Bases Para La Atencion Farmaceutica Del Acne Vulgar

8/15/2019 Bases Para La Atencion Farmaceutica Del Acne Vulgar

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BASES PARA LA ATENCIÓN

FARMACÉUTICA DELACNÉ VULGAR


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Francisco Sánchez AlonsoPurificación Gómez La Mayor

BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉTICA DEL

ACNÉ VULGAR


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© Francisco Sánchez Alonso y Purificación Gómez La Mayor, 2000

Reservados todos los derechos

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Ediciones Díaz de Santos, S. A., 2000Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid España

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ISBN: 978-84-7978-453-9Depósito legal: M. 34.530-2000

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A nuestros hijos:Curro y Hugo


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A G R A D E C I M I E N T O S

Agradecemos a las farmacéuticas

D.a María José Ferrer Martín,D.a Inmaculada Martínez Marín yD.a María Rosario Vílchez Iglesias,

del Centro de Información del Medicamento del Colegio Oficial de Farmacéuticos de

Granada, la amabilidad y disposición que siempre nos dispensaron.


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Í N D I C E

INTRODUCCIÓN................................................................................................. XXI

PRIMERA PARTE

GÉNESIS, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO DEL ACNÉ VULGAR

1.

ETIMOLOGÍA, CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA...................................... 1

2.

FISÍOPATOLOGÍA ......................................................................................... 3 2.1. El folículo pilosebáceo ........................................................................... 3 2.1.1. Glándula sebácea y sebo .............................................................. 5

2.1.1.1. Regulación hormonal de la secreción sebácea .............. 6 Andrógenos .................................................................... 7 Estrógenos...................................................................... 7 Progesterona .................................................................. 8 Hormonas suprarrenales ............................................... 8 Hormonas tiroideas ....................................................... 8 Hormonas hipofisiarias ................................................. 8

2.1.1.2. Otros factores que influyen en la secreción y excreción sebácea ....................................................................... 9

Ciclo menstrual.............................................................. 9 Contraceptivos hormonales........................................... 9

Dieta ............................................................................... 10 Edad y sexo .................................................................... 10 Topografía cutánea ........................................................ 10 Variación diurna ............................................................ 10

2.2. Fisiopatología del acné........................................................................... 11 Incremento en la producción de sebo........................................... 11 Alteración en la queratinización del canal pilosebáceo............... 13

XI


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ÍNDICE XIII

Isotretinoína ................................................................... 39

Motretinida..................................................................... 40 Adapaleno ...................................................................... 40 Tazaroteno...................................................................... 40

4.1.1.2.

Alfahidroxiácidos (AHA) ................................................ 41 4.1.1.3.

Acido salicílico ............................................................... 414.1.2. Sustancias con acción eminentemente antibacteriana .................. 42

4.1.2.1.

Peróxido de benzoilo ...................................................... 42 4.1.2.2.

Acido azelaico ................................................................ 43 4.1.2.3.

Antibióticos..................................................................... 43 Clindamicina.................................................................. 44

Eritromicina ................................................................... 44 Tetraciclina .................................................................... 44 Otros antibióticos........................................................... 45

Efectos adversos de los antibióticos............................... 45 4.1.2.4. Terapia combinada.......................................................... 45

4.1.3. Sustancias con acción eminentemente antiinflamatoria ............... 47 4.1.3.1. Niacinamida o nicotinamida .......................................... 47

4.1.4. Otras sustancias ............................................................................ 47 4.1.4.1.

Antiandrógenos tópicos.................................................. 47 4.1.4.2.

Corticoides tópicos......................................................... 48

4.1.4.3.

Lactato de etilo............................................................... 48 4.2. Terapéutica sistémica ............................................................................ 48

4.2.1. Antibióticos sistémicos ................................................................ 49 4.2.1.1. Ciclinas........................................................................... 50

Tetraciclina .................................................................... 50 Minociclina .................................................................... 50 Doxiciclina..................................................................... 50 Contraindicaciones y precauciones en el uso de ciclinas.. 51

Efectos adversos de las ciclinas..................................... 51 Interacción de las ciclinas con otros medicamentos...... 52

4.2.1.2. Macrólidos ..................................................................... 53 Contraindicaciones y precauciones en el uso de la eri-

tromicina .................................................................... 53 Efectos adversos de la eritromicina............................... 53 Interacciones medicamentosas e interferencias analíti-

cas .............................................................................. 54 4.2.1.3. Otros tratamientos antibacterianos................................ 54

Sulfametoxazol/Trimetoprim .......................................... 54 Dapsona ......................................................................... 55 Ampicilina ...................................................................... 55

4.2.1.4. Resisitencia bacteriana .................................................. 55 4.2.2. Hormonas y derivados .................................................................. 56


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XIV ÍNDICE

4.2.2.1. Estrógenos y anticonceptivos orales .............................. 57

Mecanismo de acción ..................................................... 57 Contraindicaciones y precauciones ............................... 58 Efectos adversos ............................................................ 58 Interacciones medicamentosas e interferencias analíti-

cas .............................................................................. 59 4.2.2.2.

Glucocorticoides ............................................................ 59 4.2.2.3.

Antiandrógenos sistémicos ............................................. 60 Acetato de ciproterona................................................... 60 Espironolactona ............................................................. 61 Otros antiandrógenos .................................................... 61

4.2.3. Ácido 13 cis-retinoico o isotretinoína........................................... 62 Farmacocinética............................................................................ 63 Mecanismos de acción.................................................................. 63 Indicaciones y pautas terapéuticas .............................................. 64 Efectos teratógenos y embriotóxicos ............................................ 65 Efectos adversos de tipo clínico ................................................... 66 Efectos adversos de tipo bioquímico ............................................ 67 Efectos adversos sobre el tejido óseo ........................................... 67 Interacciones medicamentosas .................................................... 68

4.2.4. Otros tratamientos ........................................................................ 69

4.2.4.1. Sales de Zinc .................................................................. 69

SEGUNDA PARTE

ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

5.

JUSTIFICACIÓN, CONCEPTO Y OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN FAR - MACÉUTICA .................................................................................................. 71

6.

EL PROCESO DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA................................. 73

7.

ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR................................ 74 7.1. Identificación del acné vulgar ............................................................. 75

7.1.1. El proceso de identificación ......................................................... 75 La lesión........................................................................................ 75 La localización ............................................................................. 76 La edad ......................................................................................... 76

7.1.2. El proceso de diferenciación ........................................................ 76 7.1.2.1. Edad y sexo del paciente como indicadores ................... 78

VARÓN ADULTO ......................................................... 78 Acné conglóbala............................................................. 78


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ÍNDICE XV

Foliculitis por Gramnegativos ...................................... 78

Sicosis de la barba ........................................................ 78 Síndrome de Favré-Racouchot ....................................... 78 MUJER ADULTA ......................................................... 80

Acné cosmética.............................................................. 80 Acné estival o Mallorca................................................. 80 Acné por estrés y acné perimenopáusico........................ 80 Acné rosácea ................................................................. 80 Dermatitis perioral........................................................ 81 Pioderma facial .............................................................. 81 Síndrome SAHA y de los ovarios poliquísticos ............. 81

VARÓN ADOLESCENTE ............................................ 81 Acné fulminans .............................................................. 81 MUJER ADOLESCENTE............................................. 84

Acné excoriado de la mujer joven .................................. 84 LACTANCIA Y PRIMERA INFANCIA...................... 84

Acné del neonato ............................................................ 84 Acné infantil .................................................................. 84

7.1.2.2. Farmacoterapia, ocupación y hábitos del paciente como indicadores de algunas formas de acné .................... 84

FARMACOTERAPIA RECIBIDA POR EL PACIENTE. 84

OCUPACIÓN DEL PACIENTE.................................... 86 HÁBITOS DEL PACIENTE.......................................... 86

7.2.

Evaluación del acné vulgar ................................................................... 86 7.3.

Criterios de derivación del paciente al médico ................................... 87 7.4.

Pacientes susceptibles de prescripción farmacéutica ......................... 88 7.5.

