. I

. JOS~ AUGUSTO DE .AGUIAR CARRAZEDO TADDE!

AVALIAC~O ANTROPOM~TRICA DO IMPACTO NUTRICIONAL

DE UM PROGRAMA DE SUPLEMENTACAO . ALIMENTAR

TESE APRESENTADA h FACULDADE Df SA~DE P~BLICA DA UNIVERSIDADE DE sno PAULO, PARA OBTENCl10 . DO .. GRAU DE DOUTOR JUNTO AO DEPARTAMENTO DE NUTR1Cl10

ORIENTADOR - PROF. YARO RIBEIRO GANDRA

1.987

AGRADECIMENTOS

Ao Prn1Rfifior Yaru Ribeiro Gandra pelo apolo e orientac~o

em todas etapas do curso de doutorado.

Ao Professor Alberto Carvalho da SIlva pula presRnca amiga e

estimulante durante minha vida profissional.

Ao Professor Carlos Auguslu Monteiro pelafi orlentacões

1 nte li gentes. oportunas e competf:ntes.

Aos Professorefi Eucl idt.n.: Ayres de casti lho e Maria Helcnu

Benlclo pelo revisão das primeiras versões deuue texto.

hs Doutoras Debora Cardoso Duarte e L leia de OI iveira pela

Inestimável colabo~acão no pluneiamento e execucão do

trahalho de campo.

Aos estat(stlr.os e programadores do Centro de Apoio ao

Usuário da Universidade de Brusrl la pelo Incansável suporte

na área de lnformáti~a.

h s P r o f e s s o r as Neusa B o r g e s d e L i m:.• e L I I I a n e ,J a c q u e I i n e

Rebello Horta pela revisão gramot.i~:.•l do texto

a m(l u s paI s

ANNA E ROOOLPHO

a minhas filhus

NATALIA E FERNANDA

(NO ICE

· Rut.>umo

Abst.ract

1. 1 ntrortucão

1.1. Programas de suplementacão ai imentar· p .. :ra o

Pg

I I

v

1

grupamento materno-lnfuntl I 1

1 .2. A avaliação dn5 programas 11

2 . n b J e t i v u u 22

3. Material e métodos 23

3.1. A região estudada 23

3.2. A população um est~do 24

3.3. o del ineamentn dn estudo ?.h

3.4. O procedimento amostrai 26

3.5. Coleta dos dudus 27

3.6. va~lávciu estudadas 31

3.7. Procedimentos estatfuli~os 33

4. Resultados 3H

4 . 1 • P e r f I I n u t r i 1.: i n n a I d a s c r I a n c a s a o e n t r a r em

no programa e Ruas associações com as

v u r i ti v e i s I n te r v e n I e n te s.

4. 2. Campa ração entre .os p1:! r I s nutrIcionaIs das

crianças an entrarem no programa e apdS.

se i s meses .de sup I ern•.:ntacão

39

5?.

4 o3 o MudanÇas de cateqor i ,r. centi I ares para as

re I a c i"i e s d e P I I , A I I e P I A e o 1-;:.; u c I a ç Õ e s

cnm varl~vel~ Intervenientes 58

4 o 4 o O i f e r e n c (.1 tõ c o r r i q I d a ~ d n 5 e 5 c o r e s Z a p r e s e n i. t.11l u 5

pelas crlancas ao entrare111 11u proqrama e após . I

\ seis meses de suplementur;ãn alimentar e associa-

cões com a~ variáveis Intervenientes 69

5. OI seussão 76

5o1 o Aspectos referenteu ·uu delineamento dn estudo 76

5.2. Condições nutricional~ das crlancas ao entra-

rem no programa 79

5o:~. 1:omparações das condições nutricinnr>is das

crianças ao entrurem no proqrama e após

seis meuuu de suplementacão B?.

6. Conclusões 90

7. Referência~ bibliográficas 92

Anexos A-1

A solucão da d~snutrtcão lnfanti I e6lá

necessariamente I lgada a m~didu~ de natureza so~ial e

pol (tlca que promovam uma melhor distribulcão de b~ns e

serviços. A orgunização dos serviços pdbl lcos de saddc e de

promoção sncial visando atender ~s reais necessidades dos

pré-escolares é parte de tais mudanças.

I

II

RESUMO

Os prog~amas de sup I ementacf.to a I i menta r,

como ·,

lnlclatlvu do Estado, ~·m lntclo em meados do século \

p~Rsado em pafses eurupeus. Apó::; a segunda guerra mundial.

ns Estados Unidos da América do Norte passam a utl I Izar seus

estoques de u 1 I mentos como mecanIsmo de 1 nf I uênc i <J po I tt 1 c a

nos paI !'\P.5 do te reei r o mundo com a duação de a I I mentos. No

Brasil ns programas de suplementar;ãu ai imantar têm inicio na

década de 50 com a utll i zação de alimentos doados por pafses

r.entrals. Nos anos setenta. é definida uma pol (tlca de

ai Imantação e nutrição para o pat5 que tem a suplementação

alimentar cumo seu principal componente.

São pouco f ruqDentes ava I I ações das at 1-

vldade!'\ de suplementação ai Imantar desenvolvidas em vários

pafses do globo. A análise das lnformacões dispontvei~

demonstra que a suplementucãu ai Imantar não tem promovido

m~lhoras significativas nas condlçõeu nutricionais de pré-

P.ficolares. As avaliações dos prog.ramas existentes no Brasi I,

há cerca de 12 anos, parecem apontar para .o meDmu uentido.

Esse estudo a na I I su o efeito de um

de !'\llplementação alimentar dirigido a pré-

escolares, que distribui. mensalmente, ai imentos formulados I

e suflclentuu para suprir vinte por centu das necessidades

n u t r I c I o n a I s d o g r· u p 1.1 a s s I s t I d o •

Utlli"Za-se para Isso um dellneamcnlu. tipo

III

"antes-depois". em que 1103 crlanca~ menores de 3 anos, são '

tJh~erval1a~ ao entrarem no programn e seis me~es após o seu

ln(cio.

A an~ I I se dos dados an1 r·r.1pumétr i c os ~

real 17ada a parlir de três procedimentos. Nn primuiru deles,

compara-~e o pe ri i I nutricional do grupo estudodu ao

entrar no programa e após seis meses de suplementacão. No

segundo. onat i~Hlm-se as mudanças de c~te~vrias qulntllares

durante o per(odo de suplementação at imentar. No terceiro,

eu1udam-se as diferenças de escores 7 corrl9idos e

referentes aos seis meseü de acompanhamento. Em todas

análises. sãu uutudadas, como varlavels Intervenientes. a

Idade ao entrar no prugruma, o esta d o n u t r I c I o n a I a o e n t r· <.~ r·

no programa. a freq{\êncla a serviços de puP.rlcultura. a

renda familiar per-caplta ro .. ocupação da mãe.

Os resultados demonstram que ocorre um

proGesso de deterloracão do estado nutricional das criancas

quando, na medida em que ficam mais velhu~. estão mais

expuHtas às condições adversas do ambiente em que vivem.

Tal processo tem ln(ciu no segundo semestre, agravandu-ue no

segundo ano, e tendendo a establ.ll7ar-se no tercel rn ano de

vida.

Criar~ças com ireqOêncla nregularn a

servlcos de puericultura e perluncentes à faixa superior de

renda familiar per-caplta, apreuuntam melhores condlcõeR

nutrlclonaiu ao entrar no programa.

IV

A comparuçãu dos perfis nutricionais ao

entrar_, e após _sei~ meseo dcmunstru quu a suplementação

ai imentar não é suficiente para rev~r~er n proccuso de ' I

detP.r I oração. do estadb nu~rlcional \

que acompanha o

"envr:tt"'';lmento" da populacão de pré-P.r.c•ll.ll'P.S.

A a n á I I s e d a s m u d a n c a s q u I n t i I a r_ e s e a s

dlferencas duu escores 7 corroboram esse achudu. Nesses

dois procedimentos, evidencia-se ainda que criancas, que '

entram no programa com piorP.s condições nutricionais uão as

que mais se beneficiam da suplementação. Tal associação é

mantida após controlar os efeitos devidos a variacões

lndlvldualfi do padrão de crescimento.

Vlsundo potencial i7.ar o efeito dél

suplementação ai lmentar. sugP.re-se a adoção de critérios

Cl rnico-antropométrlcos para definição da oportunidade e da

quantidade da suplementaçãti ai imantar para cada criança do

grupo alvo.

A deturiuracão do estado nutricional

preponderante durante o primeiro e segundo anos de vida,

sugere que a di spon I b I I I da de de a I i me~tos pode nãu ser o

fator I imitante na determinação da desnulrlcão em pré-

escolares. Assim sendo. a Integração de medidas I igadas à

adequação das práticas allrnuntares. ao controle das

lnfeccõP.s na lnfAncia e b suplem.entação ai imentar ter·lam

efeito slnérglcn na melhur·ia das cundlcões nutricionais dos

pré-escolares.

v

ABS 1 H 1\l; I

Supplembnlury feedlng programmes, as a \ I

government lnltlatlvc. were ln\'trnrtuced In F.uropean countries

In the ser.nnd half of the past century. Af'ter World War

I I I the Unlted States of Amurica ~tarted to use their

s u r p I u s f o o d s to c lc s as a me c h a n I sm n r p o I I ti cu I I n f I u e n c e I n

Third Wnrld countrles through fourt ald. In Braz. I I I

supplementary food programmes bcgun In the flftles through

the dlst.rlhutlon or fnnd donated by Central countries. In

the 70's, a n a t i o n a I f o o d ;1 n d n u t r I t i o n p o I I c y w a s d e r i n e d ,

wlth a principal focus nn supplumentary feeding.

Not many evaluatlons of supplementary

fcnding actlvltles have been conducted in the various

countrles of the world. An analyuis of the lnformatlon

avallable uhows that supplementary feedlng h;n; not re~ulted

In slgnlflcant lmprovemcntu In the nutritlonal status of

pre-school c h I I d r H n . E v a I 11 a t I o n s o f B r a 7. I I I a n pro 9 r umme s

tmptemented nver the tast 12 vears tead to thtl same

concluslon.

The pre~ent study anutyses the effect of

a s ~~ p p I em e n 'ta r y f e e d I n g p r o g r a mm e w h I c h d i n t r I b 11 'te s . o n a

monthly basls, formulated food in quantltles sufflclent to

provlde twen1y per r.ent of the nutrltlonal nueds of 'the

asslstt:d gr·oup.

VI

For that purpofie , a before and after

lmp~ct . evaluatlon I~ carried out, In whlch 1.103 chlldren

under threu years of age are ohserved at thc lime they enter '·,

\ t h e p r o g r a mm P. a n d s i x m u n t h s a\! t e r .

An analysls of antropometric da~u is

made. uslng three statlutical procP.dures. In the flrst one.

the nut·ritiunal prortles of the observP.d group at the time

they P.nter the programme are compured with their profi les

stx · months later. In thP. second onu, uslng a percentlle

dlstribution, the group ls dlvlded lnto five categorias and

changes between categorieo durlng the supplementary perlod

are observed. In the thlrd one, dlfferences In Z scurcs are

studled for the uix months of monltorlng. In ali three

a na I ys I s. the age and thp, nutrI tI o na I status at the tI me o f

entry lntu the programme, frequency to prevuntlve health

uervlces. per c a p I ta f am I I y I n c ornt~ <J n d mo t h e r 's o c cu p a tI o n

are studied us lntervenlent varlables.

Results shuw that a process o f

detcrloratlon In the nutrltlnnal statuu uf the studled group

occur when expnsed to the adverse cunditinns of the

envirunment In whlch they I lve. Thls process starts In the

s e c o n d s em e s t ~~ r , aggravates In the second year und tends to

stabiii'Z.e In the thlrd year of llfc.

Ghtldren wlth a regular attendance recnrd

to preventlve healtt• uervlces and belonging to the hlgher per-

VII

caplta 1 n r. o nH-: t ,~ ·.: :"! I ~ h n w h P. t t A r n u t r I t I o n a I s t ~ t u u u t t h e

t i nr•~ t h P. y e n t e r t h e p r o g r a mm e •

A cnmparlson of the nutrltlonal prnfiles

at the time of entry l~to the programme. ilnd slx mnnths

I ater, shows that the I ~; u p p I em e n t a r y feedlng 15 not

sufflclent to ruverse the prncess of deterioration in the

nutrltlonal statuti which accompanles the "aglng" of the pre-

se h no 1 popu I at i on.

The a na I y1.; i t: of changes in quI nt li es and

the dlfferences In Z scnres corroborate thls flndlng. In

these two procedurcu, lt also becomes evldent that the

chl ldren who enter the progrumme under the worst nutrltional

cnndltionu ure the ones who beneflt the muut from the

:.;upplementary feedlng. Thls asuo-c·iatlon ls also malntained

a f t e r t h e e f f e c t s c a.u s-e·d·- b y I n d I v i d u a I v a r I a t I o n s I n t h e

growth standard arH controled.

In order to potenclall7e the effect of

supplementary feedlng, it ls suggP.sted that clinicai-

antrnpome1rit. crlteria be adopted tn define thc opportunlty

and the quantlty of supplementary fceding tn be provided for

each chi ld of the target ~;p·oup.

lhP. deterloratiun In the nutrltinnal

status dur I ng the f I rst .nar1 second years of I i fe. when I es:; nre

total nutrltiunul needs are requlred, sugge!;tn lhat the

a v a I I a b i I I t y o f f o o d ma y n L' t. b e t h e I I m I ta tI n g f a c to r i n

detcnni n I ng malnutrlton In pre-schoul chl ldren. Thus,

meauures I lnk~ct to approprlate feedlog pr»ctlces anct to the

c o n t r o I o f I n f e c t I o n n, I n P. a r I y c h i I d h o o d c ou I d h a v e a h I g h P. r

lmpact on lhe nutritlnnal status than the supplnmentarv

feedlng.

VIII

1- INTRODUCll.O

1.1- PROGRAMAS OF SUPIEMENTACnD AL!Mf:.NIA!! PARA

I~HUPAMENTO MATERNO 1\NFANT ll

Os diferentes tioos de desnutricao e os

distintos fatores oue Interferem na sua cadeia causal

oermi l~rn a i denti f i cacão de vá r i as formas de intervencão

visando o seu controle. Uma dela5 seria aument~r a

oua I idade e/ou <.1 ouantldade dos alimentos consumidos.

Outra seria combatendo iníeccões oue. devido a oerdas

metabólicas. mal-absorcão de nutrientes e dirn!nuicão da

ingesta. levam a dlstórblos nutricionais. As ootrticas oue

visam aumentar ou adeouar o consumo oodem ser lmolementadas

oor meio de orogramas oue se deulinum a: melhorar o

ooder aoulsltivo oooulacão: aumentar a

ctlsoonibllldade de alimentos e/ou aorimorar sua oualiô<~de:

corrigir deficiências esoecrftcas de micronutriuntes oor

melo da fortificação de ai imentos ou do tratamento

medi~;amentoso; reorlentar o consumo atravé da educacãn

nutricional: e, finalmente. distribuir alimentos ou

nferu~;ê-tos a oreco subsldlado.(5. 50) O obJetivo dessa tese

é ~ aval lacão de um urugrama oue se enouadr~ nessa dltima

categoria.

A doação de a I imentos a oeuuun~• Dobres,

com finei Idade caritativa, é orático ~;umum desde a história

nntiga, constitulndo-uu em oreceito a ser seguido nas

comunidades Judaicas e lsl§mlcas,como se oode verificar na

1

o

2

Leitura da Bfblla e do Alcor~o. SF.ío recortadas ainda, ao

longo da história, doacões de alimentos. de forma n~o

contl nua da, oor indivfduos ou instituicõeu isoladas. Tais

atlvldudus constltulram-se~semore . em lnlcl~tlvas Isoladas \ . I

aue vlsuvam d I m I n u i r o. s o f ~~ i me n to hum a n o , aoaziquar 05

3nlmos dos camooneses em temoos de colheita insuficiente, ou

6imolesmente satisfazer o esofrito altru(ste uc lndiv(duos

a b ~~ !...' t a o o s • < 5 1 )

Os oroqramas de suolemcntução al .lmentar

como Iniciativa do Estado , carecem ter Infeto em mcodos

do século oassado,ouandn a Guarda Nacional de Paris cria um

fundo oara orover merenda escolar às cri ancas

n L! e u u s i ta d as . < 7 )

Na orimeira d~cada desse século, são

r.rlados,na Alemanha e na lnglaterra,orogramas de ai lmentacão

escolar. Vale dizer- uvu a motlvacão oara esses orograma5 foi

o nómero elevado de recrutas reJeitados oelu servico

mí I ltar duvido a um desenvolvimento ffsico considerado

insuficiente. o mesmo tloo de orogramas aoarer.A também em

outros oafses da Eurooa , u e I a I mo o s s· i b i I i d a d e d e m u I t a s

criancas fre6uentarem a escola reqularmcnle devido á falta

11e a I I mentos e conse6uentA debi I Idade ffsica.(12)

3

P~OGRAMAS DE PROHOClO NUTRICIONAl NO BRASIL

1nrc1o, a

No Bras·l I os progr~mus de nutrição têm

nrvef federal, com 8 criação dó : Serviço de

Allmentaçao da Prevldênclà. (SA~S> em 1.9410.(15) A popuraÇlo \

beneficiária sAo os trabalhadores que pasuam a rP.ceber

refeJç~es em restauranl~~ situados próximos aos tocais de

tr&bulho. ~osterlormente, a população de áreas menos pobrRs

do pars também é beneficiada com a criação de 39 wpostos de

subslstênclaw · em centros urbanos do centro-sul do pars.

A orientação dos programas de promoção

nutricional para os trabalhadores urbanos· não se Justificava

a parti r da ·ctancla da nutrição, em franco desenvolvimento

naqueles dias. Embora os conhccimeritos técnicos e

clent(flt6s · apontassem para u populaç(o ·· ~ural e urbana,

desempregada ou subempregad~,como grupos mais vulneráveis,

por ~azões · socto-econO~lcas, e, dentro ·~~~sa população, as

~est•~tcs, nutrlzes e pré-esctif~iis,por razõc~ biológicas,

as eram exercidas

pre~ó~derante~ente pelos trabalhadores~ Embora 'tis Ideais

huma•Hsttcos apontassem a criança como u nia.lor vrtlma da

falta de ai lmentos, as necessidades de uma sociedudc que

.. In I c I a um processo de urbanl7ação e I ndustr·l a I I zação

ordenavam que fossem contemplados os trabalhadores

urbanos. Com o oferecimento de vantagens ao trab~lh~dor, as

pressões sociais diminuiriam c a produti~ ·ldade aumentaria.

