită rezoluţiei spaţiale limitate, mai mare de 100 de microni chiar şi pentru sondele

de 40 MHz, tehnologia IVUS tradiţională are utilitate limitată pentru aprecierea corectă a

instabilităţii plăcii de aterom, deoarece nu poate vizualiza corect componentele subendoteliale

ale acesteia. Grosimea capiuşonului fibros şi miezul lipidic se vizualizează cu dificultate

[1,2,3,7]. Structura plăcii aterosclerotice coronariene poate fi caracterizată prin analiza spectrală

a datelor IVUS utilizând sonde de 30 MHz cu digitizarea imaginii la 500 MHz. În funcţie de

intensitatea semnalului ultrasonic în spaţiu, prin analiza spectrală se poate determina un cod de

culoare prin care se apreciază compoziţia plăcii coronariene, se identifică miezul lipidic,

grosimea capiuşonului fibros, hiperplazia intimei, prezenţa fibrozei şi a calcificărilor. Acest tip

de analiză a semnalului IVUS poartă numele de “histologie virtuală” şi permite clasificarea “în

vivo” a plăcilor aterosclerotice: fibroasă, fibrolipidică, necrozată-calcificată şi calcificată.

Tehnica şi clasificarea anatomo-patologică au fost validate timp de aproape cinci ani în centrele

clinice din Europa şi America de Nord, iar metoda IVUS recent a căpătat licenţă de utilizare

clinică. Identificarea prin histologia virtuală a plăcilor fibro-lipidice sau necrotice-calcificate

indică potenţialul de instabilizare a acestor leziuni, iar histologia virtuală depistează precoce

plăcile instabile cu fiabilitate superioară tehnicii IVUS simple [3,4,5,6].

Figura1. Histologia virtuală al ultrasonografiei intravasculare.

A – imaginea angiografică cu prezenţa ocluziei complete a arterei coronare drepte la nivelul

segmentului de mijloc.

B – imagine ultrasonografică intravasculară cu reconstrucţie longitudinală şi secţiune

transversală .

Secţiunea 1 reprezintă suprafaţa circumferinţială de calcificare intra-stent

Secţiunea 2 prezintă o ruptură a placii aterosclerotice cu deteriorări a capsulei fibroase

Secţiunea 3 demonstrează proliferarea moderată a neointimei.

C – În imagine sunt prezentate fragmente de tromb cu celule polimorfonucleate, resturi ale plăcii

ateromatoase şi nucleul păstrat. (HE, x200). Depozitele de calciu se vizualizează ca material

108

amorf albăstrui cu macrofage şi citoplasme microvacuolate în jur, cauzate de prezenţa lipidelor,

ceea ce denotă o placă ateromatoasă ruptă. (HE, x400) [1,3,4,8,9].

Elastografia IVUS. Prin metoda IVUS avem posibilitatea să apreciem amplitudinea

mişcarii peretelui vascular în funcţie de calităţile sale elastice, în raport cu modificările sistolo-

diastolice ale presiunii intracoronare. Amploarea mişcării sistolo-diastolice a fiecărui segment al

circumferinţei vasului este codificată de un cod color. Elasticitatea peretelui vascular normal este

uniformă, iar a peretelui vascular cu placă de aterom structura este heterogenă, neomogenă

(lipide, ţesut fibros, calciu). Tehnica elastografiei, denumită “palpografie”, permite identificarea

plăcii instabile prin evidenţierea zonelor de elasticitate crescută la hotar cu cele inelastice, unde

capiuşonul fibros se poate ulcera. S-a demonstrat faptul, că plăcile instabile cu celule inflamatorii

şi capiuşon fibros subţire prezintă o alternanţă crescută a elasticitaţii circumferenţiale. Acest

aspect corelează clinic cu tipul sindromului ischemic şi paraclinic cu sindromul inflamator.

Plăcile aterosclerotice stabile au elasticitate uniformă pe întreaga circumferinţă a peretelui

vascular [1,3,6,10,12].

Figura 2. Elastografia ultrasunetului intravascular.

În figura 2 este prezentată compararea imaginilor intravasculare cu ultrasunet clasic (a) şi

cu ultrasunet virtual histologic (a şi b), unde M reprezintă stratul mediu al peretelui arterial, FT -

tesutul fibros, FF – stratul fibro-lipidic, DC – calcificare, NC – devieri lipido-necrotice [1,13,15].

Principalul avantaj al acestei metode este posibilitatea de a vizualiza peretele arterial,

inclusiv, structura unei plăci aterosclerotice. Această procedură permite vizualizarea şi evaluarea

caracteristicilor cantitative ale plăcilor aterosclerotice: lungimea şi volumul acestora. În rezultat

se pot obţine informaţii referitor la structura morfologică. Determinarea rigidităţii şi prezenţa de

calcifiere a plăcii aterosclerotice în structura sa prezintă o importanţa practică [8,11,13,14].

Informaţia obţinută este utilă pentru determinarea modului de implantare a stentului coronarian,

cu toate că până în prezent cardiologii intervenţionalişti, selectează presiunea şi durata umplerii

balonului, orientindu-se după coronarografie în timpul dilataţiei. Prezenţa plăcilor aterosclerotice

dure şi a calcificărilor, în special, care se află adiacent lumenului arterial, este o indicaţie pentru

testarea cu ultrasunet, după stentare, ceea ce permite determinarea plasării corecte a stentului

[4,11,15].

Tehnica şi metodologia. Ultrasonografia intracoronariană actuală se efectuează cu

catetere flexibile şi atraumatice, care au un diametru de 2,9-3,5 F. Se realizează cateterismul

selectiv al arterelor cu un cateter rigid cu suportul unui ghid metalic convenţional de 0,014”, care

transpune leziunea. Ulterior, cateterul alunecă transductorul cu ultrasunet peste ghidul metalic şi

avansează distal de la zona de interes şi, din acest moment, începe dobândirea imaginii.Toate

etapele sunt efectuate sub controlul „fluoroscopic” (radiologic). „Retragerea” cateterului este

înregistrată în formă analogică şi digitală, în condiţii normale şi trebuie să fie unica, care se

109

realizează. În final cataterul cu ultrasunet se retrage şi „off-line” se efectuează toate analizele şi

măsurările necesare.

Transductoarele care generează imaginile IVUS sunt similare cu transductoarele utilizate

în ecografia generală. Cateterele introduse în arborele coronarian au dimensiuni între 20-40

MHz. Pentru studiul vaselor mari şi a compartimentelor cordului se utilizează catetere de 10-12

MHz cu un diametru între 6-8 F. Tehnica angiografică este benefică pentru vizualizarea cât a

arterelor atât şi a venelor. Medicul poziţionează vârful unui dispozitiv, de obicei cu diametru

0.36 mm (0.014 "), cu un vârf moale şi flexibil cu aproximativ 200 cm lungime. Specialistul

dirijează dispozitivul din exterior prin cateterele angiografice şi vizualizează vasele coronariene..

De la vârful cateterului sunt emise unde ecografice, cu interval 20-40 Hz, ulterior se formează o

imagine reală ultrasografică a unei secţiuni vasculare cu apariţia imaginii 2 peste 30 sec.

[7,9,2,13,14,15].

Figura 3. Imagine angiografică şi IVUS. Diferenţele dintre IVUS şi angiografia standart.

Angiografia invazivă, fiind standartul de aur contemporan, este examenul radiologic care

permite examinarea interioară al unui vas sangvin (artera sau venă) şi ale ramurilor acestui vas.

Examenul angiografic are o importanţă deosebită pentru depistarea leziunilor arteriale, îndeosebi

ale stenozelor, dar această metodă nu diferenţiază alte secţiuni a vasului [16,17,18]. Din aceste

considerente, informaţia necesară o obţinem prin metoda IVUS, care prezintă detalii imporatante

şi influenţează decizia tratamentului. De exemplu, într-o arteră normală intima este subţire cu

diferenţă minoră între lumenul şi diametrul medial, atunci când imaginea unei artere „blocate”

prezintă intima subţiată de plachetele sau ţesuturile formate, care reduc diametrul lumenului.

Deseori plăcile ateromatoase nu sunt distribuite uniform, rezultând un contur excentric al

lumenului, care se vizualizează perfect prin metoda IVUS, atunci când examenul angiografic

prezintă doar „side-view”-ul vasului. Astfel, uneori o arteră stenozată moderat, care nu necesită

tratament agresiv, poate simula o stenozare mai vădită decât în realitate. Utilizând IVUS avem

posibilitatea să măsurăm exact aria, mărimea şi proncentul de stenozare arterială [4,6,8,10].

Alteori, plăcile aterosclerotice sunt inclavate mai adânc în peretele vasului, formând o imagine

falsă, care crează impresia că artera nu este blocată, cu toate că această placă poate oricând să

erupă, provocând infarct miocardic acut. Ultima este numită „placă vulnerabilă”, care nu poate fi

vizualizată la angiografia standart, dar poate fi diagnosticată prin IVUS [10,11].

Avantajele IVUS. Utilitatea primordială a investigaţiei este cuantificarea severităţii

moderate a stenozelor aterosclerotice, depistate angiografic (~50%), care se dovedesc IVUS

adesea semnificative prin reducerea suprafetei luminale minime sub 6 mm2. Această procedură

este prioritară în evaluarea rezultatelor angioplastiei coronariene transluminale cu implantare de

stent. Deoarece IVUS evidenţiază structura pereţilor arteriali, spre deosebire de angiografie,

această metodă este folosită pentru studierea morfologiei şi diametrului plăcii aterosclerotice cu

evaluarea calcificărilor parietale. În sindromul coronarian acut se poate vizualiza capiuşonul

fibros ulcerat şi prezenţa trombusului intraluminal. Investigaţia dată se execută într-o zonă de

control cu câmp steril, într-o sală de proceduri spaţială [13,14,15,17].

Dezavantajele IVUS. Deoarece procedura se execută într-un laborator de cateterism

cardiac, trebuie să fie efectuată numai de către angiochirurgi sau cardiologi intervenţionişti, care

necesită o instruire specială în tehnologia intervenţională cardiovasculară. Metoda IVUS

computerizat este costisitoare şi nu e integral acoperită de compania de asigurare medicală. Cu

110

toate aceste neajunsuri, metoda IVUS continuă să se utilizeze în practica medical, iar unii

producători au propus implimentarea tehnologiei IVUS în angioplastie şi stentarea cu balon, un

potenţial major, dar limitat de complexitatea şi costurile procedurii [13,14,15,16,18].

Rezultate şi discuţii Din analiza surselor literare de domeniu relevă că, metoda IVUS este folosită

preponderent în SUA, actual într-o fază lentă de creştere, cu media de 5%-8% din intervenţiile

coronariene efectuate. Utilizarea IVUS în Europa e mai redusă, în Japonia atinge 14-20%,

reflectând ratele de rambursare şi modelele de practică medicală. Aplicarea în creştere a acestei

tehnici este determinată de simplitatea practică de utilizare, calitatea imaginii şi informaţia

exactă a structurii vasului. IVUS deasemeni prevede modalitatea îndrumării procedurii de by-

pass aorto-coronarian proximal.

Concluzii

1. Identificarea plăcii instabile în practica medicală, reprezintă una din principalele

provocări ale cardiologiei moderne, datorită prevalenţei fenomenului aterotrombotic şi a

consecinţelor asupra mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare.

2. Investigaţia IVUS este o metodă care cuantifică severitatea stenozelor aterosclerotice

şi oferă detalii importante a tuturor straturilor vasculare.

3. Depistarea plăcii instabile prin IVUS are valoare majora, îndeosebi la pacienţii cu

sindrom coronarian acut pentru prevenţia evenimentelor aterotrombotice ulterioare şi

administrarea tratamentului adecvat.

4. Aplicarea tehnicii IVUS este determinată de simplitatea practică de utilizare, calitatea

imaginii şi informaţia exactă a structurii vasului.

Bibliografie

1. Hartnell GG, Gates J. Ischaemic heart disease. In: Grainger RC, Allison D, Adam,

Dixon AK, eds. Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 5th ed. New York, NY:

Churchill Livingstone; 2008:chap 25.

2. Nicholson T, Patel J. The aorta, including intervention. In: Grainger RC, Allison D,

Adam, Dixon AK, eds. Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 5th ed. New

York, NY: Churchill Livingstone; 2008:chap 27.

3. Popma JJ. Coronary arteriography and intravascular imaging. In: Libby P, Bonow RO,

Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine.

8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 20.

4.Ecografíaintravascular

http://www.umm.edu/esp_ency/article/007266.htm#ixzz2U23a7gLz University of

Maryland Medical Center Follow us: @UMMC on Twitter | MedCenter on Facebook

5. Yock PG, Linker DT, Angelsen BA. Two-dimensionalintravascular ultrasound:

technical development and initial clinicalexperience. J Am Soc Echocardiogr. 1989;2:296–304.

Hodgson JM, Graham SP, Savakus AD, et al. Clinicalpercutaneous imaging of coronary

anatomy using an over-the-wire ultrasoundcatheter system. Int J Card Imaging. 1989;4:187–193.

Nissen SE, Grines CL, Gurley JC, et al. Application of a newphased-array ultrasound

imaging catheter in the assessment of vasculardimensions: in vivo comparison to

cineangiography. Circulation. 1990;81:660–666.

6.Tobis JM, Mallery J, Mahon D, et al. Intravascularultrasound imaging of human

coronary arteries in vivo: analysis of tissuecharacterizations with comparison to in vitro

histological specimens. Circulation. 1991;83:913–926.

Nissen SE, Gurley JC, Grines CL, et al. Intravascularultrasound assessment of lumen size

and wall morphology in normal subjects andpatients with coronary artery disease. Circulation.

1991;84:1087–1099.

111

7. Arnett EN, Isner JM, Redwood CR, et al. Coronary arterynarrowing in coronary heart

disease: comparison of cineangiographic andnecropsy findings. Ann Intern Med. 1979;91:350–

356.

Grodin CM, Dydra I, Pastgernac A, et al. Discrepanciesbetween cineangiographic and

post-mortem findings in patients with coronaryartery disease and recent myocardial

revascularization. Circulation. 1974;49:703–709.

8. Grodin CM, Dydra I, Pastgernac A, et al. Discrepanciesbetween cineangiographic and

post-mortem findings in patients with coronaryartery disease and recent myocardial

revascularization. Circulation. 1974;49:703–709.

9. http://circ.ahajournals.org/content/103/4/604.full

10. http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/c149/telayna.htm

11.http://www.bostonscientific.com/templatedata/imports/HTML/coronaryflash/ivus-vs-

ffr/flash/ffr-landing-b.html

12. http://www.umm.edu/esp_ency/article/007266.htm

13. http://en.wikipedia.org/wiki/Intravascular_ultrasound

14.http://www.bostonscientific.com/templatedata/imports/HTML/virtual-learning-

center/pdf/90567278_IntrotoIVUSTech.pdf

15.http://www.ptca.org/ivus/ivus.html

16.http://www.bostonscientific.com/interventional-cardiology/meded/meded-

intravascular-ultrasound.html

17.http://www.bostonscientific.com/templatedata/imports/multimedia/Coronary/vlc_vide

o/ivus_catheter_train_480x320.html

18.http://www.bostonscientific.com/templatedata/imports/multimedia/Coronary/vlc_vide

o/IVUS_Case_Study_D.html

FACTORII COMPORTAMENTALI ŞI CONSTITUŢIONALI DE RISC

CARDIOVASCULAR LA STUDENŢII MEDICI

Angela Grigoriţă, Maria Popovici, Lilia Lupu, Angela Filimon, Rodica Ignat,

Nicolae Cucoș, Ghenadie Curocichin

Catedra Medicina de familie, laboratorul Genetică, USMF „Nicolae Testemițanu”

Summary

Behavioral and constitutional factors of cardiovascular risk in medical students

Aquisition and consolidation of risk factors happen in young age, and, if persistent, these

produce the development of diseases. Therefore, it is important to evaluate the risk factors in

groups of young age in order to tackle them in a timely manner. Objective: evaluation and

estimation of behavioral and constitutional (antropometric) cardiovascular risk factors in medical

students. Methods. In the group of medical students (n=352), 276 females and 76 males, the

behavioral and constitutional cardiovascular risk factors were evaluated using parts 1 and 2 of

the WHO STEPS questionnaire. Results. Hypodinamia was revealed in 37,6% female and 35,5%

male students; nutritional disbalance was present in approx. 50,0% of cases; unsafe alcohol use

was revealed in 30,1% of female and 38,1% male students; grade I (WHO) obesity was present

in 15,8% of male students. Conclusion. The degree of prevalence of behavioural and

constitutional cardiovascular risk factors arguments the need for preventive actions in the

contingent studied.

112

Rezumat

Formarea și consolidarea factorilor de risc are loc în vârsta tânără și, în cazul persistării

lor, produc dezvoltarea maladiilor. Prin urmare, este important de evaluat factorii de risc la

contingentele de vârstă tânără pentru a-i influența în mod timpuriu. Scopul: evaluarea și

evidențierea răspândirii factorilor comportamentali și constituţionali (antropometrici) de risc

cardiovascular la studenţii medici. Metodele. În lotul de studenți medici (n=352), 276 studente și

76 studenți, factorii comportamentali și constituționali de risc cardiovascular au fost evaluați

prin aplicarea compartimentelor 1 și 2 al chestionarului OMS STEPS. Rezultatele. S-a constatat

hipodinamia prezentă la 37,6% studente și 35,5% studenți; disechilibru alimentar în aprox.

50,0% de cazuri; consumul periculos de alcool la 30,1% de studente și 38,1% de studenți;

obezitate de gr. I (OMS) la 15,8% de studenți. Concluzii. Gradul depistat de răspâdire a

factorilor constituționali şi comportamentali de risc cardiovascular argumentează necesitatea

acţiunilor profilactice în rândul contingentului studiat.

Actualitatea

Conform datelor Organizaţiei Mondială a Sănătăţii, din 58 milioane de decese

înregistrate în anul 2008, 36 de milioane au fost cauzate de maladiile non-transmisibile

(cardiovasculare, diabetul zaharat și bolile respiratorii). Până în anul 2030 se vor înregistra anual

peste 20 milioane de decese cauzate de bolile non-transmisibile.[1, 6] Grupul acesta de maladii

afectează ţările dezvoltate mai mult decât cele cu nivel redus de dezvoltare. Se estimează că

pentru economia Uniunii Europene bolile cardiovasculare determină pierderi de aproximativ 169

miliarde de euro/an, ceea ce reprezintă un cost anual pe cap de locuitor de 372 euro. În statele

membre ale UE costurile variază de la mai puţin de 50 euro/per locuitor în Malta la peste 600

euro/per locuitor în Germania şi Marea Britanie. [8]

Factorii de risc cardiovascular se clasifică în „tradiționali” constituționali (obezitatea),

neconstituționali (vârsta, sexul, fumatul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemiile,

hipodinamia, ereditatea agravată) şi „non-tradiționali” (sindromul metabolic, homocisteinemia

microalbuminuria, concentraţiile sporite de proteina C-reactivă, nivelul crescut de fibrinogen,

bolile renale, hipertrofia ventriculul stâng, bolile inflamatorii cronice.

O altă abordare în clasificarea factorilor de risc cardiovascular este divizarea lor în

modificabili și nemodificabili [12].

MODIFICABILI NEMODIFICABILI

Fumatul Vârsta

Hipodinamia Sexul

Obezitatea Antecedente în familie de BCV

(pentru bărbați >55 ani; femei >65 ani)

Valori tensionale sporite

Sindromul metabolic

Diabetul zaharat

Concentrația ridicată de colesterol în sânge

Factorii comportamentali care contribuie substanţial la dezvoltarea maladiilor

cardiovasculare sunt: fumatul ce cauzează aproximativ 6 mln. de decese în fiecare an,

hipodinamia care rezultă în aproximativ 3,2 mln. de decese anuale, consumul excesiv de alcool

care se asociază cu aproximativ în 2,3 mln de decese anual, ceea ce constituie 3,8% din

totalitatea deceselor la nivel mondial. Consumul excesiv de grăsimi este atestat la 1,5 miliarde de

persoane cu vârsta de 20 de ani.[7]

113

Este cunoscut faptul că majoritatea factorilor comportamentali asociaţi cu riscul

cardiovascular sporit sunt achiziţionaţi în vârsta tânără, iar practicarea comportamentelor cu risc

de-a lungul anilor rezultă în constituirea şi/sau consolidarea factorilor constituționali, cauzaţi

preponderent genetic, şi celor biochimici de risc. Prin urmare, un interes deosebit prezintă

studiile consacrate evidenţierii factorilor constituţionali şi comportamentali în loturile

persoanelor tinere. Este important că factorii de risc al bolilor netransmisibile depind de sexul

persoanei, mediul de trai, nivelul de educaţie, statutul social, condiţiile de activitate cotidiană,

etc. [11]

Scopul lucrării a constat în evaluarea și evidențierea răspândirii factorilor

comportamentali și constituţionali (antropometrici) de risc cardiovascular la studenţii medici.

Materiale şi metode

Lotul de studiu l-au constituit 352 de tineri, studenți medici ai anului V de la USMF ,,N.

Testemițanu’’, cu vârstele cuprinse între 21-24 ani. Studiul raportat este parte componentă a

proiectului de cercetare instituţional „Polimorfismul molecular-genetic al factorilor metabolici de

risc cardiovascular la tineri”, aprobat de Comitetul de Etică a Cercetării la 21 februarie 2011.

Pentru atingerea scopului propus s-au folosit componentele STEP 1 şi 2 (Indicii

Comportamentali şi Măsurări Antropometrice) ale chestionarul STEPS (OMS). [13] Indicii

comportamentali analizați au inclus fumatul, consumul de alcool, profilul alimentar (spectrul de

grăsimi şi cantitatea de produse vegetale consumate), activitatea fizică. Indicii constituţionali

(antropometrici) incluşi în analiză au fost: circumferinţa abdominală, indexul masei corporale,

raportul abdomen/coapsă. Suplimentar au fost analizate valorile tensionale „întâmplătoare”

înregistrate la momentul examinării.

Analiza datelor primare obţinute prin chestionare şi examinare antropometrică a fost

realizată utilizând programele MS EXCEL şi SPSS 20, cu ajutorul funcţiilor de analiză

descriptivă şi modulelor de analiză statistică variaţională. Corelaţia parametrilor a fost

determinată prin coeficientul Pearson (r).

Rezultate

Factorii comportamentali:

Fumatul. În rezultatul studiului efectuat s-a constatat că în prezent fumează zilnic

17,07% de studente şi 41,46% de studenți. Numărul de ţigări fumate zilnic a variat de la 1 la 20

şi a constituit în medie la studente (M±SD) 4,13±1,55 şi la studenţi 11,08±6,24.

Activitatea fizică. Din numărul total de intervievaţi, 37,70% studente și 35,50% studenți

nu practică activități fizice. Distribuţia procentuală a studenţilor şi studentelor în funcţie de

numărul de zile cu efort fizic practicat într-o săptămână obişnuită este reflectată în tabelul 1.

Tabelul 1

Numărul de zile cu efort fizic practicat

Zile de efort fizic

practicat

Studente

(%)

Studenţi

(%)

1 6,20 7,90

2 10,50 7,90

3 9,40 5,30

4 6,90 7,90

5 12,00 17,10

6 6,50 6,60

7 10,90 11,80

Lipsa de date 37,60 35,50

Total (%) 100,0 100,0

114

Lipsa de date a fost interpretată ca indicaţie că efortul fizic nu este practicat în nici una

din zilele unei săptămâni obişnuite. Sportul este practicat de 42,48% de studente şi 64,29% de

studenţi. O zi în săptămână sportul este practicat de 14,58% de studenţi şi 15,20% de studente,

două zile de 35,42% de studenţi şi 28,80% de studente, trei zile de 22,92% de studenţi şi

28,80% de studente, patru zile de 6,25% de studenţi şi 8,80% de studente, cinci şi mai multe

zile de 20,83% de studenţi şi 18,40 de studente.

Alimentația

Tipurile de grăsimi consumate pe larg le constituie uleiul vegetal (95,20% de

respondenţi) şi untul (100% de respondenţi). Uleiul vegetal este consumat de studente în 97,77%

şi de studenţi în 98,63% de cazuri.

Analiza consumului de legume şi fructe a relevat următoarele: într-o săptămână

obişnuită, cinci şi mai multe porţii de legume în zi consumă 55,92% de studente şi 50,74% de

studenţi, iar cinci şi mai multe porţii de fructe – 46,45% de studente şi 35,62% de studenţi.

Principala cantitate de hrană într-o zi obişnuită este consumată la dejun de 2,67% de

studente şi 3,62% de studenţi, la prânz de 70,67% de studente şi 72,10% de studenţi, iar la cină -

de 26,67% de studente şi 24,28% de studenţi. Suplimentar, cinci şi mai multe mese într-o

săptămână obişnuită sunt servite la instituţiile de alimentaţie publică de către 43,44% de studente

şi 39.99% de studenţi.

Consumul de alcool

Experienţa consumului de alcool pe parcursul vieţii în eșantionul studiat au constatat

95,40% de respondenţi. Lipsa răspunsurilor la această întrebare a constituit 0,60% (Fig.1).

Fig.1 Experienţa consumului de alcool (cel puţin odată în viaţă)

Consumul de cel puţin o doză (porţie) de alcool pe parcursul ultimelor 30 de zile indică

67,60% de respondenţi și 21,30% nu au întrebuinţat băuturi alcoolice. Din lotul studiat 9,70% nu

au furnizat informaţie la acest capitol şi 0,9% nu au dat răspuns. (Fig.2).

Fig. 2. Consumul de alcool în ultimele 30 de zile

115

Este important de menţionat că la un eveniment de consum al alcoolului, două doze

standard şi mai mult consumă 30,05% de studente şi trei doze şi mai mult – 38,11% de studenţi.

Factorii constituționali de risc:

Obezitatea. În ultimele decade, obezitatea a devenit una din cele mai frecvente boli de

nutriţie din lume, având amploarea unei pandemii, conform raportului OMS (2011), fiind

considerată boala secolului XXI. [5]

Conform estimărilor indexului masei corporale(IMC), valorile acestui index în limitele

25-29,9 (supraponderal) au fost înregistrate la 31,58% şi 11,59% de studenţi şi studente

respectiv. Valorile IMC în limitele 30,0-34,9 (obezitate gradul I) s-au constatat la 15,79% de

studenţi şi 0,72% de studente. În estimare după circumferința abdominală (CA), care este un

indicator de bază și obligator al obezității abdominale, am observat că 36,23% din studente și

31,58% din studenți depășesc limitele normei.(Fig.3)

Fig.3. Răspândirea obezităţii abdominale estimată prin circumferinţa abdominală

Din totalul de participanți 14,49% studente și 19,74% depăşesc limita normei a raportului

circumferința abdominală/circumferința coapsei (N<0,85 la femei; N<0,90 la bărbați), ceea ce

ne confirmă prezența obezității la tinerii evaluați. (Fig. 4.)

Fig. 4. Răspândirea obezităţii estimată prin raportului circumferinţa

abdominală/circumferinţa coapsei

116

Valorile tensionale sporite.

Mai mult de un sfert din populaţia adultă a lumii este deja hipertensivă şi acest număr se

estimează să crească la 1,56 miliarde de oameni până în 2025. Această estimare se bazează în

special pe o creştere a prevalenţei hipertensiunii arteriale în ţările mai puţin dezvoltate. [3]

La grupul de studenți cele mai ridicate valori tensionale au fost constatate la genul

feminin la vârsta de 23 ani, pe când la genul masculin - la vârsta de 21 ani. În lotul nostru,

valorile tensionale sistolice egale sau mai mari de 130 mm Hg au fost constatate la 3,69% de

cazuri, iar valorile mai mari de 140 mm Hg doar într-un caz.

Analiza corelaţiilor dintre parametrii antropometrici şi valorile tensionale

„întâmplătoare” este prezentată în tabelul 2.

Tabelul 2

Corelaţiile dintre parametrii studiaţi la ambele sexe

Parametri Studente (n=276) Studenţi (n=76)

A B C D E A B C D E

(A) Circumferinţa

abdominală (cm) 1

0,44

**

0,69

**

0,25

**

0,18

** 1

0,34

**

0,88

** 0,24* 0,37**

(B) Raportul

circumferinţa

abdominală/

circumferinţa

coapsei (cm)

0,44

** 1 0,01 0,02 0,06

0,34

** 1 0,13 -0,15 -0,12

(C) Indicele de

masă corporală

(kg/m²)

0,69

** 0,01 1

0,23

** 0,05

0,88

** 0,13 1

0,31*

* 0,38**

(D) Tensiunea

arterială sistolică

(mmHg)

0,25

** 0,02

0,23

** 1

0,56

**

0,24

*

-

0,15

0,31

** 1 0,56**

(E) Tensiunea

arterială diastolică

(mmHg)

0,18

** 0,06 0,05

0,56

** 1

0,37

**

-

0,12

0,38

**

0,56*

* 1

Notă:*p<0,05; **p<0,01

Discuţii

În rezultatul studiului dat s-au obţinut următoarele date, care au relevat predominanţa

factorilor antropometrici de risc cardiovascular la tinerii studenţi medici.

S-a observat o puternică corelaţie statistic semnificativă dintre circumferinţa abdominală

şi indicele de masă corporală (r=0,88; p<0,01) la studente şi (r=0,69; p<0,01) la studenţi.

Conform literaturii studiate, circumferinţa abdominală este un predictor mai bun al

riscului cardiovascular decât indicele de masă corporală. [9] Însă în cazul nostru ar fi necesar un

studiu prospectiv pentru a confirma aceasta.

În studiul efectuat s-a constatat că 36,23% studente suferă de obezitate abdominală

comparativ cu 31,58% din studenţi, după circumferinţa abdominală. Însă după indicele de masă

corporală (criteriile OMS) supraponderali se întâlnesc mai mulţi studenţi în proporţie de 31,58%

vs 11,59% studente. Obezitatea de gradul I este mai răspândită în rândul participanţilor de sex

masculin (aprox. de 14 ori) decât în rândul participantelor de sex feminin. Rezultatele studiului

nostru nu diferă considerabil de rezultatele obţinute în Universitatea din New Hampshire, unde

din 1701 de studenţi cu vârste cuprinse între 18-24 suferă de exces ponderal 33%. [2]

117

Deşi în studiul dat au participat mai multe studente (n=276) decât studenţi (n=76),

obezitatea conform IMC este mai răspândită la studenţi. Aceşti tineri au un factor antropometric

de risc cardiovascular, ceea ce poate avea în viitor un impact negativ asupra sănătăţii lor.

Toate acestea au fost constatate în urma evaluării răspândirii obezităţii prin estimarea

circumferinţei abdominale şi indicelui de masă corporală.

În SUA, aproximativ 50% din tineri au cel puţin un factor de risc cardio-metabolic. [10]

Asupra acestui fapt influenţează alimentaţia excesivă cu produse făinoase, semifabricate. În

studiul nostru s-a constatat un procent redus de participanţi ce consumă suficiente fructe şi

legume zilnic, fapt care poate contribui la disechilibrul alimentar cu efecte proaterogene în

perspectivă. Suplimentar, la aceasta poate contribui considerabil nivelul redus de activitate fizică

constatat în studiul nostru, precum şi rărpândirea vădită a fumatului în eşantionul studiat.

Studiul cu 27 098 de participanți din 52 de țări a arătat că indici mai buni ai obezităţii ar

putea fi circumferinţa abdominală şi raportul circumferinţa abdominală/circumferinţa coapsei

decât indicele de masă corporală, aceştia corelându-se mai bine cu riscul cardiovascular. [14]

În cazul nostru, circumferinţa abdominală corelează mai puţin cu raportul circumferinţa

abdominală/circumferinţa coapsei (r=0,44; p<0,01) la studente şi încă mai slab la studenţi

(r=0,34; p<0,01). Totuşi estimarea raportului circumferinţa abdominală/circumferinţa coapsei, a

depistat depăşirea limitei de normă la 19,74% de participanţi şi 14,49% de participante.

Se cunoaşte că HTA prezintă un factor de risc cardiovascular independent. Estimând

valorile tensionale în grupul studiat s-a observat că la studente valorile tensionale sistolice şi

diastolice medii (106,00/68,55 mmHg) sunt mai scăzute decât la studenţi (118,80/77,05 mmHg).

Rezultatele studiului SEPHAR efectuat în România la 2017 adulți cu vârsta ≥ 18 ani, [4]

au arătat prevalenţa HTA în proporţii mai mari faţă de studiul nostru.

Limitările studiului. Pentru a face comparaţie cu rezultatele noastre trebuie de luat în

calcul dimensiunea eşantionului, stratul de vârstă şi perioada de cercetare. În acest sens, un

studiu de tip prospectiv ar putea furniza rezultate mai robuste. O altă limitare ar putea fi faptul că

parametrii comportamentali au fost documentaţi prin metoda de chestionare, în care este mare

probabilitatea „erorii de amintire” şi tentaţia involuntară de a prezenta în mod mai favorabil

propriile comportamente, ţinîndu-se cont de faptul că contingentul studiat a constat din studenţii

medici.

Concluzii

1. Conform IMC, s-a constatat că supraponderali sunt 31,58% studenţi şi 11,59%

studente, iar de obezitate de gradul I suferă 15,79% studenţi şi 0,72% studente. Aceste date

denotă prezenţa unui factor constituţional de risc cardiovascular la o proporţie considerabilă de

participanţi din grupul studiat.

2. După circumferinţa abdominală obezitatea s-a constatat la 36,23% studente şi 31,58%

studenţi. Utilizând parametrul raportul circumferinţa abdominală/circumferinţa coapsei,

răspândirea obezităţii s-a determinat la studenţi în 19,74% şi la studente în 14,49%.

3. S-au constatat corelaţii statistic semnificative dintre următorii parametri:

circumferinţa abdominală şi indicele de masă corporală (r=0,88; p<0,01); raportul circumferinţa

abdominală/circumferinţa coapsei şi circumferinţa abdominală (r=0,44; p<0,01); tensiunea

arterială sistolică şi tensiunea arterială diastolică (r=0,56; p<0,01).

4. Gradul depistat de răspâdire a factorilor constituționali şi comportamentali de risc

cardiovascular argumentează necesitatea acţiunilor profilactice în rândul contingentului studiat.

Bibliografie

1. Bolile Cardiovasculare. [cited; Available from:

http://www.ziare.com/social/romani/bolile-cardiovasculare-ii-omoara-pe-romani-mai-mult-

decat-cancerul-1228313.

118

2. Burke, J. D., Reilly, R. A., Morrell, J. S.,and Lofgren, I. E., The University of New

Hampshire's Young Adult Health Risk Screening Initiative. Journal of the American Dietetic

Association, 2009. 109(10): p. 1751-1758.

3. Chalmers, J., Macmahon, S., Mancia, G., Whitworth, J., Beilin, L., et al., 1999 World

Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of

Hypertension. Guidelines Sub-Committee of the World Health Organization. Clin Exp

Hypertens. 1999 Jul-Aug;21(5-6):1009-60.

4. Dorobanţu, M., Darabont, R. O., Badila, E.,and Ghiorghe, S., Prevalence, Awareness,

Treatment, and Control of Hypertension in Romania: Results of the Sephar Study. International

Journal of Hypertension. 2010.

5. Flynn, M. A., Mcneil, D. A., Maloff, B., Mutasingwa, D., Wu, M., et al., Reducing

Obesity and Related Chronic Disease Risk in Children and Youth: A Synthesis of Evidence with

'Best Practice' Recommendations. Obes Rev. 2006 Feb;7 Suppl 1:7-66.

6. Global Status Report on Noncommunicable Diseases2010 [cited; Available from:

http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf.

7. Global Status Report on Noncommunicable Diseases2010. [cited; Available from:

http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf.

8. Heart Health Charter Cartea Europeană a Sănătății Cardiovasculare. [cited;

Available from:

http://www.heartcharter.org/download/CARTA_EUROPEANA_A_SANATATII_CARDIOVA

SCULARE.pdf.

