Introduction

Rappel anatomique

épidémiologie

Farceurs de risque

Diagnostic positif

Diagnostic différentiel

Bilan d’extension

Traitement

Surveillance

Dépistage de masse

Plan :

Le cancer colorectal représente l’une des pathologies malignes

les plus fréquentes.

Il se place en premier rang de la pathologie cancéreuse en

occident avec un taux de mortalité important.

Son pronostic est corrélé à la précocité du diagnostic qui

permet une exérèse curative.

Introduction :

Le colon : 

C’est la portion du gros intestin qui s’étend de l’angle iléo-caecal au

rectum.

Rappel anatomique:

Colon gauche

Division anatomo-chirurgicale:

2 portions:

Colon droit

Caecum et l’appendice , le

colon ascendant, la moitie droite du colon transverse

la moitie gauche du colon transverse, le colon descendant, le colon iliaque, le colon sigmoïde.

Vascularisation:

Le colon droit : irrigué par l’artère mésentérique supérieure qui par

son bord droit donne :

Artère colique supérieure droite.

Artère colique moyenne droite (inconstante)

Artère colique inferieure droite ou l’artère iléo-caeco-

appendiculaire.

Le  colon  gauche :  irrigue par l’artère mésentérique inferieure qui

donne naissance a :

•L’artère colique supérieure gauche.

•L’artère colique moyenne gauche.

•L’artère colique inferieure gauche.

Drainage lymphatique : 

5 groupes ganglionnaires :

•Groupe épi colique.

•Groupe para colique.

•Groupe intermédiaire.

•Groupe principal.

•Groupe central.

Le rectum

C’est la terminaison du colon dans le pelvis.

Division anatomique : 2 portions :

L’ampoule rectale : dans la partie haute du pelvis.

Le canal anal : segment le plus étroit du rectum, situe dans le périnée.

Il s’ouvre à la peau par l’anus. Muni d´un appareil sphinctérien

Vascularisation :

l’ampoule rectale irriguée par :

Les artères hémorroïdales supérieures : branche de

la bifurcation terminale la mésentérique inferieure.

Les artères hémorroïdales moyennes : branches de

l’hypogastrique.

Le canal anal irrigué par :

L’artère hémorroïdale inferieure branche de l’artère honteuse

interne.

Les lymphatiques :

•L’ampoule rectale : 2 pédicules :

•Pédicule hémorroïdal supérieurs : satellite des vaisseaux

hémorroïdaux supérieurs.

•Pédicule hémorroïdal moyen : satellite des vaisseaux

hémorroïdaux moyens.

•Le canal anal : sont issus de trois réseaux :

Muqueux.

Sous muqueux

Musculaire.

gagnant essentiellement les ganglions inguinaux internes.

Le cancer colorectal est le quatrième cancer dans le monde.

En France : 33.500 nouveaux cas par ans.

Age : leur incidence croit avec l’âge :

Faible avant 30 ans.

Augmente significativement entre 40 et 45 ans.

Maximale vers 70 ans.

Sexe : la probabilité de développer un cancer colorectal au long

d’une vie :

4.5 les hommes.

3.2 les femmes.

Donc une légère prédominance masculine avec un sexe ratio de 1,5.

Epidémiologie:

Topographie :

Colon Droit15 %

Colon Transverse6 %

Colon Gauche4 %

Sigmoïde45 %

Rectum30 %

3/4 à gauche

Doubles localisations: 5 %

facteurs génétiques :

Polypose adénomateuse familiale.

Syndrome de cancer colique héréditaire sans Polypose

(HNPCC ou syndrome de Lynch).

Antécédents familiaux de cancer colorectal.

Pathologies coliques favorisantes :

L’adénome : +++ 60 à 80% des adénomes coliques se

dégénèrent.

Rectocolite hémorragique.

Maladie de chrohn.

Facteurs de risque:

facteurs alimentaires :

Les régimes riches en graisse animale et en cholestérol et

pauvres en fibres végétales.

autres facteurs :

Tabagisme.

Alcoolisme

Obésité

Sédentarité

Macroscopie :

Formes bourgeonnantes : 35%

Formes ulcéro-végétantes : 30%

Formes infiltrantes : 1%.

Histologie :

98% des cancer colorectaux sont des adénocarcinomes :

Bien différenciés : 75%

Moyennement différenciés : 10%

Peu ou indifférenciés : 10%

Autres formes : Lymphosarcome Leiomyosarcome…ect.

Anatomopathologie:

l’extension tumorale :

Locale (surtout latéralement)

Ganglionnaire

Métastatique :

Hépatique : 75%.

Pulmonaire : 15%

Osseuse : 5%

Cérébrale : 5%.

