Cancer Colorectal

DIAGNOSTICUL POZITIV IN CANCERUL DE COLON

DR. D.MARGARITESCU

CANCERUL DE COLON

DATE DE ANATOMIE ETIOPATOGENIA CANCERULUI COLIC MORFOPATOLOGIA CANCERULUI COLIC ETAPIZAREA DIAGNOSTICA

1. DIAGNOSTICUL IN CANCERUL PRECOCE2. DIAGNOSTICUL IN CANCERUL AVANSAT

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

Colon drept Colon stang

1. Embriologic2. Anatomic 3. Fiziologic 4. Clinic 5. Chirurgical

DEFINITIE. IMPORTANTA PROBLEMEI

Localizarea neoplaziilor maligne la nivelul colonului.

Cauza importanta de morbiditate si mortalitate cu incidenta in crestere atat a cazurilor noi cat si a deceselor.

Cel mai frecvent cancer al tubului digestiv, cu incidenta egala pe sexe si maxim in decadele V,VI.

Evolutie lenta si indelungata.

ETIOPATOGENIA CANCERULUI DE COLON

Cancerul de colon se produce prin ALTERARI GENETICE

COLONOCIT CELULA GERMINALA

CANCER SPORADIC CANCER EREDITAR

•MISMATCH DNA REPAIR•GENE TUMOR SUPRESOR•ONCOGENE

FACTORII DE RISC FACTORUL GENETIC, ISTORICUL FAMILIAL,

RELATIA POLIP-CANCER FACTORI ENDOLUMINALI:1. EXOGENI-dieta bogata in grasimi, saraca in

fibre.2. ENDOGENI- sarurile biliare, flora bacteriana. FUMATUL(?) EXPUNEREA LA AZBEST FACTORII DE MEDIU BOLILE INFLAMATORII CRONICE ALE

COLONULUI COLECISTECTOMIA, URETEROSIGMOIDOSTOMIA

FACTORI PROTECTORI

CHEMOPREVENTIA CANCERULUI ALIMENTELE BOGATE IN FIBRE, VITAMINA D,

FOLATI, VIT.B12, VIT.E,C INFLUENTA ASPIRINEI SI A ALTOR AINS ESTE

DISCUTABILA

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA A CANCERULUI COLORECTAL

Cancerul colorectal polipos1. Nonereditar(sporadic)2. Ereditar: PAF, Sd. Gardner, Sd.Turcot, Sd.Peutz

Jeghers, polipoza juvenila. Cancerul colorectal nonpolipos

1. Ereditar- Sd. Lynch I si II.2. Non erditar: tip subdenivelat plat.

Cancerul colorectal asociat altor conditii patologice:

1. Rectocolita ulcerohemoragica2. Boala Crohn.

ANATOMIE PATOLOGICA

ADENOMUL:1. Localizare 2. Numar3. Dimensiuni 4. Gradul displaziei5. Arhitectonica glandulara6. Marginea de rezectie7. Profunzimea invaziei.

ANATOMIE PATOLOGICA Cancerul de colon drept• Tumori mari• Ulcerovegetante• Retractia longitudinala a

peretelui• Reactia

sclerolipomatoasa• Modalitati de diseminare.

Cancerul de colon stang• Tumori in virola, cu

retractia circulara a peretelui.

• Modalitati de diseminare.

Microscopic- adenocarcinoame, grad diferit de diferentiereForme particulare- carcinomul cu celule ,,in inel cu pecete’’Forma anaplazica si forma coloida.

ETAPE DIAGNOSTICE

Doua momente in care boala poate fi diagnosticata:

1. Momentul diagnostic la pacientul asimptomatic

2. Diagnosticul la pacientul cu suferinta colonica

ETAPE DIAGNOSTICE

Diagnosticul in cancerul colonic precoce

Diagnosticul in cancerul colonic avansat sau manifest( necomplicat si complicat)

CANCERUL COLONIC PRECOCE

Cancerul colic precoce este definit ca fiind carcinomul la care invazia este limitata la mucoasa si submucoasa indiferent de prezenta metastazelor limfatice sau sanguine. Pentru clasificarea TNM leziunea este T1NxMx.

Histogenetic se dezvolta pe 2 cai:1. Relatia adenom-carcinom in principal, restul

malignizare de novo.2. Malignizarea de novo este majoritara.


ACEST DIAGNOSTIC ESTE POSIBIL NUMAI PRIN URMARIREA UNOR SUBIECTI CU RISC CRESCUT SI CU TOTUL ACCIDENTAL IN SITUATIA CANCERULUI ZIS ,,SPORADIC’’.

SCOALA JAPONEZA – 20% CANCERE PRECOCE.