Entrevista con el paciente. Aspectos generales .................................... 88 Lugar de la entrevista.............................................................................. 89 Rasgos deseables en el entrevistador...................................................... 89 Tipo de entrevista.................................................................................... 89 Contenido esencial de la entrevista inicial.............................................. 89

7.6. Elaboración de la ficha de paciente..................................................... 90 Datos identificativos del paciente........................................................... 91 Datos útiles para la identificación del acné............................................ 92 Criterios complementarios de derivación al médico ............................... 93

Evaluación clínica inicial del acné facial ............................................... 94 Tratamiento actual para el acné............................................................. 95 Tratamientos anteriores para el acné...................................................... 96

Antecedentes generales ............................................................................ 97 Hábitos dietéticos y físicos...................................................................... 98 Reacciones adversas a medicamentos..................................................... 99 Parámetros físicos y control analítico..................................................... 101 Embarazo, lactancia, contracepción....................................................... 102


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XVI ÍNDICE

Seguimiento del cumplimiento terapéutico .............................................. 103 Seguimiento de la evolución clínica......................................................... 104

7.7. Prescripción farmacéutica ..................................................................... 105 7.7.1. Especialidad farmacéutica............................................................. 106

Queratolíticos suaves.................................................................... 106 Acido salicílico ........................................................................ 106 Azufre precipitado.................................................................... 106 Bioazufre.................................................................................. 107 Resorcinol ................................................................................ 107

Queratolíticos fuertes ................................................................... 108 Acido azelaico ......................................................................... 109

Peróxido de benzoilo ............................................................... 109 7.7.2. Producto dermofarmacéutico........................................................ 110 7.7.2.1.

Clasificación de los productos dermofarmacéuticos fa-ciales .............................................................................. 110

7.7.2.2.

Componentes de los productos dermofarmacéuti- cos .............................................................................. 112

Función de los excipientes ............................................. 112 Agentes estructurales ................................................ 112 Agentes estabilizantes o viscosizantes ...................... 113 Colorantes y perfumes .............................................. 113

Conservantes ............................................................. 113 Disolventes adicionales ............................................ 114 Emulsionantes ........................................................... 114 Humectantes.............................................................. 114 Reguladores de pH .................................................... 114 Sustancias quelantes................................................. 114

Clasificación de los excipientes atendiendo a su natu-raleza .......................................................................... 114 Lipófilos .................................................................... 114

Emulsiones ................................................................ 115 Hidrófilos .................................................................. 115 Polvos........................................................................ 115

Elección de los excipientes atendiendo al lugar donde deben ejercer su acción cosmética ............................ 116 Capas de la piel ........................................................ 116

Elección de los excipientes ....................................... 117 Superficie de la piel .................................................. 117

Estrato córneo........................................................... 118 Epidermis viva y dermis ............................................ 118

Glándulas sudoríparas ............................................. 119 Folículo pilosebáceo ................................................. 119


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XVIII ÍNDICE

7.8. Información y educación sanitaria del paciente................................... 148

7.8.1.

Causas que originan el acné .......................................................... 150 7.8.2.

Curso de la enfermedad................................................................. 150 7.8.3.

Factores relacionados con el proceso acnéico ............................... 151 Alimentación ................................................................................. 151 Cosméticos .................................................................................... 151

Higiene de la piel.......................................................................... 152 Manipulación de las lesiones ........................................................ 152 Tensión emocional y estrés............................................................ 153 Sol y acné ...................................................................................... 153 Sexo y acné................................................................................... 153

7.9. Ayudando al paciente a cumplimentar el tratamiento ......................... 154 7.9.1.

Aspectos generales ........................................................................ 154 7.9.2.

Aspectos específicos...................................................................... 154 La comprensión de las instrucciones ............................................ 155 Instrucciones generales para los tratamientos de aplicación tó-

pica ............................................................................................ 156 Instrucciones generales para los tratamientos sistémicos ........... 156

Antibióticos ............................................................................. 156 Tratamientos hormonales........................................................ 157

Isotretinoína ............................................................................. 157

APÉNDICES

APÉNDICE I: VADEMÉCUM ............................................................................ 161

A)

Especialidades farmacéuticas con un solo principio activo incluidas en el grupo DIO (medicamentos contra el acné) de la Clasificación Anatómicade Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo que requieren receta médica para su dispensación ............................................................. 161

B)

Especialidades farmacéuticas con más de un principio activo incluidas enel grupo DIO (medicamentos contra el acné) de la Clasificación Anató-mica de Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo que requieren receta médica para su dispensación .............................................. 162

C)

Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen tazaroteno......................................................................................... 163

D)

Especialidades farmacéuticas dispensables con receta que contienen losantibióticos del grupo de las ciclinas descritos en el epígrafe 4.2.1.1 ...... 164

E) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los antibióticos del grupo de los macrólidos descritos en el epígrafe 4.2.1.2 166

F) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que contienen los antibióticos descritos en el epígrafe 4.2.1.3 ............................... 167


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ÍNDICE XIX

G) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que con-

tienen los principios activos descritos en el apartado 4.2.2.1.................... 168 H) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que con-tienen los principios activos descritos en el apartado 4.2.2.2 169

I) Especialidades farmacéuticas dispensables con receta médica que con-tienen los principios activos descritos en el epígrafe 4.2.2.3 ..................... 170

APÉNDICE II: FORMULACIÓN MAGISTRAL ............................................. 173

II. 1. Introducción ............................................................................................ 173

II. .2. Formas farmacéuticas de las preparaciones magistrales dermatológicas 174 II..2.1. Formas líquidas ............................................................................ 175

II.2.1.1.

Soluciones verdaderas .................................................. 176 Soluciones acuosas....................................................... 176 Soluciones hidroalcohólicas ......................................... 176 Otras características galénicas.................................... 176

II .2.7.2. Soluciones coloidales. Geles ......................................... 177 Tipos de geles ............................................................... 177 Otras características .................................................... 178

II .2.1.3. Suspensiones.................................................................. 178

II.2.2. Formas semisólidas....................................................................... 179 Emulsiones .................................................................................. 180

Emulsiones O/A...................................................................... 181 Emulsiones A/S....................................................................... 182

Bases hidrófilas ........................................................................... 182 II.2.3. Formas sólidas .............................................................................. 183

II.3. Formulación magistral antiacnéica .......................................................... 183 II.3.1. Prescripción de la fórmula............................................................ 183 II.3.2. Elaboración de formas líquidas .................................................... 184

II .3.2.1. Soluciones.................................................................... 184

II .3.2.2. Suspensiones.................................................................. 185 II.3.3. Elaboración de formas semisólidas .............................................. 187

II .3.3.1.

Hidrogeles...................................................................... 187 II .3.3.2.

Emulsiones O / A ............................................................. 190 II .3.3.3.

Emulsiones A / S .............................................................. 192 II .3.3.4.

Pastas acuosas............................................................... 192 II.3.4. Fichas y fórmulas de los principios activos antiacnéicos ............. 193

II.3.4.1.

Ácido azelaico .............................................................. 194 II.3.4.2. Ácido glicólico .............................................................. 196 II .3.4.3. Á cido salicílico .............................................................. 198 II .3.4.4.

Adapaleno .................................................................... 201 II .3.4.5.

Azufre precipitado........................................................ 202


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XX ÍNDICE

II.3.4.6. Bioazufre....................................................................... 205 II.

3.4.7.

Clindamicina.......................................

.......................... 206 II.3.4.8.

Eritromicina .................................................................. 208 II.3.4.9. Espironolactona............................................................ 210 II.3.4.10. Flutamida...................................................................... 212 II.3.4.11. Isotretinoína.................................................................. 213 II.3.4.12. Niacinamida o Nicotinamida......................................... 215 II.3.4.13. Peróxido de benzoilo..................................................... 216 II.3.4.14. Resorcina ...................................................................... 218 II.3.4.15. Tretinoína ...................................................................... 219 II.3.4.16. Zinc, acetato.................................................................. 222

II.3.4.17.

Zinc, otras sales ........................................

.................... 223

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 225

Adenda bibliográfica............................................................................................. 233

LAMINARIO ICONOGRÁFICO

Lámina I: Acné comedónico ................................................................................. 21 Lámina II: Acné inflamatorio (I) ........................................................................... 22 Lámina III: Acné inflamatorio (II) ........................................................................ 23 Lámina IV: Acné vulgar papuloso y nódulo-quístico............................................ 24 Lámina V: Acné conglobata, foliculitis por gram- y síndrome de Favré-Ra-

couchot............................................................................................................. 77 Lámina VI: Acné cosmética, rosácea y dermatitis perioral ................................... 79 Lámina VII: Acné fulminans y excoriado ............................................................. 82 Lámina VIII: Acné neonatal e infantil ................................................................... 83 Lámina IX: Acné inducido por corticoides y por aceite mineral ........................... 85

Lámina X: Bardana ............................................................................................... 145 Lámina XI: Pensamiento....................................................................................... 147 Lámina XII: Diente de león ................................................................................... 149


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I N T R O D U C C I Ó N

La Oficina de Farmacia es un establecimiento sanitario en el que se aconseja e in-forma a los pacientes sobre los medicamentos que se les dispensan, en el que se elabo-ran las fórmulas magistrales y los preparados oficinales, y desde el que se colabora conlos pacientes y con las Administraciones públicas en el uso racional del medicamento yen ciertos servicios de interés general como son la promoción y protección de la salud,la prevención de la enfermedad y la educación sanitaria. Adicionalmente, la Oficina deFarmacia garantiza una adecuada adquisición, custodia y conservación de los medica-

mentos y, en muchos casos, proporciona servicios complementarios sobre nutrición, die-tética y determinaciones de distintos parámetros analíticos y físicos, actividades y aspectos que, en su conjunto, conforman la prestación de un servicio sanitario de primerorden, regulado, fiable y seguro.

