7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

1/340

Curs1

Conf.Dr.H.Ursu

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

2/340

Glandeendocrinesunthi otalamusulhipofiza,

tiroida,

glandele

paratiroide,

corticosu rarenala medulosu rarenalaovarul,testiculul,pancreasulendocrin(care

(careproducemelatonina).

Inafaraglandelorendocrine,hormonisuntpro us s an ve u tesutu u a pos ept na ,

rinichiului(calcitriol,

care

este

vitamina

D

dubluhidroxilata ,ficatului IGF1 ,tubuluidigestiv(gastrina).

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

3/340

Hormoniisuntsubstantechimicesintetizatede

,

,transportapentruaactionaladistantainurmalegarii

dereceptorihormonalispecifici(membranarisauintracelulari).

Hormoniicareseleagadereceptoriimembranarisunt:hormonipeptidici(TRH,prolactina,hormonulde

, , ,

calcitonina)si

hormoni

glicoproteici

(LH,

FSH,

TSH).

Hormoniicareseleagadereceptoriiintracelularisunt:

hormonii

tiroidieni,

testosteronul,

estradiolul,

, , .

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

4/340

ormon

sun

mp ca

n

unc arepro uc va,

ncrestereastaturala,inmaturareascheletului,

,auefectemetabolice(alglucidelor,lipidelor,

proteinelor,hidrosalin

si

al

vitaminelor)

si

in

functionareasistemuluiimun.

Infunctie

de

structura

chimica,

hormonii

se

subampart

inhormoniproteicisiglicoproteici,hormonisteroizicare eriva inco estero si ormonicare eriva in

aminoacizi(dintirozinaderivahormoniitiroidienisi,

,

hormonpineal).

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

5/340

Trebuieevidentiatarezervafunctionalainsemnataa

glandelorendocrine.Astfel,manifestarileclinicede

diabetinsi id

hi otalamic

a ar

cand

90%

din

neuroniicareproducarginininvasopresina(AVP)sunt

lezati in lus manifestarileclinicedeboalaAddison

aparcand

peste

90%

din

glandele

corticosuprarenale

suntlezate.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

6/340

Cauzeledeboliendocrinesepotclasificaastfel:

1.Productie

scazuta

de

hormoni.Deexemplu,unadincauzele de hi otiroidism con enital este re rezentata deagenezia tiroidiana (copiii senasc cu absentadetesut

tiroidian inloja tiroidiana).

La

varsta adulta,

principalele

leziunile autoimune tiroidiene (tiroidita Hashimoto),tratamentele radicale din hipertiroidism (curachirurgicala

.

nesecretanta,care insa poate determinaoproductie

scazuta de

hormoni:

asocierea de

insuficienta hipofizara

.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

7/340

2.Productie excesivadehormoni.Desubliniat

faptul ca oparte

din cazuri sunt determinate de

tumori beni ne hi ofizare su rarenale

paratiroidiene,gonadice,tiroidiene)sau

.

3.Patologia de

receptori hormonalisunt

activatoare lanivelul genelor receptorilor

.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

8/340

Mutatiiinactivatoarelanivelulgeneireceptorilor

laactiuneahormonilortiroidieni(sindromulRefetoff).

androgenicideterminarezistentacompletala

androgeni(sindromul

de

testicul

feminizant),

care

se

caracterizeazaprinfenotipfemininsigenotipmasculin.

Mutatiiactivatoare

la

nivelul

genei

receptorilor

TSH

tiroidieniseaflalaorigineaadenoamelortoxicet ro ene no u ort ro en autonom ;tesututiroidianextraadenomatosnuaremutatiaactivatoare

.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

9/340

4.Productiaexcesivadestimulatorianormali.Un

limfocitelortiroidienedeimunoglobulinecuefectstimulatortiroidian(TRAb),cuefectstimulatorasuprareceptorilorTSHdelanivelulcelulelorfoliculare

tiroidiene;

rezulta

hipertiroidismul

autoimun

(boala

.

producereaunui

hormon

inafara

glandei

endocrine

careilproduceinmodnormal,deregulalanivelulunorumor en gnesauma gne. n romu us ng

ectopicestedeterminatdeproducereadeACTHin

excesde

catre

un

carcinoid

bronsic

carcinom

medular

tiroidiansauunfeocromocitom.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

10/340

.

.

n romu

us ngiatrogenesteconsecintaunuitratamentprelungitcu

glucocorticoizi,indozefarmacologice(ocorticoterapieprelungita,recomandatainboliendocrinesau

neendocrine). m n s rarea e ozesupres ve e evo rox na n

carcinomultiroidiandiferentiatoperatdeterminahi ertiroidismsubclinic.

7.Producerea dehormoni cu efect biologic redus.Unhipotiroidism hipotalamic (cu productie deficitara deTRH)determinaproducerea unui TSHcu efect biologic

,

receptorilor TSHtiroidieni sioproductie scazuta deT4siT3.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

11/340

.

,

maimulteglandeendocrineinacealsitimp.Acestea

,

si2B)silasindroamelepoliglandulareautoimune

.

Incadrul

neoplaziei

endocrine

multiple

1

MEN1 seasociazahi er aratiroidism

primar,tumorialepancreasuluiendocrin

hipofizare(prolactinomsauacromegalie).

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

12/340

Neoplaziaendocrinamultipla2A(MEN2A)

asociazafeocromocitom,carcinommedular

Neoplaziaendocrina

multipla

2B

(MEN

2B)

asociazafeocromocitom habitusmarfanoidsi

neurinoamemucoase.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

13/340

(PGA1)aparelacopiisiestecaracterizatprin,

autoimunsi

candidoza

cutaneomucoasa.

(PGA2)

apare

la

varsta

adulta

si

asociaza

boala

son,o oa a ro anaau o muna

(tiroidita

Hashimoto

sau

boala

Graves

Basedow),diabetzaharattipul1.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

14/340

po a amusu n m a.greaca su a amus

este

parte

a

diencefalului si

calea finala comuna

.

hipotalamusului estedecca 10g.

Limitadintre talamus si

hipotalamus este

santul

hi otalamic iar hi otalamusul fibrepredominant amielinice)sisubtalamusul (fibre

predominant mielinice)sunt,

ca

urmare,

usor de

separat.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

15/340

Raporturilehipotalamusului :anterior

chiasma optica,posterior

corpii mamilari,

lateral tractele optice,superior talamusul.Labaza hipotalamusului seafla eminenta

mediana,un

com lex

neuro vascular.

sistemul endocrin (CSR,gonadele,

tiroida,

hipofizei anterioare,dar si functia viscerelorcor

s pu mon .

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

16/340

Re iunilehi otalamusului 4re iuni :

HTanterior(nucleiisupraopticisiparaventriculari,suprachiasmatic)

HTposterior nuc eiimami ari atera isime ia i ,

atera

a a n uru ven r cu u u s con nemajoritateaneuronilorcurolinreglareafunctiei

adenohi ofizei :nucleii

tuberali,

nucleul

arcuat

(infundibular),nucleiiventromedialsidorsomedial.Lezareanucleuluiventromedialdeterminaobezitate.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

17/340

Majoritateafibrelor din nucleii supraoptici si

hipofizei sioparteseterminalanivelul eminentei

.

Lanivelul eminentei mediane,bariera hemato

encefalica esteincompleta,endoteliul capilarelor

fiind fenestrat.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

18/340

Laniveluleminentei medianese

afla plexul capilar

rimaralsistemului ort hi ofizar aici avand loc

trecerea hormonilor hipofiziotropi (RHsiIH)in

sistemul ort hi ofizarin

care san ele circula

de

la

hipotalamus lahipofiza (sistem descris deGrTPopa

siFieldin in1930 conexiunea hi otalamusului cu

adenohipofiza esteexclusiv vasculara.

Arterele

hi ofizaresu erioaresiinferioaresuntramurialeA

carotideinterne.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

19/340

Hormoniihipofiziotropisuntsintetizatilanivelul

neuroni orpepti ergici

ai

ipota amusu ui,

anive u

arieihipofiziotrope.

Delanivelulneuronilormagnocelularidinnucleiisu rao tici

si

araventriculari

din

hi otalamusul

anterior,granuledeneurosecretieGomoripozitivemigreazade alungulaxonilortractuluisupraoptico

.

sistemulnervos

si

cel

endocrin,

avand

caracteristici

de

laambelesisteme.

Neuroniiaminergici

ai

hipotalamusului

formeaza

3sisteme: opaminergic,norepine rinergicsi

serotoninergic;douadintreisuntcatecolamine,iara

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

20/340

Laom,tijapituitaraarecca100.000fibre

amielinice.

Dintrehormoniihipofiziotropi,TRHare3aa

(tripeptid),GnRH

are

10

aa

(decapeptid)

si

oma os a nu are aa. n , u em nsSchallyauprimitpremiulNobelpentruizolareasi

, .

hipotalamusului(TRH lanivcreierului,iar

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

21/340

SMS*(somatostatinul)inhibaatat secretia dehGH,cat sipecea deTSH.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

22/340

Leziunile

hipotalamicedetermina:

1.Diabetinsipidcentral,hipotalamic

2.Polidipsie

sau

adipsie

3.Pubertateprecoceadevarata hipotalamusularerol

4. Hi o onadism hi o onadotro hi otalamusul arerolinfunctiareproductiva

5.Obezitate,datoritabulimiei prinlezareacentruluisatietatii

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

23/340

6.

Scadere

ponderala

importanta,

consecinta

aanorexiei prinlezareacentruluifoamei

7.Hi ertermie febra hi otalamica

este

fara

hiperleucocitoza) deoarece hipotalamusul arerolintermoreglare

.reglareacicluluisomn veghe

9.Tulburaripsihice

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

24/340

Conf. Dr. Horea URSUConf. Dr. Horea URSU

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

25/340

Glande endocrine sunt hipotalamusul, hipofiza, tiroida,Glande endocrine sunt hipotalamusul, hipofiza, tiroida,

glandele paratiroide, corticosuprarenala,glandele paratiroide, corticosuprarenala,medulosuprarenala, ovarul, testiculul, pancreasulmedulosuprarenala, ovarul, testiculul, pancreasul

(care produce melatonina).(care produce melatonina).

Dintre hormonii hipotalamici sunt de mentionat urmatoriiDintre hormonii hipotalamici sunt de mentionat urmatoriipatru hormoni:patru hormoni:

TRHTRH (tripeptid; hormon eliberator de TSH),(tripeptid; hormon eliberator de TSH), GnRHGnRH

si FSH),si FSH), SomatostatinSomatostatin (are 14 aminoacizi; inhiba(are 14 aminoacizi; inhibasecretia de hormon de crestere) si argininvasopresinasecretia de hormon de crestere) si argininvasopresina((AVPAVP).).

Argininvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic esteArgininvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic este,,

supraoptici si paraventriculari, cu rol major insupraoptici si paraventriculari, cu rol major inmetabolismul apei.metabolismul apei.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

26/340

DIABETUL INSIPIDDIABETUL INSIPID

DiabetulDiabetul insipid este un sindrom poliuroinsipid este un sindrom poliuro

polidipsic care apare datorita sintezei reduse depolidipsic care apare datorita sintezei reduse deargininvasopresina (AVP) la nivel hipotalamic (inargininvasopresina (AVP) la nivel hipotalamic (indiabetul insipid hipotalamic) sau datorita lipseidiabetul insipid hipotalamic) sau datorita lipsei

insipid nefrogeninsipid nefrogen).).

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

27/340

Diabetul insipid hipotalamicDiabetul insipid hipotalamic apare datorita scaderiiapare datorita scaderii

productiei de AVP la nivel hipotalamic (la nivelul nucleilorproductiei de AVP la nivel hipotalamic (la nivelul nucleilorsupraoptici si paraventriculari), care determina unsupraoptici si paraventriculari), care determina un

1005)1005)

(pentru excluderea altor cauze de sindrom poliuro(pentru excluderea altor cauze de sindrom poliuro

polidipsic)polidipsic)

Cu calcemie si kaliemie in limite normale (pentruCu calcemie si kaliemie in limite normale (pentruexcluderea unor tulburari electroliticeexcluderea unor tulburari electrolitice hipercalcemiehipercalcemie

sau hipokaliemiesau hipokaliemie -- drept cauza de diabet insipiddrept cauza de diabet insipid

nefrogen)nefrogen)

are raspun e avora a a m n s rarea eare raspun e avora a a m n s rarea e

desmopresina (DDAVP). un analog sintetic de AVP cudesmopresina (DDAVP). un analog sintetic de AVP cu

..

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

28/340

Manifestarile clinice de diabet insi id hi otalamic a arManifestarile clinice de diabet insi id hi otalamic a ar

cand 90% din neuronii care produc AVP sunt lezati.cand 90% din neuronii care produc AVP sunt lezati. CauzeCauze de diabet insipidde diabet insipid hipotalamichipotalamic::

-- idiopaticidiopatic ( uneori este autoimun; o parte au anticorpi( uneori este autoimun; o parte au anticorpiantianti neuroni producatori de AVP). Trebuie subliniatneuroni producatori de AVP). Trebuie subliniat

idiopatic,idiopatic, uneoriuneori dupa luni sau ani se poate dovedi a fidupa luni sau ani se poate dovedi a fide cauza tumorala.de cauza tumorala.

-- iatrogen (postoperator,iatrogen (postoperator, dupa interventiidupa interventiineurochirurgicaleneurochirurgicale))

-- , ,, ,hCH crescut este un marker tumoral util in germinoame),hCH crescut este un marker tumoral util in germinoame),

metastaze hipotalamicemetastaze hipotalamice -- leziuni granulomatoase:leziuni granulomatoase: histiocitoza x, sarcoidozahistiocitoza x, sarcoidoza

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

29/340

-- traumatism craniocerebral (TCCtraumatism craniocerebral (TCC))

AsociereaAsocierea dede hipopituitarismhipopituitarism ((insuficientainsuficienta hipofizarahipofizara))cucu diabetdiabet insi idinsi id ledeazaledeaza entruentru oo leziuneleziunehipotalamicahipotalamica..

ran o ar ng oame eran o ar ng oame e er va n res ur e pung uer va n res ur e pung uRathke, sunt tumori selare/paraselare, suntRathke, sunt tumori selare/paraselare, suntnesecretante, benigne (dar deseori infiltreaza structurilenesecretante, benigne (dar deseori infiltreaza structurileparase are , cu cres ere en a, reprez n aparase are , cu cres ere en a, reprez n a -- nntumorile intracraniene primare, majoritatea (95%) au otumorile intracraniene primare, majoritatea (95%) au o

componenta supraselara si au o distributie bimodalacomponenta supraselara si au o distributie bimodalantrentre an s ntrean s ntre an , cu preva enta ega aan , cu preva enta ega ala barbati si la femei.la barbati si la femei.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

30/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

31/340

endocrine (prin compresie hipotalamica;endocrine (prin compresie hipotalamica;hi o ituitarism si diabet insi id hi otalamichi o ituitarism si diabet insi id hi otalamicneurologice si defecte de camp vizual (prinneurologice si defecte de camp vizual (prin

compresie optocompresie opto chiasmatica). Obezitateachiasmatica). Obezitateaapare frecvent la copiii cu craniofaringiom. Laapare frecvent la copiii cu craniofaringiom. Laex. CT,ex. CT, cca 90% suntcca 90% sunt partial chisticepartial chistice si 90%si 90%prez n aprez n a ca c car ca c car . eoarece rezec a comp e a. eoarece rezec a comp e aa tumorii este foarte dificila, deseori se asociazaa tumorii este foarte dificila, deseori se asociaza

..fluidul din componenta chistica ajunge in LCR,fluidul din componenta chistica ajunge in LCR,

..mari pot determina hipertensiune intracraniana.mari pot determina hipertensiune intracraniana.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

32/340

determinat de tulburari electrolitice sau de cauzadeterminat de tulburari electrolitice sau de cauza

-- diabet insipid congenitaldiabet insipid congenital

-- u urar e ec ro ce perca cem e,u urar e ec ro ce perca cem e,

hipokaliemie)hipokaliemie)

-- medicamentos (tratament cu litiu).medicamentos (tratament cu litiu). Manifestari cliniceManifestari clinice. Diabetul insi id determina. Diabetul insi id determina

sindrom poliurosindrom poliuro polidipsic (diureza peste 3L/24polidipsic (diureza peste 3L/24

ore cu diureza crescuta diurna si nocturna .ore cu diureza crescuta diurna si nocturna .Este o poliurie cu densitate urinara scazuta.Este o poliurie cu densitate urinara scazuta.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

33/340

In diabetul insi id oliuria este rimara iarIn diabetul insi id oliuria este rimara iar

polidipsia este secundara poliuriei.polidipsia este secundara poliuriei. PoliuriaPoliuriapersistenta determina deshidratare.persistenta determina deshidratare.

e cauzee cauze e s n rom po uroe s n rom po uro po ps cpo ps ctrebuie excluse:trebuie excluse:

-- glicemie normala si absenta glicozuriei.glicemie normala si absenta glicozuriei.

-- ,,

exclude datorita creatininei plasmatice normaleexclude datorita creatininei plasmatice normale In concluzie in diabetul insi id licemia siIn concluzie in diabetul insi id licemia si

functia renala sunt normale. In diabetul insipidfunctia renala sunt normale. In diabetul insipidhipotalamic, calcemia si potasemia sunthipotalamic, calcemia si potasemia sunt

,,sunt cauze de lipsa de raspuns a rinichilor lasunt cauze de lipsa de raspuns a rinichilor la

AVP diabet insi id nefro en .AVP diabet insi id nefro en .

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

34/340

concentra urina si de a conserva apa, datoritaconcentra urina si de a conserva apa, datoritaproductiei hipotalamice scazute de AVP sau caproductiei hipotalamice scazute de AVP sau caurmare a lipsei de raspuns renal la AVP (este ourmare a lipsei de raspuns renal la AVP (este o

boala de receptori renali ai AVP). Senzatia deboala de receptori renali ai AVP). Senzatia dese e es e mper oasa s nese ec va.se e es e mper oasa s nese ec va.

DiagnosticulDiagnosticul de diabet insipid necesita:de diabet insipid necesita:

-- confirmarea poliuriei (diureza peste 3 L/zi)confirmarea poliuriei (diureza peste 3 L/zi) -- excluderea altor cauze de sindrom poliuroexcluderea altor cauze de sindrom poliuro

polidipsic (prin determinarea glicemiei sipolidipsic (prin determinarea glicemiei sicreatininei plasmatice)creatininei plasmatice)

-- efectuareaefectuarea testului de deshidrataretestului de deshidratare (proba(probasetei)setei)

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

35/340

--

sau hipokaliemie) care poate determina diabet insipidsau hipokaliemie) care poate determina diabet insipidnefrogennefrogen

-- utilizarea de metodeutilizarea de metode imagistice (CT, RMN)imagistice (CT, RMN) pentrupentrulocalizarea unei eventuale leziuni tumorale.localizarea unei eventuale leziuni tumorale.

sugerat de datele anamnestice.sugerat de datele anamnestice.

In cadrulIn cadrul testului de deshidrataretestului de deshidratare se determina inse determina in

fiecare ora volumul urinar, densitatea urinara sifiecare ora volumul urinar, densitatea urinara sigreutatea pacientului; daca aceasta din urma scade cugreutatea pacientului; daca aceasta din urma scade cu,,

intreruperea testului. Deoarece este interzis aportulintreruperea testului. Deoarece este interzis aportul

hidric in cursul testului, pacientul trebuie supravegheat inhidric in cursul testului, pacientul trebuie supravegheat inmod continuu.mod continuu.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

36/340

en ru eren erea a e u u ns pen ru eren erea a e u u ns phipotalamic de cel nefrogen, se administreazahipotalamic de cel nefrogen, se administreaza

n ranaza esmopres na ; aces an ranaza esmopres na ; aces a

determina scaderea diurezei si crestereadetermina scaderea diurezei si crestereaens a ur nare n a e u ns p po a am cens a ur nare n a e u ns p po a am c

si este fara efect in forma nefrogena.si este fara efect in forma nefrogena.

TratamentulTratamentul consta din administrareaconsta din administrareaintranazala sau pe cale orala de desmopresinaintranazala sau pe cale orala de desmopresina

(DDAVP) in diabetul insipid hipotalamic.(DDAVP) in diabetul insipid hipotalamic.

Desmopresina este un analog sintetic cu actiuneDesmopresina este un analog sintetic cu actiuneprelungita al AVP, care se leaga de receptorii V2prelungita al AVP, care se leaga de receptorii V2

de la nivelul tubilor colectori renali.de la nivelul tubilor colectori renali.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

37/340

,,administreaza diureticul hidroclorotiazidaadministreaza diureticul hidroclorotiazida

, ,, ,antidiuretic.antidiuretic.

n a e u ns p ne rogen e erm na en a e u ns p ne rogen e erm na ehipercalcemie sau hipokaliemie, sehipercalcemie sau hipokaliemie, se

recomanda corectarea tulburarilorrecomanda corectarea tulburarilorelectrolitice, iar in forma medicamentoasaelectrolitice, iar in forma medicamentoasa(tratament cu carbonat de litiu) se(tratament cu carbonat de litiu) se

recomanda intreruperea acestei terapii;recomanda intreruperea acestei terapii;ambele forme mentionate au caracterambele forme mentionate au caracterreversibil.reversibil.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

38/340

crestere (hGH), prolactina (PRL), hormoniicrestere (hGH), prolactina (PRL), hormonii

, , ., , .

ormon pro us e po za an er oara reg eazaormon pro us e po za an er oara reg eaza

atat functia tiroidiana, gonadala siatat functia tiroidiana, gonadala si

cor cosuprarena a, ca s cres erea s a ura a.cor cosuprarena a, ca s cres erea s a ura a.

