Bedsite Teaching Diabete Melitus 2

8/18/2019 Bedsite Teaching Diabete Melitus 2

1/16

MAKALAH

Bedside Teaching

Pembimbing :

dr. Silvia, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

STASE GERIATRI

!"#


2/16

STATUS PASIEN

No. Rekam Medik : 070724

Nama : Tn.S

Status perkawinan : Menika

A!amat : "p. Maru#a RT$R% 00&$004 "e!. Sarua "e'. (iputat "ota Tan#eran#

Se!atan

)enis ke!amin : *aki+!aki

Umur : &, taun

)um!a anak : 2 oran#

)um!a 'u'u : 2 oran#

A#ama : Is!am

Suku -an#sa : Pa!em-an#

Tempat dirawat : ed 2

Ruan# rawat : Ruan# An/e!ir !antai 4 Ruan# 0

Tan##a! masuk : & Apri! 201

Tan##a! pemeriksaan : 4 Apri! 201

ANAMNESIS

"e!uan utama :

Pasien men#e!ukan sesak -ertam-a -erat terus+menerus seak 2 min##u /an# !a!u

Riwa/at pen/akit sekaran# :

Pasien men#e!ukan sesak /an# -ertam-a -erat terus menerus seak 2 min##u /an#

!a!u. Sesak suda dirasa seak -u!an /an# !a!u namun i!an# tim-u!. Sesak tidak disertai

-un/i n#ikn#ik. "e!uan sesak tidak dipen#arui akti3itas. Sesak u#a tidak dipen#arui

waktu dan posisi tu-u. Pada saat tidur pasien an/a memakai -anta!. Sesak disertai -atuk

-erdaak terus menerus. aak -erwarna puti dan terkadan# kunin# kenta! tidak disertaidara. Pasien tidak men#e!ukan kerin#at pada ma!am ari. Pasien men#e!ukan -erat -adan


3/16

/an# menurun karena tidak na5su makan. "e!uan sesak disertai demam /an# i!an# tim-u!

dan men##i#i!. Saat ini pasien suda tidak men#e!ukan demam. Pasien u#a men#e!ukan

sakit kepa!a /an# terasa -erden/ut dan tidak terasa -erputar. Sakit kepa!a tidak disertai mua!

dan munta. Pasien u#a men#e!ukan pandan#an ka-ur seperti tertutup ka-ut saat ini pasien

suda tidak -isa !a#i mem-a'a koran den#an ka'a mata -a'an/a karena ukuran ka'a mata

/an# se!a!u -er#anti

-u!an /an# !a!u pasien men#e!ukan !uka pada te!apak kaki kanan karena serin# memakai

sepatu. *uka pada kaki su!it sem-u dan semakin mem-esar saat ini -erukuran 46& 'm.

Pasien men#aku !uka tidak terasa n/eri terdapat nana dan -er-au tidak enak. *uka u#a

terdapat pada kaki kiri tetapi suda sem-u.

8 taun /an# !a!u pasien perna men#e!ukan n/eri dada terus menerus se-e!a kiri seperti di

tekan -e-an -erat mena!ar ke -au dan !en#an kiri. Pasien -ero-at ke RS "ramatati dan

didia#nosis ada pen/um-atan pada antun#. Saat diruma sakit pasien di!akukan pemasan#an

rin# pada antun#n/a.