Sin embargo, la Oficina de Farmacia tiene un potencial de servicio sanitario muchomayor que el que generalmente rinde en la actualidad. Su aprovechamiento conlleva, ne-cesariamente, la implantación y desarrollo de lo que se ha dado en llamar Atención Far-macéutica («Pharmaceutical Care»).

El concepto y desarrollo de esta nueva filosofía de ejercicio profesional se estable-ce y asienta en la última década del siglo XX y se sustenta, fundamentalmente, en laconstatación clínica de la falta de un adecuado control de los riesgos inherentes a las te-rapéuticas farmacológicas, es decir, en la existencia de problemas relacionados con eluso de los medicamentos.

Diversos estudios realizados en Europa y en Estados Unidos durante los últimosaños han puesto de manifiesto la existencia de numerosos problemas relacionados conel uso de los medicamentos que originaron, en los pacientes afectados, la necesidad de

prestarles una asistencia sanitaria adicional que incluyó visitas a consultas médicas or-dinarias y de urgencia, ingresos hospitalarios y aumentos del tiempo de hospitalización.

En general, los problemas relacionados con los medicamentos originan en los pacientes

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XXII INTRODUCCIÓN

afectos resultados de ineficacia, toxicidad o contraindicación, que desvirtúan los obje-

tivos de una esperada y deseada eficacia terapéutica. La gran novedad que introduce la Atención Farmacéutica radica en que propugna la

Oficina de Farmacia como un establecimiento sanitario adecuado, a nivel ambulatorio, para poder llevar a cabo la detección, resolución o prevención —mediante la adecuadacolaboración con el médico prescriptor, en su caso—, de los problemas relacionadoscon los medicamentos. Y ello lo basa en la cualificación profesional del propio farma-céutico como técnico especialista en el medicamento, en la gran accesibilidad de la Ofi-cina de Farmacia y en la periodicidad con que el usuario la visita, ya sea solicitando ladispensación de una prescripción médica, de una prescripción farmacéutica o de una es-

pecialidad autoprescrita.

El imparable incremento de las Especialidades Farmacéuticas Publicitarias (E.F.P.)y, en general, de las especialidades dispensables sin receta médica, contribuye a asen-tar sólidamente la idoneidad de la Oficina de Farmacia como establecimiento sanitarioadecuado para llevar a cabo un control ambulatorio de los posibles riesgos de las tera-

péuticas farmacológicas. Y así lo están entendiendo las distintas Administraciones, tan-to central como autonómicas, en sus recientes normativas de Ordenación farmacéutica.En concreto, la última normativa estatal, la Ley 16/1997, de 25 de abril, de Regulaciónde Servicios de las Oficinas de Farmacia, dispone en los puntos 5 y 6 de su artículo pri-mero, respectivamente, como funciones de las Oficinas de farmacia: «la información y

el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes» y «la colaboraciónen el control del uso individualizado de los medicamentos, a fin de detectar las reac-ciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables dela farmacovigilancia».

La implementación de un servicio general de Atención Farmacéutica supone un tre-mendo valor añadido para el ciudadano, quien tendrá así instaurado un efectivo controlsobre su terapéutica farmacológica que permitirá eliminar o reducir al máximo posiblelos problemas relacionados con los medicamentos y, muy particularmente, aquellos de-rivados de la existencia de varios prescriptores (duplicidades, interacciones, etc.) y de la

propia automedicación. Sin embargo, con ser enorme el incremento de calidad que para la asistencia sani-

taria, no sólo de un paciente habitual, sino de un usuario cualquiera, supone la instau-ración de un servicio general de Atención Farmacéutica, el potencial de servicio de laOficina de Farmacia no termina ahí. Un segundo escalón en esta nueva filosofía de ejer-cicio profesional estará constituido por la prestación de un servicio más específico deAtención Farmacéutica a grupos concretos de pacientes (hipertensos, diabéticos, etc.),que aunque también puede constituir el inicio de esta nueva actividad, como segundo es-calón debe llevar un mayor valor añadido que el proceso general, y que se concretará enadquirir con el paciente un compromiso muy específico de seguimiento de su terapiafarmacológica, y en desarrollar para él actividades programadas de educación sanitariay de promoción de la salud.


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XXIV INTRODUCCIÓN

do están concebidos como una rigurosa monografía científica que lanza, no obstante, un

profundo desafío de modernización a la profesión farmacéutica. Su objetivo fundamental es poner en manos del farmacéutico de Oficina una he-

rramienta de excelencia que le permita desarrollar el tercer escalón de la Atención Far-macéutica con la calidad y el nivel que la profesión requiere en estos momentos. Unaherramienta de excelencia, decimos, constituida por una metodología de trabajo que le

permitirá ofertar al ciudadano un servicio profesional sanitario con un mayor valor aña-dido que el que viene prestando en la actualidad y que, a medida que se haga extensivoa otras patologías, permitirá acrecentar en la sociedad el firme convencimiento de que elservicio que presta la farmacia, —frente al que ofertan y ofertarán en un futuro inme-diato otros canales de distribución meramente comerciales, ajenos por completo al

entorno profesional del cuidado de la salud—, es un verdadero servicio sanitario, con untremendo valor añadido, preocupado y ocupado en mantener y elevar la salud y la ca-lidad de vida del ciudadano, y desligado totalmente de los intereses meramente co-merciales de quienes pretenden hacer del medicamento un simple objeto de consumoy sacar al paciente, precisamente de su condición de paciente, para convertirlo en unconsumidor obnubilado por el señuelo publicitario del precio y de la oferta, contribu-yendo a estimular en él el consumo de medicamentos, y privándole totalmente de la de-

bida supervisión y control sanitario que toda automedicación consumida requiere, asícomo de su derecho a una información profesional y objetiva, libre de intereses co-merciales, que únicamente en la Oficina de Farmacia se puede llevar a cabo con las su-ficientes garantías.

Esperamos que la publicación de ésta obra, y el desafío que contiene, sirva, en lamedida en que lo valga, no sólo de referente y estímulo para impulsar éste tipo de pu-

blicaciones, sino también como motor que dinamice y otorgue un mayor valor añadidoal ejercicio profesional del farmacéutico de Oficina en los albores de éste siglo XXI queacaba de comenzar.

Los AUTORES. Granada,marzo 2000.


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P R I M E R A P A R T E

GÉNESIS, EVOLUCIÓNY TRATAMIENTO DEL ACNÉ VULGAR

1. ETIMOLOGÍA, CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

La palabra «acné» procede del griego y significa «eflorescencia», también «el mejor momento de la vida». Hace referencia por tanto a un suceso que aparece preferen-temente en la adolescencia y primera juventud de los seres humanos y, asimismo, a losdiferentes estadios evolutivos en que se pueden presentar sus manifestaciones morfo-lógicas.

Aunque existen diferentes clases de acnés, en este trabajo nos centraremos funda-mentalmente en el tipo denominado «Acne Vulgaris», el cual lo podemos conceptuarcomo una enfermedad de origen multifactorial que afecta a los folículos pilosebáceos ya los tejidos perifoliculares. Se caracteriza por la formación de comedones, pápulas y

pústulas foliculares y, en los casos más graves, nodulos y quistes que pueden dejar ci-catrices deprimidas o hipertróficas (Strauss, 1979).

Sus manifestaciones clínicas se localizan fundamentalmente en la cara y parte superior del tronco, precisamente en las zonas donde hay mayor número de glándulas se-

báceas. Sin embargo y, a pesar del gran número de glándulas sebáceas que existen en elcuero cabelludo, aquí no se producen lesiones debido a que el cabello impide la obs-trucción de la unidad pilosebácea, requisito necesario para que se manifieste la lesiónacnéica (Cunliffe y Coterril, 1975).

