BAB 3

PEMBAHASAN JURNAL

Judul Jurnal : The impact of an emergency department nursing intervention on continuity

of care, self-care capacities and psychological symptoms: Secondary outcomes

of a randomized controlled trial

Penulis: Sylvie Cossette, Nancy Frasure-Smith, Alain Vadeboncoeur, Jane McCusker, Marie-

Claude Guertin

Tahun terbit : 2015

Apa yang sudah diketahui tentang topik?

- Sering, penggunaan yang tidak perlu dari departemen emergency menyebabkan

kepadatan dan penundaan yang mungkin membahayakan pasien yang membutuhkan

perawatan mendesak.

- Kebanyakan intervensi yang bertujuan untuk mengurangi kunjungan gawat darurat

yang tidak perlu belum berhasil.

- Karena link potensi mereka dengan pemanfaatan pelayanan kesehatan, hasil sekunder

seperti perawatan berkesinambungan yang dirasakan, persepsi sakit, kapasitas

perawatan diri, gejala psikologis dan kepatuhan pengobatan mungkin mempengaruhi

kunjungan ED kembali.

Apa yang dijelaskan makalah ini :

- Beberapa hasil sekunder ditingkatkan oleh departemen gawat darurat berbasis

intervensi keperawatan: kesinambungan perawatan, kemampuan perawatan diri,

kecemasan dan gejala depresi dan salah satu aspek dari persepsi penyakit.

- Meningkatkan variabel hasil sekunder ini tidak cukup untuk mengurangi kunjungan

kembali departemen gawat darurat.

Departemen gawat darurat adalah titik masuk utama ke sistem pelayanan

kesehatan di banyak negara dengan sekitar sepertiga individu berusia 15 tahun atau lebih

memiliki pelaporan mengunjungi departemen gawat darurat di dua tahun terakhir di

Kanada (38%), Amerika Serikat (34%), Australia (29%), yang Inggris (29%), dan

Selandia Baru (27%) (Canadian Institute of Health Information, 2005; Schoen et al.,

2004). Kunjungan kembali ke departemen gawat darurat yang tidak perlu dapat

mengakibatkan kepadatan, peningkatan waktu tunggu, dan kegagalan untuk

memberikan perawatan darurat yang tepat. Kami mengembangkan intervensi

berbasis gawat darurat yang bertujuan mengurangi kunjungan kembali ke departemen

gawat darurat dengan menargetkan hasil sekunder yang dapat memprediksi pemanfaatan

departemen gawat darurat menurut pemanfaatan layanan Model Andersen (1995). Tujuan

dari penelitian ini adalah untuk melaporkan dampak intervensi pada hasil sekunder dari

kontinuitas perawatan yang dirasakan, persepsi sakit, kapasitas perawatan diri, gejala

psikologis dan kepatuhan pengobatan.

1. Latar Belakang

Literatur intervensi berbasis gawat darurat berfokus terutama pada

penggunaan layanan dan cara untuk mengurangi kunjungan kembali departemen

gawat darurat, dengan sangat sedikit fokus pada dampak hasil sekunder, yaitu faktor-

faktor yang mungkin mempengaruhi pemanfaatan gawat darurat. Ulasan sistematis

intervensi berbasis gawat darurat klinis telah merangkum hasil dari delapan uji coba

terkontrol secara acak. Hanya satu percobaan melaporkan dampak signifikan pada

kedua hasil sekunder dan kunjungan kembali. Shumway dkk. menemukan bahwa

intervensi yang disampaikan oleh seorang pekerja sosial pada pengguna gawat

darurat yang sering dengan masalah psikososial memperbaiki hasil sekunder seperti

dukungan rekan dan layanan sosial, sementara juga mengurangi kunjungan kembali

departemen gawat darurat. Berbasis departemen dua darurat lainnya studi intervensi

