BOOK READING BOOK READINGPembimbing: dr. Satria Yanis, Sp.KK. Pembimbing: dr. Satria Yanis, Sp.KK.Oleh: Amatul Shaf 7111080230 Fitzpatricks Dermatology in General Medicine: Cutaneus React!ns t! D"u#s $%a#e 3&8'3(2)*ENDA+,-,AN *ENDA+,-,ANErupsi obat adalah reaksi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik. Yang dimaksud dengan obat ialah zat yang dipakai untuk menegakkan diagnosis, proflaksis, dan pengobatan (o!htar "amzah, #$%&'. (eaksi obat dapat semata)mata terbatas pada kulit, atau dapat pula menjadi bagian dalam reaksi sistemik, seperti sindrom hipersensiti*itas atau toxic epidermal necrolysis(+E,'.-bat)obatan yang dimulai dalam . minggu terakhir adalah agen kausati/ yang potensial untuk kebanyakan erupsi kutaneus (ke!uali lupus terinduksi obat dan pseudolim/oma kutaneus'Patogenesis dari kebanyakan erupsi obat tidak begitu dipahami, 0alaupun !iri khas klinis reaksi obatnya bersesuaian dengan penyakit termediasi imun. Erupsi obat adalah reaksi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik. Yang dimaksud dengan obat ialah zat yang dipakai untuk menegakkan diagnosis, proflaksis, dan pengobatan (o!htar "amzah, #$%&'. (eaksi obat dapat semata)mata terbatas pada kulit, atau dapat pula menjadi bagian dalam reaksi sistemik, seperti sindrom hipersensiti*itas atau toxic epidermal necrolysis(+E,'.-bat)obatan yang dimulai dalam . minggu terakhir adalah agen kausati/ yang potensial untuk kebanyakan erupsi kutaneus (ke!uali lupus terinduksi obat dan pseudolim/oma kutaneus'Patogenesis dari kebanyakan erupsi obat tidak begitu dipahami, 0alaupun !iri khas klinis reaksi obatnya bersesuaian dengan penyakit termediasi imun. K-ASI.IKASI /OR.O-OGIK-ASI.IKASI /OR.O-OGI (%' Erupsi Eksantema(#' Erupsi 1rtikaria(&' Erupsi Pustular(2' Erupsi 3ullosa(4' 5i6ed 7rug Eruption(.' ,ekrosis Kulit +erinduksi 8ntikoagulan(9' Erupsi :ikenoid +eriduksi -bat(;' Pseudolim/oma +erinduksi -bat( dapat tertunda % tahun. Pola klinis menyerupai:3entuk Pseudoporphyria dari porfria kutanea tarda di!irikan oleh kerapuhan kulit, pembentukan gelembung atau lepuhan, dan pembentukan skar atau bekas luka pada daerah /otodistribusieritropoietik protoporfria dan bermani/estasi sebagai lepuhan kutaneus, eritema, *esikulasi, skar angular mirip chicken pox (!a!ar air', dan penebalan kulit seperti lilin.3aik idiopatik dan penyakit drug-induced linear IgA sangat beraneka ragam dalam presentasi klinisnya. Kesamaan mor/ologi dengan eritema multi/orme, pemfgoid bullosa, dan dermatitis herpeti/ormisPemfgus drug-induced yang disebabkan oleh peni!ilinamine dan obat thiol lainnya remisi spontan pada &4)4$? kasus, mun!ul sebagai pemfgus /olia!eus, inter*al rerata menuju onset dalam % tahun, dihubungkan dengan antibodi anti)nuklear pada #4? pasien. Kebanyakan pasien dengan pemfgus drug-induced nonthiol bermani/estasi mirip pemfgus *ulgaris idiopatik. Penatalaksanaan : penghentian obat @ glukokortikoid sistemikErupsi dapat terjadi dalam % hari permulaan terapi > dapat tertunda % tahun. Pola klinis menyerupai:3entuk Pseudoporphyria dari porfria kutanea tarda di!irikan oleh kerapuhan kulit, pembentukan gelembung atau lepuhan, dan pembentukan skar atau bekas luka pada daerah /otodistribusieritropoietik protoporfria dan bermani/estasi sebagai lepuhan kutaneus, eritema, *esikulasi, skar angular mirip chicken pox (!a!ar air', dan penebalan kulit seperti lilin.3aik idiopatik dan penyakit drug-induced linear IgA sangat beraneka ragam dalam presentasi klinisnya. Kesamaan mor/ologi dengan