El acné vulgar es un trastorno que se asocia en ambos sexos fundamentalmente a lafase puberal pero que tiene una continuación significativa una vez concluida esta. Es laenfermedad más común de la piel y afecta a una inmensa mayoría de individuos en al-gún momento de su vida (Cunliffe y Gould, 1979). De acuerdo con Rook (1973) la in-cidencia máxima en las chicas se produce entre los 14 y 17 años, y en los chicos entre

los 16 y 19 años. Sin embargo, Burton et al. (1971) y Cunliffe y Gould, 1979) demos-traron que el acné vulgar no es una enfermedad confinada a los adolescentes, sino

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2 BASES PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DEL ACNÉ VULGAR

que existen grupos de adultos de cualquier edad que lo padecen en forma significativa,

dándose siempre una incidencia mayor en la mujer que en el hombre a partir de los 30años. Por el contrario, hacia los 18 años de edad, la incidencia es mucho mayor en losvarones.

Tabla 1.1

Prevalencia del acné con la edad

El acné en periodo neonatal e infantil es poco frecuente y se suele presentar enmayor grado en niños del sexo masculino. La erupción incluye los elementos carac-terísticos del acné, aunque los comedones abiertos y elementos inflamatorios, sobretodo las pústulas, no suelen ser frecuentes. Se localiza de modo selectivo en los

pómulos, y más excepcionalmente en la frente y el mentón. Suele remitir entre los 6y 12 meses después del nacimiento, aunque a veces puede persistir hasta los 3 y 4años de edad. Los estudios realizados por Chew et al. (1990) parecen indicar queaquellos sujetos que han padecido este tipo de acné tienen una mayor predisposición

a padecer acné vulgar en etapas posteriores de la vida y en forma más severa que losdemás.

La adolescencia es la etapa de la vida en la que se produce la mayor incidenciadel acné, afectando según Kligman (1974) a la práctica totalidad de los adolescentesen algún momento de su desarrollo. En un estudio longitudinal llevado a cabo por Fe-llowes et al. (1981) en sujetos de ambos sexos desde la edad de 9 años hasta que al-canzaron los 18 años, se constató que el acné vulgar facial aparece más temprana-mente en las mujeres, con una prevalencia máxima del 75-80% para el periodo deedad comprendido entre los 15 y 16 años. En los varones la prevalencia máxima eradel 90-95% para el periodo comprendido entre los 17 y 18 años. Para estos autores la

prevalencia del acné vulgar depende más del nivel de maduración sexual que de laedad misma.


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Figura 1.1. Unidad pilosebácea.

En el hombre se encuentran tres tipos diferentes de unidades pilosebáceas: los folí-culos vellus, los terminales y los sebáceos (Figura 1.2). Los primeros son muy numero-sos y pequeños, tienen un pelo delgado y una glándula sebácea normalmente desarro-llada; son importantes para la producción del sebo, pero no en la patogenia del acné.

Los folículos terminales poseen un pelo largo y robusto cuyo crecimiento continuo limpia elcanal piloso eliminando el sebo y los detritus celulares. El folículo es largo y profundo, laglándula sebácea tiene dimensiones normales y vierte su producción en el canal piloso mediante un breve conducto excretor. Este tipo de folículos son casi los

Figura 1.2. Diferentes tipos de unidades pilosebáceas.


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GÉNESIS, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO DEL ACNÉ VULGAR 11

únicos que existen en el cuero cabelludo, zona que como ya se dijo anteriormente, no padece el desarrollo de lesiones acnéicas debido a que el pelo impide la obstrucción delcanal pilosebáceo.

Los folículos sebáceos poseen un canal largo y amplio con un pelo que sólo sueleocupar una décima parte de su longitud y una glándula sebácea hipertrófica y multilo-

bulada. Este tipo de folículo se encuentra en el rostro, la nuca, parte superior del tóraxy hombros, zonas estas donde se localiza el acné en la inmensa mayoría de los casos.Por ello están considerados como la estructura anatómica original del acné. Aparecen enla pubertad debido, probablemente, a la acción de las hormonas androgénicas sobre al-gunos de los folículos vellus, que responden aumentando el tamaño de sus glándulas se-

báceas y haciéndose polilobuladas, mientras que el pelo no experimenta alteraciones

sensibles, es decir, transformándose en folículos sebáceos (Strauss y Pochi, 1966).

2.1.1. Glándula sebácea y sebo

La glándula sebácea está situada en la parte media de la dermis y constituida por ló- bulos y canales que desembocan en el canal piloso. Tiene forma de saco y está repletade células con un pequeño núcleo central y abundante citoplasma, las cuales, a nivel mi-croscópico, se pueden clasificar en indiferenciadas, células en vía desarrollo y célulasmaduras. Las células diferenciadas poseen la capacidad de producir lípidos y por ello se

denominan sebocitos. Las células maduras emigran hacia el canal excretor del lóbulo se- báceo y allí se rompen originando una secreción carente de células que se denominasebo. El volumen de la glándula sebácea depende de la diferenciación de los sebocitosy de la cantidad de sebo que estos tengan.

Las glándulas sebáceas se encuentran distribuidas por toda la piel excepto en las pal-mas de las manos y pies. Su tamaño y número varía de una zona a otra. Así, por ejem-

plo, alcanzan su mayor concentración, alrededor de 900/cm2, en la frente, cuero cabe-lludo, mentón y tórax, bajando dicha concentración hasta alrededor de 100 glándulas/cm2 en el resto del cuerpo (Strauss, 1979). Las glándulas sebáceas de las mucosas no es-

tán asociadas al elemento piloso y, por ello, se denominan glándulas sebáceas libres. Seencuentran en el párpado superior, zona roja del labio, pezones, prepucio, glande, labiosmenores y región anal.

La glándula sebácea es una glándula holocrina, por lo que su secreción, el sebo, estáconstituida por la desintegración completa de las células glandulares, incluyendo el nú-cleo, citoplasma y membranas de las mismas.

El sebo se acumula en el canal pilosebáceo para ser excretado a la superficie de laepidermis donde se mezcla con los lípidos epidérmicos, y representa el 95% de los lí-

pidos cutáneos de la superficie. Su composición aparece reflejada en la Tabla 1.2,

donde puede apreciarse que el sebo glandular (el obtenido directamente de las glándu-las sebáceas) no contiene ácidos grasos libres, los cuales sólo se producen por la acción


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lipolítica que los microorganismos residentes en el folículo piloso y en la superficie dela epidermis, particularmente el Propionibacterium acnés, ejercen sobre los triglicéridosde la secreción sebácea (Shalita, 1974). Alguno de estos ácidos grasos libres así gene-rados, en concreto el linoléico, parece jugar, como luego veremos, un importante papelen el origen del acné (Downing et al., 1986).

Al sebo se le ha asignado tradicionalmente el papel de protector de la piel contra lasequedad. Al tomar contacto con el sudor forma una capa hidrolipídica que contribuyea mantener una hidratación correcta en la capa córnea coadyuvando al mantenimientode su función barrera y proporcionando la función cosmética de mantener la piel con unaspecto agradable a la vista y al tacto. Diversos investigadores le han atribuido tambiénal sebo un papel como agente antimicrobiano, como agente inmunomodulador, y comovehículo de transmisión de olores en un particular y sensual sistema de comunicaciónolfativa en la raza humana.

Durante mucho tiempo se ha creído que la secreción sebácea respondía a estímulosintermitentes relacionados con el espesor de la capa de lípidos, de forma que si esta dis-minuía como consecuencia de lavados o de otros factores, aumentaba la secreción de

grasa. Sin embargo, hoy se sabe que la producción de sebo es un proceso continuo y nointermitente, sin que exista mecanismo alguno de realimentación por el cual su pro-ducción dependa de la película hidrolipídica del exterior.

2.1.1.1. Regulación hormonal de la secreción sebácea

Son varios los factores que influyen sobre la secreción sebácea pero, sin lugar a du-das, son los factores hormonales los más directamente implicados en este proceso. Laglándula sebácea es un receptor hormonal de andrógenos y, por la tanto, un órgano de-

pendiente de ellos, pero su funcionalidad también está determinada por otras hormonascomo veremos a continuación.

Tabla 1.2

Composición del sebo


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Androgénos

Los andrógenos ejercen el control de la proliferación de las glándulas sebáceas y delaumento de su lipogénesis. En el hombre la síntesis de andrógenos se efectúa en los tes-tículos y, en menor grado, en las glándulas suprarrenales. En la mujer, los andrógenoscirculantes provienen de los ovarios, glándulas suprarrenales, y de un mecanismo de in-terconversión periférica.

