By Francisca LLobell, MD PhD. Anesthesiologist

8/12/2019 By Francisca LLobell, MD PhD. Anesthesiologist

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ESCENARIOS CLÍNICOS Y ACTUACIÓN EN EMERGENCIAS

CEDIVA DENIA |Formación Continuada en Vía AéreaServicio de Anestesiología y Cuidados Críticos

Hospital de Dénia

ra. ranc sca o e



GUIÓN DE LA CLASE:

1. De!inici"n #el $roble%a& Si'(aci"n #e Tra(%a Gra)e.*. +C(,n#o in'(bar - C"%o

/. T0cnica #e In'(baci"n #e sec(encia r,$i#a ISR2.

3. Es'ra'e4ias en escenarios cl5nicos cr5'icos.6. * '0cnicas #e $er%eabili#a# #e la 7A en e%er4encias.

8. Rela9an'es ne(ro%(sc(lares.

:. Al4ori'%os& ;Cras<=>Di!!ic(l' A>Faile# A>Tra(%a A.?. Rec(rsos %a'eriales& #is$osi'i)os Taller $r,c'ico2



@ro'ocolo #e 'ra(%a 4ra)e• @C o @R

• Ac'(aci"n sobre el AC IOT>#rena9e '"raB>).c2• TCE con $0r#i#a c. inicial - Glas4o1/

• Tra(%a !acial con $eli4ro $er%eabili#a# 7A

• Tra(%a'ia#o con a4i'aci"n $sico%o'ri

• @acien'es IR>S<oc>San4ra#o eB'erno enor%e• eri#a $ene'ran'e>H(e%a#os>.balae'c



EsJ(e%a #e ac'(aci"n #el AC&

A. 7IA AKREALiberación de la VA+ alinear columna cervical+ contención de la misma

1. Mejor método de asegurar VA permeable es la IOT

+C(,n#o in'(bar•Glas4o

•IR a $esar #e sol(cionar el $roble%a co%$resi)o si lo <a-.•A4i'aci"n incon'rolable•H(e%a#(ra eB'ensa - lesi"n in<ala'oria•Es'a#io / - 3 #e s<oc <i$o)ol0%ico•Tra(%a'is%o %aBilo!acial se)ero•Lesi"n %e#(lar al'a con co%$ro%iso )en'ila'orio

+C"%o in'(barIntubación de secuencia rápida (ISR)



SECUENCIA RA@IDA DE INTUACION ISR2

MEDICACIÓN + MATERIAL + ASPIRADOR JANKAUER + PARÁMETROS VENTILADOR + CAPNÓGRAFO

FASES&

PLANIICACI!N " PREPARACI!N 6 MINUTOS2

• @reoBi4enaci"n / %in('os2• @re%e#icaci"n * %in('os2

ASE DE APNEA

•@ar,lisis e <i$nosis si%(l',neas in#(cci"n2 %in('os2

• @osici"n $acien'ec(ello2 - $resi"n cricoi#ea * se4(n#os2• Larin4osco$ia 36 se4(n#os2• In'(baci"n - co%$robaci"n con ca$no4ra!5a 1 %in('o2



FRMACOS DE ELECCIÓN EN LA ISR

PRE#EDICACIÓN•Fen'anilo 6 %icro4ra%os2 o clor(ro %or!ico /6 %42

•A'ro$ina 1 %42•Mi#aola% /6 %42

INDUCCIÓN E'o% a'o /3 %4 4. Ancianos * %4 4

Rela9an'e ne(ro%(sc(lar & S(ccinilcolina o roc(ronio

#AN$ENI#IEN$!Fen'anilo o %or!ina en $er!(sion con'in(a

Mi#aola% en $er!(si"nSi es necesario rela9an'e& roc(ronio 68 %4 >42. Si es $osible la a#a$'aci"n al res$ira#or

sin rela9an'e se $rescin#ir, #e 0s'e.

E%itar &a %enti&ación c'n ascari&&a acia& ' Ab* + si PRECISA , ani'bra de Se&&ic-



Estrate.ia en e& s/'c- /ip'%'&eic'&•Aisla%ien'o #e la 7A& ISRP7.Mec,nica e)i#encia clase I2 con 7' ba9os.Q$recar4as<oc.•L(c<a con'ra la i$o'er%iaCoa4(lo$a'5aAci#osis 'ria#a le'al2.•F,r%aco in#(c'or& E'o%i#a'o. > Mi#aola% RNM& S(ccinilcolina o Roc(ronio

Estrate.ia en e& $CE Gra%e:•@er%eabiliar la 7A %e#ian'e IOTP$ro'ecci"n col(%na cer)ical•La ISR #is%in(-e los e!ec'os #ele'0reos sobre la @IC #e la larin4osco$ia - la in'(baci"n•F,r%aco in#(c'or #e elecci"n& @ro o!ol E'o%i#a'o Mi#aola%. RNM& S(ccinil o Roc(ronio.