Pasien memi!iki riwa/at ken'in# manis seak 8 taun /an# !a!u. Pasien men#konsumsi o-at

untuk #u!a dara /an# -ernama met5ormin tetapi tidak rutin minum o-at. Pasien serin#

periksa #u!a dara diruma dan kadar #u!a serin# men'apai &00. Pasien tidak memi!ikiriwa/at pen/akit dara tin##i.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien mempun/ai riwa/at pen/akit T taun /an# !a!u dan te!a dio-ati tuntas se!ama

9 -u!an

Riwayat Penyakit Keluarga

apak pasien memi!iki riwa/at pen/akit dara tin##i

Riwayat Kebiasaan dan Sosial

Pasien men#aku tidak serin# -ero!ara#a. Pasien serin# makan makanan /an# -er!emak dan

suka makan -ua dan sa/ur

Analisis Keuangan

Saat ini pasien -ekera se-a#ai po!isi tetapi karena !uka di kaki /an# tidak kunun# sem-u

pasien tidak dapat -era!an seperti du!u !a#i sein##a pasien tidak dapat -ekera untuk


4/16

sementara waktu. Untuk keidupan seari+ari dan diruma sakit pasien di-ia/ai o!e anak

n/a.

Activity Daily Living (ADL)


5/16

ungsi Skor !a" #ilai Saat di

Ru$ah

#ilai Saat di RS

Men#enda!ikan ran#san# A 2 2

Men#enda!ikan ran#san# A" 2 0

Mem-ersikan diri 2 2

Pen##unaan am-an 2 2

Makan 2 2 2

er-arin# ke duduk 2 2

erpinda$ -era!an 8 2 2

Memakai -au 2 2

Naik turun tan##a 2 0

Mandi 0

asi!

20 : mandiri

2+9 : keter#antun#an rin#an

9+ : keter#antun#an sedan#

&+, : keter#antun#an -erat

0+4 : keter#antun#an tota!

%&

(ketergantungan

ringan)

'

(ketergantungan

sedang)


6/16

eriatric Depression Scale (DS)

No. Pertan/aan )awa-an Skor

. Apaka anda se-enarn/a puas den#an keidupan anda;


7/16

4. Apaka anda merasa -awa keadaan anda tidak ada arapan; Tidak 0

&. Apaka anda pikir -awa oran# !ain !e-i -aik keadaann/a dari anda; Tidak 0

T=TA*


8/16

Abbreviated !ental *est (A!* Score)

No. Pertan/aan )awa-an Skor

. Umur .......... taun enar 0

2. %aktu $ am

sekaran# .......... ..........

enar

8. A!amat tempat tin##a!

..........

enar

4. Taun ini .......... enar

&. Saat ini -erada di

mana ..........

enar

1. Men#ena!i oran# !ain

di RS

enar

7. Taun kemerdekaan

RI ..........

enar

,. Nama Presiden

RI ..........

enar

9. Taun ke!airan

pasien

Sa!a

0. Men#itun# ter-a!ik

>20 s$d ? ..........

Sa!a

Skor AMT

0+8: @an##uan in#atan -erat

4+7: @an##uan in#atan sedan#

,+0: Norma!

*otal: '


9/16


10/16

!ini !ental+Status ,"a$ination (!!S,)

#ilai !a" Pertanyaan Skor

-rientasi

. Sekaran# ini >taun? >musim? >-u!an? >tan##a!? >ari? &

. "ita -erada di mana; >ne#ara? >propinsi? >kota? >RS? >!antai$kamar? &

Registrasi

/ Se-utkan 8 o-ek: tiap satu detik pasien disuru men#u!an#i nama keti#a o-ek tadi.

Ni!ai untuk tiap nama o-ek /an# dise-utkan -enar. U!an#i !a#i sampai

pasien men/e-ut den#an -enar: -uku pensi! kertas

8

Atensi dan Kalkulasi

. Pen#uran#an 00 den#an 7. Ni!ai untuk setiap awa-an /an# -enar. entikan

sete!a & awa-an atau ea se'ara ter-a!ik kata A @ U SB >ni!ai di-eri pada

uru5 /an# -enar se-e!um kesa!aan?.

