Atendimento Pre-Hospitalar ao Traumatizado

Basico e Avangado

PHTL Prehospital Trauma Life Support Comite do PHTLS da National Association of Emergency

Medical Technicians (NAEMT) em cooperacao com o Comite de Trauma do Colegio Americano de Cirurgioes

TRADUQAO DA 5^ EDIQAO

PHTLS Atendiniento Pre-Hospitalar ao Traumatizado

2- Tiragem

PHTLS... Levando a mdo da educacdo aqueles que

cuidam de pacientes com trauma no mundo todo.

"O deslino do traumatizado estd nas maos de quern jaz o primeiro curativo"

Nicolas Senn, Cirurgiao

Atendimento Pre-Hospitalar ao Traumatizado

Basico e Avancado

Prehospital Trauma Life Support

Do original: PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support Traducao autorizada do idioma ingles da edicao publicada por Mosby - um selo editorial Elsevier Copyright © 2003 Mosby, Inc.

© 2004 Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorizacao previa por escrito da editora, podera ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletronicos, mecanicos, fotograficos, gravacao ou quaisquer outros.

Elsevier Editora Ltda. Rua Sete de Setembro, 111 - 16a andar 20050-006 Centro Rio de Janeiro RJ Brasil Telefone: (21) 3970-9300 Fax: (21) 2507-1991 E-mail: info@elsevier.com.br Escritorio Sao Paulo Rua Elvira Ferraz, 198 04552-040 Vila Olimpia Sao Paulo SP Telefone: (11) 3841-8555

ISBN 85-352-1362-7 Edicao original: ISBN 0-323-01490-9

NOTA A farmacologia esta em permanente mudanca. Os cuidados normais de seguranca devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiencia clinica ampliam nosso conhecimento, alteracoes no tratamento e terapia a base de drogas podem ser necessarias ou apropriadas. Os leitores sao aconselhados a verificar informacoes mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada droga a ser administrada, para verificar a dose recomendada, o metodo e a duracao da administracao e as contra-indicacoes. E responsabilidade do medico, com base na experiencia e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicacao.

O Editor

CIP-Brasil. Catalogacao-na-fonte Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

A885

Atendimento pre-hospitalar ao traumatizado : basico e avancado / Comite do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em colaboracao com o Colegio Americano de Cirurgioes ; [tradutores: Renato Sergio Poggetti... et al.] - Rio de Janeiro : Elsevier, 2004 - 1 2 Reimpressao da 5- edicao.

Traducao de: PHTLS : basic and advanced Prehospital Trauma Life Support, 5th ed. Apendice ISBN 85-352-1362-7

1. Emergencias medicas. 2. Primeiros socorros. 3. Traumatologia. I. National Association of Emergency Medical Technicians (Estados Unidos) Pre-Hospital Trauma Life Support Committee. II. American College of Surgeons. Committee on Trauma.

03-2740. CDD 616.025 CPU 616-083.98

04 05 06 07 08 6 5 4 3 2

o l t f K * ^

ASSOdACAO BRASU3tADEDRHrOS REPROGRAHCOS

Consii/tom DENILSON CAMPOS DE ALBUQUERQUE Professor Adjunto de Cardiologia da Faculdade de Ciencias Medicas da Universidade do Estado do Rio

de.Janeiro (UERJ) Professor de Pos-graduacao em Cardiologia do Centra Biomedico da UERJ Preceptor do Programa de Internato e Residencia Medica em Cardiologia - Hospital Universitario Pedro

Ernesto/UERJ Coordenador da Disciplina/Servico de Cardiologia da FCM/UERJ - desde novembro de 1996 Vice-Presidente do Grupo de Estudos de Insuficiencia Cardiaca do Departamento de Cardiologia

Clinica da Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretor Cientifico do Departamento de Cardiologia Clinica da Sociedade Brasileira de Cardiologia Presidente Eleito (2004-2005) do Departamento de Cardiologia Clinica da Sociedade Brasileira de

Cardiologia Coordenador Cientifico do Portal da Sociedade Brasileira de Cardiologia

NEPHTALI SEGAL GRINBAUM Titulo de especialista em Pneumologia, Pos-graduacao em Clinica Medica pela 7- Enfermaria da Santa Casa de Misericordia do Rio de Janeiro, Ex-Chefe da Equipe de Emergencia do Hospital Municipal Miguel Couto do Rio de Janeiro Licenciatura Plena em Letras (Portugues e Ingles)

Mm fecnim RENATO SERGIO POGGETTI Professor Associado de Clinica Cirurgica - Disciplina de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Medicina

da Universidade de Sao Paulo, Diretor do Pronto Socorro de Cirurgia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Chairperson do Comite de Trauma do Capitulo Brasileiro do Colegio Americano de Cirurgioes

FERNANDO DA COSTA FERREIRA NOVO Doutor em Clmica Cirurgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo Cirurgiao do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo e do

Hospital Sirio-Libanes de Sao Paulo

fradutom ANTONIO ROGERIO PROENCA TAVARES CRESPO (RS) - CAP. 13

Cirurgiao Geral do Hospital de Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre, Chefe de Emergencia do Hospital Mae de Deus, Instrutor do ATLS e PHTLS/RS. Professor da Fundacao da Universidade Federal de Ciencias Medicas de Porto Alegre

DANIEI.A PAOI.I DE ALMEIDA (SP) - CAP. 9

Cirurgia Geral, Medica do Servigo de Atendimento Medico de Urgencia - SAMU/SP, Instrutora do ATLS e PHTLS

EDUARDO NOGUEIRA G. VINHAES (SP) - CAP. 5

Cirurgiao Toraeico, Medico do Pronto-Socorro do Hospital Paulistano Instrutor do PHTLS e do ATLS

FERNANDO DA COSTA FERREIRA Novo (SP) - CAP. 6, CAP. 16 (PAKTE)

JOAO BATISTA RODRIGUES JUNIOR (BH) - CAP. 1 (PARTE)

Cirurgiao do Trauma do Hospital Joao, XXIII Instrutor dos programas ATLS e PHTLS/MG

V I A T E N D I M E N T O P R E - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O

JOAO VICENTE BASSOI.S (RS) - CAP. 12

Cirurgiao Geral do Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre, Cirurgiao Pediatrico do Hospital da Crianca Conceicao e Instrutor do ATLS e PHTLS

JUNIA SHIZUE SUEOKA (SP) - CAP. 7

Medica do SAMU-SP, AMIL Resgate e Instrutora do PHTLS

Luiz CARLOS VON BAHTEN (PR) - CAP. 16 (PARTE)

Prof. Titular da Disciplina de Cirurgia PUC-PR, Doutorado em Cirurgia pela Universidade Federal do Parana e Instrutor do ATLS e PHTLS

MARCIO XAVIER DE ALMEIDA BARRETO (SE) - TEXTOS INICIAIS

Cirurgiao Plastico e Coordenador Geral do SAMU - Aracaju

MARCO AURELIO SALATTI SCHITZ (RS) - CAP. 14 Cirurgiao Geral, Coordenador do Comite de APH do Capitulo da SBA1T-RS, Diretor de Servicos da

UNIMED Centro-Sul, Medico do SAMU de Porto Alegre-RS e Instrutor de ATLS e PHTLS

NADIA MARIA GEBELEIN (SP) - CAP. 4 Medica Anestesiologista - Santa Casa/SP, Gerente de Divisao Tecnica da EMS-Bandeirante e Instrutora

do ATLS, PHTLS, ACLS e BLS, Medica do Servico de Atendimento Medico de Urgencia - SAMU-SP

OTAVIANO AUGUSTO DE PAULA FREITAS (BFI) - CAP. 1 (PARTE)

Cirurgiao Titular do Hospital Joao XXIII e Instrutor do Programa ATLS e PHTLS - MG

PEDRO ROZOLEN JR . (SP) - GLOSSARIO

Diretor do SAMU-SP, da Secretaria de Estado da Saude de Sao Paulo. Instrutor do PHTLS

RENATO SERGIO POGGETTI (SP) - CAP. 2, APENDICE, iNDiCE

RINA MARIA PEREIRA PORTA (SP) - CAP. 10

Cirurgia Vascular, Medica do SAMU-SP, Servico de Cirurgia de Emergencia do Hospital das Clinicas-SP e Instrutora do ATLS e PHTLS

ROBERTO STEEANELLI (SP) - CAP. 11

Cirurgiao Plastico, Medico do SAMU-SP e Instrutor do ATLS e PHTLS

SERGIO DINIZ GUERRA (BH) - CAP. 15

Coordenador da UTI do Hospital Joao XXIII, Coordenador da Pos-graduacao em Trauma na Infancia e na Adolescencia da Faculdade de Ciencias Medicas de Minas Gerais

SlLVANA NlGRO ( S P ) - CAP. 8 Cirurgia Geral, Chefe de Fquipe de Plantao do Hospital Mandaqui, Medica do SAMU-SP e Instrutora do