mengamati beberapa dampak pada sekunder hasil tetapi tidak mengamati efek pada

darurat. Dua departemen lain berbasis intervensi mengobservasi beberapa dampak

pada hasil sekunder tetapi tidak mengobservasi dampak pada kunjungan ulang

departemen. McCusker et al. menunjukkan intervensi pada lansia berisiko tinggi

adalah efektif dalam meningkatkan hasil sekunder seperti peningkatan penggunaan

layanan homecare, meningkatkan rujukan dokter utama dan mengurangi penurunan

fungsional 4 bulan. Namun, hanya sepertiga dari pasien yang dirujuk ke dokter

perawatan primer yang benar-benar menepati janji selama bulan setelah kunjungan

gawat darurat. Oleh karena itu, kegagalan untuk meningkatkan penggunaan perawatan

primer mungkin telah berkontribusi terhadap intervensi kurangnya dampak pada

kunjungan kembali ke departemen gawat darurat. Mion dkk. (2003) menemukan

bahwa pengkajian geriatri komprehensif senior di departemen darurat mengakibatkan

kepuasan yang lebih tinggi dengan informasi yang mereka terima. Namun, dampak

positif pada hasil sekunder ini tidak disertai dengan penurunan kunjungan kembali

departemen darurat. Gagnon et al. (1999) tidak menemukan dampak dari intervensi

manajemen kasus perawat 10 bulan untuk pasien usia lanjut yang lemah pada hasil

sekunder. Juga terdapat angka rata-rata yang lebih besar terhadap kunjungan gawat

darurat pada kelompok intervensi dibandingkan pada kelompok perawatan biasa. Dua

RCT berbasis departemen darurat lainnya dilaporkan tidak ada dampak intervensi di

kedua hasil sekunder atau kunjungan kembali gawat darurat (Caplan dkk., 2004;

Spillane et al., 1997).

Penelitian lain dilakukan yaitu intervensi non-klinis untuk mengurangi

kunjungan kembali departemen gawat darurat. Linkage elektronik antara gawat

darurat dan dokter keluarga di kedua umumnya Kanada (Lang et al., 2006) dan

populasi Swedia (Hansagi et al., 2008) menunjukkan tidak ada perbedaan di

kunjungan kembali departemen gawat darurat. Namun, hasil positif sekunder yang

ditemukan Hangasi et al., yaitu dokter keluarga menilai informasi yang diterima dari

ED berguna dan berharga. Sulit untuk menentukan kunci keberhasilan antara

intervensi yang telah berdampak pada kunjungan kembali departemen darurat atau

hasil sekunder. Sementara semua intervensi menggunakan model manajemen kasus

dikombinasikan dengan skrining untuk pasien yang berisiko, mereka cenderung

individual untuk kebutuhan khusus pasien, dengan variabel intensitas dan durasi.

Intervensi berlangsung hingga 10 bulan (Gagnon et al., 1999) tidak lebih sukses dari

intervensi kontak tunggal (McCusker dkk., 2003; Mion et al., 2003).

Baru-baru ini, dilaporkan hasil hasil primer daripercobaan terkontrol secara

acak dari intervensi disampaikan dalam departemen gawat darurat sebuah rumah sakit

jantung tersier (Cossette et al., 2013). Pada 30 hari pasca-discharge,tarif revisit gawat

darurat adalah serupa pada kelompok eksperimen dan kontrol (18% vs 20% masing-

masing, p = 0,81), dengan pola serupa terlihat di 90 hari (p = 0,44), 180 hari (p =

0,98) dan 365 hari (p = 0,75). Penelitian ini berbasis pada model pemanfaatan

pelayanan Andersen. Analisis yang disajikan dalam makalah ini berfokus pada hasil

sekunder. Persepsi penyakit dan gejala psikologis dianggap faktor predisposisi karena

mencerminkan keyakinan pasien tentang penyakit, dan karakteristik psikologis yang

dapat mempengaruhi layanan digunakan. Kapasitas perawatan diri dan pengobatan

kepatuhan dipandang sebagai faktor kebutuhan, dianggap penentu pemanfaatan

layanan utama. Menurut Andersen, faktor yang memungkinkan merujuk ketersediaan

layanan, pengetahuan pengguna layanan dan kualitas hubungan interpersonal yang

dapat memfasilitasi atau menghambat pemanfaatan layanan. Persepsi pasien dari

kesinambungan perawatan adalah dianggap sebagai faktor yang memungkinkan dan

ukuran kualitas perawatan.

