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KUBUYA KATUNDI GEORGES : ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE ET THERAPEUTHIQUE DE LA MORT FOETELE IN UTERO AU SEIN DE L’HOPITAL GENERAL DE REFERENCE DE WALIKALE, pp. 283-302.

283 Annales de l’UNIGOM, Vol. VII, N° 1 (Juin 2017)

ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE ET THERAPEUTHIQUE DE LA MORT

FOETALE IN UTERO AU SEIN DE L’HOPITAL GENERAL DE REFERENCE DE

WALIKALE

KUBUYA KATUNDI GEORGES1

(1) Assistant Deuxième mandat à l’INSTITUT SUPERIEUR DES TECHNIQUES /STM/WALIKALE/DRC, Tél.

+243853188398, +243991097853, +243820190867 ; e-mail :[email protected]

RESUME La mort fœtale in utero constitue un problème fréquent dans la pratique obstétricale. Les objectifs de cette

étude étaient de déterminer la fréquence d'identifier les facteurs de risque de la mort fœtale in utero à

l'Hôpital Général de Référence de Walikale ainsi que proposer l’intégration du bilan étiologique et la

psychothérapie. L’étude était effectuée en deux temps. En premier lieu, une étude descriptive sur 3165

accouchements qui avait permis de déterminer la fréquence de la mort fœtale in utero. Notre échantillon

est composé de 155 cas de mort fœtale in utero. La mort fœtale in utero représente 4.9% de tous les cas

reçus au sein de la maternité de l’HGR/Walikale durant notre étude. Les femmes enceintes dont l’âgé est

supérieur à 35 ans font plus les MFIU soit 41.9%. La MFIU à la grossesse antérieure a été le premier

antécédent obstétrical soit 39.5%. 38.6 % des fœtus mort in utero avaient un âge géstationnaire supérieur

à 37 semaines entre 37-41 semaines. 65.8% des femmes ayant fait la MFIU avaient participé à moins de 3

séances de CPN. La mortalité liée à la MFIU s’élève à 5.2% .L’absence des mouvements fœtaux actifs par

la femme enceinte était le premier signe clinique à l’admission soit 100 %. Le travail a été stimulé chez

66.5% et le cytotec a été utilisé chez tous. Le paludisme constitue la première cause de MFIU soit 25.8%.

16.1% ont fait une hémorragie après l’expulsion et 14.2% ont fait une endométrite. La psychothérapie n’a

pas été faite chez aucun cas tandis que le bilan étiologique a été fait seulement chez 9.7% des cas. Au terme

de notre étude, il est trouvé que la fréquence de la mort fœtale in utero est de 4.9 %. Parmi les nombreux

facteurs étudiés, il se trouve que la survenue d'une mort fœtale in utero est significativement associée à

l’âge de la mère avancé (plus de 35 ans), la provenance (les femmes vivant aux villages étant les plus

concernées), au bas niveau d'instruction, à l'antécédent de MFIU et à la maladie au cours de la grossesse.

La surveillance des gestantes à risque, le dépistage et la prise en charge des maladies pendant la grossesse

s'avèrent nécessaires dans la perspective de réduire la fréquence de la mort fœtale in utero dans notre

milieu.

Mots-clés : Epidémiologie, mort fœtale in utero, Walikale

ABSTRACT Fetal death in utero is a frequent problem in obstetric practice. The objectives of this study were to

determine the frequency of identifying the risk factors for fetal death in utero at the Walikale General

Reference Hospital and to propose the integration of the etiologic assessment and psychotherapy. The study

was conducted in two stages. First, a descriptive study of 3165 deliveries that determined the frequency of

fetal death in utero. Our sample is composed of 155 cases of fetal death in utero. Fetal death in utero

represents 4.9% of all cases received within the Walikale referral general hospital maternity during our

study. Pregnant women with more than 35 years of age are more likely to be intrauterine foetal death, ie

41.9%. Intrauterine foetal death in previous pregnancy was the first obstetric antecedent, ie 39.5%. 38.6%

of the dead fetuses in utero had a gestational age of more than 37 weeks between 37-41 weeks. 65.8% of

intrauterine foetal death women had participated in fewer than 3 prenatal consultation sessions.

Intrauterine foetal death related mortality was 5.2%. The absence of active fetal movements by the pregnant

woman was the first clinical sign at admission of 100%. Work was stimulated in 66.5% and cytotec was



used in all. Malaria is the leading cause of intrauterine foetal death, ie 25.8%. 16.1% bleeded after

expulsion and 14.2% did endometritis. Psychotherapy was not performed in any case, while the etiologic

assessment was made only in 9.7% of cases. Conclusion: At the end of our study, the frequency of fetal death

in utero was found to be 4.9%. Among the many factors studied, the occurrence of in utero fetal death is

significantly associated with the age of the advanced mother (over 35 years), the provenance (women living

in the villages being the most concerned), Low levels of education, a history of intrauterine foetal death,

and illness during pregnancy. Surveillance of pregnant women at risk, screening and management of

diseases during pregnancy are necessary in order to reduce the incidence of fetal death in utero in our

environment.

Keywords: Epidemiology, fetal death in utero, Walikale



1. INTRODUCTION

La mort fœtale in utero représente souvent un drame mal vécu, parfois incompréhensible. Elle est

considérée comme l’échec du déroulement et de la surveillance de la grossesse. Sa fréquence est

variable selon le niveau socio-économique ; elle est d’environ 4 à 10% dans les pays développés

contre 15 à 50% dans les pays en voie de développement1

La santé de la mère, du nouveau-né et de l'enfant figure parmi les droits fondamentaux des femmes

et des enfants23. Depuis les sommets mondiaux de la femme et de l'enfant, cette problématique a

pris de plus en plus place dans les débats publics et la santé du couple mère-enfant a été ainsi

inscrite dans les divers agendas internationaux4. Des millions de morti-naissances non

comptabilisées et non reflétées dans les politiques mondiales surviennent chaque année. Jusqu’à

maintenant, les systèmes de collecte de données des Nations-Unies ne comptent pas les morti-

naissances qui, pourtant, constituent une réalité quotidienne dans le monde entier. Les objectifs

politiques mondiaux, comme les Objectifs du Millénaire pour le Développement(OMD), ne

prennent pas suffisamment compte des morti-naissances, tout comme la charge mondiale de

morbidité. Un tel silence cacherait la gravité du problème et empêcherait l'investissement. Pourtant,

la connaissance du nombre de morti-naissances, de leurs causes ainsi que des solutions éventuelles

sont la clé pour concevoir des politiques et des programmes efficaces5. La mort fœtale in utero

