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CASCADE SCHOOL DISTRICT OPTIONAL FILL IN FIELD TRIP PERMISSION FORM

PARENT PERMISSION

I grant permission for ___________________________________________________ to participate in

a school sponsored and supervised field trip on May 29th – May 31st.

The trip will depart from IRMS at approximately 9:00AM and return to IRMS at

approximately 2:15PM. Students will travel by School Bus and will be supervised by

6th Grade Staff.

Detailed itinerary: 6th Grade Camp Cost to be paid by student: $100.00 w/ASB card and $105.00 without ASB card (Contact the trip supervisor if these costs may make it impossible for your student to attend.)

Please contact the trip supervisor if you wish to request any

special accommodations for your student on this trip. Signature of parent or guardian _____________________________________________ Date _____________________________

Home phone __________________________________________ Mother work phone_____________________________________

Father work phone ___________________________________ Emergency phone _______________________________________

The purpose of 6th Grade Camp:

Sixth grade camp is a long-standing tradition in the Cascade School District, spanning many generations of Peshastin-Dryden and Leavenworth families. This program is designed to promote an awareness of our environment, and it meets many of our grade-level learning targets. Sixth grade camp also provides an opportunity to explore science and social studies using hands-on experiences taught by state and federal resource personnel.

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CASCADE SCHOOL DISTRICT ES OPCIONAL LLENAR LA FORMA DE PERMISO PARA EXCURCIONES

PERMISO DE LOS PADRES

Yo concede mi permiso para ____________________________________________ para que

participe en la excursión patrocinada y supervisada por la escuela el 29th de Mayo –

31st de Mayo.

Este viaje departirá de la escuela IRMS a aproximadamente a las 9:00AM y regresara

a la escuela IRMS a aproximadamente a las 2:15PM. Los estudiantes viajarán por

Autobus de la escuela y serán supervisados.

Detalles del recorrido: Campamento del 6to Grado El costo por estudiante: $$100.00 con/ASB o $105.00 sin/ ASB (Contacte al supervisor de la excursión si esto hace que sea imposible para que el estudiante pueda asistir.)

Por favor contacte al supervisor de la excursión si usted desea solicitor cualquier acomodación

especial para su estudiante en este viaje. Firma de los padres o Tutores _____________________________________________ Fecha _____________________________

# de Tel. de casa__________________________# de Tel. del trabajo de la mama_____________________________________

# de Tel. de trabajo del Padre_________________ # de Tel. de contacto de emergencia__________________________

El propósito del campo del 6to grado: El campamento de sexto grado es una larga tradición en el distrito escolar de Cascade, que abarca muchas generaciones de familias de Peshastin-Dryden y Leavenworth. Este programa está diseñado para promover una conciencia de nuestro medio ambiente, y cumple con muchos de nuestros objetivos de aprendizaje del nivel de grado. El campamento de sexto grado también brinda la oportunidad de explorar siencias y estudios sociales

usando experiencias prácticas impartidas por el personal de recursos estatales y federales

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CASCADE SCHOOL DISTRICT FIELD TRIP MEDICAL CONSENT AND INFORMATION FORM

Dear Parent,

This form has been developed to enable your child to obtain emergency treatment during extended school-sponsored

field trips. It will authorize your child’s treatment if emergency medical care is needed. If such an emergency arises,

every attempt will be made to contact parents, guardians, or other emergency contacts before providing medical

assistance. Without this written consent, however, medical care may be withheld until contact can be made.

MEDICAL CONSENT The undersigned hereby authorizes the field trip supervisor as our agent to give consent to surgical or medical

treatment by any licensed physician or hospital for our child, _______________________________________

(birth date_______________), when such treatment is deemed necessary by such physician and we cannot be

reached within a reasonable time.

Such consent may include, but it not limited to, administration of necessary anesthetics, medical treatment, rests, X-

ray examinations, transfusions, injections, or drugs, and the performing of whatever operation may be deemed

necessary or advisable.

It is understood this authorization is given in advance of any specific diagnosis, treatment, or hospital care being

required, but is given to provide my child the medical care and treatment deemed advisable based on the medical

providers best judgment in consultation with my child’s physician.

This authorization will remain effective until May 31st at 3:00 unless sooner revoked, in writing by the undersigned.

Student Name:____________________________________________

Parent/Legal Guardian signature: ____________________________________________

Home address:__________________________________ Mailing address:______________________________

Home Phone:_______________ Work Phone:_____________________ Cell Phone:______________________

Emergency Contact:___________________________________________ Phone:________________________

MEDICAL INFORMATION Family Doctor: __________________________________ Phone: ________________________

Does your child have any chronic diseases? Yes____ No____

If yes, please explain: ____________________________________________

Does your child have any drug, food, or other allergies? Yes____ No____

If yes, please explain: ____________________________________________

Is your child currently taking any medication? Yes ____ No____

If yes, please list medications and dose: ____________________________________________

Are medications taken at home or during school? HOME______ SCHOOL_____**If taken during school hours,

please reference Medication Information below.