/

Gomo ocorreu com as potrttcas social~

para o set.ur da sadde, também a pol ftlca do Estudu em

nutrlçao é criada para vlablllz.ar um proJeto de

d e s e n v o I v I m c 11 to Industrial em detrimento de parcelas ·., I

populaclonalf. mais necessltada~.<43> .

\

Para que o Governo Federal contemplauue

o grupo materno-tnfantl I, de2 anos ainda foram necessários.

somente em 1.950, com a decisiva participação do UNICEF

(Unlted Natlons lnternatlonal Ghlldren Emorgency Fund), tem

·· 1nfcio no llars a lmplantaç§o de programas de algum Impacto

pa~a o grupo referido. M~ls do que o~ i~g§ns do · Fstado

responsáveis pela pol rttca de nutrição no setor social,

contribuiu para o in(clo do programa a decisão de se ma~ter

6 UNICEF cumu membro da famfl la das Nações Unidas depóls

do término do programa de reconstrução dos parses vitimados

p e l a Segunda Guerra 1 M u n d I a I . <54>

O UNlCEF havia sido criado para atender

as crlanços dos pafses europeus e d~ recém-criado Est~do de

Israel. Uma ve2 terminada a emérgênciu pós-guerra nio

haveria Justificativa para se manter o fundo. Ocorre que por

volta dos anos 50, passou-se a ctinsl~erar que uu crianças do

Terceiro Hundo . vlvlam em slt'uai;§'ó dlf emerg.Ont:itt t:un :..; tante e

q~e para atendê-i~~ • . o UNIGEF deveria uer mantido.

Naqueles anos t.umbém, uu Eutados Unidos

da A~érlC~ do Norte apresentam grandes cutoques de ai lmentos

~ paouum a motivar-se pela utl I 11açãn ~os mesmos como

4

5

mecaniSmQ oara manter a sua Influência nos oarses do

terceiro Mundo, em uma éooca de luta entre ideologias do

leste e do oeste. Dessa forma, em 1.955, os EUA doaram 830

milhões de toneladas de alimentos oara o Terceiro Mundo. \

Tais doacões cresceram orogressivamente. nas décadas de

cinouenta e sessenta, a t ; n g I n d o s e u á o i c e em 1 . 9 ·; r-• , cu ando

foram doadas 2.738 milhões de toneladas de alimentos.(63)

Asuirn 6 oue no oerrodo ~~e 1951 a 1961, o

UNICCr manteve um orograma de distribuiç§o de leite no

Bras! I, com a doacão de 75.700 toneladas de leite desnatado,

ao custo de 16,5 ml lhões de dólares. r.erca de um terço da

doação foi efetivada com reuursos do UNICEF. enouanto oue o

restante se constituiu dP. doação dos governos dos EUA e do

Canadá.<55)

Nos ano~ ~c~senta, duas outras agências

Internacionais, a USA IO (United States Agency for

lnternational Develooment), oor meio do orogr~mu de

nalimentos Para O desenvulvimenton, e a FAO <Food and

Agr_lçulture Oryanlzation) com o Programa Mundial da Fome,

fizeram doacões de ai imentos oara orogramas desenvolvidos no

Brasil. Tais doaçõe:.; ca ordem de 260.0011 Toneladas de

ai imentos, foram uti I izadas em orogramas de suolementaç5o

ai lmentar oara o gruoamento materno-infanti I, c~çolares e

trabalhadores. P. oara distribuicão entre vrtimas da scc<.1 n<l

região Nordeste. Particioaram desses orogr~mus a CNAE

(Camoanha· Nacional de A I i menta ã o F s r. n I a r ) , a SUOF.:NE

<Suoerlntendência de. Desenvolvimento do Nur-c!cste)

6

1 nst I tu I ções f i 1 antr6o 1 c as internacionais como a CARITAS

< c a t h o .1 I c R e I I e f S e 'r v i c e s ) e O I A c o N I A < n i a c o n I a L u t 11 e nu1

Wo r I d Relief). Vale di z e r ainda oue oarte dos alimentos I

\ utl .l izados nac murundas oara escolares eram financiados oelo

governo hraslleiro .

Os orogramas dos anos sessenta

caracterizavam-se octa grand~'deoendência de doacões de

ai lmentos de outros oarses com todos os oroblemas oue oodem

advir desse ttoo de aux(lio. O orimelro deles se d~ em nrvel

da oroduç~o do~ ai imentos. Produtores nacionais são

desestimulados a oroduzir oara o mercado ouando este é

oarclalrnente atendido oor doacões, o aue causa oueda nos

orecos Internos de alimentos. PrLlrr:ove-se , assim. a

de~endência, · desestlmula-se o desenvolvimento. O segundo

refere-se ~ aceitabil idade dos alimentos do~n1us aue não são

de consumo tradlclonul entre os receotores. Quando h~

rndices baixos de aceitabilidade , os ai imentos não

cumorem fiUa funcão nutricional. Por outro I ado, auant.!o são

bem aceitos, criam uma demunda deoendente de doacões, uma

vez aue nao cc encontram disoonrv~is no mercado do oars

receotor. Um terceiro o!' u !..1! ema di7 resoelto

descontinuidade cue sofrem cuses orogramas. Isso ocorre

devido a mudancas nos acordos dlolo~áticos internacionais

aue são oouco Influenciados oc!~s dificuldades oor aue

oaooum os beneflclárlo·s dos oroqramas, ouando as doações são

lnterromoidas.(29)

Os orogramas de suolementação alimentar.

até o final dos anos sessenta. no Brasí I. t;<.J~·•H.:ter i zam-se,

oortanto. oela falta de defini cão de uma oot rtica de

nutrição oara o u~!s. As atividades desenvolvidas eram

motíVi.!das orloritarlamente oela dicoonibi!idade de alimentos

oara doacões em lnstatuicões Internacionais de oromocão

nutricional.

marcante

O ~overno bras! lelro tem um envolvimento oouco

ao oromover atividades voltadas,

oreoonderantemente, oara o atendimento do trabalhador

urbano visando o ai rvto de tensões soei ai c c o aumento da

orodutlvidade.

A CRISE ALIMENTAR MUNDIAL E O PRONAN

No infcio dos anu~ setenta. com a crise

alimentar e as grandes fomes do norte du Africa. comeca a se

definir um Interesse maior oela falta de alimentos em

regiões de miséria do globo. O orocesso culmina com a

realização da Conferência Mundial da Fome em Roma no ano de

1974, auando

nutrlclonal5 e

é rea I I zado um di agn6st i co

são discutidas formas de

das condlçõec

so!uciunar os

orincloals orob!~ma~ encontrados.(45)

No Brasi 1 vivia-se. em meados dos anos

setenta, o r!m do mila~re econOmlco viabilizado oor um

modelo de caolta! lsmo ~cucndente, altamentP. r.oncentrador de

benc c serviços. gerador. oortanto, de desigualdades sociais

aberrantes e. conseBuentemente, da ooutência de noucos e a

7

mtsérla de multos.(18)

E nesse clima aue é gerado o li PRONAN

<Segundo Programu Na c i ona! d~ A I imentacão e Nutri cão). A

oremissa básica dessu u!uno é cue a desnutr!cão é devida à

incaoacidade da maioria dos brasi !eirou de adouirir os

alimentos necessários oara manter sua satide. A sotucão

definitiva deoenderia, assim, de mudanças s6cio-econ0micas e

oot ftlcas ~~ ~er·em lmolementadas a médio ora'Zo.(30)

Como oaliatlvo, oara amenizar os v~:;ravos

nutricionais da oooulacão de baixa renda, são oroou:.;tos

orogramas emergenciais de suolementacão alimentar, de

subsfdio a ai imentos e de ustrmulo à ornducão dos oeauenos

agricultores. Partlcloam dessu ool (tica os Ministérios da

Saóde, da Educacão e Cultura, da Previdência e Assistência

Social, da Agricultura e do Trabalho sob a coordenacão do

conselho con~ul Livo do INAN <Instituto Nacional de

Alimentação t: Nutrlção).{27)

Dentre os orogramas imolementados, dois

merecerão esoeclal atencão nesse trabalho. São eles· o PNS

(Programa de Nutrlcão e Sadde), olanRiaao e suoervlslonado

oe! o I NAN e exP.,~utado oe I as Secretar i as Estaduais de Sadde,

e o PCA (Programa de Comolementacão A! imentar), olaneJado

oela Secretaria ce Assistência Socia! do Ministério da

Previdência e AsslstGncia Social e suoervisionado e

executado oela LBA <Fundação ! eg i ão Brasileira de

Assistência).

8

Os dois orogramas citados tem oor

obJetl~o oreven!r a desnutrlc§o materno e infantil em

oooulacões de ba i x a renda. Tiveram i 11 r C i 0 1 há

auruximadamente dez anos 1 \ sem oue \

tenham ocorrido

modificações substanciais em oualouer um deles durante esse

oerrodo. A intervenção nos dois casos é a distribuicão

mensul de ai lmentos em unidades ne sadde e/ou de oromocão

f\OCial tais como Centros Sociais, !sreJas e Escolas

orof i ss i o na li zantes. Ambos a integração da

suolement~c~o ai lmentar com atividades de ouericultura e

. o ré-nata I. (41)

As orincloais disDimi! itudes desses

o r o g ramas estão ! I g a das a o t i o o e a u é~rr t i c.hr de dos a I I me n tos

utilizados e aos seus obJetivos cccundários.

o PNS distribui alimentos

lradicionalmente consumidos oela oooutacão. Esses ai imentos

seriam comorados diretamente do oeaueno oroorietário rural

visando estimular u sua oroduêo. o PCA distribui ai imentos

formulados. A criaciu de uma demanda no setor social oara

esse tioo de at lmentos estimularia o desenvolvimento da

lndóstria de alimentos.

Há evidências de aue nenhum dos dois

). ~ obJetivos secund~rlos foi atingido. A comora .dos ai lmentos

oara o PNS é realizada oela Comoanhla Brasileiru de

A I I m e n t o s < C O B A L ) c u e n ã o d i s o õ e d e e s t r 11 t u r él r; <t o a z d e

comorar oeauenos lotes de ai imenton diretamente dos oecuenos

9

10

prodUtores. Gonsequenternente, compra os· alimentos de grandes

cereallstas ou de cooperativas de agricultores. Gomo se sabe, com

o processo do descaracterização das cooperativas, esses dois

tipos de fornecedores são. grandes produtores e/ou Intermediários I

I

flO Processo de comercial lzação. Ao aumentar a demanda· de \

alimentos, par·ece que o efeito Indireto do PNS foi o de

benefitlar os Intermediários.

Sl~uação similar ocorre com o PGA. A LBA

compra diretamente seus produtos de empresas de ai lmentos. As

compras são feitas em grande escala a partir de processos

1 I citatórios complexos, o que dificulta a participação de micro

ou mini empresários.

A s s lrn · é q u e , c o m o P G A , c I' 1 ó u - s e um a demonda pa~a 9mpresas de ai lmentação de m~dlo e grande porte que não depeftderam, para o seu des~nvolvlmento, do programa, mas que dele se beneficiaram. Deve-se ainda considerar que o que fazem essas empresas, no preparo dos formulados, é misturar em proporções especrflc&s e homogeneizar produtos ct I s P o n rv e 1 s n o me t' c a d o • A s 1 m p I e s e x e c u ç tt o d e s s a t"a r e f a n ã o se constitui em desenvolvimento da lnd~strla nacional de alimentos.

Gom a expertencla desses dez anos dos programas em apreço pode~se concluir que a Intenção de se resolver problemas estruturais na comercial lzação e Processamento de ai lmentos, por melo do direcionamento de recursos de programas sociais, não resultou emexlto. No caso do PNS, o fracasso deveu-se à dificuldade em operacional Izar uma boa proposta, e no caso do PGA, devido à falácia do obJetivo proposto.

A avaliação dos efeitos dos programas de nutrição, no estado nutricional dos beneficiários, que está I lgada ao obJétlvo central e comum dos programas, será trat~da nas seçõBs que se seguem.

1.2- A AVALIACAO DOS PROGRAMAS

A ava I I ac~o de progruma~ de

suplem~ntaçã~ il (ment~r deve~la constltulr-s~ em atlvlda~e I

básica e ccintr~ua· permitindo reorientar, reformular ou

r e f o r ç a r , a p a r t i r de seu b r e s u I ta d os··~ ' a s r o t I nas I \

lmplunladas, no sP.ntldo de max1m11.ar o efeito do suplemento

alimentar no estado nutricional da população.

Trêu ttdJetlvaçOes têm sido utlli'Zaóas

para caracter11.ar os ~lferenteu obJetivou das atividades de

aval iac~o. Conceltua-se assim aval laçAo operacional como

aquela destinada a verificar se as atividades planeJadas

estAo sendo reall?.adas corretamente: · destl'na-se, portanto, ~

I dent I f I caçã 'o :.:de dI f I cu I dudes operacIonaIs e bu5r.a de

adeq'uaç~o de rotlnél~; e procedimentos de forma a

vi~bi I 11.ar as ações propostas na fase de pla~~Jamento. A

av~llaçAo ~é &~~lclêncla produ2 informa~ôe~ · que permitem

verificar s~ uu mcluu do programa foram atingidas, sem /

pretender Identificar uma rel~ção causal entre as

~tivldades ~xecutadas e os efeitos deseJados: Preocupa-se em

~uantlflcar o resultado bruto, as mudancas ocorridas,

Independentemente de terem sido determinadas pelo programa

que está sendo· ava:l lado. Já o ava·naç!'o''''cfe·' tmpacto obletlva

estabelecer relações cauuois entre as ativl~~des do programa

e os efeito~ deseJados. Procura defl~ir o re~ultado

tfquldo da lntervençAo e para lsfio precisa utiii'Zar mátodos

eptdemlológt~~s- '·especfflcos n~ delineamento du nvailaç§ó

para poder af~~tar possrvels tendenclosldades e fatores de

Serviço de Biblioteca • Documenflçlt FACUUi~:>E I E SAÚDE PUBLICA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULd

11

confuslio. (21,31 > *

·A avaliação· operacional pressupõe a

ex I stênc 1 a dP. rotInas, de uti v·l dades de super v 1 san P. a

c r I aç~o de um sistema de. Informações decccntra 11 -zado que . \

permita Identificar, de forma slmpleu e ágil, distorções na

e x e c u ç ã o d o p I a n e J a d o I d e f o r ma a v I a b I I I 1 a r fi ·o I u ç õ e s a o

nlvel das unidades executoras. A sotuc§o pode ser huscada

tanto na adequação da execução quanto na reformutação do

plunc.fado. a mais fundamental e lndlspen5áve1 das

ava I I ações. Não se pode ava I I a r sufIciêncIa ou Impacto de um

programa sem antes garantir que c:.;teJa sendo

corretamente executado.

A avaliação· de suflcl~nr.ta

rea I I -zado a partir d a a n· á f I s'P. de colhidos

rotineiramente no desenvolvimento do· programa. f"ode ccr

f e i ta, portanto I sem a necess I (fade de se criar uma Infra-

estrutura ~aralela de pesquisa que preuuupõe gastos

adlc1onals de recursos e de tempo. Quando na fase de

planeJamento do programa, a seleçlo das atividades c u

deflnlç§o de rotinas e procedimentos são feitas a partir de

sólIdas evtdanctas t~cnlco-r.tentrflcas, à considerando

* A aval i ação operacional é também denominada aval I ação rormatlva e a aval laç§o de Impacto de avnl taç§o cumulativa. A aval iacão de su~fcltncla é denominada avaliação mediante a v 1 g 1 I a n c 1 a, pu r a 1 g uns auto r e s. < 20, 23 >

12

as caracterrstlr.as da população alvo e das instituições

envolvida:.;, a ava 11 açlio de sufIcIêncIa pude oferecer

lnfor·m.açôef. 4ue Justifiquem a continuidade do programa.

reo I I Luúa para

A avu I I ação \

de Impacto deve

testar assriclações c~usals ainda

ser

não

totalmentf. P.~tabelecldas, ou ljobre as quf. se I evantam

ddvldas. ( mritlvada quando se pretende tncor~orar uma nova

atividade ao programu. quando se procura medir um efeito

ainda não estudado de uma atividade rotineira, ou ainda,

quando a uvul lação de suficiência demonutru que as metas não

foram atingidas e não se ldRntiflca qualquer fator Interno

(operacional) ou externo <ambiental) que possa explicar tal

lnsuces~o. A avaliação de Impacto, para atingir seu nbiatlvo

- questionar conhecimentos estubctecldos ou criar novos

conhecimentos- precisa ser reattzad~ com rigor ucadêmlco.

Nao se trata aqui de verificar em malor·e5cala efeitos Já

Identificados <estudos de efetividade), mas sim de testar

novas hl~6teses <e~tudos de eflcdcl~>. (67).

Em resumo, as avatl"aç~~s operacional e

de suficl~ncl~ devem ser componentes de lodo programa bem

planeJado e corretamente operacionalizado. Funcionam dentru

da estrutura do prdprlu programa , não oneram o orçamento,

pressupõem uimpl I cidade mRtodoldglca e oferecem informações

lmprcscindrvels para o gerenciamento do programa. Mason e

colaboradorefi (31) sugerem que a aplicação ~rlt~rlosa desses

dois tipos de aval I ação aos programas de suptementalo

13

ai tmentar exlfitP.ntes poderiam Identificar erros grosseiros

de planeJamento e execuçl\o. A avallação·-de Impacto passaria

a t t: r· me n o r I m p o r ta n c I a a t é q u e a s d I s t 11 n; õ e s I d e n t 1 f 1 c a d a s

fossem·corrlgldas.

Poucos são, no entanto, os pro~ramas I

acompanhadofi por atividades de nvallação. Em um levantamento

que Incluiu 1qo programas de lnterienção nutricional I

executados em vários parses, somente 23~ dispunham de

Informações referentes a mudanças do estado

nutrlcional.(2)

No Brasl I os programas de suplem~ntacão

a I I menta r têm :s 1 do ava I I a dos esporad I c amante. Busca-se

se~~re arerlr o lmpuctu de tais programas visando Justificar

a cont 1 nu I da de dos mesmos. Gomo veremos, a seguI r I os

cuidados metodoldglcos pura a ejecuc§o dessas pesquisas nem

s~mpre foram considerados. A p~lnclpal falha, a nosso ver,

está na busca d~· um efeito <variável dependente> antes de se

certificar que a lnto~~enção <varláv~t lndepende~te>

realmente ocorreu.

