Avances en la aplicabilidad de la Evaluación Económica en las guías de práctica clínica del

Reino Unido: MAPGuide

Marta Trapero-Bertran PhD

X Reunión Científica de la AEETS Nov 2012

Contexto

• El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) produce guías de práctica clínica para el National Health Service (NHS) en Inglaterra, Gales y Norte de Irlanda;

• El National Clinical Guideline Centre (NCGC) desarrolla guías de práctica clínica (GPC) en nombre de NICE;

• El Departamento de Salud encarga a NICE hacer recomendaciones basadas en criterios de efectividad y coste-efectividad;

Objetivo

Esta presentación trata de describir como el criterio de coste-efectividad es evaluado y considerado en las guías de práctica clínica del Reino Unido, y los avances que se han hecho en este país al respecto

Evaluación Económica en las GPC

El coste-efectividad se considera en cada uno de los estadios de desarrollo de las guías de práctica clínica del NICE, desde la concepción o alcance hasta la necesidad de su actualización

Métodos

Wonderling et al, 2011

Métodos

Wonderling et al, 2011

Métodos

Wonderling et al, 2011 ( NICE, 2008)

Métodos

• Las decisiones acerca de si recomendar intervenciones las toma el GDG (Guideline Development Group), el cuál comprende expertos clínicos, pacientes o cuidadores, un project manager, un revisor de la literatura, un experto en información, y un economista de la salud;

• Se espera que el GDG considere no solo criterios de coste-efectividad sino otros factores durante el desarrollo de las guias, incluyendo criterios de equidad;

Métodos

• Revisión de la literatura

• Modelización

Métodos: revisión de la literatura

– Estudios económicos relevantes publicados de cualquiera de los temas relacionadaos con la guia de práctica clínica (no es posible realizar nuevos análisis de todas las áreas que cubre la guia de práctica clínica);

– Estos estudios se resumen para los GDG en una tabla llamada “economic evidence profile”;

Métodos: modelización

– Además de la revisión de la literatura, se desarrollan uno o más modelos de decisión para casi cada una de las guias de práctica clínica para asesorar el coste-efectividad en áreas prioritarias;

– No se pueden actualizar o hacer nuevos análisis coste-efectividad para todas las áreas de las guías;

– El economista de la salud y el GDG deciden cuáles son las areas más importantes a modelizar al principio del desarrollo de la guía de práctica clínica;

Métodos: modelización • Áreas prioritarias son aquellas cuya práctica actual varía, y la

incertidumbre acerca del coste-efectividad de las intervenciones es alta, o un cambio puede tener implicaciones en términos de costes elevadas (gran diferencia en coste o porque el área cubre un gran número de población);

• El equipo de la guía lleva a cabo metanálisis y network metanálisis, aunque algunas veces se utilizan análisis actuales y relevantes de la literatura;

• Los economistas de la salud del equipo facilitan y extienden la comprensión de los conceptos básicos de coste-efectividad al resto del equipo;

Métodos: modelización-retos

• No siempre hay disponibles estudios recientes de coste-efectividad con calidad metodológica en el Reino Unido para todas las cuestiones, y la actualización de estos análisis o incluso realizarlos nuevamente plantean retos;

• Los datos que utilizamos para analizar el modelo provienen de fuentes muy diversas y por tanto cada fuente debe ser analizada para disminuir el posible sesgo de información al mínimo;

• Mantener las recomendaciones actualizadas plantea retos (actualización evidencia);

Métodos: modelización

• En un mundo ideal, se podría desarrollar un único modelo representando todo el curso de la enfermedad, desde el diagnóstico hasta el final de la trayectoria clínica

– Ventaja: asegurarse que toda la trayectoria clínica que se recomienda representa el uso más coste-efectivo de los recursos

– Desventaja: modelización muy ambiciosa, pero que actualmente está siendo estudiada (MAPGuide)

El proyecto de MAPGuide

• Financiado por MRC Methodology Research (G0901504)

• Colaboradores: – Joanne Lord, Marta Trapero-Bertran, Julie Eatock,

Catriona Crossan, Simon Taylor (Brunel University)

– Sarah Willis, Alec Miners (LSHTM)

– Paul Tappenden (ScHARR, Sheffield University)

– Maggie Westby, David Wonderling (NCGC, RCP)

– Ifigeneia Mavranezouli (NCCMH, UCL)

– Phil Alderson, Francis Ruiz, Prashanth Kandaswamy (NICE)

– Paul Jacklin (NCCWCH, RCOG)

• Empezó en Junio 2010, acabó en Mayo 2012

Como modelizar guias de práctica clínica?

Amplitud del análisis?