Hormonii gonadotropi (LH si FSH) stimuleazaHormonii gonadotropi (LH si FSH) stimuleaza

unc a gona e or ovare, es cu e ,unc a gona e or ovare, es cu e ,

stimuleaza functia tiroidiana, iar ACTHstimuleaza functia tiroidiana, iar ACTH

s mu eaza secre a e cor zo a n ve us mu eaza secre a e cor zo a n ve u

corticosuprarenalelor. Hormonul de cresterecorticosuprarenalelor. Hormonul de crestere

s mu eaza cres erea s a ura a.s mu eaza cres erea s a ura a.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

39/340

In cursul sarcinii, greutatea normala a hipofizeiIn cursul sarcinii, greutatea normala a hipofizeise poate dubla datorita hiperplaziei celulelorse poate dubla datorita hiperplaziei celulelor,,

parcursul sarcinii exista o hiperprolactinemieparcursul sarcinii exista o hiperprolactinemie

..

,,

turceasca, o cavitate situata in corpul osuluiturceasca, o cavitate situata in corpul osului,,

transversal); saua turceasca este acoperita detransversal); saua turceasca este acoperita de

diafra ma selara care este o extensie a dureidiafra ma selara care este o extensie a dureimater si care permite printrmater si care permite printr un orificiu centralun orificiu centraltrecereatrecerea tijei pituitaretijei pituitare; aceasta din urma leaga; aceasta din urma leagahipofiza de hipotalamus.hipofiza de hipotalamus.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

40/340

denoameledenoamele hipofizarehipofizare secretantesecretante produc:produc:

-- excesexces dede hGHhGH ((acromegalieacromegalie sausau gigantismgigantism))

-- excesexces de prolactina (de prolactina (rezultarezulta sindromsindrom amenoreeamenoreealactoreealactoree lala femeifemei

-- excesexces de TSHde TSH hi ertiroidismhi ertiroidism dede cauzacauzahipofizarahipofizara,, cucu TSHTSH plasmaticplasmatic crescutcrescut))

-- excesexces de ACTH (de ACTH (rezultarezulta boalaboala CushingCushing).).

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

41/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

42/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

43/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

44/340

SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZARSINDROMUL TUMORAL HIPOFIZARconstaconsta dindin 3 com onente3 com onente::

cefaleecefalee persistentapersistenta,,compresiecompresie chiasmaticachiasmatica ((celcel maimai frecventfrecvent

defectdefect de camp visual este hemianopsiade camp visual este hemianopsia

bitemporalabitemporala))

((hipopituitarismhipopituitarism)()(prinprin compresiacompresia de catrede catrea enomua enomu po zar po zar aa esu u uesu u u po zar po zar

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

45/340

ACROMEGALIAACROMEGALIA

cromegalia este determinata de un exces persistent decromegalia este determinata de un exces persistent de

cartilajelor de crestere; drept urmare, nu cresc in inaltimecartilajelor de crestere; drept urmare, nu cresc in inaltime

spre deosebire de cei cu gigantism.spre deosebire de cei cu gigantism. Este o boala rara siEste o boala rara sicu preva en a ega a a ar a s eme ; as e , ncu preva en a ega a a ar a s eme ; as e , napar circa 300 cazuri noi/an.apar circa 300 cazuri noi/an.

inainte de inchiderea cartilajelor de crestere.inainte de inchiderea cartilajelor de crestere.

Termenul de acromegalie a fost introdus de Pierre MarieTermenul de acromegalie a fost introdus de Pierre Mariein anul 1886.in anul 1886. Primul care a suspicionat o relatie cauzalaPrimul care a suspicionat o relatie cauzalaintre cresterea in volum a hipofizei si acromegalie a fostintre cresterea in volum a hipofizei si acromegalie a fost

, ., .

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

46/340

a or g nea man es ar or c n ce e acromega ea or g nea man es ar or c n ce e acromega ese afla:se afla:

--

-- cresterea tumorii hipofizare: hipopituitarismcresterea tumorii hipofizare: hipopituitarism,,compresie chiasmatica sau compresiecompresie chiasmatica sau compresiehipotalamica (rar intalnita); compresiahipotalamica (rar intalnita); compresia

c asma ca s cea po a am ca apar ac asma ca s cea po a am ca apar aadenoamele hipofizare mari, cu extensieadenoamele hipofizare mari, cu extensie

Diagnosticul se stabileste cu intarziere, laDiagnosticul se stabileste cu intarziere, la

aproximativ 10 ani de la debut, in parte datoritaaproximativ 10 ani de la debut, in parte datoritadebutului insidios. Iar speranta de viata este maidebutului insidios. Iar speranta de viata este mai

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

47/340

fotografiilor in dinamica, la diferite varste.fotografiilor in dinamica, la diferite varste.

,,

care determina cresterea productiei de IGFcare determina cresterea productiei de IGF--1.1.enoame e secre an e eenoame e secre an e e

(somatotropinoame) sunt deobicei(somatotropinoame) sunt deobicei

macroa enoame ame ru max m pes e cm .macroa enoame ame ru max m pes e cm .O parte din somatotropinoame produc hGH siO parte din somatotropinoame produc hGH si

pro ac na n exces saupro ac na n exces sau ma rarma rar ss

in exces.in exces.namneza releva cresterea numarului la pantofi,namneza releva cresterea numarului la pantofi,

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

48/340

s ectul clinics ectul clinic. Secretia excesiva de hGH. Secretia excesiva de hGH

afecteaza toate organele (visceromegalieafecteaza toate organele (visceromegalie cardiomagalia fiind cea mai importanta pentrucardiomagalia fiind cea mai importanta pentru

osteogeneza (rezulta ingrosarea oaselor lungi),osteogeneza (rezulta ingrosarea oaselor lungi),condro eneza care determina crestereacondro eneza care determina crestereapiramidei nazale, artropatie) si proliferareapiramidei nazale, artropatie) si proliferareaesuturilor moi. Tegumentele sunt ingrosate siesuturilor moi. Tegumentele sunt ingrosate si

prezenta la nivel axilar.prezenta la nivel axilar.

compresiei diafragmei selare), tulburari vizuale,compresiei diafragmei selare), tulburari vizuale,

acroparestezii (in cadrul sindromului de tunelacroparestezii (in cadrul sindromului de tunelcarp an , mar rea ex rem a or n pr mu rancarp an , marrea ex rem a or n pr mu rane seama roliferarii tesuturilor moi;e seama roliferarii tesuturilor moi;

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

49/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

50/340

,,acromicrie), prognatism, macroglosie, ingrosarea vociiacromicrie), prognatism, macroglosie, ingrosarea vocii(datorita ingrosarii corzilor vocale), cresterea piramidei(datorita ingrosarii corzilor vocale), cresterea piramideinazale, hipersudoratie, apnee de somn. La femei aparenazale, hipersudoratie, apnee de somn. La femei apare

amenoree secundara si infertilitate, iar la barbati apareamenoree secundara si infertilitate, iar la barbati apare. ,. ,cardiomegaliacardiomegalia este cea mai importanta visceromegalie.este cea mai importanta visceromegalie.

Modificarile faciesului sunt tipice: prognatism (prinModificarile faciesului sunt tipice: prognatism (prin

contrast, la copii cu nanism prin deficit de hGH aparecontrast, la copii cu nanism prin deficit de hGH aparemicrognatie), cresterea piramidei nazale, proeminentamicrognatie), cresterea piramidei nazale, proeminenta,,

si proeminenta boselor frontale, largirea spatiilor dentaresi proeminenta boselor frontale, largirea spatiilor dentare

(treme si diasteme).(treme si diasteme).

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

51/340

Nu se recomanda realizarea de lucrariNu se recomanda realizarea de lucrari

protetice la cei cu acromegalie activa (in careprotetice la cei cu acromegalie activa (in careIGFIGF--1 este crescut). IGF1 este factorul 1 de1 este crescut). IGF1 este factorul 1 decres ere asemana or nsu ne .cres ere asemana or nsu ne .

Cardiomegalia este consecinta hipersecretiei deCardiomegalia este consecinta hipersecretiei de

excesul de hGH determina retentie salina).excesul de hGH determina retentie salina).Com licatiile cardioCom licatiile cardio vasculare re rezintavasculare re rezinta

principala cauza de exitus. Alte cauze de decesprincipala cauza de exitus. Alte cauze de decessunt: apoplexia hipofizara si insuficienta CSRsunt: apoplexia hipofizara si insuficienta CSR..

medicomedico chirurgicala, sugerata de aparitia la unchirurgicala, sugerata de aparitia la un

acrome al de cefalee uternica si a arutaacrome al de cefalee uternica si a arutabrusc, tulburari vizuale, diplopie, ptozabrusc, tulburari vizuale, diplopie, ptoza

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

52/340

pop ex a po zara are rareor o a urapop ex a po zara are rareor o a uraavorabilaavorabila poate determina remisiuneapoate determina remisiuneaspon ana a acromega e , nac vareaspon ana a acromega e , nac varea

acesteia (exprimata prin normalizareaacesteia (exprimata prin normalizarea..

Deoarece hGH este un hormonDeoarece hGH este un hormon

hiperglicemiant, un diabet zaharat clinichiperglicemiant, un diabet zaharat clinicmanifest a are la cca 15% din acrome ali.manifest a are la cca 15% din acrome ali.

De subliniat faptul ca acromegalii au unDe subliniat faptul ca acromegalii au un

carcinom de colon.carcinom de colon.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

53/340

si se asociaza cu normotiroidism,si se asociaza cu normotiroidism,

scazut) sau cu hipertiroidism (fiind cu TSHscazut) sau cu hipertiroidism (fiind cu TSHhipofizar care produce hGH si TSH inhipofizar care produce hGH si TSH in

caz de gusa toxica multinodulara).caz de gusa toxica multinodulara).

Diabetul insipid apare rar in acromegaliileDiabetul insipid apare rar in acromegaliile

netratate, iar diabetul insipid postoperatornetratate, iar diabetul insipid postoperatoreste frecvent tranzitoriu.este frecvent tranzitoriu.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

54/340

Investi atii aracliniceInvesti atii araclinice. Radio rafia de craniu. Radio rafia de craniu

(profil) releva o sa turceasca marita. Pentru(profil) releva o sa turceasca marita. Pentruevidentierea adenomului hipofizar se recomandaevidentierea adenomului hipofizar se recomanda

(CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN).(CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN).

camp vizual, atrofie optica.camp vizual, atrofie optica.

Dia nosticDia nostic. In acrome alia avansata. In acrome alia avansata

diagnosticul este usor; insa un diagnosticdiagnosticul este usor; insa un diagnosticprecoce inseamna un prognostic mai favorabil.precoce inseamna un prognostic mai favorabil.

an se susp c oneaza un exces e ,an se susp c oneaza un exces e ,diagnosticul de stabileste pe baza unui test dediagnosticul de stabileste pe baza unui test de

, ,, ,hiperglicemia inhiba secretia de hGH).hiperglicemia inhiba secretia de hGH).

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

55/340

,,

deficit de hGh diagnosticul se bazeaza pe undeficit de hGh diagnosticul se bazeaza pe un

,,

hipoglicemia indusa de administrarea de insulinahipoglicemia indusa de administrarea de insulina

. .