La glándula suprarrenal segrega, entre otros, los llamados andrógenos débiles:dehidroepiandrosterona (DHA), sulfato de dehidroepiandrosterona (DHAS) y delta-4-androstenediona, incapaces de mantener los caracteres sexuales secundarios masculinosdado su débil poder androgénico. Algo menos del 50% de la testosterona circulante en

la mujer proviene del ovario y de la glándula suprarrenal; el resto, de la transformación periférica de los precursores delta-4-androstenediona y dehidroepiandrosterona (DHA).

El DHA y el DHAS, precursores androgénicos de la testosterona, son secretados enforma directa y circulan por la sangre en forma libre, sin estar unidos a proteínas plas-máticas. Esta particularidad les permite entrar fácilmente en los sebocitos, donde la en-zima 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa transforma la DHA en delta-4-androste-diona, que por acción de la 17-hidroxiesteroide-deshidrogenasa pasa a testosterona. Sinembargo, la mayor parte de la testosterona circula unida a una proteína plasmática, laSHBG (Sex Hormone Binding Globulin), y sólo la pequeña fracción que circula libre es

la que puede penetrar dentro del sebocito. Una vez dentro, la testosterona es reducida por la acción de la enzima 5-alfa-reductasa a dihidrotestosterona que es la verdadera for-ma activa de los andrógenos, y la que unida a un receptor citosólico penetra en el núcleodel sebocito y desencadena los efectos biológicos de estas hormonas. Por último, ladihidrotestosterona es transformada en 3-alfa y 3-beta-androstenediol, metabolitosinactivos que vuelven a la circulación y se eliminan por orina (Verschoore, 1987).

La influencia de los andrógenos sobre la secreción sebácea está fundamentada en el au-mento del tamaño y número de glándulas sebáceas que se observan tanto en chicos comoen chicas en periodo prepuberal y puberal y que coincide con un importante aumento de laconcentración plasmática de testosterona (Genazzani et al., 1978; Lee, 1974).

Por otro lado y según indica Verschoore (1987), diversos estudios han confirmado quela castración conlleva una importante disminución de la secreción sebácea, y que la ad-ministración de testosterona a eunucos y a jóvenes en edad prepuberal, aumentan el vo-lumen de las glándulas sebáceas y estimulan su función. La administración de andrógenosde origen suprarrenal produce resultados análogos, igual que un exceso de andrógenos su-

prarrenales endógenos provocado por tumoraciones en las referidas glándulas.

Estrógenos

Cuando se administran sistemáticamente disminuyen el tamaño y la secreción de lasglándulas sebáceas tanto en hombres como en mujeres (Pochi y Strauss, 1966; Jarret,


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1969). Sin embargo estos efectos sólo se alcanzan con dosis suprafisiológicas que pro-

ducen feminización en los hombres. Pochi y Strauss (1974), entre otros, han comprobado la existencia de un doble me-

canismo de acción. Por un lado aumentan la síntesis de la proteína transportadora de latestosterona, lo que hace que disminuya la fracción libre de la hormona y su entrada enel sebocito. Por otro, y ya dentro del sebocito, bloquean la conversión de testosterona adihidrotestosterona.

Progesterona

La progesterona a dosis fisiológicas no tiene ninguna acción sobre la glándula se- bácea de la especie humana, pero a dosis de 1-10 mg es estrogénica. Su carácter an-tiandrogénico ha sido puesto de manifiesto por Voigt y Hsia (1973) al comprobar in vi-tro que la progesterona inhibe la actividad de la 5-alfa-reductasa y, por tanto, laconversión citosólica de testosterona en dihidrotestosterona.

Hormonas suprarrenales

Lo concerniente a los andrógenos segregados por la corteza suprarrenal ha sido re-ferido en el apartado correspondiente. No se tienen evidencias claras sobre el papel que

pudieran jugar sobre la secreción sebácea las hormonas segregadas por la médula suprarrenal.

Hormonas tiroideas

No existen datos acerca de la influencia de estas hormonas sobre la glándula se- bácea humana. Sin embargo, Thody y Shuster (1972) comprobaron que la tiroxina in-

crementaba significativamente la secreción sebácea en ratas castradas e hipofisecto-mizadas. Asimismo se sabe que el sujeto hipotiroideo posee una secreción sebáceadisminuida.

Hormonas hipofisiarias

Desempeñan un importante papel debido al control que ejercen sobre gónadas yglándulas suprarrenales y tiroides.

La Hormona Adrenocorticotropa (ACTH) al estimular el crecimiento y secreción dela corteza suprarrenal, estimula la producción de los andrógenos de origen suprarrenaly, en consecuencia, la secreción sebácea. Pochi et al. (1962 y 1963) observaron que la


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estimulación de la ACTH podía producir hiperplasia de las glándulas sebáceas, y que la

adrenolectomía, practicada a personas aquejadas de síndrome de Cushing, producía unanotable reducción de la secreción sebácea.

La Hormona Somatotropa (STH) parece ejercer una acción indirecta a través de losandrógenos estimulando la secreción sebácea. Shuster y Thody (1974) hallaron un au-mento de la secreción sebácea en ratas castradas e hipofisectomizadas tratadas con estahormona. Sin embargo no se ha encontrado ni disminución de la producción sebácea enenanos con déficit de STH (Pochi y Strauss, 1974), ni aumento de STH en pacientes conacné vulgar (Stafford et al. 1969).

No conocemos evidencias directas sobre la relación entre la Hormona Tireotropa

(TSH) y la secreción sebácea. Sin embargo, se sabe que esta hormona ejerce un papelsebotrófico en la rata ya que, como se dijo antes, la tiroidectomía produce una dismi-nución de la secreción sebácea.

Las Hormonas Gonadotropas actúan indirectamente sobre la secreción sebácea através de la regulación que ejercen tanto sobre las gónadas masculinas como sobre lasfemeninas.

La Hormona Estimulante de los Melanocitos (MSH) también parece ejercer unefecto positivo sobre el incremento de la secreción sebácea (Verschoore, 1987).

2.1.1.2. Otros factores que influyen en la secreción y excreción sebácea

Existen diversos factores, además de los hormonales, que influyen sobre la pro-ducción y excreción del sebo. Entre ellos citaremos los siguientes:

Ciclo menstrual

Las evidencias experimentales que existen acerca de la influencia de este factor

son absolutamente contradictorias. Mientras que algunos autores han encontrado unmínimo de secreción sebácea hacia la mitad del ciclo, otros han encontrado un má-ximo y, otros, no han encontrado variación. En cualquier caso conviene resaltar queestos contradictorios resultados han sido obtenidos mediante técnicas distintas de me-dida.

Contraceptivos hormonales

Hace más de 30 años que se observó que el uso de anticonceptivos orales con de-terminadas combinaciones de estrógenos y progestágenos aliviaban el acné. Strauss yPochi (1964) y Pochi y Strauss (1967) confirmaron los efectos clínicos de tales com-


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binaciones y demostraron que eran debidos al contenido en estrógeno, el cual disminuía

significativamente la secreción sebácea, especialmente cuando su dosis superaba los50 µg, efecto este que también ha sido comprobado por Pye et al. (1977).

Si el componente progestágeno tiene un marcado carácter antiandrogénico, comoocurre en el caso del acetato de progesterona, la secreción sebácea puede verse tambiénsensiblemente disminuida (Miller et al., 1986).

Dieta

Setchell et al. (1965) comprobaron en animales la existencia de una relación directaentre mala alimentación y disminución en la síntesis testicular de andrógenos. Estehecho sugiere que una dieta poco adecuada debería disminuir la secreción sebácea. Enesta línea, Downing et al. (1972) evidenciaron que un ayuno a lo largo de un periodocomprendido entre 7 y 14 días reduce significativamente la secreción sebácea.

Edad y sexo

En una investigación llevada a cabo sobre 139 personas de edades comprendidas

entre 10 y 70 años, Cunliffe y Shuster (1969) encontraron que los hombres tenían unaexcreción sebácea significativamente superior a la de las mujeres, excepto en elgrupo de edad comprendido entre los 10 y 15 años, excepción esta que se debe a quela mujer inicia el desarrollo de la pubertad antes que el hombre. Después de la pu-

bertad, la producción sebácea continúa su aumento hasta llegar a un máximo situadoentre los 30 y 40 años de edad en ambos sexos, periodo a partir del cual comienza adecrecer.

