Bronchiolite: il self-help infettivologico e terapeutico

Recenti vedute in tema di infettivologia pediatrica e neonatale Benevento 17 Maggio 2006

F. Antonelli, M. Aschettino, P. Siani

1) Evidence based clinical practice for medical management of bronchiolitis ( Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2005 Aug. )

2) Bronchiolitis: Applying evidence-based Guidelines to Clinical care ( Children Memorial Hospital Chicago; 2006)

3) Linee guida sulla bronchiolite ( Ospedale Pediatrico Bambino Gesù – Roma. Dic. 2002)

Linee Guida

Malattia caratterizzata da infezione acuta delle Malattia caratterizzata da infezione acuta delle vie respiratorie associata a tachipnea, dispnea , vie respiratorie associata a tachipnea, dispnea , rantoli crepitanti all’ascultazione rantoli crepitanti all’ascultazione in presenza o in presenza o

meno di wheezingmeno di wheezing

Europa ed AustraliaEuropa ed Australia

Definizione

Si definisce bronchiolite ogni Si definisce bronchiolite ogni primo primo episodio di wheezingepisodio di wheezing associato ad associato ad

infezione virale delle vie respiratorieinfezione virale delle vie respiratorie

Definizione USADefinizione USA

• 75% di bronchiolite è causata dal virus respiratorio sinciziale (RSV).

• Altri agenti patogeni :

Virus parainfluenzali Virus parainfluenzali

Adenovirus Adenovirus Mycoplasma Mycoplasma

Rinovirus Rinovirus

Virus influenzali Virus influenzali

EnterovirusEnterovirus

Effetto protettivo del latte materno

• Esistono due RSV Subtipi - A & B

– “A” causa la maggior parte delle infezioni più gravi

– Un subtipo prevale in una singola stagione

– Vi sono anni “Good” and “Bad” per la bronchiolite

RSV

Trasmissione• Incubazione: ~5 gg (2 – 8 gg)

• Contaminazione diretta con secrezioni infette (autoinoculazione nasale o congiuntivale)

• Infezione secondaria

Familiari

Altri bambini in ambulatori pediatrico

Personale medico e paramedicoHall, NEJM 1975, Langley, Peds 1997

NATO A TERMINE SANO

Eta’< 6 settimane

Basso livello socio-economico

Esposizione a fumo passivo

FATTORI di RISCHIO - 1FATTORI di RISCHIO - 1

NATO PRETERMINE

EG <32 settimane

Displasia broncopolmonare

Ventilazione meccanica in epoca neonatale

PATOLOGIE CRONICHE

Fibrosi cistica

Cardiopatia congenita

Deficit immunitario

FATTORI di RISCHIO - 2FATTORI di RISCHIO - 2

DiagnosiDiagnosi

La diagnosi di bronchiolite è esclusivamente clinica

Criteri Diagnostici

Wheezing

Dispnea

Tachipnea

Bassa Sat. O2

Cianosi

Segni di disidratazione

Indici di flogosi: aspecificiIndici di flogosi: aspecifici

Identificazione eziologica:Identificazione eziologica:

• Test rapido per RSV su escreato nasofaringeoTest rapido per RSV su escreato nasofaringeo

• Test sierologici per virus influenzaliTest sierologici per virus influenzali

• Emocolture Emocolture

L’esecuzione di test diagnostici per la diagnosi L’esecuzione di test diagnostici per la diagnosi eziologica non sono raccomandati in quanto eziologica non sono raccomandati in quanto non modificano il trattamento terapeutico non modificano il trattamento terapeutico indicato (categoria di evidenza 1)indicato (categoria di evidenza 1)

INDAGINI di LABORATORIO

Non necessaria per la diagnosi di bronchioliteNon necessaria per la diagnosi di bronchiolite Giustificata in caso di sospetto di polmonite, ma talora, Giustificata in caso di sospetto di polmonite, ma talora,

l’infiltrato alveolare viene confuso con BPNl’infiltrato alveolare viene confuso con BPN Talora atelettasie segmentarieTalora atelettasie segmentarie Addensamenti segmentari o lobari Addensamenti segmentari o lobari Iperinflazione con ispessimenti interstiziali e peribronchialiIperinflazione con ispessimenti interstiziali e peribronchiali

Nei pazienti oltre i due mesi di età l’utilizzo Nei pazienti oltre i due mesi di età l’utilizzo routinario dell’esame radiografico del torace non è routinario dell’esame radiografico del torace non è raccomandato in quanto non modifica il decorso raccomandato in quanto non modifica il decorso della malattia della malattia ( categoria di evidenza 1)( categoria di evidenza 1)

RADIOLOGIA

Altri esami

Saturazione 02

EAB arterioso

Da praticare solo se lo stato clinico del bambino lo richiede

Condizioni generali compromesse

Età < 3 mesi

Cianosi - apnea

Sat. O2 in aria < 93%

Frequenza respiratoria > 70 atti/min

Incapacità assumere quota di liquidi adeguata al fabbisogno

La maggior parte dei bambini può e deve essere La maggior parte dei bambini può e deve essere curata a domiciliocurata a domicilio

CRITERI PER LA OSPEDALIZZAZIONE

La bronchiolite è una malattia self-limited, La bronchiolite è una malattia self-limited, pertanto il suo decorso è modificato in minima pertanto il suo decorso è modificato in minima parte dalle terapieparte dalle terapie