In cadrul testului de incarcare orala cu glucozaIn cadrul testului de incarcare orala cu glucoza

grame glucoza), se determina glicemia si hGHgrame glucoza), se determina glicemia si hGH

, ., .

subiectii normali, hGH scade sub 1 ng/ml insubiectii normali, hGH scade sub 1 ng/ml in

. .

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

56/340

oo acromegalie activaacromegalie activa, iar o valoare normala, iar o valoare normala

. .

Se dozeaza prolactina plasmatica (este crescutaSe dozeaza prolactina plasmatica (este crescutaa cca .a cca . perpro ac nem a es e consec n aperpro ac nem a es e consec n a

producerii in exces de catre adenomul hipofizarproducerii in exces de catre adenomul hipofizar

sau es e urmarea compres e e p u are.sau es e urmarea compres e e p u are. aafemei poate sa apara galactoree.femei poate sa apara galactoree.

La acromegalii cu HTA si/sau cu hipercalcemieLa acromegalii cu HTA si/sau cu hipercalcemie

rebuie luat in considerarerebuie luat in considerare sindromul MEN1.sindromul MEN1.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

57/340

,,si corticosuprarenala, pentru a exclude unsi corticosuprarenala, pentru a exclude un

..stabilirii diagnosticului, cca 50% au unstabilirii diagnosticului, cca 50% au un

..

Hipogonadismul hipogonadotrop apareHipogonadismul hipogonadotrop apare

a or a compres e ce u e or gona o ropea or a compres e ce u e or gona o ropesi datorita hiperprolactinemiei.si datorita hiperprolactinemiei.

Insuficienta corticosuprarenala secundaraInsuficienta corticosuprarenala secundara

a are la 1% in acrome alia netratata, iara are la 1% in acrome alia netratata, iarpostoperator apare la 37%.postoperator apare la 37%.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

58/340

PoatePoate fi partefi parte componentacomponenta aa uneiunei neoplaziineoplazii endocrineendocrinemu p emu p e pupu :: umorumor po zarepo zare acromega eacromega esausau prolactinomprolactinom),), hiperparatiroidismhiperparatiroidism primar,primar, tumoritumori alealeancreasuluiancreasului endocrinendocrin insulinominsulinom sausau astrinomastrinom ..

cromegalia secromegalia se poatepoate asocia siasocia si cucu altealte boliboli endocrineendocrine::diabetdiabet zaharatzaharat sausau hipertiroidismhipertiroidism primar (deprimar (de cauzacauza

..

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

59/340

Conf. Dr. Horea URSUConf. Dr. Horea URSU

Tratamentul acromegalieiTratamentul acromegaliei trebuie sa asiguretrebuie sa asigure

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

60/340

hipofizare.hipofizare. Exista mai multe mi loace tera eutice:Exista mai multe mi loace tera eutice:

1 Terapia neurochirurgicala (pe cale1 Terapia neurochirurgicala (pe cale

transsfenoidala sau transfrontala) are ca scoptranssfenoidala sau transfrontala) are ca scopextirparea intregului adenom hipofizar siextirparea intregului adenom hipofizar sipastrarea tesutului hipofizar normal si este depastrarea tesutului hipofizar normal si este de

..

realizat, apare recidiva tumorii hipofizare, iarrealizat, apare recidiva tumorii hipofizare, iardaca al doilea scop nu este atins, aparedaca al doilea scop nu este atins, aparehipopituitarism postoperator.hipopituitarism postoperator.

Tratamentul chirurgical poate determina o serieTratamentul chirurgical poate determina o serie

, ,, ,fistula LCR, meningita, leziuni ale nervilorfistula LCR, meningita, leziuni ale nervilorcranieni.cranieni.

2. Radiotera ia hi ofizara de inalt volta , care2. Radiotera ia hi ofizara de inalt volta , care

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

61/340

2. Radiotera ia hi ofizara de inalt volta , care2. Radiotera ia hi ofizara de inalt volta , care

are ca dezavantaj o latenta a efectului terapeuticare ca dezavantaj o latenta a efectului terapeuticde cativa ani.de cativa ani.

3. Analogi de somatostatin cu efect prelungit3. Analogi de somatostatin cu efect prelungit(Lanreotide, Octreotide LAR), care se(Lanreotide, Octreotide LAR), care sea m n s reaza n ramuscu ar a z e sa m n s reaza n ramuscu ar a z e sdetermina atat reducerea volumului adenomuluidetermina atat reducerea volumului adenomului

,,

hGH.hGH...

enumerate: chirurgie plus radioterapie sauenumerate: chirurgie plus radioterapie sau

radioterapie plus analogi de somatostatin sauradioterapie plus analogi de somatostatin sautoate cele 3.toate cele 3.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

62/340

..

hGH) este o proteina de sinteza asemanatoarehGH) este o proteina de sinteza asemanatoare, ,, ,

astfel efectul hGH. Pegvisomant are ca efectastfel efectul hGH. Pegvisomant are ca efect

administreaza o injectie subcutanata/zi. Acestadministreaza o injectie subcutanata/zi. Acest

cu raspuns inadecvat la tratamentele anterioarecu raspuns inadecvat la tratamentele anterioare

hipofizar.hipofizar.

areor , apop ex a po zara e erm naareor , apop ex a po zara e erm naremisiunea spontana a acromegaliei.remisiunea spontana a acromegaliei.

PROLACTINOAMEPROLACTINOAME

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

63/340

In mod normal, limita superioara a prolactineiIn mod normal, limita superioara a prolactinei

p asma ce es e su ng m a emep asma ce es e su ng m a eme ss

sub 20 ng/ml la barbati.sub 20 ng/ml la barbati. Cauze de hiperprolactinemie sunt:Cauze de hiperprolactinemie sunt:

--

-- medicamentoase (estrogenii, metoclopramid,medicamentoase (estrogenii, metoclopramid,, ,, ,

verapamilul).verapamilul).

-- po ro smu pr mar po ro smu pr mar

-- insuficienta renala cronicainsuficienta renala cronica

--

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

64/340

--

prolactinomprolactinom, acromegalie, adenoame, acromegalie, adenoame

compresia tija pituitare), craniofaringiom,compresia tija pituitare), craniofaringiom,

, ., . Se exclud succesiv sarcina, cauzaSe exclud succesiv sarcina, cauza

me camen oasa pr n anamnezame camen oasa pr n anamneza

amanuntita), hipotiroidismul primar (TSH siamanuntita), hipotiroidismul primar (TSH sin m e norma e , nsu c en a rena an m e norma e , nsu c en a rena a

cronica (creatinina, uree in limite normale).cronica (creatinina, uree in limite normale).

upa exc u erea aces ora, n ra n scu eupa exc u erea aces ora, n ra n scu eleziunile hipotalamo hipofizare enumerate.leziunile hipotalamo hipofizare enumerate.

Prolactinoamele sunt cele mai frecventeProlactinoamele sunt cele mai frecventeff

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

65/340

adenoame hipofizare secretante; cele cuadenoame hipofizare secretante; cele cudiametrul sub 1 cm sunt microprolactinoame, iardiametrul sub 1 cm sunt microprolactinoame, iar

macroprolactinoame.macroprolactinoame.

direct proportional cu masa tumorala; astfel, indirect proportional cu masa tumorala; astfel, in

,,

regula peste 250ng/ml. Prolactinoamele pot saregula peste 250ng/ml. Prolactinoamele pot saa ara in cadrul neo laziilor endocrine multi lea ara in cadrul neo laziilor endocrine multi letipul 1 (MEN 1). Utilizarea contraceptivelor oraletipul 1 (MEN 1). Utilizarea contraceptivelor oralenu creste prevalenta prolactinoamelor.nu creste prevalenta prolactinoamelor.

Daca la femei predomina microprolactinoamele,Daca la femei predomina microprolactinoamele,la barbati predomina macroprolactinoamele.la barbati predomina macroprolactinoamele.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

66/340

an es ar c n cean es ar c n ce e perpro ac nem e ae perpro ac nem e a

femei sunt sindromul amenoreefemei sunt sindromul amenoree--galactoree saugalactoree sau

o gomenoree, n er a e, ar a ar a cons auo gomenoree, n er a e, ar a ar a cons au

din tulburari de dinamica sexuala, libido redus,din tulburari de dinamica sexuala, libido redus,

pogona sm, n er a e, g necomas e.pogona sm, n er a e, g necomas e.

Cand prolactinemia este peste 150 ng/ml,Cand prolactinemia este peste 150 ng/ml,

devine simptomatica.devine simptomatica.

In caz de macro rolactinom cu diametrul esteIn caz de macro rolactinom cu diametrul este

1 cm), la manifestarile de hiperprolactinemie se1 cm), la manifestarile de hiperprolactinemie se

asociaza cele de sindrom tumoral hipofizarasociaza cele de sindrom tumoral hipofizar

(cefalee, defecte de camp vizual, manifestari de(cefalee, defecte de camp vizual, manifestari de

hipopituitarism).hipopituitarism).

Macro rolactinoamele ot determinaMacro rolactinoamele ot determina

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

67/340

hipogonadism hipogonadotrop, datoritahipogonadism hipogonadotrop, datoritacompresiei exercitate asupra celulelorcompresiei exercitate asupra celulelorgona o rope e ec e masa .gona o rope e ec e masa .

Investigatii paracliniceInvestigatii paraclinice. Determinarea. Determinareapro ac ne , examene mag s ce saupro ac ne , examene mag s ce sautomografie computerizata) si evaluaretomografie computerizata) si evaluare

, ., .

Densitatea minerala osoasa trebuie masurata inDensitatea minerala osoasa trebuie masurata in

scazuta (osteoporoza).scazuta (osteoporoza).

prolactinemiei crescute, reducerea volumuluiprolactinemiei crescute, reducerea volumuluirolactinoamelor si rea aritia fertilitatii.rolactinoamelor si rea aritia fertilitatii.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

68/340

1. Agonistii receptorilor dopaminergici1. Agonistii receptorilor dopaminergici (bromocriptina,(bromocriptina,

cabergolinacabergolina ambii derivati de ergot) sunt eficiente inambii derivati de ergot) sunt eficiente inhiperprolactinemie deoarece dopamina are un efecthiperprolactinemie deoarece dopamina are un efect..

medicamentoasa este de prima alegere.medicamentoasa este de prima alegere.

Tratamentul cu agonisti ai receptorilor dopaminergiciTratamentul cu agonisti ai receptorilor dopaminergicieste necesar in macroprolactinoame si la o parte dineste necesar in macroprolactinoame si la o parte dinmicroprolactinoame: infertilitate, galactoree pronuntata,microprolactinoame: infertilitate, galactoree pronuntata,

, ,, ,

ginecomastie.ginecomastie.Dozele trebuie crescute progresiv pana la atingereaDozele trebuie crescute progresiv pana la atingereadozei optime, pentru a reduce la minimum efecteledozei optime, pentru a reduce la minimum efectelesecundare (hipotensiune arteriala ortostatica, greturi,secundare (hipotensiune arteriala ortostatica, greturi,

..