Stade A Tumeur limitée à la paroi sans envahissement ganglionnaire

Stade B Tumeur étendue au-delà de la paroi sans envahissement ganglionnaire

Stade C Tumeur avec envahissement ganglionnaire

classification anatomopathologique :

Classification de Dukes (1932) :

Stade A Tumeur limitée à la muqueuse

Stade BB1 Tumeur atteignant la musculeuse sans extension

ganglionnaire

B2 Tumeur étendue au tissu péricolique sans

extension ganglionnaire

Stade CC1Tumeur atteignant la musculeuse avec extension

ganglionnaire

C2 Tumeur étendue au tissu péri colique avec

extension ganglionnaire

Classification d’Astler-Coller (1954) :

classification p TNM :++ Stade 

Stade 0 :p Tis N0 M0

Stade I : p T1 N0 M0

p T2 N0 M0

Stade II :p T3 N0 M0

p T4 N0 M0

Stade III : Tout T N1 M0

Tout T N2 M0Stade IV :

Tout T Tout N M1

Tis T1  T2 T3  T4

Extension à un organe adjacent

Diagnostic positif :

A/ circonstances de découverte :

Symptomatologie digestive :

Trouble de transite récent (alternance diarrhée-constipation)

Hémorragie digestive basse de faible abondance (réctorragie++

cancer du rectum)

Douleurs abdominales (crise colique)

Syndrome rectal (cancer du rectum.

Signes généraux :

Anémie ferriprive isolée+++

Fièvre isolée au long cours

AEG

Une complication :

Occlusion +++

Abcédation

Perforation

Une métastase :

Hépatique+++

Pulmonaire

Découverte fortuite.

B/ examen clinique :

Interrogatoire : âge, antécédents…

Examen physique :

Inspection : pâleur cutanéo-muqueuse, ictère…

Palpation : masse abdominale, HPM, ganglion du Troisier…

Percussion : tympanisme, matité des flancs (ascite)…

Toucher rectale : +++ la moitie des cancer rectaux sont

accessibles au doigt.

Il permet d’apprécier les caractéristiques de la tumeur :

Taille :

Nombre

Sensibilité

Consistance

Siege par rapport à la marge anale+++

Mobilité.

Examen somatique complet.

C/ Examens complémentaires :

Biologique :

FNS : anémie hypochrome microcytaire.

Dosage sérique des marqueurs tumoraux : ACE, CA19-9

Endoscopique : coloscopie totale +++

Permet de :

Visualiser la tumeur

Préciser son siège et ses rapports

Poser le diagnostic par la réalisation de biopsie.

CI : suspicion de perforation

Recto sigmoïdoscopie : cancer du rectum situé à 10 cm de la marge anale

Colon normal

cancer colique

Radiologique :

Lavement baryté en double contraste:

Si la coloscopie irréalisable ou incomplète.

Sténose rectale par cancer

Coloscaner : constitue aussi une alternative à la coloscopie

lorsque celle-ci n est pas réalisable.

Diagnostic différentiel :

Cancer du colon :

Appendicite peseudotumorale (sujet âgé)

Abcès appendiculaire

Tuberculose iléo-caecale

Sigmoïdite diverticulaire.

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : crohn,

RCUH.

Autres :

Endométriose colique (chez la femme)

Tumeurs bénignes (lipome…)

Compression extrinsèque par un cancer de voisinage (gastrique..)

Cancer du rectum :

Rectite : post radiqueIschémiqueInflammatoireIatrogène

Endométriose rectale (la femme)

Ulcérations vénériennes (les homosexuels)

Bilan d’extension :

Clinique .

Biologique : FNS, bilan hépatique, marqueur tumoraux…

Radiologique : échographie A/P (foie+++), radiologie

thoracique, TDM abdominopelvienne

Autres : TDM cérébrale, scintigraphie osseuse, echoendoscopie

rectale,…

Traitement :La chirurgie reste le principal traitement du cancer colorectal

combinée aux autres outils thérapeutiques :

• Chimiothérapie (cancer du colon)

• Radiothérapie (cancer du rectum)

1/- Traitement du cancer colique :

Moyens :

la chirurgie :

la chirurgie à visée curative :

consiste à une exérèse en « monobloc » de la tumeur associée à

un curage ganglionnaire.

Méthodes :

Hémicoletomie droite : la continuité digestive est réalisée par

anastomose iléo transverse.

Hémicolectomie gauche, la continuité digestive est réalisée par

anastomose transverso-rectale.

Colectomie segmentaire : emportant :

Le segment colique tumoral

Le méso colon en regard

La continuité anastomose colo-colique.

Colectomie sub totale

Colectomie total, avec anastomose iléo rectale

Cancer du côlon = chirurgie:tumeur & drainage lymphatique

Hémi-colectomie droite

tumeur

Curage lymphatique

Cancer du côlon = chirurgie:tumeur & drainage lymphatique

Colectomies segmentairesHémicolectomie G

Tumeur colon Gauche Tumeur angle G Tumeur sigmoide

La chirurgie à visée palliative :

Indications :

Tumeur inextirpable.

Cancers évolué métastatique.