9. Janssen, I., Katzmarzyk, P. T., Srinivasan, S. R., Chen, W., Malina, R. M., et al.,

Combined Influence of Body Mass Index and Waist Circumference on Coronary Artery Disease

Risk Factors among Children and Adolescents. Pediatrics, 2005. 115(6): p. 1623-1630.

10. Johnson Wd., Kroon J. M., Greenway F. L., Bouchard C.,and D., R., Prevalence of

Risk Factors for Metabolic Syndrome in Adolescents: National Health and Nutrition

Examination Survey (Nhanes), 2001-2006. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2009.

163(4): p. 371-377.

11. Monitorul Oficial Al Republicii Moldova. 22 Iunie 2012 [cited; Available from:

http://ilovemd.ucoz.com/_ld/50/5038_126-129_22_06_2.pdf.

12. Risk Factors for Coronary Artery Disease. [cited; Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/164163-overview.

13. The Steps Instrument and Support Materials. [cited; Available from:

http://www.who.int/chp/steps/instrument/en/index.html.

14. Yusuf, S., Hawken, S., Ôunpuu, S., Bautista, L., Franzosi, M. G., et al., Obesity and

the Risk of Myocardial Infarction in 27 000 Participants from 52 Countries: A Case-Control

Study. The Lancet. 366(9497): p. 1640-1649.

PARTICULARITĂŢI ECOCARDIOGRAFICE ÎN DEPENDENŢĂ DE

ADMINISTRAREA STATINELOR LA PACIENŢII SUPUŞI PROCEDURII DE

REVASCULARIZARE CORONARIANĂ

Iea Grosul, Mihaela Lazu, Alexandru Grosu, Ion Popovici IMSP Institutul de Cardiologie, laboratorul Cardiologie intervenţională

Summary

Echocardiographic characteristics according to statins administration

in patients undergoing coronary revascularization procedure

The aim of this study was to highlight the echocardiographic characteristics in patients

undergoing percutaneous coronary revascularization procedure (PCI) according to statins

administration in post-PCI period. Left ventricular hypertrophy is associated with an increased

119

risk of cardiovascular morbidity and mortality. Structural remodeling of cardiac tissue,

cardiomyocyte death, myocyte hypertrophy and proliferation of remaining cardiac fibroblasts are

characteristic features of cardiovascular disease, heart failure and atrial fibrillation. Although the

impact of statins on cardiovascular disease appears to be predominantly vascular, studies show

that statins may also have direct beneficial effects on the myocardium.

Rezumat Scopul studiului de faţă a fost evidenţierea particularităţilor ecocardiografice la pacienţii

supuşi procedurii de revascularizare coronariană (PCI) în dependenţă de administrarea statinelor

în perioada post-PCI. Hipertrofia miocardului ventriculului stâng se asociază cu un risc majorat

de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară. Remodelarea structurală a ţesutului cardiac,

moartea cardiomiocitelor, hipertrofia miocitelor rămase şi proliferarea fibroblaştilor cardiaci sunt

elemente caracteristice pentru bolile cardiovasculare, insuficienţa cardiacă şi fibrilaţia atrială.

Deşi, impactul statinelor asupra bolilor cardiovasculare pare să fie predominat vascular, studiile

evidenţiază că statinele ar putea avea şi efecte benefice directe asupra miocardului.

Introducere

Hipertrofia miocardului ventriculului stâng (VS) se asociază cu un risc majorat de

morbiditate şi mortalitate cardiovasculară. Remodelarea structurală a ţesutului cardiac, moartea

cardiomiocitelor, hipertrofia miocitelor rămase şi proliferarea fibroblaştilor cardiaci sunt

elemente caracteristice pentru bolile cardiovasculare, insuficienţa cardiacă şi fibrilaţia atrială.

Fibroblaştii cardiaci constituie aproximativ 2/3 din numărul celulelor unui cord sănătos şi

participă la menţinerea integrităţii cardiace pe parcursul proliferării fiziologice şi turnover-ul

matricei extracelulare şi pe parcursul remodelării cardiace [3,16].

Suplimentar la micşorarea masei miocardului VS statinele reduc fibroza miocardică,

majorează densitatea reţelei capilare, atenuează instabilitatea electrică la nivelul miocardului

hipetrofiat şi ameliorează funcţia sistolică şi diastolică a VS. Inhibarea hipertrofiei VS doar

parţial se realizează prin reducerea suprasolicitării cu volum. Mecanismele directe ca inhibarea

activării neurohormonale în ţesutul miocardic, inhibarea producerii factorilor de creştere şi a

markerilor de inflamaţie, de asemenea, par să fie implicate. Suplimantar, la reducerea masei

miocardului VS, statinele pot îmbunătăţi prognosticul în cazul prezenţei hipertrofiei VS

independent de efectul lor hipolipemiant [2,13,15].

Scopul

Evaluarea particularităţi ecocardiograficie la pacienţii supuşi procedurii de revascularizare

coronariană (PCI) în dependenţă de administrarea statinelor în perioada post-PCI.

Materiale şi metode

În acest studiu retrospectiv au fost incluşi 487 pacienţi cu cardiopatie ischemică supuşi

procedurii de angioplastie coronariană prin implantare de stent pe parcursul perioadei 2005-2010

în IMSP Institutul de Cardiologie. Datele pacienţilor au fost colectate în cadrul a două etape. În

cadrul etapei I au fost analizate retrospectiv datele din fişele medicale ale pacienţilor, care au

corespuns cu perioada aflării în stationar pe parcursul căreia s-a realizat procedura de

angioplastie coronariană. La nivelul etapei II a studiului s-a efectuat o evaluare repetată a

statutului clinic şi paraclinic al pacienţilor înrolaţi în studiu.

Durata medie a perioadei de evaluare post-PCI în cazul lotului general a constituit

21,29±0,68 luni. Pacienţii în conformitate cu administrarea statinelor post-PCI au fost divizaţi în

două loturi. Lotul I a inclus 160 pacienţi, fără statină în perioada post-PCI şi lotul II - 327

pacienţi, cu statină post-PCI, dintre care 67,7% pacienţi au administrat simvastatină (10-20 mg,

doza medie 16,5 mg), 25,4% - atorvastatină (10-20 mg, doza medie 14,9 mg) şi 6,9% alte statine

(pravastatină, lovastatină, fluvastatină). În acest studiu a fost analizat efectul de clasă al

statinelor.

120

Din studiu au fost excluşi pacienţii cu maladii hepatice active; patologii gastro-intestinale

în acutizare; comorbidităţi asociate – boli de sistem, hematologice, procese neoplazice; patologiii

renale grave (creatinina >130 μmol/l); insuficienţă cardiacă avansată (IC IV NYHA) şi procese

inflamatorii acute.

Rezultate

Vârsta medie a pacienţilor lotului I a constituit 57±0,75 ani, iar a pacienţilor lotului II -

56±0,5 ani (p>0,05). Ponderea bărbaţilor a fost 86,3% (138) pacienţi în lotul I vs 82,8% (271) în

lotul II (p>0,05).

Incidenţa factorilor de risc nu a fost statistic semnificativ diferită între loturi: hipertensivi

au fost 83,8% (134) pacienţi din lotul I vs 79,5% (260) pacienţi din lotul II (p>0,05); diabetici -

23,1% (37) vs 19,9% (65) (p>0,05); fumători curenţi - 21,4% (33) vs 21,2% (66) (p>0,05) şi

indicele masei corporale mediu - 29,19±0,33 kg/m² vs 28,83±0,21 kg/m² (p>0,05).

În cadrul lotului II s-au înregistrat valori mai mari ale colesterolului total (CT), HDL-

colesterolului (HDL-C), LDL-colesterolului (LDL-C) şi trigliceridelor (TG) la nivelul etapei I a

studiului. Astfel, valoarea medie a CT a fost 5,13±0,09 mmol/l în lotul I vs 5,35±0,07 mmol/l în

lotul II (p<0,05); HDL-C - 1,21±0,01 mmol/l vs 1,25±0,01 mmol/l (p<0,05); LDL-C - 2,97±0,07

mmol/l vs 3,15±0,05 mmol/l (p=0,05) şi TG - 1,91±0,09 mmol/l vs 1,97±0,06 mmol/l (p>0,05).

Statutul clinic iniţial din partea sistemului cardiovascular a fost mai grav la pacienţii lotului

II. Astfel, deşi statistic nesemnificativ, mai frecvent pacienţii lotului II au prezentat la internare

angină instabilă (30,6% (49) în lotul I vs 35,5% (116) în lotul II, p>0,05) şi infarct miocardic

(IM) acut (10,6% (17) vs 13,4% (44), p>0,05); mai frecvent au suportat în anamneză un IM

(acut+vechi) (64,4% (103) vs 68,8% (225), p>0,05) şi mai frecvent au avut IM repetat (6,8% (7)

vs 11,1% (25), p>0,05). Incidenţa accidentului vascular cerebral pre-PCI a fost asemănătoare în

ambele loturi - 3,1% (5) vs 3,2% (10) (p>0,05).

Afectarea vaselor coronariene a fost mai severă în lotul II. Astfel, în lotul II s-a notat o

incidenţă mai mare a leziunilor aterosclerotice bicoronarine (18,6% (29) în lotul I vs 28,9% (92)

în lotul II, p<0,05) şi mai mică a celor monocoronariene (36,5% (57) vs 25,5% (81), p<0,05);

leziuni mai frecvent localizate pe artera descendentă anterioară (76,3% (122) vs 85,9% (281),

p>0,05). De asemenea, pacienţii lotului II mai frecvent au fost cu by-pass aorto-coronarian

anterior PCI - 0,6% (1) în lotul I vs 4,9% (16) în lotul II (p<0,05), mai frecvent li s-au implantat

stenturi farmacologic active - 14,6% (32) vs 33,1% (154) (p<0,001) şi numărul mediu de

stenturi/pacient a fost mai mare - 1,37 vs 1,44. Tratamentul anterior PCI nu a fost diferit în

cadrul celor două loturi.

În rezultatul analizei parametrilor ecocardiografici s-a determinat că iniţial nu a fost o

diferenţă statistic semnificativă între loturi. Astfel, diametrul aortei ascendente (Ao asc) în lotul I

a fost 34±0,33 mm vs 34±0,21 mm în lotul II, p>0,05; atriul atâng (AS) - 41±0,4 mm vs 42±0,25

mm, p>0,05; atriul drept (AD) - 40±0,39 mm vs 41±0,25 mm, p>0,05; diametrul telediastolic al

VS (DTD VS) - 52±0,48 mm vs 52±0,32 mm, p>0,05; diametrul telesistolic al VS (DTS VS) -

36±1,85 mm vs 37±0,99 mm, p>0,05; ventriculul drept (VD) - 27±0,37 mm vs 27±0,17 mm,

p>0,05; septul interventricular (SIV) - 11±0,17 mm vs 11±0,12 mm, p>0,05; peretele posterior al

VS (PPVS) - 10,3±0,12 mm vs 10,3±0,11 mm, p>0,05 şi fracţia de ejecţie a VS (FE VS) -

52,79±0,66% vs 52,48±0,46%, p>0,05.

Valorile parametrilor ecocardiografici la nivelul etapei II a studiului au fost următoarele:

diametrul Ao asc în lotul I - 35,62±0,3 mm vs 35,44±0,19 mm în lotul II, p>0,05; AS -

43,27±0,38 mm vs 42,56±0,25 mm, p>0,05; AD - 43,68±0,32 mm vs 42,51±0,29 mm, p<0,05;

DTD VS - 53,41±0,47 mm vs 53,29±0,32 mm, p>0,05; DTS VS - 39,33±3,84 mm vs 38,81±2,42

mm, p>0,05; VD - 28,33±0,21 mm vs 27,93±0,21 mm, p>0,05; SIV - 11,59±0,11 mm vs

11,17±0,08 mm, p<0,01; PPVS - 11,36±0,11 mm vs 11,04±0,08 mm, p<0,05 şi FE VS -

55,5±0,53% vs 54,62±0,43%, p>0,05. Valorile parametrilor ecocardiografici enumeraţi mai sus

au fost mai mari în lotul I vs lotul II, în cazul AD, SIV şi PPVS diferenţa fiind statistic

semnificativă (tabelul 1).

121

Tabelul 1

Valorile parametrilor ecocardiografici

Indice Lotul I, fără statină

post-PCI

Lotul II, cu statină

post-PCI

P

n M±m n M±m

AS,

mm

Etapa I 153 41±0,4 294 42±0,25 >0,05

Etapa II 158 43,27±0,38 (+5,61%)*** 305 42,56±0,25 (+2,7%)*** >0,05

AD,

mm

Etapa I 147 40±0,39 291 41±0,25 >0,05

Etapa II 158 43,68±0,32 (+7,96%)*** 298 42,51±0,29 (+4,58)*** <0,05

DTD VS,

mm

Etapa I 150 52±0,48 295 52±0,32 >0,05

Etapa II 157 53,41±0,47 (+2,1%)* 297 53,29±0,32 (+2,46%)*** >0,05

VD,

mm

Etapa I 148 27±0,37 288 27±0,17 >0,05

Etapa II 156 28,33±0,21 (+3,25%)* 304 27,93±0,21 (+3,43%)** >0,05

SIV,

mm

Etapa I 146 11±0,17 291 11±0,12 >0,05

Etapa II 158 11,59±0,11 (+4,71%)** 302 11,17±0,08 (+1,18%) <0,01

PPVS,

mm

Etapa I 144 10,3±0,12 290 10,3±0,11 >0,05

Etapa II 158 11,36±0,11 (+9,67%)*** 303 11,04±0,08 (+6,99%)*** <0,05

FE, % Etapa I 153 52,79±0,66 294 52,48±0,46 >0,05

Etapa II 158 55,5±0,53 (+4,9%)*** 305 54,62±0,43 (+4,29%)*** >0,05

Ao asc,

mm

Etapa I 152 34±0,33 297 34±0,21 >0,05

Etapa II 157 35,62±0,3 (+4,42)*** 301 35,44±0,19 (+3,8%)*** >0,05

IMMVS,

g/m2

Etapa I 131 108,6 ± 2,65 272 108,1 ± 1,75 >0,05

Etapa II 121 123,8 ± 2,77*** 209 116,7 ± 1,68*** <0,05

Notă : * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 – semnificaţia statistică comparativ cu valorile

iniţiale; AD – atriul drept; Ao asc – aorta ascendentă; AS – atriul stâng; DTD VS – diametrul

telediastolic al ventriculului stâng; FE – fracţia de ejecţie; IMMVS – indicele masei miocardului

ventriculului stâng; PPVS – peretele posterior al ventriculului stâng; SIV – septul

interventricular; VD – ventriculul drept

În dinamică s-a determinat majorarea statistic semnificativă a cavităţilor cordului în ambele

loturi. În cazul AS s-a determinat o majorare mai importantă a diametrului AS în lotul I, fără

statină, comparativ cu lotul II. Astfel diferenţa a constituit +5,61% (+2,3±0,41 mm) în lotul I vs

+2,7% (+1,12±0,26 mm) în lotul II, p<0,05.

La nivelul etapei II a studiului, diametrul AD a fost statistic semnificativ mai mare în lotul

I vs lotul II: 43,68±0,32 mm vs 42,51±0,29 mm, p<0,05. În dinamică s-a determinat majorarea

diametrului AD cu +7,96% (+3,22±0,49 mm) în lotul I vs +4,58% (+1,86±0,35 mm) în lotul II,

p<0,05.

Valoarea DTD VS la nivelul etapei II a fost mai mică în lotul II, diferenţa nefiind statistic

semnificativă. În dinamică s-a determinat o majorare a DTD VS în ambele loturi: +2,1%

(+1,1±0,48 mm) în lotul I vs +2,46% (+1,28±0,33 mm) în lotul II, p>0,05.

Diametrul VD în cadrul etapei II, deşi statistic nesemnificativ, în lotul II a fost mai mic.

Totuşi, diferenţa între valorile iniţiale şi cele în dinamică a fost mai mare în lotul II: +3,25%

(+0,89±0,41 mm) în lotul I vs +3,43% (+0,93±0,27 mm) în lotul II, p>0,05.

Grosimea SIV şi PPVS îniţial nu s-a deosebit statistic semnificativ între loturi. La etapa II a

studiului diferenţa a fost statistic semnificativă între loturi atât pentru SIV, cât şi pentru PPVS,

valori mai mici înregistrându-se în lotul II. Valoarea SIV în dinamică s-a majorat statistic

semnificativ în lotul I şi statistic nesemnificativ în lotul II: +4,71% (+0,52±0,16 mm) în lotul I vs

+1,13% (+0,13±0,11 mm) în lotul II. În cazul PPVS valoarea în dinamică s-a majorat statistic

semnificativ în ambele loturi, deşi mai puţin în lotul II: +9,67% (+1±0,13 mm) în lotul I vs

+6,99% (+0,72±0,12 mm) în lotul II. În cazul FE VS atât valorile iniţiale, cât şi cele în cadrul

etapei II nu s-au deosebit statistic semnificativ între loturi.

122

Valorile iniţiale ale IMMVS nu s-au deosebit statistic semnificativ între loturi: 108,6 ± 2,65

g/m2

în lotul I vs 108,1 ± 1,75 g/m

2 în lotul II p>0,05. În cadrul etapei II s-au notat valori ale

IMMVS semnificativ mai mari în lotul I: 123,8 ± 2,77 kg/m2 în lotul I vs 116,7 ± 1,68 kg/m

2 în

lotul II, p<0,05.

Incidenţa afectării cineticii regionale atât iniţial, cât şi în dinamică nu s-a deosebit statistic

semnificativ între loturi. Valorile iniţiale au fost următoarele: 37% (57) pacienţi din lotul I au

prezentat afectarea cineticii regionale vs 46,4% (137) pacienţi în lotul II, p>0,05. În cadrul etapei

II aceste valori au fost, respectiv, 29,1% (46) vs 36,2% (110), p>0,05. În perioada post-PCI s-a

notat o micşorare a incidenţei afectării cineticii regionale în ambele loturi de studiu, dar

preponderent în lotul II: cu -7,9% în lotul I (p>0,05) vs -10,2% în lotul II (p<0,05).

Tabelul 2

Incidenţa tipurilor de remodelare ale miocardului VS

Indice Lotul I, fără

statină

post-PCI

Lotul II, cu

statină

post-PCI

P

n % n %

Geometrie normală

IMMVS ≤ 115 g/ m2; GRPV ≤ 0,42

Etapa I 58 44,3 126 46,3 >0,05

Etapa II 25 20,7 53 25,4 >0,05

Remodelare concentrică

IMMVS ≤ 115 g/ m2; GRPV >0,42

Etapa I 27 20,6 57 21 >0,05

Etapa II 27 22,3 55 26,2 >0,05

Hipertrofie excentrică

IMMVS > 115 g/ m2; GRPV ≤ 0,42

Etapa I 26 19,8 46 16,9 >0,05

Etapa II 25 20,7 48 23 >0,05

Hipertrofie concentrică

IMMVS > 115 g/ m2; GRPV >0,42

Etapa I 20 15,3 43 15,8 >0,05

Etapa II 44 36,4 53 25,4 <0,05

Notă: GRPV – grosimea relativă a peretelui ventriculului stâng; IMMVS - indicele masei

miocardului ventriculului stâng

În cazul analizei incidenţei tipurilor de remodelare ale miocardului VS, s-a determinat că

îniţial nu s-a determinat o diferenţă între loturi. Astfel, la nivelul etapei I a studiului geometrie

normală a VS s-a stabilit în cazul a 44,3% (58) pacienţi în lotul I vs 46,3% (126) pacienţi în lotul

II, p>0,05; remodelare concentrică – 20,6% (27) vs 21% (57), p>0,05; hipertrofie excentrică –

19,8% (26) vs 16,9% (46), p>0,05, şi hipertrofie concentrică – 15,3% (20) vs 15,8% (43),

p>0,05.

La nivelul etapei II a studiului s-a determinat, deşi statistic nesemnificativ, o incidenţă mai

mare în lotul II a geometriei normale a VS (20,7% (25) pacienţi în lotul I vs 25,4% (53) pacienţi

în lotul II, p>0,05), remodelării concentrice (22,3% (27) vs 26,2% (55), p>0,05) şi hipertrofiei

excentrice a VS (20,7% (25) vs 23% (48), p>0,05) şi o incidenţă semnificativ mai mică a

hipetrofiei concentrice a VS (36,4% (44) vs 25,4% (53), p<0,05) (tabelul 2).

În dinamică s-a determinat majorarea în ambele loturi a incidenţei hipertrofiei excentrice şi

concentrice a miocardului VS, dar mai pronunţat în lotul I. Astfel, incidenţa hipertrofiei

concentrice s-a majorat cu +21,1% în lotul I vs +9,6% în lotul II (p<0,001) şi suma hipertrofiei

excentrice şi concentrice a miocardului VS cu +22% în lotul I vs +15,7% în lotul II (p<0,05).

Discuţii

În acest studiu s-a încercat determinarea efectului dozei mici de statine asupra evoluţiei

clinice în perioada post-PCI în cazul pacienţilor care au fost supuşi procedurii de revascularizare

coronariană pe parcursul anilor 2005-2010 în cadrul Institutului de Cardiologie. În studiul de faţă

dozele utilizate de statine au fost mai mici comparativ cu dozele ţintă - atorvastatină 40-80 mg,

simvastatină 20-40 mg - utilizate în trialurile clinice [12]. În cazul evaluării la termen lung post-

PCI (21 luni) restrospectiv s-a determinat că doza medie administrată de simvastatină a fost 16,5

123

mg şi de atorvastatină - 14,9 mg, iar în cazul evaluării la termen scurt post-PCI (6 luni) doza

medie de simvastatină a fost 16,4 mg şi de atorvastatină – 15,6 mg, respectiv.

La analiza parametrilor lipidici, valorile CT, TG, HDL-C şi LDL-C în perioada post-PCI

nu au diferit statistic semnificativ între loturi. Astfel, valoarea CT în lotul I a fost 5,35±0,09

mmol/l vs 5,23±0,07 mmol/l în lotul II, p>0,05; TG - 2,01±0,16 vs 1,77±0,06 mmol/l, p>0,05;

HDL-C - 1,23±0,01 vs 1,21±0,01 mmol/l, p>0,05; şi LDL-C - 3,24±0,08 vs 3,2±0,06 mmol/l,

p>0,05. Concomitent, administrarea statinelor în perioada post-PCI a determinat un statut clinic

mai bun al pacienţilor după procedura de angioplastie coronariană. Datele acestui studiu relevă

efectul benefic al tratamentului cu statine asupra hipertrofiei miocardului VS.

Efectul pozitiv al statinelor asupra manifestărilor clinice ale aterosclerozei poate fi

explicat prin efectele pleiotrope ale statinelor: îmbunătăţirea funcţiei endoteliale, răspunsul

vasodilatator la ischemie, modularea inflamaţiei şi protejarea contra injuriei induse de ischemie

[6]. Deşi, impactul statinelor asupra bolilor cardiovasculare pare să fie predominat vascular,

studiile evidenţiază că statinele ar putea avea şi efecte benefice directe asupra miocardului.

Hipertrofia miocardului este un răspuns adaptiv al cordului la încărcarea cu presiune. În

miocard proteinele Ras, Rho şi Rac şi stresul oxidativ sunt imlicaţi în hipertrofia VS şi expresia

genelor implicate în creşterea miocardului. Studiile pe animale au relevat că producerea de

specii reactive de oxigen (SRO) dependentă de nicotinamid adenin dinucleotid fosfat (NADPH)

oxidază pare să fie implicată în hipertrofia miocardului ca răspuns la încărcarea cu presiune,

stretch, infuzie cu angiotenzină II şi stimularea α-adrenergică. Deoarece Rac1 este necesară

pentru activitatea NADPH oxidazei, iar hipertrofia miocardului este mediată parţial de stresul

oxidativ, statinele ar putea inhiba hipertrofia miocardului VS prin mecanisme antioxidante ce

implică geranilgeranilarea Rac1. Tratamentul cu statine este capabil să micşoreze activitatea

Rac1 la nivelul miocardului uman şi prin aceasta micşorează SRO mediate de NADPH oxidază.

Aceste date susţin rolul statinelor în prevenirea dezvoltării hipertrofiei miocardului

[4,8,9,14,17].

În cazul etapei II a studiului grosimea SIV şi PPVS îniţial nu s-a deosebit statistic

semnificativ între loturi. În dinamică diferenţa a fost statistic semnificativă între loturi atât pentru

SIV, cât şi pentru PPVS, valori mai mici înregistrându-se în lotul II. De asemenea, s-a determinat

că în lotul II a fost mai mic în cadrul etapei II a studiului IMMVS şi în lotul I a fost statistic

semnificativ mai mare incidenţa hipertrofiei concentrice a miocardului VS. În dinamică s-a

determinat majorarea în ambele loturi a incidenţei hipertrofiei concentrice şi excentrice a

miocardului VS, dar mai pronunţat în lotul I.

Ghavami S. şi colab. au relevat rolul intermediarilor izoprenizi ai cascadei mevaloant în

funcţionarea şi supravieţiurea celulelor. Ei au determinat că apoptoza indusă de simvastatină la

nivelul fibroblaştilor atriali umani nu este mediată de reducerea colesterolului per se, dar mai

probabil se află în corelaţie cu limitarea disponibilităţii lanţurilor izoprenoid necesari pentru

ancorarea la nivelul mebranei a superfamiliei de GTPase Ras [5]. Numeroase studii au raportat

rolul protector al statinelor în remodelarea maladaptivă tisulară şi beneficiul lor în insuficienţa

cardiacă [3,16].

Studiile precedente au demostrat, de asemenea, că angiotenzina II activează Rac1,

determinând creşterea sintezei de colagen, fibroză şi remodelare atrială. Rac1 ar putea fi inhibată

de statine prin blocarea sintezei de izoprenoizi. Într-adevăr, statinele micşorează stresul oxidativ

la nivelul miocardului indus de angiotenzina II şi influenţează remodelarea cardiacă prin

inhibarea activităţii NADPH oxidazei mediată de Rac1. Aceste date sugerează că inhibarea

activităţii Rac1 indusă de angiotenzina II cu inhibitorii receptorilor angiotensinei, inhibitorii

Rac1 sau statine ar avea efect terapeutic benefic în prevenirea remodelării atriale şi ulterior

dezvoltarea fibrilaţiei atriale [10]. Li J. şi colab., de asemenea, au determinat în studii pe animale

că tratamentul cu rosuvastatină în fibrilaţia atrială a micşorat apoptoza şi a prevenit remodelarea

structurală prin micşorarea dimetilargininei asimetrice circulante, un inhibitor al NO sistetazei

endoteliale [7].

124

În cazul analizei parametrilor ecocardiografici la 21 luni post-PCI în cadrul etapei II a

studiului s-a determinat că valorile AS, DTD VS, DTS VS şi VD au fost mai mari în lotul I, deşi

diferenţa nu a fost statistic semnificativă. În dinamică s-a determinat majorarea statistic

semnificativă a cavităţilor cordului în ambele loturi. O majorare mai importantă a diametrului

AS şi AD s-a notat în lotul I, fără statină.

Conform unei meta-analize efectuate de Lipinski M.J. şi colab., care a inclus 10192

pacienţi, s-a determinat că tratamentul cu statine a îmbunătăţit FEVS şi a micşorat numărul de

spitalizări în legătură cu agravarea insuficienţei cardiace [11].

Concomitent, tratamentul cu statine în perioada post-PCI nu a determinat o diferenţă

statistic semnificativă între loturi a FE VS. Acelaşi rezultat a fost menţionat şi într-un studiu

efectuat de Zhang Z. şi colab., în care nu s-a determinat o diferenţă în FEVS între loturile cu

statină şi fără-satină post-PCI [1].

În studiul de faţă valoarea FEVS la 21 luni post-PCI s-a majorat statistic semnificativ ca

rezultat al beneficiului determinat de revascularizarea miocardului atât la pacienţii care nu au

administrat statine, cât şi la cei care au administrat statine post-PCI. De asemenea, tratamentul cu

statine a determinat ameliorarea cineticii regionale a VS. Astfel, în perioada post-PCI s-a notat o

micşorare a incidenţei alterării cineticii regionale preponderent în lotul II, cu statină post-PCI.

Concluzii

Ecocardiografic în lotul cu statină la 21 luni post-PCI vs lotul fără statină s-a stabilit

micşorarea progresiei hipertrofiei miocardului VS, manifestată prin valori mai mici ale septului

interventricular (11,2 ± 0,08 vs 11,6 ± 0,11 mm, p<0,01), peretelui posterior al VS (11 ± 0,08 vs

11,4 ± 0,11 mm, p<0,05), indicelui masei miocardului VS (116,7 ± 1,68 vs 123,8 ± 2,77 g/m2,

p<0,05) şi o incidenţă mai mică a hipertrofiei excentrice şi concentrice a VS (15,7% vs 22%,

p<0,05), ameliorarea mai pronunţată a funcţiei diastolice prin scăderea incidenţei afectării

relaxării miocardului VS (-22,4%, p<0,001 vs -20,3%, p<0,01), încetinirea remodelării atriale

(p<0,05) şi micşorarea incidenţei afectării cineticii regionale (-10,2%, p<0,05 vs -7,9%, p>0,05).

Bibliografie

1. Braunwald’s heart desease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed., 2012,

Elsevier.

2. Chang SA, Kim YJ, Lee HW, Kim DH et al. Effect of rosuvastatin on cardiac

remodeling, function, and progression to heart failure in hypertensive heart with established left

ventricular hypertrophy. Hypertension. 2009 Sep;54(3):591-7.

3. Correale M, Brunetti ND, Totaro A, Montrone D, et al. Statin therapy blunts

inflammatory activation and improves prognosis and left ventricular performance assessed by

tissue doppler imaging in subjects with chronic ischemic heart failure: results from the Daunia

Heart Failure Registry. Clinics (Sao Paulo). 2011;66:777–784.

4. Davignon J. Beneficial cardiovascular pleiotropic effects of statins. Circulation. 2004

Jun 15;109(23 Suppl 1):III39-43.

5. Ghavami S, Yeganeh B, Stelmack GL, Kashani HH. Apoptosis, autophagy and ER stress

in mevalonate cascade inhibition-induced cell death of human atrial fibroblasts. Cell Death Dis.

2012 June; 3(6): e330.

6. Lardizabal JA, Deedwania PC. The anti-aschemic and anti-anginal properties of statins.

Curr Atheroscler Rep. 2011 February; 13(1): 43–50.

7. Li J, Xia W, Feng W, Qu X. Effects of rosuvastatin on serum asymmetric

dimethylarginine levels and atrial structural remodeling in atrial fibrillation dogs. Pacing Clin

Electrophysiol. 2012 Apr;35(4):456-64.

8. Liao JK. Does it matter whether or not a lipid-lowering agent inhibits Rho kinase? Curr

Atheroscler Rep. 2007 Nov;9(5):384-8.

9. Liao JK, Laufs U. Pleiotropic effects of statins. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2005 ; 45:

89–118.

125

10. Liao JK. Rac1 and Connective Tissue Growth Factor: The Missing Link Between

Atrial Remodeling and the Pathogenesis of Atrial Fibrillation? J Am Coll Cardiol. 2010 February

2; 55(5): 481–482.

11. Lipinski MJ, Cauthen CA, Biondi-Zoccai GG, Abbate A et al. Meta-analysis of

randomized controlled trials of statins versus placebo in patients with heart failure. Cardiology.

2009; 104(12): 1708-1716.

12. Ma JM, Jackevicius CA, Genus U, Dzavik V. The use of lipid-lowering therapy for

secondary prevention in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Can J Cardiol.

2006 Apr;22(5):419-23.

13. Nakagami H, Jensen KS, Liao JK. A novel pleiotropic effect of statins: prevention of

cardiac hypertrophy by cholesterol-independent mechanisms. Ann Med. 2003;35(6):398-403.

14. Robinson JG, Smith B, Macheshwari N, Schott H. Pleiotropic effects of statins: benefit

beyond cholesterol reduction? J Am Coll Cardiol. 2005;46(10):1855-1862.

15. Simko F. Statins: a perspective for left ventricular hypertrophy treatment. Eur J Clin

Invest. 2007 Sep;37(9):681-91.

16. Zhang L, Zhang S, Jiang H, Sun A, Zou Y, Ge J. Effects of statin treatment on cardiac

function in patients with chronic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Clin Cardiol. 2011;34:117–123.

17. Zhou Q, Liao JK. Statins and cardiovascular diseases: from cholesterol lowering to

pleiotropy. Curr Pharm Des. 2009;15(5):467-78.

CORELAŢIA DINTRE LUNGIMEA STENTULUI CORONARIAN

ȘI RESTENOZA INTRASTENT

Nicolae Lutîca, Ion Popovici, Andrei Grib, Livi Grib, Viorica Ochișor, Georgeta

Mihalache, Lucia Mazur-Nicorici, Vladimir Andronati, Mihaela Lazu-Morcov, Vladimir

Cernăuţan, Iulian Surugiu, Alexandr Ceasovschih

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicina Internă, USMF “Nicolae

Testemițanu”, IMSP Institutul de Cardiologie, IMSP SCM “SfântaTreime”

Summary

The correlation between coronary stent`s length and in-stent restenosis In this study was analyzed the coronary stent`s length impact in in-stent restenosis

occurrence after a 6 month term from the coronary angioplasty procedure with bare metal stent

implantation in a group of 150 patients with different forms of ischaemic heart disease that

underwent invasive treatment during the 2011 year. According to the stent`s length the group

was divided into two subgroups: subgroup I – that of ,,long” stents (>20mm) – 64 patients and

group II – that of ,,short” stents (≤20mm) – 86 patients. In-stent restenosis confirmed

angiographically after a 6 month term from angioplasty had 10,5% of patients with short stents

and 20,3 % with long stents.

Rezumat

În această lucrare a fost analizat impactul lungimii stentului coronarian în apariția

restenozei intrastent după un termen de 6 luni de la procedura de angioplastie coronariană cu

implantare de stent metalic simplu la un lot de 150 de pacienți cu diferite tipuri de cardiopatie

ischemică care au suferit tratament invaziv pe perioada anului 2011. Conform lungimii stentului

coronarian lotul a fost divizat în 2 grupuri: grupul I – al stenturilor ,,lungi” (>20mm) – 64

pacienți și grupul II – al stenturilor ,,scurte” (≤20mm) – 86 pacienți. Restenoză confimată

angiografic după 6 luni de la angioplastie prezentau 10,5% pacienți cu stenturi scurte și 20,3%

cu stenturi lungi.

126

Actualitatea

Numărul total al deceselor globale cauzate de boli cardiovasculare (BCV) înregistrate pe

parcursul anului 2008 se estimează la circa 17,3 milioane de oameni, ceea ce reprezintă circa

30% din numărul total al deceselor de pe glob [5]. Din acest număr circa 7,3 milioane de decese

au fost cauzate de cardiopatia ischemică (CPI) [4]. În Europa, prevalenţa anginei pectorale este

de circa 20-40%, însemnând 20-40000 cazuri de angină pectorală la un milion de locuitori [10].

Această poziţie impune CPI drept o problemă cu valenţe socio-medicale majore, care în mare

parte a impulsionat progresele importante atinse în ultimele decenii în managementul și

tratamentul acesteia. Astfel, s-au elaborat diverse remedii, metode şi scheme de tratament,

inclusiv remediile trombolitice, iar modelarea şi implimentarea diferitor proceduri invazive au

situat angioplastiile cu implantare de stent ca fiind cea mai eficientă şi adecvată metodă de

tratament al CPI [6]. Angioplastia coronariană a schimbat radical viziunea şi strategia

tratamentului unui pacient ischemic, cu toate că nu reduce rata decesului, infarctului miocardic

acut (IMA), ictusului cerebral sau respitalizarea pe motiv de angină pectorală instabilă

comparativ cu tratamentul medicamentos, efectul curativ fiind relevant prin îmbunătățirea

calității vieții: diminuarea considerabilă a acceselor de durere, prin reducerea necesarului de

medicaţie antiischemică, reducerea necesarului nitraţilor greu suportaţi de majoritatea pacienţilor

[13].