Topografía cutánea

No existen diferencias sensibles en la fisiología de las glándulas sebáceas ubicadasen las distintas partes del cuerpo, pero sí las hay en cuanto a la densidad con que se dis-tribuyen y a su tamaño. Estos factores determinan que algunas zonas de la piel (cuerocabelludo, cara y parte superior del tronco) sean más ricas en sebo que otras.

Variación diurna

Cotterill et al. (1973) hallaron que las glándulas sebáceas variaban su actividad a lolargo del día, produciéndose un aumento de la excreción sebácea hacia media mañana yuna disminución hacia media tarde.


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2.2. Fisiopatología del acné

En la enfermedad acnéica se suelen conjugar fundamentalmente los siguientes fac-tores:

Incremento en la producción de sebo

Está generalmente aceptado que el acné va acompañado de un incremento en la pro-ducción sebácea. Los resultados contradictorios que a veces se han obtenido en este

punto parecen ser debidos, según Verschoore (1987), a que las muestras poblacionalesobjeto del estudio no tenían, en algunos casos, el tamaño estadísticamente requerido.Según el autor antes indicado, existe una indudable correlación positiva significativa en-

tre seborrea y acné. El papel que la glándula sebácea juega en el origen y desarrollo del acné se basa en

los siguientes hechos experimentales:

Sin embargo, una elevada producción y excreción sebácea no son factores sufi-cientes para desarrollar por sí solos el acné. Cunliffe y Shuster (1969b) comprobaronque aquellas personas que habían padecido acné en el pasado seguían manteniendo, va-rios años después de la desaparición de los signos clínicos, una alta tasa de producciónsebácea. Este hecho pone de manifiesto que el acné vulgar es debido a la interrelaciónde diversos factores y no, exclusivamente, a una sobreproducción de sebo.

Los resultados obtenidos en los trabajos que han abordado el análisis y estudio de lacomposición de los lípidos superficiales de sujetos acnéicos han sido contradictorios


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piel normal, y que la actividad de esta y de la 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa

(que cataliza la transformación periférica cutánea de dehidroepiandrosterona —DHA—en delta-4-androstenediona) se concentran, fundamentalmente, en el ámbito de lasglándulas sebáceas. Estos hechos confirmarían la hipótesis de que la acción hormonalandrogénica como desencadenante de la seborrea se daría únicamente a nivel local y noestaría reflejada, por tanto, por los valores hormonales séricos, lo que se ve corrobora-do por el hecho de que los receptores citosólicos de los andrógenos son más numerososen la población acnéica (Bonne et al., 1977).

Aunque la sensibilidad de la glándula sebácea a la acción de los andrógenos juegaun importante papel en el desarrollo del acné, permanece desconocido el mecanismo yla naturaleza exacta del proceso, ya que no toda seborrea origina un proceso acnéico, eincluso cuando este está instaurado no todos los folículos se ven afectados. Para que un

proceso de hiperseborrea determine la aparición de un acné se requiere que se produzcauna alteración en el proceso de queratinización del folículo piloso.

Alteración en la queratinización del canal pilosebáceo

Como ya dijimos anteriormente, únicamente los folículos sebáceos son los quesufren este tipo de alteración que, básicamente, consiste en un ensanchamiento del ca-

nal piloso debido al acumulo de material córneo procedente de la descamación celulardel propio conducto, y a un volumen creciente de sebo que ve impedida su salida al ex-terior al taponarse el ostium folicular. Esta lesión recibe el nombre de comedón, y al

proceso que la desarrolla se le denomina comedogénesis.

Los ya clásicos estudios de Strauss y Kligman (1960) pusieron de manifiesto que lalesión inicial, llamada microcomedón, sólo visible con microscopía óptica, se origina enla zona infrainfundibular del canal pilosebáceo a consecuencia de un trastorno de la que-ratinización del mismo. Se caracteriza por haber un aumento en el número de célulascórneas y una mayor cohesión entre ellas, debido tanto al incremento de la actividad mi-tótica y de la cinética celular en la pared del folículo, como a un aumento de la adhe-

rencia de las células córneas (Plewig et al, 1971). Estas células no se desintegran, per-manecen intactas, y poseen membranas citoplasmáticas engrosadas y abundantesinclusiones lipídicas intracelulares.

Tal y como puede observarse en la Figura 1.3, el microcomedón o comedón precozcrece por aporte de sebo y de numerosas células queratinizadas, dilata el canal pilose-

báceo y pasa a comedón cerrado, que se evidencia como una minúscula prominencia cu-tánea blanquecina. El comedón abierto o punto negro resulta de la producción continuade células córneas y sebo, lo que lleva a la dilatación del ostium folicular. El color negroes debido a la melanina.

La rotura de los comedones provoca lesiones de tipo inflamatorio cuya descripcióny características abordaremos posteriormente.


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Figura 1.3. Comedogénesis. Estadios evolutivos de la lesión.

Las causas que determinan la hiperqueratinización del epitelio del folículo piloso noestán bien establecidas. Son diversos los factores que parecen influir sobre este proce-so, pero el mecanismo íntimo del mismo sigue siendo desconocido. A continuación ve-remos algunos de ellos.

Cunliffe y Forster (1987), entre otros, encontraron evidencias indirectas que per-miten suponer que, al igual que las glándulas sebáceas, el canal pilosebáceo está so-metido a regulación androgénica. Estas suposiciones fueron corroboradas posterior-mente al encontrar en el infrainfundíbulo del canal pilosebáceo las enzimas delmetabolismo androgénico que permiten la síntesis de dihidrotestosterona a partir del sul-fato de dehidroepiandrosterona. Thiboutot et al. (1998) han demostrado que la 5-alfa-re-ductasa (enzima que cataliza el paso de testosterona a dihidrotestosterona) y la 17-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa (enzima que cataliza, entre otros, el paso de laandrostenediona a testosterona) poseen una mayor actividad en los queratinocitos de laregión infrainfundibular que en los queratinocitos epidérmicos, y esto tanto en los su-

jetos acnéicos como en los no acnéicos, correspondiendo a esta última enzima el mayor

incremento de actividad. Sin embargo, no han encontrado diferencias estadísticas sig-nificativas entre sujetos acnéicos y no acnéicos al comparar la actividad infrainfundibular de ambas enzimas.

A las modificaciones encontradas en la composición del sebo de los acnéicos tam- bién se les ha atribuido un importante papel en el proceso de hiperqueratinización foli-cular. Kligman y Katz (1968) demostraron las propiedades comedogénicas del sebo hu-mano, particularmente debidas al escualeno y a los ácidos grasos libres. Estudios

posteriores han atribuido a las formas oxidadas de estos compuestos el verdadero ca-rácter comedogénico (Motoyoshi, 1983). Sin embargo, estas conclusiones estaban ba-sadas en los resultados obtenidos en los estudios realizados en la oreja de conejo y al-

gunos autores no las extrapolan al modelo humano. Así, Meynadier (1985), concluyeque existen diversos estudios que prueban que las concentraciones de estos compuestos


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en el sebo no son suficientes para desarrollar un efecto comedogénico significativo y

que, por otro lado, no existen diferencias cualitativas ni en estos compuestos ni en su poder comedogénico entre personas acnéicas y no acnéicas.

Directamente relacionado con esto está la tesis mantenida por Kligman acerca del papel que el Propionibacterium acnés, un microorganismo residente en el folículo pi-loso, podría jugar en la hiperqueratinización folicular, el cual se llevaría a cabo inter-viniendo en la formación de ácidos grasos libres merced a la acción de lipasas bacte-rianas sobre los triglicéridos del sebo. Sin embargo, estudios posteriores han puesto demanifiesto que el proceso de hiperqueratinización no se inicia por la acción de las li-

pasas bacterianas, si bien las sustancias producidas por su acción sí que pueden desa-rrollar un importante papel en el desarrollo de la enfermedad (Cunliffe, 1989).

En este sentido cabe destacar la importancia que en los últimos años se le ha dado al papel que puede desempeñar en este proceso la disminución en la concentración de áci-do linoléico encontrada en el sebo de los pacientes acnéicos (Downing et al, 1986). Pa-rece ser que este ácido, al igual que sucede en el estrato córneo epidérmico, juega unimportante papel en el mantenimiento de la integridad, cohesión y funcionalidad del es-trato córneo del epitelio folicular. De acuerdo con Cunliffe (1989), existe una relacióninversa entre volumen de sebo segregado y el contenido en ácido linoléico. Una vez quese inicia la síntesis de sebo, los lípidos de la sangre no llegan ya a los sebocitos, de ma-nera que cuanto mayor sea la cantidad de sebo sintetizado por cada célula, más diluido

estará el contingente inicial de ácido linoléico, siendo este déficit el que provoca o con-tribuye a la hiperqueratinización del folículo. Otra alternativa propuesta como causa de-sencadenante de este proceso sería la existencia en el epitelio del canal piloso de un dé-ficit de vitamina A originado por la sobreproducción de sebo (Cunliffe, 1989).