PHTLS

ViNicius AUGUSTO FILIPAK (PR) - CAP. 3

Cirurgiao Geral, Medico do SIATE de Curitiba e Coordenador de Urgencia da Secretaria Estadual de Saude do Parana

ScottB. Frame, Dr., FACS, FCCM 31 de Janeiro de 1952 - 14 de margo de 2001

Foto: Cortesia de Joyce Frame

Scott Frame cresceu em Albuquerque, Novo Mexi­co, onde aprendeu a importancia da competicao, tanto nos estudos como nos esportes. Nos ultimos dois anos do ensino medio, era dele o melhor tempo do Estado na corrida de obstaculos, tanto altos quanto baixos. Entrou na Universidade do Novo Mexico, onde estu-dou Medicina. Completou seu programa de residen-cia medica no Hospital Naval de Portsmouth, como membro do Corpo Medico da Marinha dos Estados Unidos. Apos a residencia medica e o inicio do traba-lho clinico, percebeu que era importante aprender mais sobre Trauma e Terapia Intensiva. Completou o Fellowship da Marinha dos Estados Unidos em Trau­ma e Terapia Intensiva na Faculdade de Medicina da Universidade de Tulane. Enquanto estava em Tulane, apoiou avidamente o atendimento pre-hospitalar. Na Universidade do Tennessee, em Knoxville, continuou

1 Fellow of the American College of Surgeons - Associado do Colegio Americano de Cirurgioes. 2 Fellow of the American College of Critical Care Medicine -Associado do Colegio Americano de Terapia Intensiva.

trabalhando com trauma e envolveu-se no servico aeromedico. Tornou-se Diretor da Divisao de Trauma e Terapia Intensiva da Universidade de Cincinnati, mantendo o interesse pelo atendimento pre-hospita­lar tanto em Cincinnati, quanto em nivel nacional e internacional, atraves do PHTLS (Prehospital Trau­ma Life Support - Atendimento Pre-Hospitalar ao Traumatizado).

Era o Diretor Medico Associado do programa PHTLS. Dedicou-se ao desenvolvimento dos recur-sos audiovisuais e a promulgacao internacional do PHTLS. No momento de sua morte prematura, tinha assumido a responsabilidade de organizar a quinta edicao do curso do PHTLS. Isso incluia nao so a revi-sao deste livro, mas tambem do Manual de Instrutor e de todo o material de ensino, como os slides e o CD. Tinha aceitado a indicacao para ser o Diretor Medico do PHTLS logo que a quinta edicao fosse publicada. Publicou artigos e capftulos sobre Servi­ces Medicos de Emergencia (SME) e trauma nos prin­cipals livros e revistas cientificos.

Scott fazia a ligacao entre o Comite de Trauma do Colegio Americano de Cirurgioes e a NAEMT (National Association of Emergency Medical Tech­nicians) para os assuntos relacionados com o pro­grama PHTLS. Alem disso, participava ativamente da Eastern Association for the Surgery of Trauma, da American Association for the Surgery of Trau­ma, da National Association of EMS Physicians e da Pan American Trauma Society. Como mergulha-dor entusiasta, Scott era o Diretor de Educacao Medica Cont inuada da International Society of Aquatic Medicine.

Joyce era seu apoio na vida. Era sua companheira constante enquanto trabalhava no PHTLS, quando viajava a congressos ou quando simplesmente ficava em casa, relaxando. Joyce esteve ao lado de Scott du-rante toda a sua luta contra a doenca terminal, levan-do-lhe amor e companhia, nos longos dias no hospi­tal, e assistencia em todas as decisoes necessarias para o planejamento do tratamento medico. Era o amor e a vida de Scott e ele, o dela.

O programa PHTLS cresceu de forma imensura-vel sob a lideranca de Scott. A sua continuidade no futuro se devera ao que Scott fez e a parte da sua vida que doou ao PHTLS e aos seus pacientes.

(lolaboradores EDITORES Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P PHTLS Editor-in-Chief Professor of Surgery Tulane University School of Medicine New Orleans, Louisiana

Scott Frame, MD, FACS, FCCM Associate Professor of Surgery Director, Division of Trauma/Critical Care University of Cincinnati Medical Center Cincinnati, Ohio

Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P PHTLS Scientific Editor Associate Professor of Surgery Emory University, School of Medicine Atlanta, Georgia

EDITORES ASSOCIADOS Peter Pons, MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Denver Health Medical Center Denver, Colorado

Chief Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Chairperson, PHTLS Fire Chief Chicago Heights Fire Dept. Chicago Heights, Illinois

Gregory Chapman, EMT-P, RRT Vicechair, PHTLS Program Director Hudson Valley Community College Troy, New York

Steve Mercer, EMT-P, MEd Education Coordinator, PHTLS Iowa Department of Public Health Bureau of EMS Des Moiiies, Iowa

REVISOR/CONSULTOR DE EDUCACAO DO PHTLS V J P Melissa Alexander, MS, NREMT-P Assssistant Professor of Emergency Medicine The George Washington University Washington, DC

COLABORADORES Augie Bamonti, BA, NREMT-P Chicago Heights, Illinois

Gregory Chapman, RRT, EMT-P Program Director Hudson Valley Community College Troy, New York

Blaine L. Endersen, MD, FACS, FCCM Chief, Division of Trauma/Critical Care University of Tennessee Medical Center Knoxville, Tennessee

Larry Hatfield, MEd, EMT-P Omaha, Nebraska

Craig Jacobus, DC, CPM Orland Park, Illinois

Jon A. King, MS, NREMT-P Director of EMSEducation Emory University Atlanta, Georgia

Merry McSwain, RN, NREMT-P, BSN Masters Candidate in Trauma/Critical Care University of Alabama in Birmingham School of Nursing Birmingham, Alabama

Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Medical Director, PHTLS Tulane University Department of Surgery New Orleans, Louisiana

Eric Ossman, MD, FAAEM Assistant Professor of Emergency Medicine Emory University Atlanta, Georgia

C O L A B O R A D O R E S IX

Peter Pons, MD, FACEP Assoc. Medical Director, PHTLS Denver Health Medical Center Denver, Colorado

Valerie J. Phillips, MD Director. Department of Emergency Medicine EMS Medical Director Good Samaritan Hospital Downers Grove, Illinois

Brian Reiselbara, BA, NREMT-P Melbourne, Florida

Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P Associate Medical Director, PHTLS Emory University Department of Surgery Atlanta, Georgia

David Tauber, EMT-P Director Advanced Life Support Institute Conway, New Hampshire

Robert K. (Bob) Waddell II EMS Systems Specialist Emergency Medical Services for Children National Resource Center Washington, DC

Keith Wesley, MD, FACEP Director EMS Education Sacred Heart Hospital Eau Claire, Wisconsin

Doug York, EMT-P University of Iowa Hospitals and Clinics Iowa City, Iowa

Alida Zamboni, RN, BA, ECRN Warrenville, Illinois

COLABORAQAO MILITAR Gregory H. Adkisson, Capt., MC, USN Commanding Officer Defense Medical Readiness Training Command (DMRTC) San Antonio, Texas

Morris L. Beard, SFC, USA, NREMT-P Special Operations Forces Liaison Joint Medical Readiness Training Center (JMRTC) San Antonio, Texas

Frank K. Butler, Jr., Capt., MC, USN Biomedical Research Director

Detense Medical Readiness Training Command (DMRTC) San Antonio. Texas

Milton R. Fields III. Tsgt.. USAF NREMT-P Military PHTLS Coordinator Joint Medical Readiness Training Center JMRTC) San Antonio, Texas

John Mechtel, Capt., USAF. NC Assistant Chief, Professional Programs Joint Medical Readiness Training Center 'JMRTC) San Antonio, Texas

Dale C. Smith, PhD Chairperson, Department of Military History Uniformed Services University Health Sciences Bethesda, Maryland

Kenneth G. Swan, MD Professor of Surgery Chief, Section of General Surgery UMDNJ/New Jersey Medical School; Chief, Division of Thoracic Surgery University Hospital Newark, New Jersey

KG. Swan, Jr., BS First Year Medical Student Cornell University Medical College New York, New York

Steven J. Yevich, LTC, USA, MC Chief of Staff Joint Medical Readiness Training Center (JMRTC) San Antonio, Texas Clinton, Mississippi

REVISORES Rosemary Adams, RN, EMT-P EMS Learning Resources Center The University of Iowa Hospital Iowa City, Iowa

Jameel Ali, MD, M.Med Ed, FRCSC, FACS Division of General Surgery, Trauma, and Critical Care, St. Michael's Hospital Professor of Surgery, University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

Mary-Ann Clarkes, EMT-A Canadian College of Emergency Medical Services Edmonton General Hospital Edmonton, Alberta, Canada

X C O L A B O R A D O R E S

Greg Clarkes, EMT-A, IT, Education Coordinate! Canadian College of Emergency Medical Services Edmonton General Hospital Edmonton, Alberta, Canada