Totodată tratamentul invaziv al CPI este acompaniat de apariția unei serii de complicații,

dintre care restenoza intrastent (RIS) ca cea mai relevantă și fiind considerată dușmanul

primordial al angioplastiei coronariene transluminale pecutanate (PTCA).

Actual, pe un termen de 6 luni prognosticul angioplastiilor coronariene este variabil, RIS

înregistrând date diferite în dependență de procedura aplicată. Astfel după angioplastia cu balon,

RIS apare în peste 45-50% cazuri [3]. Folosirea stenturilor metalice simple (BMS) au redus

aceste cifre la 10-15% [11, 12], rezultatul fiind mai bun, însă nu perfect. Referitor la stenturile

farmacologice (DES – drug eluting stent) rata RIS se apreciază ca fiind sub 10% (chiar 1-3%

după unele surse) [8, 1], însă cu o rată a trombozei tardive de 2,5 ori mai superioară angioplastiei

cu stent metalic [9]. Deci datele relatate argumentează actualitatea studiului propus.

Obiectivul studiului a fost de a elucida impactul lungimii stenturilor coronariene în

apariția RIS la pacienții cu diferite forme de CPI, după un follow-up de 6 luni.

Material şi metode

În studiu au fost incluşi 150 de pacienţi, criteriul de bază fiind CPI, leziunile coronariene

fiind confirmate clinic și angiografic. Pacienții au fost supuși unui examen constituit din:

anchetare, examen clinic, examen de laborator, instrumental (ECG, EcoCG, stres-test) și

coronaroangiografie, după care au suferit tratament prin PTCA cu implantare de BMS. În

dependență de lungimea stentului lotul a fost divizat în 2 grupuri: grupul I – al stenturilor

,,lungi” (>20mm) – 64 pacienți și grupul II – al stenturilor ,,scurte” (≤20mm) – 86 pacienți.

Pacienții au fost supravegheați clinic pe o perioadă cu durata de 6 luni. Cei fără manifestări

clinice și teste negative la examenul de laborator și instrumental, au fost supravegheați clinic în

dinamică, iar cei cu manifestări clinice și/sau teste pozitive la examenul de laborator și

instrumental, au suportat coronaroangiografie repetată. Materialul acumulat a fost analizat

statistic, prin metodele de analiză variaţională, corelaţională şi discriminantă, ceea ce a permis

sistematizarea datelor, formularea concluziilor şi recomandărilor practice (Fig. 1).

127

Figura 1. Design-ul studiului

Rezultatele studiului

Vârsta pacienților a variat de la 39 la 74 ani, media celor examinați în ambele grupuri a

fost de 56 ani. Majoritatea pacienților din ambele grupe erau bărbați – 86,0% în grupul I și,

82,8% în grupul II.

Printre comorbiditățile prezente la aceștia prevala HTA, atestată la 81,4% în grupul

stenturilor lungi și la 79,7% în grupul celor scurte. Tabagismul a înregistrat o rată de 24,4% în

grupul I și 23,4% în grupul II. O altă comorbiditate comună pentru ambele grupe a fost diabetul

zaharat (DZ), prezent la 19,8% pacienți din primul grup și 18,8% din al doilea. Dislipidemii s-au

înregistrat la 52,3% pacienți din grupul stenturilor scurte și 53,1% pacienți din grupul stenturilor

lungi (Fig. 2).

Angina stabilă a numărat 48,8% cazuri în gupul stenturilor „scurte” și 50,0% cazuri în

grupul celor „lungi”. Angină pectorală instabilă s-a documentat la 36,0% pacienți din grupul I și

respectiv la 34,4% pacienți din grupul II. Frecvența infarctului miocardic acut (IMA) suportat

anterior angioplastiei a fost comparabilă între grupuri – 15,1% cazuri în grupul I și 15,6% cazuri

în grupul II. Este de menționat că în ambele grupuri de studiu a fost înregistrată o contractilitate

a miocardului în general păstrată, valorile fracției de ejecție a ventriculului stâng (FE VS) fiind

de – 53,14±0,37% în grupul I și 52,28±0,62% în grupul II (Fig. 2).

Caracteristica topo-morfologică a leziunilor depistate în urma coronaroangiografiei

selective a evidențiat prevalența localizării stenozelor pe artera interventriculară anterioară

(LAD), care s-a depistat la 57,0% pacienți din grupul I și la 57,8% pacienți din grupul II,

diferența între grupuri neatingând conotații statistice. Localizări pe artera coronară dreaptă

(RCA) s-au întâlnit în 22,1% cazuri din grupul stenturilor scurte și la 25,0% cazuri din grupul

stenturilor lungi. Artera circumflexă (aCX) a fost revascularizată la 22,1% pacienți din I-ul grup

și la 25,0% din al II-lea (Fig. 3).

Pacienți cu indicații la PTCA n=150

Stentare cu BMS

Supraveghere clinică în

dinamică (6 luni)

Absenţa manifestărilor clinice şi teste

negative (test de efort, ECG, EcoCG)

Prezenţa manifestărilor clinice şi/sau teste

pozitive (test de efort, ECG, EcoCG)

Probleme cu alte segmente

coronariene

Coronaroangiografie repetată

Restenoză intrastent

Tratament medicamentos, supraveghere în

dinamică

„Vision”

„Liberte”

„Driver/Integrity”

Stenturi scurte

Stenturi lungi

128

Figura 2. Caracteristicile clinico-statutare ale pacienților stentați cu BMS de diferită lungime

Boala multivasculară s-a înregistrat la 69,8% pacienți din grupul I și la 71,9% pacienți din grupul II. Complexitatea stenozelor estimată prin prisma unor criterii ca tortuozitatea,

leziunile de bifurcație, angulațiile mari și calcificările a fost comparabilă în ambele loturi, însă

leziunile concentrice prevalau la grupul stenturilor scurte (61,6% vs 39,1% – în grupul celor

lungi (Fig. 3). Referitor la severitatea stenozei, o prevalență mai mare au avut-o leziunile severe

și ocluziile totale. Leziuni subocluzive aveau mai mulți pacienți cărora li s-au implantat stenturi

scurte (59,3% vs 43,7% cazuri (p<0,001)), pe când ocluzii statistic confirmate s-au înregistrat

mai des în grupul II – 39,1% vs 22,1% cazuri în grupul I (p<0,001).

Figura 3. Structura topo-morfologică a leziunilor abordate prin BMS de diferită lungime

Diametrul mediu al leziunilor în grupul pacienților stentați cu stenturi scurte era de

3,24±0,02mm, iar în grupul stenturilor lungi – 3,19±0,02mm. Lungimea medie a leziunii în

grupul I era de 11,6±0,73mm, iar în grupul II – 18,1±0,71mm.

Tipul leziunii, estimată prin clasificarea AHA/ACC, denotă prevalența stenozelor

„complicate” – tip „B” la pacienții cu stenturi scurte (68,6% vs 28,1% – la pacienții cu stenturi

lungi) iar de tip „C” la pacienții cu stentri lungi (59,4% vs 7,0% – la pacienții cu stenturi scurte).

Leziunile de tip A, au fost mai puțin numeroase, dar au înregistrat o rată mai mare în rândurile

69.8%

33.7%

23.3%18.6%

16.3% 20.9%

61.6%

38.4%

71.9%

26.6%

29.7%26.6%

20.3%

28.1% 39.1%

60.9%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Leziuni

multivasculare

Leziune proximală

sau ostială

Leziune de

bifurcaț ie

Tortuozitate

modeată sau

excesivă

Angulaț ie marcată Calcificare Concentrice Excentrice

Stenturi scurte Stenturi lungi

81.4%

24.4%

19.8%

52.3%48.8%

36%

15.1%

53,14%

79.7%

23.4%

18.8%

53.1%50%

34.4%

15.6%

52,28%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

HTA Fumători DZ Dislipidemii Angină pectorală

stabilă

Angină pectorală

instabilă

IMA în

anamneză

FE VS

Stenturi scurte Stenturi lungi

129

pacienților purtători de stenturi scurte (24,4%), iar în grupul pacienților cu stenturi lungi – doar

12,5% pacienți.

Aspectul tehnic al intervențiilor nu a evidențiat diferențe importante. S-au folosit în

mediu câte 1,1 stenturi per pacient, necesitatea de stent suplimentar în majoritatea cazurilor a

fost motivată de disecția produsă la marginea stentului. În general s-a practicat expandarea la

presiuni mari – de peste 14atm în ambele grupe.

Figura 4 Aspectul leziunilor coronariene după un termen de 6 luni de la PTCA în grupurile

pacienților stentați cu BMS de diferită lungime

Pentru rezolvarea leziunilor la pacienții din aceste loturi s-au folosit câteva modele de

BMS. În ambele grupuri au fost utilizate mai des stenturi de model ,,Driver/Integrity“ – 44,2% în

grupul I și 39,1% în grupul II. Pe a doua treaptă s-au plasat stenturile ,,Vision“ care au fost

folosite în 33,7% cazuri din grupul stenturilor surte și 35,9% cazuri din grupul stenturilor lungi.

Cu ajutorul stenturilor ,,Liberte“ au fost rezolvate leziunile a 22,1% pacienți din grupul I și 25%

din grupul II.

După un folow-up de 6 luni, restenoză confirmată angiografic, aveau 10,5% pacienți la

care au fost utilizate BMS „scurte” și 20,3% pacienți la care au fost implantate BMS „lungi”,

totodată la 8,1% pacienți din grupul I și la 15,6% pacienți din grupul II au fost diagnosticate

leziuni „de novo” datorită cărui fapt ei au suferit angioplastie repetată, valoarea statistică a

diferențelor evidente fiind una relevantă – p<0,05. Indicele pierderii de lumen a fost mai

important în cazul stenturilor lungi – 2,54 vs 2,33mm (p<0,05) (Fig. 4).

Discuții Lungimea stentului reprezintă un factor de risc important al restenozei intrastent. Acest

fapt este evidențiat în rezultatele studiului nostru obținut din evaluarea impactului lungimii

stentului asupra RIS, care a documentat diferențe statistice între loturi. Rata RIS fiind de 20,3%

în grupul BMS a căror lungime depășea 20mm și de – 10,5% în grupul celor ≤20mm. Sub această

tematică, Kobayashi și colab., într-un studiu care cuprindea 725 pacienți a demonstrat că

angioplastia cu BMS unic are o rată de RIS diferită, care corelează direct proporțional cu

lungimea stentului, rata RIS după 6 luni de la PTCA fiind de 24% pentu BMS cu lungimea de

≤20mm, 35% pentru cele ale căror lungime era cuprinsă între 20 și 35mm și 47% pentru cele cu

lungimea ≥35mm [7]. Totodată a fost constatat că lungimea stentului devine un factor de risc

independent atunci când stentului depășește cu mai mult de 10mm marginile leziunii coronariene,

în special în vasele cu diametrul mai mare de 4mm. Un alt studiu multicentric efectuat de

Kereiakes D. și colab. (2000), demonstrează la fel că lungimea stentului este un predictor

130

important al RIS, determinând creșterea ratei RIS cu 1,04% pentru fiecare milimetru de creștere a

lungimii stentului coronarian în afara leziunii [49]. Pe de altă parte U. Diez și colab (2006)

consideră că lungimea stentului <9mm poate în genere evita riscul RIS [2].

Concluzii

1. Stenturile metalice simple cu lungmea ≤20mm au un pronostic favorabil la o distanță

de 6 luni de zile comparativ cu cele >20mm, rata restenozei intrastent la acest termen fiind de

10,5% pentru stenturile scurte și 20,3% pentru cele lungi.

2. Este necesar ca în utilizarea BMS să fie aleasă lungimea optimală – astfel încât

marginile stentului să nu depășească cu mult leziunea coronariană, iar pentru cazurile în care se

cere utilizarea stenturilor >20mm este mai benefică folosirea stenturilor active farmacologic.

3. Este recomandabilă evitarea folosirii stenturilor metalice în tratamentul leziunilor

coronariene a căror lungime depășește 20mm, în aceste cazuri fiind preferabilă utilizatea

stenturilor active farmacologic, pe când în tratamentul leziunilor cu lungimea ≤20mm, stenturile

metalice pot fi utilizate pe larg.

Bibliografie

1. Billinger M., Beutler J., Keywan R. Two-year clinical outcome after implantation of

sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in diabetic patients. În: European Heart Journal,

2008, vol. 29, nr. 6, p. 718-725.

2. Dietz U., Holz N., Dauer C. și al. Shortening the stent length reduces restenosis with

bare metal stents: matched pair comparison of short stenting and conventional stenting. În: Heart

Journal, 2006, vol. 92, nr. 29, p. 80–84.

3. Erbel R., Haude M., Hopp H. și al. Coronary-artery stenting compared with balloon

angioplasty for restenosis after initial balloon angioplasty. În: New England Journal of Medicine,

1998, vol. 339, nr. 37, p. 1672-1678.

4. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Geneva, World Health

Organization, 2011.

5. Global status report on noncomunicable diseases 2010. Geneva, World Health

Organization, 2011.

6. Kent, K., Bentivoglio, L., Block, P., și al. Percutaneous transluminal coronary

angioplasty: Report from the registry of the National Heart Lung and Blood Institute. În:

American Journal of Cardiology 2011, vol. 35, nr. 16, p. 49.

7. Kobayashi Y., De Gregorio J., Kobayashi N. și al. Stented segment length as an

independent predictor of restenosis, În: American Jounal of Cardiology, 1999, vol. 34, nr. 27, p.

651-659.

8. Leon M., Mauri L., Popma J., și al. A randomized comparison of the ENDEAVOR

zotarolimus-eluting stent versus the TAXUS paclitaxel-eluting stent in de novo native coronary

lesions 12-month outcomes from the ENDEAVOR IV trial. În: Journal of the American College

of Cardiology, 2010, vol. 55, nr 12, p. 543-554.

9. Maisel M., Unanswered Questions – Drug-Eluting Stents and the Risk of Late

Thrombosis. În: New England Journal of Medicine, 2007, vol. 356, nr. 42, p. 981-984.

10. Rugină M., Sălăgean M, Bubenek-Turconi Ș. și al. Metode alternative de tratament

ale anginei pectorele refractare. În: Jurnalul Progrese în cardiologie 2011, vol. 24, nr. 17, p. 38-

38.

11. Serruys P., de Jaegere P., Kiemeneij F. și al. A comparison of balloon-expandable-

stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease.

BENESTENT study. În: New England Journal of Medicine, 1994, vol. 331, nr.22, p. 489-495.

12. Vlaar P., Zijlistra F. Angiographic Restenosis and Clinical Recurrence After

Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Stent Implantation. În: American Journal of Cardiology,

2009, vol. 2, nr. 27, p. 776-778.

131

13. William E. Boden, M., Robert A. și al. Optimal Medical Therapy with or without

PCI for Stable Coronary Disease for the COURAGE Trial Research Group. În: New England

Journal of Medicine 2007, vol. 356, nr. 35, pag. 1503-1516

DEREGLĂRILE METABOLICE LA PACIENŢII CU BOALĂ CORONARIANĂ

Eugenia Prisacaru, Natalia Caproş

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală Nr. 1, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Metabolic disorders in patients with coronary artery disease

Metabolic disorders including diabetes, hyperglycemia, dyslipidemia and insulin

resistance affect arterial function and increase their susceptibility to atherosclerosis.

Atherosclerosis in diabetes mellitus occurs in almost all major vascular territories, mainly in the

coronary arteries in the brain and peripheral arteries. Diabetes mellitus increases the risk of death

by heart attack in a higher percentage of women than men. Numerous studies have shown that

diabetic patients increases the frequency of cardiovascular complications, both acute and

chronic.

Rezumat

Tulburările metabolice din diabetul zaharat, incluzând hiperglicemia, dislipidemia şi

rezistenţa la insulină afectează funcţia arterială şi cresc susceptibilitatea acestora la ateroscleroză.

Ateroscleroza în diabetul zaharat se manifestă în aproape toate teritoriile vasculare majore,

preponderent la nivelul arterelor coronare, la nivel cerebral şi la nivelul arterelor periferice.

Diabetul zaharat (DZ) creşte riscul de moarte prin infarct miocardic într-un procent mai mare la

femei decât la bărbaţi. Numeroase studii au dovedit că la pacienţii diabetici creşte frecvenţa

complicaţiilor cardiovasculare, atât acute, cât şi cronice.

Actualitatea

Bolile cardiovasculare (BCV) sunt principala cauză de deces, internare în spital şi

handicap fizic la nivelul populaţiei adulte şi vârstnice din Europa. BCV reprezintă cauza a 42%

dintre decesele înregistrate în rândul populaţiei masculine şi respectiv 55% din decesele din

rândul femeilor din Uniunea Europeană. În cadrul acestor afecţiuni, boala coronariană (BC) se

situează pe locul 1 ca şi număr de decese de cauză cardiovasculară fiind urmată de accidentul

vascular cerebral [1,2].

În structura mortalităţii generale a populaţiei Republicii Moldova, BCV se situează pe

primul loc, constituind 55,8% din numărul total de decese. Conform datelor Biroului Naţional de

Statistică, în Republica Moldova, începând cu anul 2001 se înregistrează o creştere continuă a

morbidităţii populaţiei prin BCV. În anul 2002 incidenţa generală a BCV constituia 120,1 la 100

mii de locuitori iar în anul 2009 constituie 136,2 la 100 mii de locuitori. Totalul deceselor de

cauză cardiovasculară constituie 23647 conform datelor statistice din anul 2009 ceea ce

constituie 56,1% din totalul deceselor înregistrate în Republica Moldova. Din totalul de bolnavi

inapţi permanent de lucru, cei cu patologie cardiovasculară ocupă locul de frunte constituind

20,3 la 100 mii de populaţie. Este alarmant faptul că din 56,1% decese cauzate de patologia

cardiovasculară, 29,3% au fost persoane în vârstă aptă de muncă [15]. Creşterea incidenţei,

prevalenţei şi letalităţii prin maladii cardiovasculare este în strânsă concordanţă cu expunerea

populaţiei la diverşi factorii de risc: stresul cotidian, sedentarismul, obezitatea, incidenţa

majorată a pacienţilor cu diabet zaharat şi hipertensiunea arteriala, tabagism, sexul, factorul

alimentar şi socio-economic.

Diabetul zaharat tip 2 este un factor independent de risc pentru maladiile coronariene şi

riscul creşte substanţial în cazul când HTA, obezitatea şi dislipidemiile sunt asociate.

132

Astăzi se constată o creştere îngrijorătoare a prevalenţei DZ tip2. Circa 200 milioane de

oameni au DZ tip2 şi până la 80% dintre pacienţii cu diabet zaharat tip 2 întrunesc criteriile

sindromului metabolic iar boala cardiacă ischemică apare de 2-3 ori mai frecvent la diabetici faţă

de non-diabeticii de aceeaşi vârsta [12].

Mortalitatea prin boală coronariană este de 2 până la 4 ori mai mare la diabetici şi este

principala cauză de deces la aceşti pacienţi. OMS estimează că, în lume, sunt de 600 de milioane

de persoane cu hipertensiune arterială, cu un risc de evenimente cardiace, accidente cerebrale

acute şi de insuficienţă cardiacă [5].

Circa 15-37% din populaţia adultă de pe glob este hipertensivă. În unele populaţii,

numărul hipertensivilor depăşeşte 50% dintre persoanele cu vîrsta mai mare de 60 de ani [2].

Se estimează faptul, că tensiunea arterială înaltă cauzează anual 7,1 de milioane de

decese în lumea întreagă, aceasta constituind aproximativ 13% din mortalitatea globală. Studiile

efectuate de OMS arată că cca 62% din accidentele cerebrovasculare şi 49% din evenimentele

acute cardiace sunt cauzate de hipertensiunea arterială [12].

În Republica Moldova, conform rezultatelor studiului CINDI, prevalenţa hipertensiunii

arteriale la persoanele cu vîrstele cuprinse între 25 şi 64 de ani constituie cca 30% [20,21], însă

numărul cazurilor înregistrate în statistica republicană este mult mai mic.

Pentru persoanele cu vârsta cuprinsa între 40 – 70 ani, fiecare creştere cu 20 mmHg a

tensiunii arteriale sistolice sau cu 10 mmHg a tensiunii arteriale diastolice dublează riscul de

BCV, indiferent de valorile iniţiale ale tensiunii arteriale, de la 115/75 mmHg la 185/115 mmHg.

Consecinţele acestei asocieri apar pe termen scurt şi mediu, dar mai cu seamă pe termen lung

prin afectarea sistemului cardiovascular [20].

Obiectivele lucrării:

1. Studierea factorilor de risc la pacienţii cu CPI

2. Evaluarea prezentării clinice la pacienţii cu CPI şi dereglări metabolice

3. Determinarea parametrilor paraclinici la pacienţii cu CPI şi dereglări metabolice

4. Aprecierea indicilor ecocardiografici şi hemodinamici a pacientilor cu CPI şi

dereglări metabolice.

Material şi metode

Analiza biochimică a inclus investigarea şi aprecierea:

glicemiei plasmatică, glucoza plasmatică à jeun (bazală), lipidogramei -colesterolul total, HDL-

colesterol, LDL-colesterol, trigliceridele.

În evaluarea lipidogramei, am utilizat valorile recomandate de Protocolul Clinic Naţional

„Dislipidemiile” 2010. Pentru colesterolul total nivelul peste care l-am considerat mărit a fost

>4.5mmol/l (190mg/dl), pentru LDL-colesterol – >3mmol/l (115mg/dl), pentru trigliceride –

>1,7mmol/l (150mg/dl), iar pentru HDL-colesterol, nivelul sub care l-am considerat scăzut a fost

<1mmol/l (<40mg/dl) pentru bărbaţi şi <1,3mmol/l (<50mg/dl) pentru femei [11].

Ca hiperglicemie am considerat nivelele glucozei plasmatice mai mari de 5,5mmol/l [17].

Examenul ecocardiografic- a fost efectuat cu aprecierea schimbărilor structurale aterosclerotice

valvulare, în special ale valvei aortale, prezenţa tulburărilor de cinetică parietală (hipokinezie,

akinezie), funcţia sistolică a miocardului VS (fracţia FE), afectarea relaxării, prezenţa trombilor.

Examenul Doppler a apreciat prezenţa şi gradul insuficienţelor valvulare.

Datele obţinute au fost prelucrate şi analizate statistic în mod computerizat în programul

Microsoft Excel 2010 şi StatsDirect prin metoda de analiză variaţională.

Rezultate În studiu au fost incluşi 112 de pacienţi cu CPI - 55 (49 %) barbaţi şi 57 (51%) femei.

Vârsta medie a pacienţilor a fost 58.5 ± 0.4 ani (diapazonul de vârstă fiind cuprins între minim

42 şi maxim 65 de ani). La aceşti pacienţi vârsta medie de apariţie a bolii cardiovasculare a fost

133

de 52.58 ani ( maximul 58 ani şi minim 40 ani). Dintre ei aveau localitate de trai: urban – 67 (60

%) pacienţi şi în mediul rural - 45 (40 %) pacienţi.

Repartizarea pacienţilor din lotul general duăa profesie – pensionari au fost 41 (37%),

intelectuali - 20 (18%), lucrul fizic au avut 12 (11%), neangajaţi au fost 24 (21%) şi invalizi - 15

(13%) persoane.

Majoritatea pacienţilor la internare au prezentat dureri anginoase 110 (98%). Caracterul

tipic al durerii anginoase a fost cu localizare în regiunea toracică anterioară, retrosternal, cu

iradiere în braţe, cu caracter constrictiv, de arsură, apăsare, greutate cu apariţie la efort şi

diminuare la repaus şi/sau nitraţi. La pacienţii incluşi în cercetare acuzau dispnee la efort

moderat sau în repaus 111 (99%), 111 (99%) din pacienţi au acuzat palpitaţii. Presincope s-au

înregistrat la 74 (66%) din pacienţi, iar sincope 7 (6%). Localizarea crizei anginoase sub forma

unui sindrom abdominal s-a întâlnit în 21 (19%) cazuri (Fig.1.).

Figura 1. Prezentarea clinică a pacienţilor coronarieni la internare.

Rezultatele evaluării hemodinamice la internare au fost următoarele: la 32 (29%) dintre

pacienţi s-a înregistrat normosistolie, tahicardie în 73 (65%) cazuri, iar bradicardie în 7 (6%)

cazuri. Valori ale tensiunii arteriale sistolice mai mici de 140/90mmHg au avut 4 (3.6)% dintre

pacienţi, cifre mărite s-au determinat la 108 (96.4%), valori scăzute (hipotensiune arterială) nu s-

au înregistrat la nici un pacient. Semnele de insuficienţă cardiacă clasa funcţională I-III s-au

depistat la majoritatea pacienţilor. Insuficienţa cardiacă de clasă funcţională II NYHA au

prezentat 76 (67.9%) pacienţi, clasa funcţională III NYHA – 30 (26.8%) şi în nici un caz -

insuficienţă cardiacă de clasa funcţională I NYHA.

În urma discuţiei cu pacienţii s-a determinat că majoritatea aveau mai mulţi factori de

risc. Hipertensiunea arterială esenţială de diferit grad (I-III) a fost cel mai frecvent factor de risc,

fiind întâlnită la 108 (96,43%) dintre pacienţi, 83 (74.10%) dintre pacienţi aveau un surplus de

greutate sau erau obezi (IMC>25 kg/m2), o dislipidemie cunoscută s-a determinat în 82 (73%)

din cazuri. De diabet zaharat tip 2 sufereau 45 (39%) dintre pacienţi, non- diabetici 64 (57%) din

pacienți, fumători au fost 54 (48%) dintre pacienţi. Cinci factori de risc şi mai mult aveau 47

(42%) dintre pacienţi, în 51 (45.5%) din cazuri s-a determinat asocierea a 4 factori de risc, în 14

(12.5%) - 3 factori de risc. În funcţie de prezenţa factorilor de risc pacienţii cu CPI au fost

repartizaţi:

lot I – pacienţii cu CPI şi DZ tip 2 dezechilibrat, lot II – pacienţii cu CPI fără DZ tip2 , lotul III

– pacienţii cu CPI şi obezitate.

Majoritatea pacienţilor cu CPI incluşi în lotul de studiu au avut vârsta peste 50 de ani

(p<0,001), astfel în lotul I – au fost 39 pacienţi (86.67%), în lotul II – 45 pacienţi (70%) şi în

lotul III – 75 pacienţi (90.36%).

Majoritatea pacienţilor urmăriţi au fost încadraţi în câmpul de lucru: în lotul general 56

(50%) persoane au fost de vârstă aptă de muncă, ce reprezintă vârstă de la 18 până la 65 ani

pentru bărbaţi şi vârstă de la 18 până la 55 ani pentru femei. Din acest grup de persoane 32

134

(57.1%) erau angajaţi în lucru şi doar 24 (42.9%) nu. În lotul general au fost 41 (37%)

pensionari şi 15 (13%) invalizi de grupă II-III.

Un factor de risc cardiovascular important şi anume HTA (Fig.2.) a fost prezent în

fiecare din cele trei loturi. Se observă predominarea ratei HTA gr.II în lot III – 59 (70.2%) vs lot

II – 45 (53.6%) vs lot I – 36 (42.9%) din cazuri şi o frecvenţă înaltă a HTA gr.III a fost depistată

în lotul III – 24 (85.7%) vs lotul II – 19 (67.9%) vs lotul I – 9 (32.14%) din pacienţii cercetaţi.

42,90% 32,14%

53,60% 67,90%

70,20% 85,70%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

pacienți, %

L ot I

L ot II

L ot III

Evaluarea HTA la pacienții cu CPI din loturile

cercetate

HT A gr.II

HT Agr.III

Figura 2. Evaluarea HTA la pacienţii cu CPI din loturile cercetate.

Sexul femenin este mai afectat de CPI asociată cu dereglări metabolice mai des de 2 ori

decât bărbaţii 60% vs 40% respectiv. Însă importanţa HTA ca factor de risc în dezvoltarea CPI

asociată cu dereglări metabolice se efectuează indiferent de sex. (Fig.2.)

Alt factor de risc cardiovascular şi anume tabagismul a fost prezent în fiecare din cele trei

loturi. Se observă predominarea ratei de fumători în lotul I vs lotul II (48.6% vs 45.37%

respectiv), p<0.05. Distribuţia frecvenţei tabagismului după sexe în loturile studiate, se observa o

predominanţa a frecvenţei tabagismului la sexul masculin în lot I – 88.89% pacienţi, lot II –

77.78%, lot III – 83.78%; în comparative cu sexul feminin care predomină în lot III – 13.04%,

lot – 12.96%, lot I – 7.4%.

Evaluarea vârstei medii pe loturi arată: lotul I femei – 57.29 ani, bărbaţi – 59 ani; lotul II

dintre femei – 60.92 ani şi bărbaţi – 61.71 ani, iar în lotul III femei – 59.95 ani şi bărbaţi – 59.29

ani, p< 0.05.

Prin analiza biochimică a sângelui s-a determinat alterarea profilului lipidic cât şi

glucidic, reprezentat în figurile 3 şi 4, cu următoarele modificări:

- Lot I – cu hipercolesterolemie (≥4.5mmol/l) – 38 (84.44%) cazuri, cu

hipertrigliceridemie (≥1,7mmol/l) – 31 (68.89%);

- Lot II – cu hipercolesterolemie (≥4.5mmol/l) – 58 (90.74%) cazuri, hipertrigliceridemie

(≥1,7mmol/l) – 24 (59.26%);

- Lot III - hipercolesterolemie (≥4.5mmol/l) – 81 (97.6%) cazuri, hipertrigliceridemie

(≥1,7mmol/l) – 54 (65.06%).

Aceste date ne relevă o predominare a alterării profilului lipidic şi anume

hipercolesterolemie la pacienţii din lotul III – 97.6%, iar hipertrigliceridemie în lotul I – 68.89%.

din cazuri.

135

Figura 3. Evaluarea profilului lipidic al pacienţilor cu CPI din loturile cercetate.

Nivele crescute ale glucozei serice (glicemia a jeun ≥ 7.0mmol/l) au fost depistate la

pacienţii din lotul I – la 36 din cazuri (80%), în lotul II – 2 dintre pacienţi primar depistat, fără a

se diagnostica DZ (3.1%) , în lotul III – 30 din cazuri (36.1%). Însă, glicemia a jeun alterată

(6.1-6.9 mmol/l) s-a depistat la pacienţii din lotul I – 8 din cazuri pe fon de tratament incorect

(17.78%), lotul II – 7 din pacienţi (11%) şi lotul III – 11 din cazuri (13.3%) putem considera ca o

etapă de prediabet.

2,22%

17,78% 80%

85,90% 11.00%3.10%

50,60%13,30% 36,10%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00%

pacienți, %

L ot I

L ot II

L ot III

Evaluarea profilului glicemic a jeun

<6.0mmo/l

6.1-6.9mmol/l

≥7.0mmol/l

Figura.4. Evaluarea glicemiei la pacienţii cu CPI din loturile cercetate.

Evalurea anamnesticului coronarian agravat, cât şi a factorului ereditar ne relevă prezenţa

unei predominări a AP CF II în lotul III cu 30 (78.95%) şi în lotul I 25 (65.79%) din cazuri, însă

AP CF III în lotul III 49 (75.39%) din pacienţi. IM vechi se identifică cu o frecvenţă înaltă în lot

III 11 (73.33%) cazuri, iar AVC în lotul III cu 3 (75%) cazuri. Cele mai multe cazuri de deces de

BCV la rude de vârstă tânără sunt prezente în lotul I – 86.2%.

Examenul ecocardiografic ca metoda de rutină a fost efectuată la 28 pacienţii evaluând

următoarele modificările ecocardiografice. În lotul total induraţia pereţilor şi valvelor aortei,

valvelor mitrale a fost depistată la 25 pacienţi, formând 89.3%, asociată cu calcificarea la nivelul

valvelor la 6 bolnavi, alcătuind 21.43% . Lotul I a inclus 12 (48%) bolnavi cu indurarea pereţilor

la nivelul valvelor 9 (36%), din lotul II şi 5 (20%) din lotul III.

La 7 (25%) persoane din lotul general au avut cavităţile cordului în limitele normei,

cavităţile dilatate au fost depistate la 21 (75%), inclusiv mărirea în dimensiuni al diametrului

diastolic al ventricului stâng la 21(75%) persoane, a diametrului sistolic al ventricului stâng la 10

(35.7%) pacienţi şi a septului interventricular la 14 (50%) bolnavi.

Cei mai mulţi pacienţi cu mărirea diametrului diastolic al ventricului stâng au fost din

lotul III – 11 (52.4%) vs. Lot I cu 10 (47.62%) vs. Lot II cu 7 (33.33%) pacienţi. Însă mărirea

dimensiunilor diametrului sistolic al ventricului stâng s-a înregistrat la pacienţii din lotul I: 40%

136

vs 30% vs 30%. Mărirea în dimensiuni a septului interventricular, de asemenea a înregistrat o

predominare la pacienţii din lotul I – 8 (57.7%).

Fracţia de ejecţie a fost afectată 20 persoane din lotul general, din lotul I 9 (45%)

personae, din lotul II 7 (35%) pacienţi şi 4 (20%) lotul III.

Aşadar, examenul ecocardiografic a depistat păstrarea funcţiei de contractilitate a

cordului a fost dovedită prin aprecierea valorii medie a fracţiei de ejecţie, fiind asemănătoare în

lotul Işi II (51.4% vs 50.9% respectiv) şi în lotul II şi lotul III 50.9% vs 52%.

Discuţii

Tulburările metabolice din diabet incluzând hiperglicemia, dislipidemia şi rezistenţa la

insulină afectează funcţia arterială şi creşte susceptibilitatea acestora la ateroscleroză.

Ateroscleroza diabetică se manifestă în aproape toate teritoriile vasculare majore, preponderent

la nivelul arterelor coronare, la nivel cerebral şi la nivelul arterelor periferice.

Studii nostru a demonstrat pacienţii cu CPI diabetici asociat cu factori de risc ca

tabagismul, glicemia, hipertrigliceridemie prezintă un risc relativ cuprins între 2-4ori mai mare

de a dezvolta BCV în raport cu cei care sunt non-diabetici. În populaţia generală femeile tind să

dezvolte BCV cu 10 ani mai târziu decât bărbaţii, însă diabetul elimină această "protecţie"

cardiovasculară.

Diabetul zaharat a crescut riscul de moarte prin infarct miocardic într-un procent mai

mare la cei diabetici decât la non-diabetici, ce sprigină rezultatele numeroaselor studii de creştere

a frecvenţei complicaţiilor cardiovasculare, atât acute, cât şi cronice.

Concluzii 1. Pacienţii cu CPI şi dereglări metabolice evaluaţi în cercetare au avut vârsta aptă de

lucru (58.95 ± 0.4 ani), angajaţi în câmpul de muncă (50%), a dominat sexul feminin (51 %), cu

domiciliu urban (60%).

2. Evaluarea factorilor de risc cardiovascular a determinat predominarea cazurilor de

deces BCV la rude de vârstă tânară, a obezităţii, tabagismului şi hipetrigliceridemiei, mai

evidentă fiind la pacienţii cu CPI şi diabet zaharat vs non-diabetici (75% vs 25%, respectiv), mai

frecvent întâlnite la femei, decât la bărbaţi (62.96% vs 54.5%).

3. Prezentarea clinică a pacienţilor cu CPI şi diabet zaharat s-a caracterizat prin prezenţa

anginei pectorale CFII-III, complicată cu insuficienţa cardiacă şi reducerea funcţiei sistolice a

cordului, ce implică o abordare terapeutică activă.

