ATENCIÓN DE PACIENTES CARDIOVASCULARES

10 Vol. 38, Nº 1, marzo 2018

Atención de pacientes cardiovasculares en un Hospital Universitario de Venezuela en tiempos de crisis: un estudio piloto

Attention of cardiovascular patients in a Venezuela University Hospital in times of crisis: A pilot study

Drs. Abdel J. Fuenmayor1, Marlyn Hurtado1, Maite González1, Dulce M. Winterdaal2, Akbar C. Fuenmayor3

1Instituto de Investigaciones Cardiovasculares “Dr. Abdel M. Fuenmayor P”. 2Unidad de Nefrología, diálisis y trasplante. 3Unidad de Cuidados Intensivos. Universidad y Hospital Universitario de Los Andes. Mérida. Venezuela.

Avances Cardiol 2018;38(1):10-25

Recibido en: noviembre 14, 2017Aceptado en: marzo 19, 2018

ARTÍCULO ORIGINAL

CORRESPONDENCIAAbdel J. FuenmayorAv. Gonzalo Picón Febres, Nº 41-16, Mérida, 5101, RB de Venezuela. Email: ajf@cantv.net

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES:Ninguno

RESUMENAntecedentes: La información sanitaria más reciente de Venezuela data del año 2012. Objetivos: Estudiar la calidad de atención de salud de los pacientes con afecciones cardiovasculares que acuden al Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA). Métodos: Se revisaron las indicaciones diagnósticas, terapéuticas y la mortalidad reportadas por las guías internacionales para cada uno de los motivos más frecuentes de ingreso: Cardiopatía isquémica, Arritmias y trastornos de conducción, Insuficiencia cardíaca congestiva, Hipertensión arterial, e Infecciones. Se registraron los datos demográficos de los pacientes, la vía de ingreso (emergencia o electiva), la ubicación inicial del paciente en el IAHULA, y el(los) diagnóstico(s) presuntivo(s) de ingreso. Se asignaron calificaciones de tipo binario (cumplida o no-cumplida) a cada uno de los renglones pre-establecidos (procedimientos de diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico). Para cada calificación de no-cumplida(o) se asignó una etiqueta binaria que indicaba si hubo omisión

total o demora y otra etiqueta binaria que calificaba si el medio de diagnóstico o las instalaciones, equipos, e insumos requeridos para cumplir el tratamiento estaban o no disponibles en el IAHULA. Se revisó la evolución de los pacientes en los primeros 30 días, así como el tiempo de hospitalización, y se registró el destino final: cura, mejoría, estancamiento, deterioro, complicaciones, muerte, o egreso por otros motivos. Resultados: Incluimos 422 pacientes de 64,97 ± 14,66 años de edad. Casi todos (99 %) fueron ubicados en la sala de Cuidados Coronarios. Predominaron los ingresos como emergencias (96 %) sobre los electivos (4 %). Los motivos de ingreso más frecuentes fueron cardiopatía isquémica (52 %), arritmias y trastornos de conducción (18 %) e insuficiencia cardíaca (16 %). El tiempo promedio de hospitalización fue 10 días. Los promedios de incumplimiento (incluyendo la suma de demora e incumplimiento total) fueron: indicaciones diagnósticas 89 %, indicaciones terapéuticas farmacológicas 78,8 %, indicaciones terapéuticas no-farmacológicas 86,4 %. La disponibilidad de los recursos para darle cumplimiento a estas indicaciones en el IAHULA fue del 13 %, 19,6 % y 2,2 % respectivamente. El 68,48 % de los pacientes mejoraron. El promedio de mortalidad hospitalaria fue 10 %. Conclusiones: Casi todos los pacientes ingresan como casos de emergencias, pero prácticamente no tienen acceso a los cuidados intensivos. La mayor parte de los ingresos ocurre por accidentes coronarios agudos, arritmias y trastornos de conducción, e insuficiencia cardíaca. En el proceso de admisión, el diagnóstico, el tratamiento farmacológico y el tratamiento no farmacológico, cerca del 100 % de los pacientes sufre demoras y omisiones en el cumplimiento de las indicaciones recomendadas en las guías de procedimiento, y cerca del 100 % de los recursos necesarios para la atención no están disponibles en el IAHULA. Esto hace que los individuos tengan que enfrentar muy elevados costos. La mortalidad hospitalaria está en el orden del 10 %, lo cual

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supera la reportada en muchos otros países occidentales.

Palabras clave: Cuidados Coronarios, Venezuela, atención, calidad, mortalidad.

SUMMARYBackground: The latest information about health care status in Venezuela dates back to the 2012 National Health System Report. Objective: Study the quality of attention to cardiovascular patients at the Coronary Care Unit of the University Hospital of The Andes (IAHULA). Methods: Diagnostic and therapeutic procedures and mortality reported in international guidelines were reviewed for each one of the following most frequent reasons of admission: ischemic heart disease, arrhythmias and conduction disturbances, congestive heart failure, high blood pressure, and infections. Patient´s demographic data, admission modality (elective vs emergency), the IAHULA ward the patient was at and diagnoses reached at admission were recorded. For each type of procedure (diagnostic, pharmacological and non-pharmacological treatment) a binary tag (completed vs not completed) was assigned. For the uncompleted qualification, a secondary binary tag (delayed or not performed) was assigned. Another binary qualification was assigned indicating whether the procedure/treatment was available at the IAHULA. During the first 30 days and for each patient we recorded the course of the disease, the length of hospital stay, mortality, and what finally happened to the patient: cure, improvement, no change, worsening, complications, death or referral to another facility. Results: Four hundred and twenty-two patients were included in the study. Their mean age was 64.97 ± 14.66 years. Ninety-nine were admitted to the Coronary Care Unit. Ninety-six percent of the admissions corresponded to emergencies and 4 % to elective procedures. The most frequent diagnoses were: ischemic heart disease (52 %), arrhythmias and conduction disturbances (18 %) and congestive heart failure (16 %). Mean hospitalization time was 10 days. The indications were not properly completed (either delayed and/or not completed) in: 89 % of the cases for diagnostic procedures, in 78,8 % of the cases for pharmacological therapeutic indications, and in 86,4 % of the cases for the non-pharmacological ones. The IAHULA was able to provide the resources necessary to perform the indications in 13 %, 19.6 % and 2.2 % respectively. Sixty-eight percent of the patients improved. The 30-day mortality rate was 10 %. Conclusions: Most of admissions occurred because of acute coronary events, arrhythmias and conduction disturbances, and congestive heart failure. Diagnostic and therapeutic indications were not properly completed in the majority of patients and, for the majority of the indications, the IAHULA did not provide the means to administer the treatment. The patients then have to provide themselves for the cost of very high expenses for health care. The 30-day mortality rate was 10 % which is far greater than that reported in other countries.