Neil Coker, BS, EMT-P Department of EMS Professions Temple College Temple, Texas

John Czajkowski Transportation Rescue Consultants, Inc. Apopka, Florida

Heather Davis, MS, NREMT-P UCLA Center for Prehospital Care Inglewood, California

Nita Ham, EMT-P Department of EMS Training Georgia Public Safety Training Center Forsyth, Georgia

J. Steven Kidd Transportation Rescue Consultants, Inc. Apopka, Florida

William Metcalf Division Chief North Lake Tahoe Fire Protection District Incline Village, Nevada

James B. Miller, EMT-P U.S. Army EMT Program Manager U.S. Army Academy of Health Sciences Fort Sam Houston, Texas

Keith A. Monosky, MPM, BS, EMT-P Department of Emergency Medicine The George Washington University Fairfax, Virginia

Jeanne O'Brien, BSN, REMT-P Department of Fire and EMS Tacoma Fire Department Paramedic Training Tacoma, Washington

David S. Pecora, PA-C, NREMT-P, RN Department of Emergency Medicine West Virginia University Morgantown, West Virginia

AGRADECIMENTQ INTERNACIONAL Dr. Jameel Ali Toronto, Canada

Dr. Nikki Blackwell Mt. Isa Base Hospital Mt. Isa, Australia

Dr. Chris Carney Royal College of Surgeons London, England

Dr. Ricardo Ferrada Emergency Department and Trauma Unit Bogota, Columbia

Dr. Fernando Magallenes-Negrete Hospital Centrar Militar Lomas de Sotelo, Mexico

Dr. Anna Notander Stockholm, Sweden

Professor Sergio Olivero Cattedra di Cirurgia D'urgenza Turin, Italy

Dr. Renato Poggetti Brazilian American College of Surgeons Sao Paulo, Brasil

Dr. Oswaldo Rois Fundacion EMME Buenos Aires, Argentina

Dr. Mario Uribe American College of Surgeons-Chile Santiago, Chile

CONSELHO EXECUTIVO DO PHTLS Chief Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Chairperson, PHTLS Fire Chief Chicago Heights Fire Dept. Chicago Heights, Illinois

Gregory Chapman, EMT-P, RRT Vicechair, PHTLS Program Director Hudson Valley Community College Troy, New York

CO LAB OR AD ORES XI*

Steve Mercer, EMT-P, MEd Education Coordinator, PHTLS Iowa Department of Public Health Bureau of EMS Des Moines, Iowa

Derek Hanson, BS, NREMT-I Communications Coordinator, PHTLS EMS Coordinator St. Alexius Medical Center Bismarck, North Dakota

Dennis Rowc Knoxville, Tennessee

Brian Reiselbara Melbourne, Florida Mark Stevens, EMS Chief Aloha, Oregon Corine Curd PHTLS International Office Director NAEMT Headquarters Clinton, Mississippi

Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Medical Director, PHTLS Tulane University Department of Surgery New Orleans, Louisiana

Jeffrey R Salomone, MD, FACS, NREMT-P Associate Medical Director, PHTLS Emory University, Department of Surgery Atlanta, Georgia

Peter Pons, MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Denver Health Medical Center Denver, Colorado

NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY TECHNICIANS Nathan Williams. EMT President

John Roquemore. EMT Vice President

Pat Moore. EMT Secretary Ken Bouvier, EMT-P Treasurer

Deborah Knight-Smith. EMT Immediate Past President

Lista de Honra do PHTLS O PHTLS continua a prosperar e a promover o mais alto padrao de cuidados no trauma em todo o mundo. Tal nao seria possfvel se nao fosse a dedicacao e a inspiracao de muitas pessoas nas ultimas duas decadas e meia. Alguns dos nomes a seguir foram fundamentals na elaboracao do nosso primeiro livro. Outros estavam lite-ralmente com "o pe na estrada" espalhando o PHTLS pelo mundo e outros ainda "apagando incendios" para resolver problemas e nos permitir crescer. O conselho executivo do PHTLS, junto com os editores e todos que contribuiram com esta quinta edicao, expressa seus agradecimentos a todos os listados. O PHTLS vive, respi-ra e cresce devido aos esforgos daqueles que doam seu tempo para aquilo em que acreditam.

Jameel Ali, Dr.

J. M. Barnes

Anne Bellows

Chip Boehm

Don E. Boyle, Dr.

Susan Brown

Alexander Buiman

H. Jeannie Butman

Steve Garden

Edward A. Casker

Bud Caukin

Philip Coco

Michael DAuito, Dr

Alice "Twink" Dalton

Judith Demarest

Joseph P. Dineen, Dr.

Leon Dontigney, Dr.

Betsy Ewing

Sheryl G. A. Gabram, Dr.

Capt. Brett Gilliam

Vincent A. Greco

Walter Idol

Len Jacobs

Lou Jordan

Richard Judd

Dawn Loehn

Mark Lockhart

Robert Loll us

William McConnell, osteopata

Fernando Magallenes-Negrete, Dr.

Scott W. Martin

Don Mauger

Bill Metcalf

Claire Merrick

George Moerkirk, Dr.

Stephen Murphy

Lawrence D. Newell

Jeanne O'Brien

Joan Drake-Olsen

Dawn Orgeron

James Paturas

Thomas Petrich

James Pierce

Brian Plaisier, Dr.

Mark Reading

John Sigafoos

Paul Silverston, Dr.

David Skinner, FRCSRi-chard Sobieray

Sheila Spaid

Michael Spain

Don Stamper

J.J.TepasIlI, Dr.

Richard Vomacka

Michael Werdmann, Dr.

Elizabeth Wertz

Roger White, Dr.

David Wuertz

Kenneth J. Wright, Dr.

Al Yellin, Dr. Novamente, obrigado a todos voces e a todos no mundo que fazem do PHTLS uma realidade.

Conselho Executivo do PEITLS Editores e colaboradores do PEITLS

A verdadeira revolugao no atendimento ao doente traumatizado - que iniciou no nosso meio ha cerca de 15 anos, esta em curso, e ainda tern um grande caminho a percorrer - , deve-se em grande pane a iniciativa, ao empenho pessoal e ao esforco incansavel do Professor Dario Birolini. A ele se deve a introducao e a dissemi-nagao por todo o pais do programa ATLS® (Advanced Trauma Life Support®, Suporte Avancado de Vida no Trauma), que treina os medicos para atender de forma sistematizada o doente traumatizado. Foi tambem gracas ao incentivo e apoio do doutor Dario Birolini que o programa PHTLS foi implantado no Brasil. Seu empenho garante que o programa se mantenha sempre atuabzado. Desta forma, este livro e tambem obra sua. Por isso, aqui registramos o nosso reconhecimento e o nosso agradecimento.

Esta primeira versao em lingua portuguesa do manual do PHTLS e resultado do esforco de um ntimero consideravel de pessoas que contribuiram para a tradugao desta quinta edigao. Muitos deles sao instrutores do programa no Brasil desde o seu inicio, em 1996. Outros, juntaram-se ao programa depois, e alguns deles bem recentemente, como instrutores ou colaboradores em varios niveis e fungoes. Todos se entregaram com entusiasmo a esta tarefa por acreditarem que, desta forma, estao ajudando a melhorar o atendimento ao traumatizado, o que significa mudar o panorama desolador de morte e incapacitagao decorrente do trauma.

A todos, o nosso muito obrigado.

Sao Paulo, margo de 2004

Nossos agradecimentos especiais aos seguintes colaboradores da edigao brasileira do manual do PHTLS (Aten­dimento Pre-Hospitalar ao Traumatizado):

Dino Antonio Oswaldo Altmann Sao Paulo, SP Hanna Rotschild Sao Paulo, SP Helga Bast Bell Sao Paulo, SP Rodney Stuart Bell Sao Paulo, SP

Prefacio Ao nos tornarmos socorristas de atendimento pre-hospitalar, precisamos aceitar a responsabilidade de cuidar do paciente da melhor forma possivel. Isto nao pode ser feito se nao tivermos conhecimento sufici-ente sobre o assunto. Nao podemos esquecer que o paciente nao escolheu envolver-se numa situacao de trauma. O socorrista, no entanto, escolheu estar ali para atende-lo. O socorrista e obrigado a dar tudo de si durante o atendimento de cada vitima. O paciente pode "ter tido um dia ruim", mas o socorrista nao. Ele deve estar sempre atento na luta do paciente con­tra a morte ou contra a enfermidade.

A vitima e a pessoa mais importante na cena da emergencia. Nao ha tempo para ordenar os pensamen-tos ou os passos a tomar no atendimento de um paci­ente, ou a prioridade destes cuidados. Nao ha tempo de treinar uma tecnica antes de usa-la num determina-do paciente. Nao ha tempo para pensar onde e em qual maleta se encontra o equipamento ou suprimento ne-cessario. Nao ha tempo para pensar para onde trans-portar nossa vitima. Todas essas informacoes e outras mais devem estar memorizadas, bem como todos os equipamentos e suprimentos nas maletas ao chegar no local do incidente. Sem conhecimento e equipamento adequados, o socorrista pode omitir procedimentos que aumentariam a chance de sobrevivencia do paciente. As responsabilidades do socorrista sao grandes demais para cometer tais erros.