Bibliografie

1. Bayliss John Prediction of coronary heart disease using risk factor categories.

Circulation 2009, 97:1837-47.

2. Botnaru V. Dislipidemiile: recomandări practice, Chişinău 2004, p. 32-41.

3. Cornelia Bala, Adrian Fodor, N. Hâncu. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile

metabolice,Cluj-Napoca : Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2009, p.10-25.

4. Dragoş Vinereanu. Ghid de management al anginei pectorale stabile, Bucureşti 2009,

p.25-30.

5. Eţco C. Management în sistemul de sănătate. Chişinău 2007. p. 261-73.

6. European Cardiovascular Disease Statistics. British Heart Foundation, 2009 Edition.

Health promotion Research Group.

7. F Brian Boudi et. al Risk Factors for Coronary Artery Disease, European Heart

Journal,2010 p.117-21

8. Fontbonne A., Charles M., Thibult N. et al. Hyperinsulinaemia as a predictor of

coronary heart disease mortality in a healthy population: the Paris Prospective Study, 15-year

follow-up. CITA,2009, p.335.

137

9. Heart Disease and Stoke Statistics – 2006 Update. A Report From the American

Heart Association Statistics Committee and Stoke Statistics Subcommittee. Circulation, 2009,

vol. 113, p.e85-e151.

10. Houman Ashrafian, Michael P. Frenneaux and Lionel H. Opie, Metabolic

Mechanisms in Heart Failure, 2007, p.45-49.

11. Manfelzweig L., Battler A., Boyco V. et al. The second Euro Heart Survey on acute

coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcomes of patients with ACS in Europe

and the Mediterranean Basin in 2004. European Heart Journal, 2006, no. 27, p.20-25

12. Milicescu M., Pop V., Ciurtin C. şi col. Inflamaţia în ateroscleroză şi sindroamele

coronariene acute. Medicină Modernă, 2005, no. 26, p. 25-29.

13. Pearson. T. The Prevention Of Cardiovascular Disease: Have We Really Made

Progress Health Affaires, 2007, no.26 (1), p. 49-60.

14. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Ciobanu N., Jalbă P. Prevalenţa şi impactul morbid

al celor mai potenţi factori de risc în populaţia rurală a Republicii Moldova. Buletinul Academiei

de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale, 2006, 1 (5): 12-20.

15. Protocolul Clinic Naţional. Angina pectorală, Chişinău 2010, p.8-25.

16. Protocolul Clinic Naţional. Dislipidemia, Chişinău 2010, p.9-15.

17. Protocolul Clinic Naţional. Diabetul zaharat, Chişinău 2010, p.11-14.

18. Reiner Z., Minatov S., Milicic D. et. Treatment and secondary prevention of ischemic

coronary events (TASPIC-CRO study). European Journal of Cardiovascular Prevention and

Rehabilitation, 2006, no.13, p. 646-54.

19. Ruige Jb., Assendelft Jj., Dekker Jm., et al. Coronary Artery Disease and Metabolic

Syndrome (Syndrome X),2009, p.225-29.

20. Superko Hr., Hecht Hs. Metabolic disorders contribute to subclinical coronary

atherosclerosis in patients with coronary calcification., 2010, p.36-46.

21. WHO, Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and

management of total cardiovascular risk. 2007; World Health Organization.

ANGINĂ PECTORALĂ STABILĂ, COMPLICATĂ CU INFARCT MIOCARDIC

VECHI, INDEFINIT ÎN TIMP (Caz clinic) 1Inna Timovscaia,

1Elena Samohvalov,

1Liviu Grib,

1Alexandra Grejdieru,

1Angela Tcaciuc,

2Ludmila Cardaniuc,

2Lucia Gârbu,

1Lilia Golub,

2Natalia Sumarga,

1Tatiana Cucu

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă, 1USMF „Nicolae Testemiţanu”,

2IMSP SCM ”Sfânta Treime”

Summary

The stable angina pectoris complicated with a myocardic old infarction,

unidentified in time, clinical case

Stable angina pectoris (AP) is the most common form of ischemic heart disease, which is

characterized by constrictive retrosternal pain of short duration, dependent on exercise, with

radiation to the jaw, shoulders, back, or arms, typically occurs with exertion or emotional stress

and improved by rest or nitroglycerin administration. Atypical discomfort may occur in the

epigastric region. The incidence of angina pectoris in most European countries is between 20,000

and 40000-1000000 inhabitants suffer where a higher frequency occurs in able-bodied men. [3]

Patients with stable angina, who do not follow a treatment, can further develop atherosclerotic

plaque instability with the installation of myocardial infarction. We present a clinical case of a

man of 76 years with stable angina pectoris, who neglected antihypertensive and antianginal

treatment, suffered a myocardial infarction with inapparent clinical, occasionally diagnosed in

worsening of angina pectoris.

138

Rezumat

Angina pectorală (AP) stabilă este cea mai frecventă formă a cardiopatiei ischemice, care

se caracterizează prin dureri retrosternale constrictive de scurtă durată, dependente de efort fizic,

cu iradiere în mandibulă, umeri, spate, sau braţe, apărut tipic la efort sau stres emoţional şi

ameliorat in repaus sau la administrarea de nitroglicerină. Atipic, disconfortul poate să apară in

regiunea epigastrică. Incidența anginei pectorale, în majoritatea ţărilor europene, oscilează între

20.000 şi 40.000 la 1.000.000 locuitori suferă, cu o frecvență mai înaltă de instalare la bărbați

apți de muncă [3]. Pacienții cu angină stabilă, care nu respectă tratamentul, pot dezvolta ulterior

instabilitatea plăcii aterosclerotice, cu instalarea infarctului miocardic. Prezentăm un caz clinic a

unui bărbat, de 76 de ani cu angină pectorală stabilă, care a neglijat tratamentul hipotensiv și antianginal, a suportat un infarct miocardic cu clinică nemanifestă, ocazional diagnosticat la

agravarea anginei pectorale.

Introducere

Angina pectorală (AP) stabilă este cea mai frecventă formă a cardiopatiei ischemice

(CPI). Conform datelor Societăţii Europene de Cardiologie, prevalenţa anginei creşte odată cu

vârstă, pentru femei cât și pentru bărbați: de la 0,1-1% la femeile de 45-54 ani la 10-15% la

femeile cu vârsta cuprinsă între 65-74 ani, şi de la 2-5% la bărbaţii de 45-54 ani la 10-20% la

bărbaţii cu vârsta cuprinsă între 65-74 ani [3]. William Heberden în 1772 a întrodus, pentru

prima dată, termenul de „angină pectorală“ pentru a defini sindromul în care există senzaţia de

presiune şi anxietate retrosternală, asociată cu efort. În prezent termenul este atribuit situaţiilor în

care sindromul este cauzat de ischemia miocardică, deşi simptome similare pot apărea în boli ale

esofagului, plămânilor sau a maladiilor ale toracelui. Ischemia miocardică este produsă printr-un

dezechilibru între oferta şi consumul miocardic de oxigen. Aria de secţiune a vasului, cât şi

tonusul arteriolar, pot fi afectate sever în prezenţa plăcilor de aterom, conducând la un

dezechilibru între ofertă şi necesitate, în condiţiile în care necesarul miocardic de oxigen este

crescut ( în timpul efortului, legat de creşterea frecvenţei cardiace, a contractilităţii miocardice şi

a stresului parietal). Savanții preocupați de problemele AP, la începutul acestui secol, au

presupus că durerea cardiacă ischemică ar putea fi legată de distensia peretelui ventricular

"ipoteza mecanică" [2]. Trei decenii mai târziu a fost emisă ipoteza că, durerea ischemică ar fi

provocată de eliberarea intracardiacă de substanțe care produc durerea "ipoteza chimică" [2].

Studiile efectuate în ultimii ani pledează pentru ipoteza chimică, deoarece acestea au dovedit că

adenozina este un mediator de durere cardiacă ischemică, care stimulează receptorii A1, situați

în terminațiunile nervoase cardiace și sunt potențiate de substanța P. În schimb, amploarea și

rata de dilatare a ventriculului stâng în timpul ischemiei nu prezice gravitatea anginei pectorale.

Trebuie de remarcat faptul, că distensia arterelor coronariene epicardice pot potenția severitatea

anginei cauzate de ischemie miocardică. Activitatea nervoasă generată de ischemie miocardică

este modulată în ganglionii cardiaci intrinseci, mediastinali și toracici. După cum s-a demonstrat

prin tomografie cu emisie de pozitroni, această activitate nervoasă este modulata mai departe în

sistemul nervos central și proiectată bilateral in cortexul unde este decodificată ca o senzație

dureroasă. Cazurile responsabile pentru lipsa de durere în timpul ischemiei miocardului sunt,

probabil, pacienții cu diabet zaharat [2].

Date statistice din Republica Moldova Conform evaluării efectuate de Centrul Ştiinţifico-Practic Sănătate Publică şi

Management Sanitar prevalenţa totală a patologiei cardiovasculare în Republica Moldova, în

anul 2006, a constituit 986,7 la 10000 de locuitori. Prevalenţa generală a populaţiei pentru boala

ischemică a cordului însoţită de hipertensiunea arterială a fost 732,0 la 10000 de locuitori.

Incidenţa generală în Republica Moldova, în anul 2006, pentru patologia sistemului circulator a

estimat 212,5 la 10000 de populaţie şi pentru boala ischemică a cordului asociată cu

hipertensiune arterială a constituit 142,5 la 10000 locuitori. Mortalitatea generală în RM în anul

2008 a constituit 1175,0 persoane la 100 000 locuitori. Bolile aparatului circulator au fost cauza

139

decesului a 657,4 persoane la 100 000 locuitori, dintre care cardiopatia ischemică deține circa

60% [4].

Caz clinic. Pacientul C., 76 ani, a fost internat urgent pe 22.05.2013 în secția reanimare a

IMSP SCM “Sfânta Treime” în stare extrem de gravă cu diagnosticul: “Sindrom coronarian acut

cu elevația segmentului ST. Fibrilație atrială. Infarct miocardic vechi (indefinit în timp).”

Acuze la internare: durere retrosternală constrictivă intensă cu caracter de strangulare și arsură,

fără iradieri, apărută în repaos și însoțită de dispnee mixtă, sincopă.

Anamneza bolii. Se consideră bolnav de 20 de ani – hipertensiv, valorile maximale ale

tensiunii arteriale – 200/110 mm Hg. Cu 6 ani în urmă s-a instalat angina pectorală, inițial

accesele de durere erau generate de un efort mare, ulterior la de efort moderat. A consultat

cardiologul, i s-a prescris tratament, dar nu respecta dieta și administra neregulat medicamente

antihipertensive și antianginale. În timp de 1an și 5 luni pacientul a scăzut în greutate cu 30 kg.

Pe 22.05.2013 la ora 2200

pacientul a avut o stare sincopală de scurtă durată, durere retrosternală

constrictivă, care nu ceda la nitroglicerină. Echipa asistenței medicale de urgentă solicitată i-a

cupat durerea cu Sol. Morfină 1% - 1ml și a internat pacientul în secția de reanimare a SCM

“Sfânta Treime” la ora 2255

pentru precizarea diagnosticului și alegerea tratamentului adecvat.

Dinamică pozitivă după primele ore de medicație, peste 3 zile, după ameliorarea stării generale

și ameliorarea hemodinamicii, pacientul a fost transferat în secția de cardiologie pentru

prelungirea tratamentului.

Date obiective. Starea generală inițial gravă, cu dinamică pozitivă din primele ore. Tipul

constituțional normostenic. IMC – 24,4. Tegumente palide, uscate, calde. Edeme periferice

prezente la nivelul gambelor. Forma cutiei toracice obișnuită. Percutor sunet clar pulmonar.

Auscultativ respirație aspră cu raluri uscate de diferit calibru. Respirația ritmică, adâncă, FR –

16/min. Regiunea precordială obișnuită. Limitele matității relative a cordului sunt deplasate

lateral în stânga cu 2 cm. Zgomotele cardiace aritmice, atenuate, suflu sistolic la apex. FCC –

74/min. TA – 120/70 mmHg. Abdomenul nu este mărit în volum, moale și indolor la palpare.

Ficatul și splina nu se palpează. Simptomul Giordani negativ bilateral. Tranzit intestinal absent

(constipații de 2 zile). Micțiuni libere, indolore.

Examinări paraclinice

1. Coronarografia. RCA (a. coronariană dreaptă) - segmentul I (RCA I) – ocluzionat,

artera descendentă posterioară – stenozată 50-75%, LM (trunchiul comun al arterei coronare

stângi) – stenozat până la 25% pe tot traiectul, LAD (a. descendentă anterioară) – segmentul I

(LAD I) – stenozat până la 25%, segmentul II (LAD II) – stenozat 50 -75%, segmentul III (LAD

III) – stenoze seriate de severitate 30%, artera diagonală I (DIA I) – ocluzionată, artera diagonală

II (DIA II) – stenozată cu 25-50%, CX (artera circumflexa). Concluzii: leziuni aterosclerotice

tricoronariene.

2. Examen echocardiografic: Îndurația pereților aortei ascendente, valvelor aortale și

mitrale. Dilatarea considerabilă a ventricolului stâng, atriului stâng și drept, moderată a

ventricolului drept. Hipokinezia pronunțată a miocardului peretelui anteroseptal, septului

interventricular, peretelui inferior a ventricolului stâng cu ecogenitate crescută. Funcția de

pompă a ventricolului stâng este scăzută, FE=39%. Insuficiența valvei aortale gr.I, insuficiența

valvei mitrale gr.III, insuficiența valvei tricuspidale gr.III, insuficiența valvei arterei pulmonare

gr.I. Hipertensiune pulmonară severă. Presiunea la artera pulmonară – 54 mm Hg.

3. Electrocardiogramma. Axa electrică a cordului deviată spre stânga. FCC – 54/min.

Fibrilația atrială. Complex oberant (V4-V6). Extrasistola ventriculară solitară. Bloc de ram stâng

a fascicolului His. Semne de hipertrofie a venricolului stâng. Tulburări ale proceselor de

repolarizare a miocardului.

140

Imaginea 1. Electrocardiografia. Pacient C., 76 ani. Fibrilație atrială cu FCC 60 – 120 b/min.

Bloc complet de ram stâng a f. His. Stare după IMA anterior extins.

4. Radiografia cutiei toracice: Emfizem pulmonar. Pneumoscleroză difuză. Hilii

fibrozați. Mediastinul nu este lărgit. Cordul este mărit considerabil. Aorta sclerozată.

Spondiloză, osteocondroză difuză.

5. Radioscopia stomacului. Esofagul permiabil. Stomacul deformat, tip „cascad” – gr.I.

Punga de aer liberă. Contururi certe. Peristaltismul prezent pe ambele curburi. Bulbul duodenal

intact. Concluzie: semne pentru patologie oncologică nu s-au depistat.

6. Examen ultrasonografic al organelor interne. Ficatul – lob drept – 13,7cm, lob

stâng – 6,9 cm, vena cava inferioară dilatată – 3,4cm. Colecistita cronică acalculoasă. Pancreatita

cronică. Splina – 8,1x4,4cm. Ganglioni limfatici retroperitoneali nu sunt măriți. Lichid liber

absent. Rinichii – deformarea sistemului de calice și bazinete a ambilor rinichi. Prostata 3,1x

2,4cm, sclerozată. Pleurezie incipientă bilaterală.

7. Examen sumar al urinei. Cantitatea - 1500ml, densitatea – 1008, glucoza – absentă,

reacția – acidă, transparența – tulbure, proteine – semne, epiteliu plat – 2-3, leucocite – 6-8,

eritrocite modificate – 3-4, cilindri hialinici – în cantități mari.

8. Hemoleucograma: Eritrocite – 4,1 x 1012

/l, Hb – 116 g/l, indice de culoare – 0,91,

leucocite – 5,4 x 109/l, nesegmentate – 1%, segmentate – 52%, eozinofile - 5%, limfocite – 28%,

monocite – 14%, trombocite – 278 x 109/l, VSH – 37mm/oră,

9. Analizele biochimice. Ureea 8,1mmol/l, bilirubina totală – 47,6 mkol/l, bilirubina

directă – 25,9 mkol/l, bilirubina indirectă – 21,7 mkol/l, ALAT – 55 U/l, ASAT – 149 U/l,

proteina totală – 71 g/l, K – 4,25 mmol/l, Na – 138 mmol/l, protrombina – 78%, fibrinogen –

3,55 g/l, AVR – 60 sec, Ht – 40%, CK – MB - 17% (22.05.2013), 3% (23.05.13), 25,4%

(24.05.2013), LDH – 496 (22.05.2013), 204 (23.05.13), 564 (24.05.2013), a-amilaza – 207 U/l.

Diagnosticul clinic. Cardiopatie ischemică. Angină pectorală stabilă de efort, CFIII.

Infarct miocardic vechi a peretelui inferior a ventricolului stâng. Leziuni aterosclerotice

tricoronariene. Hipertensiune arterială gr. III, evoluție în crize, risc adițional foarte înalt.

141

Insuficiența valvei mitrale gr.III, insuficiența valvei tricuspide gr.III. Fibrilație atrială cronică,

formă normosistolică, risc tromboembolic înalt. Bloc de ram stâng a f. His. HTP severă. IC III

NYHA.

Tratamentul. Sol. Izosorbid dinitrat 10 ml pe Sol. NaCl 0,9% - 20 ml intravenos prin

liniomat, Sol Amiodaron 350 mg intravenos, Sol. Omnopon 1% - 1ml subcutanat, Clopidogrel –

0,075 per os., Atorvastatin – 40 mg/zi, Sol. Dexalgin - 2ml pe Sol. NaCl 0,9% - 20 ml

intravenos, Sol. Furosemid 1% - 2ml intravenos, Sol. Ceftriaxon – 2gr intravenos, Cardiomagnil

75 mg/zi, Sol. Diazepam – 2 mg intramuscular, Amiodaron 200 mg per os.

Concluzii

Pacientul C., 76 ani, hipertensiv de 20 de ani, dezvoltă o angină pectorală stabilă,

neregulat administrează tratamentul hipotensiv și antianginal și suportă un infarct miocardic cu

clinică nemanifestă, care este diagnosticat ocazional pe traseul electrocardiografic, la agravarea

anginei pectorale. Bolnavul este investigat prin coronarografie, unde se depistează leziuni

ateroscletorice tricoronariene, care ulterior necesită intervenție chirurgicală.

Bibliografie

1. Cohn P.F, Fox K.M, Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation 2003;108:1263–

1277.

2. Crea F., Gaspardone A. New look to an old symptom: angina pectoris. Circulation

1997; 96: 3766–3773.

3. Fox K., Angeles M. Guidelines on the management of stable angina pectoris European

Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehl002

4. Revenco V.,Grăjdieru R. Protocol clinic național: Angina pectorală stabilă, Chișinău

2009, reactualizat în 2011.

5. Yamagishi M., Terashima M, Awano K, Kijima M, Nakatani S, Daikoku S. et al.

Morphology of vulnerable coronary plaque: insights from follow-up of patients examined by

intravascular ultrasound before an acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2000;35:106–

111.

CELULELE STEM APLICATE ÎN TERAPIA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Maia Rusu, Nicolae Rusu

(Conducător ştiinţific – Viorel Nacu, dr. hab., profesor universitar)

Laboratorul Inginerie tisulară şi culturi celulare, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Stem Cells Aplication In Myocardial Infarction Treatment

Stem cells therapy is a new method in myocardial infarction treatment. The purpose of this

article is to clarify if stem cells therapy is efficient in treatment of patients with heart attack. A review

of 7 randomized clinical trials was made, in which the patients with acute necrosis of myocardium

were involved. It was established that stem cells therapy is a safety one, and needs only one time

dosing, also functional improvements was founded, reducing the mortality and the recurrence of

myocardial infarction. For now, the main challenge is to improve the translation of cellular concepts

into clinical environment. Stem cells therapy in conjunction with current treatment modalities may

help further to reduce mortality and improve the quality of life in patients with heart attack.

Rezumat

Terapia cu celule stem este o metodă nouă în tratamentul infarctului miocardic acut. Scopul

acestui articol este de a descoperi dacă terapia celulară este eficientă în tratamentul pacienţilor ce au

suferit un atac de cord. S-a efectuat o analiză retrospectivă a 7 studii clinice randomizate ce au folosit

142

terapia celulară la pacienţii cu infarct miocardic. S-a stabilit că terapia cu celule stem este una sigură,

mortalitatea şi morbiditatea fiind mai reduse în grupa martor. La moment, obiectivul principal al

terapiei celulare este de a asigura translarea de la nivelul studiilor clinice spre implimentarea în

tratamentul de bază al infarctului miocardic. Terapia cu celule stem împreună cu tratamentul curent

poate ajuta la reducerea mortalităţii şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii după suportatrea unui infarct

miocardic acut.

Introducere Infarctul miocardic reprezintă astăzi o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate în toată

lumea. Incidenţa generală a infarctului miocardic acut alcătuieşte 5/1000 populaţie pe an. Mai

frecvent se întâlneşte la bărbaţii după 40-50 de ani, variind de la 3/1000 până la 5,9/1000 anual.

Incidenţa IMA (infarct miocardic acut), creşte în funcţie de vârstă, constituind 5,8/l000 printre

bărbaţi de vârstă 50-59 ani şi 17/l000 pe an la cei de 60-64 ani. Raportul morbidităţii bărbaţi/femei în

vârsta de 41-50 ani este de 5:1 şi de 2:1 printre cei de 51-60 ani. [9]. Infarctul miocardic acut este

unul din cele mai frecvente diagnostice la pacienţii spitalizaţi în ţările industrializate. Sunt

recunoscuţi o mulţime de factori ce pot contribui la creşterea riscului de ischemie şi necroză a

miocardului, în care se includ: factori nemodificabili: vârsta (40-60 ani); sexul masculin;

predispoziţia genetică; factori modificabili: dislipidemia; tabagismul; hipertensiunea arteriala;

diabetul zaharat; obezitatea; sedentarismul; stresul; stări depresive; sindroame inflamatorii cu VSH

mărit; fibrinogen şi homocisteina crescute [27]. Din primele rapoarte pe modele animale cu mai mult

de 10 ani în urmă, cercetările efectuate cu celule stem au dus la progrese semnificative, datele

preclinice au demonstrat siguranţă, credibilitate, eficacitate ceea ce justifică cercetările curente:

terapia pacienţilor cu celule stem [10].

Materiale şi metode S-a efectuat un reviu al publicaţiilor moderne în domeniul terapiei infarctului miocardic cu

celule stem. S-au analizat materiale despre tipurile celulare utilizate, metodele de administrare a

celulelor stem, doza şi timpul optim pentru administrarea acestora. Metodele paraclinice necesare

pentru a evalua eficacitatea celulelor stem. S-a evaluat retrospectiv 7 studii clinice randomizate, cu

un număr total de 563 de pacienţi, care au suferit un atac de cord. În toate studiile s-au folosit celule

stem derivate din măduva osoasă, metoda de administrare a fost injecţia intracoronariană, doza între

108- 10

10 celule. Metoda primară de tratament în 2 studii a fost angioplastia percutană împreună cu

tromboliză, iar în 5 studii s-a folosit numai angioplastie percutană coronariană. În acest studiu am

evaluat mortalitatea şi morbiditatea pe termen lung şi scurt la pacienţii care au primit celule stem

comparativ cu cei la care metoda nu s-a administrat.

Rezultate şi discuţii Câteva tipuri de animale, ca viermii plaţi, amfibiile, au capacitatea de a-şi reânoi părţile

corporale pierdute rapid şi cu precizie. Acest proces fiziologic remarcabil este numit regenerare.

Salamandrele pot să-şi regenereze părţile de corp pierdute, de exemplu membrele, prin diferenţierea

celulelor specializate în celule stem şi apoi aceste celule stem se vor diferenţia în celule specializate

pentru a regenera organul [4]. Peştele zebră este capabil să-şi regenereze complet inima [21].

Oamenii în majoritatea cazurilor au pierdut capacitatea de regenerare cu excepţia: vindecării rănilor

şi regenerarea ficatului după hepatectomie parţială. Întotdeauna s-a crezut că inima este un organ

complet diferenţiat, însă cu mai mult de 10 ani în urmă s-a demonstrat că cardiomiocitele se pot

divide [2], şi în special acest proces apare după suportarea unui infarct miocardic, cu toate acestea

capacitatea intrinsecă de regenerare a inimii este insuficientă, atunci cînd este afectată substanţial ca

în cazul IMA [3].

Celulele stem au 3 caracteristici importante: se autoreânoiesc, au capacitatea de a se diferenţia

în tipuri celulare specializate şi capacitatea de a reconstrui un ţesut. După capacitatea de diferenţiere

deosebim celule: a) Totipotente- conceptul fertilizării şi descendenţii acestuia până la stadiul de 8

celule; b) celule stem pluripotente- capabile să se diferenţieze în celulele celor 3 învelisuri

143

germinative (endo, ecto şi mezoderm) din această clasă fac parte celule stem embrionare; c) celule

stem multipotente- capabile să se diferenţieze în mai mult de o linie celulară, celulele stem

mezenchemale şi celulele stem hematopoietice aparţin acestei grupe; d) celule stem unipotente-

celule capabile să se diferenţieze într-un singur tip de celule, fac parte celule stem progenitor

endoteliale, celule stem cardiace, mioblastele scheletale [1, 17]. În terapia infarctului miocardic pot fi

utilizate următoarele tipuri de celule: celule stem embrionare, celule stem derivate din măduva

osoasă, celule stem cardiace rezidente, celule stem progenitoare endoteliale, mioblaste skeletale,

celule stem mezenchemale, celule stem din cordonul ombelical.

Tipul celular cel mai eficient în terapia IMA necesită a fi gasit prin studii şi experimente

viitoare. Celulele izolate din măduva osoasă ramân a fi cele mai utilizate tipuri pentru studiile umane.

Au un şir de avantaje: nu au nevoie de expansiune în vitro, conţin populaţii de celule ce se pot

diferenţia în diverse tipuri de celule inclusiv cardiomiocite, nu apar probleme etice şi morale, sunt

tolerate de sistemul imun [29].

Metode de administrare: injectarea intramiocardică directă este un proces simplu ce

permite direct vizualizarea zonei ţintă. Injectarea directă în ţesutul afectat a celulelor stem este

utilizată mai des în experienţe pe animale [6]. Oarecum această metodă a terapiei celulare este

asociată cu un risc operator şi necesită o intervenţie pe cord deschis [13].

Injecţia intracoronariană cu cateter cu balon reprezintă un mod sigur de livrare a celulelor

stem. Administrate intracoronarian în artera ce a produs infarctul, determină o concentraţie celulară

maximă în zona infarctului şi ţesutului din jur, aceasta permite celulelor stem să se stabilească şi să se

integreze în zona de hotar cu cea infarctizată într-o maneră omogenă. Până acum, tehnica

intracoronariană a fost utilizată de obicei la pacienţi cu IMA cu elevaţie de segment ST, tratat cu

succes prin implantarea de stent, şi efectuarea angiografiei imediat după stentare. De la 2 la 7 zile

după stentare măduva osoasă este aspirată sub anestezie generală din creasta iliacă de la pacienţii ce

sunt supuşi terapiei celulare. Măduva osoasă este prelucrată după anumite reguli, şi după 4-6 ore,

suspensia finală de celule este injectată în artera ce a cauzat infarctul. Procedura începe cu

angiografia ventricolului stâng, pentru obţinerea funcţiei bazale a ventricolului stâng. Cateterul cu

balon intrat în arteră este plasat mai sus de zona infarctizată, înaintea stentului implantat [28]. Apoi

balonul se umflă şi suspensia celulară se difuzează în condiţiile de circulaţie stopată, în aşa fel

celulele sunt transplantate în zona infarctului prin vasele legată de acestă arie. Pentru a facilita

contactul maxim a celulelor stem derivate din măduva osoasă cu microcirculaţia din zona

infarctizată, balonul rămâne umflat timp de 3-4 minute. Toată cantitatea de suspensie celulară este

infuzată timp de 4-6 ocluzii coronare, arterele coronare sunt reperfuzate după fiecare doză timp de 3

minute, şi în total durata unei asemenea proceduri este de 45-60 de minute. După procedură se

efectuiază angiograma ventricolului stâng, monitorizarea EKG 18-24 ore, enzimele cardiace

verificate de 2 ori la un interval de 6-8 ore [25].

La introducerea celulelor stem pe calea intra-venoasă apare o incertitudine: dacă vor

traversa zona de necroză a inimii. Implantarea de celule stem în zona necrotizată după administrarea

intravenoasă v-a fi mică din cauza implantării şi în alte organe [23]. Utilizarea intravenoasă ar putea

fi o metoda mai efectivă din considerentele că celulele au proprietatea de a îmbogaţi ţesutul din afara

zonei de necroză cu noi vase sanguine [18].

Nu este cunoscut până la moment modelul optimal de livrare a celulelor stem. Prin injectarea

intracoronariană ele se pot pierde în capilare sau în circulaţia sistemică, fără a îmbogăţi miocardul. În

unele studii pe cîini, administrarea intracoronariană a celulelor stem mezenchemale a declanşat

formarea de microinfarcte, la oameni aşa reacţii nu s-au atestat [16]. Ruta optimală ar fi cea care ar

oferi o concentraţie înaltă de celule în miocard şi să prevină instalarea acestora în alte organe. Studii

care ar compara diferite căi de administrare sunt foarte puţine. Hou şi al, au comparat eficacitatea

injecţiei intramiocardiace, intracoronariene, venoase coronare retrograde în livrarea celulelor stem

derivate din măduva osoasă pe un model ischemic la porc. Cea mai mare retenţie s-a observat la

injecţia intramiocardiacă (11%+,-3%), intracoronariană (2,6%+-0,3%), venoasă retrogradă (3,2%+-

1%) [11].

144

Numărul necesar de celule pentru administrare. Miocardul conţine aproximativ 20 mln

cardiomiocite într-un gram de ţesut [19]. Ventricolul stâng cîntăreşte aproximativ 200 grame şi

conţine aprox 4 miliarde de cardiomiocite. Pentru apariţia Insuficienţei Cardiace este nevoie de o

pierdere >25% din celule musculare cardiace, de ex: necroza a mai mult de 40% din cardiomiocite

cauzează şoc cardiogen acut [5]. Regenerarea cardiacă adevarată o să apară atunci cînd vor fi

inoculate 1 miliard de celule care vor fi capabile să se contracte sincron prin joncţiunele

electromagnetice cu întreg miocardul. Două studii care s-au ocupat cu dozajul celulelor au raportat

următoarele: Hamamoto şi alţii au efectuat un studiu în care a fost injectate unei oi o doză din patru (

25,75, 225, 450 mln celule stem mezenchemale alogenice) după o oră de la infarct. Comparate cu

grupa control, dozele joase (25-75mln) au atenuat semnificativ expansiunea infarctului şi au majorat

volumul end diastolic şi cel end-sistolic al ventricolului stâng. Un alt studiu Schulni a raportat o

reducere semnificativă a zonei infarctizate cu o doză mare (200mln celule stem mezenchemale

autologe) comparativ cu 20 mln celule. Contractilitatea miocardului a fost îmbunătăţită la animalele

tratate cu o doză mai mare de celule. La moment cercetătorii s-au oprit la doza de 107-10

9 celule [7,

24].

Timpul ideal pentru transplantarea celulelor după prima cateterizare înca nu a fost complet

identificat, dar studiile efectuate evidenţiaza că dacă aşteptăm mai mult de 4 zile vom primi un

beneficiu mai mare, decât dacă le vom administra imediat. Aceasta a fost observat mai evident în

studiul REPAIR-AMI cînd pacienţii au fost trataţi în primele 4 zile după infarctul miocardic fără

beneficiu, pe când un tratament mai tardiv (4-8 zi) a dus la majorarea fracţiei de ejecţie a

ventricolului stâng. Cel mai optim moment ar fi între a 7-a şi a 14-a zi [22].

Cum confirmăm efectul tratamentului prin celule stem? Multe studii clinice care au studiat

efectele terapiei celulare la pacienţi cu patologie cardiacă au invocat schimbări în fracţia de ejecţie a

ventricolului stâng. Această alegere a fost rezonabilă fiindcă aşteptările de a majora lucrul inimii se

datorează regenerării miocardice. Fracţia de ejecţie a ventricolului stâng este o măsură globală pentru

a determina funcţia miocardului şi pot apărea erori din cauza hipercontractilităţii zonelor neafectate.

Cercetarea funcţiilor regionale ar putea fi mai informative: indicele de scor al motilităţii peretelui

ventricular, masurarea funcţiei sistolice regionale, par a fi indicatori de un prognostic mai bun decît

fracţia de ejecţie a ventricolului stâng [15].

Pentru a determina viabilitatea celulelor stem şi îmbunătăţirea funcţiei cardiace după utilizarea

acestora sunt folosite mai multe metode de investigare. Ecocardiografia şi angiografia sunt cele mai

folosite metode pentru determinarea funcţiei cardiace a pacientului. Alte metode pentru detectarea

celulelor stem includ: imagistica prin rezonanţă magnetică, emisie singulară de fotoni prin computer

tomografie (SPECT), emisie de pozitroni prin computer tomografie (PET). Aceste metode pot

asigura determinarea volumelor cardiace şi fracţia de ejecţie similar sau chiar mai precis decât

ecocardiografia, dar sunt prea scumpe pentru a fi folosite pentru determinarea uzuală a functiei

cardiace [8].

Tabelul 1

Reprezentarea studiilor clinice randomizate

Studii

Nr pacienţilor

Martor Control

Timpul

administrării

celulelor după

IMA

Doza celulelor

administrate

Metoda

primară de

tratament

Huikuri 2008 [12] 40 40 36 ore < 1x 109 Tromboliză şi

PCI

Kang 2006 [14] 25 25 7 zile < 1x 1010

PCI

Meyer 2006 [28] 30 30 6 zile <1x 10 10

PCI

Piepoli 2010 [20] 19 19 4-7 zile <1 x 109 PCI

Schachinger 2006 [22] 101 103 5 zile <1x10 9 PCI

Tendera U 2009 [26] 80 40 3-12 zile <1x10 8 PCI

Zhukova 2009 [30] 8 3 19 zile < 1x 10 8 Tromboliză şi

PCI

145

Efectuarea unei analize a 7 studii clinice randomizate (tab. 1) asupra mortalităţii şi morbidităţii

pe termen scurt (tab. 2, tab. 4) şi lung (tab. 3, tab. 5) ce au folosit celule stem derivate din măduva

osoasă.

Tabelul 2

Mortalitatea pe termen scurt <12 luni

Studii Pacienţi ( mortalitatea <12 luni) Rata mortalităţii (%) Riscul

Relativ

Martor Control Martor Control

Huikuri 2008 0/40 1/40 0 2,5 0,97

Kang 2006 0/25 1/25 0 4 0,96

Meyer 2006 0/30 1/30 0 3,3 0,96

Piepoli 2010 2/19 4/19 10 21 0,88

Schachinger 2006 2/101 2/103 1,98 1,94 1

Tendera U 2009 1/80 1/40 1,25 2,5 0,99

Zhukova 2009 0/8 1/3 0 33 0,66

Total 5/303 11/260 1,65 4,2 0,97

Rata mortalităţii pe termen scurt este mai mică în studiile ce au folosit celule stem comparativ

cu cei la care nu au fost administrate 1,65% şi 4,2% . Intervenţia dată : administrarea celulelor stem

este un factor de protecţie pentru prevenirea mortalităţii, riscul relativ în majoritatea studiilor fiind <

1.

Tabelul 3

Mortalitatea pe termen lung, > 12 luni

Studii Pacienţi (mortalitatea) Rata mortalităţii (%) Riscul

Relativ

Martor Control Martor Control

Meyer 2006 2/30 1/30 6,66 3,33 1,03

Schachinger 2006 1/99 6/101 1,01 5,9 0,95

Zhukova 2009 2/8 ½ 25 50 0,66

Total 5/137 8/133 3,64 6,06 0,97

Rata mortalităţii pe termen lung este mai mică în studiile ce au folosit celule stem comparativ

cu cei la care nu au fost administrate 3,64% şi 6,06%. Intervenţia dată : administrarea celulelor stem

este un factor de protecţie pentru prevenirea mortalităţii, riscul relativ în majoritatea studiilor fiind <

1.