(MFIU), comprise dans la mortinaissance, se définit par tout décès fœtal avant la mise en travail,

survenant après la limite de la viabilité fœtale telle qu'elle a été fixée par l'OMS, à savoir 22

semaines d'aménorrhées (SA) ou un poids de naissance de plus de 500 grammes6. Elle est l'une des

complications majeures de la grossesse dont on puisse être témoin en tant que praticien. C'est un

évènement traumatisant et à la base de nombreuses questions non seulement pour la femme

enceinte mais aussi pour l'obstétricien. Sa prévalence varie à travers le monde d'une région à une

autre: avec 2% dans le monde et 0,5% dans les pays à hauts revenus7. Cependant, dans notre pays,

les données ne sont pas disponibles pour apprécier l'ampleur du problème, ce qui nous a poussés à

initier la présente étude. La mort fœtal in utero est un événement particulièrement traumatisant et

mal accepté par les couples suscitant un mélange de culpabilité et d’’interrogations souvent sans

réponse de la part de l’équipe médicale : pourquoi cette complication ? Quelque chose n’a-t-il pas

été négligée ? Suis-je capable de mettre au monde un enfant vivant lors d’une prochaine grossesse ?

1 .MARRIE-ANNE GUILLEMIN.Mort fœtale in utero : quel bilan pour quel bénéfice? These medical, 2006 CAEN-France. 2 . Rosenfield A, Caroline Min J. “A History of International Cooperation in Maternal and Child Health.”.2009. p. 17p. 3 .Jennifer R. The 2012 Report. 2012. Building a Future for Women and Children 4 . 2. ONU. “Objectifs du Millénaire pour le développement. Rapport 2009.”. New York: 2011. 5 . Lawn JE, Kinney M. The Lancet.2011. “Mortinaissance” p. 8p. 6 . Lansac J, Descamps P, Oury J. Pratique de l’accouchement, 5e éd. Paris: Masson. 2011. p. 593p. 7 . Quibel T, Bultez T, Nizard J, Subtil D, Huchon C, Rozenberg P. “Morts fœtales in utero” J Gynécologie Obs Biol la Reprod. 2014;43(10):883–907. [PubMed]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25447381



En Afrique, les enfants constituent une richesse incomparable et celui qui n’en a pas est considéré

comme pauvre malgré la fortune qu’il peut avoir. Cela étant, l’annonce de la mort fœtale in utero

crée un traumatisme psychique grave non seulement chez la femme enceinte mais aussi chez le

conjoint et toute la famille. La femme enceinte quant à elle ; elle est stressée par le fait une fois elle

apprend la nouvelle, elle se considère comme un cercueil marchant et elle ne sait pas quand et par

quelle voie le fœtus mort in utero sera expulsé ;le plus pire de traumatisme est la césarienne qui

peut être indiqué en cas de rétention du fœtus in utero ou d’autres complications et donc cette

femme nécessite non seulement le traitement médical mais aussi le soutien psychologique ; chose

non faite dans nos milieux ruraux alors que plus qu’important. Signalons aussi que le bilan

étiologique n’est pas fait et la femme sort de l’Hôpital sans connaitre la raison et donc elle perd

l’espoir d’avoir un autre enfant.

Eu égard à ce qui précède ; nous osons croire que la prise en charge de la mort fœtale in utero n’est

pas complet au sein de l’Hôpital Général de Référence de Walikale étant donné qu’est-elle est

seulement médicale mais l’aspect psychologique et le bilan étiologique ne sont pas considérés.

L'objectif général de cette étude était de contribuer à l'amélioration du bien-être du couple mère-

enfant par la prise en charge préventive de la mort fœtale in utero ainsi que sa prise en charge

psychologique et étiologique qui est négligé. De cette préoccupation principale se dégagent les

objectifs spécifiques ci-après: déterminer la fréquence de la mort fœtale in utéro à l'Hôpital Général

de Référence de Walikale; identifier les principaux facteurs de risque maternels.

2. MATERIELS ET METHODES

Cadre, type et période d’étude: Il s'agissait d'une étude descriptive longitudinale menée à

l'Hôpital Général de Référence de walikale sur une période de 4 ans allant du 1er Janvier 2012 au

31 Décembre 2015. L’étude descriptive transversale avait permis de déterminer la fréquence tandis

que l'identification des facteurs de risque était faite par l’étude cas- témoins. Les mères avec mort

fœtales ont été comparées aux mères avec naissances vivantes à terme afin de dégager les différents

facteurs de risque associés à cette anomalie de développement de la grossesse.

Population d’étude et échantillon: Cette étude concernait 3165 gestantes admises à

l'HGR/Walikale pendant la période de notre recherche pour mort fœtale in utero. Ces dernières ont

été comparées à un groupe de témoins issus de la même structure et de la même période.

Critères d'inclusion et d'exclusion: Sont inclus dans cette étude 155 cas de mort fœtale in utero

ainsi que leurs témoins choisis selon les critères de sélection ci-dessous décrits. Dans le groupe des

cas, les morts fœtales intrapartales et celles survenues avant l’âge de viabilité fœtale sont exclus.

Dans celui des témoins, les accouchements prématurés et ceux intervenus dans le post-terme ne

sont pas concernés.



Collecte des données et analyse statistique: La collecte des données a été faite sur base du dossier

médical, registre des malades et une fiche de collecte des données préétablies, soumise aux femmes

concernées selon la langue de chacune. Les informations recueillies ont été saisies avec Excel 2010.

Nous avons utilisé la formule de pourcentage pour calculer nos données.

Considérations éthiques: Notre étude n'avait aucun caractère contraignant. Toute information

recueillie auprès des femmes concernées a été et restera confidentielle. De même, les noms des

participantes resteront confidentiels et ne seront pas mentionnés dans la présentation des résultats

ou associés aux résultats, de quelque manière que ce soit. Ils ne seront par ailleurs divulgués à

aucune tierce personne.