En última instancia cabe citar los recientes e importantes hallazgos realizados porGuy y Kealey (1998), que se concretan en la evidencia experimental de que la inter-leuquina-1-alfa, que también puede ser producida por el Propionibacterium acnés, a de-terminadas dosis, produce en el infundíbulo los mismos cambios que el proceso come-dogénico. Estos investigadores también han encontrado que otras citoquinas como elFactor de Crecimiento Epidémico (EGF) y el Factor-alfa Transformante del Creci-miento (TGF-alfa), promueven la rotura del infundíbulo.

Alteración en la flora microbiana del canal pilosebáceo

La microflora que habita el folículo piloso está constituida, esencialmente, por uncoco aerobio, Staphylococcus epidermidis, por una levadura lipófila de comporta-miento anaerobio facultativo, Pityrosporum orbiculare, y una bacteria difteroide anae-robia facultativa, Propionibacterium acnés, que es la que desempeña el papel más im-

portante en el acné, coloniza fundamentalmente las regiones inferiores del folículo pilosebáceo, que son las de menor contenido en oxígeno, y posee un importante sistemaenzimático (Marples et al., 1974).


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Ley den et al. (1998) describen en sujetos con piel normal, la existencia de diferen-

cias significativas en las poblaciones de Propionibacterium acnés en función de laedad de los sujetos y de las zonas del cuerpo estudiadas, existiendo una marcada co-rrelación positiva entre las zonas de mayor producción de sebo y los niveles de Pro-

pionibacterium acnés hallados. En sujetos afectados de acné existe una gran diferenciaen función de su edad o quizás, más bien, de su estadio de maduración sexual. Así, enlos microcomedones de preadolescentes con acné no inflamatorio no se encontró rastrode Propionibacterium acnés, lo que indica que este microorganismo no es un prere-quisito para que se inicie la comedogénesis. Sin embargo, existe una gran diferencia en-tre los niveles de Propionibacterium acnés hallados entre grupos de adolescentes conacné y sin acné, pero estas diferencias no parecen darse en jóvenes de más de 20 años,

entre los que se pueden encontrar sujetos no acneicos con niveles similares a los de ado-lescentes acneicos. En las lesiones inflamatorias suelen encontrarse muy a menudo ni-veles significativos de esta bacteria, pero existen casos en los que no se detecta o en losque sus niveles no justifican su participación en el proceso (Cunliffe, 1989). Ello con-duce a pensar que el microorganismo coloniza los comedones y las lesiones inflama-torias después que el proceso patológico haya sido iniciado.

A este respecto, Saint-Légèr et al. (1986) indicaron que el escualeno producido porla glándula sebácea sería oxidado en el folículo y el producto resultante produciría la co-medogénesis. Además, este proceso oxidativo reduciría el oxígeno del folículo e in-crementaría su colonización por el Propionibacterium acnés. Las porfirinas producidas

por la bacteria catalizarían una ulterior oxidación del escualeno que disminuiría aún másel oxígeno del folículo y posibilitaría una mayor colonización folicular, lo que conlle-varía la inflamación del mismo.

Reacción inflamatoria

La inflamación es un proceso que no se da ni en todos los acneicos ni en todos losfolículos. Su aparición da lugar a la formación de pápulas, pústulas y lesiones nodulo-

quísticas que describiremos posteriormente. Generalmente se inicia a partir de come-dones cerrados. A medida que el microcomedón se desarrolla las paredes del folículo sevuelven más finas. En este estadio puede desarrollarse una inflamación primaria de la

pared del folículo, con disrupción del recubrimiento epitelial e infiltración de leucocitosdentro y alrededor de la pared folicular. Posteriormente, si la pared del folículo serompe y su contenido se vierte a los tejidos circundantes, tiene lugar un proceso infla-matorio más acusado. Los linfocitos y los neutrófilos desempeñan un papel funda-mental en las fases tempranas del proceso inflamatorio. En una fase posterior actúanmacrófagos e incluso células gigantes. También desarrollan un papel determinantetoda una serie de sustancias que no actúan a nivel de mecanismos inmunológicos. En

todos estos procesos el Propionibacterium acnés juega un papel trascendental. Lasevidencias que así lo demuestran son las siguientes (Leyden et al., 1991):


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Respecto a la causa que inicia la lesión acnéica, Holland et al. (1998) han elabora-do la siguiente hipótesis:

La deficiencia de ácido linoléico causada por una elevada producción de sebo afec-ta la pared del folículo y determina una mayor entrada de agua procedente de la dermis,lo que conllevaría un notable incremento en la población bacteriana folicular. Si estoocurre cuando aún hay pocas capas queratinizadas en la pared del folículo, entonces au-

menta la posibilidad de que los queratinocitos liberen citoquinas de acción proinfla-matoria que, al difundirse en la dermis, iniciarían el proceso inflamatorio a través de unmecanismo convencional. El proceso podría seguir las siguientes fases:

•

Las alteraciones de la pared folicular originadas por la deficiencia de ácido linoléico inducirían cambios apreciables en la presión parcial de oxígeno del conducto

piloso, la producción de porfirinas por parte de P. acnés y la ulterior aparición deradicales libres, lo que conllevaría a un mayor daño folicular.

•

P. acnés, a través de un mecanismo de autoregulación desconocido, pero com probado en otras bacterias, aumentaría la producción y segregación de sustanciascon actividad biológica tales como lipasas, proteasas, hialuronidasas y neurami-dasas, entre otras, que tienen un efecto negativo tanto sobre la integridad de los


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queratinocitos como sobre la función de barrera de la pared folicular. Este meca-

nismo parece activarse cuando la bacteria sobrepasa una determinada densidad poblacional.

• Una producción adicional de citoquinas tendría como causa el estrés nutricionalocasionado por el aumento de la población bacteriana dentro del folículo piloso,situación que provocaría en P. acnés la síntesis y posterior liberación de unos pép-tidos específicos que serían los agentes desencadenantes del proceso.

En la revisión de Cunliffe (1989) ya se indica que los queratinocitos son una cono-cida fuente de citoquinas y que, tanto aquellos, como P. acnés o sus productos extrace-lulares, pueden ser el origen de los mediadores que inician el proceso inflamatorio, in-cógnita que aún no ha sido resuelta satisfactoriamente. Abrahamsson et al. (1978) hanencontrado una sustancia segregada por P. acnés que posee actividad prostaglandínica.Tal y como ya se ha dicho anteriormente, la teoría que adjudicaba a los ácidos grasos li-

bres generados en el conducto folicular el origen de la lesión inflamatoria, está prácti-camente abandonada.

Lo que sí se sabe con certeza es que, en contra de lo que antes se creía, el inicio del proceso inflamatorio no requiere la rotura del saco folicular. De hecho, más del 80% delas fases iniciales inflamatorias se desarrollan sin que se produzca dicha rotura. Ello su-giere que este proceso inicial es debido a sustancias de relativamente bajo peso mole-

cular que pasan a la dermis desde el folículo y cuyo origen debe ser alguno, o varios, oincluso todos los enumerados en el párrafo anterior.

También parece estar sólidamente establecido que los primeros infiltrados que se pro-ducen en la lesión acnéica corresponden a linfocitos y, luego, a neutrófilos. Ambos sonatraídos por factores quimiotácticos producidos por P. acnés, denominados genéricamentecitotoxinas, y que no requieren factores plasmáticos ni activación del complemento. El

pequeño tamaño de estas moléculas les permite difundirse a través del epitelio foliculary atraer los leucocitos hacia el canal pilosebáceo, lugar donde los neutrófilos liberan en-zimas de tipo hidrolítico que dañan el tejido folicular, a lo que también contribuye otras

enzimas liberadas por P. acnés tales como lipasas y proteasas. (Leyden, 1995). Simultáneamente con el proceso anterior y esquematizado de forma sencilla en la

Figura 1.4, P. acnés también produce otros factores denominados citotaxígenos que re-quieren de la activación del complemento para desarrollar sus funciones quimiotácticas.En presencia de suero humano P. acnés activa el complemento tanto por la vía clásicacomo por la alternativa, produciendo factores quimiotácticos de leucocitos, aumentan-do la permeabilidad capilar y los procesos de fagocitosis y aumentando la producción deenzimas lisosomiales.