AVAL.IAÇlO·~PERAClONAL

Mesmo sendo lndlspensáveio para o

acompanhamento de qua I quer 1 nterv·ençl'io I as atl v i dodes de

aval lacão oper~clonal nã~ chegaram a ser lmpluntadas nos

do I s programas aquI ·a na I I s a dos.

14

15

O PNS não dispõe de um sistema de

regiutro de lnformacõ~~ básicas. 56 est~o dlsponfveis Ofi

totais de recursu~ ga~tos, 8 quantidade e tipo de ai lmentos

adquiridos e sua divisão un1rA as diferentes unidades '

fedcrudas. O ndmero d~s b~~efibiárlris é cutimado a partir da I

cota de ai lmentos dlstrihufdu. · Nada garante ~ue o grupo alvo

tenha rc~lmente recebido o alimento.

A LBA tem , desde 1.979, um sistema de

· registro centralizado em computadores · que permite a

mo n 1 to r 8 c~ o d a · · c·l 1 ente 1 a m ~ u ·' a m~ S • . A partI r de ü G ti

tnformaç~o fo ·l possrvel desP.nvolver tdstemas . de vlgiiAncla

cap~1es de Identificar unidades ~peraclonals deoviantes, e

ar, Intensificar as atlvida.des ··dc supervtsAo. ·

Como· exemplo dessa atividade, pode-se

citar a Identificação de unldade~·~om tax~fi de absentcfumo

mal~res e menores que a mtdia, mais ou menofi um desvio

padrão (13~ ~/- 3~) da distribuição de todas as unidades. A

parti r dessa Informação, procurava-se corrigir certas

dificuldades nas unidades com . altafi taxas, uti I lzando-se

para Isso a exp~rlência de unldudes com taxas baixas de

abscnlefsmo. fxemplos de modlflcaçõeu ~romovldas foram o

deslocamento das unldadcu para locais mais prdxlmos dus

restdanclas dos beneficiários e o treinamento dos

rcup~nsávels ·pela dlfitrlbuiçã~ de alimentos no sentido de

defi~nvolver neles atitudes que estimulassem o retorno dos

b e n e f I c I á r 'i os.

A utll lz~çãu do sistema para es~e fim

tem uldo esporádica. Em · -termou r·ullnelros é utlli7.adn

.. somente para reabaitecer os postnfi de diutribulção e

orientar as compras a nrvel c entra I.

\ ' . \ Nenhum do~ , ~ois programas dispõe de

I

informações contlnuad~R sobre a forma de utl.l ização dos

~uplementoi no que tange sua acP.itabllldade, forma de

prepuro e consumo doméstico, e nrvels da Inevitável diluição

dos suplementos ai lmentares ent~e faml i lar~s que não

pertencem ao grupo alvo do programa.

Concluindo, do ponto de vista

operac I o na I, o PG~ dispõe de Informações cont(nuas apenas

sobre a dlstrlbuiç§o dos ai lmento~ até o momento em que

chegam às · m§os dos b~neflciá~lo~.· enquanto que o PNS s6

conhece u destino dos ai lmentos até a sua chegada nos

~rm~7éns regionais.

As deficiências nesse aspe c to existem em

ambos os programas. Soluções deveriam ser buscadas a nrvel

d a . me I h o r I a . d a I n f r a- e s t r u t u r a d u s I n s t I tu I c õ e s ·: e x e c u to r a s

com o treinamento de recursou humanos , adequado suprimento

de in ~ trumentos e processos mfnimris. Busc ~ r-se-la, assl~,

conher.er a forma de utlllzaç~o dos alimentos dlstribu(dos,

.seu modo de preparo e de consumo entre os diversos membros

do grupamento faml I lar. A partir dessas Informações po~er-

se-la Iniciar modificações nas at i vidades dos programas, no

sentido de adaptá-las a pecul larldades regionais, lor.~IS OU

16

. mcumo Individuais.

AVA(1AÇ!O DE 'SUF1C1ENC1A E AVAL1AÇ!O DE IMPACTO

suplementaç§o

obscrvaçAo de

Os efeitos dos programas \ .

alimentar foram \Sempre avaliados a parti r \ '

alterações nas medl~as ·· antr~pométr .lcas

de

da

dos

c r I ancas b e n c f I c I à r I as·. Ex I 5 tem q u a·t r o . r é (e r e n c i u s dessa

natureza que têm por obJetivo medir o Impacto · da

suplementação a I I menta r no eutadó nutricional dos

b e n e f I c I á r. 'i os . · i r ê 5 d e I a 5 se p r o põem a a v u I I a r o P N S e d u as

o· PCA.

A primeira avallaç~o ~o PNS utl tlza uma

amostra de benefl.clárlo5 de cinco unidades de sadde que

atenderam a população fave ·tad~ de Salva~or, no pertodo de

1.976 a 1.978. A avallaçaõ de Impacto é feita comparando-se

proporções de dP.snutr 1 dos entre crianças ao serem

adlmltidas, e ao serem ~esl lg~djs do p~ograma, cum tempos de

. suplementação . . que variam de 6 a meses. os àllmentos

dlstrlb~fdos eram leite em pó, açócir, feiJ3o, arroz e

farinha de milho em quantidudes que atendiam 'cerca de um

terço das necesslda~us calóricas dos pré-escolares. Oeutaca-

se, entre os resultados, que e proporção de crianças com

déficit de peso paru altura diminuiu de 6 para 1~. enquanto

· que o déficit de altura para Idade . aumentou de 27 paru 291J..

Ao anal lsar o creuclmento dos déflclts de altura pura Idade,

constata-se que, ao entrar no pro~rama, · as crlançuu mais

Idosas eram mais afutadas. Tal efeito da Idade · desaparece

17

· , q u a n rJ o s ã o a n a I I s a d a s a s c r I a n ç a s a o fi a i r· •! m d o p r o g r ama , o

I . !

que leva a autora a sug~rlr que a suplementação tenha

contrillu(do para dlmlnulr . a desnutrição cr6nlca.(48)

A !'legupda avaliação do PNS f o I realizada \

em 1.HRO, em quatro . postos de\ uadd~ da periferia da Grande

·são rauln. Os ntvets de suplementação eram idênticos aos do

estudo anterior. Utl I lzando o padrão de Santo André e o

c r 1 t é r ·1 o de· c I as s I f I caçA o de Gome z , as tlllt o r as c o n s ta ta m q u e

a proporç'5o de· eutrdf I c os, após se ls . meses' ·de sup I ementai;ão ','

aumentou de · ~5 ;2~ para 55,5~.(11)

Um terceiro trabalho ava I I a um

amhulató~lo para desnutridos desenv6t~ldu em alguns postos

de saóde onde ~unctonava u PNS. Nessa ~ntervenção · eram

trladas crianças menores de sete anos, com déficit de peso

para Idade, que passavam u rcceb~r, além ~os suplementos do

PNS, cotas adicionais de ai lmentos e ~tenção médica

. perló~tca. Tais medidas tornaram a Intervenção mais cara

mas, por outro lado, promoveram melhorias marcante!'> . nas

condlçõe~ ~utrlclonats da população atendida. Maiu da metade

(5~,q~) . das crlancas desnutridas do seg~ndo grau e mais de

dois terços (78,9~) das crianças desnutridas do terceiro

grau c~ ·la~~lflcaçãri d~ Gomez> ao se mutrlcul~rem, passaram

para categorius superiores da referida classlflcaç~o após um

ano de participação no programa.(28)

A primeira ava I i uç§o do PGA fOI

reall7ada em 1.979 nas cldadct> sütélltes .de Brasflla, e

18

constitui-se

revlsltados

na análise prellml nar

nesse trab~lho de

dos dados

tese.(58)

19

que são

Detalhes

meto,! J ióglcos dessa pesquisa são apresentadnu nu cap(tulo de

materiul e métod~~- ·

Veriflcou-s1e , n~ análise parciul de

1979, a ocorrência de um aumento da proporção de cri,tnças

eutróflcas. Ao ingressarem no programa, 60~ das crianças

eram ~utróflcas c seis meses após ; a mesma proporção era de

7 1 ~ . Ta f'" e f e I to f o I ma I s ma r c a n te p a r a a s c r I a n ç as q u e

entraram com Idade lnfe~lor o 6 mRs~s <alter~ção de 68,8~

para 86,6~). O Indicador utilizado foi o· propo s to por Gomez

(16), sendo que crlancas com r~lação altur~/ldadc inferior b

o:• média menos 1,9B rtP.svlos padrao. foram exclufdas da

: análl~e. Euoe procedimento foi adotado a parti r du ~>~Jg~st·ão .

do Vunes e Marcnnd~s (68) que conslder~m que crianças com

déficits acentuados de altura apresentam de~nutrlção crOnlca

não reversrvel, após o seu estabelecimento.

O segundo trabalho que se refere ao PGA

f~l real lzado em 1.984, com o apolo técnico do UNIGEF.

Constitui a-se

clientela do

em um slstemu interno de Informação para a

programa. Tal filstema foi criado com a

final Idade de oferecer infor~ações continuadas pura o

g e r c n c i ame n to d o p r o g r ama , nos ' · n\o t d P. s p r opostos na se ç ã o

1.?.1 desse documento. Foram conclu(diti todas as etapas para

deflnlç§o do sistema, Incluindo a coleta de lnf~rmações,

processamento de dados e def(nição de relatórios para serem

i . utilizados nos diferentes n(vels de gerenciamento do

- ~

'

programa. Após a finalização do primeiro relatório, o grupo

responsável pelo sistema foi dP.sfelto, resultando na

desconti·nuação das atividade~ e lnexlst~n6i~ de modificações

concretas · nas uçõcu desenvolvidas. Nesse · rel~t~rlo n~o ou

faz a comparaç~~ do estado ndtrlclorial de crlancuu não

expostas cum as expostas à suplementação, não se oferecendo

ao leitor qualquer medldu de Impacto do programa~(q8)

Poder ramos dizer que as avaliações

rea I I zadas são a Inda lnconclusivas, demonstrando pequena

melhoria das condlç~ec nutricionais da população sem, no

entuntu, definir a relacão causal existente entre tal fato e

a expo5iç§o b suplementação alimentar. Como Já fo ·i comentado

ant~rlormente, nenh~m dou estudos s~ preocupa em quantificar

crltcrios~mente a exposição à suplementação · ai lmentar.

r ·ámbém não se conseguiu Isolar, nesses estudos, os efeitos

~o •envilheclmento• da popui~ç§o d~s efeitos a suplement~cao

a I 1111 e n ta r . F I n à I m·e n te , us desenhos dÓs estudos, por serem

sempre do tl~o a~tcu-dnpols, não ~e~mltem o controle de

1 certos fatores .de confusão c~mo aqueles det~rmlnados por

~arlaçÕP.S do poder ·aquisitivo da p~pulação em umu economia

lnflat;ionárla, ou mesmo por condições climáticas.

A n(vel Internacional, uma revisão de

duzentas avaliações de programas de suplementação alimentar,

dirigidos a pré-escolures, chega a conclu~ões similares b~ .

aqui relatadas em relação b experl@ncla bras! leiru. A

melhoria das condições nutricionais da população

20

21

beneficiária, medida por melo de lndict~dores

a n t ,. u p o m é t r I c o s , é descrita em alguns casoG c não .

evidenciada em outros.(4)

A superação de algumas dessas \ \

dificuldades para melhor compre~nuãu do lmpactn dos

programas de supl•~•nP.ntação alimentar é o obJeto das próximas

seçries.

·~ i

2-0BJETIVOS

GERAL

Identificar e anal lsar o efcilu

nutricional, segundo Indicadores antro~ométrlcos, de um

programa de suplementação ai lmerii~t dirlgldó a ~riunças na

faixa etária de O a 36 m~ses~

ESPECfFICOS

Oeucrcver, anal lsar e comparar o estado

nutricional das criaricas lnclu(das na amostra em estudo, ao

entrarem no programa e após seis ~eses : d~ suplementação

alimentar.

Determinar os efeitos Isolados da

Idade, estado nutricional ao inlr.lar a suplementação

alimentar, freqOancla a serviços de puertr.ultura, renda \

familiar per-caplta e o c u pa ç ã o d a no Impacto

antropométrlco final.

Anal lsar o efel~o antropométrlco da

suplementação ai lmentar, controlando f~trir~u de confusão,

como o envelhecimento da população estudada e a regressão em

torno da média.

22

i

3. MATERIAL E MfTOOOS

cidades

exclurda

3.1.- A REGIIO ESTUDADA

O eGtudo f o I rea I IL.ado em sete das o I tu ', I

\ satélites de Bras '(lla.\ A cidade de Sobradinho foi

\ I

porque lá se reaiiL.avam açõP.s de suplementação

ai lmentar dlferenciodus, sob a coordenação da Unlversidodc

de Bras r I I a. Essas cIdades estílo 1 nr.a 1 IL.adas no P 1 a na 1 to

Central a uma altitude de 1.2qq metruu em relação ao nrvet

do mar. O clima ~ sP.co e quente,com variação da temperatura

anual de 3 a 32 ' graus Cc lslus. As cidades satélites estão

conec'l<H1as a Bras (I I a por estradas pav' l mentadas. A d lstanc I a

entre Biosrt la e as cld~des satélites varia de 20 a 70 km.

A populaç§o dess~s cldades,em 1 .978, ano

em que foi reuliL.ada a coleta dos dados, era de 630.335

hatiltan~es. A distribuição ~tárlu observada é caracterrstlca

de regl~es pouco desenvolvidas, com uma alta proporção de

crianças (13,1~ dos habitantes tinham mAnos de 15 anos) e

r e 1 a t 1 v i:l :nu n t e p o u c o s 1 n d 1 v r d u o's n os g r u p o s m u i :; 1 d o s o s < 5 , 7 IJ.

com mais de 50 anos>.

Nos anos que precederam a r eu I i L. ação do

estudo, a taxa de crescimento populacional na região

metropolitana de Arasrlla era alta. Oe 1.970 a 1.977 a taxa

in é di á de c r esc I me n to f o I de 8 , q'l. a o a nu , sendo que 3 , 11J.

devido ao crescimento natural e 5,~'1. devido à migração. A

mortal ldade-timbém é tFplca de áreas pouco desenvolvidas. Em

23

. , • 977, a taxa de mortalidade proporcional de menores de 5

anos era d~ qo,2~.< · 17)

Em, termos de dlsponibll idade de

servlç~s . 36,0~ dus casas não <11spunham d~ energia elétrica,

'14,2~

água,

\ não ~rnm servI das por rede póbll co

\ I

e 56,9~ não P.stavam ligadas a rede

de abaste~lmento de

de esgotos.C17)

A pqpulaç~o ~studada nesse trabalho,

como se descreve na próxima seção , Identifica-se como o

segmento mais pobre das cidades sat~lltes.

3.2. - A POPULAÇ!O EM ESTUDO

Em março de 1.978, a LBA Iniciou o PCA

nas sete cldades satélites para beneflcilar o grupamento

populacional c o m ma I o r r I s c o h I o í' 6 g I c o · e s o c I o- e c onO m i c u .

Ta I grupo foi definido como o conJunto das gestantes,

nutrlzes e crla~ç~~ menores ~~ 36 meses, pertencentP.s a

famrlias com r·enda mensal lníerlor · a dois salários mrnlmos

mcnuuis.

Para eleger os locais onde os oi imentos

seriam distrtbufdos foi desenvolvido um trabalho junto ~

comunidade no sentido de euculher aqueles que fossem mais

convenientes para os heneflclárioG. Quarenta e quatro postos

de distribuição 'foram selecionado ~ .. Esses· postos estão

localizados em Instituições da comunidade, lnctuiurn

IgreJas, cent ruu de umbanda, esc o I as prof I ss I o na I I zanteu c

casas de I rderes co munitários. A partir desses postos foi

24

25

· feita ampla dlvulgaç~o do lnrclu do programa. Conseguiu-se

~adastr~r,para o programa,metade da população alvo euti.mada,

tulul izando qo.22q crianças menores de 36 m~ses c suas mães,

caso fossem gestantes ou nutrlzes.

3.3 O DELlNEAHENTO DE ESTUDO

Devido a dificuldades operacionais e

aspectos éticos, não foi possrvel dispor de um grupo

controle concomitante. Por esse motivo, o estudo foi

concebido como do tipo •antes-depois•, onde as crlançuu

Investigadas em marçu, mês da primeira distribuição de

· alimentos, <-ituam como seus próprIos contra I es, se l·s meses

após <setembro). Estuda-se, assim, mudanças ocorridas no

~erfodo que corresponde ~ uma exposição de seis meses

consecutivos ao uuplumento ai lmentar. Cada criança recebia

mensalmente c1ols kllogramas de produtos formutudos. suas

caracte~rtl~~s nutricionais são apresentadas no anexu I. o

ai lmento dever lu ser oferecido hs c~lanças duas vezes por

dia f.J u p r I n d o-s e , assim, em média, vinte por cento das

necessidades nutricionais.

Gomo as crianças observadas em setembro

são as mesmas observadas em março, na maioria das anál lses -

trabalha-se com mudunças antropométricas das mesmas

crianças, o que caracterl7a um estudo do tipo longitudinal.

Em apenas uma das anállscG, com a

final Idade de estudar o efeito do envelhecimento no estado

nutricional da populaç~u. comparam-se grupris d~ crianças que

estuvam em uma det~rminada faixa etária em março,com grupos

de crtsnças da mesma faixa etária em setembro. Trata~se,

ness~ cnso, da comparação . de duas amostras independentes

cu I h i d as t r a n s v e r s a I me n te \em mo m ~ n tos d I f e r e n te s .

3.4.- O PROCEDIMENTO AMOSTRAL

Na composição da amostra, respeitou-se a

dlstrlbui~Ao de benef 'lclárlri~. por p~ito e por dia de

dlstl'lbulção,de tal forma que todos os~~ postos c 7 dias de

dlstrib~lção estivessem proporcionalmente representudus na

amostra f I na I.

Na p r I me I r a c o I e ta de da d os , em m u r· •; o ,

foram registradas Informações de ~.031 crianças. Em

setembro, na segunda culeta, s~ foi possfvel localizar um

sub-grupo do primeiro constltu(do por 2678 crianças~

Registra-se uma perda de 1.353 unldadeu ilmostrais, ou seJa,

33,5~ ·da umostra Inicial. Tais perdus são comuns quando se

trabalha com população urbana de bai~~ renda devido b alta

mo b I I I da de I ntra e Inter-reg 1 o na I dessas famr li as e às a 1 tas

tuxus de absentefsmo aos programas soci~is.(~9)

em média dP.

d lf I cu I dal1es

As taxus de absentefsmo para o PCA são

13~ e se devem a doenças na

de transporte ou upareclmento de

fam r I i a I

compromisso

Inadiável no dia agendado par~ distribuição.

