cNCER COLORRECTAL

INCIDENCIA ECUADOR

Tasa de incidencia por 100.000 habitantes en EcuadorLoja 7.5 5.9 Machala 5.9 6.9Cuenca 2.9 3.9 Guayaquil 3.5 3.6 Manab 6.3 6.5

INCIDENCIA POR REGIONES

FACTORES DE RIESGO.FACTORES AMBIENTALES

ALIMENTACIN.Consumo de caloras, protenas de la carne y aceite de los alimentos. Hipercolesterolemia.RESISTENCIA A LA INSULINA.Alimentacin occidental + inactividad fsica = obesidad.GRASAS ANIMALESUna mayor concentracin de cidos biliares en la luz intestinal serian inductores de proliferacin celular.TABACO Y ALCOHOLIncidencias altas de Cncer.Tambin radiaciones ionizantes.FACTORES GENETICOS.Hipometilacin del DNA que provoca la activacin de los genes.Perdida de DNA en el lugar de un gen supresor de tumores el gen de la poliposis adenomatosa de colon (APC) ubicado en el brazo largo del cromosoma 5.S MSH2 y MLH1: Situados en los cromosomas 2(2p16) y 3(3p21) respectivamente, sus mutaciones se han relacionado con el CCR hereditario no ligado a poliposis mltiple.Estos cambios comprenden mutaciones puntuales en el protooncogen K-rasLa neoplasia se forma nicamente en los plipos que poseen estas mutacionesPOLIPOSProtuberancia visible bajo el microscopio superficie de la mucosa.

CLASIFICACIN HISTOLOGICA: TUBULARESVELLOSOSTUBULOVELLOSOS.

MACROSCOPICAMENTE. Pediculados (con tallo) Ssiles (base ancha)

TAMAO%MALIGNIDAD1.5cm- 2%1.5 2.5cm2 10%+ 2.5cm+ 10%MALIGNIDAD.CCR ESPORDICO85-90% de los casos de CCRRelacionado con factores ambientales y dietticos (consumo elevado de grasas y protenas animales y escaso en fibra).Presentacin preferentemente izquierdaEdad media de aparicin: 62 aosSecuencia adenoma-carcinoma normal: 10 aos aprox.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALEl cncer de IG es mas frec. en pcte con enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolucin.Mas frec en COLITIS ULCAROSA.Riesgo pequeo durante los 10 primeros aos.Despus aumenta de 0.5 a 1% x ao.Cncer aparece en 8 a 30% de los pctes despus de transcurridos los 25 aos.Personas con antecedente de IBD de 15 aos o mas de evolucin que continan teniendo exacerbaciones (extirpacin quirrgica del colon)CCR HEREDITARIO POLIPOSIS FAMILIAR ADENOMATOSA

CCR HEREDITARIO NO ASOCIADO A POLIPOSIS O SINDROME DE LYNCHA) POLIPOSIS FAMILIAR ADENOMATOSA (PAF) (1% de los CCR):Enfermedad autosmica dominante, Presentacin preferente del CCR en colon izquierdoEdad media de aparicin 25 aos Si no se elimina por ciruga aparecer CCR en casi todos los pctes antes de los 40 aosSe relaciona con una mutacin del gen APC situado en el cromosoma 5. Deben someterse a COLECTOMIA TOTAL . Tto medico con antiinflamatorios no esteroides.

Hijos de pctes con poliposis de colon tiene el riesgo 50% de padecer esta enfermedad premaligna. Sigmoidoscopa flexible cada ao hasta los 35 aos de edad.La Proctosigmoidoscopia es el metodo conveniente.Analisis de sangre. analizar el DNA de las celulas mononucleares de la sangre periferica en busca de un gen APC mutante.CCR HEREDITARIO NO ASOCIADO A POLIPOSIS O SNDROME DE LYNCH 5-13% de los casos de CCR. Se divide a su vez en sndrome de Lynch I Y II, ambos de herencia autosmica dominante. El Lynch I, se caracteriza por el desarrollo de carcinomas mltiples de colon a una edad ms temprana (46 aos) de lo esperado, localizndose la mayora de los tumores en colon proximal. El Lynch II, es ms comn y se caracteriza por la asociacin de CCR temprano con otros adenocarcinomas en otras localizaciones como ovario, pncreas, mama, endometrio estmago.