3. RESULTATS

Nous avons enregistré 155 cas de MFIU sur 3165 accouchements soit une prévalence 4.9%

Tableau n°I .Profil épidémiologique des MFIU

1. Age géostationnaire en semaines Effectif (n=155) %(100)

<28 44 28.4

28-33 30 19.4

34-37 30 19.4

>37 60 38.6

Imprécis 21 13.5

2 .Sexe du fœtus Effectif (n=155) %(100)

Masculin 80 51.6

Féminin 75 48.4

3. Age maternel en année Effectif (n=155)

<20 37 23.9

20-35 53 34.2

>35 65 41.9

4. Parité maternelle Effectif (n=155) %(100)

Primipares 44 28.4

Multipares 89 57.4

Grande multipares 22 14.2

5. Statut matrimonial maternel Effectif (n=155) %(100)

Célibataires 78 50.3

Mariée 43 27.7

Célibataire 34 22

4. Provenance Effectif (n=155) %(100)

Walikale centre 55 35.5

Périphérie 100 64.5

L’analyse de ce tableau révèle que : 38.6% d’enfants morts in utero avaient un âge gestationnaire

supérieur à 37 semaines. 51.6% sont des enfants mort in utero sont du sexe masculin. 41.9% des



femmes enceintes ayant fait la MFIU ont un âge supérieur à 35 ans. Les multipares font plus la

MFIU soit 57.4%. 50.3% des femmes ayant fait la MFIU sont des célibataires. 64.5% des femmes

ayant fait la MFIU sont venues de la périphérie de Walikale.

Tableau n°II.les facteurs favorisants et étiologies

1. Facteurs favorisants Effectif (n=155) %(100)

Antécédent de MFIU 61 39.5

Nombre des CPN<3 102 65.8

RPM 27 17.4

Grande multiparité 22 14.2

Primiparité 44 28.4

Autres 33 21.3

2 .Etiologies Effectif (n=155) %(100)

Grossesse prolongée 30 19.5

Anémie sévère maternelle 25 16.1

Hématome retro-placentaire 11 7.1

Allo-immunisation 01 0.6

Souffrance fœtale 11 7.1

Procidence du cordon ombilical 03 1.6

chorioamniotite 18 11.6

Paludisme sur grossesse 40 25.8

Autres 5 3.2

En analysant ce tableau, nous constatons que 65.8% des femmes ayant fait la MFIU ont suivie

moins de 3 séances de CPN et 39.5% ont au moins un antécédent de MFIU. Le paludisme constitue

la première cause de la MFIU soit 25.8%

Tableau n° III. Eléments cliniques, Traitement et Evolution

1. Signes cliniques Effectif (n=155) %(100)

Absence des MAF 155 100

Absence des BCF 155 100

Anasarque fœtale 07 4.5

Fœtus macéré 52 33

Jumeaux 08 5.2

Nouveau-né hypotrophe 11 7.1

Nouveau-né macrosomes 10 6.5

2. Prise en charge Effectif (n=155) %(100)

Médicale globale 155 100

Soutien psychologique 00 00

Etiologique après expulsion 15 9.7

3. Suite post-partum Effectif (n=155) %(100)

Décès maternel 08 5.2

Hémorragie du post-partum 25 16.1

Endométrite 22 14.2



Il ressort de ce tableau que 100% des femmes enceintes avec MFIU avaient comme plainte

principal l’absence des mouvements fœtaux actifs.la prise en charge médicale a été faite

correctement chez toutes mais néanmoins la psychothérapie n’a été faite chez aucune d’elles. Nous

avons enregistré 5.2% de décès maternel post mort fœtale in utero.

4. DISCUSSION

1. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DE LA MFIU

La mort fœtale in utero représente 4.9% de tous les cas reçus au sein de la maternité de

l’HGR/Walikale durant nos 4 années d’études.

Cette dernière est très élevée comparativement aux fréquences trouvées dans certaines études,

notamment celles d'Andriamandimbison et al8 au Madagascar, d'Andriamandimbison et al9, de

Mouquet et al10 et de Marie 11 en France; de Yehia12 au Mali, de Tamrakar et Chawla13 au Népal,

de Singh et al 14 en Inde et de Tchaou et al 15 au Bénin. 38.6 % des fœtus mort in utero avaient un

âge gestationnaire supérieur à 37 semaines. J.BABALA 16 en évaluant le risque fœtal au cours de

la grossesse, a constaté le maximum de décès survenait entre la 29ème et la 32ème semaine

d’aménorrhée.

Cette période est marquée chez la mère d’importants changements circulatoires, métaboliques et

immunitaires, chez le fœtus l’apparition des fonctions autonomes importantes notamment

hépatique, hypothalamohypophysaire et corticosurrénaliènne et au niveau du placenta, il y a surtout

des changements qualitatifs obligatoires pour compenser l’arrêt de croissance pondérale.

8 . Andriamandimbison Z, Randriambololona DMA, Rasoanandrianina BS, Hery RA. “Étiologies de la mort foetale in utero:à propos de 225 cas à l'hôpital de Befalatanana au Madagascar” Med Sante Trop. 2013;23:78–82. [PubMed] 9 . Andriamandimbison Z, Ahounkeng N, Addjoby R, Ramarokoto M, Dipace C, Dienga Tshofu E. “Mort foetale in utero:étiologies et prise en charge à l'hopital Laennec de Creil” Rev Méd Périnat. 2014;6(1):49–56. 10 . Mouquet MC, Rey S. “Les disparités régionales de mortinatalité en France en 2012-2013” Bull Epidémiol Hebd. 2015;6-7:92–101. 11 . Marie C. “Mort fœtale in utero: existe-t- il un intérêt à répéter les bilans d'hémostase pour détecter une coagulopathie?”. Thèse de Méd,Université Francois-Rabélais; 2014. p. 60. 12 . Yehia A-A. “Mortinaissance au Centre de Santé de Référence et à l'Hôpital de Tombouctou à propos de 65 cas.”. Thèse de Méd.Université de Bamako; 2008.p. 69p. 13 . Tamrakar S, Chawla C. “Intrauterine Foetal Death and Its Probable Causes: two Years Experience in Dhulikhel Hospital-Kathmandu University Hospital” Kathmandu Univ Med J. 2012;10(4):44–48. [PubMed] 14 .Singh N, Pandey K, Gupta N, Arya A, Pratap C, Naik R. “A retrospective study of 296 cases of intra uterine fetal deaths at a tertiary care centre” Int J Reprod Contraception Obstet-Gynecol. 2013;2(2):141–146. 15 . Tchaou BA, Hounkponou NFM, Salifou K, Zoumenou E, Chobli A. “Les urgences obstétricales à l'hopital universitaire de Paroukou au Bénin: Aspects cliniques, thérapeutiques et évolutifs” Eur Sci J. 2015;11(9):260–272. 16 . BLONDEL B,G BREART Mortinatalité et mortalité néonatale : description, facteurs de risque et évaluation des soins.