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

69/340

rebuie sa fie continua. In macroprolactinoamerebuie sa fie continua. In macroprolactinoameerapia medicamentoasa este necesara toataerapia medicamentoasa este necesara toataviata, in doze minime.viata, in doze minime.

Daca bromocriptina trebuie administrata zilnic,Daca bromocriptina trebuie administrata zilnic,cabergolina are un efect prelungit si secabergolina are un efect prelungit si seadministreaza 2 doze/saptamana.Agonistiiadministreaza 2 doze/saptamana.Agonistii

recep or or opam nerg c sca pro ac narecep or or opam nerg c sca pro ac naplasmatica, reduc volumul prolactinoamelor siplasmatica, reduc volumul prolactinoamelor si.. ,,

bromocriptina se poate administra pe parcursulbromocriptina se poate administra pe parcursul

releva faptul ca bromocriptina un creste riscul dereleva faptul ca bromocriptina un creste riscul de

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

70/340

secundare si este mai eficienta decatsecundare si este mai eficienta decat

normalizat la 83% din cazurile tratate cunormalizat la 83% din cazurile tratate cu

bromocriptina.bromocriptina.

Cabergolina sa determine leziuni valvulare.Cabergolina sa determine leziuni valvulare.

n cursu sarc n , apare o cres ere c n cn cursu sarc n , apare o cres ere c n c

semnificativa la mai putin de 3% dinsemnificativa la mai putin de 3% din

m cropro ac noame s a cca nm cropro ac noame s a cca n

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

71/340

2.2. Interventia neurochirurgicala pe caleInterventia neurochirurgicala pe cale

prolactinomului. Postoperator poate sa reaparaprolactinomului. Postoperator poate sa reaparahiperprolactinemia. Cura chirurgicala sehiperprolactinemia. Cura chirurgicala serecomanda in caz de: apoplexie hipofizara,recomanda in caz de: apoplexie hipofizara,cresterea prolactinomului in pofida unor dozecresterea prolactinomului in pofida unor doze

,,pofida unor doze adecvate, macroprolactinoamepofida unor doze adecvate, macroprolactinoamerefractare la terapia nedicamentoasa sau carerefractare la terapia nedicamentoasa sau care

nu tolereaza aceasta terapie, macroadenomnu tolereaza aceasta terapie, macroadenomasociat cu o boala psihiatrica (care contraindicaasociat cu o boala psihiatrica (care contraindica..

3. Tratamentul3. Tratamentul hipopituitarismuluihipopituitarismului asociatasociat

..prolactinoame, deoarece acestea suntprolactinoame, deoarece acestea sunt

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

72/340

HIPOPITUITARISMULHIPOPITUITARISMUL

Hipopituitarismul sau insuficienta hipofizaraHipopituitarismul sau insuficienta hipofizarare rezinta absenta secretiei unuia sau maire rezinta absenta secretiei unuia sau maimultor hormoni hipofizari si poate fi clasificatmultor hormoni hipofizari si poate fi clasificat

atfel:atfel:-- 1. dupa varsta de debut: a copilului (rezulta1. dupa varsta de debut: a copilului (rezultananism hipofizar) sau a adultului.nanism hipofizar) sau a adultului.

-- ..deficitari: monotropa (de exemplu, deficitul izolatdeficitari: monotropa (de exemplu, deficitul izolatde hGH luritro a sau lobalade hGH luritro a sau lobala(panhipopituitarism, insuficienta pe toate liniile(panhipopituitarism, insuficienta pe toate liniilehipofizare).hipofizare).

-- . upa se u ez un : po zar sau. upa se u ez un : po zar sauhi otalamichi otalamic

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

73/340

asociaza un diabet insipid, aceasta asociere pledeazaasociaza un diabet insipid, aceasta asociere pledeazapentru o leziune hipotalamica.pentru o leziune hipotalamica.

6I, ca formula mnemotehnica):6I, ca formula mnemotehnica):

-- Invazive (adenoame hipofizare, craniofaringiom)Invazive (adenoame hipofizare, craniofaringiom)-- Infarct hipofizar (necroza hipofizara postpartum sauInfarct hipofizar (necroza hipofizara postpartum sausindromul Sheehan)sindromul Sheehan)

-- Infiltrative (sarcoidoza si histiocitoza X, care suntInfiltrative (sarcoidoza si histiocitoza X, care suntleziuni hipotalamice)leziuni hipotalamice)

-- Iatrogena ( postoperatorie sau dupa radioterapieIatrogena ( postoperatorie sau dupa radioterapiehipofizara)hipofizara)

-- ,,autoimuna)autoimuna)

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

74/340

este reprezentat deeste reprezentat de sindromul Sheehansindromul Sheehan

..

cresterii fiziologice a volumului hipofizei in cursulcresterii fiziologice a volumului hipofizei in cursul

,,poate determina necroza hipofizara postpartum.poate determina necroza hipofizara postpartum.

lactatiei (lactatiei (agalactieagalactie), care deseori este primul), care deseori este primul

. .

Deficitul de gonadotropi (LH, FSH) la femei esteDeficitul de gonadotropi (LH, FSH) la femei este

cauza amenoree secun are s a spar ecauza amenoree secun are s a spar e

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

75/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

76/340

hipotiroidismului de cauza hipofizara, cu unhipotiroidismului de cauza hipofizara, cu un

..

Deficitul de ACTH determina manifestari deDeficitul de ACTH determina manifestari de

deosebire de insuficienta CSR primara (boaladeosebire de insuficienta CSR primara (boala

,,

aldosteron sunt absente.aldosteron sunt absente.

e c u e e erm na sca erea masee c u e e erm na sca erea mase

musculare, cresterea masei adipoase, scadereamusculare, cresterea masei adipoase, scaderea

mase osoase; na mea nu es e a ec a a canmase osoase; na mea nu es e a ec a a can

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

77/340

Daca in caz de hi o ituitarism se asociaza unDaca in caz de hi o ituitarism se asociaza un

deficit de hGH cu unul de ACTH, aparedeficit de hGH cu unul de ACTH, apare tendintatendintala hipoglicemiela hipoglicemie; deoarece ambii hormoni; deoarece ambii hormonie c ar men ona sun ormone c ar men ona sun ormon

hiperglicemianti.hiperglicemianti.

ratamenturatamentu pop u ar smu u a a u cons apop u ar smu u a a u cons adin terapia substitutiva cu hormoni ai glandelordin terapia substitutiva cu hormoni ai glandelor

hipofizari. Astfel, in caz de insuficienta ovarianahipofizari. Astfel, in caz de insuficienta ovariana

hormoni gonadotropi), in caz de hipotiroidism sehormoni gonadotropi), in caz de hipotiroidism se

administreaza levotiroxina nu TSH umanadministreaza levotiroxina nu TSH umanrecombinant), iar in caz de insuficienta CSR serecombinant), iar in caz de insuficienta CSR se

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

78/340

Tera ia cu testosteron la barbatii cuTera ia cu testosteron la barbatii cu

hipogonadism este necesara pentru inlaturareahipogonadism este necesara pentru inlaturareaulburarilor de dinamica sexuala, pentruulburarilor de dinamica sexuala, pentru

prevenirea osteoporozei.prevenirea osteoporozei. Preparatele injectabilePreparatele injectabile

de testosteron sunt de rima ale ere.de testosteron sunt de rima ale ere.La femei, estrogenii previn aparitia osteoporozei,La femei, estrogenii previn aparitia osteoporozei,inlatura simptomele vasomotorii de climax siinlatura simptomele vasomotorii de climax simen n ro c a ea organe or gen a e.men n ro c a ea organe or gen a e.

In caz de panhipopituitarism,In caz de panhipopituitarism, prednisonulprednisonul sese

in caz contrar poate sa apara o insuficientain caz contrar poate sa apara o insuficienta

corticosu rarenala acuta o ur enta endocrinacorticosu rarenala acuta o ur enta endocrinaastfel evitabila.astfel evitabila.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

79/340

ANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENTAANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENTA

HIPOFIZARA A COPILULUI)HIPOFIZARA A COPILULUI)

Nanismul hipofizar este un nanism armonic (cuNanismul hipofizar este un nanism armonic (cu

mentinerea proportiei normale dintre segmentelementinerea proportiei normale dintre segmentelecorpului) si cu un QI normal. Prin contrast,corpului) si cu un QI normal. Prin contrast,

nanismul tiroidian (determinat de hipotiroidism)nanismul tiroidian (determinat de hipotiroidism)

este unul dizarmonic si cu QI scazut (retardeste unul dizarmonic si cu QI scazut (retardmental).mental).

Nanismul hi ofizar oate sa fie monotro deficitNanismul hi ofizar oate sa fie monotro deficitizolat de hGH) sau sa fie asociat cu deficite deizolat de hGH) sau sa fie asociat cu deficite de

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

80/340

genetici, hormonaligenetici, hormonali (hGH(hGH IGF1, hormoniiIGF1, hormoniiiroidieni, estrogenii, androgenii),iroidieni, estrogenii, androgenii), nutritionalinutritionali sisips osoc a .ps osoc a .

e g o , cea ma recven a cauza e nan sme g o , cea ma recven a cauza e nan smeste malnutritia, caracterizata printreste malnutritia, caracterizata printr un IGF1un IGF1

. .

asociate cu:asociate cu:

-- deficitdeficit hormonal: deficit de hGH, hi otiroidismhormonal: deficit de hGH, hi otiroidismprimar congenital sau juvenilprimar congenital sau juvenil

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

81/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

82/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

83/340

Manifestari clinice de nanism hi ofizarManifestari clinice de nanism hi ofizar..

Inaltimea la nastere este normala, deficitulInaltimea la nastere este normala, deficitulstatural a arand du a varsta de 3statural a arand du a varsta de 3 4 ani. Este4 ani. Este

un nanism armonic, inteligenta normala, cu unun nanism armonic, inteligenta normala, cu un

schelet racil musculatura slab dezvoltata au oschelet racil musculatura slab dezvoltata au ooleranta scazuta la efort, acromicrie (extremitatioleranta scazuta la efort, acromicrie (extremitati

mici in contrast cu cele din acrome alie faciesmici in contrast cu cele din acrome alie facies

infantil, imatur si senescent in acelasi timpinfantil, imatur si senescent in acelasi timpdatorita ridurilor eriorificiale voce iti aiatadatorita ridurilor eriorificiale voce iti aiata

datorita hipoplaziei laringelui, pubertate instalatadatorita hipoplaziei laringelui, pubertate instalata

ardiv si au micro enis chiar daca secretia deardiv si au micro enis chiar daca secretia deLH, FSH este normala).LH, FSH este normala).

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

84/340

micrognatie (mandibula mica) cu retrognatie simicrognatie (mandibula mica) cu retrognatie sidinti in hesuiti teeth are overcrowded eru tiadinti in hesuiti teeth are overcrowded eru tiadentara este intarziata iar formarea smaltuluidentara este intarziata iar formarea smaltului

poate fi deficitara.poate fi deficitara.