Key words: Coronary care unit, Venezuela, health service, quality, mortality.

INTRODUCCIÓN

Venezuela atraviesa por un momento de serias dificultades que por diversos motivos han conducido a anuncios públicos sobre la existencia de restricciones en la atención de salud. El Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA) es un hospital regional de especialidades, de 500 camas, que atiende referencias de la población de los estados Mérida, Táchira, Trujillo, Barinas, Zulia (región del sur del Lago de Maracaibo) y, ocasionalmente, de otros estados de Venezuela.

En el transcurso de los últimos 20 años se ha producido una transformación en cuanto al modo en que ingresan los pacientes al IAHULA por cuanto los ingresos para procedimientos electivos han disminuido y han aumentado los ingresos que tienen lugar por las salas de emergencia. Esto nos ha llevado al extremo de que en los últimos años la mayoría de los pacientes accede al IAHULA por emergencia.

A finales del siglo XX y en el siglo XXI, en el área médica, los países que planifican su atención de salud han tratado de establecer guías para el diagnóstico y tratamiento óptimo para las enfermedades que constituyen las causas más frecuentes de morbi-mortalidad de la población. Estas guías describen las modalidades óptimas de tratamiento en aquellas patologías que constituyen los motivos más frecuentes de consulta y de atención en las entidades prestadoras de salud. Sin embargo, hasta donde conocemos, pocos Servicios o Unidades tienen guías producidas en el IAHULA por lo que la mayoría se rige por las guías de manejo, más o menos actualizadas, de los países desarrollados.

Para estudiar la calidad de atención de salud que se proporciona a los pacientes con afecciones cardiovasculares en el IAHULA se propuso esta investigación.

Partimos de la hipótesis de que la atención de salud proporcionada por el IAHULA no es óptima.

Nos propusimos determinar la frecuencia de omisiones y demoras de diagnóstico, vigilancia y tratamiento en el proceso de atención médica de

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pacientes con las enfermedades cardiovasculares más frecuentes por las que son admitidos al IAHULA durante los 30 días siguientes a la hospitalización.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión de los motivos más frecuentes de consulta en la especialidad de cardiología por las estadísticas de Departamento de Historias Médicas. Simultáneamente, se reunieron las guías publicadas más recientes que especifican el manejo óptimo de dichos motivos de consulta y las correspondientes referencias bibliográficas. Se recogieron los diagnósticos de ingreso de los pacientes y en una hoja de cálculo se colocó un listado de asignación obligatoria para seleccionar el diagnóstico etiológico principal (solamente se permitió colocar un diagnóstico etiológico por cada paciente) según la New York Heart Association (1).

Se revisaron las guías de manejo y se

establecieron los procedimientos de diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico, y seguimiento que, de acuerdo con dichas guías, deberían efectuarse en los pacientes, al ingreso, y en las primeras 4 semanas de estancia hospitalaria (2-14).

Cumplimiento en Indicaciones Diagnósticas y Terapéuticas: Se crearon hojas de cálculo de Excel® para almacenar la información sobre los datos demográficos de los pacientes, la vía de ingreso (emergencia o electiva), la ubicación inicial del paciente (Emergencia, Cuidados Intensivos, Cuidados Intermedios, Cuidados Coronarios, entre otras), y el (los) diagnóstico(s) presuntivo(s) de ingreso. De acuerdo con el diagnóstico de ingreso y las guías pre-establecidas, se registraron las indicaciones que se agruparon en Diagnósticas, Tratamiento Farmacológico y Tratamiento No-farmacológico. Se revisó el cumplimiento de las indicaciones (agrupadas) durante la estancia hospitalaria de acuerdo con el siguiente esquema:

Motivo ingreso Indicaciones diagnósticas Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico

Cardiopatía isquémica ECG Analgesia Trombolisis* Enzimas Antiagregantes plaquetarios Angioplastia* Ecocardiograma Heparina Cirugía Inducibilidad isquemia Betabloqueantes Cateterismo IECA-ARAII Estatinas

ECG Vasodilatadores IV Intervencionismo Enzimas Calcioantagonistas CirugíaHipertensión arterial Ecocardiograma Betabloqueantes UCI TAC-RMN

ECG Anticoagulación Valsalva Holter Lidocaína Cardioversión- Desfibrilación Estudio electrofisiológico Amiodarona Marcapasos DAI - TRCArritmias y bloqueos Betabloqueantes Ablación Calcioantagonistas Propafenona

ECG Diuréticos CPAP – BPAP Rx Vasodilatadores IV Ventilación mecánicaInsuficienia cardíaca Ecocardiograma Betabloqueantes Intervencionismo Gases arteriales IECA – ARAII TRC Paraclínica Inotrópicos IV Cirugía

Paraclínica Sintomática Extracción Cultivo Antibióticos CirugíaInfecciones ECG Intervencionismo Ecocardiograma

*Trombolisis y angioplastia se analizaron en conjunto bajo la denominación de revascularización. ECG= Electrocardiograma. IECA= Inhibidores enzima convertidor de angiotensina. ARAII= Bloqueadores de receptores de angiotensina II. UCI= Unidad de Cuidados Intensivos. TAC= Tomogrtafía axial computarizada. RMN= Resonancia magnética nuclear. DAI= Desfribilador automático implantable. TRC= Terapia de resincronización cardíaca. Rx= Radiografía. CPAP= Presión positiva continua en la vía aérea. BPAP= Presión positiva de vía aérea en 2 niveles.

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Se asignaron calificaciones de tipo binario (cumplida o no-cumplida) a cada uno de los renglones pre-establecidos (procedimientos de diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico). Para cada calificación de no-cumplida(o) se asignó una etiqueta binaria que indicaba si hubo omisión total o demora y otra etiqueta binaria que calificaba si el medio de diagnóstico o las instalaciones, equipos, e insumos requeridos para cumplir el tratamiento estaban o no disponibles en el IAHULA.

Para cada paciente se hizo un registro acerca de la evolución en los primeros 30 días, el tiempo de hospitalización, y si la evolución progresó hacia la cura, mejoría, estancamiento, deterioro, muerte, o egreso por otros motivos.

Se revisó la aparición de complicaciones con énfasis sistemático sobre infección nosocomial, insuficiencia respiratoria posoperatoria, barotrauma, tromboembolismo, lesiones asociadas a colocación de dispositivos, parada cardio-respiratoria con reanimación cardiopulmonar que ocurriese fuera de áreas críticas. También se registraron otras complicaciones inherentes a las patologías específicas.