Comparaison de la fréquence de la MFIU selon l’âge gestationnel :

Auteurs Age la grossesse en SA Fréquence en %

BABALA16 29-32 25,8

ADGUIDGUE17 36-40 52,23

RAMDAN18 36-40 46,83

IBTISSAM19 36-40 34,59

NOTRE SERIE >37 38.6

Les femmes enceintes dont l’âge est supérieur à 37 ans font plus les MFIU soit 41.9 %. D’après

LERIDON, les femmes âgées ont un risque plus élevé d’avoir une MFIU

Auteurs années Tranche d’âge %

AMAL Z20 1985-1988 20-34 47,20

ADGUIDEGUE21 1993-1994 25-34 48,76

RAMADAN 22 1993-1994 20-34 69,75

IBTISSAM 23 1999 25-34 45,19

Notre série 2012-2015 >35 Ans 41.9

Cette constatation s'accorde avec les résultats d'autres auteurs ayant montré l'existence d'une

augmentation des morts in utero et de la mortalité périnatale dans les grossesses tardives

notamment dans les travaux de Belaish-Allart et al24, d'Andriamandimbison et al25, de Lansac et

al26 et de Roman et al27. Plusieurs raisons comme l'hypertension artérielle, le diabète sucré,

l'obésité, le risque de placenta prævia et de malformations fœtales expliquent la prédisposition de

la femme âgée à la MFIU.

17 . ADGUIDGUE-S. Les aspects épidémiologiques de la mort fœtale in utero. Thèse médicale n° 115,1995, Casablanca 18 . RAMADAN-M. La mort fœtale in utero. A l’hôpital provincial de Beni-Mellal 1993-1994(à propos de 410 cas). Thèse médicale n 63, 1996, Casablanca 19 . IBTISSAM-C La mort fœtale in utero à propos de 410 cas. Thèse médicale n 273, 2000, Rabat 20 . AMAL –Z. La mort fœtale in utero a propos de 1050 cas. Thèse médicale n 159,1989, Casablanca. 21 . ADGUIDGUE-S. op cit 22 RAMADAN-M. La mort fœtale in utero. A l’hôpital provincial de Beni-Mellal 1993-1994(à propos de 410 cas). Thèse médicale n 63, 1996, Casablanca . 23 . . Nguyen A. “Pronostic des grosseses après antécédent de mort foetale in utero: à prospos de 110 grossesses suivies à l'hopital Saint Antoine.”. Thèse d'Etat, Université Paris Val-de-Marne; 2009. p. 131p. 24 . . Belaisch-Allart J, Castaing N, Grefenstette I, Larousserie F, Mayenga J-M, Mokdad A, Moumin H. “Extrait des Mises à jour en Gynécologie Médicale, désir tardif d'enfant:les risques materno-foetaux.”. CNGOF; 2008. pp. 73–91. 25 . Andriamandimbison Z, Randriambololona DMA, Rasoanandrianina BS, Hery RA. “Étiologies de la mort foetale in utero:à propos de 225 cas à l'hopital de Befalatanana au Madagascar” Med Sante Trop. 2013;23:78–82. [PubMed] 26 . Lansac J, Descamps P, Oury J. Pratique de l’accouchement, 5e éd. Paris: Masson. 2011. p. 593p. 27 . Roman AH, Robillard PY, Julien C, Kauffmann E, Laffitte, Gabriele M, Marpeau L, Barau G. “Grossesse chez 382 femmes de plus de 40 ans:étude rétrospective dans la population de l'ile de la Réunion” J Gynécologie Obs Biol la Reprod. 2004;33(553181):615–622. [PubMed]





Quant à la parité ; selon Pr IBTISSAM (Rabat 2000) : les primipares représentent 42,17% et les

secondipares 18,68 % Pr RAMDAN (Casa 1996) : les primipares représentent 30,37%. Dans notre

série les multipares sont plus exposées à faire la MFIU soit 57.4% ce qui est contraire à ceux

retrouvés par IBTISSAM à savoir les primipares représentent 42.6 %.

La fréquence de la MFIU augmentait donc avec la gestité et la parité. Les multipares et les

multigestes ont le plus souvent aussi un âge avancé et sont exposées à certaines pathologies

incriminées dans les causes de la MFIU, telles le placenta prævia, l'HRP, l'HTA, le diabète sucré,

l'obésité, le RCIU28. Et aussi, il est noté que généralement, les primipares utilisent beaucoup plus

les formations sanitaires que les multipares. Il est probable que les premières soient plus inquiètes

par rapport à leur état tandis que les multipares sont confiantes grâce à l'expérience accumulée dans

le passé. L'utilisation des soins prénataux et des soins à l'accouchement diminue avec la parité. En

effet, les femmes perçoivent des risques associés à la première grossesse et ont tendance à recourir

plus aux services de santé maternelle. Quant aux multipares, elles éprouveraient également des

problèmes de garde des enfants et ne pourraient pas se rendre dans des formations de santé29. Ce

non recours aux services de santé surtout prénataux pourrait aussi justifier l'exposition des

multigestes et multipares à des nombreuses complications de la grossesse parmi lesquelles l'on

retrouve la MFIU. Le sexe masculin est plus touché soit 51.6%.