DIAGNOSTICO DE SINDROME DE LYNCHUno de estos criterios necesitan ser encontrados:Familias muy pequeas, puede ser considerado que tiene HNPCC con solo dos cnceres colorectales en familiares de primer grado si al menos 2 generaciones tienen cncer y al menos un caso de cncer colorectal fue diagnosticado a los 55 aos de edadEn familias con dos parientes de primer grado afectados por cncer colorectal, la presencia de un tercer familiar con una neoplasia poco comn de comienzo temprano o cncer de endometrio es suficiente.

CRITERIOS DE AMSTERDAM MODIFICADOSCriterios Revisados de Bethesda (2003)

Cncer colorectal diagnosticado antes de los 50 aos de edad; Tumores colorectales sincrnicos o metacrnicos u otros relacionados a HNPCC (esto incluye estmago, vejiga, urter, pelvis renal, tracto biliar, cerebro (glioblastoma), adenomas de glndulas sebceas, queratoacantomas y carcinoma de intestino delgado), sin considerar la edad; Cncer colorectal con una elevada inestabilidad microsatelital que fuera diagnosticada antes de los 60 aos;

Cncer colorectal con uno o ms familiares de primera generacin con cncer colorectal u otros tumores relacionados con HNPCC. Uno de los cnceres puede ser diagnosticado antes de los 50 aos (esto incluye adenomas, que pueden haber sido diagnosticados antes de los 40 aos de edad); Cncer colorectal con dos o ms familiares con cncer colorectal u otros tumores relacionados con HNPCC, sin considerar la edad.

COMO DIFERENCIAR CLINICAMENTE EL SINDROME DE LYNCH DEL CANCER COLORECTAL ESPORADICO???Presencia de mltiples adenomas sebceos en la piel, queratocantomas, carcinomas sebceos y afectacin en mltiples vsceras (no slo el colon).

Alrededor de un 5-15% de los pcte. con CC corresponderan a un HNPCC.

Pac .desarrollan c. antes de los 50 aos.Ms frecuente en colon derecho.

Alta probabilidad de desarrollar un Tumor Metacrnico.(30-50%)

Tienen mejor pronstico que los pac. Con CCR espordicos.

CLINICANEOPLASIAS DEL CIEGO Y COLON ASC. Bastantes grandes. Estenosis importante, sin provocar sntomas obstructivos o alteraciones en el habito intestinal.NEOPLASIAS DEL COLON DERECHO. Suelen ulcerarse provocando una hemorragia crnica e insidiosa sin modificar el aspecto de las heces. manifiestan fatiga, palpitaciones, e incluso angina de pecho.Anemia microctica e hipocrmicaNEOPLASIAS DE COLON TRANSVERSO Impiden el avance de las heces. Dolor abdominal tipo clico.ObstruccinPerforacinNEOPLASIA RECTOSIGMIODES Hematoquezia. Tenesmo. Reduccin del dimetro de las heces. anemia es poco frecuenteMETASTASIS HGADO: 36 60%GANGLIOS LINFATICOS ABDOMINALES: 39%PULMN: 38% PERITONEO: 38% OVARIO: 38% GLANDULAS ADRENALES: 14% PLEURA: 11% HUESO : 10% CEREBRO: 8%EVALUACIN DIAGNOSTICALa sospecha de un CCR y tras una exploracin clnica rutinaria que debeincluir un tacto rectal, y la identificacin de sangre oculta en heces: HEMOCCULT.GUAYACOL.HEMOCCULT. Negativo en aprox. 50% de los pctes con CCR demostrable. Pruebas aleatorias en pctes asintomticos 2 y 4 % tienen resultado (+) pero 10% de ellos tiene CCR y en 20 al 30% solo existen plipos benignos.IMPORTANTEPersonas con HEMOCCULT (+) deben someterse de forma sistemtica a mas estudios mdicos como SIGMOIDOSCOPIA, ENEMA CON BARIO Y COLONOSCOPIA (tcnicas caras)TECNICAS DE DETECCIN PARA CCR EN PERSONAS ASINTOMATICASPoco satisfactorias.