Todos aqueles que prestam atendimento no cena-rio pre-hospitalar sao membros da equipe de cuida­dos ao paciente traumatizado, assim como as enfer-meiras e os medicos no departamento de emergen­cia, centra cirurgico, unidade de terapia intensiva, corpo ch'nico e de reabilitacao. A equipe do pre-hos­pitalar deve estar treinada nas tecnicas para retirar o paciente do local do incidente e transporta-lo rapida-mente para o hospital mais proximo e adequado a suas necessidades.

POR QUE PHTLS? Filosofia Educacional do Curso O PHTLS e baseado em principios, nao em preferen-cias. Ao focalizar os principios do bom atendimento ao trauma, o PHTLS esiimula o raciocinio critico. O comite executivo do PHTLS, divisao da NAEMT (Na­

tional Association of Emergency Medical Technici­ans) acredita que, com uma boa base de conhecimen­to, o socorrista pode tomar decisoes adequadas as necessidades do paciente. Processos mnemdnicos sao desencorajados. Alem disso, nao existe um unico "jei-to PHTLS" para realizar procedimentos especificos. O principio do procedimento e ensinado e, depots, um metodo aceitavel da tecnica que confirme o prin­cipio e apresentado. Os autores entendem que ne-nhum metodo preenche todas as necessidades dos numerosos casos encontrados num cenario pre-hos­pitalar, sendo cada caso um caso singular.

Informagoes Atualizadas O desenvolvimento do programa PHTLS (Prehospi-tal Trauma Life Support) comegou em 1981 imedia-tamente apos o inicio do programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) para medicos. Como o curso de ATLS e revisado a cada 4 ou 5 anos, mudancas pertinentes sao incorporadas na revisao seguinte do PHTLS. Esta quinta edicao do PHTLS foi bastante revisada com base no curso do ATLS de 2002. Se-guindo os principios do ATLS, o PHTLS e especifica-mente elaborado para o atendimento e a remocao de vitimas no cenario pre-hospitalar. Duas novas tecni­cas foram incluidas (intubacao lace-a-face e a retira-da rapida com duas pessoas). Muitos capitulos agora incluem algoritmos para ilustrar melhor o fluxo dos cuidados ao paciente.

Base Cientifica Os autores e editores adotaram o principio do trata-mento "baseado em evidencias", que inclui referen-cias da literatura medica para dar apoio aos principi-os-chave. Alem disso, varias opinioes publicadas pelo NAEMSP - National Association of EMS Physicians foram incluidas, quando aplicaveis.

Ajuda da NAEMT A NAEMT fornece a estrutura administrativa para o programa PHTLS. Nenhuma verba do programa PHTLS (taxas adicionais ou royalties do texto e audiovisuais) foi para o Comite de trauma do Co-legio Americano de Cirurgioes ou outra organiza-cao medica. Todos os lucros arrecadados no pro­grama PHTLS sao redirecionados para a NAEMT

P R E F A C I O XV

para prover fundos aos assuntos e programas es-senciais aos profissionais dos Servicos Medicos de Emergencia (SME), tais como conferencias educa-cionais e pedido de apoio dos legisladores em fa­vor dos interesses dos socorristas.

PHTLS E urn Lfder Mundial Devido ao sucesso sem precedenie da quarta edicao do PHTLS, o programa cresceu em grandes saltos. Os cursos PHTLS tern se propagado pelos Estados Uni-dos e pelo Servico Militar Americano, que o adotou ensinando o programa aos militares das forcas arma­das em mais de 100 lugares espalhados pelo mundo. O PHTLS foi exportado para mais de 25 nacoes e muitas outras mostram interesse em adota-lo num

esforco para melhorar o nivel de qualidade do aten-dimento pre-hospitalar de trauma.

Os socorristas tern a responsabilidade de assimilar este conhecimento e as tecnicas para usa-los em benefi-cio dos pacientes pelos quais sao responsaveis. Os edi-tores e autores deste material e o Comite Executivo da Divisao do PHTLS da NAEMT esperam que voce possa incorporar essa informacao a sua pratica e diariamente se dedicar ao cuidado daqueles que nao podem cuidar de si mesmos - os pacientes traumatizados.

Jeffrey P. Salomone. Dr., FACS, NREMT-P Editor

Norman E. McSwain, Jr., Dr.. FACS, NREMT-P Editor-chefe. PHTLS

Sumario PIITIS - Esfpndendo as mios da pdiicarao no rodor do miindo, Will

Intrtidiicao ao PlITLJi, i Atendimento ao trauma no seculo XXI, 4 Hisloria dos SME - Services Medicos de

Emergencia, 7

I Prevenpo dp Trauma, 10 Abrangencia do problema, 13 Conceitos de trauma, 15 Prevengao como solugao, 20 Conceitos de prevencao de trauma, 20 Evolugao do Papel dos SME 25 Resume, 27

I liioniiHiiiira do Trauma, 30 Energia, 33 Trauma contuso e penetrante, 37 O uso da biomecanica na avaliagao, 62 Resumo, 63

3 Italian! e Mpndimpulo, Bli Estabelecimento de Prioridades, 69 Avaliagao da cena (dimensionamento da

cena), 70 Exame primario (avaliagao inicial) 71 Reanimacao, 78 Exame secundario (Historico e Exame Fisico

Direcionados, 80 Tratamento definitivo no local do trauma, 86 Monitoragao e reavaliacao (avaliagao

continuada), 89 Comunicagao, 89 Analgesia, 89 Abuso, 90 Triagem, 90 Resumo, 91

4 Controls das Has iereas e Milacao, 94 Anatomia, 96 Fisiologia, 99 Fisiopatologia, 101 Tratamenio, 102 Resumo, 115 Tecnicas especificas, 117

5 Trauma T w i e o , 140 Anatomia, 142 Fisiologia, 143 Fisiopatologia, 145 Avaliacao, 146 Tratamento de lesoes especificas, 146 Resumo, 159 Tecnicas especificas, 162

K (liopp P Rpposirao lfimica 1S4 Anatomia e fisiologia, 166 Fisiopatologia, 174 Avaliagao, 181 Tratamento, 185 Resumo, 193

1 Trauma Abdominal, lilli Anatomia, 198 Fisiopatologia, 201 Avaliagao, 201 Tratamento, 202 Resumo, 205

8 Trauma rranipncpfalho 208 Anatomia, 210 Fisiologia, 212 Fisiopatologia, 213 Avaliagao, 217 Condigoes especificas de trauma

craniano, 219 Tratamento, 222 Transporte, 223 Resumo, 226

SUMARIO XVII

9 Trauma Raquimedular. 230 Anaiomia e fisiologia. 233 Fisiopatologia. 239 Avaliacao. 242 Atendimem 24 Resurr. 2 52 Tecnicas espeoficas -

W TnuiiWvcili-f^ifletiiii. " i \ InMiiii i e fisiologia. 280 Fisiopatologia. 282 Avaliacao. 284 Tratamemo. 288 Resume 292

11 Trauma Termini: Leases Provoradas pelo Color e Frio, 296 Anatomia, 298 Fisiologia, 299 Condicoes e traumas relacionados com

o calor, 300 Condicoes e traumas relacionados com

o frio, 311 Emergencias ambientais em acidentes de grandes

proporcoes e desastres, 317 Resumo, 318 •

12 ConsMerapes Bspociais no Trauma da Criaip, 322 A crianca como paciente traumatizado, 324 Fisiopatologia, 325 Avaliacao, 327 Tratamento, 334 Agressao e abuso infantil, 339 Resumo, 340

13 Coosiderafiips Bspeciais do Trauma no Idoso. 342 Anatomia e Fisiologia do envelhecimento, 345 Avaliacao, 351

Tratamento. 355 Considera^oes Legais. 356 Abuso e negligencia ao idoso. 35"" Resumo. 359

11 Triagei. Transport e Mam dp Trauma, 36 Triagem, 364 Transporle, 366 Sistemas de trauma, 367 Resumo, 369

15 Prioripios dp Ouro do Atoiidiinonio W-Hospitalar ao Traiimalizado. 372 Por que morre o traumatizado, 374 Principios de ouro do atendimento

pre-hospitalar ao traumatizado, 375 Resumo, 381

ID Mm llililitr. m Os paramedicos militares e o nascimento do

atendimento pre-hospitalar 385 Organizacao dos servigos de saude militares 387 Atendimento pre-hospitalar no ambiente

tatico, 388 Armas de destruigao em massa, 407 Triagem, 411 Resumo, 412

Appndiep, 41!)