Tabelul 4

Morbiditatea prin reinfarct pe termen scurt < 12 luni

Studii Pacienţi ( reinfarct) Rata reinfarctului (%) Riscul

Relativ

Martor Control Martor Control

Huikuri 2008 0/40 2/40 0 5 0,95

Kang 2006 0/25 2/25 0 8 0,92

Meyer 2006 1/30 0/30 3,33 0 1,04

Tendera U 2009 1/80 2/40 1,25 5 0,96

Total 2/175 6/135 1,14 4,44 0,98

Rata morbidităţii prin reinfarct pe termen scurt este mai mică în studiile ce au folosit celule

stem comparativ cu cei la care nu au fost administrate 1,14% şi 4,44%. Intervenţia dată :

administrarea celulelor stem este un factor de protecţie pentru prevenirea reinfarctului, riscul relativ

în majoritatea studiilor fiind < 1.

146

Tabelul 5

Morbiditatea prin reinfarct pe termen lung, > 12 luni

Studii Pacienţi (reinfarct) Rata reinfarctului (%) Riscul

Relativ

Martor Control Martor Control

Meyer 2006 1/30 1/30 3,33 3,33 1

Schachinger 2006 0/101 7/103 0 6,7 0,93

Zhukova 2009 1/8 1/3 12,5 33 0,76

Total 2/139 9/136 1,43 6,61 0,95

Rata morbidităţii prin reinfarct pe termen lung este mai mică în studiile ce au folosit celule

stem comparativ cu cei la care nu au fost administrate 1,43% şi 6,61%. Intervenţia dată :

administrarea celulelor stem este un factor de protecţie pentru prevenirea reinfarctului, riscul relativ

în majoritatea studiilor fiind < 1.

Concluzii

1. În calitate de grefe celulare pot fi utilizate: celule stem embrionare, celule stem cardiace

rezidente, celule stem progenitoare endoteliale, mioblaste skeletale, celule stem mezenchemale,

celule stem din cordonul ombelical, însă cu un efect mai pronunţat sunt celulele stem derivate din

măduva osoasă.

2. Inocularea celulelor stem poate fi: injecţia intracardiacă, administrarea intravenoasă,

tehnici percutane de administrare ca injectarea intracoronariană.

3. În urma evaluării a 7 studii clinice randomizate, s-a observat că terapia cu celule stem

derivate din măduva osoasă este una sigură, rata mortalităţii şi morbidităţii este mai joasă comparativ

cu grupa control, iar administrarea celulelor stem este un factor de protecţie la pacienţii ce suferă de

infarct miocardic acut.

Bibliografie 1. Ababii I, Ciobanu P, Ghidirim G, Nacu V. Optimizarea regenerării reparatorii a ţesuturilor

şi imunogenezei locale în contextul funcţionării nanosistemelor naturale 2010; p.1-325.

2. Anversa P, Kajstura J. Ventricular myocytes are not terminally differentiated in the adult

mammalian heart. Circ Res. Jul 13 1998; p. 1-14.

3. Beltrami AP, Urbanek K, Kajstura J, et al. Evidence that human cardiac myocytes divide

after myocardial infarction. N Engl J Med. Jun 7 2001; p. 1750-1757.

4. Brockes JP. Amphibian limb regeneration: rebuilding a complex structure.Science.Apr 4

1997; p. 81-87.

5. Caulfield J.B, R. Leinbach, and H. Gold,“The relationship of myocardial infarct size and

prognosis,” Circulation, vol. 53,no. 3, 1976; p.141–144.

6. Davani S, Marandin A, Mersin N, et al. Mesenchymal progenitor cells differentiate into an

endothelial phenotype, enhance vascular density, and improve heart function in a rat cellular

cardiomyoplasty model. Circulation. Vol. 108, 2003; p.253-258.

7. Emerson CP, Geng YJ, Willerson JT. Emerson CP, Gan YJ, Willerson JT. Adult stem cell

therapy in perspective. Circulation 107 , 2003; p. 935 –938.

8. Gjesdal O, Hopp E, Vartdal T, et al Global longitudinal strain measured by two-

dimensional speckle tracking echocardiography is closely related to myocardial infarct size in

chronic ischaemic heart disease.Clin Sci (Lond) vol. 113, 2007;p.287–296.

9. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary

syndromes. European Heart Journal, vol. 28, 2007; p.1598-1660.

10. Histrov M, Weber C. The therapeutic potential of progenitor cells in ischemic heart

disease: Past present and future. Basic Res Cardiol, vol.100, 2005; p.1-7.

147

11. Hou D, Youssef EA, Brinton TJ, et al. Radiolabeled cell distribution after

intramyocardial, intracoronary, and interstitial retrograde coronary venous delivery: implications for

current clinical trials. Circulation vol. 112, 2005; p.150-156.

12. Huikuri HV, Kervinen K, Niemelä M. Effects of intracoronary injection of mononuclear

bone marrow cells on left ventricular function, arrhythmia risk profile, and restenosis after

thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Eur Heart J vol. 29, 2008; p. 2723–2732.

13. Jain M, DerSimonian H, Brenner DA, et al. Cell therapy attenuates deleterious

ventricular remodeling and improves cardiac performance after myocardial infarction. Circulation

vol.103, 2001; p. 1920-1927.

14. Kang HJ, Lee HY, Na SH, Chang SA, et al. Differential effect of intracoronary infusion

of mobilized peripheral blood stem cells by granulocyte colony-stimulating factor on left ventricular

function. Circulation vol. 114, 2006; p. 145–151.

15. Moller J.E., Hillis GS, Oh JK, et al Wall motion score index and ejection fraction for risk

stratification after acute myocardial infarction.Am Heart J, vol.151, 2006; p. 419-425.

16. Murry EM, Field LJ, Menasche P. Cell-based cardiac repair: reflections at the 10-year

point. Circulation vol.112, 2005; p. 3174-3183.

17. Nacu Viorel. Celule stem în terapia celulară. Optimizarea regenerării osoase

posttraumatice dereglate 2010; p 71-81.

18. Nagaya N, Fujii T, Iwase T, et al. Intravenous administration of mesenchymal stem cells

improves cardiac function in rats with acute myocardial infarction through angiogenesis and

myogenesis. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol, vol.287, 2004; p. 2670-2675.

19. Olivetti G, J.M. Capasso, E. H. Sonnenblick, and P. Anversa.“Side-to-side slippage of

myocytes participates in ventricular wall remodeling acutely after myocardial infarction in

rats,”Circulation Research, vol. 67, 1990; p. 23–34.

20. Piepoli MF. Transplantation of progenitor cells and regeneration of damaged

myocardium: more facts or doubts? Insights from experimental and clinical studies. J Cardiovasc

Med (Hagerstown) vol.10, 2010; p. 624–634.

21. Poss KD. Getting to the heart of regeneration in zebrafish. Semin Cell Dev Biol.2006; p

24-30.

22.Schachinger,S.Erbs, et al. Improved clinical outcome after intracoronary administration of

bone-marrow-derived progenitor cells in acute myocardial infarc-tion: final 1-year results of the

REPAIR-AMI trial,” EuropeanHeart Journal, vol. 27, 2006; p. 2775–2783.

23. Semsarian C. Stem cells in cardiovascular disease: from cell biology to clinical therapy.

Intern Med J vol. 32, 2002; p.259 –265.

24. Stamm C, Westphal B, Kleine HD. Autologous bone-marrow stem-cell transplantation

for myocardial regeneration. Lancet vol.361, 2003; p. 45 –46.

25. Strauer BE, Brehm M, Zeus T. Repair of infarcted myocardium by autologous

intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans. Circulation vol.106, 2002;

p. 1913 –1918.

26. Tendera U, Wojakowski W, Ruzyllo W, Chojnowska L, Ratajczak MZ & REGENT

Investigators. Intracoronary infusion of bone marrow-derived selected CD34+CXCR4+ cells and

non-selected mononuclear cells in patients with acute STEMI. Eur Heart J vol. 30, 2009; p. 1313–

1321.

27. Wijeysundera HC, Machado M, et al. Association of temporal trends in risk factors and

treatment uptake with coronary heart disease mortality, 1994--2005. JAMA vol. 303, 2010; p.1841-

1847.

28. Wollert KC, Meyer GP, Lotz J, et al. Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer

after myocardial infarction: the BOOST randomized controlled clinical trial. Lancet vol. 364, 2006;

p.141 –148.

29. Yousef M, Schannwell CM, Kostering M. et all The BALANCE Study: clinical benefit

and long-term outcome after intracoronary autologous bone marrow cell transplantation in patients

with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol vol. 53, 2009; p. 2262–2269.

148

30. Zhukova J.M. & Hare J.M. Emerging role for bone marrow derived mesenchymal stem

cells in myocardial regenerative therapy. Basic Res Cardiol vol.100, 2009;p. 471–481.

MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ LA TINERI.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT LA TINERI.

(REVISTA LITERATURII)

Taşnic Mihail, Revenco Valeriu

Departamentul Medicina internă, Disciplina Cardiologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Sumarry

Sudden cardiac death in young people. Myocardial infarction in young people.

(Literature review)

Despite the relatively low incidence of myocardial infarction in young pacients (4-10% of

all myocardial infarctions), serious complications and possible death make this condition a major

social problem. An important role plays a lot of risk factors: smoking, heriditary history for

coronary pathology in zoung age, male gender, diabetes, oral contraceptives, familial

hypercholesterolemia, obesity, and not least the consumption of drugs. Thats why mzocardial

infarction in zoung adge requires a specific approach in terms of diagnosis and treatment.

Rezumat

În pofida incidenţei relativ joase a infarctului miocardic acut la tineri (4-10% dintre toate

infarctele miocardice înregistrate), complicaţiile grave şi posibilul deces fac această patologie o

importantă problemă socială. O importanţă deosebită joacă multitudinea de factori de risc

specifice vârstei tinere: fumatul, anamneza eredo-colaterală agravată pentru patologia

coronariană, sexul masculin, diabetul zaharat, utilizarea contraceptivelor orale,

hipercolesterolemia familială, obezitatea şi nu în ultimul rând consumul de substanţe stupefiante.

Cele menţionate impun o abordare specifică la tineri în ceea ce ţine de diagnosticul şi tratamentul

infarctului miocardic acut.

Actualitatea

Bolile cardiovasculare constituie principala cauză a majorităţii deceselor naturale subite

[6].

Moartea subită cardiacă (MSC) este moartea naturală de origine cardiacă, anunţată de

pierderea subită a conştiinţei în decurs de o oră de la debutul simptomelor acute, la un individ

care poate avea antecedente de maladie cardiacă, dar la care momentul şi felul morţii sunt

neaşteptate [6].

MSC la pacienţii mai tineri de 35 ani este mai frecventă la bărbaţi. Activitatea sportivă

printre tineri şi adolescenţi este asociată cu o incidenţă sporită a morţii subite cardiace deşi pe

primul loc sunt anomaliile cardiace preexistente. Unul din locurile de frunte printre cauzelor

morţii subite cardiace îl ocupă complicaţiile survenite subit în cazul infarctului miocardic acut.

Cu toate că majoritatea infarctelor miocardice acute (IMA) se dezvoltă după vârsta de 45 de ani,

până la 5-10% din IMA apar până la vârsta de 46 ani. Incidenţa morţii subite de origine cardiacă

la persoanele tinere a crescut semnificativ în mod concordant cu fenomenul de globalizare şi

răspândire pe larg a preocupărilor şi obiceiurilor care pot servi drept factori de risc pentru această

entitate nozologică, constituind în anii '90, la bărbaţi 10%, iar la femeile tinere - 32% [12].

Incidenţa infarctului miocardic la tineri variază în limite largi în dependenţă de sex,

regiune geografică şi minuţiozitatea studiului aplicat. Conform surselor bibliografice, incidenţa

infarctului miocardic la tineri este de circa 2-8 % din toate cazurile de infarct miocardic acut [2],

ajungând până la 10% la persoanele cu vârsta de 46 ani [11].

149

În pofida incidenţei relativ joase a IMA la tineri, complicaţiile grave şi posibilul deces fac

această patologie o importantă problemă socială, o povară personală şi socială substanţială

(morbiditate şi mortalitate prematură, la vârstă aptă de muncă) [5].

Scopul actualei lucrări constă în elucidarea actualităţilor privitor etiopatogenia, tabloul

clinic, managementul şi evoluţia infarctului miocardic acut la persoanele tinere.

Materiale şi metode

Lucrarea în cauză a fost elaborată pornind de la analiza materialului bibliografic recent ce

abordează tema infarctului miocardic la tineri, cu sinteza ulterioară a acestora în corespundere cu

scopul stabilit.

Rezultate şi discuţii

Moartea subită cardiacă la tineri presupune decesul subit al persoanelor cu vârsta

cuprinsă între 1 şi 35 ani, cu sau fără patologie cardiacă cunoscută, inclusiv după intervenţie

chirurgicală pe cord. MSC este consecinţa directă a stopului cardiac, ce poate fi reversibil dacă

se intervine prompt [6].

MSC trebuie definită cu atenţie. Din punct de vedere cronologic, termenul „subit“ este

definit, în scop clinic şi epidemiologic, ca perioada de timp de 1 oră sau mai puţin trecută de la

debutul evenimentului clinic terminal şi deces. O excepţie constituie decesul fără martori. În

asemenea situaţii, morfopatologul sau medicul legist poate extinde perioada de timp până la 24

de ore după ce victima a fost văzută în viaţă şi într-o stare clinică stabilă [6].

Analizată pe categoriile de vârstă, incidenţa morţii subite atinge punctul culminant în

intervalul nou-născut - 6 luni (sindromul morţii subite la sugar), iar apoi scade, păstrând un nivel

constant toată copilăria şi adolescenţa. Incidenţa reîncepe să crească la adulţii tineri, atingând un

al doilea vârf între 45 şi 75 de ani. Mai mult ca atât, înaintarea în vârstă este un factor de risc

important pentru moartea subită din cauze cardiace, iar ponderea decesului din boli cardiace,

dintre toate creşte în mod dramatic odată cu vârsta [6].

Conform studiilor epidemiologice întreprinse asupra copiilor cu vârsta între 1 și 13 ani,

doar unul din cinci decese subite naturale se datorează cauzelor cardiace. Între 14 şi 21 ani

proporţia acestora creşte la 30%, iar la persoanele de vârstă medie şi la vârstnici ajunge până la

88% [6].

Incidenţa infarctului miocardic la tineri. Conform studiului Framingham, incidenţa

infarctului miocardic la tineri (IMT) este de 12,9/1000 bărbaţi cu vârsta de 30-34 ani şi 5,2/1000

femei cu vârsta de 35-44 ani [13].

După Caimi Gr. et al., [2], ponderea IMT se încadrează în intervalul de 4-10% dintre toţi

pacienţii cu IMA.

Conform studiilor realizate de Tungsubutra W. et al., [4], pe un lot de 9373 pacienţi cu

IMA, 5,8% aveau vârsta sub 45 ani, 16,2% - 45-54 ani, iar 78% din pacienţii cu IMA făceau

parte din categoria de vârstă peste 54 ani. În SUA incidenţa IMT constituie 6-10% din toate

cazurile de IMA.

Deşi persoanele tinere posedă multiple mecanisme protective antiischemice, capacitatea

acestora scade semnificativ odată cu înaintarea în vârstă, fiind direct proporţională cu prezenţa

tabagismului, obezităţii, sedentarismului [5].

Rămâne totuşi neelucidat faptul dacă IMT este o expresie timpurie a patologiei

coronariene sau o entitate nozologică de sine-stătătoare [11].

Infarctul miocardic la tineri prezintă câteva trăsături distinctive [1, 10]:

debut la vârsta sub 45 ani;

patologie coronariană mai puţin extinsă;

instalare pe fon de fracţie de ejecţie, de regulă, normală;

mortalitate mai joasă ca la cei în vârstă înaintată;

150

evoluţie şi prognostic mai favorabil pe termen scurt şi mediu ;

povară personală şi socială substanţială (morbiditate şi mortalitate prematură, la

vârstă aptă de muncă).

Factorii de risc pentru infarctul miocardic acut la tineri sunt diferiţi faţă de cei prezenţi la

pacienţi cu vârsta mai mare de 45 ani. Printre aceştia primul loc îl ocupă fumatul (72%),

anamneza eredo-colaterală agravată pentru patologia coronariană ocupă locul II, sexul masculin,

diabetul zaharat, hipercolesterolemia familială, obezitatea, consumul de substanţe stupefiante –

în special cocaină, utilizarea contraceptivelor orale, stresul psihoemoţional, deficienţa factorilor

antiaterogeni, prezenţa altor factori proaterogeni [1,11].

Conform studiului întreprins de Gali K. et al., [7], fumatul reprezintă cel mai durabil

factor de risc pentru dezvoltarea infarctului miocardic cu unda Q. Autorii menţionează că în

SUA, în ultimii ani, s-a observat o reducere a numărului de fumători tineri, aceeaşi tendinţă s-a

observat şi în incidenţa infarctului miocardic cu unda Q la persoanele tinere. Importanţa

fumatului drept factor de risc la pacienţii tineri cu IMA se observă în fig 1.

Figura 1. Practicarea fumatului la pacienţii cu IMA. Repartiţia după grupuri de vârste [9].

În studiile întreprinse de Caimi Gr. et al., [7], din 97 bărbaţi şi 7 femei tinere cu IMA,

47% aveau anamneză familială pentru boală coronariană timpurie, 78% au fost fumători sau ex-

fumători, 36% sufereau de hipercolesterolemie, 11% aveau diabet zaharat, 18% - hipertensiune

arterială esenţială, 5% utilizau cronic cocaină, iar 4 din 7 femei utilizau contraceptive orale [2].

Conform cercetărilor realizate de Tungsubutra W. et al., 2007, pe un lot de 9373 pacienţi

tineri cu IMA, 85% din pacienţii cu vârsta sub 45 ani erau de sex masculin; la 77% din cazuri s-a

depistat dislipidemia; 65% erau fumători; 30% sufereau de HTA; aproximativ 20% sufereau de

diabet zaharat şi aveau anamneză eredocolaterală agravată pentru patologia cardiovasculară

timpurie. Ponderea acestor factori de risc la categoria de vârstă peste 54 ani este diferită de cea la

tineri: locul întâi îl ocupă dislipidemia prezentă în 74%din cazuri; urmată de hipertensiunea

arterială cu 69%; sexul masculin - 54%; diabetul zaharat – 47%; tabagismul – 25% şi doar 9%

pentru anamneza eredocolaterală agravată.

Cauzele infarctului miocardic acut la tineri pot fi grupate în două categorii, etiologic

distincte: 1. IMA pe fon de vase coronariene intacte, adesea cauzat de tromboza coronariană,

embolie coronariană, spasm coronarian. 2. IMA pe fon de vase coronariene afectate: a)

aterogeneză accelerată; b) disecţia arterelor coronariene; c) anevrismul arterelor coronariene; d)

ectazia şi originea anormală a arterelor coronariene.

Egred et al., [5], au propus următoarea clasificare etiologică a IMA la tineri: a) IMA

cauzat de patologia coronariană aterosclerotică; b) IMA cauzat de patologia coronariană non-

aterosclerotică; c) IMA cauzat de statut hipercoagulant; d) IMA legat de abuz de substanţe.

Tromboza coronariană - poate apărea la pacienţii cu hipercoagulabilitate, asociată

sindromului nefrotic. În astfel de cazuri, proteinuria duce la pierderea proteinelor cu masă

moleculară mică, precum factorii de coagulare IX, XI, XII. Drept răspuns la statutul

hipoalbuminic, creşte funcţia proteo-sintetică a ficatului, cu majorarea concentraţiei plasmatice a

151

factorilor de coagulare II, VII, VIII, X, XIII şi a fibrinogenului plasmatic. Studiile au arătat că

concentraţia albuminei serice mai mică de 25 g/l este un factor de risc major pentru tromboza

arterială şi venoasă prin activarea mecanismelor descrise anterior [11].

Deficienţa antitrombinei III poate fi ereditară (caracter autozomal dominant) sau

dobândită în urma mutaţiei genei respective, patologiilor de sistem, sindromului nefrotic,

insuficienţei renale [3,11]. Această dereglare biochimică, în majoritatea cazurilor, induce

tromboza venoasă. Afectarea arterială este rară, deci nu necesită monitorizare de rutină or nu s-a

demonstrat implicarea acesteia în tromboza arterială prin studii mari randomizate [3].

Hipercoagulabilitatea asociată sindromului antifosfolipidic - anticorpii anticardiolipinici

cresc adezivitatea trombocitelor, iar anticorpii antifosfolipidici sporesc procesul de aterogeneză.

Sindromul antifosfolipidic primar şi secundar este adesea asociat cu tromboze arteriale şi

venoase, prezentându-se astfel drept factor predispozant pentru ateroscleroza prematură [11].

Tromboza coronariană asociată trombocitozei – determină agregarea trombocitelor şi

creşterea adezivităţii lor. Hiperagregabilitatea trombocitelor corelează direct proporţional cu

nivelul colesterolului plasmatic.

Hiperhomocisteinemia. Hiperhomocisteinemia este un factor independent pentru

patologia coronariană precoce, arteriopatie periferică şi ictus. Aproximativ 40% dintre pacienţii

cu ateroscleroză coronariană prematură, patologie vasculară periferică, tromboză venoasă

recurentă au fost diagnosticaţi ca având hiperhomocisteinemie. Disfuncţia endotelială şi

apoptoza celulelor endoteliale şi a celulelor muscular netede sunt două mecanisme de bază prin

care hiperhomocisteinemia induce ateroscleroza prematură, instabilitatea plăcilor aterosclerotice

existente şi creşterea trombogenezei [3].

Deficienţa proteinei C şi S. Deficienţa proteinei C şi S pot fi ereditare sau dobândite în

patologiile hepatice, la utilizatori de warfarină, în patologiile inflamatorii, sarcină, terapia

hormonală de substituţie [3,11].

Embolia coronariană la tineri este rară. Embolii septici apar la pacienţii cu afectarea

valvei aortale şi mitrale, la utilizatorii de droguri intravenoase, precum şi în bacteriemie. Au fost

raportate cazuri de embolizare paradoxală din compartimentele drepte ale cordului, prin foramen

ovale neobliterat. Embolizarea coronariană cu trombi aseptici, de obicei, apare în caz de

endocardită provocată de sindromul antifosfolipidic şi lupus eritematos sistemic [11].

Spasmul coronarian apare fie în mod spontan, fie indus de consumul drogurilor, precum

cocaina, amfetamina şi/sau alcool [11].

Numeroase studii au demonstrat că efectul cardiotoxic pronunţat al cocainei.

Interacţionând cu alcoolul, amfetamina, acest drog îşi potenţează efectul de câteva ori. O serie

de entităţi clinice sunt asociate cu consumul cronic de cocaină, inclusiv ischemia miocardului,

infarctul miocardic acut, cardiomiopatia, aritmiile cardiace, miocardita, moartea subită,

hipertensiunea arterială, ruptura de aortă, anevrismul arterelor cerebrale, ateroscleroza accelerată,

endocardita infecţioasă ş.a [11].

Dezvoltarea patologiilor menţionate mai sus, la consumatorii cronici de cocaină, este

explicată prin prisma mecanismelor fiziopatogenetice de acţiune ale cocainei, care induce nu

doar spasmul coronarian, dar şi accelerează aterogeneza, sporeşte brusc nivelul tensiunii arteriale

şi frecvenţa contracţiilor cardiace, creşte necesitatea miocardului în oxigen, are efect proaritmic,

favorizează trombogeneza coronariană prin disfuncţie endotelială şi hipercoagulabilitatea prin

hipersimpaticotonie [11].

Astfel, printre pacienţii admişi cu durere retrosternală de origine non-traumatică, până la

48% au folosit cocaină. Prin urmare, culegerea minuţioasă a anamnezei este de importanţă vitală,

deoarece efectele coronariene ale cocainei se menţin până la 76 de ore. De asemenea,

diagnosticul pozitiv de IM la aceşti pacienţi este complicat prin rezultate fals pozitive pentru

creatininfosfokinază [11].

Aterogeneza accelerată este un proces progresiv, care debutează în copilăria timpurie. La

autopsia a 760 de persoane tinere decedate din cauze traumatice, ateroscleroza avansată s-a

depistat la 2% din bărbaţii cu vârsta cuprinsă între 15-19 ani, 20% din bărbaţii şi 8% din femeile

152

cu vârsta de 30-34 ani, iar 19% din bărbaţi şi 8% din femei aveau stenoze de 40% pe ramura

interventriculară anterioară [5, 11, 13].

Conform studiilor întreprinse în Marea Britanie incidenţa patologiei aterosclerotice

coronariene constituie 0.5% la bărbaţi şi 0.18% la femei cu vârstele cuprinse între 35 şi 44 ani

[5].

Conform studiului CASS, coronarografiile normale au fost evidenţiate la 18% dintre

pacienţii tineri cu IMA, iar patologie coronariană monovasculară - la 38%, marcând astfel

importanţa plăcii arteriale complicate în etiopatogeneza IM la tineri. De aici rezultă necesitatea

studierii mecanismelor de convertire a plăcilor aterosclerotice stabile în instabile [5].

Printre pacienţii cu ateromatoza avansată practicarea fumatului constituie 92%. La

pacienţii cărora li s-a realizat angioplastia coronariană percutanată, fumatul a fost mai des

practicat printre pacienţii mai tineri de 40 ani în comparaţie cu cei mai în vârstă de 60 ani

(58.7% şi 43%) [5].

Mutaţiile receptorilor pentru lipoproteine cu masă moleculară mică duc la

hipercolesterolemie familiară, ce se caracterizează prin creşterea valorilor colesterolului în baza

fracţiei LDL, generând apariţia xantoamelor şi aterosclerogeneza prematură.

Copiii născuţi de la părinţi cu patologie aterosclerotică coronariană prematură prezintă

mai des dislipidemii, fenomenul de rezistenţă la insulină, obezitate. Toate aceste manifestări se

consideră a fi cauzate de mutaţiile la nivelul genelor înlănţuite pe un cromozom [5].

Hipertrigliceridemia şi cantităţile reduse de HDL au fost cea mai frecventă particularitate

biochimică depistată la pacienţii tineri ce au suferit de infarct miocardic acut [5].

Mutaţia genei pentru apoproteina E. Două studii mari (ECTIM şi EARS), indică faptul

că riscul infarctului miocardic la tineri este mai jos la persoanele cu alela epsilon2 şi mai mare la

purtătorii alelei epsilon4 pentru apoproteina E. Aceleaşi studii menţionează precum că alela

epsilon4 se întâlneşte mai rar în ţările Europei de Nord şi Sud, corespunzând cu rata mortalităţii

coronariene la persoanele tinere din aceste ţări [1].

Factor V Leiden. Afectarea factorului V Leiden este una dintre cele mai des întâlnite

trombofilii ereditare, cu o incidenţă de 5% în populaţia generală. Riscul trombozelor venoase în

această patologie este de 50-80 ori mai mare la homozigoţi şi de trei-cinci ori mai mare la

heterozigoţi. Deşi Factorul V Leiden nu se consideră drept factor de risc comun pentru infarctul

miocardic sau accidentele vasculare cerebrale la majoritatea populaţiei, la femeile fumătoare

acesta reprezintă un factor de risc major [1].

Anomaliile arterelor coronariene. Aproximativ 0,5% din pacienţii supuşi

coronaroangiografiei prezintă anomalii de origine a arterelor coronare. Dintre cele mai frecvente

se atestă originea separată a ramurii interventriculare anterioare şi a ramurii circumflexe stângi;

originea arterei coronare drepte din sinusul coronar stâng; originea ramurii circumflexe stângi

din sinusul coronar drept. În dependenţă de localizare, unele anomalii congenitale pot provoca

sindroame coronariene, pe când altele rămân nedepistate . Cele mai des incriminate anomaliile

care des pot cauza ischemia miocardului sunt: originea arterelor coronare din trunchiul

pulmonar, din sinusul contralateral, fistula arteriovenoasă [3].

Disecţia arterelor coronariene apare în mod subit, indolor şi, de cele mai multe ori, poate

fi depistată doar postmortem. Deseori este implicată ramura interventriculară anterioară (mai

frecvent la persoane de sex feminin) [3], deşi s-au raportat cazuri de disecţie coronariană

multiplă. Disecţia arterelor coronariene este o cauză frecventă de IMA la tinerii de sex feminin,

mai ales în perioada peripartum sau postpartum timpurie [5,11], deşi după alte surse disecţia în

perioada non-peripartum este mai frecventă decât în peripartum. Raportul femei:bărbaţi

constituie 2:1. Mortalitatea în trei ani printre pacienţii care au supraveţuit unui episod de disecţie

coronarină constituie 20% [3].

Anevrismul arterelor coronariene. IMA la tineri cauzat de anevrismul arterelor

coronariene are la origine embolizarea arterelor cu masele trombotice din sacul anevrismal, dar

şi din compresia externă a vaselor adiacente. Anevrismele arterelor coronariene pot fi

congenitale sau dobândite în rezultatul bolii Kawasaki.

153

Drept cauze frecvente ale anevrismului şi disecţiei arterelor coronare sunt: afectarea

aterosclerotică, micotică, traumatică, congenitală [3]. Alte cauze sunt Sindromul Marfan,

Sindromul Ehler-Danlos. Printre factori de risc pentru disecţia arterelor coronare, cei mai

frecvenţi sunt: utilizarea contraceptivelor orale, necroza cistic mediată, displazia fibromusculară,

deficienţa α1-antitripsinei, terapia imunosupresivă, fumatul, exerciţiile fizice intense,

hipertensiune arterială, chirurgia vasculară [3].

Patologiile ţesutului conjunctiv afectează cordul prin câteva mecanisme

fiziopatogenetice, printre care menţionăm disecţia de aortă şi de artere coronare, anevrismul

coronarian şi trombogeneza [1].

Artereita Takayasu poate afecta nu doar aorta şi arterele pulmonare, dar şi arterele

coronare. Vârsta medie de prezentare a pacienţilor cu patologia coronariană în cadrul artereitei

Takayasu este de 24 ani şi de obicei afectează ostiumurile coronariene. Leziunile coronariene

solitare se întâlnesc în mai puţin de 5% cazuri [1].

Una din cauzele principale ale durerilor ischemice la copii este boala Kawasaki, care

poate cauza infarct miocardic acut prin anevrism coronarian şi disecţie arterială. Disfuncţia

endotelială cauzată de boala Kawasaki induce dezvoltarea timpurie a aterosclerozei, aceleaşi

mecanisme se întâlnesc în lupusul eritematos sistemic [1].

Punţile miocardice. Sunt bandelete de miocard care acoperă o porţiune a arterei

coronariene subepicardiale, determinând stenoza dinamică a vasului în timpul sistolei cardiace

cu prelungirea în diastolă [11].

Iradierea. Radioterapia regiunii mediastinale cauzează deteriorări ale intimei vasculare,

hipertrofia tunicii vasculare medii, cât şi formarea leziunilor adventiciale, toate menţionate

putând induce tromboza coronariană. Complicaţiile post-radioterapie sunt rare când doza

cumulativă de iradiere nu atinge 40 Gy [3].

Tabloul clinic al infarctului miocardic acut la tineri. Infarctul miocardic la tineri are

unele particularităţi faţă de IM la persoanele în vârstă. Astfel, internarea cu angină pectorală

complicată nu este specifică pentru tineri. De regulă, tinerii cu IMA se adresează cu angină

pectorală de novo. Prevalenţa anginei pectorale stabile la aceşti pacienţi este de doar 24%, iar

76% din pacienţi nu au mai avut episoade anginoase.

Până la 90% din pacienţi acuză dureri toracice cu debut de o săptămână până la infarctul

miocardic. Mai puţini au în anamneză infarct miocardic suportat, ceea ce şi influenţează

prognosticul şi evoluţia tabloului clinic.

La pacienţii tineri cu suspecţie de IMA trebuie luaţi în consideraţie factorii de risc,

inclusiv: obezitatea, fumatul, genul, prezenţa anamnezei eredocolaterale agravate,

hipercolesterolemia, diabetul zaharat, precum şi consumul ocazional sau cronic de droguri [12].

O importanţă şi atenţie deosebită trebuie acordată semnelor de hiperactivitate simpatică,

precum tahicardia, hipersudoraţia, cât şi semnelor de ateroscleroză progresivă xantoame,

xantelasme [12].

Nu trebuie de subestimat importanţa ECG seriate de control! În cazul administrării

cocainei, se observă o elevare dinamică a segmentului ST, care dispare concomitent cu durerea

după administrarea vasodilatatoarelor [12].

Conform unor studii, ponderea infarctului miocardic cu elevaţia segmentului ST în

rândurile pacienţilor tineri era net superioară faţă de cei ce depăşeau vârsta de 45 ani constituind

67,3% vs 36,0% la pacienţi mai în vârstă de 64 ani. Cazurile cu infarct miocardic fără elevaţia

segmentului ST constituiau 19,3% vs 41,6%, iar angorul pectotal instabil 13,4% şi 22,4%

respectiv [12].

Undele Q patologice se observă, cel mai frecvent, la pacienţii care au fost internaţi la mai

mult de 12 ore de la debutul durerilor retrosternale. Schimbări nespecifice ale undelor T,

subdenivelarea segmentului ST, inversia undelor T, se observă la pacienţii cu artere coronariene

parţial ocluzate.

Creşterea valorilor troponinelor este cel mai fidel test diagnostic, în timp ce

cretinfosfokinaza poate fi fals pozitivă la consumătorii de cocaină.

154

Din punct de vedere topografic, Choudhury L., et al, [4], menţionează că la tineri, cel mai

des, este afectat peretele anterior al ventriculului stâng (52%), date ce coincid cu cele obţinute în

baza traseului electrocardiografic, până la 41,8% sunt reprezentate de infarctele miocardice

inferioare, iar 53,1% - de cele anterioare şi laterale [11].

Coronarografic, la aceşti pacienţi, s-au depistat predominant leziuni aterosclerotice

semnificative (stenoză >70%) - 93% cazuri, majoritatea fiind monovasculare (57%), pe fondal de

fracţie de ejecţie normală (50%). În 20% din IMA la tineri, cauzele infarctului au fost non-

aterosclerotice.

Conform altor studii leziunea monocoronariană este semnificativă la pacienţii tineri, pe

când afectarea concomitentă a mai multor vase coronariene este rar întâlnită. Astfel, leziunile

polivasculare se întânesc în 14 % din cazuri de IM la tineri, în contrast cu 39% la persoanele mai

în vârstă de 45 ani [4].

Hiroyouki J. et al., [8] menţionează precum că deseori pacienţii tineri cu IMA sunt

diagnosticaţi a fi în clasa de insuficienţă cardiacă Killip I. Cea din urmă, în asociere cu leziunile

monovasculare, care se depistează mai des la pacienţii tineri cu IMA, favorizează o evoluţie mai

benefică în comparaţie cu pacienţii în vârstă.

Decesul intraspitalicesc şi la 6 luni postinfarct miocardic, la pacienţii tineri, sunt mult mai

rare ca la persoanele în vârstă. Mortalitatea intraspitalicească în cadrul IM la tineri constituie 1-

6% [2].

Incidenţa complicaţiilor pe termen lung ale IM la

tineri, inclusiv insuficienţa cardiacă, angina pectorală,

re-infarctul, blocurile atrioventriculare sunt mult mai

rare în comparaţie cu pacienţii vârstnici [2].

Rata de supravieţuire la 7 ani este de 84% la bărbaţi,

90% la femei.