SOCIEDAD AMERICANA DE CANCERHemoccult en heces anual.Sigmoidoscopa flexible cada 5 aos a partir de los 50 aos en individuos asint. Que no presentan factores de riesgo de CCR

TC abdomino-plvico para evaluar la presencia de metstasis a distancia.Radiografa de trax: es ms sensible para detectar metstasis que el TC torcico RM abdominal: es ms sensible que el TC para la deteccin de metstasis hepticas pero su indicacin no est estandarizada. Eco-endoscopia: permite determinar el grado de infiltracin tumoral PET: en pacientes candidatos a reseccin de metstasis y para completar el estudio ante la elevacin del CEA sin evidencia de enfermedad. Sangre oculta en heces: su sensibilidad vara entre el 40-80% en funcin de la calidad en la recogida de las muestras.

Analtica de sangre: Bioqumica completa y funcin heptica. Marcadores tumorales: CEA, . El valor elevado preoperatorio de CEA indica un alto riesgo de recidiva y mal pronstico. La persistencia de niveles elevados de CEA tras la reseccin tumoral sugiere la existencia de lesin residual y su aumento durante el seguimiento post-quirrgico obliga a la realizacin de otras prueba complementarias para descartar recidiva.

ESTADIFICACIN DEL CCR

a: tumor limitado a la mucosa.

b1: el tumor no atraviesa la pared, ganglios negativos

b2: tumor se extiende ms all de la pared, ganglios negativos

b3. afectacin de estructuras adyacentes por el tumor, ganglios negativos

c1: tumor que no traviesa la pared, ganglios negativos

c2: estadio b2, ganglios positivos

c3: estadio b3, ganglios positivos

d: enfermedad metasttica o a distancia

Clasificacin de Astler y Coller modificadaEl sistema TMN se basa en la extensin anatmica de cncer.T: Hace referencia a la extensin del tumor primario.

N: Indica la afectacin de los ganglios linfticos.

M: Presencia o ausencia de metstasis a distancia en el momento del diagnstico.ESTADIOS DE DUCKS

TRATAMIENTOReseccin colnica oncolgica.No requiere adyuvancia.

ESTADIO I ESTADIO IIReseccin colnica, con mrgenes.Reseccin en bloque de ganglios.Ligadura vascular en la base.Adyuvancia: Depende de factores de riesgo.

ESTADIO IIIReseccin colnica oncolgica.Adyuvancia: Qt. /Rt

ESTADIO IVCiruga paliativa.Quimioterapia paliativa.Terapia Biolgica.Radioterapia.

HEMICOLECTOMA DERECHA

Laparotoma medianaReseccin colnica, con mrgenes.Ligadura clica derecha, ilioclica.

HEMICOLECTOMA DERECHAReseccin en bloque de ganglios y rganos invadidos.Anastomosis ilioclica.Lavado, drenaje, cierre.

HEMICOLECTOMIA DERECHA

COLECTOMIA TRANSVERSALaparotoma medianaReseccin colnica, con mrgenes.Ligadura clica media.Reseccin en bloque de ganglios y rganos invadidos.Anastomosis colo-clica.Lavado, drenaje, cierre.44

HEMICOLECTOMIA IZQUIERDALaparotoma medianaReseccin colnica, con mrgenes.Ligadura clica izquierda.45HEMICOLECTOMIA IZQUIERDAReseccin en bloque de ganglios y rganos invadidos.Anastomosis colo-clica. (Transverso-sigmoidea).Lavado, drenaje, cierre.

46HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA

COLECTOMIA SIGMOIDEALaparotoma medianaReseccin colnica, con mrgenes.Ligadura sigmoideas.Reseccin en bloque de ganglios y rganos invadidos.Anastomosis colo-clica.Lavado, drenaje, cierre.

48

Ciruga del cncer del colon con anastomosis. Se extirpan parte del colon con cncer y tejidos sanos circundantes, luego se unen los extremos del colon previamente cortados.Ciruga del cncer de colon con colostoma. Se extirpan parte del colon con cncer y tejidos sanos circundantes, se abre una estoma a la cual se le adhiere una bolsa de colostoma.49CIRUGIA PALIATIVAResecciones paliativas.Derivaciones internas.Colostoma temporal: Mickulicz.Colostoma terminal: Hartmann.Endoprtesis.