(iabarilo. 424

(ilossario, 425

ludicp Reoiissivo, 439

PHTLS - ESTIDIDO AS HOS DA i l M O AO I B M DO H U N Passado, Presente e Futuro Em 1979 o atendimento a pacientes de trauma cami-nhou a passos gigantescos com o inicio dos cursos ATLS. O primeiro Direior Geral do comite do ATLS no Colegio Americano de Cirurgioes e Diretor Geral do Subcomite de Atendimento Pre-hospitalar de Trauma no Colegio Americano de Cirurgioes, Dr. Norman E. McSwain, Jr., FACS, sabia que o que haviam comeca-do teria um profundo impacto no atendimento dos pacientes de trauma. Alem disso, ele tinha uma per-cepgao forte de que um resultado ainda maior poderia ocorrer ao incorporar esse tipo de treinamenlo decisi-vo na equipe de socorristas.

Dr. McSwain, membro fundador do quadro de di-retores da NAEMT, recebeu apoio do presidente da Associagao, Gary Labeau, e comecou a tragar pianos para uma versao pre-hospitalar do ATLS. O presiden­te Labeau orientou o Dr. McSwain e Robert Nelson, NREMT-R para determinar a viabilidade de um pro-grama tipo ATLS para o socorrista.

Como professor de cirurgia na Tulane University School of Medicine em Nova Orleans, Louisiana, o Dr. McSwain ganhou o apoio da Universidade em ela-borar um modelo do programa que viria a ser o PHTLS. De posse desse modelo, em 1983, um Comi­te do PHTLS foi criado. Esse comite continuou a apri-morar este modelo e a seguir, no mesmo ano, cursos-piloto foram realizados em Tulane; no Marian Health Center na cidade de Siox, Iowa; na Yale University School of Medicine em New Haven, Connecticut e no Norwalk Hospital em Norwalk, Connecticut.

Tulane tambem foi sede do primeiro curso naci-onal de instrutores no inicio de 1984, que foi segui-do por outro curso em Denver, Colorado, no verao de 1984. Os graduados destes primeiros cursos for-maram os precursores, instrutores do PHTLS nacio-nal e regional que viajavam pelo pais, treinando mais instrutores e divulgando que o PHTLS havia efeti-vamente chegado.

Os cursos iniciais enfocavam o Suporte Avancado de Vida (SAV). Em 1986, um curso que abrangia o Suporte Basico de Vida (SBV) foi desenvolvido. O curso cresceu de forma exponencial. Comecando com este pequeno punhado de instrutores entusiasmados, depois dezenas, depois centenas e hoje milhares de socorristas participam anualmente em cursos PHTLS, em todo o mundo.

Com o crescimento do curso, o comite do PHTLS se tornou uma divisao da NAEMT. Para ir ao encontro da demanda pelo curso e a necessidade de manter a conti-nuidade e a qualidade, fez-se imperativo a construgao de uma rede de instrutores afiliados, estaduais, regio-

nais e nacionais. Existem eoordenadores nacionais para cada pais e, em eada pais, existem eoordenadores regio-nais e estaduais que, juntamente com instrutores afilia­dos, garantem que o conhecimento seja disseminado e os cursos consistentes, quer participando em Chicago Heights, Illinois quer em Buenos Aires, Argentina.

Na fase de crescimento, a orientagao medica foi dada pelo Comite de Trauma do Colegio Americano de Cirurgioes. Durante quase 20 anos a pareeria en-tre o Colegio Americano de Cirurgioes e a NAEMT rendeu para os participantes dos cursos a oporluni-dade de dar aos pacientes traumatizados, em qual-quer lugar, sua melhor chance de sobreviver.

PHTLS no Servigo Mllitar A partir de 1988, o Servigo Militar Americano come­cou a treinar seus medicos no PHTLS. Coordenado pela Defense Medical Readiness Training Institute (DMRT), Instituto de Prontidao de Defesa Medica, em Fort Sam, Houston, Texas, o PHTLS e ensinado nos Estados Unidos, Europa, Asia e em todos os lu-gares onde ha a presenga militar americana. Em 2001, o programa 91WB padronizou o PHTLS como treina-mento para 58.000 medicos do Exercito Americano.

A participacao do Exercito Americano no progra­ma permiliu acrescentar um capitulo erne cobria as necessidades particulares do Servigo Militar e provia informagoes em medicina tatica, que e do interesse de todas as comunidades do mundo moderno.

PHTLS Internacional Os solidos principios do atendimento pre-hospitalar ao trauma, enfatizados nos cursos PHTLS, levaram socorristas e medicos tova dos Estados Unidos a soli-citar a importagao deste programa. Isto teve o apoio dos instrutores do ATLS ao apresentar cursos ATLS em todo mundo. Essa rede fornece o direcionamento medico e a continuidade dos cursos.

A medida que o PHTLS se espalhou pelos Estados Unidos e o mundo, nos deparamos com as diferengas culturais e climaticas e tambem com a similaridade das pessoas que declicam suas vidas ao cuidado do enfermo e do traumatizado. Todos nos, que fomos abengoados com a oportunidade de ensinar no exterior, experimen-tamos o companhcirismo com os nossos parceiros in-ternacionais e sabemos que somos um so povo em bus-ca de cuidar daqueles que mais necessitam de cuidados.

As nagoes da crescente familia PHTLS incluem: Australia, Arabia Saudita, Argentina, Barbados, Boli­via, Brasil, Canada, Chile, China, Colombia, Estados Unidos, Grecia, Holanda, Inglaterra, Irlanda, Israel, Mexico, Nova Zelandia, Noruega, Panama, Suecia,

PHTLS - ESTENDENDO AS MAOS DA EDUCAQAO AO REDOR DO MUNDO XIX

Suica, Trinidade e Venezuela. Cursos de demonstra-cao tern sido feitos na Bulgaria, Macedonia e em bre­ve na Croacia, na esperanca de la formar instrulores num futuro proximo. Peru, Portugal, Dinamarca, Ja-pao, Coreia, Africa do Sul e Nigeria, todos almejam se juntar a familia em urn futuro breve.

A Visao para o Futuro A visao para o futuro do PHTLS e familia. O pai do PHTLS, Dr. McSwain, e a raiz da familia crescente que prove treinamento vital e contribui com conhe-cimento e experiencia para o mundo. O simposio inaugural Internacional de Trauma do PHTLS teve lugar proximo a Chicago, Illinois, no ano de 2000. Este primeiro programa evidenciou as controversias que o atendimento de trauma enfrentava em contras-te com a vontade e a energia dos socorristas. Esses programas apresentarao os trabalhos de praticantes e pesquisadores de todo o mundo para juntos determi-narem os padroes de tratamento.

O apoio da familia do PHTLS por todo o mundo e todas as incontaveis horas voluntarias doadas permi-tem que a lideranca do PHTLS continue a fazer com que o programa se mantenha em crescimento. Essa lideranca e:

0 Conselho Executivo do PHTLS Diretor Medico do PHTLS Internacional: Norman E. McSwain, Jr., Dr. 1983-Ativo FACS, NREMT-P

Diretores Medicos associados do PHTLS Scott B. Frame, Dr. FACS, FCCM 1994-2001 Jeffrey Salomone, Dr., FACS, NREMT-P 1996-Ativo Peter Pons, Dr.. FACEP" 2000-Ativo

Representantes Internacionais Richard Vomacka, REMT-P 1983-1985 James L. Paturas 1985-1988 David Wuertz, EMT-P 1988-1990 John Sinclair, EMT-P 1990-1991 James L. Paturas 1991-1992 Elizabeth M. WertZ, enfermeiragraduada.MPM 199 2 -1 9 9 6 Will Chapeau , EMT-P, enfermeiro regisirado. TNS 1996-a t ivo

Ao continuar buscando o potencial do curso PHTLS e da comunidade internacional de socorristas de atendimento pre-hospitalar, nao podemos esque-cer o nosso compromisso com:

• Atendimento rapido e preciso da vi'tima • Identificar choque e hipoxia • Instituir a intervencao correta no momento certo

• Fellow of American College of Emergency Physicians - As-sociado do Colegio Americano de Medicos de Emergencias.

• Transporter o paciente sem perda de tempo ao local adequado

Cabe tambem lembrarmos de nossa declaracao de objetivos escrita em uma sessao exaustiva na Conferen-cia da NAEMT, em 1997. O objetivo do PHTLS conti-nua sendo fornecer a mais alta qualidade em educacao do atendimento pre-hospitalar ao trauma para todos os que queiram usufruir dessa oportunidade. A missao do PHTLS tambem e enaltecer a missao da NAEMT. O pro­grama do PHTLS tern o compromisso com a melhora da qualidade e do desempenho. Desta forma, o PHTLS esta sempre atento aos avancos de recursos tecnologi-cos e de metodos para oferecer cuidados pre-hospitala-res ao trauma que pode ser usado para elevar as condi-coes clinicas e a qualidade do servico deste programa.