eritema multi/orme, pemfgoid bullosa, dan dermatitis herpeti/ormisPemfgus drug-induced yang disebabkan oleh peni!ilinamine dan obat thiol lainnya remisi spontan pada &4)4$? kasus, mun!ul sebagai pemfgus /olia!eus, inter*al rerata menuju onset dalam % tahun, dihubungkan dengan antibodi anti)nuklear pada #4? pasien. Kebanyakan pasien dengan pemfgus drug-induced nonthiol bermani/estasi mirip pemfgus *ulgaris idiopatik. Penatalaksanaan : penghentian obat @ glukokortikoid sistemik000lan1utan 000lan1utanPemfgoid bullosa drug-induced : bula lebar, tegang timbul dari suatu dasar eritema, urtika dengan keterlibatan sedang rongga mulut, beberapa lesi bulosa hingga plak luka dan nodul dengan bula. Pasien pemfgoid bulosa drug-induced umumnya lebih muda. ayor eritema multi/orme, SSA, dan +E, melambangkan *ariasi)*ariasi proses penyakit yang sama. Perbedaan tergantung pada si/at dasar dari lesi kulit dan keterlibatan luas permukaan tubuh. Penatalaksanaan: penghentian obat yang di!urigai dan tindakan suporti/. Penggunaan kortikosteroid dalam SSA dan +E, masih kontro*ersial. Bmunoglobulin intra*ena (B=Bg $,2)%,$ g>kg>hari selama #)2 hari' dini menghentikan progresi +E,Pemfgoid bullosa drug-induced : bula lebar, tegang timbul dari suatu dasar eritema, urtika dengan keterlibatan sedang rongga mulut, beberapa lesi bulosa hingga plak luka dan nodul dengan bula. Pasien pemfgoid bulosa drug-induced umumnya lebih muda. ayor eritema multi/orme, SSA, dan +E, melambangkan *ariasi)*ariasi proses penyakit yang sama. Perbedaan tergantung pada si/at dasar dari lesi kulit dan keterlibatan luas permukaan tubuh. Penatalaksanaan: penghentian obat yang di!urigai dan tindakan suporti/. Penggunaan kortikosteroid dalam SSA dan +E, masih kontro*ersial. Bmunoglobulin intra*ena (B=Bg $,2)%,$ g>kg>hari selama #)2 hari' dini menghentikan progresi +E,*"esentas Klns*!la 2an Dst"3us -es KultKete"l3atan /em3"an /u4!saO3at 5e"m%l4as *enatala4sanaanSn2"!m Ste6ens'7!hns!n +arget atipik, persebaran luas8da 8ntikon*ulsanaromatik, lamotrigine,antibiotik sul/onamida,allopurinol, piro6i!am, dapsong,siklosporin, pera0atan suporti/5!8ce%2e"mal nec"!l9ss,ekrolisis epidermal dengan pengelupasan kulit8da Sama seperti di atas g,siklosporin, pera0atan suporti/*seu2!%!"f"a Kerapuhan kulit, pembentukan blister pada distribusi !ahaya+idak ada +etrasiklin,/urosemid, napro6enPera0atan suporti/*en9a4tlnea" I#A7ermatosis bullosa 8da>tidak ada=ankomisin,litium, diklo/enak,piroksikam, amiodaronPera0atan suporti/*emf#us 3ulla Daksid, dada 8da>tidak adaPeni!illamine,!aptopril, piroksikam,ri/ampin, propranololPera0atan suporti/*emf#us 3ull!sa3ulla tegang, persebaran luas8da>tidak ada5urosemide, peni!illamine,peni!illin, sul/asalazin, !aptoprilPera0atan suporti/g: immunoglobulin intra*ena8ntikon*ulsan aromatik: phenitoin, !arbamazepine, phenobarbital, o6!arbamazepine, primidone5a3el :0'2/m4" E"u%s O3at.8e2 D"u# E"u%t!n .8e2 D"u# E"u%t!n(uam: makula soliter, eritematosa, merah terang atau merah kehitaman yang dapat berkembang menjadi plak edematosaE lesi tipe bullosa mungkin terlihat. Predileksi: daerahgenitalia dan perianal, dapat pula terjadi di permukaan kulit manapun. 3eberapa pasien mungkin mengeluhkan rasa terbakar atau tersengat, demam, malaise, dan gejala abdominal. 