Medical Insurance Information: ____________________________________________

Insurance Company: ______________________________ Employer:

Group #: ____________________ Subscriber #: _____________________

Date of last tetanus immunization: ____________________________________________

Does your child wear eyeglasses or contacts? Yes______ No_______

Medication Information: If your child requires medication during the school day, sports, or a field trip, as per State

Law/Cascade School Board Policy, medication usage in school by self or administered by staff, requires a specific

medication permission form signed by a parent/guardian and doctor. This includes all usage of over the counter or

prescription medication. Medication information must be brought to the office for review by school nurse. If you

have any questions regarding this policy please contact Joan Zega or Kesha Milne, 548-5839 ext 2038,Cascade

School District Nurse.

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DISTRITO ESCOLAR DE CASCADE FORMULARIO DE PERMISO Y DE INFORMACIÓN

Estimado padre/madre/guardián,

Este formulario ha sido desarrollado para que su hijo(a) obtenga tratamiento de emergencia durante las excursiones

debajo de la responsabilidad de la escuela. Lo va a autorizar que hagan un tratamiento si se necesita la acción de

emergencia de médico. Si ocurría una emergencia, cada intento posible lo hacen para ponerse en contacto con los

padres, guardianes, u los otros contactos de emergencia antes de proveer la ayuda de médico. Sin este

consentimiento escrito, sin embargo, se van a negar el tratamiento de médico hasta que pueda ponerse en contacto

con alguien.

PERMISO DE MÉDICO La persona que firmó debajo autoriza al supervisor como nuestro agente de dar permiso de tratamiento de médico o

quirúrgico a un médico licenciado o un hospital para nuestro(a) hijo(a), ___________________________________ (fecha de nacimiento_______________), cuando tal tratamiento estima necesario por tal médico y no nos encuentran

dentro un tiempo razonable.

Tal consentimiento puede incluir, pero no se limita a, la administración de anestésica necesaria, tratamiento de

médico, exanimación con radiográficos, transfusiones, inyecciones, o drogas y la acción de cualquier operación

estimada necesaria o aconsejable.

Se entiende que esta autorización se entregue adelante de cualquier diagnosis o tratamiento, tiempo en el hospital

específico requerido, pero se le da para proveer a mi hijo(a) con el tratamiento estima aconsejable basado en la mejor

decisión de los proveedores de médico con la consulta de mi médico.

Esta autorización va a continuar ser efectivo a partir de 31st de Mayo a las 3:00 excepto si revoca, por escrito por la

persona que firma debajo.

Nombre de estudiante:____________________________________________

Firma de Padre/Madre/Guardián: ____________________________________________ Dirección de la casa:__________________________________ Dirección de correo:______________________

Teléfono de casa:_______________ Teléfono de trabajo:_____________________ Teléfono celular_________

Contacto de emergencia:_____________________________________ Teléfono:________________________

INFORMACIÓN DE MÉDICO Médico del niño: __________________________________ Teléfono: ________________________

¿Tiene su hijo(a) alguna enfermedad crónica? Sí____ No____

Al ver que sí, favor de aclarar: ____________________________________________ ¿Tiene su hijo(a) una alergia a una droga o comida u otra alergia diferente? Sí____ No____

Al ver que sí, favor de aclarar: ____________________________________________ ¿Toma su hijo(a) una medicina? Sí ____ No____

Al ver que sí, favor de escribir los nombres de las medicinas y las dosis: ¿Toma la medicina en casa o en la escuela? EN CASA______ EN LA ESCUELA_____**Si la toma durante las

horas escolares, favor de leer la Información Médica debajo: _______________________________________

Información de la compañía de seguranza: ____________________________________________

Compañía de seguranza: ______________________________ Empleador: ____________________________ Grupo #: ____________________ Subscriber #: _____________________

Fecha de la última inyección de tétano: ____________________________________________ ¿Usa su hijo(a) lentes o lentes de contacto? Sí______ No_______

Información Médica: Si su hijo(a) requiere la medicina durante el día escolar, una actividad de deporte, o una

excursión, así por la póliza de la Mesa Directiva del Distrito Escolar de Cascade/Ley Estatal, el uso en la es-cuela

administrado por sí mismo o por el personal escolar requiere que firme el padre/guardián y un médico un formulario

de medicina específica. Incluye todo el uso de la medicina sin o con receta de médico. Tiene que traer a la oficina la

información de la medicina para que la enfermera la repase. Si tiene alguna pregunta con respeto a esta información,

favor de ponerse en contacto con Joan Zega o Kesha Milne, Enfermera Escolar del Distrito de Cascade.

SPECIAL PERMISSION

*I understand my child may have an opportunity to participate in a ropes course, zip line, swing, and climb a rock wall with adult supervision. _____________Yes, I give permission. _____________No, I do not give permission. Parent Signature________________________________________Date______________________ By law, medication (prescription or over-the-counter, including seasonal allergy medication, Tylenol, etc.) will not disbursed at 6th grade camp, unless you and your doctor fill out the attached legal medication form.