NAEMT - National Association of Emergency Medical Technicians A NAEMT representa o interesse dos socorristas por todo o mundo.

A NAEMT foi fundada com a ajuda do NREMT (National Registry of EMTs) em 1975. Desde seu ini-cio, essa associacao tern trabalhado para promover o status profissional de socorrista, do primeiro atenden-te ao administrador. Seu programa de educacao come-cou como uma forma de oferecer uma educacao conti-nuada com coerencia em todos os niveis e se tornou urn padrao de curso educacional por todo o mundo.

A NAEMT tern um relacionamento de reciproci-dade com duzias de orgaos americanos e federals, internacionais e privados que influenciam em todos os niveis de atendimento pre-hospitalar. A participa-gao da NAEMT garante que a voz do atendimento pre-hospitalar seja ouvida no sentido de determinar o futuro de nossa profissao.

r A MISSAO DA NAEMT A missao da NAEMT e ser uma organizagao profissional re-presentativa para receber e representar os pontos de vista e opinioes dos socorristas que fazem o atendimento pre-hospi­talar e influenciar o avango futuro do SME (Servigos Medicos de Emergencia) como profissao aliada a saude. A NAEMT ofe-rece a seus integrantes programas educacionais, atividades afins, desenvolvimento de padroes nacionais e reciprocidade, e o desenvolvimento de programas para beneficiar todos que trabalham no atendimento pre-hospitalar.

Com essa missao claramente clefinicla e vigorosa-mente buscada, a NAEMT vai continuar oferecendo uma lideranca no desenvolvimento da especialidade do atendimento pre-hospitalar no novo milenio.

PHTLS Atendimento Pre-Hospitalar ao Traiimatizado

2- Tiragem

4 A T E N D I M E N T O P R E - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O

Nossos pacientes nao nos escolheram. Nos esco lhemos tratar nossos paclentes. Poderiamos ter

escolhido outra profissao, mas nao o fizemos. Aceita-mos a responsabilidade de cuidar de pacientes e, al-gumas vezes, nas piores condicoes: quando estamos cansados ou com frio, quando esta chuvoso e escuro, e freqiientemente quando as condicoes sao imprevi-siveis. Devemos aceitar esta responsabilidade ou cle-sistir dela. Devemos oferecer a nossos pacientes o que ha de melhor em nos - nao com equipamento sem previa conferencia, nao com suprimentos incomple-tos^nao com um conhecimento ultrapassaclo e nao conijndifei^nca^Sem ler e aprender todos os dias, nao poderemos saber qual o conhecimento medico mais atualizado e nem estarmos prontos para tratar de nossos pacientes. O curso PHTLS contribui para enriquecer o conhecimento do socorrista e, aincla mais importance, beneficia o paciente. Aojim de cadaJor­nada de trabalho, devemos sentir que nosso paciente recebeu o rnelhor que temos a oferecer.

Atendimento ao Trauma no Seculo XXI A oportunidade de um socorrista ajudar outra pes-soa e maior no atendimento de vitima de trauma que com qualquer outro paciente. O numero de pa­cientes vitimas de trauma e maior que grande par-te de outros tipos de pacientes, e a chance de so-brevivencia de um paciente traumatizado, que re-cebe um tratamento hospitalar adequado, e prova-velmente maior que qualquer outro tipo de paci­ente. O socorrista pode aumentar a quantidade de anos vividos de pacientes traumatizados e benefi-ciar a sociedade com seus anos produtivos salvos. Desta forma, o socorrista, atraves de um atendi­

mento adequado da vitima, tern uma influencia importante na sociedade.

Entender, aprender e praticar os principios do PHTLS da ao paciente mais beneficios que qualquer outro programa educacional. Os fatos que se seguem levaram a inclusao de um capitulo sobre Prevencao ao Trauma nesta edicao PHTLS.

Trauma e a causa de morte mais comum entre as idades de 1 a 44 anos. Aproximadamente 80% das mortes em adolescentes e 60% na infancia sao decor-rentes de trauma, sendo ainda a setima causa de obi-to no idoso. Tres vezes mais americanos morrem anu-almente vitimas de trauma do que aqueles que mor-reram em combate na guerra do Vietna. A cada 10 anos mais americanos morrem de trauma que em to-dos os conflitos militares somados na historia dos Estados Unidos. Apenas na quinta decada de vida as causas de morte por neoplasias e doencas cardiovas-culares competem com o trauma.

Cuidados pre-hospitalares podem melhorar pouco a sobrevida de pacientes^m^olc^ vitimas de trauma, os cuidados pre-hospitajaj^sj^odem fazer a diferenca entre avid^_ajnojiej_entre uma se­quela temporaria, grave, ou permanentej_oji^ntre uma vicKprocTutlvaTuma clestituida de bem-estar. Nos Esta-dos" UniHosocorrem aproximadamente~50 milhoes de traumas a cada ano, destes, 30 milhoes necessitam de atendimento medico e 9 milhoes destes causam seqtie-las. Cerca de 8,7 milhoes de vitimas estarao com seqiie-las temporarias e 300.000 com seqiielas permanentes.

O custo no tratamento de pacientes com trauma e assombroso. Bilhoes de dolares sao gastos no trata­mento de pacientes vitimas de trauma, nao incluindo perdas com honorarios, seguros, custos administrati-vos, dano a propriedade e custos empregaticios.

A percla de produtividade de pacientes com se­qiielas por trauma e equivalente a 5,1 milhses de anos

400

300

200

334

100

Trauma Cancer Cardiovascular

Custo em milhares de dolares

Trauma Cancer Cardiovascular

Anos de vida perdidos

Figura I-l A, Comparativo de custo em milhares de dolares gastos nos Estados Unidos em vitimas de trauma, cancer e doengas cardiovasculares a cada ano. B, Comparativo do numero de anos perdidos de vida em pacientes vitimas de trauma, cancer e doencas cardiovasculares.

I n t r o d u c a o ao PHTLS 5

e a um custo de 65 bilhoes de dolares. Para pacientes que evoluem para o obito, 5,3 milhdes de anos sao perdidos (34 anos perdidos por pessoa) e a um custo que ultrapassa 50 bilhoes de dolares. Comparativa-mente, o custo (em dolares e em anos de vida perdi­dos) para cancer e doengas cardiovasculares sao muito inferiores, como ilustrado na Figura T-l. Como exem­plo: a protegao adequada a coluna cervical fraturada pode fazer a diferenca entre uma quadriplegia vitalf-cia e uma vida produtiva e sem restrigoes em sua ati-vidade Ifsica. Socorristas encontram varios outros exemplos quase diariamente.

O atendimento ao trauma e dividido em tres eta-pas: pre-evento, evento e pos-evento. O socorrista tern responsabilidade nas tres etapas.

Fase Pre-Evento Trauma nao e acidente. Um acidente e definido como "um evento ocorrido por acaso ou oriundo de causas desconhecidas" ou "um aconierimento desastroso nor faj_ta_j_e_j^ida^joJ atengao ou ignoiancja". A maior parte das mortes e lesdes por trauma se enquadra nesta segunda definicao e pode ser prevenida. Incidentes traumaticos se enquadram em duas categorias — in-tencionais e nao-intencionais. Trabalhando para a prevengao nestas duas areas, o socorrista deve edu-car o publico incentivando o uso de cinto de segu­ranga nos veiculos, promover meios de diminuir o uso de armas em atividades criminals e estimular re-solucoes pacificas para conflitos. Alem dos cuidados com a remocao da vitima traumatizada, toda equipe tern a responsabilidade de diminuir o numero de vi-timas. Atualmente a violencia e o trauma nao-inten-cional levam a um numero maior de obitos que todas as doencas juntas. A violencia e responsavel por um tergo destes obitos (Figura 1-2). Veiculos motoriza-dos e armas de fogo estao envolvidos em mais da

m^aole^etodij^-jis^iibitcis^-pQX trauma,, dos quais a maloria e passive! de prevengao (Figura 1-3).

A legislacao que torna obrigatorio o uso de capa-cetes para motociclistas e um exemplo de agao que previne mortes por trauma. Em 1966, o Congresso americano deu ao Departamenlo de Transporte a au-toridade para que os estados legislassem sobre o uso obrigatorio de capacetes. Com o uso do capacete em quase 100%, o Indice dos casos de obitos diminuiu drasticamente. Em 1975, o Congresso rescindiu esta autoridade. Mais da metade dos estados americanos revogou ou modificou as leis existentes, levando a um aumento de obitos. A medida que alguns estados confirmam ou revogam estas leis, o indice de morta-lidade se modifica. Recentemente, mais estados re-vogaram que adotaram esta lei resultando num in-cremento de obitos em 1998 e 1999. A Figura 1-4 de-monstra essas mudancas recentes.