57E berkembang dalam &$ menit sampai ;)%. jam setelah pengobatan di!erna. Setelah /ase akut inisial bertahan dalam hitungan hari sampai minggu, sisa hiperpigmentasi keabuan atau 0arna seperti papan tulis timbul.:ebih dari %$$ obat telah diimplikasikan menyebabkan 57E, termasuk ibupro/en, sul/onamides, naproksen, dan tetrasiklin. +es pro*okasidengan obat suspek dapat berguna dalam penegakan diagnosis. Patch test pada letak lesi sebelumnyamemberi respon positi/ pada hingga 2&? pasien. "asil dari Prick dan intradermal skin test dapat positi/ pada #2).9? pasien berturut)turut.(uam: makula soliter, eritematosa, merah terang atau merah kehitaman yang dapat berkembang menjadi plak edematosaE lesi tipe bullosa mungkin terlihat. Predileksi: daerahgenitalia dan perianal, dapat pula terjadi di permukaan kulit manapun. 3eberapa pasien mungkin mengeluhkan rasa terbakar atau tersengat, demam, malaise, dan gejala abdominal. 57E berkembang dalam &$ menit sampai ;)%. jam setelah pengobatan di!erna. Setelah /ase akut inisial bertahan dalam hitungan hari sampai minggu, sisa hiperpigmentasi keabuan atau 0arna seperti papan tulis timbul.:ebih dari %$$ obat telah diimplikasikan menyebabkan 57E, termasuk ibupro/en, sul/onamides, naproksen, dan tetrasiklin. +es pro*okasidengan obat suspek dapat berguna dalam penegakan diagnosis. Patch test pada letak lesi sebelumnyamemberi respon positi/ pada hingga 2&? pasien. "asil dari Prick dan intradermal skin test dapat positi/ pada #2).9? pasien berturut)turut.Gam3a" :0'& 5i6ed 7rug Eruption. +etrasiklin.Plakyangmudahdikenali padalutut,bergabungdengantiga lesisatelit.Plakyanglebar memperlihatkankerutanepidermal, sebuahtandapembentukanlepuhan yangbarusajadimulai.Bni merupakanepisodekeduasetelah ingestitetrasiklin.:esilaintidak dijumpai.Ne4"!ss Kult te"n2u4s Ant4!a#ulanNe4"!ss Kult te"n2u4s Ant4!a#ulan-nset &)4 hari setelah inisisasi pengobatan oleh !oumarin dan heparin (unfractioned and low molecular'. (uam: Plak merah muda dan nyeri timbul di daerah kaya lemak seperti payudara, bokong, dan pinggul. Plak)plak ini mungkin melepuh, ulserasi>memborok, berkembang menjadi area nekrotik.7iperkirakan % dari %$.$$$ orang yang menerima obat)obatan ini beresiko. Bnsidensinya lebih tinggiempat kali lipat pada 0anita terutama pada 0anita obesitas, dengan pun!ak insidensi di dekade ke). dan ke)9 kehidupan. Pasien yang terpengaruh seringkali telah diberikan !oumarin dosis muatan besar tanpa terapi heparin konkomitan. +erdapat suatu hubungan dengan defsiensi protein F dan protein S, tapi skrining sebelum pengobatan tidak menjamin. Suatu hubungan dengan mutasi heterozigositas /aktor = :eiden telah dilaporkan.Patogenesis : perkembangan paradoks dari trombi oklusi/ di *enula kutan dan subkutan disebabkan oleh keadaan hiperkoagubilitas transien. Bni akibat dari supresi antikoagulan alami protein F di tingkat yang lebih hebat dari supresi /aktor prokoagulan alami.-nset &)4 hari setelah inisisasi pengobatan oleh !oumarin dan heparin (unfractioned and low molecular'. (uam: Plak merah muda dan nyeri timbul di daerah kaya lemak seperti payudara, bokong, dan pinggul. Plak)plak ini mungkin melepuh, ulserasi>memborok, berkembang menjadi area nekrotik.7iperkirakan % dari %$.