26

27

P a r a a s a n á I I s c :j r I! a I I 2 a d a s n e s t e e s t u d o

foi necessário ainda compatibi II'Zar as Informações colhidas

em março e s~~embro para cadu lndtvrduo. Era preciso que

houvuss~ concnrdancla entre o ndmero de cadastro, mês e nnu

de nas c I me n tu u sexo de c a 11 a c r l'a n ç a. A o se fundi r os do I s \ \

. I bancofi de dados, a amostra ficou - reduzida a 1.531 crianças.

Por fim, considerou-se para anál I fie somente as crianças que

h u v i a m c o m p a r e c I d o um m r n I mo d e c I n c u v ll z e s a o p r o 9 r ama , c o m

· o Intuito de garantir a exposição à va~iável Independente. A

amostra paru uuse estudo redu'Ziu-se a 1.1n3 crianças.

f' posstvel que a grande purda de elementos

àmostrals tenha lntrodU'Zido tendenclosldades na amostra. A

comp~ração das freqnenclas retutivas, mádi~s e desvios

padrão · da amostra original com os apresentados pela sub-

amoslru final para as principais variáveis em estudo

demonstram, no entanto, que tais tendenclosldades não devem

ser de magnItude que I nva I Idem o estudo.< tabe I a , ) 3.5.- COLETA DE DADOS

Nas coletas de dadou de março e

sP.tembro, foram desenvolvidos questtonárl~s paru registrar

Informações relacionadas às mães, às crluncos eàs condições

noc I o-econt'lmt cas do grupamento famltl nr. <:·n ,39) No senti do

de evitar erros na Interpretação e npl i cação dos conceitos,

a forma e e~trutura dos questionários foram discutidas com

pessoas que Já tinham contato com a população, tais como

médicos, assistentes sociais e t(deres comunitários. Um

Tabela 1 - Caracterf~tlcas do conJunto · das cri ancas

sortearta~ em marcu <amostra · Inicial) e rtn sub-conlunló dos

b~neflciários do proqrama de que se dispõe dos dadoG de

setembro <amostra final). B\rasf l\iu, 1978. \ . '

variável categorias dlstrlbulçAo perc. Inicial final n=4031 n=1103

28

- ~-------------------------------------------------------------id~~e das crianças

em meses

seKo

frequêncla a serviços de pue~lcultu~a nou 6 meses anteriores a março

de~vlos padrão em turno da medlan~ ~ reluç~o alturu/idude

desvios padrão um torno da mediana - relação peso/altura

_desvios padrão em torno da mediana - ~elação peso/Idade

o·c u p'a ç ã o materna

· r e n da f a m 1 1 1 a· r p e r­caplta em cruzeiros

. . . .

o -/ 6 6 -I, 2

12 -/24 2t'J -/'18

masculIno feminino

regular deficiente nenhuma

< ..:.1 -1 a +1 '> +1

< -1 -1 a -+1 '> +1

< -1 -1 a +1 ') -41 "

rtnna de casa outras

· mé di ·a < DP >

19,6 19,0 20 , 8 23 , 8 33.5 :-:t~ ,6 26,2 21's

5, '?. 51' 9 48,8 481,

8 , 4 8,6 31,8 29,1 59 , 8 62,3

40,3 40,6 46,2 50,5 13 , 3 8,9

22,8 22,7 64 , 9 64,6 12,4 12,8

37,9 37,3 50,5 53,8 11 ,6 8,8

87,0 88,8 13, r.1 , , '2

365(274) 330(218)

-------------------------------------------------------------

29

grupo de sete rné"dlcos e uma nutricionista decidiram sobre o

formato final dos questiun~rlos, e desenvolveram manuais

para ou entrevistadores, que lnclulam lnformaç~es detalhadas

snbr~ como preencher os qucHtlonárlos, como fazer as medidas

antropométrlcas e cumn s~ comportar em relação aos \

entrevistados , I

e d em a I s m ~.~ 111 b r n s d a e q u I p e de p esq u I s a e de I

execução d~ programa. (30,~0)

Para a coleta de dados de março, novP.nta

estudantes unlvcrs1t~rlos foram selecionados como cntrevls-

tadores e divididos em oito grupos. Cada um deles foi

treinado por um membro do "staff" que elaborou o munual. O

treinamento consistia em oels sessões de duas horas com

discussões sobre a maneira correta de preencher os

questionários e treinamento prático sobre como utll Izar as

balanças e antropOmetros para medida do peso e comprimento.

Antes do ·tnrcto da Investigação foi rP.allzado um pré~teste

no qual cada entrevistador preenchia dois questionários

referentes a dois grupamentos faml liures. Os questionários

preenchidos eram então discutidos Individualmente com os

instrutores.

Ourante a r.oleta de dados de setembro,

repetiram-s~ os mesmos procedimentos. Na seleção dos

entrevistadores deu-se prioridade aos estudantes que

. tinham participado da coleta de dados de março.

A medida do peso foi feita em balanças

pesa-bebê FIII'Zola, modelo 31, com escala de 100g. As

bal~nç~s foram cal I bradas uma semana antcu de cada coleta de

, dado~ ·por um técnIco do InstItuto Na c I onu I de Pesos e

·Medidus. Oe~ols de cal lbradas,as balanças permaneceram no

mesmo · .1 uga r para e v i t \a r que se desregulassem. Nos casos em

que a criança eru multo grande ,para ser \ .

pesada na balançél \

pesa-bebê, f o I u t I I I 1. n c! i.l uma balance Flli'ZOia para adultos

~odeio 30. Os vulores eram sempre registrados em grumas.

O comprimento de toda5 as crianças foi

medido uti I i'Zando-~e · um lnfantOmetro de madeira com c5cala

em mltrmetros. Os valores eram uproximados para Inteiros de

centrmetros.

As tér.nica~ utlli'Zadas para a tomada de

dados antropométrlrios foram as ~escritas por· Jel I lffe.C25)

Durante o treinamento, a padroniiaç§o foi feit~ segundo

metodologia proposta por Hablcht ~Je recomend~ a repetição

das medlduu até que a variação lntra-obscrvudores . seja

Inferior ~ 1009 ou 0,5cm.(19)

As duau coletas de dados ocorreram nos

· ~ 44 postos,durunte os 7 dias de distribuição dos ai lmenlos,

nos perrodus de 15 a 22 de março e 15 a 22 de setembro do

ano de 1978. Nesscu perrodos, os oito profissionais da

equipe central · funcionaram como supervisores e revisaram 10~

dos quu~tlonArlos preenchidos,diariamente, no sentido de

verificar erros e promover sua correção Junto aos

entrevistadores.

30

3.6.- VARI4VElS ESTUDADAS

Selecionaram-se, para o presente estudo,

5ete v~rravels. Os crltertos de eleição prenderam-se ~

conflabl I Idade dos dados qu~ as compõem e a importancia das . . . \

\ \ variáveis para a compreensão dos efeitos antropométricos da

suplementação alimentar em diferentes estr;•tos da população

assistida.

Variáveis ref~fent~e ~e crl~nçae

Idade em meses- Nos questionários eran1 registrados o dia,

mês e ano de nascimento. Para o cálculo da Idade em meses

completos, foi desenvolvido um prognJ il li.l em I lnguagem

computadorizada que calcula o nómeru de dias vividos pela

crlé~ça na época da coleta de dados, e divide esse ndmero

por 30,5. Obtém-se assim o ndme~o de meses com uma cusa

decimal. Para as· análises em tabet"as de contingência, foram

consideradas quatro faixas etárias CO~/ 6, 6 -/ 12 ~ 12 -/

24, 24 -/ 36 meses), segundo recomendação da Organização

Mundial de Sadde. (66)

Sexo- Masculino e feminino.

Peso em março e setembro~ R~~lstradri em gramar. c

tran~furmados em kllogramas,com uma caou declmil.

Altura em ~a(ç~ " e setembro- RugiHtrada em · centr~etros.

Fr~quêncla · a ~~r~lço de puerlcult~~a~ 'Essa Informação ~

bastante dlf(cl I de se obter de forma recordatdrla, uma vez

32

que ~ o que se pretende m~dlr é a frequêncla a servlçofi de

s a·d de com f I na I I da de d r: prevenI r a do e n ç a e pro mo v e r a s a •1 d c

Infantil, n~o lntereuuundo para esse fim, as consottas que \

sorl~m . feitas para tratamento de patul~glas. Uma forma de

contornar o problema foi .,registrar, a partir do r.artão de \ \

vacinação, as vacinas recebid~s peta criança e avaliar, de

acordo com o sua ldadA , o grau de cumprimento do ~ulundário.

Obtém-se assim, de forma Indireta, a frequ~nr.la a serviços

de puericultura lá que, na época do estudo; as vacinas só

eram aplicadas após consulta médica e na ausencla de

patologtas<32). Considerou-se comu tendo frequêncla regular

as crianças: de zero a ctncn meses que ttriham recebido BCG e

pelo ~enos uma dose de Trr~t Ice e de Sabin: de seis a doze

meses que tinham recebido 8CG e pelo menos doa& doses de

T~ · (pl Ice e Sabln; e de mais de dn1~ meses que tinham

recebido 8CG, pe 1 o menos duas doses de T r rp I i c e, três doses

da Sabln e vacina contra o sarampo. A segunda categoria,

deficiente, Inclui criancas com atrasos na vacinação em

relação aos critérios adotados unterlormente. A terceira

categoria, nenhuma, compreende as crlancas que não tomaram -r-'; ~ qualquer vacina. Para esse fim, a Informação considerada foi

a colhida em setembro,com a finalidade de medir a lnfluênr.ta

da f~eqOêncio a fiArvtços de puericultura . ante~ e durante a

suplementaçAó alimentar.

Ocupaç·!o da ·m!e . .:..- o ohiP.ti .vu é qua ·nt'tflcar a presenca da mãe

no dom I c r I I o e, conseqDentemcnte, a sua dI spon i b i I I da de par a

cuidar da crlariça. As mães foram clasoificadas como donas de

casa, quando n§o trobolhavam fora do 'domlcrllo e em outras

ocupaÇllee.- qua -ndo o faziam.

Renda f a m li I a r p e r- c a p I ta \ F o r a m_ r e 9 I 6 t r a d a 6 - to d a s a s r o n tu u \ \

de r e n d n mune t á r I 8 de cada membro da f am r 1 1 a . In c I uI n do

aluguéis, aposentadorlafi, saláriuu, pensões, biscates, etc.

As rendas Individuais foram - somadas, c o total dividido pelo

nómero de cohabltantes. A renda faml I lar per-r.aplta foi

catego~lzada segundo frações do saldrio mrnlmo que era de um

ml I cento e seis Cruzelrou nu época da coleta de dados.

~e~~~aes ántropométrlcas peuu para Idade, altura para Idade,

e peso para altura. o cálculo dessas variáveis envolveu a

utl 1 lz~ç~u de um sistema estatr~tlco especrticu cnmn segue

descrito na seção seguinte. Dn pci~tu de vista con~eltuai, é

)mportante adiuntar que as reia~ões são sempre calculadas

relacl~nando-s~ o ~ator observado puru cada crlanca co~ a

distribuição da população padrão~

3.7.-PROCEDIHENTOS ESTATfSTICOS

o estado nutricional da amostra de

crlançuu é descrito segundo as relaçõeG de peso para idade

( p /I ) I altur~ para Idade (A/1) e peso para altura (P/A). No

-cálculo de SfHJ !.i relações, foi utlllzar1n um sistema

es1utrstlco desenvolvido para tal fim (57) que adota os

· padraeG antrci -pométr I cos recomendados pela Organização

Mundial de Sodde(q2). A partir dos dados r1e Idade em meses,

Serviço de Biblioteca a Documentação FACULD'.\OE DE SAÚDE PUBLICA

UNIVERSIDADE DE SÃÓ PAULO

33

sexo, pesn ~ afturu das crlancas da amostra estudada, Gão

c~ _ lculadas . nove estatrstlcafi antrupomát~lcas para cada

crtançu: o ~~lor que cada crlanca ocuparia nn distribuição

p e r e ': 11 l .l I a r d a p o p u I a ç' ã o p a d r li o p a r a a s r P. I il O c :.; d e P I I I A I I

e PIA: o valor do escorP. ' Z em relação à mediana e .._ I

\ desvio

. \

padrão pa~a as relacões de Pll I \

padrão da população A I I e

PIA: e o afastamento percentual em relação ~ medi~na da

polulaç§o padrãu também . para ai rel~ç~e~ de Pll ,Ali e

PIA.

Um exemplo dos procedlmenttifi algébricos

executados para o cálculo das nove estat(sticas é

apresentado no anexo I I.

Para a categorl7.acão dos afastamentos

percentuais em relação ~mediana, adotou-se os pontos de

corte propostuu pur Gomez (16) para o estudo da relação Pll

e os propostos por Waterlow (65) para o estudo das relações

de Ali e PIA.·

A dlstrlbuí'ção percentilar foi dividida

em cinco . qulntls, para fins de deGcriç~o estatrsttr.a,

enquanto que a di~trl~ulçã~ Z da a~ti~tra fril 6~tegorlzada em

Inteiros de desvios padrão.

Paru analisar mudancas no estado

nutricional utilizaram-se dois procedimentos. O primeiro

consistiu em dividir a amustra em três grupos segundo

mudança de categorIa quI nt I I a r. AssIm, c r i ahças quP. em

34

setembro ocupavam cutegorla Inferior h de março foram

consideradas como tendo piorado seu estarto nutricional.

Aquelas que ~e maptlnham na mesma cutegorla foram

consideradas Inalteradas. Já as que ocupavam categoriaG ', I

superlorcu em setembro, \ quando comparada com a categoria I

\

ocupadu e~ março, foram consld~radas como tendo melhorado

ueu e~tado nutricional.

O segundo procedimento destina-se a

se p a r a r o s e f e I tos d a r e g r e s sã o em to r no " (t a· m é d i a dos

efeitos devidos à suplementação allment~r~ Em situações

ideais, con~ I deram-se esses efeItos no de I i neamento do

estudo, a partir da alocação aleatória de lndivfduos- aos

grupos de expostos e de controle, acompanhados

concomitantemente durante a Intervenção. Os ef~itos da

suplementação só existiriam no grupo de expostos, bastando

comparar suas mudançuu com as observadas no grupo de

controle para determinar o efeito I fquldo d~ Intervenção.

Em estudos do tipo •antes-de~uiu•, uma

·~ alternativa · para controlar tais efeitos é j proposta por

HEIHENOINGER e LAIRO <22). E~ses pesquisadores propõem que

selam usados como fator de correção os coeficientes de

correlação entre os Indicadores antrupométrlcos, para

Intervalos etjrios especrflcos, de uma ~opulação de criunças

estudadas longitudinalmente. Assim é que, o valor de Z

apresentado por cada criança em março foi multlpl lcado pelo

coeficiente de correlação antes de ucr ~uhtrardo . do valor de

35

Z em s~tembro para se obter o valor da variação de 7. Os

coeflcfentes de correlação utilizados para efise procedimento

' s~o o~ calculados por Befkey 1 Reed e Valadlan (8), a partir

dos dad~s do estudo longitudinal conduzido no "Fels Research

tnstltute•.<onexo I I 1). \ \

\.

A variação corrigida de Z foi entãn

dividida em trêu cutegorlas. Na primeira, entraram criunças

que tiveram varlaç~o superior a 1. Na segunda, crlancas cuJa

varlaç~o corrigida de Z foi entre 1 e -1. A terceira

categoria é compoita por crlancas que apresenturum varlacão

fnferlor a -1.

As slgnlflé~nclas estatrsticas das

ass~clações entre as variáveis lnturveniAntes e as ~udancas

· de categorias nas distribuições percentllares são avaliadas

pelo teste do qui qu~drado. As Intensidades das associações

são dlmen~lonadas pelo coeficiente de conttng@ncla. Os

mesmos testes estatrsttcos são também utl I lzados para

aval lar. as associações entre as variáveis intervenientes e

as categorias da variação corrigida dci escor~ Z.

A stgniftcancla estatrstlca das mudancuu

de freqDênclas,nas diversas categ orius de estado nutricional

antcu e depois da suplementação at lmentur,fol avaliada a

partir do teste de McNemar, quando as duas amustras eram

depcndent~s e do teste de Mann-Whitney, quando as duas

umustras comparadas eram independentes(53).

36

Tanto as modificações em variáveis para

composlç~o dos Indicadores, quanto 05 testes

estatrstlcos, foram condU7ldos nu computador Burroughs B-

6700, da UnIversIdade de Brru; r I I a, ut i I i zando-se o sistema

estatrsticu SPSS (2(\,(\(\). \, Fe'Z-sP. uso das rotinas referentes \

à recndiflcação, transformacão'e crlacãn de variáveis e dos

sub-programas "GONDESGRIPTIVE","FREQUENGIES",nGHOSSTABLES",

e "NPAR".

37

4- RESUl.TAOOS

Os reoultados SR~~o apresentados em

quatro secões.

Na primeira, descreve-se o er>tudo

nutricional das crianças ao entrarem no programa e as

associações com as variáveis intervenientes.

Na segunda, cnmpara-se os perfis

nutricionais das 1.103 crianças an entrarem no programa e

ap6s seis meses de su~lementacão ai Imantar.

Na tercel ra parte, analisa-se a!J mudanças

de categorias centllares para as diversas relações

untro~ométrlcas e suas as5oclacões com as varl~vels

Intervenientes.

Finalmente; na q~arta se~são l~t~oduz-se

a' ;. a n á I I se das d i f ' e r e n ç as c o r r I g I da 5 entre os esc o r e 5 z

apresentados pcl~i 6rlanca~ ao entrarem nri programa e após

seis mcuus de suplementaçãri e suas relacões ·com a~ variáveis

Intervenientes.

38

' 39

~.1.- Perfil nutricional das criancas ao entrurem no

programs e suas associações com afi variáveis Intervenientes.

\

A figura 1 apresenta a distribuição

qulntllar dos relações de P/ I • I A I I F. P/A das crianças ao \

\ entrarem no programa. A comparação das frequênclas

I

ob!'>P.rvadas com a dlstrltiulcão da população de referência

demonstra haver um excesso de crianças no prIme i r o

qu 1 ntil lnferfor e prnporçãci menor que a esperada nos

qulntls superiores. Observa-se, alnda, . quc os déflclts são

maIs acentuados para as r~ I acões de P/ I e A/ I. Ta I padrão

permite concluir que se trata de uma população onde a

desnutrição crônica predomina sobre a d~snutrição aguda.