8

!engenal Ke$bali

/ Pasien disuru men/e-ut kem-a!i 8 nama o-ek di atas tadi

0ahasa

1 Pasien disuru men/e-ut: pensi! -uku 2

% Pasien disuru men#u!an#i kata: )ika tidak dan atau tapiB

/ Pasien disuru me!akukan perinta: Am-i! kertas itu den#an tan#an anda !ipat 8


11/16

!a menadi 2 dan !etakkan di !antaiB

0ahasa

% Pasien disuru mem-a'a kemudian me!akukan perinta ka!imat peamkan mataB

% Pasien disuru menu!is den#an spontan >ter!ampir?

% Pasien disuru men##am-ar -entuk >ter!ampir?

Tota! 12

!ini #utritional Assess$ent (!#A)

Sela$a / 0ulan *erakhir Skor !a" #ilai

Na5su makan menurun 2

erat -adan menurun 8

Mo-i!itas sekaran# 2 2

Strespsiko!o#ik atau pen/akit akut 2 2

Masa!a Neuropsiko!o#ika! 2 2

MI 8 8

*otal %% (risiko

$alnutrisi)

Pe$eriksaan #utrisi

Ana!isis @iCi


12/16

• Idea! : >17+00? 6 90D 108 k#

• IMT : 24 >Normowei#t?

• "e-utuan ka!ori -asa! perari : 806108 ,09 kka! ,00 kka!

• Pen/esuaian

Usia &, taun : ,00600& 90 kka!Akti3itas 5isik rin#an :,0060 ,0 kka!

Stress 5isik karena sakit : ,00602 810 kka!

Tota! ke-utuan ka!ori perari : ,00+90F,0F810 22&0 kka!

istri-usi Makanan

• "ar-oidrat 10D 01622&0 8&0 ka!ori 88, #ram

•

Protein 20D 02622&0 4&0 ka!ori 8 #ram• *emak 20D 02622&0 4&0 ka!ori &0 #ram


13/16

PEMERI"SAAN GISI"

a. "eadaan Umum :

-. Pasien tampak sakit sedan#

'. "esadaran :d. (ompos Mentis "ooperati5

e. Tanda Hita!

5. T 00$10.mm#

#. RR 206$menit

. R ,0 6$menit

i. T 818o (

. Mata :

k. konun#ti3a anemis F$F sk!era ikterik +$+ R(* F$F R(T* F$F !ensa keru

!. TT

m. Te!in#a : *ian# AS sempit >+?

n. idun# : 'a3um nasi de6tra sinistra !apan# sekret >+$+?

o. Ten##orokan : T$T PN >+? #ranu! >+?

p. Mu!ut :

J. /#enitas kuran# -aik #i#i pa!su >anodontia? karies #i#i >F?

r. *eer

s. Inspeksi : pen##unaan otot -antu napas >+? pem-esaran tiroid >+?

pem-esaran k#- >+?

Pa!pasi : pem-esaran k#- >+? trakea >in !ine? )HP &+mm#

Ausku!tasi : -rui >+?

t. Toraks

u.

Paru

Inspeksi : per#erakan simetris pe!e-aran se!a i#a >+? pe!e-aran 3ena >+?

pen##unaan otot -antu na5as+

Pa!pasi : pe!e-aran se!a i#a >+? 5remitus simetris

Perkusi : sonor pada se!uru !apan# paru

Ausku!tasi : suara paru 3esiku!er >F$F? 3esiku!er menurun pada !apan# paru -awa

ronki + weeCin# +

)antun#

Inspeksi: i'tus 'ordis tidak ter!iat


14/16

Pa!pasi: I'tus 'ordis tera-a di I(S H !inea mid'!a3i'u!a sinistra

Perkusi: atas antun# kanan I(S IH parasterna! de6tra -atas antun# kiri I(S H

!inea mid'!a3i'u!a sinistra pin##an# antun# pada I(S II Parasterna!is sinistra

Ausku!tasi: ) S S2 re#u!er norma! #a!!op + murmur+

3. A-domen

w. Ausku!tasi : -isin# usus >norma!?

6. Pa!pasi : n/eri tekan super5isia! >+? n/eri tekan da!am >+?

epar tidak tera-a!impa tidak tera-a M' -urne/ >+?

