CANCER GÁSTRICOCANCER GÁSTRICO

Int. Gonzalo Bullard R.Int. Gonzalo Bullard R.

Int. Alejandro Cancino V.Int. Alejandro Cancino V.

Dr. RojasDr. Rojas

Tumores Gástricos MalignosTumores Gástricos Malignos

Adenocarcinoma gástrico (90%)Adenocarcinoma gástrico (90%)

(principalmente tipo tubular)(principalmente tipo tubular) CarcinoidesCarcinoides Linfoma Gástrico Primario – Linfoma Linfoma Gástrico Primario – Linfoma

MALTMALT Tumores EstromalesTumores Estromales

Adenocarcinoma Adenocarcinoma GástricoGástrico

Incidencia y MortalidadIncidencia y Mortalidad

Primera causa de muerte por tumores Primera causa de muerte por tumores malignos en el sexo masculino en Chile malignos en el sexo masculino en Chile (segunda en la mujer desde 1986) (segunda en la mujer desde 1986)

Relación 2:1Relación 2:1 25% de las muertes por cáncer en hombres25% de las muertes por cáncer en hombres Incidencia: 19-20 por 100.000 habitantes, Incidencia: 19-20 por 100.000 habitantes,

con leve tendencia a la disminución en las con leve tendencia a la disminución en las últimas décadas (aumento relativo de los últimas décadas (aumento relativo de los carcinomas proximales de tipo difuso)carcinomas proximales de tipo difuso)

Su incidencia comienza a elevarse Su incidencia comienza a elevarse sobre los 40 años, y tiene su peak en sobre los 40 años, y tiene su peak en la 7° década de la vida.la 7° década de la vida.

Patrón histológico: aumento del tipo Patrón histológico: aumento del tipo difuso, descenso significativo del tipo difuso, descenso significativo del tipo intestinalintestinal

Localización: aumento en la región Localización: aumento en la región proximal y unión gastroesofágicaproximal y unión gastroesofágica

EtiopatogeniaEtiopatogenia

MultifactorialMultifactorial Condiciones Precursoras:Condiciones Precursoras:

• infección con H. pyloriinfección con H. pylori• gastritis crónica atrófica gastritis crónica atrófica • metaplasia intestinalmetaplasia intestinal• gastrectomía parcial por enfermedad gastrectomía parcial por enfermedad

benigna benigna • pólipos adenomatosos (10-20%)pólipos adenomatosos (10-20%)• anemia perniciosaanemia perniciosa

Factores de RiesgoFactores de Riesgo• condición socioeconómica bajacondición socioeconómica baja• dieta pobre en proteínasdieta pobre en proteínas• consumo de alimentos salados, consumo de alimentos salados,

ahumados, mal preservadosahumados, mal preservados Factores GenéticosFactores Genéticos

Clasificación MacroscópicaClasificación Macroscópica

Incipiente:Incipiente:

Clasificación MacroscópicaClasificación Macroscópica

Avanzado: BorrmannAvanzado: Borrmann

Clasificación histológicaClasificación histológica

Intestinal Difuso

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Incipiente: Incipiente: • Síntomas inespecíficos, Sd. Ulceroso.Síntomas inespecíficos, Sd. Ulceroso.• Sobrevida a los 5 años > 90%.Sobrevida a los 5 años > 90%.• 10-15% de los cánceres tratados10-15% de los cánceres tratados

Avanzado:Avanzado:• 90% sintomáticos90% sintomáticos• 10% enfermedad metastásica10% enfermedad metastásica

SíntomatologíaSíntomatología

Dolor abdominalDolor abdominal

HDAHDA

Baja de pesoBaja de peso

AnorexiaAnorexia

VómitosVómitos

Plenitud epigastricaPlenitud epigastrica

Disfagia Disfagia

AnemiaAnemia

74%74%

20%20%

92%92%

60%60%

46%46%

35%35%

20%20%

Signos:Signos:

EnflaquecimientoEnflaquecimientoPalidezPalidezTumor epigástricoTumor epigástricoHepatomegaliaHepatomegaliaAscitisAscitisLinfoadenopatías (Troissier, Hermana María José)Linfoadenopatías (Troissier, Hermana María José)Tumor de KruckenbergTumor de KruckenbergSigno de BlumerSigno de Blumer

DiagnósticoDiagnóstico

Estudio del PrimarioEstudio del Primario• RX EED de doble ContrasteRX EED de doble Contraste• EndoscopíaEndoscopía

TécnicaTécnica SensibilidadSensibilidad EspecificidadEspecificidad

RxEEDRxEED 80%80% 90%90%

Endoscopía + Endoscopía + BiopsiaBiopsia

96%96% 99%99%

Estudio de DiseminaciónEstudio de Diseminación• Sitios de diseminación: ganglios Sitios de diseminación: ganglios

regionales, hígado, peritoneo.regionales, hígado, peritoneo.• Ecografia AbdominalEcografia Abdominal• TAC abdominalTAC abdominal• Ecografía EndoscópicaEcografía Endoscópica• Video LaparoscopíaVideo Laparoscopía