2. Tujuan

Tujuan dari percobaan ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas intervensi

keperawatan berbasis gawat darurat . Hasil utama adalah pengurangan kunjungan

kembali ED. Hasil sekunder, disajikan dalam makalah ini, termasuk persepsi pasien

'dari kesinambungan perawatan, persepsi sakit, kapasitas perawatan diri, gejala

psikologis dan kepatuhan pengobatan 30 hari setelah pulang dari departemen darurat

dari rumah sakit jantung tersier.

3. Metode

a. Desain

Uji coba terkontrol secara acak dilakukan untuk membandingkan intervensi

berbasis gawat darurat dengan perawatan biasa. Protokol telah diperiksa dan

disetujui oleh Penelitian Etika Dewan rumah sakit, masing-masing peserta

menandatangani persetujuan tertulis sebelum berpartisipasi, dan pedoman

CONSORT diikuti seluruh peserta (Zwarenstein et al., 2008).

b. Pengaturan studi dan peserta

Penelitian dilakukan pada pasien dewasa di gawat darurat sebuah rumah sakit

jantung tersier di Montreal, Kanada. Agar memenuhi syarat, pasien yang siap

pulang dari departemen darurat harus berada pada risiko untuk kembali ke

departemen darurat berdasarkan dua kriteria diidentifikasi dalam studi

sebelumnya: setidaknya satu kunjungan gawat darurat selama tahun sebelum

kunjungan awal, dan pengobatan saat ini dengan setidaknya enam obat

(Vadeboncoeur et al., 2003). Kriteria eksklusi termasuk ketidakmampuan untuk

berbicara bahasa Perancis atau Inggris, dan masalah kognitif (misalnya demensia)

yang akan menghalangi penyediaan informed consent baik dicatat dalam grafik

medis atau diidentifikasi berdasarkan penilaian klinis dari proyek perawat untuk

menghindari intervenors ganda untuk pasien yang sama, jugaa dikecualikan pasien

yang sudah menerima tindak lanjut rutin lainnya (misalnya di sebuah klinik

khusus di rumah sakit atau dari sumber eksternal).

Calon peserta menerima perawatan biasa dari Perawat samping tempat tidur

mereka biasa sampai gawat darurat tandatangan pulang medis diperoleh dan

informasi pulang yang diberikan oleh perawat samping tempat tidur. Penelitian ini

menjelaskan kepada pasien yang memenuhi syarat dan setelah mereka memberi

informasi persetujuan, kuesioner laporan diri diberikan untuk mengumpulkan data

dasar sebelum pulang. Semua pasien menanggapi kuesioner sosiodemografi.

Namun, kuesioner awal pada hasil sekunder tidak mesti dimasukkan dalam acak

terkontrol karena pasien meninggalkan darurat departemen sering terburu-buru,

dan memiliki anggota keluarga menunggu.

c. Intervensi

Pada kelompok kontrol perawatan biasa, perawat proyek mengulang saran yang

sudah diberikan oleh perawat samping tempat tidur bahwa pasien harus

menghubungi sumber rutin kesehatan seperti hotline kesehatan telepon, dokter

keluarga, ahli jantung, atau layanan darurat yang diperlukan setelah pulang. Tidak

ada intervensi khusus diberikan kepada kelompok kontrol untuk memastikan

bahwa perawatan mereka adalah semirip mungkin dengan perawatan biasa di

departemen darurat.

Intervensi yang dikembangkan untuk eksperimental kelompok berdasarkan

Ashton dan Wray (1996), untuk menghindari kunjungan kembali gawat darurat

tak terjadwal, stabilitas klinis harus yakin sebelum pulang, dan pasien harus siap

untuk menangani masalah pasca-discharge potensial. Intervensi jangka pendek

dikembangkan yang mencakup tiga pertemuan: satu saat pulang, dan dua telepon

tindak lanjut pada 2-4 hari dan 7-10 hari pasca-pulang. Intervensi yang diberikan

oleh seorang perawat proyek itu individual dengan perhatian potensi masing-

masing pasien dinilai menggunakan 19-item alat manajemen penyakit klinis

dikembangkan dan disempurnakan di masa lalu dengan klien studi sejenis

(Cossette dkk, 2001, 2002;.. Frasure-Smith et al, 1997). Penilaian dievaluasi

kapasitas pasien untuk mengatasi: (1) kekhawatiran tentang kesiapan untuk

kembali ke rumah; (2) penyakit dan manajemen gejala; (3) manajemen perawatan;