•Ob9e'i)o& nor%o)en'ilacion 6 - C* /63•T'o #el @IC & se#oanal4esia e)i'ar #olora4i'acionina#a$'aci"n2Fen'aniloPMi#aola%>Roc(ronio co%o RNM si no <a- b(ena a#a$'aci"n a la 7M.

Estrate.ia en &a &esi'n ra0uiedu&ar:

Lesiones C1C* $ro)ocan @R $or $ar,lisis co%$le'a #e %.res$ira'oria IOTP7M.Lesiones C/C6 $ro)ocan $ar,lisis #ia!ra4%,'ica!a'i4aIOTP7M.Lesiones C6D6 $ro)ocan IR P o V 4ra)e. EA@ *W es raro en la 1W <ora. IOT7alorar.ISRPines'abili#a# D S<oc #is'rib('i)o2Palinear col(%na.F,r%aco in#(c'or& E'o%i#a'o>Mi#aola%. Dis$osi'i)o& AIRTRAHX>FIROSCO@IO.

OO CON LA RADICARDIA& ATRO@INIZAR>#o$a%ina #osis al!a>M@ eB'erno.



Estrate.ia en Lesi'nes tra0ue'br'n0uia&es:La ro'(ra 'raJ(eal& en!ise%a s(bc('aneo>ne(%o%e#ias'ino>ne(%o'or,B><e%o$'isis>IRLa ro'(ra bronJ(ios #is'ales& ne(%o'oraB con !(4a $ersis'en'eAisla%ien'o #e la 7A& crico'iro'o%5acrico'iroi#ec'o%iaconio'o%5a>'raJ(eo'o%5a

Estrate.ia en e& 1uead':Quemaduras >50% requieren intubación endotraqueal.Signos agravantes: Secreciones de la VAS+edema de los tejidos.Indicación absoluta de IOT: ronquera y estridor/quemaduras orales.

Depresión del nivel de conciencia+ Niveles carboxihb>10Aislamiento VA:LD/nasal blindada/fibroscopia/traqueostomía/F.RígidaAseguramiento de los TET con cintas de tela y valoracion dinámica de la sujeción.Premedicación: Fentanilo/Midazolam. Inductor: Ketamina/Propofol/Midazolam.

Estrate.ia en e& Asa Gra%e:Signos clínicos:Fatiga extrema/deterioro nivel conciencia/Cianosis.Sintoma:M.accesoria+Habla entrecortada+Sedestación+Diaforesis+Agitación+>30rpmTto: VNI-BLPAP/IOT + IOT-SIMV.IOT:Preoxigenación a Presión (+) sedestaciónLidocaína 1,5mg/k/iv (3`).Inductor:Ketamina/Propofol

Ketamina (1-2 mg/k):Broncodilatacion+>catecolaminas+(-)vago+ No libera histaminaEvitar Thiopental(libera histamina) y Etomidato (Broncoespasmo)



Succinilcolina versus Rocuronio (1)1.-Inducción lenta de Sch/IRS (evitar fascicul y riesgo regurgitación) produce efecto+ tardio y >apnea (>riesgo aspiracion). Lee C.Anaesthesia 2009;64(suppl.1):73-81.

2.- Sch en obstruidos con infección abdominal grave…Hiperkaliemia 3 mEq/l>basal.

3.- Incidencia de act anormal colinesterasa= 4% (4/100 bloqueo fase 2).

.- n ro uc o e ugamma ex, rocuron o ser a e e ecc n para n ucc nrápida+VAD a dosis de 1,2 mg/K. Sugammadex preparado a dosis 16 mg/K.

5.- Reversión espontánea de la succinil produce estados intermedios mientras queel rocuronio+sugamadex funciona como fenómeno ON/OFF.

6.- 2008 Cochrane sobre ISR, comparaba Rocuronio vs Sc con conclusión de que el

nº de pacientes con condiciones aceptables de intubacion con Sc 1 mg/k+propofolvs rocuronio 1,2 mg/k+propofol era el mismo.Obviaba orden u efectos 2º Sc

7.- El uso de propofol+opioides permite condiciones aceptables de intubación conrocuronio a dosis más bajas 0,6-0,9 mg/k dependiendo del inductor.