Selon tous les auteurs des articles consultés, la mortalité masculine est plus importante que celle

du sexe opposé. Dans notre étude, la mortalité fœtale masculine est de 54,31% contre 41,73% pour

le sexe féminin. Selon notre étude, 64.5% des femmes ayant fait la MFIU étaient venues de la

périphérie de walikale .Il est noté dans la littérature que le risque de mort fœtale est plus important

pour les patientes appartenant à un milieu socio-économique défavorisé, même après ajustement

sur le niveau socio-économique30 31. Ces gestantes sont exposées à des travaux lourds, surtout

champêtres, même pendant la grossesse, ne respectent pas souvent l'hygiène de la grossesse et sont

mal suivies aux consultations prénatales ou les commencent tardivement. La femme rurale est soit

perpétuellement soumise aux décisions du mari et de sa famille qui peuvent être souvent favorables

aux interventions traditionnelles moins coûteuses, soit confrontée au problème d'inaccessibilité à

des formations sanitaires (longue distance à parcourir, insuffisance des moyens de transport, routes

en mauvais état,…)32. Il existe un lien entre l'instruction et le recours aux services de santé. A

28 .Oscar O. “Grossesse et accouchement chez la grande multipare: A propos de 242 cas colligés en 1996 à la maternité du Centre,.”. Thèse Méd, Univesité de Ouagadougou; 1998. p. 52p. 20. Robson S, Chan A, Keane RJ, Luke CG. “Subsequent birth outcomes after an unexplained stillbirth: preliminary population-based retrospective cohort study” AustNZ J ObstetGynaecol. 2001;41(1):29–35. [PubMed] 29 .Nkurunziza M. “Analyse du recours aux soins obstétricaux au Burundi: déterminants et motivations.”. Thèse, UCL; 2015. p. 340p. 30 . Diallo FB, Baldé I, Diallo A, Baldé O, Conté I, Béavogui A, Diallo B. “Mortinatalité: aspects sociodémographiques à l'hôpital régional de Kindia en Guinée” Rev Méd Périnatale. 2015 Jun;13:1–5. 31. Lansac J, Descamps P, Oury J. Pratique de l’accouchement, 5e éd. Paris: Masson. 2011. p. 593p. 32 . Nkurunziza M. “Analyse du recours aux soins obstétricaux au Burundi: déterminants et motivations.”. Thèse, UCL; 2015. p. 340p.




travers l’école, l'individu entre en contact avec des valeurs et des croyances nouvelles. Ce sont ces

savoirs nouveaux qui amènent l'individu à ajuster son comportement en matière de santé aux

exigences de la modernité. Tout d'abord la perception de la maladie ou de la mort relève des

croyances populaires en Afrique. Une femme instruite est capable de s'affranchir de ces croyances

car elle est capable de mieux comprendre des informations relatives aux soins maternels, de

développer aussi des nouveaux comportements en matière d'hygiène. En plus, l'instruction est un

facteur important de changement de la représentation des relations familiales car le pouvoir de

décision ne revient plus aux ainés sociaux mais à la mère ou au couple. En plus du rôle important

que joue l’école dans le processus de changement de comportement, l'instruction augmente

également le niveau de vie, donc la capacité de payer des soins de santé33. Une autre étude récente

souligne le rôle du niveau d'instruction de la mère sur l'augmentation de la mortinaissance34.

2. FACTEURS FAVORISANTS ET ETIOLOGIES

La MFIU à la grossesse antérieure a été le premier antécédent obstétrical soit 39.5%. L’avenir

obstétrical des femmes ayant un antécédent de mort in utero dépend de la qualité de la surveillance

de la grossesse actuelle mais surtout de l’étiologie du décès antérieur, malheureusement trop

souvent ignorée. Plusieurs questions se posent quant à l’avenir obstétrical de ces femmes :

- Quelles sont les chances d’obtenir un enfant vivant ?

- Quelles seront les modalités de surveillance de ces grossesses à la fois désirées et redoutées?

- Faut-il envisager une extraction fœtale systématique et à quelle date? MONNIER et COLL

ont essayé de répondre à ces questions à travers une étude faite sur 62 cas relevés de 1977

à 1982.

Après surveillance correcte par des consultations régulières comportant un examen clinique et une

échographie tous les 15 jours à partir de la 28ème semaine, ils ont retrouvé les résultats suivants :

- Dans les cas où la cause de l’accident antérieur était accidentelle, le risque de récidive est

faible et tous les enfants ont survécu.

- Dans les étiologies liées à une pathologie maternelle, dans celles pouvant récidiver (HRP

de cause locale, infections…), 85% des enfants étaient vivants alors que dans 15% des cas

il y a eu récidive de la mort fœtale.

- Dans les morts inexpliquées, ils ont noté 10% de récidives.

- Après 2 morts in utero, le pronostic n’est pas désespéré puisque sur 7 grossesses MONNIER

et COLL ont eu 5 enfants vivants et 2 décès in utero.

33 . Nkurunziza M. op cit 34.. Diallo FB, Baldé I, Diallo A, Baldé O, Conté I, Béavogui A, Diallo B. “Mortinatalité: aspects sociodémographiques à l'hôpital régional de Kindia en Guinée” Rev Méd Périnatale. 2015 Jun;13:1–5.



Au total sur les 62 femmes, 54 ont eu un enfant vivant (87%) et 8 ont eu une récidive de la mort

fœtale (13%).

Globalement, il est établi que la mort fœtale in utero est un événement ayant des prévalences très

variables à travers le monde, avec une prévalence mondiale de 2% et de 0,5% dans les pays à haut

revenu, les pays en voie de développement étant les plus touchés35. La fréquence élevée déterminée

dans cette étude résulte notamment du faible niveau socio-économique, de la difficulté d'accès aux

soins de santé de qualité et surtout du comportement de la femme enceinte du milieu rural et semi-

rural vis-à-vis des consultations prénatales.

Le taux de récidive de MFIU a été trouvé à des proportions comparables dans la littérature: 5,33%

pour l’étude d'Andriamandimbison36 au Madagascar et 4,5% pour celle de Nguyen en France37.

Frias et al. 38, par contre, ont trouvé un taux de récidive de mort fœtale in utero de 39.5%, très élevé

par rapport à celui trouvé dans la présente étude. Lors des grossesses suivant une MFIU, les

résultats de Heinonen et al.39 montrent une augmentation significative de la survenue d'hématome

rétroplacentaire, de diabète gestationnel, d'accouchement avant 37 SA et d'enfants de poids

inférieur à 2500 grammes mais les auteurs n'observent pas de récidive de MFIU. Ce dernier constat

a été souligné aussi par Robson et al40 et Frias et al.