EtapificaciónEtapificación

Clasificación TNM (1997 UICC/AJCC)Clasificación TNM (1997 UICC/AJCC)• Profundidad del Tumor primario (T)Profundidad del Tumor primario (T)• Compromiso de Linfonodos (N)Compromiso de Linfonodos (N)• Presencia de Metástasis (M)Presencia de Metástasis (M)

Factor pronóstico más importante en el Factor pronóstico más importante en el cáncer gástricocáncer gástrico

ESTADIFICACIÓN DEL AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER

T Tumor primarioTis Carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia.T1 Tumor invade hasta submucosa.T2 Tumor invade capa muscular, hasta subserosa.T3 Tumor invade capa serosa pero sin invasión de estructuras vecinas.T4 Tumor invade estructuras vecinas.N Compromiso ganglionar linfático.N0 Sin metástasis ganglionares linfáticas regionales.N1 Metástasis en los ganglios linfáticos perigástricos dentro de los 3 cm del tumor primario.N2 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales a más de 3 cm del margen del tumor.N3 Metástasis en ganglios linfáticos aún más alejados que los anteriores.M0 Sin metátasis a distancia.M1 Presencia de metástasis.

Estadío0 IA IB II III IV

T is 1 1-2 1-3 2-4 1-4

N - - 0-1 0-2 0-2 1-3

M - - - - - 1

TratamientoTratamiento

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico Tratamientos PaliativosTratamientos Paliativos RadioterapiaRadioterapia QuimioterapiaQuimioterapia

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Objetivo: Márgenes de resección macro y Objetivo: Márgenes de resección macro y microscópicamente negativos (R0)microscópicamente negativos (R0)

UbicaciónUbicación IncipienteIncipiente AvanzadoAvanzado

Tercio inferiorTercio inferior GSTGST GSTGST

Tercio medioTercio medio GSTGST GTGT

Tercio superiorTercio superior GTGT GTGT

Límite distal: 2 cm del píloroLímite distal: 2 cm del píloro Límite proximal:Límite proximal:

Intestinal 6 cmIntestinal 6 cm

Difuso 10 cmDifuso 10 cm Diseccion ganglionar completa (3 Diseccion ganglionar completa (3

barreras)barreras) Omentectomía mayor y menorOmentectomía mayor y menor

Grupos ganglionaresGrupos ganglionares

Reconstrucción del tránsitoReconstrucción del tránsito

Tratamientos PaliativosTratamientos Paliativos

Cirugia: Bypass Cirugia: Bypass digestivo digestivo (gastroyeyunostomía)(gastroyeyunostomía)

Vaporización endoscópica con láserVaporización endoscópica con láser Stents endoscópicosStents endoscópicos Radioterapia Externa (EBRT)Radioterapia Externa (EBRT)

Quimio-RadioterapiaQuimio-Radioterapia

Carcinomas gástricos son resistentes Carcinomas gástricos son resistentes a la RT. a la RT.

Ni la RT adyuvante única, ni la RT Ni la RT adyuvante única, ni la RT intraoperatoria mejora sobrevida.intraoperatoria mejora sobrevida.

Agentes únicos, logran una respuesta Agentes únicos, logran una respuesta objetiva en más del 15% de los objetiva en más del 15% de los pacientes: 5-fluorouracil (5-FU) es el pacientes: 5-fluorouracil (5-FU) es el agente mas estudiado, con un 20% agente mas estudiado, con un 20% de respuesta.de respuesta.

PronósticoPronóstico

Estadío principal factorEstadío principal factor Sobrevida global a 5 años de 15%Sobrevida global a 5 años de 15%

Caso clínicoCaso clínico

Paciente de 44 años de edad, carpintero de ocupación.Paciente de 44 años de edad, carpintero de ocupación.

Antecedentes: asma sin tratamiento.Antecedentes: asma sin tratamiento.

Antecedentes familiares: hipertensión arterial y cardiopatía Antecedentes familiares: hipertensión arterial y cardiopatía isquémica en la madre. isquémica en la madre.

Cuadro actual: Tres meses antes de su ingreso hospitalario Cuadro actual: Tres meses antes de su ingreso hospitalario comenzó a notar un pequeño aumento de volumen en la comenzó a notar un pequeño aumento de volumen en la región esternal, firme y dolorosa, que se exacerbaba con la región esternal, firme y dolorosa, que se exacerbaba con la tos e inspiración profunda y se irradiaba a hombro y brazo tos e inspiración profunda y se irradiaba a hombro y brazo derechos, de carácter punzante, sin otros síntomas, por lo derechos, de carácter punzante, sin otros síntomas, por lo cual se le indicó tratamiento antiinflamatorio y analgésico, sin cual se le indicó tratamiento antiinflamatorio y analgésico, sin buena respuesta clínica. Posteriormente se le realizaron 4 buena respuesta clínica. Posteriormente se le realizaron 4 citologías por aspiración con aguja fina (CAAF), pero su nulo citologías por aspiración con aguja fina (CAAF), pero su nulo valor para el diagnóstico fue determinante para decidir su valor para el diagnóstico fue determinante para decidir su hospitalización.hospitalización.