Seleccionar

áreas

Test forH. pylori 2

H. pylori

negativ

e

Gastric ulcer

Full-dose PPI for1 or 2 months

Periodic review6

Return to self care

Stop NSAIDs,if used1

Endoscop

y

4Heale

d

Not

healed

Refer to

specialist secondary care

Low-dose

treatmentas

required

5

Full-

dosePPI for2 months

H. pylori positive

,ulcer

associatedwith NSAID

useH. pylori positive

,ulcer not

associatedwith NSAID

useEradication

therapy

3

Ulcer not

healed, H. pylori negativ

e

Ulcer

healed, H. pylori

negativ

e

H. pylori

positiv

eEndoscopy

and H. pylori test4

Refer to specialist

secondary care

Test forH. pylori 2

H. pylori

negativ

e

Gastric ulcer

Full-dose PPI for1 or 2 months

Periodic review6

Return to self care

Stop NSAIDs,if used1

Endoscop

y

4Heale

d

Not

healed

Refer to

specialist secondary care

Low-dose

treatmentas

required

5

Full-

dosePPI for2 months

H. pylori positive

,ulcer

associatedwith NSAID

useH. pylori positive

,ulcer not

associatedwith NSAID

useEradication

therapy

3

Ulcer not

healed, H. pylori negativ

e

Ulcer

healed, H. pylori

negativ

e

H. pylori

positiv

eEndoscopy

and H. pylori test4

Refer to specialist

secondary care

Trayectoria clínica

completa

Test forH. pylori 2

H. pylori

negativ

e

Gastric ulcer

Full-dose PPI for1 or 2 months

Periodic review6

Return to self care

Stop NSAIDs,if used1

Endoscop

y

4Heale

d

Not

healed

Refer to

specialist secondary care

Low-dose

treatmentas

required

5

Full-

dosePPI for2 months

H. pylori positive

,ulcer

associatedwith NSAID

useH. pylori positive

,ulcer not

associatedwith NSAID

useEradication

therapy

3

Ulcer not

healed, H. pylori negativ

e

Ulcer

healed, H. pylori

negativ

e

H. pylori

positiv

eEndoscopy

and H. pylori test4

Refer to specialist

secondary care

Test forH. pylori 2

H. pylori

negativ

e

Gastric ulcer

Full-dose PPI for1 or 2 months

Periodic review6

Return to self care

Stop NSAIDs,if used1

Endoscop

y

4Heale

d

Not

healed

Refer to

specialist secondary care

Low-dose

treatmentas

required

5

Full-

dosePPI for2 months

H. pylori positive

,ulcer

associatedwith NSAID

useH. pylori positive

,ulcer not

associatedwith NSAID

useEradication

therapy

3

Ulcer not

healed, H. pylori negativ

e

Ulcer

healed, H. pylori

negativ

e

H. pylori

positiv

eEndoscopy

and H. pylori test4

Refer to specialist

secondary care

Test forH. pylori 2

H. pylori

negativ

e

Gastric ulcer

Full-dose PPI for1 or 2 months

Periodic review6

Return to self care

Stop NSAIDs,if used1

Endoscop

y

4Heale

d

Not

healed

Refer to

specialist secondary care

Low-dose

treatmentas

required

5

Full-

dosePPI for2 months

H. pylori positive

,ulcer

associatedwith NSAID

useH. pylori positive

,ulcer not

associatedwith NSAID

useEradication

therapy

3

Ulcer not

healed, H. pylori negativ

e

Ulcer

healed, H. pylori

negativ

e

H. pylori

positiv

eEndoscopy

and H. pylori test4

Refer to specialist

secondary care

Test forH. pylori 2

H. pylori

negativ

e

Gastric ulcer

Full-dose PPI for1 or 2 months

Periodic review6

Return to self care

Stop NSAIDs,if used1

Endoscop

y

4Heale

d

Not

healed

Refer to

specialist secondary care

Low-dose

treatmentas

required

5

Full-

dosePPI for2 months

H. pylori positive

,ulcer

associatedwith NSAID

useH. pylori positive

,ulcer not

associatedwith NSAID

useEradication

therapy

3

Ulcer not

healed, H. pylori negativ

e

Ulcer

healed, H. pylori

negativ

e

H. pylori

positiv

eEndoscopy

and H. pylori test4

Refer to specialist

secondary care

Sub-secciones

De la

Trayectoria clínica

Profundidad del análisis?

Cálculos hechos en base a

ensayos clínicos o

metanalisi

Confiar en las evaluaciones

publicadas

OAM

OCM

OAM

OCM

UBT

No test

UBT

No test -

+

-

+

UBT

No test -

+

-

+OCM

-

UBT

No test

UBT

No test -

+

-

+OCM

-

-

+

-

+OCM

-

-

+OCM

- -

+OCM

-Modelos analíticos de decisión

SusceptibleSusceptibleImmuneImmune

Dead from

other causes

Dead from

other causesCase

fatality

Case

fatality

Survivor

sequelae

Survivor

sequelae

Survivor

no sequelae

Survivor

no sequelae

Vaccine

protected

Vaccine

protected

10%

Screening

Treatment

Follow up

Diagnosis

“I think that guideline development needs to be strengthened from the outset by injecting into the process a strong dose of decision-analytic expertise, so as to ensure that the whole territory is mapped out in a systematic way.