Cependant, l’étude de Nguyen trouve qu'il existe un groupe le plus à risque de récidive de la mort

fœtale in utero: celui des patientes ayant eu une MFIU d'origine vasculaire avec une thrombophilie

avec un taux de récidive de 18,5%. En revanche, elle n'a pas constaté de récidive chez les patientes

pour lesquelles il n'avait pas été retrouvé d’étiologie à la mort fœtale. Soulignons cependant que la

persistance des problèmes maternels chroniques expose la femme à des récidives de MFIU.

Notre taux est supérieur à celui de SIDIBE D.41 qui a trouvé un taux de 43.03%. Selon notre étude

65.8% des femmes enceintes ayant fait la MFIU sont parties à la CPN à moins de 3 fois et d’autres

aucune séance pendant la grossesse. L’absence de surveillance pendant la grossesse et la mauvaise

qualité des CPN surtout au sein des structures périphériques ; constituent un facteur évident de

risque au cours de la grossesse et un risque identique au cours de l’accouchement étant donné que

35 . Quibel T, Bultez T, Nizard J, Subtil D, Huchon C, Rozenberg P. “Morts fœtales in utero” J Gynécologie Obs Biol la Reprod. 2014;43(10):883–907. [PubMed] 36 .Andriamandimbison Z et coll.op cit 37 . Nguyen A. “Pronostic des grosseses après antécédent de mort foetale in utero: à prospos de 110 grossesses suivies à l'hopital Saint Antoine.”. Thèse d'Etat, Université Paris Val-de-Marne; 2009. p. 131p. 38 . Frias EA, Luikenaar RA, Sullivan AE, Lee RM, Porter TF, Branch DW, Silver RM. “Poor obstetric outcome in subsequent pregnancies in women with prior fetal death” Obstet Gynecol. 2004;104(3):521–526. [PubMed] 39 . -LERIDON-H. La mortalité fœtale spontanée, rôle de l’âge de la mère, de la parité et des antécédents d’avortements. J.Gynecol.Obst.Biol.Reprod.1987,16 :425-431. 26-IBTISSAM-C La mort fœtale in utero à propos de 410 cas. Thèse médicale n 273, 2000,Rabat. 40 . AMAL –Z. La mort fœtale in utero a propos de 1050 cas. Thèse médicale n 159,1989, Casablanca. 41 . SIDIBE D.op cit





la CPN a pour objectif de diagnostiquer au préalable les pathologies qui peuvent impacter

négativement à la bonne évolution de la grossesse et au besoin le traiter précocement.

Le paludisme constitue la première cause de MFIU soit 25.8%. Il n’a pas toujours été facile de

déterminer l’étiologie en cause et il est souvent difficile d’affirmer qu’une pathologie est retrouvée

réellement à l’origine du décès du fœtus in utero et surtout que l’HGR/Walikale n’est pas bien

équipé quant à ce qui concerne les appareils de laboratoire pouvant permettre de faire un bilan

étiologique complet mais aussi l’absence de l’échographe. Cela étant quelques examens ont été fait

entre autre le TDR et a été positif chez 25.8% des femmes avec MFIU et cela serait due à

l’endémicité du paludisme dans ce milieu.

Enfin, plusieurs causes peuvent être retrouvées chez une même patiente: ainsi la découverte par

exemple d’une cause maternelle ne dispense pas de rechercher d’autres causes fœtales ou

placentaires. Certaines professions semblent plus exposées: exploitation agricole, industrie du

métal, du textile, du bois de la chimie, les rayons x et les laboratoires médicaux42. Il est à noter que

nous avons noté aussi 1 cas d’anasarque fœto-placentaire, donnant un aspect de batracien, qui serait

due à l’insuffisance cardiaque anoxique.

Selon une étude faite sur 39 grossesses enregistrées, l’incompatibilité fœto-maternelle rhésus anti

D est la plus fréquente et la plus grave et qui fut diminuée considérablement grâce à la

généralisation depuis 1970 de l’immunoprophylaxie par l’immunoglobuline anti D( Ig anti D) qui

estime jadis à 13-16% lors de la première grossesse rhésus D incompatible menée à terme, a été

ramenée à 1,5-2% grâce à la prophylaxie du post-partum et du post abortum43.Il faut noter non

seulement la quasi insistance de l’immunoglobuline anti D à walikale mais aussi l’absence de la

culture de faire les examens prénuptiaux pouvant permettre d’identifier les couples prédisposés

suite à leur groupe sanguin. Voici un tableau qui montre la fréquence de l’allo-immunisation fœto-

maternelle.

Auteurs Année Fréquence en %

42 . MONNIER J.C, P.PATHEY, C.DOGNIN,B.LANCIAUX Avenir obstétrical des femmes ayant un antécédent de mort in utero 62 cas relevés de 1977 a 1982 Rev Fr Gynecol Obstet 1983 ;78,12 :781-784. 43 . QUARTIER-PC.FLOCH, F.MEIER,M.F.FRUCHART,Y.BROSSARD, C.LEJEUNE Hémorragie fœto-maternelle massive et prévention de l’incompatibilité Rhésus fœto-maternelle. J.Gynecil.Obstet.Biol.Reprod.1993,22 :517-519.



RADDOU44 89-94 0,65

RAMADAN45 93-94 1,22

ADGUIDGUE46 83-94 0,62

IBTISSAM47 1999 1,70

Notre série 2012-2015 4.9

3. ELEMENTS CLINIQUES THERAPEUTIQUES ET EVOLUTIFS

Quant à ce qui concerne les signes cliniques , 100% des femmes avec MFIU avaient comme motif

de consultation l’absence des mouvements actifs fœtaux. Le score de BISHOP a été supérieur à 5

chez 52.1% des cas. L’évacuation utérine d’un fœtus mort à une période tardive de la grossesse,

représente un véritable problème en obstétrique :

- D’une part, par la présence de ce fœtus mort et ses complications, d’autre part les problèmes

généraux engendrés par une évacuation tardive48.

- D’autre part, différents scores ont été proposés pour faire le pronostic d’induction

artificielle du travail, le score de BISHOP est de loin le plus utilisé.