(4) aktivitas sehari-hari (ADL) dan pengelolaan instrumental ADL ; (5) emosi dan

kognisi; (6) sumber daya resmi; dan (7) sistem perawatan kesehatan. Untuk setiap

19 item pasien dinilai sebagai ''tidak ada resiko'', ''ada risiko, tetapi strategi koping

di tempat'', ''beresiko'', atau ''tidak dievaluasi''. Semua item harus dievaluasi,

kecuali tidak relevan secara klinis. Ketika seorang pasien dinilai sebagai berisiko

untuk item apapun, intervensi perawat termasuk: (1) mengajar; (2) normalisasi;

(3) pendengaran; (4) meyakinkan; (5) reframing; (6) konfrontatif; (7) memberikan

saran, rekomendasi; (8) peringatan; (9) memberikan umpan balik positif; (10)

mengacu pada eksternal sumber daya; dan (11) sumber daya eksternal

memperkuat-(mis meningkatkan dosis atau frekuensi sumber daya). Setelah

masing-masing pertemuan, perawat proyek mengecek intervensi yang

dipertahankan dalam menanggapi perhatian spesifik diungkapkan oleh pasien.

Karena intervensi itu individual, setiap pasien menerima paket intervensi yang

berbeda.

Pasien diizinkan untuk memanggil perawat antara pertemuan yang direncanakan

jika mereka memiliki pertanyaan atau masalah. Karena perawat proyek memiliki

akses ke grafik rumah sakit, mereka menyadari karakteristik kunjungan gawat

darurat termasuk diagnosis, prosedur dan pengobatan, obat, perencanaan pulang,

dan setiap masalah khusus lainnya - dan karena itu intervensi bisa personalisasi

sesuai dengan kondisi klinis pasien. Empat proyek perawat bekerja pada proyek.

Semua perawat proyek memiliki gelar sarjana dan memiliki setidaknya 5 tahun

pengalaman di perawatan jantung klinis, meski tidak harus dalam Departemen

darurat. Pelatihan yang minimal diperlukan untuk mengambil bagian dalam studi

ini.

d. Langkah-langkah hasil

Hasil sekunder dinilai dengan the Heart Continuity of Care Questionnaire

(Hadjistavropoulos et al., 2004), the Illness Perception Questionnaire-Revised

(Wein-man et al., 1996), the Therapeutic Self-Care Tool (Doran et al., 2006;

Sidani, 2003), the Hospital Anxiety and Depression Scale and the Self-Reported

Medication-Taking Scale (Zigmond and Snaith, 1983). Langkah-langkah tersebut

dilakukan lagi melalui telepon di 30 hari pasca-discharge.

The Heart Contuniuity of Care Questionnaire dirancang untuk pasien jantung

(Hadjistavropoulos et al., 2004) meliputi 41 item menghasilkan skor total, serta

tiga sub-skala. Informasi subskala kontinuitas menilai persepsi komunikasi pasien

dan pertukaran informasi antara profesional, pasien, dan keluarga selama tinggal

di departemen gawat darurat. Subskala Kelangsungan relasional menilai hubungan

antara rumah sakit dan masyarakat sumber daya serta kepuasan pasien dengan

pasca perawatan darurat masyarakat. Subskala manajemen kelangsungan menilai

rencanakan tindak lanjut dalam bulan pertama setelah pulang dari departemen

darurat.

Tiga sub-skala dari Illness Perception Questionnaire-Revised (Weinman et al.,

1996) menilai konsekuensi dari penyakit (6 item), kontrol pribadi yang dirasakan

(6 item), dan kontrol perlakuan yang dirasakan (5 item).