Supravieţuirea înaltă a pacienţilor tineri cu infarct

miocardic acut se datorează ratei ponderii joase a

complicaţiilor cardiace fatale, precum ruptura cordului

[8].

Evoluţia complicaţiilor postinfarct este reprezentată

în fig. 2.

Fig.2 Corelaţia între vârstă şi frecvenţa evenimentelor postinfarct: reinfarct, mortalitate intraspitalicească,

mortalitatea la 1 an de la infarct pe categoriile de vârstă (YMI-infarct miocardic la tineri, MMI- infarct miocardic la

persoane de vârstă medie, OMI-infarct miocardic la persoane de vârsta înaintată) [9].

Managementul pacienţilor tineri cu IM diferă nesemnificativ faţă de cel al pacienţilor în

vârstă. Este obligatorie administrarea iniţială a oxigenului, morfinei, nitraţilor şi acidului

acetilsalicilic.

Administrarea β-blocantelor trebuie evitată pentru primele 48 de ore de la debutul IMA

indus de cocaină şi amfetamine, din cauza posibilităţii stimulării α-adrenoreceptorilor cu

agravarea durerilor toracice şi a spasmului coronarian [11].

Astfel, în IMA produs de spasmul coronarian indus de cocaină, se recurge la

administrarea de benzodiazepinelor şi nitraţilor. La pacienţii consumatori de cocaină cu

supradenivelarea segmentului ST, care nu răspund pozitiv la nitraţi se iniţiază terapia

trombolitică [11].

La pacienţii cu IMA fără supradenivelarea segmentului ST, aprecierea tacticii de

management presupune stratificarea riscurilor, care includ: ECG seriate, nivelul înalt al

enzimelor de necroză cardiacă, prezenţa diabetului zaharat, dislipidemiei, anamnezei

eredocolaterale agravate. La pacienţii cu riscuri mari se va realiza angiografia coronariană, cu

posibilitatea corecţiei prin revascularizare percutană sau by-pass aorto-coronarian [11].

155

Angioplastia coronariană percutanată, cu sau fără stentare coronariană, trebuie realizată la

pacienţii cu sindrom antifosfolipidic, la cei cu ateroscleroză timpurie şi la cei cu disecţie

coronariană şi punte miocardică [11].

Testele de efort la pacienţii tineri cu IMA pot fi folosite pentru stratificarea riscului.

Majoritatea pacienţilor care au atins etapa III după protocolul Bruce – au artere coronariene

intacte [11].

Revascularizarea la pacienţii tineri s-a dovedit a fi cu mai puţine complicaţii faţă de cei în

vârstă, succesul revascularizării percutane fiind de 93% la pacienţii tineri. Reperfuzia

transcutanată este mai frecvent folosită la tineri decât bypassul aortocoronarian [12].

By-pass-ul aorto-coronarian se aplică pacienţilor cu patologie coronariană trivasculară, la

cei cu fracţia de ejecţie joasă şi/sau anomalie coronariană. Rata de supravieţuire la pacienţii tineri

constituie 92% la 5 ani şi 86% la 10 ani de la bypass, în comparaţie cu 75% şi 58% la pacienţi

cu vârsta mai mare de 65 de ani.

Concluzii

1. Deşi are o incidenţă relativ joasă la tineri, infarctul miocardic acut trebuie suspectat la

orice persoană tânără cu dureri toracice specifice;

2. La suspectarea unui posibil infarct miocardic este necesar de a lua în consideraţie

factorii de risc pentru eveniment coronarian acut specifici vârstei tinere precum şi patologiile

concomitente care ar putea sta la baza declanşării IMA;

3. Iniţiind tratamentul IMA la tineri este necesar de a lua în consderaţie geneza

vasospastică a acestuia la originea căreia stă consumul de substanţe stupefiante, în special

cocaină.

4. Cel mai fidel marker al necrozei cardiace la tineri este troponina; CFC-MB fiind

deseori fals pozitivă la utilizatori de cocaină.

Bibliografie

1. Brscic E., Bergerone S., Gagnor A. et al.Acute Myocardial Infarction in Young

Adults. Am Heart J. 2000,139(6), 979-84;

2. Caimi G., Valenti A., Lo Presti R.. Acute myocardial infarction in young

adults:evaluation of the haemorheological pattern at the initial stage, after 3 and 12 months. Ann

Ist Super Sanità. 2007,| Vol. 43, No. 2, 139-143;

3. Cengel A., Tanindi A.. Myocardial infarction in the young. J Postgrad Med.

2009,55,305-13;

4. Choudhury L., Marsh J. Myocardial infarction in young patients. The American

Journal of Medicine. 1999, 107(3), 254-261;

5. Egred M., Viswanathan G., Davis G. Myocardial infarction in young adults. Postgrad

Med J . 2005, 81, 741–745;

6. Fauci A., Braunwald E., Isselbacher K. Harrison Principiile Medicinii Interne. Ediţia

a 14-a, Vol. 1, Teora, Bucureşti, 2001, p 245;

7. Gail K., Hitinder S. The Ongoing Importance of Smoking as a Powerful Risk Factor

for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Young Patients JAMA Intern Med. 2013,1-

2.

8. Hiroyouki J. et al. Clinical features of Myocardial Infarcion in young japanese

pacients.Int Heart J. 2013, 54,3, 123-128;

9. Hoit B., Gilpin E., Henning H. et al. Myocardial infarction in young patients: an

analysis by age subsets. Circulation. 1986, 74, 712-721;

10. Incalcaterra E., Caruso M., Lo Presti R et al. Myocardial infarction in young adults:

risk factors, clinical characteristics and prognosis according to our experience. Clin Ter. 2013,

164(2), e77-82;

11. Osula S., Bell G., Hornung R. Acute myocardial infarction in young adults: causes and management. Postgrad Med J. 2002, 78, 27-30;

156

12. Tungsubutra W., Tresukosol D., Buddhari W. Acute Coronary Syndrome in Young

Adults:The Thai ACS Registry. J Med Assoc Thai. 2007, 90 (Suppl 1), 81-90;

13. Waters D., Azar R. Coronary heart disease and myocardial infarction in young men

and women. J Med Assoc Thai. 2002, 5, 22-26.

MANAGEMENTUL PRIMELOR ORE ALE INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Iulian Surugiu, Livi Grib, Ion Popovici, Andrei Grib, Romeo Grăjdieru, Vladimir

Andronati, Alexandra Grejdieru, Snejana Vetrilă, Lucica Mazur-Nicorici, Vladimir

Cernăuţan, Nicolae Lutîca, Alexandr Ceasovschih

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicina Internă, USMF

„Nicolae Testemiţanu”, IMSP Institutul de Cardiologie, IMSP SCM „Sfânta Treime”

Summary

First hours management of acute myocardial infarction

Correct management of the first hours of acute myocardial infarction is the most

important link in the prevention of mortality, complications, and achieve good results in the

further development of patients. Studying the clinical course of 161 patients diagnosed with AMI

treated with primary PCI and thrombolysis, allowed comparative analysis of the benefits and

deficiencies of each method of treatment. The results of each method is in close relation with the

time from symptoms onset until treatment, risk factors and preventive treatment.

Rezumat

Managementul corect al primelor ore ale infarctului miocardic acut (IMA) reprezintă cea

mai importantă verigă în prevenirea mortalităţii, complicaţiilor şi obţinerea unor rezultate bune

în evoluţia ulterioară a pacienţilor. Studierea evoluţiei clinice a celor 161 pacienţi cu diagnosticul

de IMA, trataţi prin PCI primar şi tromboliză, a permis analiza comparativă a beneficiilor şi

neajunsurilor fiecărei metode de tratament. Rezultatele fiecărei metode este într-o strânsă relaţie

cu timpul scurs de la debutul simptomelor până la tratament, pregătirea preventivă şi prezenţa

factorilor de risc.

Actualitatea

Aproximativ o doime din populaţia globului decedează în urma unei boli cardiovasculare.

Cea mai mare proporţie a acestor decese se datorează bolii cardiace coronariene, care are drept

manifestare majoră IMA [8]. Peste șapte milioane de oameni mor în fiecare an din cauza IMA,

reprezentând 12,8% din totalul deceselor [6]. În Republica Moldova, incidenţa medie a IMA în anul

2011, a fost de 79,1 cazuri de IMA la 100 mii locuitori (peste 2200 cazuri), mortalitatea prin

IMA a constituit 43,1 cazuri la 100 mii locuitori sau 1535 decese în cifre absolute. În lipsa unei

asistențe medicale adecvate 41% din pacienții care fac IMA decedeză.

Acordarea metodelor de tratament în timpul cuvenit, realizarea managementului rapid şi

corect al pacienţilor de la debutul simptomelor şi până la acordarea ajutorului înalt specializat

(angioplastie/tromboliză) este obiectivul major în tratamentul IMA. Prin aceste două metode

(angioplastie/tromboliză) se pot evita multiple complicaţii, atât pe termen scurt cât şi pe termen

lung. Frecvența acestei boli precum și rata înaltă a mortalităţii şi complicaţiilor, fac această

nozologie să fie o problemă importantă atât medicală cât și socială, managementul căreia

necesită efectuarea corectă şi rapidă a tuturor măsurilor lanţului „debutul simptomelor-

tratament” precum şi acţiuni de profilaxie primară, secundară şi terţiară.

157

Obiectivele studiului

1. Aprecierea eficacității tratamentului prin angioplastie cu stentare la pacienții cu IMA

în funcție de timpul scurs de la debutul simptomelor.

2. Aprecierea eficacității tratamentului trombolitic la pacienții cu IMA în dependență de

timpul scurs de la debutul simptomelor.

3. Evaluarea timpului scurs de la debutul simptomelor până la inițierea procedurii de

tromboliză/angioplastie la pacienții cu IMA și cauzele reținerilor (întârzierilor).

Material și metode

Studiului au fost supuși 161 pacienți cu diagnosticul de IMA, stabilit pe baza

modificărilor ECG şi markerilor enzimatici de necroză a miocardului conform standardelor

ghidului european de management al STEMI şi au primit tratament în decurs de 24h de la

debutul simptomelor în Clinica Institutului de Cardiologie. Lotul general a fost divizat în două

grupuri: grupul 1 – 87 pacienţi care au beneficiat de tratament prin PCI primar, grupul 2 – 74

pacienţi care au beneficiat de tratament prin tromboliză. Studiul s-a bazat pe analiza

retrospectivă a materialelor de examinare a pacienţilor din secţiile Clinicii Institutului de

Cardiologie care au constituit lotul de studiu, precum şi toate informaţiile acumulate pe parcursul

supravegherii pacienţilor supuşi angioplastiei și trombolizei în cadrul Institutului Cardiologic pe

parcursul anilor 2006 - 2012.

Operațiunile matematice efectuate au fost calcularea mediilor aritmetice (M) și deviația

standard (SD). Evidențierea veridicităţii rezultatelor a fost determinată prin calcularea pragului

de semnificație ‚‚p’’ cu ajutorul programei STest (valori relative).

Figura 1. Designe-ul studiului

Rezultate obținute

Având în vedere recomandările europene vis-a-vis de indicațiile și rezultatele obținute în

dependență de timpul în care este acordat tratamentul specific în IMA am considerat oportun

divizarea tuturor pacienților în 5 grupuri, în dependență de timpul scurs de la PCM până la

aplicarea tratamentului: grupul 1 < 120min; grupul 2 – 2-4h; grupul 3 – 4-6h; grupul 4 – 6-12h;

grupul 5 – 12-42h.

Lotul pacienţilor care au fost trataţi prin PCI primar, în dependenţă de timpul acordării

tratamentului de reperfuzie au fost divizaţi în grupuri precum urmează: grupul 1 – 10 (11,49%)

161

pacienţi

Modul de

prezentare la spital:

AMU-127

(78,88%)

pacienți

De sinestătător-

34 (21,11%)

pacienți

Numărul

factorilor de risc:

≤III 60,2% II

29,81%

<120min 2-4h 4-6h 6-12h 12-24h

PCI Tromboliză

I 9,93%

158

pacienţi; grupul 2 – 7 (8,04%) pacienţi; grupul 3 – 9 (10,61%) pacienţi; grupul 4 – 17 (19,54%)

pacienţi; grupul 5 – 44 (50,24%) pacienţi.

Timpul mediu de staționare în spital a fost: grupul 1 – 11 zile, grupul 2 – 12,1 zile, grupul

3 – 12 zile, grupul 4 – 15 zile, grupul 5 – 16,3 zile. Se poate evidenția faptul că timpul mediu de

spitalizare diferă puțin pentru pacienții tratați în primele 6h fiind aproximativ 11 – 12 zile și

crește brusc la pacienții care au fost tratați după limita de 6h până la 16,3 zile pentru cei care au

fost trataţi după 12h.

Prezența undei Q patologice – indice direct al prezenței zonei de necroză, depistată prin

examinarea ECG în perioada de aflare în spital: grupul 1 – 0 pacienți, grupul 2 – 0 pacienți, grupul 3 – 4 (44,4%) pacienţi, grupul 4 – 11 (64,7%) pacienţi, grupul 5 – 40 (85,9%) pacienţi.

Unda Q patologică ne permite aprecierea eficacității reperfuziei, astfel la pacienții care au fost

tratați în primele 4h, unda Q patologică nu se evidențiază, însă la pacienții care au fost tratați

după 4h se observă o creștere bruscă a incidenței depistării undei Q patologice. Apariția

focarului de necroză, tributar arterei obturate, este strâns dependentă de timpul până la inițierea

intervenției de revascularizare, astfel pentru cei tratați în primele 4h zona de necroza focală nu se

formează, miocitele care se necrozează fiind în alternare cu miocitele viabile, însă după limita de

4h se formează zona de necroză focală (producătorul undei Q patologice) cu incidența de 85,9%

la cei tratați după 12h.

Gradul de reperfuzie TIMI 3 postprocedural a fost determinat în: grupul 1 – 100%

pacienţi, grupul 2 – 100% pacienţi, grupul 3 – 100% pacienţi, grupul 4 – 89,23% (15) pacienţi,

grupul 5 – 88,63% (39) pacienţi. Gradul de reperfuzie TIMI 3 reprezintă fluxul arterei

coronariene în limitele normei (echivalent cu TIMI frame count 27-30/sec). Prin tratamentul PCI

reperfuzia de nivel TIMI 3 a fost obținută rapid în proporție de 100% la pacienții tratați în

primele 6h și aproximativ de 89% la cei tratați peste 6h. Per total reprefuzia TIMI 3 s-a obţinut

la 92,1% pacienţi, la restul pacienților a fost obținut nivelul de reperfuzie TIMI 2.

Dereglările de motilitate a peretelui ventricular tip hipokinezie/akinezie detectate prin

EcoCG în perioada de spitalizare au fost constatate în grupul 1 – 0 pacienţi, grupul 2 – 0

pacienţi, grupul 3 – 2 (22,2%) pacienţi, grupul 4 – 5 (29,4%) pacienţi, grupul 5 – 15 (34,09%)

pacienţi. Având o sensibilitate înaltă însă specificitate mică, rezultatele acestei metode

evidențiază zonele de miocard suferinde sau necrozate care și-au pierdut capacitatea de

contracție. Astfel, prezența zonei de hipokinezie este într-o creștere ușoară dar stabilă, direct

dependentă de timpul scurs până la primirea tratamentului PCI, de la 22,2% la cei tratați între 4-

6h până la 34,09% la cei tratați între 12-24h.

Mortalitatea în termen de 30 zile a fost 0%. Din complicații a fost inregistrat hemoragie

la locul de acces la – 3 (3,44%) pacienţi, care nu au necesitat transfuzii de sânge (Tab. 1).

Tabelul 1

Rezultatele clinice a pacienților tratați prin PCI Criteriu Grupul 1 Grupul 2 Grupul 3 Grupul 4 Grupul 5

nr % nr % nr % nr % Nr %

Timp staționare

în spital (zile)

11 12,1 12 15 16,3

Unda Q

patologică

0 0 0 0 4 44,4 11 64,7 40 90,9

TIMI 3 10 100 7 100 9 100 15 88,23 39 88,63

Diskinezii ale

miocardului

0 0 0 0 2 22,21 5 29,4 15 34,09

Complicații Hemoragii la locul puncției arteriale 3 pacienți (3,44%)

Mortalitate (30

zile)

0% în toate loturile

159

În cadrul lotului de pacienţi trataţi prin tromboliză repartizarea pe grupe în conformitate

cu timpul primirii tratamentului a fost: grupul 1 – 3 (4,05%) pacienţi; grupul 2 – 15 (20,27%)

pacienţi; grupul 3 – 22 (29,72%) pacienţi; grupul 4 – 28 (37,83%) pacienţi; grupul 5 – 6 (8,1%)

pacienţi.

Timpul de staționare în spital a fost: grupul 1 – 15 zile, grupul 2 – 15,5 zile, grupul 3 –

17,3 zile, grupul 4 – 23,7 zile, grupul 5 – 25,1 zile. Timpul mediu de spitalizare se păstrează

relativ constant pentru pacienții tratați în primele 6h și se menține între 15 și 17 zile. O creștere

bruscă a timpului de spitalizare este observată la pacienții care au fost tratați după limita de 6h

până la 25,1 zile.

Prezența undei Q patologice (zona de necroză) a fost depistată în grupul 1 – 0 pacienți,

grupul 2 – 4 (26,6%) pacienți, grupul 3 – 13 (59,09%), grupul 4 – 22 (78,57%), grupul 5 – 6

(90,1%). Zona de necroză focală apare la pacienții tratați între 2-4h cu o creștere bruscă la

59,09% la cei tratați între 4-6h și ulterior cu o creștere treptată până la 90,1% la pacienții tratați între 12-24h.

Gradul de reperfuzie TIMI postprocedural a fost apreciat doar la 3 pacienți din grupul 4

care acuzau angină stabilă după tromboliză, la toți trei a fost apreciat TIMI 2 flow.

Dereglări de motilitate a miocardului de tip hipokinezie/akinezie detectate prin EcoCG au

fost în grupul 1- 0 pacienţi, grupul 2 – 3 (20%) pacienţi, grupul 3 – 11 (50%) pacienţi, grupul 4 –

15 (53,57%) pacienţi, grupul 5 – 5 (83,3%) pacienţi. Diskineziile miocardului s-au depistat

începînd cu pacienții care au primit tratament în 2-4h și incidența crește treptat până la 83,3% în

strânsă dependență de timpul de acordare a trombolizei.

Mortalitatea pacienților care au primit tratament trombolitic a fost – 0%. Complicațiile

înregistrate în acest lot de pacienți au fost: hemoragii superficiale – echimoze la locul de injecție,

altele decât sol. Heparini – 15 (20,27%) pacienţi, aritmii ventriculare – 1 (1,35%) pacienţi,

hipotensiune arterială – 2 (2,7%) pacienţi (Tab. 2).

Tabelul 2

Rezultatele clinice a pacienților tratați prin tromboliză

Criteriu Grupul 1 Grupul 2 Grupul 3 Grupul 4 Grupul 5

nr % nr % nr % nr % nr %

Timp staționare

în spital (zile)

15 15,5 17,3 23,7 25,1

Unde Q

patologică

0 0 4 26,6 13 59,09 22 78,57 6 100

TIMI 2 Nu sunt date 3 10,71 Nu sunt date

Diskinezii ale

miocardului

0 0 3 20 11 50 15 53,57 5 83,3

Complicații Hemoragii superficiale 15 (20,27%)

Aritmii 1 (1,35%)

Hipotensiune arterială 2 (2,7%)

Corelația între modul de prezentare și timpul scurs până la internarea în secția

specializată/tratament.

Conform acestui criteriu lotul de 161 pacienți a fost divizat în 2 grupuri : grupul 1 - cei

care s-au prezentat la spital cu Ambulanța - 127 (78,88%) pacienți și grupul 2 - cei care s-au

prezentat de sinestătător – 34 (21,11%) pacienți. În cadrul grupului 1, timpul mediu de la apelare la serviciu de urgență și PCM a fost de

53±3 minute, însă a variat între minim 20 minute și maxim 105 minute. Timpul mediu de la apel

la internare în secția specializată a constituit 71,95±7 minute, cu minim de 35 minute și maxim

143 minute, tuturor pacienților a fost înregistrată ECG și s-a presupus diagnosticul corect. De

160

asemnea, toți pacienții au primit: Nitroglicerină sublingual, aspirină pastile enterale, fraxiparin

subcutanat, tramadol intravenos, O2 prin mască. Reținerea în cadrul secției de internare a fost de

7±2 minute.

În cadrul grupului 2, timpul mediu de la debutul simptomelor până la prezentarea în

cadrul secției de internare a fost de 45±4 minute, a variat între 20 minute și 65 minute. Reținerea

în secția de internare a fost 15±3 minute, în acest timp s-a înregistrat: ECG, măsurat TA, studiat

examenul clinic, stabilit diagnosticul prezumptiv. Timpul total de la debutul simptomelor până la

internare în secție a fost 60±5 minute

Deplasarea de sinestătătoare cu toate că reduce timpul până la internare în secția

specializată (cu aproximativ 10 minute în studiul nostru), are un șir de dezavantaje în comparație

cu asistența medicală de urgență unde sunt efectuate următoarele măsuri: se stabilește

diagnosticul, se administrează medicația necesară cu calmarea durerilor/anxietății, O2 prin

mască, suport vital avansat, deasemenea, pacientul poate fi transportat direct în cadrul unui

centru PCI capabil.

Discuții Tratamentul eficient al IMA este rezultatul unui lanț de acțiuni efectuate într-o

succesivitate corectă și cel mai important în limita de timp adecvată.

Tratamentul IMA prin PCI este univoc cea mai bună și efectivă metodă de tratament, însă

problema timpului limitat la dispoziția cardiologului intervenționist de a acționa, o face să fie

nici pe departe cea mai accesibilă metodă [5]. Analiza timpului până la tratament a dat

următoarele rezultate: perioada medie de spitalizare a fost direct proporțională cu intervalul de

timp de la debutul simptomelor până la tratament. Creșterea bruscă a timpului de spitalizare a

fost observată la grupul IV (pacienții care s-au tratat după 6h) de la 12 la 15 zile. Diminuarea

duratei spitalizării, este un indicator al efectivității metodei de tratament și aduce beneficiu atât

pacientului cât și societății. Pentru sistemul medical reducerea timpului de spitalizare este

echivalent cu mai puține finanțe și o balanță cost – eficiență favorabilă. Deasemenea, pacienții mai timpuriu se întorc în câmpul muncii, ceea ce are un efect pozitiv asupra reîncadrării în

societate [2].

O condiție care vorbește direct de efectivitatea metodei de tratament este rata obținerii

gradului de reperfuzie TIMI 3. În grupul de tratament prin PCI din studiul nostru, rata reperfuziei

TIMI 3 a constituit peste 92% (80 pacienți). Nivelul de flux TIMI 3 este considerat fluxul normal

în artera coronară. Obținerea cât mai precoce a acestui nivel de flux reduce sau chiar previne

formarea zonei de necroză focală, reabilitând cardiomiocitele care încă nu au ajuns la un grad

avansat de distrofie [3].

Importanța timpului în tratametul IMA este materializată în prezența undei Q patologice

pe ECG la externare. În studiul nostru unda Q patologică a fost depistată la pacienții care au

primit tratament PCI mai târziu de 4h de la debutul simptomelor. Cu cât mai târziu este acordat

tratamentul cu atât zona de necroză este depistată mai frecvent, astfel la pacienții care au fost

tratați între 12–24h, unda Q patologică s-a depistat în 85,9%. În aceste date nu au fost incluși

pacienții cu IM vechi. Punctul forte al tratamentului PCI este posibilitatea prevenirii instalării

zonei de necroză dacă tratamentul este acordat în primele 2h și limitarea la maxim a zonei de

necroză dacă este acordat în primele 4h, acest fapt având un impact major asupra complicațiilor

mecanice și dereglărilor de ritm [7].

EcoCG are o valoare diagnostică înaltă atunci când este suplinit de statutul clinic și

modificările ECG sugestive. Această metodă este utilă în aprecierea funcționalității zonei de

infarct precum și efectivitatea tratamentului. Dispariția dereglărilor de contracție tip

hipokinezie/akinezie a miocardului corespunzător arterei ocluzionate este un indicator al salvării

miocardului. În același timp, persistența sau apariția zonelor cu dereglări de motilitate a

miocardului sunt un indicator prezumptiv al instalării sau dezvoltării necrozei [9]. În cadrul

161

studiului nostru, dereglări de motilitate a miocardului au fost evidențiate la pacienții care au fost

tratați după limita de 4h cu o maximă de 34,09% la pacienții tratați la 12–24h. Menționăm că

specificitatea metodei este scăzută.

Ca complicație raportată la metoda de tratament PCI, a fost hemoragia la locul puncției

arterei de acces. Hemoragiile au fost minore și nu au necesitat transfuzii de sânge, acestea au fost

stopate prin aplicarea pansamentului compresiv. Mortalitatea în termen de 30 zile a fost 0%.

O altă opțiune în tratamentul IMA este Tromboliza, metodă cu cea mai mare accesibilitate

la ziua de azi, care nu necesită aparataj modern și poate fi aplicată în majoritatea spitalelor cu

departament de terapie intensivă și reanimare [4]. De menționat faptul că în limita de 6h, în care

tromboliza are un efect bun de revascularizare, au fost tratați 54,04% pacienți. Este evident

faptul că cu cât mai târziu s-a acordat tratamentul trombolitic, perioada de spitalizare a fost mai

îndelungată. Momentul critic fiind pacienții care au primit tratamentul după limita de 4h, la care

termenul de aflare în spital a crescut brusc în medie cu 2,3 zile per grup.

Date despre gradul de reperfuzie a arterei incriminate în dezvoltarea infarctului au fost

doar la 3 pacienți unde reperfuzia a fost TIMI 2, la un interval de 5-6h după tromboliză.

Efectivitatea mai redusă a trombolizei vs PCI se poate aprecia și prin incidența mai înaltă a

undei Q patologice, și chiar prezența acesteia la grupul de pacienți care au primit tratament în 2

– 4h.

Deasemnea, o incidență mai mare o au dereglările de motilitate a miocardului acestea

fiind prezente la pacienții care au primit tratament în 2 – 4h de la debutul simptomelor. Aceasta

demonstrând faptul că nivelul de reperfuzie în urma trombolizei nu este suficient pentru a

preîntâmpina formarea necrozei focale.

Complicațiile înregistrate în acest lot de pacienți au fost: hemoragii superficiale –

echimoze la locul injecțiilor, altele decât sol. Heparini – 15 (20,27%) pacienți, aritmii – 1

(1,35%) pacienți, hipotensiune arterială – 2 (2,7%) pacienți. Rata complicațiilor posttrombolitice

au fost semnificativ mai frecvente, cu toate acestea hemoragiile survenite post PCI au comportat

un risc mai înalt decât hemoragiile posttromboliză. Mortalitatea pacienților care au primit

tratament trombolitic a fost – 0%.

Comparând PCI primar și tromboliza putem evidenția: timpul de spitalizare a fost

considerabil mai mic pentru pacienții tratați prin metoda PCI comparativ cu tromboliză: grupul 1

– cu 4 zile (36,36%), grupul 2 – cu 3,4 zile (28,09%), grupul 3 – cu 5,3 zile (44,1%), grupul 4 –

cu 8,7 zile (58%), grupul 5 – cu 8,8 zile (53,9%). Examinarea ECG la externare, a depistat

prezența undei Q patologice mai frecvent la pacienții tratați cu tromboliză, și anume: grupul 1 –

fără diferențe, grupul 2 – cu 20%, grupul 3 – cu 14,69%, grupul 4 – cu 13,87%, grupul 5 – cu

9,1%. Conform gradului de reperfuzie PCI a realizat gradul TIMI 3 în peste 92%. În ceea ce

privește dereglările de motilitate a miocardului, la pacienții tratați prin PCI au fost semnificativ

mai puține, după cum urmează: grupul 1 – fără diferențe, grupul 2 – cu 20%, grupul 3 – cu

27,8%, grupul 4 – cu 24,17%, grupul 5 – cu 49,21%.

Frecvența complicațiilor și reacțiilor adverse încă odată demonstrează superioritatea PCI

față de tromboliză: hemoragii minore au fost cu 16,83% mai multe în tratamentul trombolitic,

aritmii (1,35%) – doar la tromboliză, hipotensiune (2,7%) – doar la tromboliză.

Superioritatea PCI este desemnată de: complicații semnificativ mai reduse, unda Q

patologică la mai puțini pacienți și exclusiv apare în cazul în care tratamentul s-a acordat după

limita de 6h, gradul de reperfuzie TIMI 3 la peste 92% pacienți, persistența diskineziilor

miocardului semnificativ la mai puțini pacienți, perioda de spitalizare mai redusă.

Asemenea altor studii, analizând pacienții după modul de prezentare la spital s-a

evidențiat beneficiul net al transportării pacientului cu ambulanța [1]. Acest beneficiu a fost

considerat prin faptul că: la cei transportați cu ambulanța în proporție de 100% au fost înregistrat

ECG și s-a stabilit diagnosticul corect, care ulterior a fost confirmat în spital. Deasemenea, a fost

administrat tratamentul medicamentos corespunzător şi O2 prin mască.

162

Grupul de pacienți care s-au prezentat de sinestătător nu a beneficiat de nici o măsură din

cele enumerate mai sus.

Timpul total până la internarea în secția specializată a fost de 71,95±7 minute pentru

pacienții care au fost transportați cu ambulanța și de 60±3 minute pentru pacienții care au venit

de sinestătător. Astfel, transportul prin intermediul ambulanței crește întârzierile până la

intrenare cu aproximativ 12 minute (în studiul nostru) însă, oferă în schimb întreprinderea

aproximativă a tuturor măsurilor recomandate în managementul de pre-spital al IMA cât și

resuscitare/defibrilare cardiacă, la necesitate.

Concluzii

1. Tratamentul IMA prin PCI este superior tratamentului trombolitic indiferent de

timpul scurs de la debutul simptomelor, însă odată cu trecerea limitei de 6h diferențele între

aceste metode tind să se micșoreze.

2. Angioplastia primară este tratamentul de elecţie în primele ore de IMA deoarece are

următoarele avantaje față de tromboliză: la cei tratați prin PCI timpul de staţionare în spital a

fost mai redus, durata spitalizării în medie a fost mai mică cu 6,04 zile, prezența undei Q

patologice la ECG s-a depistat mai puțin cu 11,12%, s-a realizat gradul de reperfuzie TIMI 3 în

peste 92%, dereglările de motilitate ale miocardului au fost mai puține cu 20,26 %.

3. Frecvența complicațiilor întâlnite în managementul primelor ore de IMA la fel

demonstrează superioritatea PCI față de tromboliză: hemoragii minore au fost cu 16,83% mai

multe în tratamentul trombolitic, aritmii au avut loc doar la tromboliză (1,35%) și hipotensiune

la fel – doar la tromboliză (2,7%).

4. În managementul primelor ore de IMA transportarea cu serviciul AMU este în mare

avantaj față de adresarea de sinestătătoare prin următoarele posibilități/condiții necesare:

stabilirea precoce a diagnosticului în mai puțin de 10 minute prin ECG; tratamentul prespital

potrivit; calmarea durerilor/anxietății; oxigenoterapia prin mască; suportul vital avansat;

transportul direct în cadrul unui centru capabil de PCI etc. Timpul total de la debutul

simptomelor până la internare în secția specializată a fost de 71,95±7 minute pentru pacienții cu

IMA transportaţi prin AMU şi de 60±5 minute pentru cei care s-au deplasat de sinestătător, iar

timpul mediu dintre apel la serviciu AMU și primul contact medical a fost de 53±3 minute.

5. Întârzierile până la acordarea tratamentului sunt datorate în cea mai mare parte

reținerilor din cauza sistemului (medical) și anume managementului pre- și intraspitalicesc

precoce al pacienților cu IMA: confirmarea diagnosticului, stabilizarea şi monitorizarea indicilor

vitali și administrarea premedicației pre-intervenționale. Reținerile în cadrul secției de internare

au fost 7±2 minute pentru pacienții cu IMA transportaţi prin AMU şi 15±3 minute pentru cei cu

deplasare de sinestătătoare.

Bibliografie

1. Brodie BR, Hansen C, Stuckey TD, et al. Door-to-balloon time with primary

percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction impacts late cardiac mortality

in high-risk patients and patients presenting early after the onset of symptoms. J Am Coll Cardiol

2006;47:289-295.

2. C J Terkelsen, E H Christiansen, J T Sørensen, S D Kristensen, J F Lassen, L Thuesen,

H R Andersen, W Vach, T T Nielsen. Primary PCI as the preferred reperfusion therapy in

STEMI: it is a matter of time. Heart 2009;95:362-369

3. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, et al. Time delay to treatment and

mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts.

Circulation 2004;109:1223–5.

163

4. De Luca G, Cassetti E, Marino P. Percutaneous coronary intervention-related time

delay, patient's risk profile, and survival benefits of primary angioplasty vs lytic therapy in ST-

segment elevation myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2009 Jul;27(2006):712-719.

5. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intrave- nous

thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised

trials. Lancet. 2003;361:13-20.

6. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients

presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment

elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). European

Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

7. Popovici Ion. Optimizarea diagnosticului şi tratamentului invaziv prin evidenţierea

predictorilor morfofuncţionali şi biochimici ai restenozei coronariene. 2011

8. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, de Belder M, Knot J, Aaberge L, Andrikopoulos G,

Baz JA, et. al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe:

description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J 2010;31:943–957.

9. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K,

James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, et. al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task

Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the

European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31:2501–2555.

IMPLEMENTAREA SCREENING-ULUI PENTRU IDENTIFICAREA FACTORILOR

DE RISC CE PROVOACĂ BOLILE CARDIOVASCULARE

ÎN RAIONUL CĂUŞENI

Aliona Serbulenco

Catedra Igienă USMF „Nicolae Testemiţanu”, Centrul Naţional de Sănătate Publică

Summary

The screening implemented in order to identify the risk factors

which causes cardiovascular diseases in Căuşeni district

The research considers the results of implementation the screening for identification the

biological, behavioural and social risk factors, which causes increased morbidity and mortality

among people with cardiovascular diseases in Căuşeni district. The period of research - October

2012 - March 2013. As a research method was used in the evaluation questionnaire. According

to the scale for determining cardiovascular risk - Heart SCORE was established the contribution

of risk factors (systolic BP, parameters of cholesterol in the blood, smoking, obesity etc.) to the

total individual risk.

Rezumat

În cercetare sunt elucidate rezultatele de implementare a screening-ului populațional

pentru identificarea factorilor de risc biologici, comportamentali, sociali, care determină

morbiditatea și mortalitatea sporită a populației prin maladii cardiovasculare în raionul Căușeni.

Perioada de desfășurare a cercetării – octombrie 2012 – martie 2013. Ca metodă de cercetare a

fost utilizat chestionarul de evaluare. În baza rezultatelor obținute, conform scării de determinare

a riscului cardiovascular HeartSCORE, s-a stabilit contribuția factorilor de risc (TA sistolică,

parametrii colesterolului total în sînge, fumatul, obezitatea, IMC ș.a.) la riscul total individual.

Actualitatea

Conform datelor oficiale ale Biroului Național de Statistică (BNS) din Republica

Moldova populația totală înregistrată în raionul Căușeni constituie 92.000 de locuitori (01

164

ianuarie 2012), din ei populația urbană constituie 26,5%. Populația cuprinsă în limita de vîrstă

40 – 65 ani se estimează la 30.576 persoane.

Populația raionului este deservită de 41 medici de familie, acoperirea fiind estimată la

circa 70% din necesar. Un șir de localități rurale, inclusiv sate mari (exz: s. Zaim) nu au medici

de familie – în aceste localității se asigură deplasările medicilor de familie, conform unui grafic

prestabilit și aprobat de administrația Centrului Medicilor de Familie Căușeni. Astfel, gradul de

asigurare al populației cu medici de familie în raionul Căușeni constituie 3,9 la 10 mii populație

(pe raioane – 4,6).