Outro exemplo de obito por trauma que pode ser prevenido se relaciona com o motorista alcoolizado. Como conseqiiencia da pressao para mudanga nas leis estaduais sobre o nivel de intoxicagao ao dirigir, e atraves de atividades educacionais de organizagoes, tais como MADD (Mothers Against Drunk Drivers -Maes contra Condutores Embriagados), o numero de motoristas alcoolizados envolvidos em acidentes fa-tais tem diminuido consistentemente desde 1989.

Outra forma de prevenir trauma e pelo uso de as-sentos de seguranga para criangas. Muitos centros de trauma, organizagoes de execugao da lei e servigos medicos de emergencia desenvolvem programas para educar os pais das vitimas na instalagao e uso correto de assentos de seguranga para criangas.

Fase do Evento Dirigindo um veiculo particular ou veiculo de emer­gencia, os socorristas devem estar protegidos e ensi-

Nao-intencional Armas de Fogo

Desconhecido

Suicfdio

Quedas

Homicfdio

Envenenamento

8,1 % _____ Afogamento 4,0% ,

Queimaduras

Outros Vei'culos Motorizados*

Figura 1-2 O trauma nao-intcncional e a violencia sao mais numerosos que todas as outras causas de morte somadas.

Figura 1-3 Trauma por veiculo motorizado e armas de fogo respondem por mais da metade dos obitos que ocorrem por trauma e violencia.

6 A T E N D I M E N T O P R E - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O

Tendencias na Mortalidade em Acidentes com Motocicletas 140 T

-*- em 1.000 motocicletas — por 1.000.000 milhas

Figura 1-4 A legislacao que torna obrigatorio o uso do ca-pacete para motociclistas reduz significativamente o indice de mortalidade. A revogacao desta lei, em 1975, levou a um im-portante aumenio na taxa de mortalidade. Muitos estados vol-taram a tornar obrigatorio o uso do capacete e, assim, os indi­ces de mortalidade voltaram a cair para patamares antes da revogacao desta lei.

nar pelo exemplo. Sempre devem dirigir com cuida-do, obedecer as leis de transito e usar todos os equi-pamentos de seguranga dispom'veis, como cinto de seguranga na cabine do motorista e na cabine do pas-sageiro ou de atendimento a paciente.

Fase Pos-Evento O Dr. Donald Trunkey descreveu uma categorizacao trimodal para obitos em trauma. A primeira fase de obitos ocorre desde poucos minutos ate uma hora apos o evento. Essas mortes ocorreriam mesmo com o pron­to atendimento medico. A melhor forma de comba-ter esses obitos e com a prevencao do trauma e estra-tegias de seguranga. A segunda fase de mortes ocorre nas primeiras horas apos o incidente. Esses obitos podem ser prevenidos com um bom atendimento pre-hospitalar e hospitalar. A terceira fase ocorre desde alguns dias ate varias semanas apos o trauma. Esses obitos geralmente ocorrem por falencia de mtiltiplos orgaos. Muito ainda precisa ser aprendido no atendi­mento e na prevengao da falencia de mtiltiplos or­gaos; no entanto uma abordagem precoce e agressiva do choque na fase pre-hospitalar pode prevenir al­guns desses obitos (Figura 1-5).

O Dr. R. Adams Cowley - fundador do MIEMS (Maryland Institute of Emergency Medical Services, um dos primeiros centros de trauma dos Estados Unidos - descreveu e definiu o que cbamou de "Hora de Ouro". Baseado em suas pesquisas, Cowley con-cluiu que os pacientes que receberam tratamento de-finitivo e precoce dos traumas tiveram um indice de sobrevivencia muito maior que aqueles onde houve

Quando pacientes morrem por trauma

U lmediata (50%) Minutos ate 1 hora apos o trauma

□ Precoce (30%) Primeiras 4 horas

■ Tardia (20%) De 2 a 5 semanas

Figura 1-5 Quando pacientes morrem por trauma. Mortes imedialas podem ser prevenidas apenas por campanhas edu-cacionais de prevencao de trauma, pois a unica chance de so­brevivencia que alguns pacientes tern e que o incidente nao ocorra. Mortes precoces podem ser prevenidas por um atendi­mento pre-hospitalar eficiente e sem demora, que reduzem indices de mortalidade e morbidade. Mortes tardias podem ser prevenidas somente com o transporte imediato ao hospital de trauma adequado.

atraso no atendimento. Um dos motivos para o au-mejup^da sobrevida e a preservagao da_capacidacle-da go_rpa~de pTOclu jj jeneigia_e manter_as funcjjes-dos-orgaos. Para a equipe desoeorristas, isso_j>e_tmduz_. em manter oxigeriacjio e perlu^o^^X^J^^l^i^^E^-remogao_para um centro e^p^ializaa^ojr^aj^ruinu-aj_p_4irocesso_.

Em media um servigo de resgate urbano tern um tempo resposta (tempo decorrido entre o incidente e a chegada do resgate) de 6 a 8 minutos. O tempo de transporte da vitima ate o hospital e, comumente, de 8 a 10 minutos adicionais. Sao usados de 15 a 20 minutos da nossa "Hora de Ouro" para chegar ao lo­cal do acidente e remover o paciente. Caso o atendi­mento pre-hospitalar nao seja eficiente e bem orga-nizado no local do incidente, 30 a 40 minutos adi­cionais podem ser empregados. Com esse tempo no local adicionado ao tempo de transporte da vitima, a nossa "Hora de Ouro" ja passou sem que um medico tivesse a oportunidade de tratar o paciente. Pesqui­sas estao comegando a confirmar essa teoria. Um es-tudo evidencia que pacientes com lesoes graves tive­ram o indice de mortalidade reduzido (17,9% contra 28,2%) quando transportado por veiculo particular em vez de por ambulancia. Esse achado inesperado foi mats provavelmente resultado de socorristas pas-sarem demasiado tempo no local do incidente. Em um centro de trauma onde o estudo se desenvolveu, foi documentado que o tempo medio dos socorristas no local do incidente com pacientes iraumatizados por veiculos automotores era de 23 minutos, e com vitimas de traumas penetrantes era de 22 minutos.

In t roducao ao PHTLS

Isso leva a que todo socorrista se pergunte: "Sera que o que estou fazendo vai beneficiar o paciente? Este beneficio e maior que o risco de se retardar a remo­gao?" Uma das mais imporlantes responsabilidades da equipe de resgate e passar o menor tempo possivel no local do incidente. Nos primeiros preciosos mi-nutos, o socorrista deve avaliar o paciente, realizar manobras para a sobrevivencia da vftima e prepara-la para o transporte.

A segunda responsabilidade e transportar a vfti­ma para um hospital apropriado. O fator mais critico para a sobrevivencia de qualquer paciente e a demo-ra entre o incidente e o tratamento definitive). Para um paciente com parada cardi'aca o tratamento clefi-nitivo e a restauracao do ritmo cardiaco normal e rerfusao tecidual adequada. A reanimacao cardiopul-monar e meramente uma medida de manutencao. Para pacientes com comprometimento de vias aereas, o 'ratamento definitivo e a manutencao da via pervia e restabelecer a ventilagao adequada. O restabelecimen-o da ventilagao pulmonar ou do ritmo cardiaco nor­

mal. com desfibrilagao, e em geral conseguido no ambiente pre-hospitalar com facilidade; por isso, o tempo de remogao nao e tao critico para pacientes cardiacos.

.A atendimento de pacientes traumatizados e dife--.". j . O tratamento definitivo e geralmente o contro-da hemorragia e o restabelecimento da perfusao

lecidual adequada. A hemostasia (controle da hemor-

ragia) nao pode, sempre, ser conseguida ernambien-te_pre-hospitalar ou na sala de emergencia; precisa ser conseguida no centro cirurgico. Portanto. ac .;-;■-tenriinai__um_Jipspital adequado, o socorrista de ccm^ide£a£^terrr£0_de remogao a umjocal determi-nado e a capacidade de atendimento desse hospital.

Um centro de trauma que possui cirurgiao na ins-tituigao e uma equipe cirurgica esta preparado para receber um paciente com hemorragia com risco de vida e encaminha-lo ao centro cirurgico em 10 a 15 minutos depois de sua chegada. Por sua vez, um hos­pital sem capacidade cirurgica no local deve aguar-dar a chegada do cirurgiao e da equipe cirurgica an­tes de transportar o paciente do pronto socorro ao centro cirurgico. O tempo adieional, entao, pode se estender antes que a hemorragia possa ser controla-da, resultando num aumento do indice de mortalida-de (Figura 1-6).