HARTMAN

Se realiza en situaciones en las que se considera necesario resecar una parte del colon (descendente o sigma) y no practicar la anastomosis en la misma intervencin. El colon proximal se aboca al exterior como una colostoma sigmoidea y el distal se cierra suturndolo dentro de la cavidad abdominalMikulicz (can de escopeta):Se realiza despus de resecar un segmento del colon, uniendo los dos cabos entre s a nivel de la cara posterior, quedando un estoma funcionante y una fstula mucosa.

Bolsa de colostoma.FACTORES DE MAL PRONOSTICOPenetracin del tumor.> 4 Ganglios invadidos.Metstasis.Grado diferenciacin.Invasin venosa.Obstruccin.Perforacin.CEA elevado. (>5)Ca 19.9 elevadoAneuploida.Prdida Allica 18q.

54PREVENCINPRIMARIADieta rica en folatos y calcio, pobre en grasa y carnes rojas. dieta rica en fibra y en antioxidantes como protectora. Consumo de acido acetilsalcilico.Se recomienda abandonar el tabaco y evitar el consumo excesivo de alcohol. Realizar ejercicio fsico regular.Frmacos: se han realizado estudios sobre el posible efecto beneficioso en la mucosa intestinal de aines y terapia hormonal sustitutiva, pero no existen resultados definitivos al respecto.

FIBRAResiste la absorcin y digestin en el ID humano.Estimula peristalsis intestinal.

FIBRA INSOLUBLE. Integrada por celulosa, hemicelulosa y almidn.Retienen poco agua y se hinchan poco.Funcin, limpiar las paredes del intestino desprendiendo los desechos adheridos a esta. Adems de aumentar el volumen de las heces y disminuir su consistencia y su tiempo de transito en el Tubo Digestivo.Predomina en trigo, granos enteros, algunas verduras y en todos los cereales.FIBRA SOLUBLE. Integrada por inulina, pectinas y fructoligosacaridos.Captan mucha agua, formando geles viscosos. son muy fermentables por los microorganismos del intestinoFuncin, aumenta el volumen de las heces y disminuye su consistencia. Predomina: Legumbres, cereales (avena,cebada) y algunas frutas SECUNDARIADeterminar si el paciente es de mediano y alto riesgo:Pacientes de riesgo medio: Son aquellos mayores de 50 aos asintomticos y que no tienen factores que los incluyan en el grupo de riesgo alto. De las siguientes pruebas el mdico, de acuerdo con el paciente, decidir que tcnica realizar en cada caso:

Hemoccult en heces anual.Sigmoidoscopa flexible cada 5 aos a partir de los 50 aos en individuos asint. Que no presentan factores de riesgo de CCRPacientes con alto riesgoPacientes con familiar de primer grado con cncer de colon o plipos adenomatosos diagnosticados antes de los 60 aos o dos familiares de primer grado diagnosticados a cualquier edad: comenzar colonoscopia a los 40 aos 10 aos antes de la afectacin del familiar afecto y despus cada 5 aos.

Pacientes con familiares de primer grado con cncer colorrectal o adenoma diagnosticado a una edad mayor de 60 aos o familiares afectados en segundo y tercer grado se recomienda realizar sangre oculta en heces anual o bianual y sigmoidoscopia cada 5 aos o colonos copia cada 10 aos.

Pacientes con poliposis adenomatosa familiar:En este grupo de pacientes se recomienda sigmoidoscopia flexible cada ao comenzando a los 10-12 aos y test gentico. Si se encuentran mltiples plipos adenomatosos se debe realizar colectoma. Si no se encuentran se realizan con la siguiente periodicidad: Anual desde los 10-12 aos hasta los 25; Bienal (26- 35); trienal (36-45); ccada 5-10 aos en mayores de 46. Cncer colorrectal hereditario no polipsico o Sndrome de Lynchse recomienda colonoscopia cada 1-2 aos comenzando a partir de lo s 20-25 aos o 10 aos antes del caso ms joven de la familia.

TERCIARIAEl 90 % de las recurrencias se producen en los 2 primeros aos y son excepcionales partir del 5. El seguimiento tras la ciruga debe realizarse: Revisiones mdicas cada tres meses durante los dos primeros aos y despus cada 6 meses hasta los 5 aos Determinacin de CEA cada tres meses durante los dos primeros aos y despus cada 6 meses durante 5 aos Colonoscopia al cabo de un ao de la ciruga y despus cada tres cinco aos.

GRACIAS!!