SCOALA VESTICA – MAX.10%


SCREENINGUL ESTE METODA DIAGNOSTICULUI UNOR AFECTIUNI CARE REPREZINTA O PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA SI CARE DIAGNOSTICATA PRECOCE, IN STADII ASIMPTOMATICE, BENEFICIAZA DE UN TRATAMENT EFICIENT.

CANCERUL COLORECTAL PRECOCE

METODELE DE SCREENING1. Clasice – testul hemoragiilor oculte - rectosigmoidoscopia flexibila - colonoscopia - combinatia colonoscopie si

testul hemoragiilor oculte - irigografia cu dublu contrast


2. Metode in curs de evaluare colonoscopia virtuala testarea genetica( ADN din leucocite, din

materiile fecale)


CLINICIANUL stabileste urmatoarele date ale pacientului supus screeningului:

Existenta rudelor grad 1,2,3 cu cancer colorectal sau polipi adenomatosi, varsta in momentul diagnosticarii.

Antecedente personale de cancer de colon sau polipi adenomatosi.

Antecedente personale de boala inflamatorie cronica nespecifica a colonului.


GRUPE DE RISC1. Populatia cu risc mediu(peste 50 ani,

fara factori de risc asociati)2. Populatia cu risc crescut:

Persoane cu istoric familial de cancer de colon sau polipi adenomatosi, ruda de grad 1 sub 60 ani.

Persoane cu dg.genetic sau clinic de polipoza familiala.

Persoanele cu cancer nonpolipos ereditar.


Criteriile Amsterdam II( cancerul ereditar nonpolipozic)-cel putin 3 rude cu cancer colorectal plus urmatoarele criterii:

• Unul din cei afectati sa fie ruda grd.I cu celelalte doua.• Doua sau mai multe generatii afectate.• Una sau mai multe rude afectate sa fie diagnosticate cu

cancer rectocolic sub 50 ani.• Excluderea PAF.• Tumorile verificate histopatologic.

- cel putin trei rude cu cancer asociat la cancerul ereditar nonpolipozic.


DIAGNOSTICUL ACESTOR LEZIUNI PREMALIGNE SAU MALIGNE ESTE POSIBIL NUMAI DUPA UN EXAMEN ENDOSCOPIC CUPLAT CU EXAMEN HISTOPATOLOGIC SI ARTIFICII TEHNICE PRECUM ENDOSCOPIA CU ZOOM, CU FLUORESCENTA, CROMOENDOSCOPIA.


Clasificarea cancerului colorectal precoce.Tip I protruziv – tip Ip( pedunculat)

- tip Isp( semipedunculat) - tip Is ( sesil)

Tip II superficial-tip IIa(superficial elevat) - tip IIb(superficial plat) - tip IIc(subdenivelat)


Clasificarea leziunilor sesile functie de profunzimea invaziei

1. sm1- invazie in 1/3 superioara a submucoasei(10% invazie ggl.)

2. sm2- invazie in 1/3 medie a submucoasei(20-25% invazie ggl.)

3. sm3- invazie si a 1/3 inferioare a submucoasei(27-69% invazie ggl.)


Clasificarea Haggitt’s a nivelelor de invazie1. Nivel 0- carcinom neinvaziv2. Nivel 1- invazia capului polipului

pediculat3. Nivel 2- invazia corpului polipului

pediculat4. Nivel 3- invazia bazei polipului pediculat5. Nivel 4- leziunile sesile.


Clasificarea pit patternului( modalitatea de deschidere a glandelor colonice- endoscopul cu zoom)

1. Tip1- rotund(aspect normal)2. TipII- stea(polipi hiperplastici)3. TipIIIs- tubi mici(adenom subdenivelat)4. TipIIIL – tubi largi(protruziv sau plat)5. TipIV- tip ramificat(protruziv sau plat)6. TipV- nonstructural(cancer invaziv)

CANCERUL AVANSAT AL COLONULUI

Simptomatologia si examenul clinic pot sugera cancerul de colon, certitudinea fiind stabilita prin explorari paraclinice.

Diagnosticul este tardiv Orice tulburare clinica cu punct de plecare

colic trebuie explorata endoscopic si radiologic. Simptomatologia influentata de multiplii

factori:topografie, forma anatomopatologica, extensie, complicatii, teren.


Tabloul clinic al cancerului de colon intruneste manifestari generale similare altor neoplasme digestive, tulburari functionale comune tuturor localizarilor pe colon si semne particulare functie de forma anatomo-topografica.

Anamneza culege si datele legate de factorii de risc, antecedentele personale patologice si heredocolaterale.