Com a finalidade de permitir a

comparação do ettado nutricional da populacão em eutudo com

resultados de outros estudos, . são aprese~tadas também au

distribuições segundo afastamentos percentuais da mediana e

em Inteiros do desvio padrão nris gráficos 2 e 3.

Nas flguruu ~. 5 e 6 sãb ·apresentadas

aS d I s t r I b:u I ç Õ e s q u I n tI I a r e S .das r'e I a ç Õ ê i( antro p omé tr I c as de

P/I,A/1 e PIA segundo faixas etárias. Cnns·tata-se que até os

seis meses de Idade a população tem distribuições bastante

próximas às d~ - pópulacão de referência. O grupo etário

seguinte, de seis a doze meses. já apresenta proporcões

elevadas de crianças no primeiro quintl I para as rel~ções

de P/1 e A/1, en4utinto que para a relação de P/A, tal fato

não é observado. Entre as crlancas que estavam no seu

40

segundo ano ne v1oa, a proporção nos qulntls Inferiores . .

aumenta chegando a existir mais da metade delas no primeiro

qulnttr para · as relacoes 'de P/1 e A/1. Ao mesmo tempo,

observa-se modlflcacões para a relacão de P/A com a~dmulo de \. \

crlancas nos qulntls Inferiores. Finalmente, para o grupu . \

\ etári-o de 2t::l A 36 meses, há uma ' tendência à estabilização do

padrão observado no segundo ano de vida.

Const~t~-ue, portanto, que a prevalência

da deunutrlção se eleva com o •envelhecimento• da população.

Ta I efeito pode mascarar o Impacto de programas de

suplementaç~o ai lmentar e será considerado nas seções

posteriores.

A variável sexo n~u teve efeito na

dlstr .lbulção dó estado nutricional da amóstra ao entrar no

programa. A tabela 2 apresenta a distribuição percentllar

para as relações antropométrlcas, segundo essa variável.

A freqftêncla a serviços de puericultura.

antes e durante o pP. r (o do de sup 1 eme.ntação, estáas·soc 1 a da ao ·r ·,

· estadu nutrlctonai. _Observa-se, na tahela 3. que as crianças ··

que entram no programa ocupando o~ qulntls superiores · das

di str I bu 1 ções são as que aprese.nt·am me I hor freqn~néiu

durante o programa. Olgno de registro, alndu , é o fato de

. que apenas um décimo das crianças tem fie~Oêncla regular a

servtcos de puericultura.

· Como se constata, na tabela 4, a renda

41

fomlllar per-caplta está associada ao estado nutricional das

cr .lanças ao entr~rem no p~ogruma. As crianças pertencentP.s

hs fam(l las de renda percaplta mais altH tendem a se \

acumular nu ~j qulntls superiores da dlstrl hulcão. A

asso c I ação é ma ls n r tI d '' q u a n d ·o ,se ·a na I I s a a r e I a cão de A /I , \ \

tornundo-se ~enos evidente para \ a r~la~ão de P/1 e passando

a não significante estatrstlcamente quundo se aval ia a

associação da renda f~ml I lar percaplta tom a relucão de PIA

como I nd 1 cador · do estado nutrI r. I o na I. I!, portanto. a

desnutrição crOnica a que se associa com a renda faml I lar

percaplta. r. Importante notar, ainda, que se tratê:J de uma

população de renda hu~tante baixa , sendo que 86,0~ das

crianças pertencem u fumrt las com renda percaplta Inferior a

melo salário mrnlmo.

A p r e !j c n r; a d 8-' mãe no dom I c r I I o não se

encontra associuda ao estado nutricional das criancuG como

se evidencia nu tabela 5.

iJ)

42

Figura 1 Distribuição percentilar para as relacoes de P /I, A/I e P/ A .

Brasíliq ·marco de 1978

0-20

20-40

íelações ~ W'f'~ o;'' . / / ú',ô I I

~

~A/I

rrilJJ pIA

g Padrao

·-

-;

c 40-60 Q) ü

60-80

80-100

' 20

20

o '5 1 o 15 20 25 30 35 40 45 50

percentuais em relaç-ão ao total n= 11 03

Figura 2 - Distrubuição dos graus de desnutrição segundo percentuais da

11ediana para as reldções P /1, A/I e P/ A Brasília, março de 1978

E

DI

DII

0111

o 1 o 20 30 40 50 60 70 80 90

percentuais em relação ao total n= 11 03

relações

RP/1 .A/I riJlJ p /A

PERCENTUAIS DA MEDIANA ADOTADOS PESO/IDADE E)=90: OI 75 a 89,9: OI I 60 a 74,9: OI I I <BO ALTURA/IDADE E)=95: OI 90 a 94,9: OI I 85 a 89,9: 011 I (85 PESO/ALTURA E)=90: DI 80 a 89,9: OI I 70 a 79,9: DI I I (70

43

44

Figura 3 - · Distribuiç_õo segundo afastamento da mediana em desvios padrão para as

relacõês de P /I, A/I e P/ A

o c o ·- o u,o (]) L ~~ c v

o o o_

D CfJ

< -1

01 .Q -1 a + 1 o > +J (f) c Q) Q) v

~ E +J (/) Q} o \+-0

Brasília', m'arço de 1978

64

I

I i ----+--1-----:--t--+----+-- l-------1

o 1 o 20 30 40 50 60 70 percentuais em relação

ao total n= 1103

I -re1açoes

~P/' ~I I

mA/1 ífJDJ p /A

Figura 4 - Distribuição percentilar para a relação peso/idade segundo

faixas etârias em meses Brasil ia, março de, 1978

meses

45

0-20

20-40

~0-/6 6-/12

rri!IJ "12-/24 .

• 24-/36

40-60

60-80

80-100

O 1 O 20 .30 40 50 6G percentual em relação ao total

em cada faixa etária I, -

AS FREQUENCIAS PARA AS FAIXAS ET4RIAS OE 0-/6, 6-/12, 12-/24, 24-/36 sao RESPECTIVAMENTE OE: 210, 262, 393, 238.

X~ 1~r.1 = 111.13 .o= 0.00 ,C= 0,30

•... ,.:

{jJ ·-

. 46

Figura 5 Distribuição percentilar ' .

para a. relaçdo altura/idade segundo · · faixas· etárias em meses

Brasília, \ mqrço de . 1978 meses

~ 0-/6 0-2 o ~~~~~i?~.+l.l..-,~r-r-or"lr"TI 62 iil 6-/12

ri!lJ 12 -·/24

~ 24-/36

~ 40-60 ~~ (l) ü

17

~~13

L---~-----i--+---+-------t--1 o ' 1 o 20 ' 30 40 50 ' 60 70 .

percentua( em relação ao total · em cada faixa . e ta ria ··

AS FREOUENCIAS PARA AS FAIXAS ETARIAS DE 0-/6 B-/12 12-/24, 24-/36 SlO RESPECTIV~MENTE DE: 210, 2~2. 393: 238.

X2 : 12Gl = 88,48 , pc 0,00 ,C:~ 0,27

Figura 6 - Distribuição percentilar para a relação peso/altura segundo

faixas etarias em meses Brasília, mdrço de 1978

·meses

47

o-20 m•D~•w!II"'"Y""Jr'll" 1 ~~~~~~~~~33

~ 0-/6

~ 6 /12 ~-

20-40

o 5 10 15 20 25 30 35 40

percentual em relação ao total em ·cada faixa etaria

rJllJ 12-/24

• 24-/36

AS FAEOUENCIAS PARA AS FAIXAS ETARIAS DE 0-/6, 6-/12, 12-/24, 24-/36 sao RESPECTIVAMENTE DE: 210, 262, 393, 238 .

X2 12GL = 62,D8 I p= 0,00 ,C= 0,23

48

Tabela 2 ·- Olstrlbulçlo· perc~ntllar das relaçftes de peso/Idade,

altura/Idade e peso/altura segundo seKo Brasrl la, março de 1978

retaçlo dlstrlbulçlo percentllar seKo

antrop. o-120 20-/40 40-/60 60-/80 80-/100 total

peso/ · 1 da de

altura/ Idade

peso/ . altura

mas c f em

total

mas c f em total

mas c f em

total

42,8* 41 17

4212

4713 47.4

4713

2714 2518

26,7

2217 21,3

2210

19,2 20,4

19,8

20,9 221'1

21 ,5

14, 1 14,9

14,5

11 13 13,2

12,2

20,6 18,3

19,5

· ~ percentual em relaçlo ·~o total na 1 lnha

10,3 1019

10,6

12,4 7,2

9,9

1713 1511

1612

retaçlo ~eso/ldade - X2 4Gl = 0,19, p=0,94, C=0,03

relaçlo ·altura/Idade- X2 qGL = 9,71, pc0,05, Cc0,09

retaç§o peso/altura - x2 4Gl = 6,05, p=0,20, C=0,07

1 o 1 1 1 1 , 1

10,6

9,8 11 19

10,8

13,8 1817

1611

573 530

1103

573 530

1103

573 530

, , 03

49

Tabela 3 Olstrlbulçfto p~icentl lar das relaç~~s de peso/Idade,

altura/Idade e peso/altura j~gundo \

serviços

de puericultura Br'aé f ll a',, ma r co , ({e 1978

\

----------------------------------------------------------------------relaçAo!fre·q. 1 ·

1 se r v. 1

· antro p • • p·u e r I . ! 0-/20

peso/ Idade

regular · 10111: deflc 45,7 nenhuma 48,8

total 4212

- \ . . . - . dlstrlbulçAo percentllar

20-/40

20,5 22,8 15,2

2210

40-/80

21 14 1314 1717

14,5

60-/80

19,8 9,5

1 o 1 1

1016

80-/100

2717 818

1011

10,8

total

112 912

79

1103

-------- --------------------------------· . --------------------------altura/ regular 2510 23,2 , 8 1 1 17,0 18,8 Idade de f 1 c· 49,7 . , 9,7 11,8 818 10;2

nenhuma 51,9 15,2 1319 12,7 813

total 47,3 19,8 ' 1212 9,9 1018

peso/ regular , , 18 '18 18 , 8 1, . . 2519 2717 altura deftc 28,9 2118 1917 15~4 - 1414

nenhuma 21 ,5· 241, 21;5 12,7 ·20,3

total 28,7 21,5 19,5 18,2

1: percentual em relaçAo ao t~tal na · linha

r~laçAo peso/l~~de - X2 &Gl = 80,50: p=O~OD: C=0~26

relaçAo a'ttura/ldade- X2 BGL = 32130: p=O,OO: C=0~17

relaçAo peso/altura - X2 8Gl = 32195: p=O,OO: C=0~17

, B I, .

112 912

79

1103

112 912

79

, , 03 .

50

Tabela~ - Otstrtbul~fto percentllar das relaç~ei de peso/Idade,·

altura/Jdade e peso/~ltura segundo renda famt I lar per-caplta

em fraç~es· do salário mrn1mó z Cr$1106,00 \ I

Brasrlta, marco de 1978

------------------------·. --------------------------------· ---------r e' t"aç &o r e'n'd 8

fam. antrop. captta

o - 1/10 peso/ 1/10- 1/2 Idade > 1/2

total

altura/ 0-1/10 Idade 1/10-1/2

} . , .,2

total

0-/20

~6,0-A"

4\3,8 30,5

51 ,6 4\8,9 3511

~7,3

dlstrlbutçAo percentllar

20-/~0

21 .~ 20,7 29,8

22,0

15;, 19,5 25,2

19,8

~0-/60

13,5 1~,2

17,2

9,5 , 1 1 9 16,6

12,2

60-/80

7,9 , , 15 7,9

10,6

', , I, 9 1 1

13,2

9,9

80-/100 total

10,6

12,7 10,7 9,9

10,8

126 826 151

1103

126 826 151

1103

---------------------------------------------------------------------o-1110 31 ,O 21,~ 19,8 12,7

peso/ 1/10..;;;1/2. 27,~ 20,9 19,~ 16,6 alturà > ., /2 19,2 24\,5 19,9 17,2

total 26,7 21,5 19,5 16,2

*percentual em relaçAo ao total na linha

relalo peso/Idade - X2 BGL = 16,9: p=0,03: C=0,12

relaçAo altura/Idade- X2 8·GL = 15,5: ··pi:0,05: C=0,12

relaç§() .. p~eso/altura- X2 B·GL = 7,1 : p=0,52: C=0,08

151, 126 15,7 826 19,2 151

16,1 , , 03

Tab~la 5 - Olstrlbui~Ao perceritl lar das relaç~es de peso/Idade,

altura/ld~de e peio/altura ~egundo ocupaçlo da m!e

Brasflla; março de 1978

dlstrlbulçlo percentllar

51

relaçlo ocup. da

antrop. · mie · 0-/20 4:10-/60 80-/80 80-/100 total · . -----------------------------------------------------------------------·

dona de case 42,8* 22,5 13,7 1 o, 1 10,9 979

peso/ ' l ·dade o u't r as 37,9 18,5 21,0 14:1,5 8, 1 124:1

total 4:12,2 22,0 14:1;5 10,6 10,6 1103 • . . . . ---------------------------------------------------------------------

dona de casa 4:17,8 19,8 12,6 9,6 10,4:1 979

altura/ Idade outras 4:15,2 19,4:1 9,7 12,1 13,7 124

total 4:17,3 19,8 12,2 9,9 10,8 1103

dona de casa 27,5 20,7 18,9 16,4:1 16,4:1 979

peso/ altura outras 20,2 27,4:1 24:1,2 14:1,5 13,7 124 . .

total 28,7 21 ,5 19,5 16,2 , 6 1 , 1103

--------~.~.-----------------------------------------------------------

* percentual em relaçlo ao total na I lnha

retaçl~ peso/Idade - X2 &3l = 8,28: p=0,08: C=0,09

relaçlo · · ~ :ltura/ldade- X2 BGL = 2,70: p~0,81: C=0,05

rel~~lo "p~so/altuta- X2 SGL = 8,84:1: p=0,14: C~O,OB

52

q.2.- Comparação entre os perfis nutrlclonuiu das

crlancas ari entrarem no programa e ~pós seis muuuu de

complemP.ntação.

A aná I '1 se da figura 7 mostra que

houve uma piora do I estado \ nutrI c I o na I das

suplementadas por sP.Is meses, quando comparadas com seu

estado nutrlclon~l ao entrarem no programa. As distribuições

percentllares para as relações de P/1 e A/1, após seis meses

de suptementaçãri, aprusentam maiores proporções de crlunças

no primeiro quI nt I I do que as mesmas distribuições

rP.ferentes à entrada das cri~nçus no programa. Não ocorrem

modificações st'gniflcantes para a retncão de PIA. As

~igniflcanclás estatrsticas das pioras são constatadas no

rodapé do gráfico que apresenta os resultados do teste de

HcNemar para mudanças, adotando-se o perc~nli I vinte como

ponto de corte.

f possrvel que a piora se deva ao

envelhecimentu da população que ar.ompanhudu da

det~rio~~ção~ do e~tado nutri~ional, como se demonstra nas

figuras 4, 5 e 6. A suplementaçãó ai imcntar poderia estar

minimizando o efeito do "envelhecimento".

Para contrutar o efeito do

envulheclmP.nto, procedeu-se à comparação dos perfis

nutricionais por faixas etárias. Nessa comparação, o grupo

de crianças de uma determinada faixa etária em marco é

comparado com um grupo formado por outras crianças que, e~

setembro, após suis meses dA 5Uplementação, pertenciam a

esuu mesma faixa etária. Trata-se , portanto, de uma

comparação ·de . amostras Independentes.

os resultados são apresentijduu nas

figuras 8, 9 e 10 para \ as fàlxas etárias de 6- 12, \

12 -

24 e 24 - 36 meses. Observa-se que não se manteve o padrão

de maiores freqDanc l as nos cantis Inferioras para os grupos

de setembro, como ocorria na figura 7, sem que ue

controlasse o efeito do •envelhecimento". Aqui as dlferencas

de proporçõe·u 'são pequenas e somente nos grupo~> de 12 - 24 e

·24 ~ 36 meses, para a relação peso/alturu, e no grupo etárlo

de 6 - 12 mes~i, para a rel~~ão ~ltura/ldarlc, Indicam

maiores proporções de cr.tança's' éin centls Inferiores na

população de setembro.

Os resultijduu do teste de Mann Whitney ,

apresentados nos rodapés das figuras, demon s tram que as

diferenças ~ ~resentadas pelos vários grupos não são, na sua

ma 1 o r 1 a, · eGtutrsttcamente significantes ao nrvel de p

unilateral menor ou Igual a cinco centésimos.

53

(/)

Q) r O

Figura· 7 - Distribuição percentilar pam as relaçóes de P/1, A/1 e P/A

antes e após suplementacao alimentar Brasilia, març·o e setembro de 197.8

percentis

54

B 0-20março

Bã1 0-20 set

rJllJ > 20 n1arço

B >20 set

~ p 1 A Jl••ru~rT"JI""r"":......,..-,-,-~~ ......... L

o 1 o 20 30 40 50 60 7 o 80

percentual em relação ao total para cada relação e mes n= 11 03

TESTE DE McNEMAR P/1 MELHORARAM = 89; PIORARAM = 147; X2= 13,77: p= 0,00 A/1 MELHORARAM =103: PIORARAM = 146: X2= 7,08: p= 0,01 PIA MELHORARAM =149; PIORARAM = 123: X2= 2,30: p= 0,13

55

Figura· 8 - Distribuição percentilar para as relações de P /1, A/1 e P /A antes e

apos suplementação alimentar FAIXA ETARIA 6-12 meses

.~ P/1 •••• iiL~61 % 62 E o o_

1A/I ~~~~~~~~ c 59

' ~ 59

I +

percent1s

• 0-20marco

m 0-20 set

rilJJ ) 20 ITIOrÇO

lm >20 set

o 1 o 20 30 40 50 60 70 80 90

percentual em relaçno ao total para cadq relacao e epoca .n=262

TESTE MANN-WHITNEY PESO/IDADE U=25215,5 ; Z= -1,22 ALTURA/IDADE U=266D7,5 ; Z= -0,26 PESO/ALTURA U=24438,D ; Z= -1,75

; p= D,22 ; p= 0,79 ; p= 0,08

56

Figura· 9 - Distribuição percentilar )Ora as relações de P /1, A/1 e P /A antes e

apos suplementaÇão alimentar FAIXA ETARIA 12-24 meses

8 P/1 -~~~-~ 11111· 52 48 '[

.j-J

'Q)

E

'~~~~~~~~

pu.========~ 48

o 0..