$$$ orang yang menerima obat)obatan ini beresiko. Bnsidensinya lebih tinggiempat kali lipat pada 0anita terutama pada 0anita obesitas, dengan pun!ak insidensi di dekade ke). dan ke)9 kehidupan. Pasien yang terpengaruh seringkali telah diberikan !oumarin dosis muatan besar tanpa terapi heparin konkomitan. +erdapat suatu hubungan dengan defsiensi protein F dan protein S, tapi skrining sebelum pengobatan tidak menjamin. Suatu hubungan dengan mutasi heterozigositas /aktor = :eiden telah dilaporkan.Patogenesis : perkembangan paradoks dari trombi oklusi/ di *enula kutan dan subkutan disebabkan oleh keadaan hiperkoagubilitas transien. Bni akibat dari supresi antikoagulan alami protein F di tingkat yang lebih hebat dari supresi /aktor prokoagulan alami.000lan1utan 000lan1utanPenatalaksanaan : penghentian dari !oumarin, pemberian *itamin K, dan pemasukan heparin dalam dosis terapi. Fresh frozen plasma dan konsentrat protein F murni telah digunakan. Pokok utama terapi:+indakan suporti/ bagi kulit +ingkat morbiditas tinggi, .$? indi*idu yang terpengaruh memerlukan bedah plastik untuk remediasi nekrosistebal)penuh dengan skin grafting.Pasien demikian mungkin dapat diobati dengan !oumarin di masa depan, tapi direkomendasikan dengan dosis ke!il (#)4 mg>hari', dalam dosis inisial dengan pemberian bersama heparin.Penatalaksanaan : penghentian dari !oumarin, pemberian *itamin K, dan pemasukan heparin dalam dosis terapi. Fresh frozen plasma dan konsentrat protein F murni telah digunakan. Pokok utama terapi:+indakan suporti/ bagi kulit +ingkat morbiditas tinggi, .$? indi*idu yang terpengaruh memerlukan bedah plastik untuk remediasi nekrosistebal)penuh dengan skin grafting.Pasien demikian mungkin dapat diobati dengan !oumarin di masa depan, tapi direkomendasikan dengan dosis ke!il (#)4 mg>hari', dalam dosis inisial dengan pemberian bersama heparin.Gam3a":0'(,ekrosiskulitpada pasien setelah 2 hari terapi 0ar/arinE"u%s -4en!2 te"2u4s O3at E"u%s -4en!2 te"2u4s O3at:iken planus terinduksi obat menghasilkan lesi yang se!ara klinis dan histologi sulit dibedakan dari lesi)lesi liken planus idiopatik Sering mun!ul pertama kali sebagai lesi eksematosa dengan 0arna keunguan dan melibatkan daerah badan yang luas. 3iasanya, membran mukosa dan kuku tidak terlibat. Se!ara histologis: parakeratosis /okal, gangguan /okal dari lapisan granular, badan sitoid di lapisan korneum dan granular, adanya eosinofl dan sel plasma dalam infltrat inDamasi, dan sebuah infltrat disekitar pembuluh darah -bat kausati/: G)blo!ker, peni!illamine, dan 8FE)inhibitors, terutama !aptopril (ata)rata periode laten diantara # bulan sampai & tahun untuk peni!illamine, kurang lebih % tahun untuk agen blokade G)adrenergi!, dan &). bulan untuk 8FE)inhibitor. Periode laten mungkin memendek bila pasien sebelumnya telah terekspos obat. (esolusi biasanya terjadi dalam #)2 bulan. Pemaparan ulang dengan obat terkait telah diujikan pada sedikit pasien, dengan reakti*asi dari gejala dalam 2)%4 hari.:iken planus terinduksi obat menghasilkan lesi yang se!ara klinis dan histologi sulit dibedakan dari lesi)lesi liken planus idiopatik Sering mun!ul pertama kali sebagai lesi eksematosa dengan 0arna keunguan dan melibatkan daerah badan yang luas. 3iasanya, membran mukosa dan kuku tidak terlibat. Se!ara histologis: parakeratosis /okal, gangguan /okal dari lapisan granular, badan sitoid di lapisan korneum dan granular, adanya eosinofl dan sel plasma dalam infltrat inDamasi, dan sebuah infltrat disekitar pembuluh darah -bat kausati/: G)blo!ker, peni!illamine, dan 8FE)inhibitors, terutama !aptopril (ata)rata periode laten diantara # bulan sampai & tahun untuk peni!illamine, kurang lebih % tahun untuk agen blokade G)adrenergi!, dan &). bulan untuk 8FE)inhibitor. Periode laten mungkin memendek bila pasien sebelumnya telah terekspos obat. (esolusi biasanya terjadi dalam #)2 bulan. Pemaparan ulang dengan obat terkait telah diujikan pada sedikit pasien, dengan reakti*asi dari gejala dalam 2)%4 hari.Fli!k i!on to add