Succinilcolina versus Rocuronio (2)1.-Ac'(al%en'e se4[n a('ores la i#ea #e la irre)ersibili#a# los e!ec'os a#)ersos se)eros -la $osibili#a# #e 'enerlos #(ran'e * %in('os 'ras la in-ecci"n en )arian'es a'5$icas

se)eras #e colines'erasa #e9a bas'an'e in'raJ(ilo - solo le )en a$licaci"n en la ces,rea(r4en'e.

2.- El ries4o #e la re4(r4i'acion el %ecanis%o #e la Sc< es #oble. No solo sec(n#ario a las

!ascic(laciones sino 'a%bien a (n %ecanis%o #e es'i%(lo )a4al #irec'o. La !ascic(lacion$(e#e a(%en'ar la $resion in'ra4as'rica <as'a 1* c% <*. La co%$e'encia #el EEI se ci!raen (nos *?c%* - en $acien'es 4es'an'ese!ec'o $ro4es'erona2 <ernia #e <ia'o o#is'ension ab#o%inal $(e#e re#(cirse a 16c%*.

/.ien ('ilia#os los no #es$olarian'es r,$i#os Roc(ronio - Gan'ac(rio J(i, en

el !('(ro $(e#an o!recer 'ie%$os #e a$nea si%ilares a la Sc< con lo J(e se $o#r5anin'(bar i4(al #e r,$i#o - sin !ascic(laciones.



Estrategia en Traumatismo Directo sobre la VA:

1.-Paciente clinicamente estable (inhalación humo/edema/e.subcutáneo/hematoma)

2.-Precisa Transporte Medicalizado/ Estudios Radiológicos Diagnósticos

•Traumatismo maxilofacial (sangrado)

•

•Quemaduras faciales (edema)

• Inhalación humo (hinchazón)

•Ingestión de caústicos (edema)

Fenómenos DINAMICOS Y CON DETERIORO RÁPIDO



Necesidad de intubar?

Protección o mantenimiento de la VAFallo de la ventilaciónFallo de la OxigenaciónDeterioro anticipado según curso clínico ……………

gnos e comprom so en : snea y s r orSignos indirectos de compromiso en VA:

Babeo / Trismus / Odinofagia / Desviación traqueal

Técnicas de manejo del compromiso del la VA:V. con ambú (BMV) / Intub. endotraqueal

Supraglótico / Cricotirotomía

Benumof¨s. Airway Management 2nd ed. MOSBY, Philadelphia,2007 .





Emergencia en Trauma de la VA:

1. Hay tiempo? La Sat 02 paciente≥

90%?2. ᴲ dificultad anticipada con BMV ?

≥90% + BMV = ISR

≤ 90% + difficult BMV = acceso despiertoCricotirotomía



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Mango cortoMango estándard

Pala curva MacintoshLaringo McCoyEschmann/Bougie

Cormack-Lehane I-IV





La DA aprueba e& disp'siti%' 2i%aSi./t3DL (#a+' 4564)



Intubación secuencia rápidaSiempre que la ventilación con ambú convencional sea posible.

Manejo de la VA en Urgencias/Emergencias………………………………………. sea cual sea el Escenario.

Siempre que la ventilación con ambú convencional sea imposible.

N d l i P d i fi i i b i l i é é d ñ d R i i i l i i ió b l hi d Si i i d l ! d b l i i l d



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Gracias por vuestra atención.

Francisca Llobell



1.La in#(cci"n len'a #e la s(ccinilcolina en casos #e ISR $ara e)i'ar las !ascic(laciones - elries4o #e re4(r4i'acion $ro#(ce (n e!ec'o %,s 'ar#5o - %,s 'ie%$o #e a$nea <as'a $o#er sellarla 7A. Si $rec(raria%os $re)ia%en'e con (n RNM no #es$olarian'e $recisa #e #osis$os'eriores %a-ores #e S(ccinil Q6 %as 2 o #e lo con'rario el bloJ(eo sera %,s len'o <abra

P 'ie%$o #e a$nea - %as $eli4ro #e as$iracion Lee C ;Goo#b-e S(Ba%e'<oni(%=Anaes'<esia*83S($$l.12&:/?12.*. La a#%inis'raci"n #e s(ccinil en obs'r(i#os con in!eccion ab#o%inal 4ra)e aci#osis e<i$o)ole%ia se asocia <i$er$o'ase%ias se)eras <as'a / %EJ>l $or enci%a #e s( )alor basal.