CANCERUL DE COLON AVANSAT

TULBURARILE FUNCTIONALE COMUNE Tulburarile de tranzit (constipatie, diaree,

alternanta constipatie diaree, oprirea completa a tranzitului pentru materi fecale si gaze)

Durerile datorate evolutiei procesului neoplazic, pot evolua pana la tablouri clinice acute(ocluzie, peritonita)

Sangerarile repetate, reduse cantitativ, anemiaza progresiv bolnavul. Alteori se exteriorizeaza ca HDI.


Manifestarile de ordin general constau in scadere ponderala, astenie fizica, inapetenta.

Examenul obiectiv: Paloare, astenie fizica Tumora palpabila( tumori mari, segmentele mobile,

reactia sclerolipomatoasa) Hepatomegalie tumorala Sindrom ascitic Tuseul rectal-sange rosu sau modificat, tumora

palpabila prin fundul de sac Douglas, tumora sincrona rectala.


Manifestari clinice in raport cu topografia tumorala Cancerul de colon drept: tablou clinic dominat de anemie.

Durerile necaracteristice. Uneori pot apare semne de ocluzie inalta. Tumora palpabila pretabila la confuzii diagnostice.

Cancerul de colon stang: tabloul clinic dominat de tulburarile de tranzit. Tumorile de sigmoid se pot complica cu volvulus de sigmoid. Distensia colonului drept in obstacolele de la nivelul colonului stang cu aparitia durerilor in hemiabdomenul drept ce se preteaza la diagnostic diferential cu apendicita acuta, colica biliara, renala. In fazele avansate perforatia diastatica a cecului.

Cancerul de colon transvers: particularitatile sunt legate de evolutia tumorii in imediata vecinatate a marii curburi gastrice. Manifestarile dispeptice cu care evolueaza pot fi puse initial pe seama unei suferinte gastrice, biliare, colite.


SINDROAME PARANEOPLAZICE Cutanate Endocrine Cardiovasculare Neurologice Articulare


DIAGNOSTICUL PARACLINIC Diagnosticul imagistic Colonoscopia standard+biopsie Irigografia simpla sau cu dublu contrast Tomografia computerizata( variante

imbunatatite- helicoidala, cu pozitroni Laparoscopia Ecografia abdominala Radiografia pulmonara


Diagnosticul imunochimic- dozare utila pentru monitorizarea cursului bolii.- CEA, CA19-9, TAG72.

Diagnosticul biologic- anemie- hipoproteinemie- cresterea transaminazelor- cercetarea hemoragiilor oculte


Diagnostic intraoperator Explorarea locala: localizarea tumorii,

dimensiuni, penetratia in perete, adenopatia pericolica, invazia viscerelor din vecinatate.

Explorarea regionala: adenopatiile regionale

Explorarea la distanta: tumori sincrone, determinari secundare, adenopatii periaortice.

CANCERUL DE COLON. DIAGNOSTIC STADIAL

Clasificarea TNM.T1- tumora limitata la mucoasa sau submucoasa.T2- tumora cu invazia tunicii musculareT3- tumora cu invazia seroasei, a grasimii pericolice.T4- tumorta cu invazia viscerelor de vecinatate.


-N1- unu pana la trei ganglioni pericolici invadati.-N2- peste 4 gg.locoregionali invadati.-N3- invazia gangilonilor sateliti trunchiurilor vasculare majore.

M1- metastaze la distanta.


Stadiul 0- Tis,N0,M0 Stadiul 1- T1,2;N0,M0 Stadiul 2- T3,4;N0,M0 Stadiul 3- T1-4;N1-3,M0 Stadiul 4- T1-4;N1-3,M1.


Cancerul colonic complicat1. Ocluzia intestinala- obstructie, volvulus, invaginatie,

ocluzie inalta.2. Complicatii septice-peritonitele(localizate, difuze),

apendicita acuta secundara,supuratii retroperitoneale complicatii septice la distanta(tromboze in sistemul port, abcese hepatice, septicemii)

3. Fistulele colonice4. Hidronefroza unilaterala5. Hemoragia digestiva inferioara6. Metastazarea la distanta.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

O.PASCU, Gastroenterologie si Hepatologie, Actualitati, Bucuresti, Ed.Medicala, 2003.

F.Ghelase,et al., Chirurgie Generala, Ed.Medicala, Bucucresti, 1999.

F.Badulescu, et al., Clinica si Chirugie Oncologica, Ed.Medicala Universitara, Craiova, 2003.

E.Proca, et.al., Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed.Medicala, Bucucresti, 1986.

S.Kudo, et.al., Colonoscopic Diagnosis and Management of Nonpoypoid Early Colorectal Cancer, WJS, 2000.

Y.Park, et.al., Histoclinical Analysis of Early Colorectal Cancer, WJS, 2000.

S. Nivatvongs, Surgical Management of Early Colorectal Cancer, WJS, 2000.

Documents

Cancer Colorectal