Análisis Estadístico

Los cálculos de los promedios, las desviaciones típicas y los análisis estadísticos se realizaron con Excel® y SPSS20®. Se evaluó el tipo de distribución de los datos con el test de Shapiro-Wilk. En el caso de efectuar comparaciones, se realizaron con pruebas paramétricas o no paramétricas según el tipo de distribución de los datos. Se determinaron el número y porcentaje de pacientes con procedimientos de diagnóstico, tratamiento farmacológico, y tratamiento no farmacológico que se encontraban en demora y los que se habían omitido, así como la frecuencia de insumos o medicamentos disponibles y no disponibles en la institución. Se asignó un

valor de P como significativo cuando resultó menor de 0,05.

RESULTADOS

Población, ubicación y tipo de ingreso: Desde el 30 de junio de 2016 al 04 de abril de 2017 se incluyeron 422 pacientes de 64,97 ± 14,66 años de edad. Doscientos cincuenta y seis (61 %) del sexo masculino. Cuatrocientos dieciséis pacientes (99 %) fueron ubicados en la sala de Cuidados Coronarios*. Cuatro pacientes estaban en otros ambientes del área de Emergencia y 2 pacientes (0,5 %) fueron ubicados en Cuidados Intensivos**. El 96 % (409) ingresaron bajo el carácter de emergencia y el 4 % (21) como electivos (todos ellos para la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos en el área de hemodinamia y/o electrofisiología). El tiempo promedio de hospitalización fue 10 días (mediana, 6 días) con una desviación típica de 14 días. El 92 % (388) de los pacientes permaneció hospitalizado por un lapso menor a 31 días.

Motivos de ingreso: El análisis de los motivos más frecuentes de ingreso de los pacientes antes de comenzar la recolección de la muestra nos permitió distribuir a los pacientes en 5 grupos: Cardiopatía isquémica, Arritmias y trastornos de conducción, Insuficiencia cardíaca congestiva, Hipertensión arterial, e Infecciones (Figura 1). El motivo de ingreso más frecuente y definidamente preponderante (52 %) fue la cardiopatía isquémica seguido por arritmias y trastornos de conducción e insuficiencia cardíaca (Figura 1). El seguimiento promedio fue 10,36 ± 13,81 días (mediana 6, mínimo 1, máximo 111 días). El 69,4 % de los pacientes obtuvieron mejoría, 11,9 % permanecieron sin cambio, 2,6 % empeoraron, 5,5% egresaron a otro destino y 10 % fallecieron.

*La sala de Cuidados Coronarios del IAHULA no es una unidad de cuidados intensivos. Cuenta con 14 camas de hospitalización, 5 monitores, 2 enfermeras en el turno de la mañana y el de la tarde y 4 enfermeras para el turno nocturno (en el que está previsto descanso de 4 horas para cada una.**La Unidad de Cuidados Intensivos del IAHULA cuenta con 8 camas, 3 pediátricas y 5 para adultos. No tiene camas especiales para pacientes cardiópatas.

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Diagnósticos de ingreso: Una vez obtenida la información, se agruparon según las modalidades más frecuentes para expresarlos en la descripción de los pacientes que se siguieron de acuerdo al motivo de ingreso previamente descrito (Figura 2).

Cumplimiento en Indicaciones Diagnósticas y Terapéuticas: Se agruparon según los motivos de ingreso y los separamos en sub-categorías según el motivo de ingreso. Los promedios de incumplimiento

(incluye la suma de demora e incumplimiento total) fueron: Indicaciones diagnósticas 89 %, indicaciones terapéuticas farmacológicas 78,8 %, indicaciones terapéuticas no-farmacológicas 86,4 %. La disponibilidad de los recursos para darle cumplimiento a estas indicaciones fue 13 %, 19,6 % y 2,2 % respectivamente. El promedio de mortalidad hospitalaria fue 10 % y 68,48 % evolucionaron a mejoría (Tabla 1).

Cardiopatía isquémica: Ingresaron 221 pacientes, de 67,00 ± 11,71 años, 129 (67 %) del sexo masculino. La mayoría (79 %) de los pacientes fue admitida con el diagnóstico de infarto miocárdico agudo y predominó el diagnóstico de infarto miocárdico agudo con elevación del segmento ST (IMCEST), seguido por el de los pacientes con infarto miocárdico agudo sin elevación del segmento ST (IMSEST) y, después, angina inestable (Figura 3). Como era de esperarse, en todos los pacientes el diagnóstico etiológico según la New York Heart Association (1) fue ateroesclerosis.

Figura 1. Se muestra la distribución de los pacientes de acuerdo con motivo de ingreso hospitalario.

Figura 2. Motivos y Diagnósticos de Ingreso según patología agrupados en base de datos.HTA = Hipertensión arterial; ICCG = Insuficiencia cardíaca global; IMCEST = Infarto del miocardio con elevación del segmento ST; IMSEST = Infarto del miocardio sin elevación del segmento ST; IM = Infarto del miocardio; ICC = Insuficiencia cardíaca; MCP = marcapaso; AV = Auriculoventricular.

Cardiopatía isquémica

Hipertensión arterial

Arritmias y trastornos deconducciónInsuficiencia cardíacacongestiva

Serie1: Infecciones33,00; 8%

Serie 1: Hipertensiónarterial 28,00; 6%

Serie 1: I Cardiopatía221,00; 52%

Serie 1: Arritmia ytrastornos de conducción

75,00;18%

Serie 1: Insuficienciacardíaca congestiva

68,00; 16%

Infecciones

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institucionales y en el 100 % se registró demora en la determinación con respecto al momento de ingreso hospitalario y/o el inicio del dolor. En el 18 % de los pacientes se hizo alguna prueba para determinar la inducibilidad de isquemia miocárdica (Tabla 2). Solamente se realizó coronariografía en 24 pacientes (11 %) (Tabla 3).

Reperfusión miocárdica: El 89 % de los pacientes no tuvo revascularización percutánea y solo 19,9 % de los pacientes recibió trombolisis (Tabla 3). De los 24 pacientes que fueron sometidos a revascularización percutánea, ninguno se revascularizó en menos de 90 minutos, solo uno fue sometido al procedimiento en menos de 4 horas de inicio del dolor y ese procedimiento se hizo en el IAHULA. De los 68 pacientes que fueron sometidos a alguna forma de intento de reperfusión, 50 (77 %) recibieron el tratamiento con demora.