Fern,n#e @rie'o RM Carrasco i%ene MS.=@a$el #e las colines'erasas $las%,'icas.Ac'(aliacion ;Re) Es$ Anes'esiol Reani% *116?&6?6182. Ca#a 3 #e 1 in'(ba#os'en#re%os (n $roble%a #e bloJ(eo #e !ase II.3. In'ro#(ci#o el S(4a%%a#eB el roc(ronio seria #e elecci"n $ara las in#(cciones r,$i#as - sies',s se asocian a si'(aciones 7AD a #osis #e 1* %4>4 - se #e9aria $re$ara#o el S(4a%%a#eB a

#osis #e 18 %4 >\4.6. La re)ersi"n es$on',nea con s(ccinil $ro#(ce es'a#ios in'er%e#ios #on#e el $acien'e ni es'abloJ(ea#o ni es'a re)er'i#o %ien'ras J(e el s(4a%%a#eB !(nciona case co%o (n !eno%enoON>OFF Lee C. ;Re)ersal o! $ro!o(n# ne(ro%(sc(lar bloc b- S(4a%%a#eB a#%inis'ere# /%in('es a!'er Roc(roni(%=Anes'<esiolo4- *11&1*6.



6. En *? (na re)ision #e la Coc<rane sobre in#(cci"n #e sec(encia ra$i#a @err- Lee SSillber4 7A ]ells GA=Roc(roni(% )ers(s S(ccin-lc<oline !or ra$i# seJ(ence in#(c'ionin'(b'ion=2 lle4aba a la concl(si"n #e J(e el n(%ero #e $acien'es J(e $reesen'abancon#iciones ace$'ables #e in'(baci"n con s(ccinil 1 %4>\P$ro$o!ol )s Roc(ronio 1*

%4>P$ro$o!ol era el %is%o. Sin e%bar4o no inci#ia en el or#en #e a#%inis'racion #e los!ar%acos ni en el (so #e o$ioi#es - ob)iaba los e)i#en'es e!ec'os a#)ersos asocia#os a las(ccinilcolina.La concl(sion J(e se eB'rae #e o'ro ar'ic(lo an'erior L-saos- C.=I%$ac' o! '<ein'(ba'ion %o#el in '<e e!!icac- o! Roc(roni(% #(rin4 ra$i# seJ(ence in'(ba'ion& S-s'e%a'ic

;

con#iciones #e in'(bacion ace$'ables en es'e 'i$o #e $acien'es en 8 se4(n#os es in#i!eren'easociar s(ccinilcolina 1 %4> J(e c(alJ(iera #e las si4(ien'es co%binaciones&a.roc(ronio8: %4>Po$ioi#ePin#(c'or #is'in'o al $ro$o!olb.roc(ronio 8: %4>P$ro$o!olc.roc(ronio 1* %4>Pin#(c'or #is'in'o al $ro$o!ol

Es #ecir el (so #el $or$o!ol - o$ioi#es a-(#a sin necesi#a# #e #osis 'an al'as #e roc(ronio $ara'ener )eloci#a# - con#iciones ace$'ables - $or lo 'an'o sin 'ener J(e (sar #osis 'an al'as #es(4a%%a#eB en el caso #e no $o#er in'(bar.

@or o'ro la#o $rec(rariar acelera la ins'a(racion #el bloJ(eo si se (sa el %is%o no

#es$olarian'e #es$(0s con el J(e <as $rec(raria#o $re)ia%en'e.



Ac'(al%en'e se4[n a('ores la i#ea #e la irre)ersibili#a# los e!ec'os a#)ersos se)eros - la$osibili#a# #e 'enerlos #(ran'e * %in('os 'ras la in-eccion en )arian'es a'i$icas se)eras #ecolines'erasa #e9a bas'an'e in'raJ(ilo - solo le )en a$licaci"n en la cesarea (r4en'e.El ries4o #e la re4(r4i'acion el %ecanis%o #e la Sc< es #oble. No solo sec(n#ario a las

!ascic(laciones sino 'a%bien a (n %ecanis%o #e es'i%(lo )a4al #irec'o. La !ascic(lacion$(e#e a(%en'ar la $resion in'ra4as'rica <as'a 1* c% <*. La co%$e'encia #el EEI se ci!ra en(nos *?c%* - en $acien'es 4es'an'ese!ec'o $ro4es'erona2 <ernia #e <ia'o o #is'ensionab#o%inal $(e#e re#(cirse a 16c%*.

$(e#an o!recer 'ie%$os #e a$nea si%ilares a la Sc< con lo J(e se $o#rian in'(bar i4(al #era$i#o - sin !ascic(laciones.



20 mm

ILMA® ML DE VENTILACIÓN

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