~ A/llllliEBII c a (/)

f~

~ p /A IJIIIIIIB&~-.-.-..-.-~..........-..-. L

o 1 o 20 30 40 50 60 percentual em relacao ao total

para cada relacao e mes n=393 TESTE MANN-WHITNEY PESO/IDADE U=87993,5 ; Z= -0,99 ALTURA/IDADE U=89D3D,5 ; Z= -0,70

. PESO/ALTURA U=86223,5 ; Z= -1,47

70

I +

percent:1s

• 0-20morço

!I 0-20 set

rri!lJ > 20 março

• >20 set

.!

; p= D,32 ; p= 0,48 : P= 0,14

57

Figura 1 O - Distribuição percentilar ?ara as relações de P /1, A/1 e P/ A antes e

· apos suplementação alimentar

f[)

.~ P/1 L +-' •Q)

E o 0.. o b A/1 c o (/)

.Q)

lO l>

~P/A L

FAIXA ETARIA' 24-36 meses

74 73

o 1 o 20 30 40 50 60 7 o 80

percentuai em re!ação ao total para cada relacao e mes n=238

percentis

• 0-20março

~ 0-20 set

r!llJ > 20 111arço

B >20 set

TESTE MANN-WHITNEY ; p= 0,21 PESO/IDADE U=48305,5 ; Z= -1,25 AO ; p= O,.., ALTURA/IDADE U=49271,0 ; Z= -0,84 ; p= 0,00 PESO/ALTURA U=44311,0 ; Z= -2,91

58

q.3. -Mudanças de cutegorlas centl lares para as relações de ' '

\

P/ I , A/I e PIA e ass~~laçõcs com as Vnrl~vels

Intervenientes.

As tabelas 6, 7 e 8 apresentam as

mudanças de cutegorlas qulntllares para as relações de P/1,

A/1 e PIA. Nas células quH ocupam a diagonal dessas tabelas

estão as crlancas que não mudaram de categoria. Nas células

acima da dlagonnl estão as crianças que melhoraram de

categoria e as crlancas que se classificaram nas células

abaixo da diagonal representam as que pioraram de categoria.

A proproção de crlanç~s que melhoraram é

menor do que a proporção das que piorara~ para as relaçõe~

de P/ I e A/ I, não havendo dlferuncas significativas para a

relação de PIA.

Ao analisar as proporcões de mudança de

categorias qulntllares, nas diversas faixas etárias,

constata-se que a proporção de melhora menor do que a de

piora sd é verdudelra para as·crianças que entraram no

·programa durante o primeiro ano de vida. Nas faixas etárias

posteriores, as proporç~es de melhora são sempre maiores que

as de piora, com exceção da faixa etária de 2q a 36 meses

para a relação altura/Idade <tabela s>. Parece, portanto,

haver um gradiente •dose-refiposta• Inverso. A suplementacão

ai lmcntar foi proporcionalmente maior para mennre~ de um ano

devido ~s suas menores neceuuidades nutricionais. Mesmo

asGim, é esse o grupo que, apresento maiores proporções de

piora do est~do nutrico~al. 1Tal tendência sugere que as

mudanças de categorias qulntl lares foram determinüdas

preponderantemente por outros fatores que não a

suplementação at tmentar.

A tabela 10 apresenta a distribuição de

mudanças de categorias percentl lares para as três relacões

antropométrlcas segundo a condição nutricional ao entrar no

programa. A anát I se dessa tabela de contingência, assim como

dos resultados dos testes estatrstlcos, fica prejudicada

porque em duas células não é possrvel a existência de casos.

Trata-se da célula de melhora para as crianças que entraram

no programa na categoria percentllar de 80 - 100 e da

célula de piora para as que foram classificadas,ao entrar no

programa, na categoria de O-/ 20. Os percentuais para os

totais nas I inhas correspondentis aos quintis

Intermediários, no entanto, podem ser comparados. Como

tendência gera), constuta-se que propórções de piora são

sempre maiores na~ crianc~D que entraram no programa nos

~ulntl~ superiores.

A freqüência a servlcos de puericultura

está slgnlflc~nt~mente aouoclada bs mudanc~s de categoriau

percentllares para aG relações de P/1 e A/1. A proporção de

cria~ças que pioraram sua categoria percentl lar é maior

59

óO

en~re as que tlverum freqOência regular, enquanto que as

crianças com rreqnancia deficiente, ou sem fraqn~ncla, se

concent·raram mais no grupo que nao mudou de categoria

percentl lar <tabela 11).

' Não se evidenciou associação entre a

mudança de categoria percenti lar para as três relações

antropométricas e a renda fami I lar percapita <tabela 12).

O mesmo ocorreu com a variávRI Interveniente ~ctipaç§o da m§e

<tabela 13).

61

Tabela B - Comparaç§o dos perfis nutricionais ao entrar no programa e

epds seis meses de suplementaçAo\al lmentar,segundo categorias da dls . \

trlbulçlo ~erc~ntl lar para a relaç§o de peso/Idade.

Brasrl ia, março e setembro de 1978.

cat~g~rlas categorias perc~ntllares após seis meses de

percentl lar~s suplementaçlo ai Imantar I------------------ . ·- ____ ·..;,.---------------------------·

ao entrar no 1

! 0-/20 20-/40 · 40-/60 B0-/80 80-/100 total programa . ' . . ------------------------------------------------------------------------

0..;,./20 34,2* 5,4 1,8 0,7 0,1 42,~

I 20-(40 9,2 8,5 3,2 0,8 0,3 22,t

I ~0-/B~ 2,3 4,6 4,5 2,8 0,5 14,E

! B0-/80 1,2 1,~ 2~8 3,4 1,8 10 t

I I 80-/100 0,6 0,3 2,0 2,8 4,9 10,E

! -----------------------------------------------------------------------1 . . - I

total 47,5 20,2 14,3 10,4 7,5 100. -------------------------------------------------------------------~~~~J

* percentual em reJaç§o BO total (n K 1103)

Teste de HcNemar X2 1Gl = 24,25: p(0,001

62

Tabela 7- Comparaçlo dos perfis nutricionais ao entrar no programa e

após sele meses de suplementaçlo allmentarlsegundo categorias da dls \

\

trlbulçlo percentllar para~ relaçlo de altura/Idade. \

Brasfll& 1 março e setembro de 1978.

categorias categorias percentl lares após seis meses de

percentl lares suplemen~açlo alimentar ·---------------------------~----------------------------,

ao entrar no 1

• o-120 20-/40 40-/60 60-/80 80-/100 total programa

0-/20 3810 * 614 1 , 6 0,6 016 47,::

20-/40 811 6 11 313 1 ·,6. o;7 19 I E

40-/60 3,4 3,4 2,9 1 19 0~6 121ê:

60-/80 0,9 210 2,4 218 1 19 9,t

80-/100 0,9. 1 12 1 18 2,4 414 10 1E

------------------------------------------------------------------------total 5112 1911 121 1 912 813 100,(

I ------------------------------------------------------------------------,

* percentual em relaçAo ao total Cn = 1103)

Teste de McNemar X2 1Gl = 1210: p<0~0001

63

Tabela 8 - ComparaçAo dos perfis nutricionais ao ent~ar no programa e . . . \, \' '

após sele meses de suplementaçAo allmentar,segundo categorias da dls . I

\ trlbulçAo percentllar para a relaçAo' de peso/altura

Brasrl la, março e setembro de 1978.

categorias categorias percentl lares após seis meses de

percentllares suplementaçAo alimentar

ao entrar no 0-/20 éJ0-/"'10 "'10-/60 60-/80 80-/100 total

programa

0-/20 13 1 1 7 1 1 315 1 19 1 1 o 2617

20-/"'10 5,7 619 411 2,9 1 19 21 ,5

"'10-/80 218 5,5 513 3,8 2,0 19,5

so-/so . 1 ,4 2,4 4,2 412 412 16,2

80-/100 1 I 3 1 ,4 217 317 7 1 1 16,1

-----------------------------------------------------------------------total 24,3 23,2 1919 16,5 16 1 1 100,0

* percentual em relaçAo ao total <n = 1103)

Teste de McNemar X 2 1Gl = 0,28: p(0135

64

Tabela 9- Mudança de categoria percentllar após seis meses de suple

mentaç!·o alimentar para as relaç~es de P/IIA/1 e P/Aisegundo fal'xas 'e'tá

r I a s a o e n t r a r n o · p r o g r ama, . B r a s ri I a I ma r ç o e s e tem b r o d e 1 9 7 8 .

relaç!o lfalxàs •etárias 1

antrop. 1 em meses

mudança de categoria percentl lar

melhorou Inalterado pioro~ total

0-/8 1214 * 3512 5214 210 peso/ 8-/12 1810 4815 3515 282 Idade 12-/24 2018 8318 1518 393

24-/35 17,2 88,1 1417 238

total 1712 55,8 2712 1103

0-/8 17.8 3811 4413 210 altura/ 6-/12 13,4 5119 3417 282 Idade 12-/24 2514 8018 1317 393

24-/36 1718 5912 2311 238

total 1914 5410 2616 1103

-----------------------------------------------------------------0-/6 33,3 3413 3214

p'eso/ 6-/12 2617 3515 3718 altura 12-/24 31 1 o 3819 3010

24-/38 39,9 3611 2319

total 3214 3616 31,0

* perceritual· e~ relaç§o ao total na llriha

relaç5o peso/Idade X2 8GL • 123,1:p=O,OOO: C•0,32

relaç5ri ~ltura/ldade X2 5Gl = 84,5:p=O,OOO:C=0,27

relaçlo p~so/altura X 2 5Gl = 1510 :p=0,014:C=0,12

210 262 393 238

1103

65

- - -

Tabela 10- Mudança de categ6rla percentllar apds sele meses de suple

mentaçlo ai lmentar para as relaç~ee de P/1 ,A/1 e PIA, segundo

respectivas dlstrlbulç~ee percentllaree ao entrar no programa.

Braefl la, março e setembro de 1978. . \ \

relaçlo ldlstrlb. •percentll

antrop. •ao entra r

mudança de categoria percentl lar

melhorou Inalterado piorou

0-/20 1 9 1 1 * 80,9 0,0 peso/ 20-/40 19,3 38,7 42,0 Idade 40:.../60 21,3 31,3 47,5

60-/BO 17 1 1 32,5 50,4 80-/100 0,0 46,2 53,8

total 17,2 55,8 27,2

o-120 19,7 80,3 0,0 altura/ 20-/40 28,4 30~7 40,8 Idade 40-/80 20,7 23,7 55,8

60-/80 19,3 26,8 54,1 80-/100 0,0 41 ,2 58,8

total 19,4 54,0 26,6

0-/20 50,7 49,3 0,0 peso/ 20-/40 41 ,4 32 t 1 26,6 altura 40-/60 . 29,8 27,4 42,8

60-/80 25,7 25,7 48,6 80-/100 0,0 43,8 56,2

total 32,4 36,6 31, o

*percentual em relaçlo ao total na linha

re(~çlo ~eso/ldade X2 BGL = 343,9 :p=O,OOO: G:0,49 reta-elo' altura/Idade X2 BGL = 438,5 :p=-0,000: G=0,53-r~l~çlo peso/altura X2 8GL = 281,0:p=O,OOO:G=0,45

total

488 243 160 117 117

1103

522 218 135 109 119

1103

294 237 215 179 178

1103

66

Tabela 11- Mudança de categorla·~~rcentllar apds éels meses de supl~

mentaÇ·&·o alimentar pera as r·elaç'ftes de P/1, A/I e PIA, segundo

freqDêricla a servlços"~e· puerlcultur~. \

. \ Brasrl la, março e setembro de 1978.

rit~ç-~ lfrequecla 1 •serviÇos de 1

antrop. !puericultura•

mudança de categoria percentl ter

peso/ Idade

regular deficiente nenhuma

melhorou Inalterado piorou

12,5 * 18,3 11 ,4

29,5 58,7 57,0

58,0 23,0 31,6

total

112 912

79

total 17,2 55,6 27,2 1103

regular 18,8 38,4 42,9 112 altura/ deficiente 19,8 55,5 24,7 912 Idade nenhuma 15,2 59,5 25,3 79

total 19,4 54,0 26,6 1103

------------------------------. ti"( ...... -------------------------------

regular 31 ,3 ... 32,1 38,6 peso/ deficiente 32,5 37,5 30,0 a 1 tu·tá nenhuma 32,9 32,9 34,2

total 32,4 36,8 31,0

*percentual em reta~§o ao totaJ na linha

relaç§o peso/Idade X2 4Gl = 84,5:p=O,OOO: C~0,23

retaç§o altura/Idade ~2 4Gl = ·1~;2:~~0,000:C~0,13

r~laç§o -~eso/altura X2 4Gl =-2,82 :p=0,59 :C=0,05

112 912

79

1103

67

Tabela 12- Mudança de categoria percentl lar apds seis meses de suple \

· mentaçlo ai 1 menta r para as r e I açaeo de P/ I I A/1 e P/A I segundo renda

faml 1 lar per-caplta em fraçaes d• salário mr~lmo. . \

\ ·araál la,·~arço e setembro d~ 1978

I

· r e f a ç I o · ., r e n·d a mudança de categ~~la percentllar 1 f aml I 1 a r

antrop. 1 per-caplta melhorou tnaiterado piorou

peso/ Idade

altura/ Idade

pesô/ altura

o -/ 1/10 1/10 -/ 1/2

) 1/2

total

o -/ 1/10 1/10 -/ 1/2

) 1/2

total

o -/ 1/1 1/10 -l 1/2

) 1/2

total

1 1 1 9 17,4 2015

1712

1617 19,7 19,9

19,4

2914 3214 34,4

32,4

65,9 5510 5013

5516

5613 5512 4517

54,0

3811 37,2 32,5

36,6

* percentual em relaçlo ao total na linha

relaçlo peso/Idade X2 4Gl = 7,66:p=0~105: C=0~08

relaclo altura/Idade X2 4GL = 7106:p=0,13:C=0,08

22,2 27,6 29,1

27,2

27,0 25,1 34,4

26,6

32,5 30,4 3311

31,0

relaçlo peso/altura X2 4GL = 1,82 :p=0,768:C=0,04

total

126 826 151

1103

126 826 151

1103

126 826 151

1103

68

Tabela 13- Mudança de categoria percentl lar após seis meses de suple

mentaç§o ai Imantar para as relaçlles de P/1 ,A/1 e PIA, segundo

ocupaç§o da m§e. Bras ri ta, .março\ e setembro de 1978. \

r~i~i'o ·•ocu~aç§o Ida ·

mudança de categor ta percent I I ar

antrop. •mA e· ·

peso/

Idade

altura/

Idade

dona de casa outras

total

dona de casa outras

total

melhorou Inalterado piorou

17,4 * 16, 1

17,2

19,7 16,9

--19 14

55,8 54;0

55,6

53,6 57,3

54,0

26,9 c9,8

27,2

26,7 25,8

26,6

------------------------------------------------------dona de casa 32,2 37,5 30,3

peso/ outras 33,9 29,8 36,3

altura total 32,4 36,6 31,0

* percentual em relaç§o ao totil na 1 lnha

reí'aÇAo peso/Idade X2 2.·Gl = 0,51.:p=0,773 C=0,02

relaç§o ·altura/Idade X2 2Gl = 0,74:p=0,692:C=0,03

retaç§o peso/~ltura X2 2Gl • 3,~1 :p•0,211:C•0,05

total

979 124

1103

979 124

1103

------------979 124

1103

·4.4. - Diferenças dos escores z corrigidas e apre~entadas

pelas crianças ao entrarem no programa e apds sele meses de

suplemeritaçlriii~- ~~io~laç~es com as variáveis Intervenientes.

Nessa . seclo somente as relaç~es de peso I

\

para Idade e . \

altura para Idade slo analisadas por nlo

existirem fatores de ·correçlo p~ra a relaçlo de peso para

altura.

percentl lares, tambám com a diferença corrigida dos escores

z detecta-se uma. piora do estado nutricional quando

anal lsamos toda a amostra. A m~dla das diferenças de escores

Z corrigidos .ê negativa, tanto ' para" à relaçAo de peso/Idade

<x-z - ·0,12: OP= 1,01), quanto para a r'ê'taÇio .. de altura/Idade

<x-= -o, 17: oP= 1 , 01 >.

A dlstrlbulçlo _por faixa etária,

_apresentada na tabela 14, demonstra, no entanto, que essa

piora nao "if uniforme em todas ·. as faixas etárias,

concentrando~se nas categorias de o -/ 6 e de 6 -/ 12 meses.

As pro~orç~es de crianças com dlfe.re~~~i ri6rrlgldas de z menores que menos um,para as faixas ~tárl · ~a de 1~ -/ 24 e de

24 38 meses, elo cerca da metade da

p r o p o· r ç A () observada para toda a amostra.

N·a· tabela 15 as dlfereriÇas ·· corrigidas

entre os e5cores z slo estudadas segundo o estado

nutricional ao entrar no programa. Observa-se que, tanto

69

70

para a retaçlo· de peso para Idade, _quanto de altura para

Idade, a proporçlo de crlancas com varlaclo superior a mais

um·~ m~lo~ nas c~tancas que eram desn~trldas ao entrarem no

programa. Essa proporçlo diminui"··~ ÍTie.dlda que melhora o

es~~~o n~trlclonal ao entrar no programa. ·~· Importante

res·sa 1 ta r que os efe 1 tos dev 1 dós-·à" regresslo' em torno \ I

da

média Já estA~ co~r·lgldos pelo procedimento· estatrstlco

ut 111 'lado.

A tabela 16 demonstra que as crianças

qui têm boa ireqftencla a serviços de púerlcultura sAo as que

apresentam menores pro~orç~~s de dlfer&nc~s superiores a 1 e

ma 1 ores prop.orç~es 'de d 1 ferencas InferI ores a menos um.

A renda fanÜI lar percaplta e a ocupaçlo

ii·m§e nlo estA~ sfgrilflca~te~jrite a~so~tada~ ~~ categorias

d e d I f e r e n ç a s c o r r I g I· d a s d o s e· s c ô r ·e s Z < ta b e I a s 1 7 e 1 B ) .

Tabela 1q- Diferenças corrigidas entre os escores Z apresentados

a~ós se.ls meses de suplementacao ai Imantar e os escores z apre

sentados no Infeto do programa para as relaçftes de P/1 e A/1~ \

segundo faixas etárias ao entra~ no programa.

