CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS DE LA ASPERGILOSIS CEREBRAL

Juan Manuel Sanchis García, Juan Ignacio Cervera Miguel, Delfina Dualde Beltrán, Rosa Dosda Muñoz, Marta Bértolo Dominguez, Julio Palmero da Cruz

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario. Valencia

Etiología:

- Entidad producida por hongo Aspergillus spp

- Fundamentalmente A. fumigatus

- Otros patógenos para el hombre son A. flavus y A.níger - Crecen en materia vegetal putrefacta o en moho. Pueden crecer en cualquier tejido o fluido corporal

Eur. Radiol (2003) 13: 377-388

A. fumigatus, visión microscopio óptico y electrónico

- Producen infecciones invasivas en pulmones y senos paranasales de sujetos debilitados o con inmunodepresión celular

Aspergilosis bronquiolar invasiva en paciente con trasplante de médula ósea

Eur. Radiol (2003) 13: 377-388Am J Neuroradiol (1999) 20: 1597-1604Osborn AG “Diagnostic neuroradiology”. Mosby. St. Louis (1994)

Aspergilosis pulmonar semiinvasiva con infiltración de pared torácica, en paciente neutropénico con leucemia linfoblástica

- Infecciones no invasivas en pacientes debilitados y en no inmunocomprometidos, colonizando una cavidad preexistente en el pulmón

Aspergiloma en cavidad quística. Posición supino y prono, demostrando el movimiento del aspergiloma

Radiographics 2001; 21: 825Eur. Radiol (2003) 13: 377-388Am J Neuroradiol (1999) 20: 1597-1604Osborn AG “Diagnostic neuroradiology”. Mosby. St. Louis (1994)

- La aspergilosis invasiva del SNC es una entidad rara cuya frecuencia ha aumentado por el ascenso de pacientes inmunodeprimidos

- Fundamentalmente por Trasplante de Médula Ósea

- Otras causas: Quimioterapia y Corticoides

- En pacientes VIH/SIDA la aspergilosis cerebral es rara por no existir alteración de los polimorfonucleares

Patogenia:

Inhalación de esporas

Afectación primaria de pulmones y senos paranasales

Paso al torrente sanguíneo

Afectación a distancia

- La afectación cerebral se explica por tratarse de un hongo angioinvasivo:

1)Obstrucción al flujo arterial, con infarto isquémico que puede transformarse en hemorrágico (región córtico-subcortical). También ocluye las pequeñas arterias perforantes (ganglios basales, tálamo , cuerpo calloso o tronco encéfalo)

2)Invasión de la pared del vaso con inflamación (vasculitis) y necrosis

RadioGraphics (2009) 29:375–379

Trombosis vascular con material fúngico rellenando la luz (asterisco)

Invasión por Aspergilus de la pared vascular

Clínica:

-INESPECIFICA

-Puede simular un ACV o presentarse con convulsiones

-La fiebre puede estar ausente

Hallazgos biológicos:-INESPECIFICOS

-En ocasiones ligero aumento de proteínas en líquido cefalorraquídeo

Diagnóstico:- Clínica y analítica inespecíficas

- Papel fundamental de las pruebas de imagen:

-Naturaleza angioinvasiva explica apariencia en TC y RM

-Distintos patrones según estadio evolutivo de las lesiones y estado inmunológico del paciente

TC TC

-Lesiones pobremente definidas

-Afectación característica de región córtico-subcortical, ganglios basales, tálamo , cuerpo calloso o tronco encéfalo

-Hipodensas o hiperdensas (si transformación hemorrágica)

-Poco o nulo efecto masa

-Habitualmente débil o nula captación de contraste

-Si captación evidente indica que las defensas del huésped son capaces de aislar al germen. La ausencia de realce indica falta de respuesta inflamatoria por inmunosupresión

TC craneal sin civ. Lesiones hiperdensas en ganglios basales derechos compatibles con infartos con transformación hemorrágica

TC craneal sin civ. Area de hipoatenuación cortico-subcortical parietal derecha por Aspergilosis cerebral

RM RM

Es más sensible que la TC

La zona central corresponde a necrosis fúngica coagulativa y neutrófilos. En el anillo periférico existe mayor concentración de hifas y restos hemorrágicos

Hipointensas en T1

Hipointensidad periférica en T2 (mayor densidad de hifas y presencia de elementos paramagnéticos como Fe y Mg)

Restricción central a la difusión, pero puede detectarse elevación del ADC en la propia cavidad, con disminución del mismo en la pared

Espectroscopia: lípidos, lactato y aminoácidos

A. RM secuencia DP. Lesiones hiperintensas en ganglios basales, rodilla del cuerpo calloso y región cortico-subcortical parietal izquierda (flechas)

B. Pieza de necropsia. Necrosis hemorrágica en las mismas áreas descritas en la RM

A B

RM cerebral secuencia FLAIR. Lesiones hiperintensas en ganglios basales derechos y en unión córtico-subcortical bilateral compatibles con infartos isquémicos

RM secuencia de difusión. Restricción de difusión en la lesión localizada en ganglios basales derechos

AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:1597–1604

Diagnóstico diferencial:1.-Agentes infecciosos

- Bacterias, Criptococo, Cándida, Nocardia, Toxoplasma y Tuberculosis

-Las abscesos bacterianos y fúngicos muestran restricción de difusión, con valores de ADC inferiores que en la toxoplasmosis o en enfermedad tumoral como el linfoma o las metástasis

2.- Patología vascular

-Vasculitis, infartos (isquémicos o hemorrágicos)

3.- Leucoencefalopatía multifocal progresiva -Lesiones de señal intermedia dentro de áreas de alta intensidad de señal en secuencias T2

-No producen efecto masa

-Sustancia gris cortical respetada

4.- Procesos que afecten al cuerpo calloso

5.- Patología tumoral

-Astrocitoma de alto grado, linfoma cerebral, esclerosis múltiple y enfermedad de Marchiafava-Bignami

-Metástasis hemorrágicas de melanoma, coriocarcinoma, hipernefroma, carcinoma de tiroides y carcinoma broncogénico. Las metástasis no suelen presentar restricción de la difusión

Diagnóstico confirmatorio:- Cultivo y estudio histológico que demuestre la presencia del hongo

Tratamiento:

-Antifúngicos: Anfotericina B o Caspofungina con Voriconazol

-En ocasiones tratamiento quirúrgico

- La terapia con mejores resultados es la combinación de antifúngicos y cirugía

Conclusión:

Ante un paciente inmunodeprimido, con presencia de múltiples infartos agudos en TC y/o RM, que muestran una rápida progresión en número y tamaño, hay que tener presente esta entidad, aún en ausencia de enfermedad pulmonar evidente, con el fin de sugerir el diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado lo más precozmente posible, debido al mal pronóstico de estos pacientes

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