On distingue les méthodes médicamenteuses et les méthodes non médicamenteuses :

a- Les moyens médicaux :

- L’ocytocine :

La perfusion intraveineuse d’ocytocine représente la technique la plus utilisée pour l’induction du

travail. La dose actuellement utilisée est de 5UI dans 500ml de soluté glucosé. Le débit initial doit

être faible puis augmenté progressivement toutes les 20min. AUDRA et PRUD’ HOMME49 sur 55

MFIU, ont tenté 17 déclenchements du travail:

- 6 fois dans des D.P.P.N.I après rupture des membranes et perfusion de syntocinon. Un

seul échec a été déploré et a nécessité une césarienne.

44 . RADDOU BOUCHAIB .La mort foetale in utero Thèse médicale N :245,1993,CASABLANCA 45 . RADDOU BOUCHAIB .La mort foetale in utero Thèse médicale N :245,1993,CASABLANCA 46 . NUISSIER-E. La mort foetale in utero(MFIU) : un deuil singulier. Expansion scientifique publications Neuropsychiatr,Enfance Adolesc,1998,46(3),125-129. 39-BOUVIER-COLLE M.H. Mortalité maternelle. E.M.C.Obstetrique : 5-082-D-10 ; 1994 : 6p. 47 . IBTISSAM-C La mort fœtale in utero à propos de 410 cas. Thèse médicale n 273, 2000, Rabat 48 . LISSAK-A,J.ATAD,A.LEWINE,E.MORAD,AROFE. Evacuation utérine de fœtus mort à un stade tardif de la grossesse par instillation extra-ovulaire de prostaglandines. Rev.Fr.Gynecol.Obstet.1983,78,2 :123-124. 49 . AUDRA-PH,PH.PRUDHOMME Conduite à tenir dans les grossesses arrêtées au cours des deuxièmes et troisième trimestres. Rev.Fr.Gynecol.Obstet.1981,76,2 :129-133.



- dans les autres cas, ils ont tenté 11 déclenchements par perfusion de syntocinon, toujours

après quelques jours d’attente mais sans rupture des membranes, ce qui a conduit à 3

échecs du déclenchement.

De cela, on peut conclure que la rupture artificielle des membranes augmente l’efficacité

d’ocytocine mais également le taux d’infection, elle n’est donc pas souhaitable. PALDI et COLL50

ont décrit deux cas d’échec dans le déclenchement du travail par perfusion d’ocytocine et la

solution a été apportée par la prostaglandine F2. Les raisons d’échecs étaient différentes, à première

à cause de la sensibilité exagérée du muscle utérin, la deuxième à cause du manque de réaction à

une stimulation prolongée. D’après IBTISSAM 51, le déclenchement par perfusion de syntocinon

a été utilisé dans 156 cas soit 39,39%.

Dans notre série, le déclenchement du travail par perfusion de syntocinon a été utilisé dans 47 cas

soit une fréquence de 19,42%. 15 cas d’échec ont été enregistrés. Quant à ce qui concerne notre

étude, nous avons utilisé le cytotec pour tous les cas qui n’ont pas expulsé spontanément soit 100%.

Parmi 103 cas qui ont été stimulés ; l’issue était favorable chez 79 cas soit 76.7% tandis que la

césarienne a été faite chez 15.5%

Actuellement, la mifépristone (600mg\j par voie orale pendant 48 heures) semble être le meilleur

moyen de déclenchement en cas de mort fœtale, en l’absence de travail spontané et si le

déclenchement du travail est proposé et accepté par la patiente. Ce traitement a reçu son agrément

des autorités sanitaires françaises (AMM en 1992). La psychothérapie n’a pas été faite chez aucune

femme ayant fait la MFIU mais néanmoins le bilan étiologique a été fait seulement chez 9.7% des

cas alors que la mort fœtale entraîne toujours un retentissement psychologique chez les parents et

surtout chez la mère.

L’accompagnement psychologique est fondamental et doit intéresser toute l’équipe soignante et

non pas être l’affaire du seul psychologue. Une étude faite par des psychologues techniciens, Dr E

et COLL sur 55 patientes, en moyenne 3 heures après l’annonce faite par le médecin, les réactions

des patientes se manifestent dans l’ordre suivant52:

- une faible expression émotionnelle (49cas) ou à l’inverse, un effondrement (6 cas).

- la recherche du coupable (55cas).

- une attitude accusatrice à l’égard de l’équipe médicale qui les suivait (52 cas).

- la recherche des causes objectivantes à l’origine des décès (22 cas).

50 . PALDI-E,A.SHAMAI,Z.GERGELETY ET Y.ERLICH Réussite de la prostaglandine F2 alpha dans deux cas de travail induit résistant à l’ocytocine. Rev.Fr.Gynecol.1978,73,6 : 479-482. 51 . IBTISSAM-C.op cit 52 . NUISSIER-E. La mort foetale in utero(MFIU) : un deuil singulier. Expansion scientifique publications Neuropsychiatr,Enfance Adolesc,1998,46(3),125-129. 39-BOUVIER-COLLE M.H. Mortalité maternelle. E.M.C.Obstetrique : 5-082-D-10 ; 1994 : 6p.



Les patientes disant dans 33 cas directement que c’est DIEU qui n’a pas voulu que leurs enfants

naissent ou que «c’est DIEU qui décide». Afin d’aider ces patientes à surmonter ce drame, il faut :

- Déculpabiliser la patiente.

- Donner des explications claires sur les modalités techniques, les orientations étiologiques

et les aspects administratifs (devenir du corps, autopsie, état civil).

- Le travail doit s’effectuer si possible sous anesthésie péridurale en présence d’un conjoint

ou d’un autre accompagnant si celui-ci ne peut être présent.

- Inciter les parents à voir l’enfant, à le prendre dans les bras ou faire des photos si refus

initial.

- Informer régulièrement des résultats du bilan étiologique.

- Proposer une prise en charge préconception elle en cas de nécessité médicale ou

psychologique.

La prise en charge doit être globale, s’articulant autour de trois éléments principaux :

- -l’enquête étiologique.

- -le déclenchement du travail.

- -le soutien psychologique.