La severidad de la inflamación se correlaciona muy bien con los títulos de anti-cuerpos contra P. acnés, los cuales son necesarios para la activación de la vía clásica delcomplemento. En estos pacientes se han encontrado elevados índices de transforma-


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Figura 1.4. P. acnés y proceso inflamatorio.

ciones linfocitarias como respuesta ante los antígenos de P. acnés. Webster (1998) in-dica que en los pacientes con acné inflamatorio verdaderamente severo los altos títulosde anticuerpos son específicos contra P. acnés, y no se encuentra una respuesta inmu-nitaria significativa dirigida contra los productos extracelulares que genera la bacteria.

Estos hechos, en unión a la evidencia ya comentada de que la inyección intradér-mica de P. acnés produce una intensa inflamación en pacientes acnéicos y sólo una levereacción en los sujetos control, pone de manifiesto la importancia de P. acnés en el pro-ceso inflamatorio que se desarrolla después de la rotura del folículo, momento en el quecomo ya se ha indicado, el contenido folicular penetra en la dermis produciéndose ungran incremento de la quimiotaxis —los factores citotaxígenos encuentran al comple-mento y las citotoxinas atraen más leucocitos— y del proceso inflamatorio, al que co-adyuva la difusión de sustancias inflamatorias de origen microbiano, y las queratinas,sebo y pelo del saco folicular, combinándose así reacciones inflamatorias de origen in-munológico y no inmunológico.

Ingham et al. (1987) encontraron que la inmunoglobulina tipo IgG es la que pre-domina en los casos de acné severo, mientras que la IgM es la principal en los casos

más livianos. Ello sugiere que el acné severo está asociado a una respuesta inmunoló-gica duradera, lo que demuestra una marcada hipersensibilidad a P. acnés por parte deaquellos individuos que lo padecen.

3. ESTUDIO CLÍNICO

El acné vulgar, también llamado acné multiforme juvenil, es la forma más común deacné y, como ya ha sido dicho, la incidencia más alta se sitúa en la pubertad, entre los14 y 17 años en la mujer y entre los 16 y 19 años en el hombre. Posteriormente dismi-

nuye con la edad, pero a partir de los 25-30 años todavía se encuentra en un númerosignificativo de personas, sobre todo en mujeres.


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3.1. Morfología de las lesiones

El acné vulgar se localiza preferentemente en el rostro y, en menor cuantía en es- palda, pecho, cuello y hombros. Se caracteriza por una gran variedad de lesiones clíni-cas y, aunque puede predominar un determinado tipo, la observación rigurosa suelemostrar la coexistencia de varios tipos (Strauss, 1979).

La aparición del acné suele ir precedida de un proceso seborreico que, después,siempre lo acompaña. Las distintas clases de lesiones se pueden agrupar como se indi-ca en la Tabla 1.3.

Tabla 1.3 Lesiones acnéicas

Lesiones no inflamatorias (Lámina I)

Son los elementos más precoces y se originan debido a la oclusión del canal pilo-sebáceo por parte de los corneocitos. Están formados por queratina, sebo y restos pilo-sos, y colonizados por P. acnés. La lesión visible es el comedón propiamente dicho. Sedescriben dos tipos (Figura 1.3, pág. 14).

El comedón cerrado, llamado también punto blanco o microquiste, es una lesión pe-

queña, palpable y sin dilatación del ostium folicular. El comedón abierto, llamadotambién punto negro o espinilla, presenta dilatación del orificio folicular. El color negroes debido a la melanina (Kaidbey y Kligman, 1974). En ambos casos el tamaño sueleoscilar entre 0,1 y 3 mm de diámetro.

Lesiones inflamatorias (Láminas II, III y IV)

• Pápulas: Son elevaciones sólidas y eritematosas de la piel. Su tamaño oscila en-tre 1 y 5 mm y en ellas no se aprecia líquido. Son persistentes y con frecuencia setransforman en pústulas. Traducen la respuesta inflamatoria que se produce en ladermis cuando el sebo retenido rompe el canal folicular y se desparrama en ella.


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LÁMINA I

Acné comedónico: Arriba, comedones cerrados o puntos blancos; en medio,comedones abiertos o puntos negros; abajo, coexisten ambos tipos.


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LÁMINA II

Acné inflamatorio (I): Arriba, detalle de pápulas activas; en el centro, detalle de pústulas activas; abajo, detalle de un típico acné pápulo-pustuloso.


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LÁMINA III

Acné inflamatorio (II): Arriba, detalle de nodulos; en elcentro, detalle de quistes; abajo, acné nodulo-quístico.


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LÁMINA IV

Acné vulgar papuloso

Acné vulgar nodulo-quístico


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52/273

La Academia Americana concluye lo siguiente:

•

La variabilidad de las lesiones no permite cuantificar estrictamente el grado de severidad del acné.

•

El acné será clasificado como severo siempre que aparezca alguna de las siguientes circunstancias: a) nodulos persistentes o recurrentes; b) inflamación

papulopustular extendida; c) desarrollo de cicatrices; d) lesiones supurativas y e)recidivas periódicas.

•

Factores adicionales tales como circunstancias psicosociales, dificultades labo-

rales y respuesta inefectiva al tratamiento, deben ser tenidas en cuenta a la hora dela clasificación.

En esta misma línea se definen Kaminer y Gilchrest (1995), quienes proponennueve clasificaciones basadas en el tipo principal de lesión: comedones, papulopústulasy nodulos o quistes, y estableciendo tres gradaciones dentro de cada una de ellas.

3.3. Factores implicados en la evolución del acné vulgar

El acné vulgar es una enfermedad de carácter crónico que se mantiene durante va-rios años y que en un importante número de sujetos, y sin causa conocida, remite es-

pontáneamente. No obstante, existen sujetos que lo padecen a lo largo de casi toda suvida. Entre los factores que afectan su evolución destacamos los siguientes:

Factores genéticos

El acné vulgar parece ser un trastorno con predisposición genética que se configu-ra, como ya ha quedado dicho anteriormente, como una respuesta exagerada de la uni-

dad pilosebácea a los niveles de andrógenos en circulación y/o una hipersensibilidad adeterminados antígenos del microorganismo P. acnés.

GÉNESIS EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO DEL ACNÉ VULGAR 27

Tabla 1.4

Escala de severidad del acné inflamatorio según la AAD.


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De acuerdo con Cunliffe y Williams (1975), el 82% de los pacientes con acné vul-

gar han tenido al menos un familiar directo que haya padecido acné, y el 60% han te-nido dos familiares.

Ciclos menstruales

Cerca de un 70% de las mujeres que padecen acné vulgar sufren un empeoramien-to del mismo hacia los 5 o 6 días anteriores a la menstruación (Cunliffe y Cotterill,1975), y no se sabe a ciencia cierta la causa que lo desencadena.

Los anticonceptivos orales, dado el papel inhibitorio de los estrógenos sobre lasglándulas sebáceas, ejercen un efecto beneficioso sobre el acné vulgar, el cual varía desujeto a sujeto y según la dosis de estrógenos que contengan los anticonceptivos utili-zados (Pochi y Strauss, 1973).

El embarazo ejerce una influencia poco clara y contradictoria; en algunas pacientesse observa una mejoría del acné vulgar durante la gestación y en cambio, en otras, seagrava durante ese periodo.

Factores psicológicos

La mayoría de los autores consideran únicamente los factores fisiológicos ya des-critos como la única causa del acné vulgar. Sin embargo, se admite que haya una seriede causas psicológicas, fundamentalmente estrés y ansiedad, que ejercen un papel im-

portante en la evolución de la enfermedad (Albers, 1985; Dobson, 1986).

Asimismo, la repercusión psicológica que ocasiona en algunas personas el perjuicioestético propio de esta dolencia, puede llegar a establecer un circulo vicioso que agraveel padecimiento y requiera una atención específica (Cunliffe, 1989).

Factores dietéticos

El papel que desempeña la dieta en la evolución del acné vulgar no está comple-tamente claro. Durante mucho tiempo se creyó que la ingestión de ciertos alimentosdemasiado grasos o azucarados eran factores agravantes del acné. El consumo dechocolate ha sido considerado tradicionalmente como una causa que induce y agrava elacné. Sin embargo,

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Bases Para La Atencion Farmaceutica Del Acne Vulgar