The Terapeutic Self-Care Tool (Doran et al., 2006; Sidani, 2003) meliputi 12 item

mengukur tindakan yang diambil oleh pasien untuk mempromosikan, memelihara

atau meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, mendeteksi dan mengelola

gejala, dan mendapatkan kembali yang normal berfungsi. The Hospital Anxiety

and Depression (HAD) Scale (Zigmond dan Snaith, 1983) mencakup dua sub-

skala dari 7 item masing-masing menilai setiap kecemasan dan gejala depresi,

keadaan patologis tidak parah. Kepatuhan pengobatan dinilai menggunakan 4-

item Self-Reported Medication-Taking Scale (Morisky et al., 1986).

Selain ukuran hasil di atas, masalah dianalisis dari yang diungkapkan oleh

kelompok eksperimen selama wawancara intervensi pada awal, hari ke 3, dan hari

ke 10. Dasar sosio-demografi dan variabel klinis yang dilaporkan sendiri

(termasuk status pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, hidup sendiri, status

mengemudi, lokasi tinggal dan apakah atau tidak pasien memiliki dokter

keluarga ) atau diperoleh dari grafik medis (termasuk usia, jenis kelamin,

diagnosis, gawat darurat tinggal karakteristik, obat, rujukan eksternal saat pulang).

e. Ukuran sampel dan pengacakan

Ukuran sampel dari 462 didasarkan pada hasil primer dari percobaan, yaitu

kunjungan kembali gawat darurat, dan dihitung untuk mencapai kekuatan 80%

dengan dua sisi alpha 0,05 untuk mendeteksi pengurangan mengunjungi kembali

dari 23% (baseline % dari kunjungan kembali berdasarkan administrasi Data

departemen darurat) ke 14% (berdasarkan % pengurangan mungkin dilaporkan

dalam literatur). Tidak ada daya analisis dilakukan untuk hasil sekunder diperiksa

di tulisan ini. Statistik menyediakan amplop buram mengandung tugas isasi

random untuk perawat proyek sampai membuka amplop. Setelah amplop dibuka

lalu pasien ditugaskan untuk intervensi atau kelompok perawatan biasa.

f. Analisis data

Variabel sosiodemografi dan klinis dirangkum sebagai alat (SD) untuk variabel

kontinyu dan sebagai jumlah dan persentase untuk variabel kategori. Karena

penelitian ini melibatkan sub-sampel dari aslinya penelitian secara acak,

karakteristik awal kelompok eksperimen dan kontrol dibandingkan menggunakan

t-tes atau tes Chi-square.

Analisis utama untuk hasil sekunder dinyatakan sebagai nilai kontinu pada 30 hari

dilakukan menggunakan analisis varians (ANOVA). Hasil mutlak hasil pada 30

hari (misalnya skor klinis depresi dan kecemasan dan kepatuhan minum obat)

dianalisis menggunakan tes Chi-square.

Untuk mendukung hasil dilakukan dua tambahan analisis. Pertama, pada pasien

dengan data yang hilang 30 hari, tapi dengan data dasar pada variabel yang sesuai,

menggunakan nilai terakhir dilakukan teknik ke depan (Twisk dan de Vente,

2002), menggunakan nilai dasar untuk menghitung 30- Rata-hari. Metode ini

konservatif dalam hal itu mengasumsikan bahwa skor 30-hari akan sama dengan

nilai-nilai dasar, dan tidak membaik atau berkurang oleh intervensi. Kedua,

analisis terpisah dari kovarians dilakukan untuk mengendalikan untuk

karakteristik dasar yang dianggap klinis penting berdasarkan literatur atau yang

menunjukkan ketidakseimbangan antara eksperimen dan kontrol kelompok (p

nilai <0,10). Seperti analisis utama untuk hasil sekunder, tidak dikontrol sesuai

variabel dasar karena tindakan ini tidak wajib dan karena tersedia hanya setengah

(N = 143, 75 EG dan 68 CG) dari sampel.

Sebuah analisis sementara pertengahan studi pra-direncanakan dilakukan oleh

komite independen para ahli di tiga departemen bidang layanan darurat

digunakan, geriatrik peduli dan perawatan jantung. Analisis statistik interim

berdasarkan pada prinsip kesia-siaan (Snapinn et al., 2006) dilakukan oleh ahli

statistik independen dari MHICC, dan hasilnya dikirimkan ke komite ahli yang

kemudian memberikan rekomendasi untuk penelitian tim.