Indicaciones terapéuticas farmacológicas: Al 100 % de los pacientes se les efectuó la indicación de recibir analgésicos, heparina subcutánea, antiagregantes, beta-bloqueantes, inhibidores de angiotensina y estatinas. Ninguno de los medicamentos se registró disponible en el IAHULA y se administraron con demora en el 100 % de los pacientes. Diez por ciento de los pacientes no llegaron a recibir analgésicos. La heparina subcutánea no se administró en el 25,8 %, los inhibidores de angiotensina no se administraron en 1,8 %. Se administraron antiagregantes y estatinas al 100 % de los pacientes (Tabla 4).

Tabla 1. Mortalidad hospitalaria y mejoría porcentual, y porcentajes de incumplimiento y carencia institucional de recursos según el motivo de ingreso

Incumplimiento ■ Carencia Institucional ■■

Motivo ingreso Mortalidad Mejoría DX TNF TF DX TNF TF 30 días (%) (%) Cardiopatía isquémica 9 74 100 96 100 100 83 100Arritmias y TC 6 66 45 69 84 35 37 99Insuficiencia cardíaca 10 85 100 80 100 100 99 100Hipertensión 6 88 100 97 100 100 100 97Infecciones 34 34 100 52 48 100 83 93

TC = Trastornos de conducción. DX = Diagnóstico. TNF = Tratamiento no farmacológico. TF = Tratamiento farmacológico. ■ = Suma de omisiones y demoras. ■■ = Carencia en uno o más de los recursos.

Figura 3. Porcentajes de distribución de diagnósticos en pacientes ingresados con cardiopatía isquémica. IMCSET = Infarto del miocardio con Elevación del segmento ST; IMSEST = infarto del miocardio sin elevación del ST.

Indicaciones diagnósticas: Se consideraron indicaciones diagnósticas la evaluación de los síntomas, el registro electrocardiográfico (ECG), la determinación de enzimas miocárdicas (CKMb y Troponinas), la realización de ecocardiograma, la realización de pruebas de inducibilidad de isquemia (prueba de esfuerzo y ecocardiograma estrés) y la coronariografía diagnóstica. Al cien por ciento de los pacientes se les realizó alguna determinación de enzimas y ECG. A todos los pacientes (100 %) se les realizó ecocardiograma. El ECG y el ecocardiograma estaban disponibles en el IAHULA para todos los pacientes. Todas las determinaciones enzimáticas se hicieron en laboratorios extra-

IMCEST

IMSEST

ANGINA INESTABLE

ANGINA ESTABLE

DOLOR PRECORDIAL

ISQUEMIA AGUDA NOCORONARIA

48,4 %

0,9%

1,8%

16,7%

0,9%

31,2%

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Evolución hospitalaria (30 días): De los 221 pacientes ingresados con el diagnóstico de cardiopatía isquémica, 164 (74,2 %) mejoraron, 3 empeoraron, 7 egresaron a otros destinos y 20 (9 %) fallecieron. Las muertes ocurrieron en un promedio de 9 ± 11días con una mediana de 6 días (rango de 0 a 111 días). En 16 pacientes (7 %) la causa de muerte fue atribuida a insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. Ninguno de los pacientes recibió soporte hemodinámico invasivo (contrapulsación

aórtica o circulación asistida de otro tipo).

Arritmias y trastornos de conducción: Con diagnóstico inicial de arritmias y/o trastornos de conducción, ingresaron 85 pacientes de 62,74 ± 17,18 años (mediana 64 con mínimo de 16 años y máximo de 90 años), 53 (62 %) del sexo masculino. La tercera parte de los pacientes tenía arritmia supraventricular (fibrilación auricular, flutter auricular o taquicardia supraventricular por reentrada), la cuarta parte de los pacientes

Tabla 2. Número de pacientes y porcentajes de cumplimiento de indicaciones diagnósticas para cardiopatía isquémica aguda al ingreso

n (221) %cumplimiento %incumplimiento % demora

Presencia de angina 220 99,54 0,46 0Enzimas 221 100 0 100ECG 221 100 0 0IND ISQ 40 18,09 81,9 100ECO 221 100 0 0

ECO =Ecocardiografía; ECG = electrocardiograma; IND ISQ = pruebas de inducción de isquemia tanto ecocardiograma de estrés como test de esfuerzo. ENZIMAS =se refiere a Creatina quinasa, Fracción MB y Troponina I. Valores en %, incluye % de cumplimiento para variable dicotómica, lo que se examina es el cumplimiento del parámetro.

Tabla 3. Número y porcentaje de pacientes que recibió tratamiento no farmacológico para cardiopatía isquémica aguda

N° % cumplimiento %incumplimiento % demora

Trombolisis 44 19,9 -- 100Angioplastia 24 10,8 89,1 98

Trombolisis = Administración de Estreptoquinasa. Los pacientes que recibieron trombolisis y angioplastia se agruparon en etiqueta de revascularización.

Tabla 4. Número de pacientes y porcentajes de cumplimiento de indicaciones terapéuticas para tratamiento farmacológico de cardiopatía isquémica aguda

N (221) % cumplimiento %demora

Analgesia 200 90,49 100Antiagregantes 221 100 100Betabloq 220 99,54 100Heparina 164 74,20 100Estatina 221 100 100IECA-ARAII 217 98,19 100

Valores en %, porcentaje de cumplimiento para variable dicotómica, lo que se examina es el cumplimiento de la indicación al ingreso BETABLOQ = Betabloqueador Carvedilol y Bisoprolol, HEPARINA = Heparina No Fraccionada; ANALGESIA = se refiere a morfina.

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ingresó por bloqueo AV sintomático, otra cuarta parte ingresó por síncope o por disfunción de un dispositivo implantado (agotamiento de batería, infección, fallas de sensado-captura, etc.) y el resto correspondió a arritmia ventricular sostenida (Figura 4). Los diagnósticos etiológicos en orden de frecuencia fueron: Ateroesclerosis (67 %), Hipertensión (16,4 %), Congénito (11,7 %), Otros (4,7 %).

Indicaciones diagnósticas: Se consideraron indicaciones diagnósticas la evaluación de los síntomas y de la frecuencia cardíaca, el registro electrocardiográfico (ECG), la realización de registro electrocardiográfico continuo de 24 o más horas (Holter) y el cateterismo electrofisiológico. En el 100 % de los pacientes se evaluaron los síntomas, se determinó la frecuencia cardíaca y se registró cuando menos un ECG. Se realizó Holter de 24 horas a 19 pacientes (22,3 %). Once pacientes (12,9 %) fueron sometidos a estudio electrofisiológico. Las indicaciones diagnósticas se cumplieron a cabalidad en el 55,3 % de los pacientes, con demora en el 32,9 % y hubo omisiones en el 11,7 %.