Dia nosticul nanismului hi ofizarDia nosticul nanismului hi ofizar. Saua. Saua

urceasca este de mici dimensiuni, insa in cazurceasca este de mici dimensiuni, insa in cazde craniofaringiom poate fi mare, cu calcificaride craniofaringiom poate fi mare, cu calcificarisupraselare si intraselare.supraselare si intraselare. Examenele imagisticeExamenele imagistice(RMN sau tomografia computerizata) sunt(RMN sau tomografia computerizata) sunta so u necesare can se suspec eaza o cauzaa so u necesare can se suspec eaza o cauzaumorala.umorala.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

85/340

pulsatila,nivelul bazal al hGH nu este utilpulsatila,nivelul bazal al hGH nu este util

de crestere. Din acest motiv trebuie utilizatde crestere. Din acest motiv trebuie utilizat

unun es ees e s mu ares mu are a secre e ea secre e e

prin producerea uneiprin producerea unei hipoglicemiihipoglicemii induseinduse

de administrarea de insulinade administrarea de insulina

Deficitul de hGH poate fiDeficitul de hGH poate fi izolat sauizolat sau

asociatasociat cu alte deficite hipofizare (TSH,cu alte deficite hipofizare (TSH,

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

86/340

..administreaza hGH uman recombinant, seadministreaza hGH uman recombinant, se

corecteaza eventualele deficite asociatecorecteaza eventualele deficite asociate

de TSH, LH, FSH, ACTH si se trateazade TSH, LH, FSH, ACTH si se trateazacraniofaringiomul (cand exista).craniofaringiomul (cand exista).

Raspunsul tipic este de crestere cu 10Raspunsul tipic este de crestere cu 10

12 cm in primul an, 712 cm in primul an, 7 9 cm/an in anii 2 si9 cm/an in anii 2 si

3. Din motive neclarificate eficacitatea3. Din motive neclarificate eficacitateaterapiei scade in timp.terapiei scade in timp.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

87/340

Boala CreutzfeldBoala Creutzfeld Jakob iatro ena si tratamentul cuJakob iatro ena si tratamentul cu

hGH.hGH. Incepand din anul 1985Incepand din anul 1985 au fostau fost documentate pestedocumentate peste160 cazuri de boala Creutzfeld160 cazuri de boala Creutzfeld Jakob iatrogena induseJakob iatrogena induse

la cadavre.la cadavre.

Este cea mai frecventa encefalopatie spongiformaEste cea mai frecventa encefalopatie spongiformaransmisibila la om si o boala prionica umana; prionulransmisibila la om si o boala prionica umana; prionules e o par cu a pro e ca n ec oasa, ara saues e o par cu a pro e ca n ec oasa, ara sau

si care rezista scindarii enzimatice.si care rezista scindarii enzimatice.

Din anulDin anul 19861986 se utilizeazase utilizeaza numai hGH recombinantnumai hGH recombinant..

ceasta deoarece in 1985 a fost intrerupta bruscceasta deoarece in 1985 a fost intrerupta bruscutilizarea hGH obtinut din hipofize umane de la cadavru,utilizarea hGH obtinut din hipofize umane de la cadavru,in urma ra ortarii rimelor cazuri de boala Creutzfeldin urma ra ortarii rimelor cazuri de boala Creutzfeld

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

88/340

,,

grame la nastere, iar la adult este de 20grame la nastere, iar la adult este de 20 2525rame. In diverse boli tiroidiene otentialul derame. In diverse boli tiroidiene otentialul de

crestere al tiroidei este remarcabil, o gusacrestere al tiroidei este remarcabil, o gusa

putand sa ajunga la cateva sute de grame.putand sa ajunga la cateva sute de grame.Tiroida este alcatuita din 2 lobi legati printrTiroida este alcatuita din 2 lobi legati printr ununistm. Unitatea functionala a glandei tiroide esteistm. Unitatea functionala a glandei tiroide esteo cu u ro an, are orma s er ca s es eo cu u ro an, are orma s er ca s es ecompus dintrcompus dintr un singur strat de celuleun singur strat de celule

,,contine coloid. Coloidul contine o glicoproteinacontine coloid. Coloidul contine o glicoproteina

, ,, ,depozitare intratiroidiana a hormonilor tiroidieni.depozitare intratiroidiana a hormonilor tiroidieni.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

89/340

Hormonii tiroidieni T3 si T4 sunt com usi dinHormonii tiroidieni T3 si T4 sunt com usi din

doua inele benzenice, conectate printrdoua inele benzenice, conectate printr oolegatura difenil eter. Daca T4 (tetraiodotironina)legatura difenil eter. Daca T4 (tetraiodotironina)are a om e o , r o o ron na are reare a om e o , r o o ron na are reatomi de iod. Hormonii tiroidieni nu au un anumitatomi de iod. Hormonii tiroidieni nu au un anumit

,,esuturile organismului; din acest motiv,esuturile organismului; din acest motiv,

hipotiroidism au un caracterhipotiroidism au un caracter multisistemic.multisistemic.

La nivelul tiroidei exista 3 structuri antigeniceLa nivelul tiroidei exista 3 structuri antigenice

, , ,, , ,cu rol in etipopatogenia si in diagnosticul bolilorcu rol in etipopatogenia si in diagnosticul bolilor

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

90/340

ursurs

. .. .

Celulele foliculare au o membranaCelulele foliculare au o membrana

b l t l ( t il ) ib l t l ( t il ) i

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

91/340

bazolaterala (spre reteaua capilara) si obazolaterala (spre reteaua capilara) si o..

in celula foliculara prin membranain celula foliculara prin membrana

sau NIS si receptorul TSH) si ajunge insau NIS si receptorul TSH) si ajunge in

coloid prin membrana apicala (unde secoloid prin membrana apicala (unde se

afla tiro eroxidaza , iar T3 si T4 intra inafla tiro eroxidaza , iar T3 si T4 intra in

celula foliculara prin membrana apicala sicelula foliculara prin membrana apicala si

bazocelulara.bazocelulara.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

92/340

Hormonii tiroidieni (T3 si T4) sunt compusiHormonii tiroidieni (T3 si T4) sunt compusi

din doua inele benzenice conectate printrdin doua inele benzenice conectate printr

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

93/340

din doua inele benzenice, conectate printrdin doua inele benzenice, conectate printr o le atura difenil eter. Daca T4o le atura difenil eter. Daca T4

(tetraiodotironina) are 4 atomi de iod, T3(tetraiodotironina) are 4 atomi de iod, T3

..Hormonii tiroidieni nu au un anumit organHormonii tiroidieni nu au un anumit organ

n a, c n uen eaza prac c oa e esu ur en a, c n uen eaza prac c oa e esu ur e

organismului; din acest motiv,organismului; din acest motiv,manifestarile clinice de hipertiroidism saumanifestarile clinice de hipertiroidism sau

de hi otiroidism au un caracterde hi otiroidism au un caracter

multisistemic.multisistemic.

Tiroida este unica printre glandele endocrineTiroida este unica printre glandele endocrine

prin dependenta sa de microelementul iod. Iodulprin dependenta sa de microelementul iod. Iodul

este un constituent major al hormonilor tiroidienieste un constituent major al hormonilor tiroidieni

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

94/340

este un constituent major al hormonilor tiroidieni.este un constituent major al hormonilor tiroidieni.

La adultul normal, glanda tiroida utilizeaza zilnicLa adultul normal, glanda tiroida utilizeaza zilnic

cca 80 micrograme de iod pentru sinteza decca 80 micrograme de iod pentru sinteza de

hormoni tiroidieni. Tiroida contine aproximativhormoni tiroidieni. Tiroida contine aproximativ80% din cantitatea totala de iod din organism80% din cantitatea totala de iod din organism

(15(15 25 mg). Atat glandele salivare, cat si25 mg). Atat glandele salivare, cat si

mucoasa gastrica pot concentra iodul dinmucoasa gastrica pot concentra iodul dinplasma, fara insa saplasma, fara insa sa l poata organifica; numail poata organifica; numai

la nivelul tiroidei are loc organificarea iodului sila nivelul tiroidei are loc organificarea iodului si

s n eza e ormon ro en .s n eza e ormon ro en .

r nc pa a ca e e me a o zare a ormon or ro enr nc pa a ca e e me a o zare a ormon or ro en

este deiodarea periferica T4 se converteste fie in T3este deiodarea periferica T4 se converteste fie in T3

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

95/340

este deiodarea periferica. T4 se converteste fie in T3este deiodarea periferica. T4 se converteste fie in T3,,

biologicbiologic al T3 este deal T3 este de ccacca 33 oriori maimai puternicputernic decatdecat al T4,al T4,

iariar revers T3 esterevers T3 este practicpractic lipsitlipsit dede efectefect tiromimetictiromimetic..

ConversiaConversia perifericaperiferica a T4 in T3 aa T4 in T3 a fostfost demonstratademonstrata inin

1970 de Braverman,1970 de Braverman, IngbarIngbar si Sterling, care ausi Sterling, care au aratataratat caca

obtineobtine unun nivelnivel plasmaticplasmatic normal al T3.normal al T3.

Daca T4 provine exclusiv din tiroida, T3 provine inDaca T4 provine exclusiv din tiroida, T3 provine in

numai in mica masura (20%) este sintetizat de tiroida.numai in mica masura (20%) este sintetizat de tiroida.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

96/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

97/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

98/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

99/340

Reglarea functiei tiroidieneReglarea functiei tiroidiene.Administrarea de doze.Administrarea de doze

suprafiziologice de hormoni tiroidieni sau hipofizectomiasuprafiziologice de hormoni tiroidieni sau hipofizectomia

,,

se cel mai bine prin ipoteza retrocontrolului negativ (alse cel mai bine prin ipoteza retrocontrolului negativ (al

eedeed backback -- ului ne ativ exercitat de hormoniiului ne ativ exercitat de hormoniiiroidieni.iroidieni.

MecanismeleMecanismele de reglare ade reglare a functieifunctiei tiroidienetiroidiene constauconstau dindin::

-- controlulcontrolul secretieisecretiei hipotalamicehipotalamice de TRHde TRH-- actiuneaactiunea TRH laTRH la nivelulnivelul celulelorcelulelor tireotropetireotrope hipofizarehipofizare

-- feedfeed backback ulul negativnegativ exercitatexercitat dede hormoniihormonii tiroidienitiroidieni

lala nivelulnivelul celulelorcelulelor tireotropetireotrope hipofizarehipofizare

-- actiuneaactiunea TSH laTSH la nivelulnivelul tiroideitiroidei,, realizatrealizat prinprin stimulareastimularea

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

100/340

TRH (TRH (tripeptidtripeptid produsprodus dede hipotalamushipotalamus) are un) are unefectefect stimulatorstimulator asu raasu ra roductieiroductiei hi ofizarehi ofizare dede

TSH,TSH, iariar TSHTSH stimuleazastimuleaza sintezasinteza sisi secretiasecretia dede

hormonihormoni tiroidienitiroidieni. T4 si T3. T4 si T3 exercitaexercita unun feedfeed backback negativnegativ lala nivelulnivelul celulelorcelulelor tireotropetireotrope

roducatoareroducatoare de TSH .de TSH .

asupraasupra celulelorcelulelor tireotropetireotrope,, producatoareproducatoare dede

,,iroidieniiroidieni auau unun efectefect inhibitorinhibitor..