-a!!otement >+$+? undu!asi >+? si5tin# du!!nes >+?

Perkusi : timpani semua re#io >F? undu!asi >+?

/. Ekstremitas :

+ akra! an#at

+ (RT K 2 detik

+ edema tun#kai -awa >F$+?

+ kuku ari tan#an >norma!?

Motorik: &&&&L&&&&

&&&&L&&&&

Status #eurologis

@(S : E4M1H&

TRM : "aku kuduk >+? rudCinski I >+ $ +? *aseJue 70o$70o "erni#

8&o$8&o rudCinski II +$+

Sensi-i!itas :

#o

3

#ervus Kranialis 4asil Pe$eriksaan

% N.I Tidak dapat di!akukan pemeriksaan

1 N. II Tidak dapat meni!ai taam pen#!iatan dan !apan#

pandan# !uas F$F

/ N. III IH dan HI Ptosis +$+ per#erakan mata -aik ke se#a!a ara

pupi! -u!at isokor 8 mm$8mm R(* F$F R(T* F

$ F re5!eks akomodasi norma!


15/16

5 N. H Motorik : tonus m.masetter dan m.tempora!is

tera-a sama -esar kekuatan men#atupkan mu!ut

-aik

. N. HII Somato+motorik : muka pasien simetris saat statis

simetris saat men#an#kat a!is dan men#erutkan

dai Sudut -i-ir dan p!i'a naso!a-ia!is tidak ada

ke-o'oran pipi

Hisero+Sensorik : tidak diperiksa

2 N. HIII Mampu menden#ar suara #esekan ari di te!in#a

& N. I dan u3u!a diten#a

6 N. I m.trapeCius m. sternok!eidomastoideus : eutro5i

>F$F? kuat me!awan taanan >+$F?' N. II Saat mem-uka mu!ut !ida >statis? : tidak terdapat

de3iasi atro5i + tremor + 5asiku!asi +

Saat menu!urkan !ida >dinamis? : tidak terdapat

de3iasi atro5i + tremor + 5asiku!asi +

R,L,KS 7S7-L-7S

•isep : F2$F2

• Trisep : F2$F2

• Radius : F2$F2

• Pate!!a : F2$F2

• A'i!!es : F2$F2

R,L,KS PA*-L-7S

• o55man Tromer : >+?

• a-insk/ : >+?

• (addok : >+?

• =ppeniem : >+?

• @ordon : >+?

• @onda : >+?

• S'ae5er : >+?

• "!onus !utut : >+?

• "!onus tumit : >+?

4asil Pe$eriksaan Lab

>8 Apri! 201?

@S :10

Diagnosis !edis


16/16

. (AP

2. M Tipe 2

8. U!kus dia-etikum pedis dekstra

Diagnosis ungsional

. Impairment : Impairment o5 respirator/ s/stem impairment o5 endo'rine s/stem

2. isa-i!it/ : am-atan -era!an karena u!kus pedis

8. andi'ap : keter#antun#an sedan#

4.

Diagnosis Psikiatri

(+)

*erapi

Garmako!o#iSaat di 7D

IHG R* &00 m# 20 tpm

Hento!in I

=2 8 !pm

Ranitidin amp

P(T drip I

S!eedin# s'a!e per 4 am den#an uma!o#

Saat di Ruang Perawatan

(e5taCidim 26

Am-ro6o! 86*antus 60

uma!o# 86, unit

Spirono!akton 60

Hostrin 86

komp!eks

(PO 600

Nitroka5 26

Non Garmako!o#i:

Posisi semi 5ow!er

Posisi n/amanPerawatan !uka u!kus dia-etikum

Prognosis

uo ad 3itam : u-ia ad -onam

uo ad sanationam : u-ia ad -onam

uo ad 5un'tionam : u-ia ad -onam

Documents

Bedsite Teaching Diabete Melitus 2