… we need not only a large-scale map of what to do at particularly tricky junctions, but also a small-scale map of the entire system covering all the relevant highways and byways, and estimating the traffic flows along each.”

Alan Williams What could be NICER than NICE?

OHE Lecture 2004

Objetivos investigación • Investigar la capacidad de modelizar trayectorias clínicas completas

recomendadas en las guias de práctica clínica de NICE para estimar los resultados en salud y costes asociados;

• Ilustrar como estos modelos pueden ser utilizados como base para evaluar el coste-efectividad incremental de posibles variaciones en la trayectoria clínica;

• Utilizar estos métodos para estimar el valor de actualizar determinadas áreas de la guía de práctica clínica;

• Comparar las prioridades de actualizar una guía de práctica clínica según resultado de esta modelización y aquellas estiupuladas por los participantes en la rutina del proceso de actualización;

Plan del proyecto

Comparar las prioridades establecidas por el modelo y expertos

Utilizar el modelo para valorar las áreas a actualizar en la guía

Preguntar a expertos las áreas potenciales para la actualización

Recoger sugerencias para la actualización de las áreas

Modelizar las trayectorias clínicas actuales recomendadas

Seleccionar dos guías del NICE que se vayan a actualizar

FIBRILACIÓN AURICULAR

Julie Eatock Department of Information Systems and Computing

Joanne Lord & Marta Trapero-Bertran Health Economics Research Group (HERG)

La guía de NICE NCC Chronic Conditions (now National Clinical Guidelines Centre)

Royal College of Physicians

June 2006

Actualmente en proceso de actualización

http://guidance.nice.org.uk/CG36

Trayectoria clínica de la

fibrilación auricular

Fibrilación auricular: modelo de riesgo

Modelo en SIMUL8

Simulación de eventos discretos (DES)

• Replicar comportamiento individuos en THIN database (FA/no FA)

• Estimar los riesgos de los resultados en salud más relevantes (arritmias, ictus, sangrado, etc.)

• Seguir los individuos a lo largo de la trayectoria clínica para determinar los tests y tratamientos que recibirán

• Estimar el tiempo del próximo suceso

• Revisión del tratamiento

• Seguir los individuos hasta la muerte

POTENCIAL PARA MODELOS DE TRAYECTORIA CLÍNICA COMPLETA

Lecciones de MAPGuide (hasta ahora…)

Lecciones de MAPGuide

• Modelización conceptual es crucial – Clarificar objetivos, establecer límites y contexto del modelo;

– Modelizar la trayectoria clínica en detalle (ej. diagramas Visio);

– Modelizar como la enfermedad progresa, y como ésta varía con las características de pacientes y efectos de tratamiento;

– Hablar con expertos, comprobar guías/trayectorías clínicas/protocolos

– Identificar fuentes de datos antes de construir el modelo;

– Resistir la tentación de empezar a programar demasiado temprano!;

Lecciones de MAPGuide

• Ventajas de la Simulación de Eventos Discretos (DES) – Puede asumir trayectorias clínicas complicadas

– y con pacientes complejos (heterogeneidad);

– Puede recordar historias de los pacientes

– y reflejar restricciones reales de recursos, cuellos de botella y colas;

– Puede modelizar una población entera (prevalencia e incidencia), con sus costes, resultados en salud y coste-efectividad por paciente;

– Flexibilidad para adaptarse a localidades y cambios en la trayectoria clínica;

– Puede introducir una interface fácil de entender y agradable;

Lecciones de MAPGuide

• Desventajas del DES – Necesita un software especial (€ y curva de aprendizaje);

– Consume tiempo de programación y validación del modelo;

– Puede ser lento obtener resultados (esto hace difícil un PSA);

– Existe riesgo de quedarse atrapado en la complejidad del modelo;

• Alternativas – Hoja de cálculo sencilla (ej. Análisis del impacto del coste NICE);

– Sistema o modelo dinámico (pero también tiene problemas y debilidades);

Lecciones de MAPGuide

• Modelizar trayectorias clínicas completas es posible – Estimar los flujos de pacientes, salud y impacto presupuestario y

coste-efectividad);

– Puede capturar efectos concatenados/derivados por cambios en el sistema;

– Utilizar el mismo modelo para responder a muchas cuestiones;

• pero… – No hay que subestimar los inputs que se necesitan (experiencia clínica

y analítica, datos, tiempo, €, etc. )