pi!tureHambaran klasik :iken Planus. "iperkeratosis dan hipergranulosis tipikal, perubahan seperti sawtooth, *seu2!lm;!ma 5e"n2u4s O3at *seu2!lm;!ma 5e"n2u4s O3atPseudolim/oma adalah proses yang mensimulasi lim/oma tapi memiliki si/at jinak dan tidak memenuhi kriteria untuk lim/oma maligna. Penyebab umum : -bat. 7apat pula diinduksi oleh agen asing seperti gigitan serangga, in/eksi ("B=', dan penyebab idiopatik.Pseudolim/oma terinduksi antikon*ulsan pada umumnya terjadi setelah %)# tahun paparan obat. 7alam 9)%2 hari dari penghentian obat, gejala)gejala biasanya pulih. (uam: lesi tunggal tapi dapat pula berupa papula eritematosa, plak, nodul yayng meluas. Kebanyakan ada demam, ditandai lim/adenopati dan hepatosplenomegali, dan eosinoflia. :esi mirip mikosis /ungoides juga berkaitan dengan obat)obatan ini.Pseudolim/oma adalah proses yang mensimulasi lim/oma tapi memiliki si/at jinak dan tidak memenuhi kriteria untuk lim/oma maligna. Penyebab umum : -bat. 7apat pula diinduksi oleh agen asing seperti gigitan serangga, in/eksi ("B=', dan penyebab idiopatik.Pseudolim/oma terinduksi antikon*ulsan pada umumnya terjadi setelah %)# tahun paparan obat. 7alam 9)%2 hari dari penghentian obat, gejala)gejala biasanya pulih. (uam: lesi tunggal tapi dapat pula berupa papula eritematosa, plak, nodul yayng meluas. Kebanyakan ada demam, ditandai lim/adenopati dan hepatosplenomegali, dan eosinoflia. :esi mirip mikosis /ungoides juga berkaitan dengan obat)obatan ini.gejalalaindariketerlibatanorgandalamseperti/aringitis, malaise, arthralgia, batuk, dan meningismus. :im/adenopati Kutaneus Perkembangan dari eritroderma Keterlibatan 0ajah yang menyolok J edema atau bengkak (s0elling' Keterlibatanmembranmukosa(khususnyajikaerosi/ataumen!akup konjugti*a' Kerapuhan kulit, lepuhan atau pengelupasan PurpuraDa#n!ss Da#n!ss+idak ada pemeriksaan gold standard untuk mengkonfrmasi kausa obat. 8namnesa:0aktu paparan obat dan onset reaksi, rangkaian reaksi dengan penarikan obat atau dengan kelanjutannya, 0aktu dan si/at erupsi rekuren saat pemaparan ulang, ri0ayat respon medikasi reaksi)silang, dan laporan sebelumnya tentang reaksi)reaksi serupa terhadap obat yang sama. 57E selalu disebabkan oleh terapi obat, dan hampir kg33>hari ketika gejalanya berat, ke!uali pasien dengan SSA dan +E,. 8ntihistamin, kortikosteroid topikal, ataupun keduanya dapat digunakan untuk meredakan gejala)gejala. *ence#ahan *ence#ahanPenting untuk men!egah reaksi yang sama di masa mendatang pada pasien dengan obat yang sama ataupun medikasi beraksi)silang. 1ntuk pasien dengan hipersensiti*itas dan reaksi yang berat, disarankan menggunakan gelang (#edicAlert' yang merin!i si/at dari reaksi, dan rekam medik pasien perlu diberi label selayaknya. (eaksi yang dilaporkan kepada pengusaha obat dan pihak yang ber0enang sangat penting.Penting untuk men!egah reaksi yang sama di masa mendatang pada pasien dengan obat yang sama ataupun medikasi beraksi)silang. 1ntuk pasien dengan hipersensiti*itas dan reaksi yang berat, disarankan menggunakan gelang (#edicAlert' yang merin!i si/at dari reaksi, dan rekam medik pasien perlu diberi label selayaknya. (eaksi yang dilaporkan kepada pengusaha obat dan pihak yang ber0enang sangat penting.KESI/*,-AN KESI/*,-ANKlasifkasi berdasarkan mor/ologi: (%' Erupsi Eksantema, (#' Erupsi 1rtikaria, (&' Erupsi Pustular, (2' Erupsi 3ullosa, (4' 5i6ed 7rug Eruption, (.' ,ekrosis Kulit terinduksi 8ntikoagulan, (9' Erupsi :ikenoid teriduksi -bat, (;' Pseudolim/oma +erinduksi -bat, (