Brasrt la, março e setembro de 1978.

relaç~o lfatxae !etárias 1

antrop. 1 em meses

diferenças corrigidas do escore Z ·

> 1 +1 A -1 < -1 total

o-ta 1 ,9 7512 22,9 210 peso/ 6-/12 510 8211 13,0 rB2 Idade 12-/2q 819 8518 513 393

2q~/3B 5,5 90,3 ql2 238

total 519 8319 1012 1103

-------------· '--------------------------------·'. -------------0-/6 318 6811 28,1

altura/ 8-/12 5,3 7q,8 1918, Idade 12-/2q 1212 80,2 716

2q-/36 510 9q,o 1019

total 7,q 77,q 151,

*percentual em relaçlo ao total na linha

relaçlo peso/Idade X2 BGL = 67172:p=O,OOO: C=0 1rq

relac~o altura/Idade X2 BGL = 68,00 p=O~OOO~C=0,2q

210 262 393 238

1103

71

72

Tabela 15- Diferenças corrigidas entre os escores z apresentados apds

seis meses de suplementaçAo ~llmentar e os escores Z apresentudos no· In

elo do programa para as relaç~es,de P/l e A/l ,segundo respectivas dlstr

bulç~es 'percentllares ao entrar no programa.

Brasfl la, ~~~~o e setembro de 1978.

relaçAo ldlstrlb. tpercentll

antrop. 1 ao entrar

diferenças corrigidas dos escores z

peso/ Idade

altura/ Idade

0-/20 20-/40 40-/60 60..:../80 80-/100

total

0-/20 20-/40 40-/60 60-/80 80-/100

total

> 1

10,3 2,9 1 12 6,0 0,8

519

1 o 1 1 6,4 3,7 3,7 5,0

7,4

+1 a -1

84,3 86,0 85,6 77,8 81,2

83,9

8217 78,9 74,8 80,7 51 ,3

7714

* percentual em relaçAo ao total na 1 lnha

< _,

5,4 1 1 I ,

, 3 1, 16,2 1719

10,2

71, 1417 21 ,5 15,6 4317

1511

relaçAo peso/Idade X 2 8GL = 54,01:p=O,OOO: C•OI22

relaçAo attura/ldade X2 8GL = 113,06:p=O,OOO:C•0,22

total

466 243 160 117 1 17

1103

522 218 135 109 , 19

, 103

73

Tabela 18~ Olter~~~ae corrigidas entre . os escores Z apresentados apd~

' &eis meoeu de suplementaçAo ai lmentar e os escores Z apresentados no ·· ln r

: elo do programa para as relaç~ee ' de P/1 e A/l,eegundo freqD!ncl ·a \

a ser v I çoe de pu e r 1 cu 1 tu r a. Bras h li, março e setembro de 1978.

- ~~---------------------------------------------------------------r e fàÇi'o L f reqD@nc I a I i . ~lferenças corrigidas doe escores z

!serviços 1 antrop. lpuerlculturat

peso/ Idade

· altura/ ' tdade

regular deficiente nenhuma

total

regular deficiente nenhuma

total

) 1

1 18 614 813

519

1 18 811 716

7,4

+1 8 -1

7213 8519 7712

8319

7411 7814 7019

77,41

-·* percentua 1 em r e· laçAo ·ao to ta 1 na .,l .nha

< -1

25,9 718

1815

1012

2411 1315 21 15

1511

rela~Ao ' p~eo/ldade X2 4GL ~ 41,32 p=O~OOO: C•0,19

retaçAo altura/Idade X2 4Gl = 15 180:p=0,003:C=0 112

total

112 912 79

1103

1 12 912 79

1103

74

Tabela 17- Diferenças corrigidas entre os escores Z apresentados apds

seis meseJ de suplement~ç!o ai lmentar e os escores l apresentados ~o~ l~r

cio do programa para as relaç~es de P/1 e A/I ,segundo renda faml I lar per \ \I

caplt~ em fraç~es de salário mrnl~o =Cr$1106,00.

· era~rt · fa, março e setembro de 1978.

. . ·.· . . . --------------- -·. --------------------------------- -· ------------r·e I a·ç! o ! renda ·· dl~e~~n~~s ·corrigidas dos escores 2

1 famll I ar antrop. 1 per-cap 1 ta !

peso/ Idade

altura/ tdade

o -/ 1/10 1/10 -/ 1/2

) 1/2

total

o-/ 1/10 1/10 -/ 1/2

'> 1/2

total

'> 1

711 5,9 4,6

5,9

1013 713 810

7,4

+1 a -1

8215 83,7 86 11

83,9

71 ,4 77,6 81 ,5

7714

* percentual em rel~ç!o ao total na I lnha

< -1

10,3 1014

913

1012

1813 1511 12,6

15 1 1

r"el"a"Ç!õ ' peso/ldade )(2 4Gl. 1,024:pso;so8: C•0,03

r~laçlo altura/ld~de X2 4GL = 4,247:p~0,374 C~0 1 06

total

126 826 151

1103

126 826 151

1103

75

;Tabela 18- Diferenças corrigidas entre os escores z apresentados" a'pde '

sele meses de st.iplementa.çAo ai Imantar e os escores z apresentados no lnf

elo do programa para as relaçOes de P/1 e A/I ,segundo ocupaçAo da mAe. \ \

Brasrt la, m~~~o e setembro ie· 197~. \ I

retaçAo !ocupaçAo diferença~ corrigidas dos escores z 1 da

antrop .. 1 mAe

Idade

dona de casa outras

total

dona de casa altura/ outras

I da de . to ta I

'> 1

5,9 * 5,8

5,9

7,5 7,3

7,4

+1 a -1

84,0 83,1

83,9

_?8, 9 81 ,5

77,4

* percentual em relaçAo ao total na I lnha

< -1

1 o,, 1, ,3

10 ,2 '

15,8 1 1 I 3

, 5' 1

jel~clo peso/Idade X2 .2GL = 0,174:p=0,917: C=0,01

relaçAo ~ · ltura/ldade ·x2 2Gl = 1,668:p=0,~35C=0,04

total

979 124

1103

979 124

1103

5, OISGUSS!O

,5.1 - Aspectos referentes ao del lneamentu do estudo

o del ln~ument~.tlpo antes-depols,á pouco \ \

adequado para I dun tI f I car causa li dada. ou. no caso do

presente A!".tudo, para determinar o Impacto da suptem~ntacão

alimentar no estado nutricional das crlancas suplementadas.

A principal I Imitação do estudo antes-depois está na

lnexlst'Ancla de um qrupo controle concomit~nlu que,

ldealmentA, deveria ser slml lar ao grupo exposto diferindo

deste so~ente pelo fato ~e naõ receber o suplemento

alimentar.

Na falta do grupo controle concomitante,

quando se encontram associações entre a -~uplementação

a I I me n ta r t! mo d I f I c a ç õ e s 'n o e s ta d o n u t r I c I o n a I d a s c r I a n c a s ,

não se· pode l'nferl r que tu I relação sela causal. ~ possrvel

que a modlflc~çãn det~cluda esteJa o6orrendo devido a outruu

fatores, não··· consIderado~; no estudo, fa7.endo com que a

asoociucãri encuntrida sela espórl~.(3)

Apesar da I Imitação metodnl~glc~ do

dul inconH~nto aqui utlll!ado. pode-se dizer que grande parte

do que se conhece sohre o efeito de programas de

suplementação alimentar foi definido a partir de estudos

tlpo.(1) Tal fato decorre das dificuldades

operacionais e éticas ao se adular um 9rupo controle

concomitante.

76

As dificuldade!'. nperaclonaiu estão

relacionadas com u escolha do 9rupo controle. Este grupo

deve ser slml lar uu grupo exposto não sómente no mumunto do

infeto dn eRtudo.mas também durante o perfodn de exposição

ao ::.;upiP.mento alimentar. O ·pesquisador pode ser criterioso

ao definir o grupo c o nt r o I e\. \

ma ti não pode prever a

expe·rtêncta futura das crianças que o r.ompõem no sentido de

evitar a assim chamada tendenclosidade hlstórlcaC10).

Exemplo clássico dessa dificuldade em estudos

epldemlológi~os foi a epidemia de diarréia que acometeu

soment~ o grupo controle do eotudo longitudinal executado na

Guatemala. nou unos 60, tornando os resul1.~dos menos

válldos<1B,5r'L Umu ulternatlva para contornar esse tipo de

tendenclosldade é adotar dcl lneamentos mais complexos que

utl I I'Z.am mais de um grupo controle da forma como foi

definido o estudo de Nar:angwai.C60) Tais dellnuumuntos são

dtels em proJetos acadêmicos mas dificilmente podem ser

vlahlllzadoo quando se trabalha em epidemiologia aplicada

ao planeJamento e administração de serviços de sadde e

nutrição.

·As di f I cu Idades étIcas estão I i gadas ao

compr-omisso do pesquisador de acompanhar um grupo de

crlancas que colaboram para o êxito do estudo mas são

privadas dos benefrclos do programu. Formas de contornar

euou dificuldade têm s'ldo de oferecer quantidades diferentes

de suplemento alimentar para os grupou controle e

exposto(b2), ou utl I Izar como controle para o estudo da

77

suptementacAo, uma poputaç~n que recebe outras Intervenções

pu _somente partu do "pacote" oferecido ao grupo exposto

(59). Ameniza-se o problema étlco,fiem resolvê-lo, criando­!

se, no-entanto , dificuldades metodoló9lcas Já que o 9rupo

c o n t r o I e passa a se r par c I ~I me n t .e exposto. ' \

\

Gonc I u l-se que o de I I neamentu u tI I I 'Z adn

nesse estudo oferece dificuldades para que se atinjam

concl.tisões definitivas sobre o Impacto do programu. A

utl I l~ac!o ·de procedimentos menuu rigorosos na pesquisa

operacional pode constituir-se, - no entanto, em vantagem

quando não ex I s t en1 c o n d I ç õ e s par a r e a I lz ação de estudos que

c.ttendam a todos os quesito~ da pesquisa acadêmica.

Exemp I I f I c ando com o caso bras I I e i r o. podemos dizer que se

estudos antes-depois não tivessem uldo · re~l lzados, não

dlsporrumos hoJe de qualquer Informação sobre o Impacto dos

programas de suplcmuntação ai lment~r. · O aprimoramento de

técnIcas de aná I I se que utilizam dados provenlenteu de

estudos retrospectivos e de estudos tipo "antes-

depols"podem, sem dóvlda, melhorar nossos conhecl~entos

sobre os programas de promoção nutricional em execução no

pars (36).

78

79

5.2. Condições nutrlr.lnnals das crlancau uu entrarem no

programa.

A amostra estudada não apreuenlava

déficit ' conslderadel de peso para altura ao entrar no

programa, apenas ?.H \,'/"1. das c r i ancas estavam abaIxo do \

percentll 20. Oéficlts lmport~ntes são d.etectados para as --·- --

relações de P/1 e A/I. com mais de 40'1. das criiJncas aba i Ko

do percentll 20 da pupulacao de referência. Trata-se,

portê:into, de uma população onde prevelece a desnutrição

crot\lca.<64)

Tais déflclts nutricionais prátlcamcnte

nao existem durante o primeiro semestre de vida, p<u:;sando a

se acentuarem a partir do segundo semestre e tendendo a se

estubi I Izar quando o grupo atinge 24 meocu.

O padrão de desnutrição croftlr.a, que se

acentua com o "envelhecimento" da amostra, repete

o comportamento Já observado em outras populações Infantis .

. A d~snutrlcãn se agruva com a Idade devido a dois fatures

principais~ oferta Insuficiente de ai lmentos e episódios de

doenças Infecciosas que aumentam o catabot lsmo, além de

promover a diminuição da lngesta devido a anorexia e vOmltos

que se f tt z em presentes na maioria das infecções

lnfantls.<B,9.26)

t Importante notar que os nrvcls de

desnutrlcão apresentadou pela amostra estudada são bastante

menos graves do que us usualmente observados em populuções

80

para as quais são proposto5 pro~ramas de suplementação

ai lmen+ar.(q6) Não só a desnutrição aguda é rara , mas

também são pouco freqOentes os casos de desnutrição grave

como ~ode se verificar na fl~ura 2. Menn5 do que um

décimo da populac§o aprefienta . desnulrlção grave ou moderada . \

segundo \

os critério~ clás~icuu de classificação da

desnutrlcão energétlco-protéic~ em comunidades.

Diante desse quadro é I (cite sugerir

critérios diferentes para orientar a suplementação

alimentar. Dirigida por ações de vlgllancla alimentar e

nutricional. as ações dos programas poderiam estar

direcionadas pura a solução dos casos graves c moderados.

Dentro do crltárlo de risco epidemiológico é e~se o grupo

prioritário pura recebe~ os ai imentos. Seria necuusárlo, por

melo de acompanhamento r. I rnlco criterioso, promover a

recuperação dos desnutrldos,em progr~mas que lnclurssem

consultas ambulatoriais freqDe~tes,oti criação de cr~ches e

de centros de rucuve'ração nutricional. (1q,33)

o deoenvo I v I manto dessa pn I rt I c a não

teria que ·ser acompanhada do abandono dos obJetivos dos

progrumas de suplementação ai imantar existentes. Para os

eutróflcos e desnutrido~ leves, pertencentes a famrltas . de

b a 1 x a r e n rJ <J , ~ suplementação ai lmentar,nos moldes como vem

sendo execut~du, há dez anos no pars poderia ser mantida

visando estimular a p~rticlpação em programas de pré-natul c

puericultura, e prumuver uma distribuição dirigida do renda.

o risco social e bioldgicn da

d~snuttlçAo deve ser controlado cnm medidas de prevenção até

que se concretizem as reformas econOmicas e pol rticas

neceuuárias.

existente,

h desnutrição ~rave e moder~da, cnnr.rAtamente

em cerca de um décimo das crianças, constitui-se \

em problema especrtlcn dn seto~ eudde. Cabe às lnstltulçõeR

de sadde o seu equuciunamento, utl I lzando, para isGo,

procedimento~ diagnósticos e tcrapAuticos lá tradicionais na

recuperação cl rnlca de desnutridos, em regime ambulaturial

ou de semi-Internação, nos programas de medicina

comunitária.

81

82

15.n. Compuracaes das condições nutrlr.lonais dus crianças ao

entrarem no progr~mu e após seis m~&AS de suplementu~ãu

' Compara·çAo de perfis nutricionais

A forma mais simples de avaliar as \

. I

mudancau ~ntropométrlcas é comparar os perfis apresentados

pelo amostra em estudo ao entrar no prugrama e após seis

meses de suplementaçAo. Tal procedimento luvou á constatação

de uma piora d~s condições nutrlclonals.(flgura 7) Ocorre

que an final do perrodo de suplementação toda a amuG ·Lru era

seis meses m~lu velha e,como . se viu, •o envelhecimento•,

nessa população. ·associo-se ao agravamento do estado

nutricional. f posurvel, portanto, que a piora detect~du

deva-se ao •envelhec)mentoft e não a um possrvct efeito

deletério do programa.

Esta dltlma hipóte~e mostrou-se mais

plausrv~l quando se procedeu ~ comparação de grupamentos

Infantis da mesmu faiKa etária ao entrar e ao sair do

p r o g r ama . Nesse p r o c e d I m c n tu , a na I I s a r a m- se os da d o fi c o mo s c

se tratasse de duas umostras da mesma população, em dois

momentos .diferentes. Prátlcamente, anularam-se as dlfe•· •!nças

entre as amuutras antes e apds a Intervenção , demonstrando

não haver ~feito antropométrlco Importante da suplementação

ai imuntar.(flguras 8.9 e 10) Tal cons1.utação estA de acordo

com os achados de pesquisadores, em vários locais do globo,

Indicando que a suplementação ai Imantar nao é , re~ra geral,

83

suf ,lciuute parn -reverter os efei-tos negalivos de um nmblente

desfavorável para o r.re! >Cimento lniantll.(~,61)

As dnlcas modlflca~ões,estatrstlcamente

slgnlfltantes,foram nos grupuu de 6-12 e 2~-35 meses , para a

relação de peHo/altura. Nesses dois grupos ocorreu melhora ' \

. I da condlcão antrupométrica Indicando que a suplementação

alimentar diminuiu o efeito cumulativo da de!'.nutrlção

crOnlca,tornando as r.rlancas melhor proporcionadas. O efeito

não foi suficiente para alterar as relações de peso/Idade e

altura/ldaôf· ..

Em pupulaçõe~ cum déflclts de altura, o

Indicador de peso/altura é mais !'.ensrvel n mudancas em

pequenos per(odos de tempo do que os Indicadores de

peso/Idade e altura/Idade. A recupcruçã6 nutricional tem

infeto com gnnho de peso que promove alteração da relação

peso/altura. As mudanças na relação peso/Idade ficam

mascaradas pelo déficit de altura nãn evidenciando, assim,

as mudancas ocorrida!'.. As mudanças de altura só se farão

senti r mais tardiamente visto que o crescimento

longitudinal, mesmo em fase de recuperacão nutricional,

ocorre .mais lentamente (66).

Importante notar que _ o teste

estatrstlr.n utl I 17.adu não compara as proporções de criijnças

acima e abaixo do percenti I vinte nos dois grupos. O te~lc

de Mann-Withney ordena todos ns casos dos dois grupos

comparados e unallsa o ndmero de ve1es que crlancas dos

gru.pos rte marco antecederam as crI ancas rtns grupoG de

setembro. A astatrstlca U tradu? n ndmeru de ve7es que esse

fato oeurreu. O teste utll17.ado comp;Hu, portanto, as

distribuições percenti lares de março e setembro para os

diferentes grupuu etários. , f slmllar,nesse aspecto,au tc:>te ' \

t, evltando.no entanto. ns \suposições exl~ldas por \

esse

teste paramétrlco.(53)

Co~paraç§o de mudan~as qulntllares

análise procura-se separar as

criou~as,que melhoraram de estal1o nutricional, daquelas que

pioraram ou se mantiveram na mesma categoriu qulntl lar.

Deve-se anal lsar cuidadosamente euue procedimento. Melhora

ou piora corresponde a passar para categorias superiores ou

Inferiores, respectivamente. o que pudu ter significado

diferente dependendo da catugurla de origem e da categoria

f I na I • Uma piora da categoria 80-100 para 60-80 tem

significado diferente de uma piora da categoria ~0-· fjlJ para

0-20.

Como oco r r eu com a aná I I_ se de per f 1 s

nutricionais, na aná I I se de mudanças cent i I ares também

constatou-ue que o efeito I rquldo da suplementação alimentar

seria a pioro das condições nutricionais. Mas, de fato, não

são efeitos Isolados da suplementação que estão sendo

medidos nes!'\as ·análises, mas sim t• somatório das Influências

ambientais que determinam o ugravamP.nto do estado

nutricional da população.