Terapia

Salbutamolo

–meta-analisi di 15 lavori piccoli benefici a breve termine (Kellner, Arch Peds Adol Med:1996)

–meta-analisi di 8 lavori nessun effetto (Flores, Peds:1997)

– studio controllato indoppio cieco vs soluzione salina•Nessun effetto sulla sat. 02•Nessun effetto sui tempi di degenza•Nessun effetto sullo score clinico•Nessun effetto sull’outcome

Dobson, Peds 1998

Dose : 0,15 mg/kg/dose

Adrenalina

– Dose 0.1-0,2 mg/kg

– Maggiore efficacia rispetto al salbutamolo • (Klassen, J.Peds:1997) • (Kristjansson, ADC:1993)• (Sanchez, J.Peds:1993) • (Lowell, Peds:1987)

Cochrane database syst. rev. 2004

Analizza lavori - Adrenalina vs Placebo - Adrenalina vs salbutamolo

Conclusioni 1) Non vi sono sufficienti evidenze che giustifichino l’uso dell’adrenalina nella bronchiolite in pazienti ricoverati2) Vi sono alcune evidenze che suggeriscono la maggiore

efficacia dell’ adrenalina rispetto al salbutamolo in pazienti non ricoverati

Ipratropium Bromuro

Nessun effetto sulla bronchiolite• Prendiville, ADC:1987

• Schuh, Peds:1992

•Nessuna efficacia nel trattamento della bronchiolite– van Woensel, Thorax:1997– DeBoeck, AJ Resp Crit Care:1994– Dauberg, Acta Peds:1993– Springer, Peds Pulm:1990– Tal, Peds:1983

Corticosteroidi

Cochrane database Syst Rev. 2004 Nessuna efficacia di steroidi per via orale, intramuscolare, endovenosa.

LA TERAPIA ANTIBIOTICA NON TROVA INDICAZIONE

(rischio di sovrainfezione batterica <2%)

Da usare solo in caso di patologia associata ( 62 % OMA)

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

•Una miscela del 70% di elio e 30% di ossigeno è stato usato nel trattamento della bronchiolite

– L’ analisi dei lavori sull’uso dell’ elio evidenziano solo minimi benefici nella terapia della bronchiolite, pertanto il suo utilizzo non viene consigliato

Heliox

Liet – J. Pediatrics – Dicembre 2005

RIBAVIRINA RIBAVIRINA

• Uso controverso

• L’accademia Americana di Pediatria ne consiglia l’uso solo in determinate circostanze - Infezione accertata da RSV - Nei pazienti a rischio ( cardiopatie congenite – immunodepressione) - Nei centri con esperienza per tale farmaco

• Alto costo

OSSIGENOTERAPIA-1

Quando la saturazione O2 è < 91 %

Si sospende quando è costantemente > 93-94 %

OSSIGENOTERAPIA-2

Nasocannule : Nasocannule : max 5 l/min.max 5 l/min.

Cappa di Hood: Cappa di Hood: almeno 5 l/m (per assicurare il ricambio di COalmeno 5 l/m (per assicurare il ricambio di CO22) )

Maschera di Venturi: Maschera di Venturi: meno tollerata, non ricircolo di COmeno tollerata, non ricircolo di CO22, , permette maggiori flussi di Opermette maggiori flussi di O2 2 variabili da 3 a 15 L/min si raggiungono variabili da 3 a 15 L/min si raggiungono FIOFIO22 variabili da 24% al 60 % variabili da 24% al 60 %

IDRATAZIONE IDRATAZIONE

Disidratazione da ridotta alimentazione e introduzione di liquidi

aumentata perspiratio (polipnea) –

febbre

Apporto di liquidi: 100 ml/kg + 10% (perspiratio)

Controllo del peso !

Take home messageSalbutamolo ed adrenalina non andrebbero usati routinariamente

Può essere usata una singola somministrazione in casi selezionati ed il proseguio della terapia è subordinato al miglioramento dello score clinico

Cortisonici ed antibiotici non vanno usati

Ossigeno terapia e correzione della disidratazione sono gli unici presidi terapeutici di comprovata efficacia.

Prevenzione

Lavaggio accurato delle maniCamici e guanti monouso (Hall, Peds:1978)

Evitare di frequentare luoghi affollati

Ma… gli adulti asintomatici possono trasmettere l’infezione. Gli ambulatori pediatrici sono I piu’ comuni siti di trasmissione.

Polivizumab

Anticorpo mooclonale contro la glicoproteina F dell’ RSV

Profilassi in bambini a rischio di eta < 24 mesi

- nati pretermine (< 35 settimane)

- Displasia broncopolmonare

- Cardiopatia congenita emodinamicamente significativa

– Riduce l’ospedalizzazione in circa il 55% dei pazienti

– Somminstrazione i.m. una volta al mese

– Alti costi

IMpact-RSV Study Group: Pediatrics. 1998 Sep;102(3 Pt 1):531-7.Storch GA: Pediatrics. 1998 Sep;102(3 Pt 1):648-51.

Quanto seguiamo le linee guida

?

Analizza 17.397 lattanti ( 1-11 mesi) ricoverati per bronchiolite

Degenza media 2, 92 giorni

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