Indicaciones Terapéuticas No-farmacológicas: En este grupo de modalidad terapéutica se incluyeron la maniobra de Valsalva, la cardioversión y desfibrilación, la ablación por catéter y el implante de dispositivos cardíacos (marcapasos, desfibriladores y resincronizadores). En 71 pacientes (84,7 %) se realizaron procedimientos terapéuticos no farmacológicos y la modalidad más frecuente fue el implante de dispositivos cardíacos que se efectuó en 41 (48,2 %) de los pacientes. Se efectuaron 9 ablaciones por catéter*, 18 cardioversiones y solo 3 maniobras de Valsalva (Tabla 5). De los 71 procedimientos terapéuticos no-farmacológicos efectuados, los medios para realizarlos estaban disponibles en 41 (48 %) pacientes y no lo estaban para 31 (36,5 %) pacientes. Los procedimientos se efectuaron con demora en 47 (55,3 %) pacientes y, habiéndose indicado, no se efectuaron en 12 (14,1 %) pacientes.

Indicaciones terapéuticas farmacológicas: Los fármacos antiarrítmicos se indicaron en las siguientes proporciones: betabloqueantes (35,2 %), calcioantagonistas (2,3 %), amiodarona (20 %), propafenona (0 %), anticoagulantes (32 %) y

*En el IAHULA los pacientes a quienes se van a realizar procedimientos de ablación por catéter no tienen ambiente de hospitalización electivo y solo pueden ser ingresados como emergencias en la sala de Cuidados Coronarios.

Figura 4. Distribución de los pacientes según diagnóstico de ingreso en categoría de arritmias. Arritmias supraventriculares agruparon fibrilación auricular, flutter auricular y taquicardia supraventricular. AV = Auriculoventricular.

Tabla 5. Número y porcentaje de cumplimiento de pacientes que recibió tratamiento no farmacológico para arritmias

N° % cumplimiento

Cardioversión 16 18,82Desfibrilación 2 2,35DAI 8 9,41Marcapasos 30 35,29Ablación 16 18,82Valsalva 3 3,52DAI-TRC 3 3,52Ninguno 7 10,58

CARDIOVERSIÓN = eléctrica o farmacológica descargas según establecen guías; DESFIBRILACIÓN = descarga con Equipo bifásico; DAI = Desfibrilador Automático Implantable. VALSALVA= maniobra de Valsalva; DAI-TRC = Desfibrilador Automático Implantable-Terapia de Resincronización Cardíaca.

BLOQUEO AV

ARRITMIA VENTRICULARSONTENIDA

FIBRILACIÓNAURICULAR

FLUTTER AURICULAR

TAQUICARDIASUPRAVENTRICULAR

PARO CARDIORESPIRATORIO

DISFUNCIÓN DISPOSITIVIVOIMPLANTADO

SÍNCOPE

27%

11,8%

16,5%

5,9%9,4%

14%

14%

1%

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lidocaína (0 %). En el 98,8 % de los casos el (los) antiarrítmico(s) no se encontraba(n) disponible(s) en el IAHULA y los fármacos se administraron con demora en el 83,5 % de los pacientes **.

Evolución hospitalaria (30 días): De los 85 pacientes ingresados con el diagnóstico de arritmias, 54 (63,5 %) mejoraron, 4 empeoraron, 10 no mostraron cambio significativo, 5 egresaron a otros destinos y 5 (5,9 %) fallecieron. Siete pacientes se consideraron curados por haber sido sometidos a procedimientos de ablación de fascículos accesorios o doble vía nodal. Las muertes ocurrieron en un promedio de 31,6 ± 26,5 días con una mediana de 41 días (rango de 0 a 59 días). En 3 pacientes la muerte ocurrió por bloqueo AV avanzado y no se pudo implantar marcapasos definitivo por no disponer del dispositivo o de los equipos radiológicos necesarios para hacerlo. Un paciente ingresó por paro cardio-respiratorio y la reanimación no tuvo éxito y el otro paciente, que ingresó por bloqueo AV avanzado y a quien se le había colocado un sistema de marcapasos temporal, falleció por septicemia.

Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC): Con diagnóstico inicial deI CC, ingresaron 71 pacientes de 65,42 ± 15,55 años (mediana 67 con mínimo de 22 años y máximo de 93 años), 48 (67,6 %) del sexo masculino. Once (15,5 %) pacientes tenían ICC global, 52 (73,2 %) tenían ICC de predominio izquierdo, 6 (8,4%) tenían ICC de predominio derecho y 2 (2,8 %) ingresaron en shock cardiogénico. Los diagnósticos etiológicos más frecuentes fueron hipertensión arterial 42 %, ateroesclerosis 35 % cor pulmonale 8 %, desconocido 7 %, y otros 6 %

Indicaciones diagnósticas: Se consideraron indicaciones diagnósticas de rutina la realización de ECG, radiografías de tórax, ecocardiograma transtorácico, exámenes de laboratorio y determinación de gases arteriales. Los tres primeros (ECG, RX y ECO) se efectuaron en el 100 % de los pacientes. Se cumplieron exámenes de laboratorio

en el 95,7 % y determinación de gases arteriales en el 81,7 %. No hubo disponibilidad de uno o más medios diagnósticos en el 100 % de los pacientes.

Indicaciones Terapéuticas No-farmacológicas: Se consideraron indicaciones terapéuticas no-farmacológicas, la administración de presión positiva pulmonar, la ventilación mecánica, la intervención hemodinámica y la aplicación de dispositivos para mejoría hemodinámica (contra-pulsación aórtica y dispositivos de asistencia circulatoria). Se efectuaron 2 (2,8 %) intervenciones hemodinámicas (pericardiocentesis) y 4 pacientes (5,6 %) se manejaron con ventilación mecánica. Ningún paciente recibió ventilación no invasiva ni dispositivos de asistencia circulatoria. Hubo omisiones terapéuticas no-farmacológicas en 71,8 % de los pacientes, no las hubo en 19,7 % y se registraron demoras en 8,4 % de los pacientes.

Indicaciones Terapéuticas Farmacológicas: Se evaluó la indicación de fármacos diuréticos, inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, vasodilatadores, betabloqueantes e inotrópicos. Se indicaron diuréticos en 98,5 %, inhibidores de angiotensina en 95 %, betabloqueantes en 97,1 %, vasodilatadores 4,2 % e inotrópicos en 1,4 % de los pacientes. En todos los pacientes se presentaron demoras y no hubo ni omisiones ni cumplimientos adecuados. Los medicamentos no estaban disponibles en el IAHULA en el 100 % de los casos.