Méthodes :

Dérivations internes : par anastomose latéro-latérale circuitant la

tumeur (iléo-transverse, iléo-segmentaire, colo-colique…).

Dérivations externes : stomies : effectuées en amont de la tumeur.

NB: la mise en place d’une prothèse colique transtumorale sous control

radiologique ou endoscopique à titre provisoire peut être proposée.

Pricipes generaux:

• Le traitement chirurgical doit commencer par une préparation intensive et capitale du colon que du malade lui-même.

• L´incision est le plus souvent médiane afin d´explorer la cavité abdominale dans sa totalité.

• Le type d´exerese dépond de la localisation de la tumeur dans le cadre colique.

Chimiothérapie :

À base de 5-FU et l’acide folique.

But : prévenir les récidives.

Durée : 06 mois.

2/- traitement du cancer rectal :

Moyens :

Chirurgie :

chirurgie à visée curative :

Avec conservation du sphincter anal.

Sans conservation du sphincter anal.

Avec  conservation  du  sphincter  anal :  indiquée si la tumeur est

située à plus de 5 cm de la marge anale.

Les résections tumorales :

Voie transanale (microchirurgie endoscopique).

Voie de Kraske trans coccygienne.

Cancer du rectum = chirurgie:tumeur + méso rectum & drainage lymphatique

et rétablissement de la continuité

Amputationabdomino-périnéale

Colostomie Gauche définitive

Proctectomie

Anastomose:colo-rectale basseou colo-anale

Résection antérieure

Anastomose colo-rectale

Les résections rectales segmentaires :

Voie abdominale avec anastomose colo rectale ou colo anale.

La laparoscopie est actuellement validée pour le traitement du

cancer du haut rectum.

Sans  conservation  du  sphincter  anal :  indiquée si la tumeur est

située à moins de 5 cm de la marge anale.

Amputation abdomino-périnéale : réalisée par double voie d’abord :

Abdominale : permettant :

La dissection du rectum de son origine jusqu’au plancher pelvien.

La résection du méso-rectum.

Lymphadenectomie mésentérique inférieure.

La confection d’une colostomie terminale iliaque gauche.

Périnéale : permettant :

La dissection du rectum périnéal ainsi que l’atmosphère cellulo

lymphatique péri rectal.

Pièce opératoire d’amputation abdomino-périnéale

anus

Ampoule rectale

cancer

Fermeture du périnée après AAP

La chirurgie à visée palliative :

Indication :

Tumeur inextirpable.

Pronostic réservé à court terme avec des métastases.

Méthodes : dérivations chirurgicales avec colostomie.

Radiothérapie :

Pré opératoire : prévenir les métastases.

Post opératoire : réduire les récidives locales.

Surveillance :Modalité de surveillance des cancers colorectaux après exérèse à visée

curative : (consensus-paris 1998)

2 ans:tous les 3 mois: clinique

échographie hépatiquetous les ans: radio pulmonaire

de 2 à 5 ans:tous les 6 mois: clinique

échographie hépatiquetous les ans: radio pulmonaire

La coloscopie : 03 ans après l’intervention.

Puis tous les 05 ans jusqu’à 75 ans ( si elle est normale).

Métastases,Récidives LR

Polypes,nouveaux oumanqués

1

2

2 surveillances

Dépistage de masse

« Dépistage » des Groupes à Risque

POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

Age > 45 ans

Parent du 1er degré

ATCD d’adénome (> 1cm, ADV)

ATCD de cancer

ATCD de MICI*(> 15 ans d ’évolution)

DEPISTAGE

Évaluation de l’Hemoccult systématique en coursColoscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint

Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans

Coloscopie à 1 ans puis tous les 5 ans

Coloscopie tous les 2 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

Risquetrès élevé

Syndrome HNPCC**

Polypose recto-colique familiale

Consultation onco-génétiqueColoscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âgede diagnostic le plus précoceConsultation onco-génétiqueRectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans

Test hémoccult : test de détection du sang occulte dans les selles, tous les 02 ans,

aux personnes âgées de 50 à 74 ans.

(selon les recommandation de la conférence de consensus Paris-1998).

Réalisation du test

Test + Test -

Réalisation d’une coloscopie

Lésions décelables à la coloscopie

Coloscopie normale

Prise en charge du patient

Invitation à renouveler le test de dépistage 05 ans plus tard

Invitation à renouveler le test de dépistage tous les 02 ans.

Incitation à consulter si des signes apparaissent dans l’intervalle.

Conclusion :Le cancer colorectal représente un problème majeur de santé

publique.

Son incidence peut être abaissé par l’exérèse systématique des lésions

précancéreuses, et la réalisation d’une coloscopie devant tout signe

d’appel ou chez les sujets à risque.

Son traitement requiert une approche multidisciplinaire.

Son pronostic s’est améliore avec les progrès réalisés dans son

dépistage et sa prise en charge.