69.7% de cas ont évolué bien après la MFIU ; 16.1% ont fait une hémorragie après l’expulsion et

14.2% ont fait une endométrite. Dans 1050 cas de MFIU, AMAL(27) a enregistré 12 cas de

coagulopathie dont 2 CIVD. Le risque infectieux est plus grand quand les membranes sont

rompues. Ainsi, l’ouverture de l’œuf est constamment suivie de colonisation microbienne de la

cavité amniotique, malgré le pouvoir bactériostatique du liquide amniotique, réalisant un tableau

aigu de «physométrie» pouvant se compliquer d’embolies septiques ou gazeuses. Les germes en

cause sont le plus souvent, le colibacille, le protéus, rarement certains bacilles gram positif et

parfois, on trouve des germes anaérobiques comme le clostridium perfingens53. Les hémorragies

de la délivrance et du post-partum sont plus fréquentes en cas de MFIU que lors d’un accouchement

normal. Elles sont de causes variables :

- rétention placentaire.

- inertie utérine.

- trouble de la coagulation ou coagulopathie.

Cette coagulopathie, vu son caractère gravissime, doit être prévue lors de toute mort in utero. Elle

est surtout à redouter lors de rétention de longue durée de fœtus mort. C’est en effet, la dégradation

progressive des membranes qui permettrait le passage du liquide amniotique dans la circulation

maternelle, en particulier lors des contractions utérines. Or le placenta, le liquide amniotique et la

53 . LAHAYE-M. La mort foetale in utero. Aspects généraux. Traité d’obstétrique R.VOKEAR T2 Masson et Cie 204-224.



caduque maternelle sont particulièrement riches en thromboplastine. Le passage de cette

thromboplastine dans le sang maternel peut provoquer une coagulation intra vasculaire

diffuse(CIVD) et une défibrination. En outre, dans le cas de mort fœtale, la lyse des tissus fœtaux

entraîne l’apparition dans le liquide amniotique des extraits tissulaires riches en activation du

système fibrinolytique54. En cas d’HRP, l’hypertonie utérine favorise la diffusion de

thromboplastine et la défibrination est quasi constante sur le plan biologique55.

La prévention des accidents hémorragiques réside dans l’évacuation précoce. Pour AUDRA ces

accidents hémorragiques se traduisent biologiquement par une hyperfibrinogénémie qui va

s’aggraver progressivement et deviendra dangereuse au-dessous de 1,50g\l. On a deux cas de figure

ici :

- Le taux de fibrinogène>1,50g\l → il faut déclencher rapidement.

- Le taux de fibrinogène<1,50g\l → il faut avant tout déclenchement, remonter le taux de

fibrinogène au dessus de cette limite.

Pour cela, deux attitudes sont possibles :

- soit instituer une héparinothérapie.

- soit entreprendre un traitement substitutif.

La mortalité maternelle liée à la MFIU s’élève à 5.2%. D’après BOUVIER- COLLE , les décès

maternels se répartissent en deux groupes :

- décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications

obstétricales (grossesse, travail, suites de couches), d’interventions, d’un traitement

incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un des facteurs ci-dessus.

- décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d’une maladie préexistante

ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes

obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiopathologiques de la

grossesse.

Ces causes obstétricales sont dominées par les hémorragies, les maladies liées à l’HTA, les

infections, les avortements et les embolies. ADGUIDGUE a relevé 2 cas de décès maternel par

embolie amniotique, quant à nous, nous avons enregistré 2 cas de décès maternel dus aux

complications post évacuation du fœtus mort in utero l’un du a la CIVD suite a une consultation

tardive avec fœtus macéré au 3ème degré et un autre suite a un sepsis a porte d’entrée utérine

secondaire a une endométrite mal soigné. Pour PARAPELLE et COLL, l’embolie amniotique reste

54 . LAHAYE-M. La mort foetale in utero. Aspects généraux. Traité d’obstétrique R.VOKEAR T2 Masson et Cie 204-224. 55 . LEWIN-F,DUMONT-A,LEPERCQ-J. Mort foetale in utero\EMILLE PAPIERNIK. Chap.41,575-584.



une cause fréquente de décès au cours de la période du travail et de la délivrance, elle est

responsable de 10% de mortalité maternelle. Le tableau clinique d’embolie amniotique est brutal

associant :

- une défaillance respiratoire aigüe avec cyanose, polypnée et manifestations du cœur

pulmonaire aigu.

- des signes neurologiques inconstants : Délire, agitation, crises convulsives.

- une hémorragie utérine de sang incoagulable avec CIVD déclenchée par une

thromboplastine d’origine amniotique.

5. CONCLUSION

Au terme de notre étude, il est trouvé que la fréquence de la mort fœtale in utero est de 4.9 %.

Parmi les nombreux facteurs étudiés, il se trouve que la survenue d'une mort fœtale in utero est

significativement associée à l’âge de la mère avancé (plus de 35 ans), la provenance (les femmes

vivant aux villages étant les plus concernées), au bas niveau d'instruction, à l'antécédent de MFIU

et à la maladie au cours de la grossesse ,la psychothérapie n’est pas faite chez les femmes ayant

fait la MFIU. La surveillance des gestantes à risque, le dépistage et la prise en charge des maladies

pendant la grossesse s'avèrent nécessaires dans la perspective de réduire la fréquence de la mort

fœtale in utero dans notre milieu. Nous recommandons :

- Au gouvernement, de doter les structures organisant la CPN des matériels nécessaires pour

le diagnostic précoce d’une pathologie liée à la grossesse cad l’échographe et un laboratoire

moderne ;

- Au BCZ, d’affecter un personnel soignant qualifié au centre de santé, de sensibiliser la

population sur l’intérêt de CPN et de rendre disponible la moustiquaire imprégnée

d’insecticide au sein des CS ;

- Au personnel soignant, d’associer une psychothérapie à la prise en charge de MFIU et au

besoin avoir un psychoclinicien dans l’hôpital et faire le bilan étiologique complet à fin

d’éviter une autre éventuelle MFIU ;

- A la population, de respecter les séances de la CPN, d’éviter l’auto-médication pendant la

grossesse, de dormir toujours sous moustiquaire imprégnée d’insecticide et de consulter à

temps s’il y a absence ou diminution de MFIU.



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