Historia dos SME - Servigos Medicos de Emergencia Este texto, o curso PHTLS e o atendimento ao paci­ente traumatizado sao baseados nos objetivos desen-volvidos e ensinados pelos pioneiros do atendimento pre-hospitalar. A lista destes inovadores e longa; no entanto, alguns em especial merecem nosso reconhe-cimento. No fim do seculo XVUl, o Barao Dominick

Tempo (em minutos)

100 Tempo decorrido para o tratamento definitivo

Hospital mais proximo

Resposta I Local

Centro de Trauma

Resposta do cirurgiao Resposta do centro cirurgico

I Departamento de Emergencia

a 1-6 Em cidades onde existe disponibilidade de centres de trauma, deixar de transportar viiimas para hospitals nao Jos com o tratamento de trauma pode melhorar significativamente o tratamento e a evolucao do traumatizado. Em

les com traumas graves, o tratamento definitivo deve ocorrer dentro do centro cirurgico. A demora adieional de 5 a 10 empregados no percurso a um hospital com um cirurgiao e equipe cirurgica reduz bastante o tempo para o tratamento

fade: Indica o tempo resposta do cirurgiao de fora do hospital. Amarelo: Indica tempo resposta da equipe cirurgica It casa para o hospital. Em hospitals com equipe na instituicao, esta perda de tempo nao existe.

A T E N D I M E N T O P R E - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O

Jean Larrey, cirurgiao-chefe militar de Napoleao, re-conheceu a necessidade de um pronio atendimento pre-hospitalar. Ele desenvolveu uma "ambulancia voadora", puxada a cavalo, para retirar rapidamente homens feridos do campo de batalha e adotou a pre-missa de que os homens que trabalhavam nessas "am-bulancias voadoras" deveriam ter treinamento em cuidados medicos para dar assistencia no local e no transporte desses pacientes.

O Dr. J. D."Deke" Farrington, o pai dos Servicos Medicos de Emergencias (SME), estimulou o desen-volvimento da melhoria no atendimento pre-hospi­talar com seu historico artigo "Death in a Ditch" (Mor-te numa vala). Seu trabalho como diretor principal nos tres dos documentos iniciais que estabeleceram as bases do SME (lista de equipamentos essenciais para ambulancias do Colegio Americano de Cirur-gioes, os padroes KKK do Departamento de Trans­porte, e o primeiro programa de treinamento basico para socorristas) tambem impulsionou a ideia e o de-senvolvimento do Atendimento Pre-Hospitalar. O Dr. Robert Kennedy foi o autor de "Early Care of the Sick and Injured Patient" (Atendimento precoce do enfer-mo e paciente trauma tizado)". O Dr. Sam Banks com o Dr. Farrington ensinaram o primeiro curso de aten­dimento pre-hospitalar no Departamento do Corpo de Bombeiros da cidade de Chicago, em 1957, inician-do-se assim o atendimento adequado ao paciente trau-matizado. Mudangas muito pequenas ocorreram des-de o fim do seculo XVI11 ate que Dr. Farrington e colaboradores, como o Dr. Oscar Hampton e Dr. Cur­tis Arts, trouxeram os Estados Unidos para a era mo-derna do SME e atendimento pre-hospitalar.

Em texto publicado em 1965, editado e compila-do pelo Dr. George J. Curry, um lider do Colegio Americano de Cirurgioes, e seus Comites em Trau­ma, relata o seguinte:

"Traumas sofridos em acidentes afeiam todas as panes do corpo humano. Abrangem desde simples abrasoes e con-tusoes ate lesoes multiplas complexas envolvendo varios lecidos do corpo. Isto demanda atendimento inicial e cui­dados inteligentes, de forma individual, antes do trans­porte. Esta obvio que os servicos do pessoal de ambulan­cia treinado e essencial. E se esperamos a eficiencia maxi­ma deles, um curso especifico de treinamento deve ser elaborado."

Apesar de o atendimento pre-hospitalar ser rudi-mentar quando Curry escreveu esse texto, as pala-vras ainda sao verdadeiras com os socorristas tratan-do da area especifica de cuidados de. trauma pre-hos­pitalar comparado com o campo geral de SME.

O apelo de Curry por treinamento especializado para o "pessoal de ambulancia" tern sido atendido

nos ultimos 25 anos com este texto e por um marco nas publicacoes Accidental Death and Disability: The Neglected Disease oj Modern Society. O Conselho de Pesquisa da Academia Nacional de Ciencia divulgou este artigo apenas um ano apos o apelo de Curry. As primeiras tentativas de amparar o apelo de Curry fo-ram primitivas e caminharam por um longo percurso em pouco tempo. No entanto, apesar da corrida con-tinuada com novos deseuvolvimentos, procedimen-tos, equipamentos, niveis de suprimentos e padroes, existe uma necessidade de voltar e se repensar solu-goes para preencher os espacos deixados durante a marcha do progresso no campo do SME.

Todos esses inovadores tem ensinado varios principios basicos erne vein sendo ampliados e so-frendo refinamento com o passar do tempo. Esses principios sao:

• Tempo resposta rapido ao paciente. • Prover cuidados eficientes, porem imediatos, para

restabelecer^aj^enjjla^c^a^caii^a^^over a oxi-genjicjiojufki^^ j^ranijtnter^a^roohi^aonecessaria de energia para a preservacao dos orgaos.

• Rapidamente transporiar o paciente para o hospi­tal mais adequado.

O acesso rapido ao paciente depende de um servi-co de atendimento pre-hospitalar que ofereca facil entrada no sistema. Este acesso pode ser oferecido por um numero telefonico tinico (Exemplo: 911 nos Estados Unidos, 192 e 193 no Brasil, e outros nume-ros em outros paises), um bom sistema de comunica-cao para despachar a unidade e socorristas bem-pre-parados e treinados. Muitos dizem que uma rapida abordagem e reanimacao cardiopulmonar precoce salva a vida daqueles pacientes com parada cardfaca. O trauma pode ser abordado da mesma forma. Os tres principios citados podem salvar vidas.

O atendimento medico eficiente no local requer socorristas bem-treinados na rapida identificacao das condicoes do paciente e habeis no atendimento das vias aereas, do choque e procedimentos de imobili-zacao adequados. O socorrista deve exercitar o bom julgamento para decidir que acao tomar na cena, como agir com eficiencia e quais procedimentos realizar a caminho do hospital.

O socorrista deve assegurar que o paciente seja transportado para um hospital adequado. Este e aque-le que podera oferecer ao paciente os cuidados defi-nitivos mais rapidos e apropriados. O socorrista mui-tas vezes nao tem escolha numa area rural com ape­nas um hospital disponivel na comunidade. Um ou-tro hospital pode estar a quilometros de distancia e

I n t r o d u c a o ao PHTLS 9

20% -

15% -

1 0 % -

5 % -

Antes < io PHTLS

15,7%

Apos o PHTLS

10,6%

Figura 1-7 Mortcs par trauma diminuiram aproximadamen-te um terco apos a introducao do PHTLS em Trinidade e Toba­go. (Adaptado de AliJ. Adam RU. Gana TJ et al: Trauma pati­ent outcome after the prehospital trauma life support program, J Trauma 42: 1018. 1997.)

um centro de trauma mais distante ainda. Xeste caso o socorrista deve decidir se e necessario ou nao o uso de um helicoptero para o transporte do paciente da cena. Isto e uma simples questao de calculo. O tem­po aproximado de transporte terrestre e um lado da equacao. Do outro e o tempo necessario para alertar o helicoptero e sua decolagem, viagem ao local do incidente, atendimento no local e a viagem de volta ao hospital. Assim, o socorrista determina o tipo de transporte conforme o que levar menos tempo.

O PHTLS e desenvolvido para fornecer um aten­dimento rapido a pacientes e a terapia para salvamento precoce e apropriado de vidas. Dois estudos elabora-dos pelo Dr. Jameel Ali, em Trindade e Tobago, de-monstraram melhora no tratamento do paciente trau-matizado, resultando em diminuicao do indice de mortalidade apos aplicado o curso PHTLS a todos os socorristas (Figura 1-7). Este texto e o curso PHTLS oferecem as ferramentas necessarias para salvar vi­das. O atendimento pre-hospitalar funciona.

REFERENCIAS

AliJ, Adam RU, Gana TJ et al: Effect of the prehospital trauma life support program (PHTLS) on prehospital trauma care, J Trauma 42:786, 1997.

AliJ, Adam RU, Gana TJ et al: Trauma patient outcome after the prehospital trauma life support program, J Trauma 42: 1018, 1997.

Cornwell EE, Belzberg H, Hennigan K et al: Emergency medi­cal services (EMS) vs. Non-EMS transport of critically in­jured patients: a prospective evaluation. Arch Surg 135(3): 315, 2000.

Demetriades D. Chan L, Cornwell EE et al: Paramedic vs. pri­vate transportation of trauma patients: effect on outcome. Arch Sure 131:133, 1996.

Farrington JD: Death in a ditch, Chicago, 1967, American Co­llege of Surgeons.

Kennedy R: Early care, of the sick and injured patient, Chicago, 1964, American College of Surgeons.

National Academy of Sciences/National Research Council: Accidental death and disability: the neglected disease oj mo­dern society, Washington, DC, 1966, NAS/NRC.

Rockwood CA, Mann CM, Farrington JD et al: History of Emergency Medical Services in the United States, / Trau­ma 16:299, 1976.

Trunkey DD: Trauma, Scientific American 249:28, 1983.