Evolución hospitalaria (30 días): Cincuenta y ocho pacientes (81,7 %) mejoraron, 7 (9,9 %) murieron, 4 (5,6 %) egresaron a otro destino y 2 (2,8 %) empeoraron en el período de seguimiento de 6,9 ± 8,0 días (mediana 4 días, mínimo 0 y máximo 49 días). Cinco pacientes fallecieron por insuficiencia cardíaca, uno por septicemia y uno por miocarditis aguda.

Hipertensión arterial: Treinta y tres pacientes de 66,78 ± 9,99 años, 19 (57,6 %) del sexo masculino, ingresaron por emergencias relacionadas

**Para el momento de realizar este estudio, en Venezuela, los únicos antiarrítmicos disponibles para uso intravenoso eran beta-bloqueantes (atenolol), calcio-antagonistas (verapamil) y amiodarona.

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con hipertensión arterial. La mayoría de los pacientes ingresaron con crisis hipertensiva cuya manifestación de órgano blanco más frecuente fue isquemia miocárdica (angina 45,4 % e infarto miocárdico 33,3 %). Los diagnósticos etiológicos más frecuentes fueron hipertensión (45,4 %), ateroesclerosis (39,4 %) y cor pulmonale (15,1 %).

Indicaciones diagnósticas: Se consideraron indicaciones diagnósticas rutinarias la realización de ECG, Rx de tórax, enzimas cardíacas, tomografía axial computarizada y resonancia magnética. Al 100 % de los pacientes se les realizó ECG, Rx y enzimas cardíacas. A ningún paciente se le hizo tomografía o resonancia magnética. En el 100 % de los casos en que se cumplieron indicaciones de diagnóstico, el cumplimiento se efectuó con demora; en el 100 % de los pacientes se registró la falta de disponibilidad hospitalaria de cuando menos alguno de los recursos necesarios para realizar los procedimientos de diagnóstico.

Indicaciones Terapéuticas No-Farmacológicas: En este renglón se incluyeron la intervención hemodinámica, la cirugía y los cuidados intensivos. Ningún paciente recibió medidas terapéuticas no-farmacológicas y ninguna de las modalidades estaba disponible en el IAHULA.

Indicaciones Terapéuticas Farmacológicas: Dentro de ellas se consideraron el uso de vaso-dilatadores, calcio-antagonistas y betabloqueadores*. Todos los pacientes recibieron betabloqueantes, el 90 % recibió nitroglicerinay un paciente recibió calcioantagonistas. En el 96 % de los casos los fármacos no estaban disponibles en el IAHULA.

Evolución Hospitalaria (30 días): En el seguimiento de 10,6 ± 18,1 días (mediana 7, mínimo 1 y máximo 107 días), la mayoría de los pacientes (87,8 %) obtuvo mejoría, 2 pacientes (6 %) fallecieron, uno se deterioró y otro permaneció sin cambios significativos. Un paciente falleció por disección aórtica y otro por insuficiencia cardíaca con edema pulmonar.

Infecciones: Veintinueve pacientes de 51,6 ± 20,5 años (mediana 58, mínimo 21 y máximo 82 años) ingresaron por infecciones. Los diagnósticos de ingreso más frecuentes fueron: Derrame pericárdico 11 pacientes (37,9 %), infección del dispositivo cardíaco implantado 7 pacientes (24,1 %), endocarditis 5 pacientes (17,2 %). El diagnóstico etiológico más frecuente fue infección en 82,7 % y desconocido en 17,3 %.

Indicaciones diagnósticas: Se consideraron indicaciones diagnósticas la búsqueda de los signos clínicos de infección, la determinación de exámenes paraclínicos (hematología, uroanálisis, RX, entre otros), la toma de muestra para cultivo y antibiograma y la realización de ecocardiograma. Se obtuvieron signos clínicos, exámenes paraclínicos, ECG y ecocardiograma transtorácico en el 100 % de los pacientes. El cultivo se efectuó en 17 (58,6 %) de los pacientes. Se produjeron omisiones en 41,4 % y demoras en 58,6 % de los pacientes. En ningún caso se registró cumplimiento eficaz de las indicaciones diagnósticas.

Indicaciones Terapéuticas No-Farmacológicas: En este renglón se consideraron las modalidades invasivas (percutáneas o quirúrgicas). Se realizaron 8 intervenciones (27,6 % de los pacientes) de las cuales 2 fueron pericardiocentesis y 6 fueron extracciones quirúrgicas de dispositivos cardíacos implantados infectados. Hubo omisión en 21 (72,4 %) y demora en 7 (24,1 %) de los pacientes. En un solo caso el tratamiento no-farmacológico se aplicó en el tiempo adecuado.

Indicaciones Terapéuticas Farmacológicas: En esta modalidad se consideraron el tratamiento de los síntomas, que se cumplió en el 100 % de los casos, y la administración de antibióticos que se cumplió en el 89 % de los casos. La indicación se cumplió oportunamente en 35,5 %, con demora en 55,2 % y no se cumplió en 10,3 % de los pacientes. Los fármacos no estaban disponibles en el 93,1 % de los casos.

*Para el momento de efectuar este trabajo solo se disponía de nitroglicerina y atenolol intravenosos. No hubo disponibilidad de nitroprusiato de sodio ni de clonidina parenteral.

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Evolución Hospitalaria (30 días): En el seguimiento de 19 ± 19,2 días (mediana 14, mínimo 1 y máximo 72 días), 12 pacientes (41,4 %) obtuvieron mejoría, 10 pacientes (34,5 %) fallecieron, y el 24,1 % restante egresó a otro destino. Cuatro pacientes fallecieron por endocarditis, 2 por shock séptico y otros 4 por taponamiento cardíaco (en 2 de ellos se había efectuado pericardiocentesis).

DISCUSIÓN

El presente estudio se reporta 5 años después de las últimas estadísticas oficiales disponibles reflejadas en el Anuario de Mortalidad 2012 de la República Bolivariana de Venezuela, el cual fue publicado a finales del año 2014 (15). Las fechas de publicación de las estadísticas oficiales son, por sí mismas, indicativas de la necesidad de información actualizada. De hecho, en un modelo racional de planificación, el conocimiento actualizado de las causas de morbimortalidad es uno de los pilares fundamentales sobre los que se erige la planificación y es la base para la asignación de recursos de un país cuando se pretende enfrentar eficazmente los problemas de salud de su población. En todo caso, las cifras oficiales para el 2012 mostraban que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Venezuela (15) y el desempeño de la atención de pacientes en un área de cuidados coronarios de un hospital de especialidades de referencia regional es una muestra del estado de la atención de salud.