În structura mortalității populației după principalele cauze de deces, bolile aparatului

circulator în raionul Căușeni constituie 57, 9% în anul 2011, cu o creștere de 0,7% comparativ

cu anul 2010, depășind și indicatorul pe republică – 57,5%, cu 0,4%. Mortalitatea populației

cauzată de infarctul miocardic acut este foarte înaltă – 8,1% comparativ cu indicatorul pe

raioane, care constituie 5,1%, (pe republică – 6,8%). De remarcat, că acest indicator a sporit

considerabil în ultimii doi ani, de la 3,9% în a.2009 la 8,1% în 2011. Incidența infarctului

miocardic acut în r-l Căușeni se înregistrează la 6,3 la 10 mii populație, fiind unul din indicatorii

cei mai sporiți în republică – pe raioane acest indicator este de 5,8 la 10 mii populație, cu o

creștere de mai bine de două ori, comparativ cu perioada analogică a anului 2010 (3,0 la 10 mii

populație).

Prevalența bolilor aparatului circulator denotă o creștere în dinamică de la 957,3 la 10 mii

loc. în a. 2010 la 1001, 6 la 10 mii loc. în a.2011, înregistrînd valori maxime pentru regiunea de

Sud a Republicii Moldova.

O situație nefavorabilă se înregistrează și la componenta incidenței sporite a diabetului

zaharat în raionul Căușeni, care a atins cifra de 38,8 la 10 mii populație în a.2011, (în a.2010 –

41,9 la 10 mii loc.). Acest indicator pe raioane constituie 30,4 și, respectiv, pe republică - 32,2 la

10 mii loc.

Reiterând cele expuse anterior, în raionul Căușeni se impune necesitatea efectuării

screening-ului populațional pentru identificarea factorilor de risc biologici, comportamentali,

sociali, care determină morbiditatea și mortalitatea sporită a populației prin maladii

cardiovasculare în sudul republicii.

Scopul

Majorarea ratei de depistare precoce a maladiilor cardiovasculare, reducerea morbidității prin infarct miocardic și accidente cerebrovasculare, prin identificarea individuală a factorilor de

risc și combaterea lor, determinarea grupului de risc cardiovascular major și sporirea nivelului

de cunoștințe ale populației raionului Căușeni privind factorii de risc și metodele de prevenire

ale maladiilor cardiovasculare.

Obiectivele

1) Screening-ul și diagnosticul precoce al maladiilor cardiovasculare la populația de 40

– 65 ani prin:

a) Implementarea modelului unic de evaluare a riscului cardiovascular individual, prin

utilizarea diagramei de risc HeartSCORE, în toate localitățile raionului Căușeni;

b) Efectuarea consilierii individuale, în scopul depistării factorilor de risc cardiovascular

a 100 % populație de 40-65 ani, înscrisă pe lista medicului de familie;

c) Majorarea ratei de depistare precoce a hipertensiuni arteriale și a altor maladii

cardiovasculare cu cel puțin 5%;

d) Determinarea grupului de risc cardiovascular major (mai mare sau egal cu 5%) la

fiecare sector a medicului de familie;

2) Prevenția și profilaxia maladiilor cardiovasculare prin:

165

a) Studierea și sporirea gradului de cunoștințe al populației privind principalii factori de

risc cardiovascular: hipertensiunea arterială, hiperglicemia, hiperlipidemia, obezitatea, fumatul,

sedentarismul, consumul abuziv de alcool și alimentația nesănătoasă;

b) Campanii de informare a populației privind factorii de risc cardiovascular;

c) Elaborarea și răspîndirea materialelor de instruire a populației și lucrătorilor medicali

privind principalii factori de risc cardiovascular.

Pentru a atinge scopul, am direcționat acțiunile prioritare spre consolidarea eforturilor comune

ale asistenței medicale primare, asistenței medicale specializate și de laborator, a comunităţii, a

autorităților administrației publice locale și a structurilor mass-media în profilaxia şi combaterea

maladiilor cardiovasculare, prin extinderea acţiunilor de instruire, educare şi informare a

populaţiei privind măsurile de prevenţie primară a maladiilor cardiovasculare, fortificarea

capacităţilor de asigurare a măsurilor de prevenţie și diagnostic precoce a pacienţilor cu maladii

cardiovasculare.

Toate măsurile de implementare au fost divizate în cinci direcții: 1) Măsuri manageriale de realizare a screening-ului.

2) Activitățile propriu-zise ale screening-ului populațional (determinarea factorilor de

risc cardiovascular HeartSCORE (evaluarea individuală, conform Fișei de evaluare);

determinarea categoriilor de risc cardiovascular global și depistarea precoce a maladiilor

cardiovasculare; îndreptarea pacienților depistați cu risc cardiovascular înalt la specialiștii

asistenței medicale specializate de ambulator, pentru examinare detaliată) ș.a.;

3) Activități ce țin de prevenţia bolilor cardiovasculare (inclusiv instruirea pacientului);

4) Monitorizare și evaluare;

5) Raportarea studiului (inclusiv trimestrială).

Material şi metode

La etapa de implementare și realizare a screening-ului cardiovascular оn raionul Cгușeni

(octombrie 2012), de rоnd cu asigurarea continuitгții activitгților de organizare a screening-ului

demarate, s-a оnceput examinarea nemijlocitг a persoanelor eligibile de cгtre medicul de familie,

cu colectarea sоngelui pentru investigații la determinarea glicemiei și a colesterolului total оn

sоnge.

La efectuarea screening-ului se aplicг ”Fișa de evaluare”(chestionarul studiului), care

include 3 capitole:

a) Date generale (nume, prenume ale pacientului, cod fiscal, adresa juridicг, starea civilг,

mediul de reședințг, studiile, numele medicului de familie data completгrii);

b) Evaluarea pacientului (vоrsta, sex, fumгtor/nefumгtor/exfumгtor, parametrii TA,

colesterolului total, glucoza totalг, indicii taliei, masei corporale, cu determinarea IMC, se indicг

primește/nu primește tratament antihipertensiv sau tratament hipolipemiant).

Оn baza rezultatelor obținute, conform scгrii de determinare a riscului cardiovascular

HeartSCORE, medicii de familie apreciazг (procentual) riscul pentru fiecare persoanг, cu

stabilirea contribuției factorilor de risc la riscul total: TA sistolică, parametrii majorați ai

colesterolului total, fumatul).

c) Măsuri aplicate: educație pentru schimbarea stilului de viață, se indică (la necesitate)

tratament antihipertensiv, antidislipidemic sau se trimite la specialist (cardiolog, endocrinolog,

ș.a.)

În scopul protecției confidențialității datelor cu caracter personal, prelucrarea datelor și

libera circulație a acestor date, conform prevederilor legale privind taina medicală și dreptul

pacientului la confidențialitate, fiecare persoană semnează ”Consimțămîntul informat”.

Оn urma rezultatelor obținute, populația supusг screening-ului a fost divizatг оn categorii

de risc cardiovascular global: pacienți cu maladii cardiovasculare constituite, persoane cu risc

166

mic sau moderat (≤5%) și persoane cu risc cardiovascular оnalt (probabilitatea de deces

cardiovascular >5%).

Reiterînd cele relatate, se propune de a cuprinde în screening populația generală a

raionului Căușeni, cuprinsă în limita vîrstei 40 – 65 ani, care este cea mai eligibilă pentru studiul

propus – în număr de 30576 persoane.

Rezultatele obţinute

Din numărul total de 30 576 persoane cuprinse în limita de vîrstă de 40 – 65 ani, eligibile

pentru screening-ul cardiovascular, în 6 luni de implementare a proiectului s-au examinat 13 920

persoane, ceea ce constituie 45,5%. Din numărul total de examinați, s-a determinat riscul

SCORE, s-au completat fișele de evaluare, s-au evaluat și monitorizat corectitudinea completării

fișelor (s-au validat) și introdus în baza de date 7550 fișe, ceea ce constituie 55% din numărul

total de persoane investigate sau 25 % din numărul total de persoane supuse screening-ului

cardiovascular din raionul Căușeni.

În screening-ul pentru identificarea factorilor de risc ce provoacă bolile cardiovasculare

în raionul Căușeni ulterior ne vom referi doar la cifra de 7550 persoane, care figurează în baza

de date, conform fișelor de evaluare validate.

Din 7550 persoane examinate 32% sunt din mediul urban (Căușeni, Căinari) restul – din

mediul rural.

După criteriul de sex circa 38,61% din cei examinați îi constituie bărbații, restul – 61,39 %

sunt femeile.

Conform criteriului de vîrstă cuprinsă între 40 – 65 ani, s-au examinat 2915 bărbați

(38,6%) și 4635 femei, ceea ce constituie 61,39%. Acest raport de examinați se evidențiază

practic în toate categoriile de vîrstă. După nivelul educației și studiilor primite, 39 % din

populația examinată sunt cu studii medii de specialitate, doar circa 10% - cu studii superioare,

restul populației dețin studii medii generale. Circa 6% din cei examinați indică studii liceale.

Conform criteriului de evaluare a stării civile, peste 83% din populația examinată sunt

căsătoriți, inclusiv 42,4% bărbați și circa 57.6% femei. Aproximativ 2,24% sunt necăsătoriți,

respectiv, 43,2% constituie bărbații și 56,8% femeile. Cota celor divorțați și văduvi(e) constituie

circa 15%, cu prevalarea printre femei, cota cărora atinge cifra de 926 persoane (84%) contra la

16% bărbați.

Din numărul total de examinați, circa 84 % sunt nefumători, 1,77% din respondenți fac

parte din categoria ex-fumătorilor și 14,55% fumează. Dacă printre nefumători prevalează

femeile – 72,33% contra la 27,6% bărbați, atunci printre cei ce fumează 96,33% constituie

populația masculină și doar 3,46% cea feminină. De remarcat, că printre ex-fumători 80% îi

constituie bărbații (Figura 1).

Unul din momentele principale în screening-ul cardiovascular este măsurarea tensiunii

arteriale. Din totalul persoanelor investigate circa 45% din populație indică parametrii tensiunii

arteriale sistolice în limitele normei, încă 18,6% sunt cu tensiunea arterială normal sporită (130-

139 mmHg), restul – 36,53% (2758 pers.) o constituie populația cu hipertensiune arterială

(HTA) în diferite grade ale maladiei (gr. I, II, III).

Din 2758 persoane cu HTA, 942 persoane, ceea ce constituie 34,15%, au fost depistate cu

patologie pentru prima dată.

Din 1606 persoane cu TA 140-159 mmHg, 729 persoane au fost depistate primar, ceea ce

constituie 46%; 820 persoane s-au depistat cu TA sistolică cuprinsă între 160-179 mmHg, dintre

care 152 persoane pentru prima dată, ceea ce constituie 19%. În total s-au depistat 332 persoane

cu TA ≥ 180 mmHg, ceea ce corespunde gradului III a HTA, dintre care la 61 persoane (18%)

patologia a fost depistată primar.

Examinarea nivelului colesterolului total și a glucozei sîngelui este pasul doi important în

determinarea riscului cardiovascular.

167

Din totalul celor examinați la colesterolul din sînge, 1234 persoane (16,3%) au înregistrat

rezultate ce depășesc parametrii normali (3,87 mmoli/l – 6,71 mmoli/l).

Figura 1. Numărul persoanelor ce fumează sau a fumat vreodată printre femei/bărbați (abs.)

Din numărul total de examinări la glucoză circa 88,43% au înregistrat parametrii în

limitele normei – 3,89 – 6,1 mmol/l și aproximativ 11,5% (873 pers.) din populație au

hiperglicemie (nivelul glucozei ≥ 6,1mmol/l).

Un rol aparte în identificarea factorilor de risc cardiovascular este antropometria –

determinarea masei corporale (kg), înălțimea și circumferința taliei (cm), în baza parametrilor

cărora se determină indicele masei corporale (IMC).

După IMC, din totalul populației examinate (7550 pers.) 0,4% au IMC mai mic de 18,5,

ceea ce se echivalează cu subponderabilitate și denotă subalimentația populației respective,

21,78 % au IMC în limitele normei (18,5 – 24,9), 2891 persoane (38,29%) au IMC între 25 și

29,9, ceea ce denotă supraponderabilitate și 2985 persoane (39,53%) au IMC ≥30, ceea ce

constituie diferite grade de obezitate, inclusiv obezitate morbidă. Adică circa 77,8 % din

populația examinată sunt cu supraponderabilitate și obezitate, adică cu un factor esențial de

dezvoltare a maladiilor cardiace.

Sarcina principală a medicului de familie în cadrul proiectului este determinarea riscului

SCORE a populației supuse screening-ului (Figura 2).

În 77% din populația supusă screening-ului persoanele sunt practic sănătoase, cu un risc

SCORE ≤ 5%, adică riscul de a achiziționa una din maladiile cardiovasculare este mic sau

moderat (în cazul cînd = 5%), iar în 22,72% cazuri riscul cardiovascular este >5% - la 1715

persoane.

Riscul cardiovascular este influențat de contribuția a mai mulți factori: biologici, sociali,

comportamentali.

În dependență de vîrstă, printre persoanele sănătoase, cu indicele SCORE ≤ 5 %, cota în

diferite categorii de vîrstă de la 40 ani pînă la 59 ani este aproximativ proporțională și se

cuprinde între 19,46% - 21,54% și doar în 15, 73% cazuri de persoane practic sănătoase sunt de

60 – 65 ani.

În populația cu riscul cardiovascular sporit (indicele SCORE > 5%) cota persoanelor în

vîrstă de 40 – 44 ani constituie 0 – 0,88%, vîrsta 45 – 49 ani constituie 5,15% cu indicele

SCORE 5-5,9% și 1,36% cu indicele SCORE >15%, pe cînd cota vîrstei cuprinsă între 60 – 65

ani cu indicele >5% crește de la 52,29% la 76,19%.

168

Figura 2. Determinarea riscului SCORE în populația generală (%)

În dependență de TA, printre persoanele practic sănătoase cu riscul cardiovascular mic

sau moderat, circa 73% înregistrează parametrii TA sistolice în limitele normei (sub 140 mmHg),

18,49% sunt cu HTA gr.I și 1,87% au TA ≥ 180 mmHg.

Printre populația cu riscul cardiovascular sporit crește cota persoanelor care înregistrează

TA ≥ 180 mmHg de la 8,53% la 31,97% și a persoanelor cu TA 160-179 mmHg de la 21,72% la

34,7%, iar printre persoanele cu riscul ≥ 15% nu sunt persoane cu TA pînă la 130 mmHg și doar

circa 9% înregistrează parametrii TA între 130 – 139 mmHg.

Circa 1234 pers. (16,34%) din populația examinată la nivelul colesterolului total în sînge

înregistrează nivelul ce depășește 6,71 mmoli/l. de remarcat, că 5835 persoane (77,28%) au

indicele SCORE ≤ 5%, inclusiv 813 persoane (13,9%) din ei sunt cu colesterolul total de ≥ 6,71

mmol/l. Încă 22,71 % (1715 persoane) din populație înregistrează riscul SCORE > 5%, inclusiv,

din ei 421 pers. (24,54%) au colesterolul total ≥ 6,71 mmol/l, adică practic fiecare al patrulea

care înregistrează valori majorate a colesterolului în sînge are riscul cardiovascular sporit ≥ 5%

(Figura 3).

Indicele SCORE în populația generală, în dependență de parametrii glucozei în sînge

denotă că 5835 persoane (77,28%) au riscul cardiovascular ≤ 5%, inclusiv 493 persoane

(8,44%), care înregistrează nivelul glucozei în sînge ≥ 6,1 mmol/l. Din 1715 persoane cu indicele

SCORE >5%, 380 persoane (22,15%) au hiperglicemie (nivelul glucozei în sînge ≥ 6,1mmol/i),

adică practic fiecare al cincilea.

Analizînd indicele masei corporale (IMC) a populației supuse screening-ului raportat la

indicatorii riscului cardiovascular doar la 21,25% populație cu riscul SCORE ≤ 5% se

înregistrează IMC în limitele normei (18,5 – 24,5), iar restul (77,34%) sunt cu indicele peste 25,

adică cu supraponderabilitate și obezitate. Cota persoanelor cu IMC în limitele normei scade

proporțional odată cu majorarea indicelui SCORE, astfel, la persoanele cu riscul SCORE > 15%,

cota persoanelor cu IMC egal cu 18,5 – 24,5 constituie doar 15,6%, pe cînd rata persoanelor cu

IMC peste 25 constituie circa 84,35%.

Un factor de risc comportamental care afectează sănătatea omului este fumatul.

Tabloul riscului SCORE în populația generală în dependență de statutul fumător/nefumător/ex-

fumător (Figura 4) denotă că printre persoanele practic sănătoase peste 88% sunt nefumători.

Printre persoanele cu riscul cardiovascular sporit cota persoanelor fumătoare crește de la 27,19%

la aproximativ 44%. Printre persoanele cu riscul SCORE≥ 15% fiecare al doilea este fumător sau

ex-mutător.

169

Figura 3. Riscul SCORE în dependență de nivelul colesterolului total în sînge, în populația

generală (%).

Mai puțin relevantă este contribuția la dezvoltarea riscului cardiovascular total a

factorilor: starea civilă, nivelul educației și studiilor, mediul de reședință.

Dacă e să analizăm mai detaliat care este situația printre persoanele cărora li s-a depistat

riscul cardiovascular > 5% - la 1715 persoane, care constituie 22,71% din populația supusă

screening-ului – la fel după aceiași factori ca și în populația generală, atunci remarcăm

următoarele.

Din 1715 persoane cu riscul SCORE > 5% 605 persoane (35%) sunt din mediul urban și

1107 (65%) din mediul rural.

În populația totală ponderea femeilor luate în screening este mai mare,circa 60 – 62% în

diferite grupe de vîrstă, dar în populația cu riscul SCORE > 5% , bărbații constituie majoritatea:

67,8% (1163 persoane), pe cînd femeile doar 32,2% (552 persoane).

După starea civilă 83,8% sunt căsătoriți, 11,9% sunt văduvi(e), 2,68% sunt divorțați(te)

și 1,57 sunt necăsătoriți. După criteriul de vîrstă ponderea majoritară o deține categoria de 60 – 65 ani – 979

persoane (57%), încă 25,88% o constituie categoria de vîrstă cuprinsă între 55 – 59 ani – 444

persoane, 50 – 54 ani (208 persoane) – 12,12%, 72 persoane (4,19%) constituie populația de 45

– 49 ani și doar 0,7% (12 persoane) sunt de 40 – 44 ani.

După nivelul educației marea majoritate o constituie persoanele cu școala medie generală

– 803 (46,82%), 38,25% au studii mediii profesionale, studii superioare dețin 166 persoane

(9,68%) și 90 persoane (5,4%) indică studii liceale.

După criteriul fumează/nu fumează sau a fumat cîndva – marea majoritate (67,8%) sunt

nefumători și 30 % din respondenți fumează, iar 2,27%sunt ex-fumători.

Din numărul total de persoane cu riscul SCORE > 5%, 541 persoane indică tensiunea

arterială în limitele normei (130 – 139 mmHg), ceea ce constituie 31,54 %, restul – 68,5% sunt

cu hipertensiune arterială de diferite grade: 527 persoane (30,72%) – gr.I, 424 persoane (24,72%)

– gr.II și 13% (223 pers.) au TA sistolică ≥ 180 mmHg. Din cei 1174 persoane cu TA ≥ 140

mmHg 374 persoane (32%) au fost depistați pentru prima dată cu hipertensiune arterială.

170

Figura 4. Riscul SCORE în populația generală în dependență de consumul de tabagism (%)

De remarcat, că din 7550 persoane examinate timp de 6 luni ale implementării screening-

ului cardiovascular, 2758 persoane (36,52%) s-au depistat cu hipertensiune arterială, inclusiv, la

942 persoane (34%) hipertensiunea a fost depistată primar, din ei 374 persoane (40%) sunt

depistați primar cu hipertensiune arterială și cu riscul cardiovascular sporit > 5%.

Din 1715 persoane care înregistrează riscul SCORE > 5%, 421 pers. (24,54%) au

colesterolul total ≥ 6,71 mmol/l, adică practic fiecare al patrulea care înregistrează valori

majorate a colesterolului în sînge are riscul cardiovascular sporit ≥ 5%. Și, totuși, 1294 persoane

au nivelul colesterolului total în sînge în limitele normei, ceea ce constituie 75,45% din numărul

persoanelor cu indicele cardiovascular > 5%.

Din 1715 persoane cu indicele SCORE ≥ 5%, 380 persoane (22,15%) au hiperglicemie

(nivelul glucozei în sînge ≥ 6,1mmol/i), adică practic fiecare al cincilea.

După indicele masei corporale, din 1715 persoane 617 persoane sunt cu

supraponderabilitate, ceea ce constituie aproximativ 36% și 746 persoane (43,5%) sunt cu

obezitate.

Din totalul persoanelor examinate (7550) s-au depistat cu supraponderabilitate și obezitate 5876 persoane (77,8%), dar au primit tratament hipolipemiant 340 persoane (5,8% din

cei ce necesitau). Din 5876 persoane 1354 persoane sunt cu risc cardiovascular sporit > 5%, ceea

ce constituie 23%. Cele 340 persoane care primeau tratament hipolipemiant fac parte din grupul

persoanelor cu riscul SCORE > 5%. Circa 77% din populația obeză sau cu ponderea sporită n-au

primit vre-odată tratament hipolipemiant.

Din 7550 persoane luate în screening 2758 persoane sunt cu HTA (36,52%). Primeau

tratament antihipertensiv 2178 persoane (79%). 1174 persoane cu HTA au riscul cardiovascular

sporit ≥ 5%. Din ei primeau tratament antihipertensiv 859 persoane (50%). Din cei 1174

persoane cu TA ≥ 140 mmHg 374 persoane (32%) au fost depistați pentru prima dată cu

hipertensiune arterială.

Din populația totală examinată (7550 persoane) s-a indicat schimbarea stilului de viață la

6837 persoane, ceea ce constituie 90,5%, inclusiv la fumători, la persoanele cu

supraponderabilitate și obezitate, la persoanele cu hipertensiune arterială, persoanelor cu riscul

cardiovascular sporit ≥ 5%, dar și persoanelor practic sănătoase, dar care duc un mod sedentar de

viață, au dificultăți în alimentație.

Din populația generală de 7550 persoane fumează 1098 persoane (14,55%). Li s-a indicat

schimbarea stilului de viață la 1007 persoane (91,71%). Din fumătorii cu riscul cardiovascular

171

înalt - 513 persoane – li s-a indicat schimbarea stilului de viață la 508 persoane (99,1%) (Figura

5).

Figura 5. Ponderea fumătorilor la care s-a indicat schimbarea stilului de viață (%)

Din 7550 populație, 29 persoane au IMC <18.5 (0.38%), 1645 persoane au IMC 18,5-

24,9 (21.79%), 5876 persoane cu IMC ≥25 (77.83%), din aceștia la 5498 (93,56%) persoane li

s-a indicat schimbarea stilului de viață, iar la 378 (6,4%) nu s-a indicat. Din 7550 populație,

3388 (44.87%) indică parametrii TA sistolice ≤130 mmHg, 1404 (18.6%) persoane au TA

cuprinsa intre 130-140 mmHg, 2758 (36.53%) au TA ≥140, dintre care la 84.88% (2340) li s-a

indicat schimbarea stilului de viață, iar la 15,12% nu li s-a indicat (conform fișelor de evaluare).

Concluzii

1. Din totalul persoanelor investigate circa 45% din populație indică parametrii tensiunii

arteriale sistolice în limitele normei, încă 18,6% sunt cu tensiunea arterială normal sporită (130-

139 mmHg), 36,53% (2758 pers.) o constituie populația cu hipertensiune arterială (HTA) în

diferite grade ale maladiei (gr. I, II, III). Fiecare al treilea cu HTA este depistat primar, inclusiv

în 18% cazuri cu TA ≥ 180 mmHg.

2. 14,55% din populația examinată fumează, din care 96,33% constituie populația

masculină. 16,3% din populație au înregistrat rezultate ce depășesc parametrii normali ai

colesterolului total 3,87 mmoli/l – 6,71 mmoli/l. 11,5% (873 pers.) din populație au

hiperglicemie (nivelul glucozei ≥ 6,1mmol/l).

3. Circa 77,8 % din populația examinată sunt cu supraponderabilitate și obezitate,

inclusiv obezitate morbidă, 0,4% au IMC mai mic de 18,5, ceea ce se echivalează cu

subponderabilitate și doar 21,78 % au IMC în limitele normei (18,5 – 24,9.

4. În 77% din populația supusă screening-ului persoanele sunt practic sănătoase, cu un

risc SCORE ≤ 5%, iar în 22,72% cazuri riscul cardiovascular este > 5% - la 1715 persoane.

5. Riscul SCORE crește proporțional cu vîrsta. În populația cu riscul cardiovascular

sporit (indicele SCORE ≥ 5%) cota persoanelor în vîrstă de 40 – 44 ani constituie doar 0 –

0,88%, pe cînd cota vîrstei cuprinsă între 60 – 65 ani cu indicele >5% crește de la 52,29% la

76,19%.

Bibliografie

1. Jousilahti, Vartiainen, Tuomilehto, Puska. “Sex, Age,Cardiovascular Risk Factors,

and coronary heart diease”. Circulation. 1999; 99:1165-1172.

2. Mackay, Mensah, Mendis, et al. The Atlas of Heart Disease and Stroke. World

Health Organization. January 2004.

172

3. Maton, Anthea (1993). Human Biology and Health. Englewood Cliffs, New Jersey:

Prentice Hall. ISBN 0-13-981176-1

4. McGill HC, McMahan CA, Gidding SS (1 martie 2008). „Preventing heart disease in

the 21st century: implications of the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth

(PDAY) study”. Circulation 117 (9): 1216–27. doi10.1161/CIRCULATIONAHA.107.717033.

PMID 18316498.

5. Mendis, S.; Puska, P.; Norrving, B. (editors) (2011), Global Atlas on cardiovascular

disease prevention and control, ISBN 978 92 4 156437 3

6. Understand Your Risk of Heart Attack. American Heart Association.

http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/UnderstandYourRiskofHeart

Attack/Understand-Your-Risk-of-Heart-Attack_UCM_002040_Article.jsp

7. United States (1999). „Chronic Disease Overview”. United States Government.

8. Williams MJ, Restieaux NJ, Low CJ (1 februarie 1998). „Myocardial infarction in

young people with normal coronary arteries”. Heart 79 (2): 191–4. PMID 9538315. PMC

1728590.

9. www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/cardiovascular-disease-risk-

factors

10. Александров А.А. Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

у детей и подростков и возможностии их профилактики: Дисс. докт. мед. наук. Москва,

1991. 289 с.

11. Мкртумян Ашот Мусаелович, Уровень гликемии как фактор риска сердечно-

сосудистых заболеваний, Журнал: Сахарный диабет, 2010, Номер выпуска: 3

12. Нейфельд И.В., Жирняков А.И., Скупова И.Н. Факторы риска сердечно-

сосудистых заболеваний женщин, Журнал: Бюллетень медицинских интернет-

конференций, 2012 Том: 2 Номер выпуска: 12

13. Скрининг сердечно-сосудистой патологии и ассоциированных поведенческих

факторов риска. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/44368/, 2011

ANGINA PECTORALĂ DE „NOVO”, CAZ CLINIC

Rodica Nofit, Alexandra Grejdieru, Liviu Grib, Tihon Moraru, Tatiana Dumitraş,

Roman Fustei, Cristina Botnari, Andrei Grib, Guţanu Ludmila

Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Angina pectoris ”de novo", case report Ischemic heart disease is the most common cardiac pathology. Angina pectoris (AP) "de

novo" is a form of unstable AP, a clinical expression of acute coronary syndrome (ACS), which

is characterized by constrictive retrosternal pain at rest or on exercise, occurring less than 30

days. AP "de novo" may evolve, depending on the structure of atherosclerotic plaque in two

directions: stable AP or acute myocardial infarction (AMI). We present the clinical case of a 61

years old man with no history of ischemic heart disease, which developed an acute coronary

syndrome without ST segment elevation as the result of angina pectoris "de novo".

Rezumat

Cardiopatia ischemică este cea mai frecventă patologie cardiacă. Angina pectorală (AP)

de „novo” reprezintă o formă a AP instabile, expresie clinică a sindromului coronarian acut

(SCA), care se caracterizează prin dureri retrosternale constrictive în repaus sau la efort, cu

debutul până la 30 de zile. AP de „novo” poate evolua, în dependenţă de structura placii

aterosclerotice, în 2 direcţii: AP stabilă sau infarct miocardic acut (IMA). Prezentăm cazul

173

clinic a unui bărbat de 61 ani, fără antecedente de cardiopatie ischemică, care a dezvoltat un

sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST, ca urmare a anginei pectorale ”de

novo”.

Indroducere Angina pectorală (AP) „de novo” prezintă o manifestare a aterosclerozei, precipitată de

tromboza acută provocată de ruptura sau eroziunea plăcii aterosclerotice, cu sau fără

vasocontricţie concomitentă, ceea ce conduce la reducerea bruscă, critică a fluxului sangvin

coronarian. Savanţii versaţi în domeniu, au dovedit că inflamaţia este elementul fiziopatologic

cheie în procesul complex al distrucţiei plăcii de aterom [1]. Conform Ghidului Societatii

Europene de Cardiologie incidenţa anuală a spitalizărilor pentru sindrom coronarian acut fără

supradenivelare a segmentului ST (NSTE-ACS) se estimează la 3 pacienţi din 1000 populaţie.

Mortalitatea intraspitalicească în decursul primei luni este mai mare la pacienţii cu infarct

miocardic cu supradenivelare a segmentului ST (STEMI) decât la cei cu NSTE-ACS (7% versus

5%), dar, ratele mortalităţii în decurs de 6 luni tind spre egalare (12% versus 13%). Atunci când

obstrucţia coronariană este subtotala sau trombul este labil (se autolizează în < 20 min) se

dezvoltă NSTE-ACS, ceea ce o deosebeste de IMA [1].

Unii autori descriu cazuri de SCA cu etiologie non-aterosclerotică: vasculite, traumatism

coronarian, disecţie de aortă, tromboembolismul arterei pulmonare, anomalii congenitale, abuz

de cocaină şi complicaţii ale cateterismului cardiac [1]. Recent, datele din studiile clinice relevă

că prognosticul pacienţilor cu NSTE-ACS cu artere coronare normale poate fi mai grav decât se

credea anterior, cu o rată de deces sau IMA de 1,2% în primul an şi o reapariţie a AP intabile în

8,4 % cazuri [3].

Manifestarea clinică a AP „de novo” este reprezentată prin durere retrosternală „angină",

care iradiază în braţul stâng, gât sau mandibulă, care se manifestă intermitent sau persistent. La

pacienţii din Clasa B (Clasificarea Braunwald) durerea retrosternală a fost depistată în 49 % din

cazuri [2]. Durerea anginoasă poate fi însoţită de dispnee inspiratorie, sincopă, diaforeză, greaţă

şi durere abdominală. AP „de novo” evoluează mai rar cu junghi toracic, dispnee progresivă,

durere epigastrică, indigestie, care apar de regulă la pacienţii tineri (25 - 40 ani), vârstnici (> 75

ani), la femei, pacienţi cu diabet zaharat, insuficienţă renală cronică sau demenţă.

Diagnosticul de AP „de novo” se stabileşte după datele anamnesticul maladiei,

examenului clinic şi paraclinic. Examenul paraclinic informativ include: electrocardiograma,

ecocardiografia, metode imagistice miocardice non-invazive, markerii injuriei miocitare,

hemoleucograma şi biochimia. Datele literaturii contemporane relevă că 5% din pacienţii pot

prezenta traseu EKG normal, iar la 15 - 30% din bolnavi se înregistrează episoade tranzitorii de

modificare a segmentului ST, preponderent subdenivelări [1]. Prognosticul AP „de novo” este

mai favorabil în comparaţie cu alte forme de AP instabilă cu un rezultat efectiv al tratamentului

administrat precoce şi o mortalitate redusă.

Caz clinic. Pacientul D., 61 ani a fost internat de urgenţă în IMSP SCM „Sfânta Treime”

în secţia cardiologie nr.3, cu diagnosticul „Sindrom coronarian acut fară elevaţia segmentului

ST”

Acuzele la internare. Durere retrosternală constrictivă, intensă, cu o durată de 15-20 min,

cauzată de un stres psihoemoţional, la efort fizic mic, care cedează la nitroglicerină, dispnee

inspiratorie în repaus, anxietate, fatigabilitate.

Anamneza maladiei. Se consideră bolnav de 2 săptămâni, când pentru prima dată au

apărut accese de dureri parasternale, la efort mediu, de scurtă durată, la care pacientul nu a

reacţionat prompt. Pe 03. 04. 2013, după un stres psihoemotional dezvoltă un acces clasic de

angină pectorală cu simptomele susnumite, şi este internat de urgenţă pentru diagnostic şi

tratament ulterior în SCM „Sfânta Treime”. Factorii de risc cardiovascular: bărbat, cu vârsta > 45

ani, fumător, dislipidemie, sedentarism, stres psiho-emoţional. Conform SCORE, prezintă un risc

foarte înalt 10 - 14% pentru evenimente cardiace majore în următorii 10 ani.

174

Date obiective. Starea generală gravă. Conştiinţa clară. Tipul constituţional normostenic -

indexul masei corporale (IMC) – 21,1. Tegumentele roz-pale, curate, umede, elastice cu turgorul

păstrat. Edeme periferice lipsesc. Forma cutiei toracice este obişnuită, elasticitatea păstrată.

Ambele hemitorace participă simetric şi uniform în actul respirator. Tipul respiraţiei -

abdominal, percutor sunet clar pulmonar. Auscultativ se atestă murmur vezicular, raluri lipsesc.

FR - 16 r/min. Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia

medioclaviculară stângă, vastitatea 1,5 cm. Zgomotele cardiace ritmice, FCC – 60 b/min, TA -

120/80 mmHg. Limba roză, umedă, nesaburată. Abdomenul la palpare moale, indolor. Ficatul

mărit cu 1,5 cm. Splina nu se palpează. Tranzit intestinal prezent. Micţiunile libere, indolore.

Semnul Giordani negativ bilateral.

Examen paraclinic.

1. Electrocardiografia. Ritm sinusal cu FCC 70 b/min. AEC normală. Modificări de

repolarizare în regiunea apicală a miocardului VS.

2. Ecocardiografie bidimensională cu Doppler color. Aorta ascendentă – 32 mm,

indurată, atriul stâng – 40 mm, ventriculul stâng: diametrul telediastolic – 51 mm, diametrul

telesistolic – 38 mm, septul interventricular –10 mm, peretele posterior a VS – 10 mm, fracţia de

ejecţie – 58 %, ventriculul drept – 25 mm, atriul drept – 40 mm. Valva aortică indurată,

calcificată. Insuficienţa valvei aortice gr.I. Funcţia de contracţie a miocardului este păstrată.

Zone de achinezie, hipochinezie şi dischinezie nu s-au depistat.

3. Analizele de laborator:

Markerii injuriei miocardice. Troponina I – negativă, creatininfosfochinaza fracţia MB

(CK-MB) – 24/l.

Lipidograma. Colesterolul total – 6,0 mmol/l, LDL-colesterol – 4,1 mmol/l, HDL-

colesterol – 1,0 mmol/l, Trigliceride – 0,95 mmol/l

Analiza biochimică a sângelui. Protrombina – 78%, ureea – 6,1mmol/l, bilirubina totală –

17,6 mmol/l , bilirubina legată – 6,8 mmol/l, bilirubina liberă – 10,8 mmol/l, glucoza –

4,4mmol/l, ALAT – 23 U/l , ASAT – 37 U/l.