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

101/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

102/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

103/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

104/340

HIPERTIROIDISMULHIPERTIROIDISMUL

Manifestarile multisistemice de hipertiroidismManifestarile multisistemice de hipertiroidism

sunt consecinta excesului persistent de hormonisunt consecinta excesului persistent de hormoni

iroidieni la nivel tisular, hormonii tiroidieni fiindiroidieni la nivel tisular, hormonii tiroidieni fiindsintetizati in exces la nivel tiroidian.sintetizati in exces la nivel tiroidian.

Cele mai frecvente forme clinice deCele mai frecvente forme clinice de

-- boala Gravesboala Graves BasedowBasedow

-- a enomu ox c ro an no u u au onoma enomu ox c ro an no u u au onom

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

105/340

aca oa a ravesaca oa a raves ase ow es e oase ow es e oboala autoimuna (care apare datoritaboala autoimuna (care apare datorita

productiei crescute deproductiei crescute de anticorpi antianticorpi anti

tiroidian, produsi la nivelul limfocitelortiroidian, produsi la nivelul limfocitelor

,,

hipertiroidism au caracter neautoimun.hipertiroidism au caracter neautoimun.enomu ox c ro an es e consec n aenomu ox c ro an es e consec n a

unor mutatii activatoare la nivelul geneiunor mutatii activatoare la nivelul genei

receptorului TSH.receptorului TSH.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

106/340

O forma foarte rara de hi ertiroidism esteO forma foarte rara de hi ertiroidism este

irotropinomul, un adenoma hipofizar careirotropinomul, un adenoma hipofizar careroduce TSH in exces rezultand unroduce TSH in exces rezultand un

hipertiroidism de cauza hipofizara. In aceastahipertiroidism de cauza hipofizara. In aceasta

forma foarte rara de hi ertiroidism T3 si T4 suntforma foarte rara de hi ertiroidism T3 si T4 suntcrescuti in plasma si TSH plasmatic este totcrescuti in plasma si TSH plasmatic este tot

crescut.crescut.

,,

iroidiana (cele 3 forme clinice frecventeiroidiana (cele 3 forme clinice frecvente

,,lasma iar TSH lasmatic este scazut.lasma iar TSH lasmatic este scazut.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

107/340

s ect clinics ect clinic. Manifestarile clinice de. Manifestarile clinice de

hipertiroidism au caracter multisistemichipertiroidism au caracter multisistemic

afecteaza o multitudine de tesuturi siafecteaza o multitudine de tesuturi si

-- sca ere n greu a e cu ape crescusca ere n greu a e cu ape crescu

-- tahicardie sinusala permanenta, diurna sitahicardie sinusala permanenta, diurna sinocurnanocurna

---- tulburari de ritm cardiac fibrilatie atrialatulburari de ritm cardiac fibrilatie atriala

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

108/340

-- agitatie psihomotorie, labilitate psihica,agitatie psihomotorie, labilitate psihica,nervozitate unsomnii efecte la nivelulnervozitate unsomnii efecte la nivelul

SNC)SNC)

--

-- tegumente calde, umede, catifelate (printegumente calde, umede, catifelate (prin

contrast, in hipotiroidism tegumentele suntcontrast, in hipotiroidism tegumentele sunt, ,, ,

-- hipersudoratiehipersudoratie

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

109/340

-- ermo o e nu supor a ca ura ; pr nermo o e nu supor a ca ura ; pr ncontrast, hipotiroidienii sunt frigurosi.contrast, hipotiroidienii sunt frigurosi.

-- fenomene miopatice (datorita scaderiifenomene miopatice (datorita scaderii

masei musculare, ca si parte componentamasei musculare, ca si parte componentaa scaderii in greutate)a scaderii in greutate)

-- ,,

hipotiroidienii au deseori constipatie).hipotiroidienii au deseori constipatie).

triada gusa difuza (fara noduli palpabili),triada gusa difuza (fara noduli palpabili),

,,

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

110/340

Figura 1: Exoftalmie bilateral sever n cadrul boliiFigura 1: Exoftalmie bilateral sever n cadrul bolii

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

111/340

gra 2:gra 2: Tomografie computerizt orbital la un pacient cuTomografie computerizt orbital la un pacient cu

. .

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

112/340

FormaForma cea mai severa de exoftalmie estecea mai severa de exoftalmie este

suferinta de nerv o tic neuro atia o ticasuferinta de nerv o tic neuro atia o ticacare poate sa duca la pierderea vederii.care poate sa duca la pierderea vederii.Gradul exoftalmomeriei se evalueaza cuGradul exoftalmomeriei se evalueaza cuexo ta mometru erte .exo ta mometru erte .

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

113/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

114/340

paraclinicparaclinic de hipertiroidism, se determinade hipertiroidism, se determina

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

115/340

,, ..cauza tiroidiana (boala Gravescauza tiroidiana (boala Graves

,,toxica multinodulara), TSH plasmatic estetoxica multinodulara), TSH plasmatic este

,,

plasma. In hipertiroidismul de cauzaplasma. In hipertiroidismul de cauzapo zara oar e rar n a npo zara oar e rar n a n

plasmatic este crescut, iar T3 si T4 suntplasmatic este crescut, iar T3 si T4 sunt

crescu n p asma.crescu n p asma.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

116/340

stimulatorstimulatorpledeazapledeaza pentrupentru diagnosticuldiagnosticul

..exoftalmieexoftalmie sese recomandarecomandaexoftalmometriaexoftalmometria.. ECGECG une in evidenta oune in evidenta ofibrilatie atriala aparuta in cadrulfibrilatie atriala aparuta in cadrul

hipertiroidismului.hipertiroidismului. Scintigrama tiroidianaScintigrama tiroidianaeste utila pentru confirmareaeste utila pentru confirmareadiagnosticului de adenom toxic tiroidian.diagnosticului de adenom toxic tiroidian.

InIn tratamentultratamentul hipertiroidismului exista treihipertiroidismului exista treid lit ti j d t t td lit ti j d t t t

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

117/340

modalitati majore de tratament:modalitati majore de tratament:

,,radioactiv si cura chirurgicala, ultimeleradioactiv si cura chirurgicala, ultimele

..

tratamente radicale trebuie precedate detratamente radicale trebuie precedate deun ra amen cu pen ru o nereaun ra amen cu pen ru o nerea

normotiroidismului.normotiroidismului.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

118/340

tratament major din cele trei enumerate anteriortratament major din cele trei enumerate anterior introdus atat terapia cu ATS (ducand la ointrodus atat terapia cu ATS (ducand la oscadere marcata a riscului de criza tirotoxica, oscadere marcata a riscului de criza tirotoxica, ocomplicatie acuta a hipertiroidismului si carecomplicatie acuta a hipertiroidismului si care

este o urgenta endocrina) cat si cea cu iodeste o urgenta endocrina) cat si cea cu iodra oac v care a even o a erna va v a a ara oac v care a even o a erna va v a a acura chirurgicala, de exemplu la hipertiroidieniicura chirurgicala, de exemplu la hipertiroidienii

. .

Antitiroidienele de sinteza ATS sunt derivati deAntitiroidienele de sinteza ATS sunt derivati de

tiouree, care inhiba sinteza crescuta atiouree, care inhiba sinteza crescuta a

hormonilor tiroidieni.hormonilor tiroidieni.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

119/340

si propiltiouracilul. Deoarece acesta din urmasi propiltiouracilul. Deoarece acesta din urma

,,

ATS de prima alegere in hipertiroidismul asociatATS de prima alegere in hipertiroidismul asociat..

CeleCele maimai frecventefrecvente reactiireactii adverse la ATSadverse la ATS suntsunteruptiileeruptiile cutanatecutanate pruriginoasepruriginoase..

reactie adversa la ATS, care apare mai frecventreactie adversa la ATS, care apare mai frecvent,,

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

120/340

imprevizibil; la varstnici, riscul de agranulocitozaimprevizibil; la varstnici, riscul de agranulocitoza

..caz de febra, dureri in gat, stomatita, secaz de febra, dureri in gat, stomatita, se

formula leucocitara. In caz de agranulocitoza,formula leucocitara. In caz de agranulocitoza,

totdeauna si se administreaza glucocorticoizi sitotdeauna si se administreaza glucocorticoizi si

,,

sunt foarte grave pe acest teren.sunt foarte grave pe acest teren.

Tratamentul medicamentos care se asociaza laTratamentul medicamentos care se asociaza la

ATS sunt betaATS sunt beta blocantele (metoprolol,blocantele (metoprolol,

ro ranolol si sedativele. Betaro ranolol si sedativele. Beta blocanteleblocantele

i l t if t il d hi ti idi d tii l t if t il d hi ti idi d ti

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

121/340

inlatura manifestarile de hipertiroidism de tipinlatura manifestarile de hipertiroidism de tip

adrener ic.adrener ic.

gusile mari, cu fenomene de compresiunegusile mari, cu fenomene de compresiune, ., .

sunt hipotiroidismul postoperator, recidivasunt hipotiroidismul postoperator, recidiva

,,hipoparatiroidismul postoperator si leziunilehipoparatiroidismul postoperator si leziunile

..

Iodul radioactivIodul radioactiv se recomanda la cazurile cuse recomanda la cazurile cugusa mica sau medie, recidiva postoperatorie agusa mica sau medie, recidiva postoperatorie a

hipertiroidismului, leucopenie sau agranulocitozahipertiroidismului, leucopenie sau agranulocitoza..

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

122/340

cu iod radioactiv este absolut contraindicata incu iod radioactiv este absolut contraindicata insarcina si erioada de ala tare.sarcina si erioada de ala tare.

Tratamentul exoftalmiei autoimuneTratamentul exoftalmiei autoimune consta dinconsta dincorticoterapie intravenoasa (puls terapia cucorticoterapie intravenoasa (puls terapia cu

metilprednisolon), radioterapie orbitara saumetilprednisolon), radioterapie orbitara sau..si mentinerea normotiroidismului si renuntarea lasi mentinerea normotiroidismului si renuntarea lafumat care este factor de risc ma or entrufumat care este factor de risc ma or entru

oftalmopatie. In caz de suferinta de nerv opticoftalmopatie. In caz de suferinta de nerv optic(neuropatie optica), se recomanda decompresie(neuropatie optica), se recomanda decompresie..

,,

grava si rara a hipertiroidismului,grava si rara a hipertiroidismului,caracterizata prin agravarea neta si bruscacaracterizata prin agravarea neta si brusca

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

123/340

caracterizata prin agravarea neta si bruscacaracterizata prin agravarea neta si brusca

a manifestarilor de hi ertiroidism, la carea manifestarilor de hi ertiroidism, la care

se asociazase asociaza febrafebra (o manifestare(o manifestare

,,

severe, deshidratare. Aceastasevere, deshidratare. Aceasta urgentaurgenta

tratati intermitent; cel mai frecvent factortratati intermitent; cel mai frecvent factor

precipitant este reprezentat de infectii.precipitant este reprezentat de infectii.