La casuística presentada en nuestra investigación corresponde a un Hospital de Especialidades que da cobertura a una amplia zona del suroccidente de Venezuela y que corresponde a una población estimada en 4 643 182 millones de habitantes*. En

este estudio solo se incluyeron pacientes atendidos por cardiólogos y residentes de esa especialidad en la unidad de coronarios de un hospital universitario, los problemas encontrados en la prestación de cuidados de salud podrían ser peores en hospitales distritales atendidos por médicos generales o internistas.

Pensamos que el manejo directo de los pacientes con afecciones cardiovasculares, cuando es realizado por cardiólogos y residentes de cardiología, podría resultar en una menor incidencia y prevalencia de morbi-mortalidadaun en condiciones con recursos limitados para la atención. En apoyo de esta suposición, investigaciones actuales, efectuadas en unidades de cuidados cardíacos intensivos de países desarrollados, han demostrado que la presencia de un cardiólogo-intensivista en dichas unidades está asociada con una reducción de mortalidad del 47 % (sin diferencias en la duración de la hospitalización ni en la frecuencia de re-ingresos) con respecto a unidades de cuidados intensivos de los mismos países que no cuentan con la presencia de un cardiólogo-intensivista (16). Lo dicho nos hace pensar que nuestros resultados podrían representar el mejor de los casos en términos de la atención de salud de este tipo de pacientes en el sistema público de salud en Venezuela.

Nuestra investigación corrobora la suposición inicial de que hospitales de especialidades como el nuestro se han visto en la necesidad de dirigir la mayor parte del esfuerzo asistencial a la atención de emergencias. De hecho, en esta casuística, la modalidad de emergencia es la forma predominante de ingreso de los pacientes atendidos por la especialidad de Cardiología. Esto, en un hospital regional de especialidades, demuestra un desequilibrio en la proporción de pacientes que ingresan para procedimientos diagnósticos o terapéuticos electivos. De hecho, en un análisis

*La base poblacional para el cálculo de la cobertura corresponde a la Región Los Andes; según el decreto de regionalización de Rafael Caldera en 1969, el Hospital fue creado como centro de especialidades universitario para dicha región, en un plan que preveía tener un hospital de ese nivel en cada región político-administrativa del país. La Región Los Andes incluye los estados Mérida, Trujillo, Táchira, Barinas y Municipio Páez (Apure). Sin embargo, el desarrollo de la vialidad desde aquel año (1969) generó que el municipio Páez (capital, Guasdualito) no formase parte de esa cobertura, pero sí los municipios Sucre, Colón, Pulgar, Catatumbo y Semprún del Estado Zulia, estos 5 municipios zulianos generan el 25 % de las referencias al hospital según las estadísticas del Dpto. de Historias Médicas. Con base a proyecciones poblacionales para 2015, la población así calculada (Mérida, Barinas, Táchira, Trujillo y los cinco municipios zulianos) sería de 4 643 182 habitantes.

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reciente de los motivos de ingreso y permanencia a una unidad de cuidados cardíacos intensivos, se reportó que el 26 % de los ingresos ocurría para efectuar procedimientos electivos (17), mientras que, en nuestra casuística, solamente 4 % de los ingresos tenía ese fin.

En nuestra serie de pacientes, los motivos predominantes de ingreso fueron la cardiopatía isquémica, las arritmias y trastornos de conducción y la insuficiencia cardíaca, los cuales representan el 85 % de los ingresos. Esta distribución de los motivos de ingreso es similar a las reportadas en estudios publicados en los últimos 2 años en Estados Unidos y Corea del Sur (17,16). Nuestros datos, los de las estadísticas oficiales más recientes del año 2012, y las publicaciones internacionales (18), indican que las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de morbi-mortalidad y, en consecuencia, deberían constituir una prioridad de primer orden a la hora de planificar y disponer los recursos requeridos para la solución de este tipo de problemas.

Otro hallazgo que resalta en este estudio es la mínima proporción de pacientes (0,5 %) con condiciones críticas que fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos. En la concepción originaria de los Cuidados Intensivos, el Dr. Desmond Julian escribía en 1961 que “muchos casos de parada cardíaca asociada a isquemia miocárdica aguda se pueden tratar con éxito si todo el personal médico, de enfermería, y auxiliar, estuviera entrenado para realizar masaje cardíaco a tórax cerrado y si el ritmo cardíaco de los pacientes con infarto miocárdico agudo estuviera supervisado por un electrocardiograma vinculado a un sistema de alarma*” (19). Esta reflexión dio origen a la meta de que todo paciente con un accidente coronario agudo debe ser admitido a una unidad de cuidados cardíacos intensivos (20). Casi 20 años después, se publicaba que los cuidados coronarios intensivos, comparados con la atención fuera de estas unidades, lograban una

reducción de la mortalidad del 42 % (21). En nuestra unidad de Cuidados Coronarios no disponemos de suficiente número de monitores y el número de enfermeras es exiguo, por lo que el nombre mismo de la dependencia hospitalaria no se corresponde con el tipo de actividad efectuada en ella. La demanda asistencial excede por mucho la oferta de camas disponibles en la Unidad de Cuidados Intensivos, que por ser de carácter polivalente suele estar ocupada con pacientes de otro tipo. Esto indica que en nuestro hospital no se dispone de ambientes y recursos suficientes para resolver la principal causa de mortalidad de la población.

La prestación de asistencia sanitaria en cualquier nivel determina que se reúna un conjunto mínimo de condiciones que permita resolver cada caso. Por ejemplo, las guías actuales de atención para pacientes con infarto miocárdico con elevación del segmento ST [esta patología fue la causa más frecuente (48 %) de nuestros ingresos por cardiopatía isquémica] indican que debe realizarse revascularización miocárdica percutánea lo más completa posible en 90 minutos o menos del inicio del dolor precordial para poder lograr una reducción sustancial de mortalidad y daño residual (22). Para realizar este procedimiento es imprescindible un traslado inmediato del paciente a la institución a partir del inicio de los síntomas, la realización del diagnóstico preciso a la llegada del paciente al hospital, la administración de antiagregantes plaquetarios y heparina de bajo peso molecular, el traslado lo antes posible a la unidad de hemodinamia intervencionista y, por supuesto, contar con el material y el equipo humano y técnico necesario para la intervención. Esto es un ejemplo de un conjunto de condiciones mínimas para poder efectuar el procedimiento. A pesar de que una institución prestadora de salud disponga de personal humano calificado y equipos técnicos apropiados, la carencia de cosas tan elementales como el traslado oportuno a la institución, la realización del diagnóstico rápido al ingreso (registro de síntomas,

*Traducción libre del autor a partir del texto en inglés de la publicación original. El Dr. D. Julian fue el propulsor inicial de las unidades de cuidados intensivos.