Se reealizan los siguientes exámenes:Se reealizan los siguientes exámenes:

Hemoglobina: 7,5 mg/dLHemoglobina: 7,5 mg/dLHematócritos: 25 % Hematócritos: 25 % Leucocitos: 10000/mlLeucocitos: 10000/mlPolimorfonucleares: 80%Polimorfonucleares: 80%Monocitos: 4%Monocitos: 4%Eosinófilos: 6%Eosinófilos: 6%Linfocitos: 10%Linfocitos: 10%Grupo sanguíneo: 0 positivo Grupo sanguíneo: 0 positivo Proteínas totales: 6,1 g/dL; Alb: 3,3 Proteínas totales: 6,1 g/dL; Alb: 3,3 g/dLElectrocardiograma: Ritmo sinusal. Frecuencia g/dLElectrocardiograma: Ritmo sinusal. Frecuencia cardíaca: 74/minuto. cardíaca: 74/minuto.

TAC de tórax: En los cortes tomográficos no se observaron TAC de tórax: En los cortes tomográficos no se observaron alteraciones en la porción anterosuperior del tórax ni en la alteraciones en la porción anterosuperior del tórax ni en la superior del esternón, adenopatias mediastínicas.superior del esternón, adenopatias mediastínicas.

TAC de abdomen: Adenopatias peripancreáticas y del hilio TAC de abdomen: Adenopatias peripancreáticas y del hilio hepático. Imagen de baja densidad en cuerpo pancreático. hepático. Imagen de baja densidad en cuerpo pancreático.

Cintigrafia ósea: El tumor parecía corresponder a partes blandas Cintigrafia ósea: El tumor parecía corresponder a partes blandas que comprimían sin infiltrar el esternón, pues esa porción se que comprimían sin infiltrar el esternón, pues esa porción se presenta fría. El resto del esqueleto era normal.presenta fría. El resto del esqueleto era normal.

Eco abdominal: Hígado y vesícula ecogénicamente normales, sin Eco abdominal: Hígado y vesícula ecogénicamente normales, sin dilatación de vías biliares. Páncreas: Presencia de una imagen de dilatación de vías biliares. Páncreas: Presencia de una imagen de baja ecogenicidad que medía 18 x 30 mm. Riñones y bazo de baja ecogenicidad que medía 18 x 30 mm. Riñones y bazo de tamaño y aspecto normales.tamaño y aspecto normales.

Biopsia incisional: Metástasis de un carcinoma indiferenciado.Biopsia incisional: Metástasis de un carcinoma indiferenciado.

Ya en poder del resultado de la biopsia, se hizo un nuevo Ya en poder del resultado de la biopsia, se hizo un nuevo interrogatorio para identificar alteraciones digestivas altas interrogatorio para identificar alteraciones digestivas altas muy vagas, que el enfermo omitió. A partir de ello se dirigio muy vagas, que el enfermo omitió. A partir de ello se dirigio el estudio hacia la esfera digestiva.el estudio hacia la esfera digestiva.

Endoscopia digestiva alta: Estómago: al nivel de la Endoscopia digestiva alta: Estómago: al nivel de la curvatura mayor hacia el cuerpo se observa una zona curvatura mayor hacia el cuerpo se observa una zona amplia, irregular, anfractuosa, de consistencia pétrea y amplia, irregular, anfractuosa, de consistencia pétrea y friable.friable.

Conclusión: Neoplasia gástrica (se tomó muestra para biopsia).Conclusión: Neoplasia gástrica (se tomó muestra para biopsia).

Laparoscopia: Estómago: Dilatado, con vasos de neoformación en Laparoscopia: Estómago: Dilatado, con vasos de neoformación en cuerpo y antro, unido a un aumento de la consistencia, así como a cuerpo y antro, unido a un aumento de la consistencia, así como a la ausencia de lesiones en peritoneo parietal. Conclusión: la ausencia de lesiones en peritoneo parietal. Conclusión: Neoplasia gástrica.Neoplasia gástrica.

Biopsia gástrica: Adenocarcinoma gástrico con células en anillo de Biopsia gástrica: Adenocarcinoma gástrico con células en anillo de sello.sello.

En el acto quirúrgico se encontró un tumor exogástrico que En el acto quirúrgico se encontró un tumor exogástrico que ocupaba todo el órgano, con múltiples metástasis en intestino ocupaba todo el órgano, con múltiples metástasis en intestino delgado, raíz del mesenterio, mesocolon y líquido ascítico. Se delgado, raíz del mesenterio, mesocolon y líquido ascítico. Se realizó gastroyeyunostomía antecólica, yeyunoyeyunostomía y realizó gastroyeyunostomía antecólica, yeyunoyeyunostomía y biopsia ganglionar. Egresó a los 10 días de operado, pero como biopsia ganglionar. Egresó a los 10 días de operado, pero como este tumor metastásico de la región esternal tiene un crecimiento este tumor metastásico de la región esternal tiene un crecimiento rápido y exagerado, falleció tres meses después.rápido y exagerado, falleció tres meses después.