NODULII TIROIDIENINODULII TIROIDIENI

CcaCca 5 %5 % dindin noduliinodulii tiroidienitiroidieni suntsunt malignimaligni..

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

124/340

ecograficecografic multmult maimai frecventfrecvent decatdecat prinprin

examenexamen c n cc n c aa nn popu a apopu a a

generalagenerala, in SUA, in SUA ).).

o uo u ro enro en pes e cmpes e cm macrono umacrono u suntsunt depistiatidepistiati ecograficecografic lala 25 %25 % dindin

populatiapopulatia generalagenerala

TesteleTestele tiroidienetiroidiene recomandaterecomandate inin cazcaz dede

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

125/340

TSHTSH plasmaticplasmatic ultrasensibilultrasensibil

punctiapunctia tiroidianatiroidiana cucu acac subtiresubtire ( FNAB )( FNAB )CalcitoninaCalcitonina plasmaticaplasmatica

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

126/340

OperareaOperarea nodulilornodulilor tiroidienitiroidieni benignibenigni esteeste ..

P tP t d liid lii ti idi iti idi i li ili i titi ti iditi idi

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

127/340

PentruPentru noduliinodulii tiroidienitiroidieni solizisolizi,, punctiapunctia tiroidianatiroidiana

diferentiereadiferentierea nodulilornodulilor benignibenigni,, majoritarimajoritari dede ceicei

experimentatexperimentat,, fiindfiind oo metodametoda lipsitalipsita dede riscuririscuri..

DacaDaca as ectulas ectul citolo iccitolo ic esteeste mali nmali n sausaususpect, sesuspect, se recomandarecomanda curacura chirurgicalachirurgicala,, iariardacadaca este aspecteste aspect benignbenign sese recomandarecomanda

monitorizaremonitorizare clinicaclinica sisi ecograficaecografica..

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

128/340

usausa cerv cocerv co -- orac caorac ca

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

129/340

usausa cerv cocerv co orac caorac ca,, emnuemnu em er onem er on

ursurs

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

130/340

HipotiroidismulHipotiroidismul

Conf. Dr. H.Conf. Dr. H. UrsuUrsu

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

131/340

descrise pentru prima oara de britanicul WWdescrise pentru prima oara de britanicul WWGull in 1874Gull in 1874 era vorba de femei anteriorera vorba de femei anteriornormale, la care au aparut manifestari care lanormale, la care au aparut manifestari care ladata respectiva pareau similare cu cele dedata respectiva pareau similare cu cele decretinism.cretinism.

Ulterior, celebrul chirurgul elvetian T Kocher aUlterior, celebrul chirurgul elvetian T Kocher adescris, in anul 1883, manifestari similare,descris, in anul 1883, manifestari similare,aparute dupa tiroidectomieaparute dupa tiroidectomie

Termenul de mixedem (hipotiroidism sever) aTermenul de mixedem (hipotiroidism sever) a

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

132/340

ratata cu substitutie hormonala, trecand mairatata cu substitutie hormonala, trecand mai

satisfacatoare a extractelor de tiroida animalasatisfacatoare a extractelor de tiroida animala

,,iroidiene .iroidiene .

Hipotiroidismul (clinic manifest si cel subclinic)Hipotiroidismul (clinic manifest si cel subclinic)reprezinta unul din cele mai frecvente deficitereprezinta unul din cele mai frecvente deficite

hormonale, cel clinic aparand la 2% din femei sihormonale, cel clinic aparand la 2% din femei si

la 0,2% din barbati iar cel subclinic fiind depistatla 0,2% din barbati iar cel subclinic fiind depistat

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

133/340

-- hipotiroidism subclinichipotiroidism subclinic

-- cel clinic manifest, asociat sau nu cucel clinic manifest, asociat sau nu cu

complicatii cronice: leziuni aterosclerotice,complicatii cronice: leziuni aterosclerotice,cardiomegalie determinata in principal decardiomegalie determinata in principal de

-- complicatia acuta (coma mixedematoasa), ocomplicatia acuta (coma mixedematoasa), o

varstnicii cu mixedem netratat sau cu tratamentvarstnicii cu mixedem netratat sau cu tratament

absenta levotiroxinei...)absenta levotiroxinei...)

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

134/340

..

deficitului de hormoni tiroidieni, existadeficitului de hormoni tiroidieni, existahipotiroidism subclinic (usor) sau clinic manifest.hipotiroidism subclinic (usor) sau clinic manifest.

In functie de varsta de aparitie, existaIn functie de varsta de aparitie, exista

po ro sm congen a preva en a e apo ro sm congen a preva en a e anou nascuti si determina retard mental cunou nascuti si determina retard mental cu

initiat in prima luna de viata), hipotiroidisminitiat in prima luna de viata), hipotiroidismuvenil (care determina hipotrofie staturala farauvenil (care determina hipotrofie staturala farare ar men a , a a u u u s a vars n cu u nre ar men a , a a u u u s a vars n cu u nabsenta tratamentului, la acestia din urma poateabsenta tratamentului, la acestia din urma poate

. ,. ,inde sa fie oligosimptomatic.inde sa fie oligosimptomatic.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

135/340

,,

fi primar (de cauza tiroidiana) sau centralfi primar (de cauza tiroidiana) sau centralhi otalamohi otalamo hi ofizar .hi ofizar .

de cca 1000 ori mai frecvent decat cel centralde cca 1000 ori mai frecvent decat cel centralRoberts 2004 .Roberts 2004 .

,,(situatia cea mai frecventa) sau tranzitoriu (in(situatia cea mai frecventa) sau tranzitoriu (iniroidita ost artum in hi otiroidismul de cauzairoidita ost artum in hi otiroidismul de cauzamedicamentoasa).medicamentoasa).

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

136/340

de hipotiroidism sunt absente la majoritateade hipotiroidism sunt absente la majoritateacelor cu hi otiroidism subclinic dar si la o artecelor cu hi otiroidism subclinic dar si la o artedin cei cu hipotiroidism clinic manifest.din cei cu hipotiroidism clinic manifest.

O dificultate de diagnostic suplimentara derivaO dificultate de diagnostic suplimentara derivadin fa tul ca manifestarile de hi otiroidism a ardin fa tul ca manifestarile de hi otiroidism a arde regula in mod insidios si au caracterde regula in mod insidios si au caracternespecific.nespecific.

In 1971 Ma berr si Hershman au descrisIn 1971 Ma berr si Hershman au descrissimultan utilizarea determinarii TSH (RIA) pentrusimultan utilizarea determinarii TSH (RIA) pentru

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

137/340

la cei cu gusa difuza sau nodulara, in caz dela cei cu gusa difuza sau nodulara, in caz deiroidita Hashimoto, cazuri cu antecedente deiroidita Hashimoto, cazuri cu antecedente dehipertiroidism tratat cu iod radioactiv sauhipertiroidism tratat cu iod radioactiv sauchirurgical, cei cu antecedente familiale de bolichirurgical, cei cu antecedente familiale de boli

au o mune ro ene, an ece en e persona e eau o mune ro ene, an ece en e persona e eboli autoimune endocrine (diabet zaharat tip 1,boli autoimune endocrine (diabet zaharat tip 1,

,,

sau neendocrine (vitiligo, anemie Biermer, boalasau neendocrine (vitiligo, anemie Biermer, boala, ,, ,perioada postpartum,tiroidita postpartum inperioada postpartum,tiroidita postpartum inantecedente tratament cu amiodaroneantecedente tratament cu amiodarone

interferon alfa, talidomida sau carbonat de litiu,interferon alfa, talidomida sau carbonat de litiu,

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

138/340

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

139/340

Hashimoto, tratamentul cu iod radioactiv sauHashimoto, tratamentul cu iod radioactiv sau,,

chirurgical al gusilor polinodulare, carentachirurgical al gusilor polinodulare, carenta

,,(pentru tumori maligne netiroidiene), cauze(pentru tumori maligne netiroidiene), cauze

, ,, ,

carbonat de litiu, talidomida, aminoglutetimid).carbonat de litiu, talidomida, aminoglutetimid).

cazurile de tiroidita Hashimoto, pozitivitateacazurile de tiroidita Hashimoto, pozitivitatea

autoimuna a hi otiroidismului.autoimuna a hi otiroidismului.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

140/340

hipofizare netratate sau tratate chirurgical sauhipofizare netratate sau tratate chirurgical saucu radiotera ie externa, sindromul Sheehan,cu radiotera ie externa, sindromul Sheehan,craniofaringiom, disgerminom, hipofizitacraniofaringiom, disgerminom, hipofizitalimfocitara, sarcoidoza, histiocitoza X,limfocitara, sarcoidoza, histiocitoza X,

pituitare, o cauza medicamentoasapituitare, o cauza medicamentoasabexarotene .bexarotene .

Cauze de hi otiroidism con enital sunt a eneziaCauze de hi otiroidism con enital sunt a eneziairoidiana, tiroida linguala siiroidiana, tiroida linguala sidishormonogenezele tiroidiene; daca primeledishormonogenezele tiroidiene; daca primele

,, reilea este hipotiroidism cu gusa.reilea este hipotiroidism cu gusa.

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

141/340

caracter multisistemic.Bolnavii cresc in greutatecaracter multisistemic.Bolnavii cresc in greutate

glicozaminoglicani hidrofili si au intoleranta laglicozaminoglicani hidrofili si au intoleranta la

. ,. ,sau antecedente de tratament cu iod radioactivsau antecedente de tratament cu iod radioactiv

..

egumen e e sun usca e, aspre, rec , pa e,egumen e e sun usca e, aspre, rec , pa e, cucu

descuamare furfuracee, apar edeme facialedescuamare furfuracee, apar edeme faciale

ma na e s a e ex rem a or; e arop oza aparema na e s a e ex rem a or; e arop oza apare

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

142/340

eterminarea TSH plasmatic este testul cel mai sensibil,eterminarea TSH plasmatic este testul cel mai sensibil,nd crescut in toate cazurile de hipotiroidism primar. Darnd crescut in toate cazurile de hipotiroidism primar. DarH l ti t id tifi t t il dH l ti t id tifi t t il d

7/26/2019 Binder1 (1)endocr1243

143/340

H plasmatic nu poate identifica toate cazurile deH plasmatic nu poate identifica toate cazurile de

potiroidism, cum ar fi cazul hipotiroidismului central.potiroidism, cum ar fi cazul hipotiroidismului central.

raport cu scaderea FT4 plasmatic, cresterea TSH areraport cu scaderea FT4 plasmatic, cresterea TSH areracter exponential: daca FT4 scade la jumatate, TSHracter exponential: daca FT4 scade la jumatate, TSH

. .

ntru DIAGNOSTICUL de hi otiroidism se recomandantru DIAGNOSTICUL de hi otiroidism se recomandazarea TSH plasmatic si a T4 liber (FT4) plasmaticzarea TSH plasmatic si a T4 liber (FT4