84

De forma COIHente com a anál iue dos

perfis nutricionais, a variável idade tem

de

um papel

categorias importante na expll cação du~ mudanr.as

qulntl.tares ocorridas. As crianças que pioram são

preponderantemente oquclas q11e entraram no programa durunte

o prlmel~o ano de vida, e esta é a Idade em quu mais se

.deteriora o estado nutricional, como foi comentado na seção

5.2. A partir dessa faixa etária quando, Independente de

Intervenções nutricionais, há uma tendência de

t!t>tac I onamento

nutricional,

pIo r u s.

do processo de deterioração do estado

as melhoras se tornam mais frequentes que as

Não se pode afirmar que a prepundurâncla

de melhoras, para crlançuu com Idades superiores a 12 mescu,

seJam devidas á suplementação élllmentar. No entanto, fala a

favor dcuue possrvel efeito, o fat~ de haver uma tendência á

piora ou establ I lzaçãn das condições nutricionais, na

referida faixa etária, quando é analisado o perfi I

nutricional da amostra ao entrar no progruma.

~ principalmente durante o primeiro ano

de vida que precisam ser revistas a~ açõeG do

aval lado. Se o obJetivo é prevenir a desnutrição,

programa

é certo

que u mesmo não está sendo alcançado para crianças que

entram no programa durante o seu primeiro ann de vida.

Devido á Imaturidade do slstcmu Imunológico concomitante à

dlminulcão da Imunidade passiva maternu, a criança se torna

mais susceptfvel às doenças infecciosas durante o segundo

85

86

f · sem~stre de vida. Tais doenças sãn ainda potencial l~adas

belo aumento da eKposlção da crlanca au umblenta não saneado

. quando cnm~ca a engatinhar e a entrar em contato maia

.freqOente com p~!'>fioar. não pertencentes ao seu grupamento

familiar.

O desmame precoce, a incompet@ncia do

aparelho mastlgador. a pequena capacidade gástrica, c as

maiores ncc~ssldadefi nutricionais por kl logruma de p~so.

constituem-se em faturcu que tornam a criança, menor de um

ano. pur·tencente a ram(llas de haiKa renda, mais susceptfvel

à desnutrição.

O eKposto acimu, associado á evidência

cmp(rlca denionstrada na aná I I se dos dados leva 'a

proposição de mudanças do programa, no sentido de promover a

adcquacão das quantl dadA!'> de supl emcnto alimentar às

necessldadcu de cada criança. O dimensionumento de tais

necessidades deveria ser normatl~ado a partir de critérios

.. c I (n I co-antropométr i cos a serem utlll7ndos em programas de

- vlgllftnci<i nutricional.

Oe forma Integrada à lntroducãu de

critérios c I (n I co-antropométr I cos para orientar a

suplementação ai lmentar, deveriam ser garantidus açõefi que

visassem a prevenção e tratamento precoce · das lnfP.r.ções

prevalentes durante o primeiro ano de vida.

~ nesse sentI do que caml nha a po I ft i c a

' i

87

do Ministério da Sadde com o desenvolvimento do Programa de !

Atenc~o Integral ~ Saddc da Criança.

O efeltu du regressão em torno da média

fica bom demonstrado quando constatamos que us crianças com

melhores condições nutricionais uão aquelas que tendem a \'

uprusentar maiores proporcões ' de pioras. Tais mudanças são

normais e esperadas Já que o processo de crescimento

lndlvlduul nao é uniforme e contrnuu. Crianças mudam

normalmente de categorias sem que Isso represente

. ano r ma I I da de.< 56 , 59)

A freqDêncla a serviços de puericultura

está associada à piora de categoriu qulntl lar. Seguramente

Isso nao sigr,iflca que consultas de puericultura promovem a

deterioração do estado nutricional. Uma hipótese que poderia

expl tear essa tendência seria que, ao entrar no programa,

· havia crlanca~ com melhor estado nutricional que tinham

melhor frequAncla a Gervlcos de puericultura <tabelo3). A

tendência natural desse grupo era de piorar segundo n

conceito apresentado no parágraro anterior.

A variável renda per-caplta encontrou-se

positivamente associudu ao estado nutricional ao entrar nu

programa <tabela4). Os dudos não demonstram. no entanto.

associação entre a renda fami I lar per-caplta e mudanças de

· c<Jtegorlas qulntllares. Sabe-se que a renda familiar per-

caplta Interfere no crescimento de crlancas,lndependente de

Intervenções nutricionais (62). Nesse estudo nãn se

BB

evidencia a associação devido a homogeneidade da população '

em relac~o a essa variável Independente.

A variável ocupação da mãe não se

· associou á ploru ou melhora do estado nutriciunal,

Independente do tIpo de uná I I se ut lllzado. f poss rve I que

mães que trabulham fora do domlcrllo, gerem, com seu

trabalho , aumcntu da renda fami I lar o que resulturia em

melhoria da disponibilidade de alimentos ou das condições de

saneamento do domlcrllo. Os efeltofi dessas melhoras poderiam

anular os efeitos ncgutlvos da ausência da mãe durante parte

do dia.

Diferenças corrigidas de escores Z

Com esse procedimento lntrodu'Z-RP.

fatures dP. correção para a regressão t~rn torno da média. Tal

procedimento não alterou os resultados das anál lses obtidos

com a s m u d a n ç a. s p c r c e n t I I a r e s s e g u n d o as dlferuntes

variáveis Intervenientes.

Essa constatação reforça a hipótese de

q u e a s nl n d I f I c a ç õ e s d e c o n d i ç õ c 5 n u t r I c I o n a I 5 • s e g u n d o f a I 1< a s

etárlas,são determinadas por mudanças da susceptlbl I Idade a

fatores amblcntais,n~o sendo, portanto. devida ao padrão de

crescimento. Ao a na li sar o IndIcador peso/i dude, constata-

se que .crlancas,que entrarum no programa com Idade entre O c

6 meses, apresentam proporção de diferenças de escorAs Z

deufuvorávels < z < -1 > 5,4 ve7.es (22,9/4,2) superior ao

89

gr~po que entrou no programa com Idade entre 2~ e 36 meses

<tabela 14).

A varlaçAo corrigida do escore Z s~gundo

estado.- nutricional ,ao entrar no prugrama,demonstra que as

melhoras são mais freqOentes nos ~rupos que entram no

programa nas cat~gnrlas ricntl lares Inferiores. Gnnr.lul-se

que. mesmo após u correção dos fatores I !gados ao padrão de

crescimento, ainda são as crlanç~s com déflclts nutricionais

que melhor evoluem durante o per(ndo de acompanhamento. As

crianças desnutridas não são. portanto. somente aquelas com

maior risco mas também as que melhor respondem a

intervenções nutricionais.

GONGLUSOES

A poputacão de pré-escolares, pertencentes a famfl las de

baixa renda, que se cont.•lilUem nos beneficiários do

programa avaliado, não é um grupo homogêneo quanto à

proporção de desnutridos ou risco de desnutrir-se. Devem ser

desenvolvid~u acões especfficas voltadas para us grupos

etários em maior risco, Identificados nesse estudo como as

crlancas que estão vivendo o seu primeiro ano de vida.

A suplementacão ai lmentar a pré-escolareo, da forma como vem

sendo executada, em nosso pars, é lneflca7 para prevenir a

deonutrlcão Infantil. Medidas que visassem potencial izar

seus efeitos estariam I lgadas h adequação dos suplementos.

a I I menta res bs necess I dodcu de cada benefIcIá r I o, em

diferentes perrodos de sua existência. Para

oportunidade e a quantid~du da sup.lementacão

deveria ser definida a partrr de critérios

antropométrlcns.

Isso, a

ai Imantar

Cl rntco-

90

91

Com r~lucão ~ determlnacão da desnutrição em pré-escolares,

os dados demonstram que a dlsponibi I Idade de alimentos não

é o dnlco fator I lmltante, urna vez. que grupos de crianças. I

com mais Idade f!, portanto, com malurcs necessidades de

allrnP.ntos, aprcoentam melhores perfis nutricionais ao

entrarem no programa e menores proporções de dutarioração do

estado nutricional durante o perfodo de acumpanhamP.nto do

estudo.

Nesse sentidl.l 1 deve-se atentar para acões reloclonadas à

a d e q u ri ç ã o d a s p r á t I c a s a I I rn e t1 1. a r e s n a I n f â n c I a ( I n c I u I n d o o

estaheleclmento do aleltarnentu materno, o processo de

desmame e os "alimentos de translcão" utilizados) e ao

controle de Infecções comuns na Infância como sâo as

redutrveis por lmun11acão, as Infecções respiratórias e as

dlarretas lnfecciooas.

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Serviço de Biblioteca e Documentação FACULúfiDE DE SAÚDE PUBLICA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

102

ANEXO I

Os a I I me n tos r P. c P. b I d os e r a m f o r m u I a d os . d e s I d r a til c1 n s e de preparo Instantâneo. ~s crl~ncas de até doze mesAs recebiam dois klloqrumus do formulado GH:-{, as crlar11;as maiores de 12 meses recebiam a mesma quantidade do fur-mulado M02. A. dosA média dlárlu era de 60 gramas.

C O MP OS I C! tl 1; t N TE S I MA L ., O OS F O R M U l A O OS

COMPONENtES OUANIIOADf EM GRAMAS GH3 M02

leite em p6 lntP.gral Instantâneo deKtrlnomaltose f it r i n h a d e a r r o 'Z

sacarosc polvl lho doce gelat. soJa texturllada gordura hldrogP.nada lecitina de soJa vitaminas e mlnP.rals vitamina C acido c(trlco cltrêlto de sodlo cloreto dP. sodlo corante aroma d~ morango

32,00 28,00 16,00 8,00

6,00 9,00 0,511 0.60 0.02 0,001 0,25

CAFIAI:tt:R(STICAS OOS FORMULADOS

NOpCal gramas de protcrnas por 100 Cal g r ama s d e 1 I p r d 1 o ~; p u r 1 O n I: a 1

contrlbulcão em BO gramas calor tas gl I cose em gramas proterna em gramas I lp(dlóu um gramas

GH3

8,4 ? .. 8 4,0

267 35,4 7,6

10,Fi

?.Ei,40 37,40

6.00 22,00 "'',qo 2,20

11,112

0.2.5 0,2h 0.002 0,001 o. 15

M02

8,5 1 . 9 1 16

2!"\4 · 4R ,6

4.1 4,9

A-1

NEXO I I

Exemplo dos procedlm~ntos alg6brlcos executados para o

cálculo duu nove estatrstlcas para uma criança da amostra

INI-UilMAÇOES NECESSARIAS PARA O CALr.lltO

Caracter(sticas da criança~

sexo- masculino Idade em mes~s - 12 peso em kl lugramas- 9,1 comprimento em Cllnl. rmetros - 75

ParGmutros do sub-grupo da população pudraõ composto por crianças do sexu masculIno e com 12 meses de Idade.

mediana du distribuição de pesos ~ 10,2 Kg desvio padrão da distribuição de pesos~ 1,1 Kg (A) di~tribulçAo percentllar dos pesos~

cent 1 1 8 h 10 20 30 em 50 50 7U Hll 90 95 97

A-2

peso 8.2 8.5 8.8 H,3 9,6 9,9 10.2 10,4 10,7 11,1 11,n 1?,0 12.2

merllana da distribuição dos comprimentos= 76,1 em desvio padrão da distribuição dos comprimentos = 2,7 em (B) d I s t r I b u I ç ã o p ·~ r c e n t I I a r dos c o m p r I me n tos ~

centl I 3 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 97 comp. 71 ,O 71 ,H 72,6 73.8 74,7 75,4 76.1 76,8 7/.b 78.4 79.5 80,5 81

Parâmetros do uub-grupo da população padrão compuuto por crlancas do s~xo mascut lno e com 75 em de comprimento

mediana da dlstrlbulçã de pesos= 9,8 deovio padrão da distribuição de pesou distribuição percuntl lar dos pesos~

centll 3 5 10 20 30 40 hll 60 peso 8.3 8,5 8.8 9,1 9.4 9.H 8,8 10.0

Kg = 0?9 Kg <C>

70 80 90 95 97 10.3 10,6 11 .o 11.3 11.5

ANEXO I I (CONT)

Clt L CU L O OAS ES 1 A'l Oi I I C AS REFERENTES 4 RE L AC !O PESO/IOAOE (primeiro grupo de par~metruu A)

-lugar na distribuição percentllar. A por~anto. abaixo do percenti I 20(H.3 10<~,8Kg). Fazendo lnterpolacão~

crlançH tem 9,1 Kg estando, K g > e a c I ma do per c e n t 1 1

9.3 Kg 8.8 Kg O , "l K g 1 O c e n 1. i !;

9,3 Kg 9,1 Kg 0,2 Kg O,O"l Kg/ce~tl I .20 centls - 5 centls

a poslcao ocupada pela crlancd ~

= 0,4 Kg = 0704 Kg/centll = 0,2 Kg = 5 centls = 15 centls o percentll 15

valor observado -mediana da popul~cão padrão - AfiCOre Z = ---------- ------------------------------ =

desvio padrão da população padrão

9,1 - 10,2 -1,1 = ··---------- = ----- = -1

1 : 1 1 1 1

- afafitamentu percentual em relação á mediana =

valor observado X 100 -------------------- =

mediana da popul&çãu padrão

9,1 X 100 910 = ------. ------ = ----- = 89.2

10,2

CALCULO DAS ESTATrSTICAS RCI tHtNTES I{ RELAÇ!O ALTURA/IDADE Coegundo grupo de parâmetros 8)

-lugar na distribuição percentlliir. A criança tem 75 em ef>t(!ndo, portanto, abaixo do percentl I "l0(75."l em) e acima do percentl 1 30(7"l,7 em). Fa'Zendo lnterpolacão:

75.4 em 74,7 em = 0,7 em 10 centls = 75,4 em 75,0 em = O :4 em O 1 07 cm/cent lI = qo centls - 5,7 centls =

a poslcão ocupado pela crlancã é o

0.7 em 0,07 cm/centll O,"l em 5,7 centls 3"l,3 cantis

percentl 1 3"l,.3

valor observado- mediunu da população padrão - e~core z = -------------------· --------------------- =

de$vlo púdrão da população padrão

75 76,1 -1 1 1

= ------------- = ----- = - 0,4 2,7

A-3

ANEXO I I(CONT)

valor observado X 100 - af.as~amRn~o percentual em rélacão á mRdlana = -- ·----------------------- =

mediana da populução padrão

75 )( 100 7500 \

= -------- = -----76,1 76,1

Gl11 CUI.O DAS ESTATfSTIGAS REFERf.N"Jt·S á RF.t.AC!O PESO/ALTURA (terceiro grupo de parametros G>

= 98,5

A-4

- 1 ugar 11<1 dI str I bu I ção percentll ar. A c r I an1;í1 tem 9,1 Kg estando. portanto, no percent 1 1 ?.O

valor observado- mediana da popuiH.,:ão padrão - escore z = =

desvio padrão da pupulaçãn padrão

9,1 - 9,8 -0,7 = ------------- = = - 0,8

0,9 0,9

- afastamento percRntual valor observado X 100 em relacão á medlunu = -------------------------·· =

medluna da poputac5o padrão

9,1 )( 100 910 = ----------------- = ----- = 92,8

9..8 9,8

ANEXO I I I

Goeflclenteu de correlação utlli7.ados paru corrigir os efeitos do creuclmento e da regressão em torou da médiu. Coeficientes calculados a partir do eRtudo antropométrlco longitudinal, conduzido no 'FeiR Research lnstitute pelo grupo d~ bloestatrstlcos'da Harvard Schuul of Publlc Health. Comunicação pessoal.

------------- ·----------------------------- -------Idade em meses tiO reloc§o peso/Idade relacão a I tu ra/1 dc.nle

entrar no estudo* masc. f em. masr.. f em. --------· -------------------------------- ----------

01 0,712 0,703. 0,8~3 0,871 02 0,712 o,7oa 0,843 0,871 03 0,712** o 1 "111::1 0,843 0,871 04 0,716 0.712 0.878 ll,BYB 05 0,720 0,722 0,912 [],926 06 0,9?.4 0.931 0.947 0.953 07 0,935 0,~41 0,957 0,961 08 11,945 0,950 0,967 O.Hn9 09 0,956 0,960 O ,9T/ 0,977 10 0,962 0.965 l1.979 0.980 , 1 0,967 ll,971 0,982 0,982 12 11,973 0.976 0,984 0.985 13 0,976 0,979 O,~H!-l 0,986 14 0,980 0.982 0,986 0,987 15 o I 9R:-I 0,985 0,987 0,988 16 n .. 985 0,987 0.988 0,989 17 0,986 0,989 0,9HH 0,990 18 0,988 o·' 991 II,HH9 0,991 19 0,9HH 0,991 0,990 0,992 20 0.990 0,993 0.990 0,992 21 0,991 0,993 0,991 0,993 22 0,992 0.993 O,H9?. 0.993 23 o, H !:Ir' 0,994 0,992 0,994 24 0,993 0,994 0.993 0,994 2h 0,993 0,99~ 0,994 0,995 26 0,993 0.995 0,994 0,995 27 0,9!:13 0,995 0,995 0,99H 28 0,993 11.9H5 0.995 0.996 2!:1 0,994 0,99H 0,996 0,996 30 0.994 0.996 0,996 II.B96

A-5

ANEXO 111 CGONT)

Idade em muuus ao rAiação peso/Idade relação Hltura/ldade

entrar no AStUdO masc. f em. masc. f em. --------~ . ----------------------------· -----------

31 0,994 0,996 11,996 0,996 32 0,9~4 0,996 0,997 0,997 33 11,994 0,996 0.997 0,997 34 0,994 0,996 o ,9~n 0,997 35 0.995 0.996 11,997 0,997 36 0,9!-1!-1 0,996 0,997 0,997 37 0,995 0.966 0.997 0,997 3U 0,995 0,997 O, ~Hrt 0,998 39 0,995 0.997 0,9!-17 0,998 40 0,9!-15 0,997 0,997 0,998 41 0,!-196 0.997 0.997 0.998 42 0,996 0,997 0,997 0,998 43 0,996 0,977 0,997 0.998 44 0,997 0,977 0,998 0,998 45 0,997 0.977 0.998 11,!-198 46 0,997 O, 97"/ 0,998 0,998 47 0,997 0,977 0.997 n .:9sA 48 0,997 0,977 0,997 0,9!-IH

--------------------------- -----------------------------*todos ou coeficientes se referem ao per(odo de seis meses Já que todas as crianças foram pesadas em Intervalos de seis meses.

** os coP.ficicntes referentes às idades de 3,6,9,12,15,18.21,24,27.30,33.:1H.~9.42,45 e 48 meses são das tabelas originais. Os dP.mals foram aproximados para utunder os obJetivos do presente estudo.

A-6