Hemoleucograma. Hemoglobina – 136 g/l, Eritrocite – 4,2 x 1012

/l, Leucocite – 5,6 x

109/l, Trombocite – 250 x 10

9/l, VSH – 20 mm/oră

Urinograma. Cantitatea 100,0 ml, culoarea – galbenă, transparentă, reacţia – acidă,

densitatea – 1028, proteine – 0,05 g\l, leucocite – 10 - 15, epiteliocite – 4 - 6, mucozităţi ++,

bacterii - absente.

Diagnosticul clinic. Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de novo. IC I NYHA.

Dislipidemie.

Tratamentul efectuat. Pacientul a administrat: Enoxaparin 0,2 ml subcutanat de 2/zi,

Izosorbit dinitrat 10 mg intravenos prin infuzomat, Bisoprolol 5 mg/zi per os, Ramipril 5 mg/zi

per os, Aspirină cardio 100 mg/zi per os, Sol. Diazepam 10 mg/zi intramuscular.

Concluzii

Pacientul D., 61 ani, fără antecedente de cardiopatie ischemică dezvoltă o angină

pectorală de novo. Manifestările clinice caracteristice sindromului ischemic sunt iniţial

subestimate de pacient, ce cauzează progresarea maladiei şi stare de urgenţă. Conform criteriilor

Duke pacientul prezintă risc înalt pentru dezvoltarea cardiopatiei ischemice şi evenimentelor

cardiovasculare majore, dar nu a fost atenţionat pentru a-şi schimba stilul de viaţă, a efectua

diagnosticul, profilaxia secundară şi tratamentul de rigoare.

Bibliografie

1. Auer J., Berent R., Kirchgatterer A., Weber T., Mayr H., Maurer E., Eber B.. Klinik

der instabilen Angina pectoris. J Kardiol 1999; 6: 246–50.

2. Grupul de Lucru pentru diagnosticul şi tratamentul sindroamelor coronariene acute

fără supradenivelare de segment ST din cadrul Societăţii Europene de Cardiologie, 2007.

175

3. Lanza G., Crea F.. Primary Coronary Microvascular Dysfunction. 2010; 121: 2317-

2325

4. Van Miltenburg-Van Zijl A., Simoons M., Verhoek R., Bossuyt P.. Incidence and

follow-up of Braunwald subgroups in unstable angina pectoris. J Am Cardiol 1995; 25: 1286.

5. Yeghiazarians Y., Braunstein J., Askari A., Stone P.. Unstable Angina Pectoris. N

Engl J Med 2000; 342:101-114

TAHICARDIA SINUSALĂ ÎN SARCINĂ (Caz clinic)

Adriana Grib, Alexandra Grejdieru, Alexandru Manea, Lilia Şaragov, Sârbu Zinaida,

Georgeta Mihalachi, Rodica Ciobanu, Andrei Grib, Ţirulic Ecaterina, Botnari Roman 1Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,

2Catedra

Obstetrică şi Ginecologie FCMF USMF „Nicolae Testemiţanu”,

3IMSP Institutul Mamei şi Copilului

Summary

Tachyarrhythmias in pregnancy, case report

Sinus tachycardia (TS) is a heart rhythm disorder characterized by the acceleration of

sinusal rhythm, 100 beats / minute. TS is a physiological response to effort, stress, pregnancy,

and in diseases: hyperthyroidism, myocardial infarction, pulmonary artery thromboembolism,

infections, anemia, bleeding, neuroses, etc.. During pregnancy the heart rate increases by 25%,

thus TS, especially in the third trimester, reaches an incidence of 50% (non-sustained

arrhythmia) and sustained tachycardias have a lower frequency – 2 - 3 to 1000 pregnant. We

present the clinical case of a pregnant of 28 years with sinus tachycardia clinically and

electrocardiographicaly manifested, with adequate response to treatment.

Rezumat

Tahicardia sinusală (TS) este o tulburare de ritm cardiac caracterizată prin accelerarea

ritmului sinusal, peste 100 bătăi/minut. TS se declanşează ca răspuns fiziologic la efort, stres,

sarcină, dar şi în patologii: hipertiroidism, infarct miocardic, trombembolia arterei pulmonare,

infecţii, anemie, hemoragii, nevroze etc. La gravide ritmul cardiac creşte cu peste 25%, astfel,

TS, în special în al treilea trimestru, atinge o incidenţă de peste 50% (aritmie non-durabilă), iar

tahicardia susţinută are o frecvenţă mai joasă – 2 - 3 la 1000 însărcinate. Prezentăm cazul clinic

al parturientei de 28 ani cu TS manifestată clinic şi electrocardiografic, cu răspuns adecvat la

tratament administrat.

Introducere

Tahicardia sinusală (TS) reprezintă un ritm sinusal accelerat cu frecvenţă de peste 100

b/min, ca răspuns fiziologic la stres, efort fizic, sarcină, dar şi în patologii: hipoxie, hipovolemie,

febră, anxietate, durere, anemie, hipertiroidism, infarct miocardic, trombembolia arterei

pulmonare, etc. TS pot fi identificate la examenul Holter EKG la 60% din populaţia practic

sănătoasă sub 40 de ani. TS este frecventă în timpul sarcinii, deoarece ritmul cardiac al gravidei

creşte cu peste 25%, ca rezultat al modificărilor hemodinamice, hormonale, autonome şi

emoţionale. Sistemul cardiovascular suferă schimbări semnificative în adaptarea la sarcină

precum şi creşterea frecvenţei şi debitului cardiac, scăderea rezistenţei sistemice, creşterea

concentraţiilor plasmatice ale catecolaminelor şi sensibilităţii receptorilor adrenergici dilatarea

atrială şi creşterea volumului telediastolic. Un volum circulant extins creşte iritabilitatea

miocardului, iar un ritm cardiac sinusal accelerat poate modifica excitabilitatea ţesutului şi iniţia

un circuit de reintrare. Estrogenii, similar efectului lor asupra muşchiului uterin, măresc şi

excitabilitatea muşchiului cardiac prin sensibilizarea miocardului la catecolamine cu majorarea

densităţii α-adrenoreceptorilor. Deasemeni, TS pot fi induse de medicamentele ocitocice,

176

tocolitice şi anestezice administrate peripartum. Savanţii versaţi în domeniu descriu trei elemente

principale pentru diagnosticul aritmiei în timpul sarcinii: confirmarea aritmiei, determinarea

patologiei cardiace preexistente, excluderea afecţiunilor asociate: hipo sau hipertiroidie,

hemoragie, embolie pulmonară, infecţii, etc. TS are manifestări variabile, de la lipsa simptomelor

la palpitaţii usoare şi sincopă. Datele literaturii relevă că în al treilea trimestru şi TS minore pot

prezenta clinică cu simptome asociate: dispnee, dureri retrosternale, etc. Decizia de a trata TS la

o gravidă depinde de frecvenţa, durata şi tolerabilitatea aritmiei respective. Medicul trebuie să

urmărească un echilibru între beneficiul reducerii TS şi efectele secundare asupra mamei şi a

fătului. Conform recomandărilor Ghidului Societăţii Europene de Cardiologie (2011) tratamentul

TS în sarcină, este cât mai conservator posibil, când se declanşează tahicardiile supraventriculare

mergem pe opţiunea de stimulare vagală, iar în cazul lipsei de răspuns se indică administrarea

intravenoasă de adenozină sub supravegherea medicului. Majoritatea medicamentelor disponibile

în sarcină, conform ghidului, sunt incluse în clasa de evidenţă C, atunci când sunt utilizate

necesită o monitorizare sistematizată a stării clinice materne şi fetale. Din aceste considerente TS

este abordată mai frecvent nemedicamentos: confort psiho-emoţional, consiliere, dietă bogată în

vitamine, odihnă.

Caz clinic. Pacienta S. 28 ani, gravidă, termenul de 26 săptămâni, se adreseză ambulator

la secţia consultativă a IMSP „Centrul Mamei şi Copilului” pe 28.01.2013 cu diagnosticul:

Tahicardie sinusală. IC I NYHA. Anemie feriprivă.

Acuze la adresare. Palpitaţii cardiace, dispnee la efort fizic moderat şi psiho-emoţional,

fatigabilitate. Anamneza maladiei. Se consideră bolnavă de 2 luni când a sesizat palpitaţii.

Ultimele apăreau şi dispăreau treptat, în condiţii de surmenaj fizic şi emoţional, cu durata de 5 –

7 minute, se jugulau deseori în repaus şi uneori prin manevre vagale. La medic s-a adresat

tardiv.

Date obiective. Starea generală a pacientei satisfăcătoare, conştiinţa clară, poziţia activă.

Tip constituţional astenic (înălţimea 1.79 m, masa 75 kg, IMC 23.5 kg/m2). Tegumentele şi

mucoasele vizibile roz-pale, curate, elasticitate păstrată. Edeme periferice absente. Respiraţie

nazală liberă. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Percutor sunet clar

pulmonar. În pulmoni murmur vesicular pe toată aria pulmonară bilateral. FR 18/min. Șocul

apexian situat în spaţiul V intercostal. Zgomotele cardiace ritmice, accelerate cu FCC 120/min.

TA 120/80 mmHg la ambele braţe. Limba umedă, curată. Abdomenul mărit în volum,

corespunde termenului gestaţiei. Ficatul, splina nu se palpează. Tranzit intestinal păstrat. Micţii -

libere, indolore. Semnul Giordani - negativ bilateral.

Examenul paraclinic.

1. Hemoleucograma (28.01.2013): Hemoglobina – 110 g/l, Eritrocite – 3.9 x 1012

/l,

Leucocite – 4.5 109/l, nesegmentate – 3%, segmentate – 60%, monocite – 3%, limfocite –

29%, VSH – 10 mm/h.

2. Analiza biochimică (28.01.2013): Urea – 5.8 mmol/l, Creatinina – 99 µmol/l,

Bilirubina totală – 10 mmol/l, liberă – 8.4 mmol/l, Glucoza – 4.3 mmol/l, ALAT – 23 un/l,

ASAT – 21 un/l, Colesterol total – 4.5 mmol/l, HDL-C – 1.31 mmol/l, LDL-C – 3.78 mmol/l,

TG – 1.33 mmol/l, K – 4.1 mmol/l, Na – 146 mmol/l, Cl – 108 mmol/l, Fe seric – 6,4 µmol/l.

3. EKG (28.01.2013). Tahicardie sinusală cu FCC 100/min. AEC – normală.

4. EcoCG (28.01.2013). Concluzie. Cavităţile cordului nu sunt dilatate. Funcţia de

contracţie a miocardului VS este păstrată (FE=75%). Insuficienţa valvei mitrale şi tricuspide gr.

I.

177

Imaginea 1. Electrocardiograma parturientei S., 26 ani.

Tratament. Principiul de bază nu dăuna! Evitarea suprasolicitări fizice şi

psihoemoţionale, plimbări 30 min/zi la aer liber. Vamelan – 2 capsule/zi timp de 2 săptămâni,

Sorbifer 150 mg/zi( sub controlul Fe seric), vitaminoterapie, la apariţia epizoadelor de TS în

repaus sau la efectuarea manevrelor vagale. Evidenţa la medicul de familie, cardiolog,

obstetrician. Control repetat la cardiolog peste 2 săptămâni.

Concluzii Parturienta S. 26 ani, termenul de 26 săptămâni, percepe clinic palpitaţii timp de 2 luni,

tardiv se adresează la secţia consultativă a IMSP „Centrul Mamei şi Copilului” când se asociază

dispneea la efort fizic moderat şi psiho-emoţional, fatigabilitate. Este examinată clinic şi

paraclinic cu confirmarea diagnosticului de: Tahicardie sinusală. IC I NYHA. Anemie feriprivă.

Deoarece TS este non-durabilă, şi se cupează de sinestătător în repaus, alteori prin efectuarea

manevrelor vagale, a fost suficient evitarea suprasolicitării fizice şi emoţionale, plimbări la aer

liber şi tratamentul anemiei.

Bibliografie

1. Adamson D., Nelson‐ Piercy C. Managing palpitations and arrhythmias during

pregnancy. Heart. 2007 December; 93(12): 1630-1636

2. Nelson‐ Piercy C. Handbook of Obstetric Medicine, 2nd edn. London: Martin

Dunitz, 2002; 22–3

3. Robins K., Lyons G. Supraventricular tachycardia in pregnancy. Br. J.

Anaesth. 2004, 92 (1):140-143.

4. Grupul de Lucru pentru Managmentul Bolilor Cardiovasculare în timpul Sarcinii, al

ESC. Ghidul ESC de management al bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii. Rom. Journ.

Cardiol. 2013, 23 (1) : 104.

178

РОЛЬ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ КАЛЬЦИФИКАЦИЙ ПРИ

КЛАПАННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Оксана Пламадяла 1, Ливиу Гриб

1, Ала Сорочану

1, Александра Греждиеру

1,

Наталья Сумарга1, Ирина Бенеску

1, Наталья Федорова

1, Анатолий Казаку

2

1 Дисциплина Кардиология, Медицинская Клиника № 3, Департамент Внутренних

Болезней, ГУМФ «Николае Тестемицану», 2

Немецкий диагностический центр

Summary

The role of the echocardiography in the diagnosis of

calcifications in valvular heart disease

Calcification of heart valves is a common pathology of great importance in the

development and progression of valvular heart disease. Early diagnosis of the valve calcification

allows in many cases to avoid diagnostic errors and carry out an adequate treatment of the

patient [1]. One of the most valuable methods for the diagnosis of the calcifications of valvular

heart disease is echocardiography (EchoCG) - a modern, safe and painless method for the

accurate diagnosis of most abnormalities of the heart and blood vessels. The aim of this study

was to evaluate the benefits of using echocardiography as the primary method of diagnosis of the

valvular heart defects calcifications. The results obtained in the present study have proved the

role of echocardiography in determining of hemodynamic disturbances and evaluation of the

severity level of the valvular heart disease calcifications.

Rezumat

Calcificarea valvelor inimii este o patologie frecventă de importanţă major în dezvoltarea

şi progresia valvulopatiilor. Diagnosticul precoce de calcificare a valvelor permite în multe

cazuri a evita erorile de diagnostic şi a efectua tratamentul adecvat al pacientului [1]. Una dintre

cele mai accesibile şi informative metode în diagnosticarea viciilor valvulare a cordului este

EcoCG - metodă contemporană, sigură şi neinvazivă în diagnosticul exact a patologiilor cordului

şi a vaselor. Scopul acestui studiu a fost evaluarea avantajelor de utilizare a ecocardiografiei ca

metodă principală în diagnosticul calcificării valvulopatiilor. Rezultatele obţinute în urmă

studiului prezent au dovedit rolul EcoCG ȋn determinarea modificăţiilor hemodinamice şi

evaluarea gradului severităţii calcificării valvelor.

Резюме

Кальцификация клапанов сердца является частой патологией, приобретающей

большое значение в развитии и прогрессировании клапанных пороков сердца.

Своевременная диагностика кальциноза клапанов позволяет во многих случаях избежать

диагностических ошибок и проводить больным адекватное лечение [1]. Одним из

наиболее доступных и информативных методов диагностики кальциноза клапанов сердца

является эхокардиография (ЭхоКГ) - современный, безопасный и безболезненный метод

точной диагностики большинства патологий сердца и сосудов, прочно занявший одно из

ведущих мест в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Целью данного

исследования была оценка преимущества применения эхокардиографии как основного

метода диагностики кальциноза при клапанных пороках сердца. Полученные в ходе

настоящего исследования результаты доказали роль ЭхоКГ в определении

гемодинамических нарушений и оценке степени тяжести кальциноза клапанов.

Актуальность

Кальцификация клапанов сердца является частой патологией, приобретающей

большое значение в развитии и прогрессировании пороков сердца. Степень

минерализации клапана является лимитирующим фактором пластической кардиохирургии

и во многом определяет тактику лечения и прогноз жизни пациентов [3].

179

Кальциноз клапанов сердца в большинстве случаев отмечается уже к 40—50 годам

жизни и в дальнейшем спонтанно прогрессирует. Прогрессированию кальциноза

содействует первичная деформация клапана - в итоге происходит его склерозирование с

липоидозом, тромбозами и местным нарушением гемодинамики [4].

Эхокардиография является незаменимым методом в диагностике кальцификаций

клапанов сердца, который позволяет в реальном масштабе времени представить

информацию о всех структурно-функциональных характеристиках сердца: морфологии,

кинетике отдельных структур и всего сердца в целом, давать характеристику потоков

крови в камерах и крупных сосудах и т.д. [1, 5]. Исходя из вышесказанного,

эхокардиография является незаменимым методом при исследовании больных с

первичным и вторичным кальцинозом клапанных структур сердца - это обуславливает

приоритетность эхокардиографии в диагностике кальцификаций на начальных,

бессимптомных стадиях [2, 4].

Важные достоинства этого диагностического метода, а именно - прежде всего,

информативность, безболезненность делают оптимальным применение в медицинской

практике [5].

Целью данного исследования была оценка преимущества применения

эхокардиографии как основного метода диагностики кальциноза при клапанных пороках

сердца.

Задачи исследования:

1. Определение роли ЭхоКГ в диагностике кальцификаций клапанных структур

сердца.

2. Исследование частоты встречаемости кальциноза и различных типов

клапанных пороков сердца.

3. Изучение степени кальциноза при вальвулопатиях.

Материалы и методы

В исследование включены 70 пациентов, все были обследованы клинически и

лабораторно – инструментально в отделении Кардиологии Городской Клинической

больницы «Святая Троица» г. Кишинев. Все пациенты с диагнозом «Клапанный порок

сердца» обследованы по анкете, специально предназначенной для достижения целей

работы и мониторизации пациентов. Критериями включения в исследование были:

Пороки клапанов сердца

Возраст больных от 18 лет

Наличие эхокардиографического исследования

Исследуемые были разделены на 2 группы. В первой группе пациенты с

недостаточностью клапанов (митральный клапан (МК) + трикуспидальный клапан (ТК) +

легочной клапан (ЛК) – 21, МК + ТК – 11, недостаточность всех клапанов – 10, МК + ТК +

аортальный клапан (АоК) – 3) – 45 пациентов (64%), во второй со стенозом клапанов

(стеноз АоК – 8, стеноз МК – 8, стеноз АоК и МК – 9) - 25 пациентов (36%).

Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики на

персональном компьютере с использованием статистического пакета Microsoft® Exel 2010

(Microsoft Corp., США) и программы SPSS Statistics 17,0 (Statistical Package for the Social

Science, США). Материал был проанализирован логически и статистически с

соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований.

Результаты и обсуждение

В исследование были включены больные в возрасте от 26 до 81 года, средний

возраст составил 56,36 ± 1,85 лет. Из всех 70 пациентов большинство имели длительность

заболевания в пределах 5 - 15 лет – 32 (46%), < 5 лет – 21 (30%), >15 лет – 17 (24%)

случаев.

180

Все 70 пациентов, включенных в исследование, были разделены на 2 группы. В

первой группе пациенты с недостаточностью клапанов (МК + ТК + ЛК – 21, МК + ТК –

11, недостаточность всех клапанов – 10, МК + ТК + АоК – 3) – 45 пациентов (64%), во

второй со стенозом клапанов (стеноз АоК – 8, стеноз МК – 8, стеноз АоК и МК – 9) - 25

пациентов (36%).

В обеих группах обследованных больных выявлено практически одинаковое

превалирование женщин над количеством мужчин. Из общего количества пациентов

женщины составили 43 человека (61,4%), мужчины – 27 человек (38,6%).

В Европейском гиде оценки и лечения вальвулопатий (2010) есть данные, что

кальцификация аортального клапана при стенозе ведет к прогрессированию заболевания и

является плохим прогностическим признаком для пациента [3].

В нашем исследовании 12 (48%) пациентов из 25 были выявлены с кальцинозом

клапанов, а именно 8 (67%) случаев с наложением кальция на АоК и 4 (33%) случая на

МК.

Рис. 1. Наличие кальцификации при стенозе аортального и митрального клапанов.

По данным Европейского гида оценки и лечения вальвулопатий (2010) средняя и

тяжелая степень кальцификации при выраженном стенозе АоК у асимптоматичных

пациентов – является одним из показаний к протезированию АоК [3].

Рис. 2. Степени кальцификации при стенозе АоК и МК.

181

Для постановки степени кальцификации АоК и МК, мы воспользовались

классификацией EUROECHO 2012. Средняя степень кальциноза АоК выявлена у 3

(37,5%), тяжелая степень у одного пациента (12,5%) и легкая степень у 4 (50%). Однако у

пациентов со стенозом МК легкой степени кальциноза не было выявлено [2]. По

сравнению с компьютерной томографией (КТ), при проведении эхокардиографии

невозможно полностью и расширенно оценить кальцификации клапанов сердца.

КТ при кальцинозе клапанных структур сердца позволяет подробнее оценить

морфологическую структуру кальцификатов, изучить степень тяжести поражения

клапанов сердца, выявить поражения миокарда (гипертрофии, рубцы), оценить состояние

полостей сердца и перикарда.

Рис. 3. Компьютерная томография пациента Х с кальцификацией аортального

клапана.

Данные многих исследований указывают на то, что с помощью КТ можно с

точностью описать степень кальцификации клапанов при вальвулопатиях и получить

информацию в описании кальцификатов.

182

Выводы

1. Роль ЭхоКГ в диагностике кальцификаций клапанов сердца состоит в оценке

степени тяжести гемодинамических нарушений (определение градиента давления и

площади отверстия клапанов, измерение давление в легочной артерии), а также в

диагностике сопутствующих патологий клапанного аппарата. ЭхоКГ определяет степень

тяжести кальцификаций при вальвулопатиях и играет важную роль в введении пациентов

с клапанными пороками сердца.

2. Изолированные стенозы клапанов выявлены у больных с АоС – в 8 (32%) и с МС

– в 8 (32%) случаев, а сочетание стенозов АоК и МК – в 9 (36%) случаев. В группе

пациентов со стенозом АоК и МК - 12 (48%) пациентов выявлены с кальцинозом

клапанов, а именно 8 (67%) случаев с наложением кальция на АоК и 4 (33%) случая на

МК.

3. Средняя степень кальциноза АоК выявлена у 3 (37,5%), тяжелая степень у одного

пациента (12,5%) и легкая степень у 4 (50%). У пациентов со стенозом МК легкой степени

кальциноза не было выявлено.

Библиография

1. Brugger J.M., Schneider J. The calcified aortic valve. A morphology study. Schweiz

Med Wochenscher 2008; 116: 2: 44—49.

2. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of

valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease) 2011.

3. Ghid pentru evaluarea si tratamentul valvulopatiilor, Grupul De Lucru Asupra

Managementului Valvulopatiilor din cadrul Societatii Europene de Cardiologie – 2010, p. 6-12,

12-15, 18-27, 30-40.

4. Mohler E.R., Chawla M.K., Chang A.W. et al. Identification and characterization of

calcifying valve cells from human and canine aortic valves. J Heart Valve Dis 1999; 8: 5: 254—

260.

5. Горохова С.Г., Аракелянц А.А. Кальциноз клапанов сердца - случайная находка

или серьезный диагноз? 2005; 4: 87—90.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ КАК СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ

КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Пламадяла Оксана, Ливиу Гриб, Ала Сорочану, Александра Греждиеру,

Елена Самохвалова, Татьяна Море, Александр Часовских

Дисциплина Кардиология, Медицинская Клиника № 3

Департамент Внутренних Болезней, ГУМФ «Николае Тестемицану»

Summary

Echocardiography as a modern method of diagnosis of valvular heart disease

Valvular disease is a common cause of heart disease and cardiovascular morbidity and

mortality. One of the most valuable method for the diagnosis of valvular heart disease is

echocardiography (EchoCG) - modern, safe and painless method for the accurate diagnosis of

most abnormalities of the heart and blood vessels and has occupied a leading position in the

diagnosis of cardiovascular disease [3]. The aim of this study was to evaluate the benefits of

using echocardiography as the primary method of diagnosis of valvular heart defects. The results

obtained in the present study have proved role of echocardiography in determining of

hemodynamic disturbances and evaluation of severity valvular heart disease. Another important

aspect is the availability and non-invasiveness of this method.

183

Rezumat

Valvulopatiile sunt patologii frecvente ale cordului și cauză principală de morbiditate si

mortalitate. Una dintre cele mai accesibile și informative metode în diagnosticarea viciilor

valvulare a cordului este EcoCG - metodă contemporană, sigură și neinvazivă în diagnosticul

exact a patologiilor cordului și a vaselor. [3]. Scopul acestui studiu a fost evaluarea avantajelor

de utilizare a ecocardiografiei ca metodă principală în diagnosticul valvulopatiilor. Rezultatele

obţinute în urmă studiului prezent au dovedit rolul EcoCG ȋn determinarea modificăţiilor

hemodinamice și evaluarea gradul severităţii valvulopatiilor. Un alt aspect important al acestei

metode este disponibilitatea și non-invazivitatea.

Резюме

Клапанные пороки являются распространенным заболеванием сердца и причиной

сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Одним из наиболее доступных и

информативных методов диагностики клапанных пороков сердца является

эхокардиография (ЭхоКГ) - современный, безопасный и безболезненный метод точной

диагностики большинства патологий сердца и сосудов, прочно занявший одно из ведущих

мест в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Целью данного исследования

была оценка преимущества применения эхокардиографии как основного метода

диагностики клапанных пороков сердца. Полученные в ходе настоящего исследования

результаты доказали роль ЭхоКГ в определении гемодинамических нарушений и оценке

степени тяжести вальвулопатий. Другими важными аспектами являлись доступность и

неинвазивность данного метода.

Актуальность

Пороки сердца (как врожденные, так и приобретенные) весьма распространены у

детей и взрослых, а клапанные пороки сердца (КПС) преобладают среди всех пороков

[1,4]. Приобретенные пороки сердца, представленные КПС, довольно распространены и

часто требуют хирургического вмешательства, без своевременного выполнения которого

заболевание становится причиной инвалидности и преждевременной смерти пациентов

[5].

Эхокардиография является незаменимым методом в диагностике клапанных

пороков сердца, который позволяет в реальном масштабе времени представить

информацию о всех структурно-функциональных характеристиках сердца: морфологии,

кинетике отдельных структур и всего сердца в целом, оценивать систолическую и

диастолическую функцию желудочков, давать характеристику потоков крови в камерах и

крупных сосудах и т.д. [1, 6]. Исходя из вышесказанного, эхокардиография является

незаменимым методом при исследовании больных с врожденными и приобретенными

клапанными пороками сердца - это обуславливает приоритетность эхокардиографии в

диагностике большинства заболеваний сердца, в том числе и на начальных,

бессимптомных стадиях [2, 4].

Важные достоинства этого диагностического метода, а именно - прежде всего,

информативность, безболезненность делают оптимальным применение в медицинской

практике [3, 5].

Целью данного исследования была оценка преимущества применения

эхокардиографии как основного метода диагностики клапанных пороков сердца.

Задачи исследования:

1. Определение роли ЭхоКГ в диагностике клапанных пороков сердца.

2. Исследование частоты встречаемости различных типов клапанных пороков

сердца.

184

3. Изучение основных патологических изменений в сердце в связи с клапанными

пороками, являющиеся решающими для выбора хирургической коррекции.

Материалы и методы

В исследование включены 70 пациентов, все были обследованы клинически и

лабораторно – инструментально в отделении Кардиологии Городской Клинической

больницы «Святая Троица» г. Кишинев. Все пациенты с диагнозом «Клапанный порок

сердца» обследованы по анкете, специально предназначенной для достижения целей

работы и мониторизации пациентов. Критериями включения в исследование были:

Пороки клапанов сердца

Возраст больных от 18 лет

Наличие эхокардиографического исследования

Исследуемые были разделены на 2 группы. В первой группе пациенты с

недостаточностью клапанов (митральный клапан (МК) + трикуспидальный клапан (ТК) +

легочной клапан (ЛК) – 21, МК + ТК – 11, недостаточность всех клапанов – 10, МК + ТК +

аортальный клапан (АоК) – 3) – 45 пациентов (64%), во второй со стенозом клапанов

(стеноз АоК – 8, стеноз МК – 8, стеноз АоК и МК – 9) - 25 пациентов (36%).

Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики на

персональном компьютере с использованием статистического пакета Microsoft® Exel 2010

(Microsoft Corp., США) и программы SPSS Statistics 17,0 (Statistical Package for the Social

Science, США). Материал был проанализирован логически и статистически с

соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований.

Результаты и обсуждение

В исследование были включены больные в возрасте от 26 до 81 года, средний

возраст составил 56,36 ± 1,85 лет. Из всех 70 пациентов большинство имели длительность

заболевания в пределах 5 - 15 лет – 32 (46%), < 5 лет – 21 (30%), >15 лет – 17 (24%)

случаев.

Все 70 пациентов, включенных в исследование, были разделены на 2 группы. В

первой группе пациенты с недостаточностью клапанов (МК + ТК + ЛК – 21, МК + ТК –

11, недостаточность всех клапанов – 10, МК + ТК + АоК – 3) – 45 пациентов (64%), во

второй со стенозом клапанов (стеноз АоК – 8, стеноз МК – 8, стеноз АоК и МК – 9) - 25

пациентов (36%).

Рис. 1. Распределение пациентов по типу поражения клапанов сердца.

В обеих группах обследованных больных выявлено практически одинаковое

превалирование женщин над количеством мужчин. Из общего количества пациентов

женщины составили 43 человека (61,4%), мужчины – 27 человек (38,6%).

Среди всех клапанных пороков был единичный случай врожденного порока сердца.

Из приобретенных пороков клапанов – ревматическая этиология была обнаружена у 32

(46%) пациентов, причем 6 (18,7%) пациентов с протезированными клапанами (2

протезированных АоК, 4 протезированных МК).

185

Рис. 2. Этиология клапанных пороков сердца.

Среди 70 обследованных пациентов – 30 (43%) имели нарушения ритма, а именно:

синусовая тахикардия – 3 (10,0%), синусовая брадикардия – 2 (6,7%), желудочковая

экстрасистолия – 2 (6,7%), мерцательная аритмия – 22 (73,3%) и наджелудочковая

пароксизмальная тахикардия - 1 (3,3%). Из всех 22 пациентов с мерцательной аритмией –

17 (77%) пациентов относятся к функиональному классу EHRA II и 11 (50%) случаев по

шкале CHA2DS2VASc имели средний риск развития тромбоэмболий.

У пациентов с недостаточностью клапанов были следующие сочетания порока:

митральный и трикуспидальный клапаны (ТК) – 11 (24,4%); МК, ТК и легочной клапан

(ЛК) – 21 (46,7%); МК, ТК и АоК – 3 (6,7%) пациента; недостаточность всех клапанов – 10

(22,2%) случаев.

Данные Европейского гида оценки и лечения вальвулопатий (2010) указывают на

то, что оперативное вмешательство на митральном и трикуспидальном клапанах

эффективно для больных с тяжелой хронической клапанной недостаточностью и с

симптомами функционального класса II, III или IV (по NYHA), в отсутствии тяжелой

дисфункции левого желудочка (ЛЖ) (Фракция выброса (ФВ) <30%) [2].

В нашем исследовании у пациентов с клапанной недостаточностью хроническая

сердечная недостаточность была обнаружена у 32 (72%) пациентов, из них 16 (47%) имели

II функциональный класс (ФК). ФВ у пациентов с недостаточностью клапанов

практически у всех была без изменений и составила >50%, что является хорошим

прогностическим признаком, ФВ > 50% - 44 (98%) случая.

В группу пациентов со стенозом клапанов сердца были включены 8 пациентов

(32%) с аортальным стенозом (АоС), 8 пациентов (32%) с митральным стенозом (МС) и 9

пациентов (36%) с комбинированным стенозом АоК и МК.

По данным Европейского гида оценки и лечения вальвулопатий (2010), чрескожная

митральная баллонная комиссуротомия эффективна для симптоматичных пациентов с

хронической сердечной недостаточностью - II, III или IV функционального класса (по

NYHA), с умеренным или тяжелым МС и благоприятной морфологией клапана в

отсутствии тромба в левом предсердии (ЛП). Однако, если есть противопоказания к этому

методу (неблагоприятная морфология МК, наличие тромба в ЛП, несмотря на

антикоагулянтную терапию) рекомендуется хирургическое вмешательство [2].

В нашем исследовании у пациентов со стенозом АоК и МК хроническая сердечная

недостаточность обнаружена у всех пациентов и большинство имели III ФК- 14 (56%)

случаев.

Эхокардиографические данные показали, что из 8 пациентов с АоС у троих

пациентов значительно снижена фракция выброса левого желудочка (минимальное

значение - 35%), что указывает на систолическую дисфункцию сердца и является плохим

прогностическим признаком. Из Европейского гида оценки и лечения вальвулопатий

(2010) известно, что асимптоматичным пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ

<50%, при отсутствии других причин дисфункции ЛЖ), показано протезирование АоК [2].

186

Рис. 4. Мерцательная аритмия у пациентов со стенозом МК.

Исходя из специфических осложнений стеноза МК, при проведении ЭхоКГ

обязательно измеряются размеры ЛП и проверяется наличие тромбов.

В нашем исследовании данные показали, что у 7 (88%) пациентов дилатировано

ЛП (максимальное значение – 74 мм). Дилатация ЛП чаще всего приводит к нарушению

ритма в виде мерцательной аритмии, которая была обнаружена в 86% случаев.

Выводы

1. Роль ЭхоКГ в диагностике клапанных пороков сердца состоит в оценке степени

тяжести гемодинамических нарушений (определение градиента давления и площади

отверстия клапанов, измерение давление в легочной артерии), а также в диагностике

сопутствующих патологий клапанного аппарата. ЭхоКГ определяет степень тяжести

вальвулопатий, функциональность протезированных клапанов и играет важную роль в

введении пациентов с клапанными пороками сердца.

2. Частота встречаемости различных типов клапанных пороков сердца составило:

с недостаточностью клапанов – 45 (64%) случаев, а со стенозом клапанов (только АоК и

МК) – 25 (36%) случаев. Большинство из пороков сердца было выявлено у женщин (62%).

3. Пациенты с недостаточностью клапанов имели следующие сочетания порока:

МК и ТК – в 11 (24,4%), МК, ТК и ЛК – в 21 (46,7%), МК, ТК и АоК – в 3 (6,7%) и

сочетание всех клапанов – в 10 (22,2%) случаях. Изолированная недостаточность клапанов

не была выявлена. Все пациенты со стенозом АоК или МК имели одновременно и

недостаточность клапанов. Изолированные стенозы клапанов выявлены у больных с АоС

– в 8 (32%) и с МС – в 8 (32%) случаев, а сочетание стенозов АоК и МК – в 9 (36%)

случаев. С протезированными клапанами выявлено – 6 (18,7%) пациентов.

4. Наиболее важные состояния, являющиеся решительными для выбора

оптимального момента хирургической коррекции клапанных пороков сердца –

следующие: III-IV степень недостаточности МК и ТК (10% случаев), выраженная

дилатация ЛП у пациентов с МС (88% случаев), снижение ФВ ЛЖ < 50 % (38% случаев).

Библиография

1. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of

valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease) 2011.

2. Ghid pentru evaluarea si tratamentul valvulopatiilor, Grupul De Lucru Asupra

Managementului Valvulopatiilor din cadrul Societatii Europene de Cardiologie – 2010, p. 6-12,

10-15, 21-27, 31-40.

3. Vahanian A. et al. Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the

European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the

management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart

Disease of the European Society of Cardiology. In: Eur Heart J. 2010, vol. 28, nr. 2, p. 230-268.

187

4. Warnes C.A. et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with

Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the

management of adults with congenital heart disease). In: Circulation 2008, vol. 118, nr. 23, p.

714-833.

5. Кэмм Д. Болезни сердца и сосудов - Руководство Европейского общества

кардиологов 2011 ,с. 7-15.

6. Марченко С. Журнал «Обзоры клинической кардиологии» статьи

«Эпидемиология пороков клапанов сердца», «Общие принципы диагностики пороков

клапанов сердца» 2010, с.11-15, 21-26.