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EKG y determinación de enzimas miocárdicas), la administración oportuna de fármacos de relativo bajo costo (ácido acetil-salicílico, clopidogrel o afines, heparina de bajo peso molecular, beta-bloqueantes, entre otros) o, inclusive, una aguja de punción vascular, material de contraste radiológico, drogas de reanimación cardiopulmonar, pueden determinar que el procedimiento no se pueda efectuar. Esta secuencia de procedimientos implica la existencia de un conjunto básico de recursos, de modo que el proceso de atención médica puede interrumpirse por la carencia de alguno de esos recursos, aun cuando se cuente con personal especializado y equipo de alta tecnología. No es infrecuente que en nuestro hospital se cuente con equipos de hemodinamia, pero no se disponga de jabón para el lavado de manos.

En nuestro análisis encontramos una elevadísima proporción de incumplimiento de indicaciones diagnósticas y terapéuticas por carencias institucionales que en muchos rubros llega al 100 %, lo cual conspira contra la posibilidad de prestar atención médica segura y efectiva a los pacientes. Por ejemplo, en la mayoría de los pacientes con accidentes coronarios agudos no se efectuó revascularización, de hecho, solo se realizó intervención percutánea en el 11 % y trombolisis en el 20 % de los pacientes. Cuando se efectuó revascularización, siempre fue tardía (más de 90 minutos luego del inicio de los síntomas). Esto contrasta muy negativamente con las cifras reportadas en otras partes del mundo. Por ejemplo, en Francia, en el 2012, se reportaba que 97 % de los pacientes con accidente coronario agudo recibían reperfusión miocárdica y 98 % eran admitidos a unidades de cuidados coronarios intensivos (23).

Como cabría esperar de un hospital universitario, en la inmensa mayoría de los pacientes se hizo la indicación de los medicamentos e intervenciones apropiados para la condición del paciente, pero cuando la indicación se cumplió, se hizo con demora y el recurso no estaba disponible en la institución en casi ninguno de los rubros. Esto implica las consecuencias de tratamientos no oportunos u omitidos y también implica que, cuando las indicaciones se cumplen, es el paciente o el grupo familiar quien tiene que salir de la institución a

buscar los recursos necesarios, cuyo costo suele representar una proporción muy significativa del ingreso familiar.

Nuestras cifras de mortalidad hospitalaria en este grupo de pacientes son cercanas al 10 %. Muy difícil resulta la comparación por las diversas políticas y sistemas de atención sanitaria que los países ponen en práctica, la diversidad en las características poblacionales y muchos otros factores, sin embargo, a manera de orientación, revisamos cifras de mortalidad hospitalaria en unidades de cuidados coronarios y cuidados intensivos de varios países: En Australia, en el 2016, se reporta mortalidad hospitalaria entre 2,6 y 4,9 % (24); en Canadá, en el 2016, 1,6 % (25); en Israel, en el 2015, 2,3 % (26); en Estados Unidos, en el 2014, 5,6 % (27); en Brasil, en el 2013, 7,1 % (28); en Holanda, en 2014 7 % (29); en España, en el 2016, 6,9 % (30) (Figura 5). Los datos son elocuentes: nuestra mortalidad hospitalaria es la más alta del grupo. Obviamente, debe haber mortalidades más altas que la nuestra, sin embargo, pensamos que nuestros logros son proporcionales a nuestras metas y preferimos compararnos con países que han mostrado reducir la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular en los últimos 15 años (18).

Figura 5. Mortalidad hospitalaria (%) unidad cuidados coronarios.

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0 Australia Brasil Canadá España Estados Holanda Israel Venezuela

Unidos

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Las consecuencias de las omisiones, demoras y carencias hospitalarias que se registraron en esta investigación no pueden medirse solamente observando índices de mortalidad hospitalaria. En efecto, muchos de nuestros pacientes sobreviven a la admisión inicial pero las repercusiones tardías que tienen las deficiencias en la atención inicial se pondrán de manifiesto en la evolución a largo plazo de estos pacientes. Ya se ha reportado que los hospitales que mantienen conductas apegadas a las recomendaciones de las guías tienen menor mortalidad hospitalaria y que la adherencia a las recomendaciones de las guías de procedimiento no solamente tiene un impacto al momento de atender al paciente sino que lo sigue teniendo en términos de la longevidad hasta 17 años después del accidente coronario (31,32).

Los resultados de esta investigación deberían inducir a una revisión profunda de la política de salud y a un cambio urgente en la planificación, asignación de recursos y orientación de las políticas sanitarias que, en la actualidad, muestran un nivel de deterioro profundo cuyas consecuencias ya se ponen de manifiesto y, desgraciadamente, parecen agravarse día a día. Tenemos que avocarnos a producir un cambio inmediato en el rumbo actual que apunta hacia una situación de morbimortalidad inadmisible en un país con ingresos petroleros gigantescos y con las más altas reservas de petróleo en el mundo.

CONCLUSIONESLos pacientes de la Unidad de Cuidados

Coronarios del IAHULA en su inmensa mayoría ingresan como emergencias y prácticamente no tienen acceso a los cuidados intensivos

La mayor parte de los ingresos ocurre por accidentes coronarios agudos, arritmias y trastornos de conducción e insuficiencia cardíaca

En el proceso de admisión, diagnóstico, tratamiento farmacológico y tratamiento no farmacológico, cerca del 100 % de los pacientes sufre demoras y omisiones en el cumplimiento de las indicaciones recomendadas en las guías de

procedimiento

Cerca del 100 % de los recursos necesarios para la atención de los pacientes con afecciones cardiovasculares que ingresan a Cuidados Coronarios no están disponibles en el IAHULA y condicionan buena parte de las omisiones y las demoras.

La mortalidad hospitalaria está en el orden del 10 % y supera la reportada en muchos otros países occidentales.

Las consecuencias de las omisiones, demoras y carencias institucionales se expresarán también en el mediano y largo plazo y es urgente un drástico cambio de rumbo en la recolección de datos, planificación, asignación de recursos y orientación de la asistencia de salud.

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