Also, medicine must remain in its original container with the exact amount for the trip. All medicine must be brought to the school office/nurse by parent/guardian with the attached completed paperwork no later than Monday, May 14th. Medical questions can be forwarded to Nurse Zega or Nurse Milne (548-4042) I have read over the expectations with my child. I understand that if my child violates any of the established rules, they will call home and be picked up by me immediately. My child and I understand that permission slips, medical information forms, and the $100.00 camp fee ($105.00 w/out ASB) is due Monday, May 13th. Parent/Guardian Signature__________________________________________________________ Home Phone:__________________________ Work Phone:________________________

Permiso especial * Entiendo que mi hijo puede tener la oportunidad de participar en un curso de cuerdas, tirolesa, swing, y escalar una pared de roca con la supervisión de un adulto. _____________Si, doy permiso. _____________No, no doy permiso. Firma de Padre/guardian___________________________________Dia____________________ Por ley, los medicamentos (recetados o de venta libre, incluyendo medicamentos para alergias estacionales, Tylenol, etc.) no se desembolsarán en el campamento de 6to grado, a menos que usted y su médico completen el formulario de medicación legal adjunta.

Además, la medicina debe permanecer en su envase original con la cantidad exacta para el viaje. Todos los medicamentos deben ser llevados a la oficina/enfermeria de la escuela por el padre/guardián con el papeleo completo adjunto no más tarde que el lunes, 13 de Mayo. Las preguntas médicas se pueden remitir a la enfermera Zega o a la enfermera Milne (548-4042) He leído sobre las expectativas con mi hijo. Entiendo que si mi hijo viola cualquiera de las reglas establecidas, ellos llamarán a casa y serán recogidos por mí inmediatamente. Mi hijo y yo entendemos que las hojas de permiso, los formularios de información médica, y la cuota del campamento de $100,00 ($105,00 w/out ASB) se vencen el lunes, 13 de mayo. Firma de Padre/guardián __________________________________________________________ Teléfono del hogar: __________________________ teléfono de trabajo: ______________________

*The following pages must to be read and completed by parents with children who will be taking any medication, either prescription or over-the counter, while at camp. By law, medication (prescription or over-the-counter, including seasonal allergy meds/inhalers, Tylenol, etc.) will not be disbursed at 6th grade camp, unless you and your doctor fill out the attached medication form. Also, medicine must remain in its original container with the exact amount for the trip. Students will NOT be allowed to keep medications with them. The nurse/designee at camp will disburse all medications. Parents, please bring medicine to the school office with the attached completed medical paperwork no later than Monday, May 13th. Medical questions can be forwarded to Nurse Zega or Nurse Milne. (548-4042 ext. 2308). Thank you for your understanding in following the law.

* Las siguientes páginas deben ser leídas y completadas por los padres con los niños que van a tomar cualquier medicamento, ya sea con receta o sobre el mostrador, mientras estén en el campamento. Por ley, los medicamentos (recetados o de venta libre, incluyendo medicamentos/inhaladores para alergias estacionales, Tylenol, etc.) no se desembolsarán en el campamento de 6to grado, a menos que usted y su médico completen el formulario de medicación adjunta. Además, la medicina debe permanecer en su envase original con la cantidad exacta para el viaje. A los estudiantes no se les permitirá mantener medicamentos con ellos. Todos los medicamentos serán desembolsados por enfermera or designado en el campamento. Padres, por favor traigan las medicinas a la oficina de la escuela con el papeleo medico completado no más tarde del lunes, 13 de mayo. Las preguntas médicas pueden ser remitidas a la enfermera Zega o a la enfermera Milne. (548-4042 ext. 2308).

Gracias por su comprensión en seguir la ley.

Information about 6th Grade Camp All money ($100 w/ASB card/$105.00 w/0 ASB card), permission slips and medical forms with

medications are due to the office

by: Monday May 13, 2019

Where and when will camp be held? Icicle River Middle School has leased Tall Timber Ranch, a few miles from Lake Wenatchee, from May 29-May 31st

for sixth grade students. Students and supervisors will be transported from school to camp Wednesday morning and

will remain at camp until Friday afternoon. Comfortable cabins will be furnished for all students, and boundaries are

established for separate boy-girl areas.

What is the purpose of 6th grade camp? This program is designed to promote an awareness of our environment, and it meets many of our state’s Grade Level

Expectations. Sixth grade camp also provides an opportunity to explore science and social studies using hands-on

experiences taught by state and federal resource personnel.

Who will supervise my child? Supervision is being arranged with high school counselors and volunteer parents. This, along with each student’s

understanding of the established rules of conduct, should insure proper behavior from all students. Any youngster who

violates the established rules will call parents. Parents will pick up their child immediately, no matter what the time.

What should I take?

Please bring your own. No sharing for safety reasons. 1. Lunch on the first day; use only disposable containers (Please mark the sack with your name.)

Nut-free products only! 2. A sturdy pair of shoes or boots (a second pair is recommended).

3. A warm sleeping bag, or blankets and a pillow.

4. An old sheet for a mattress cover.

5. Toothbrush, toothpaste, soap and a comb.

6. A washcloth and towels.

7. Changes of clothing, pajamas, and plenty of socks.

8. A warm coat and sweater, plus a hat (BE PREPARED FOR COLD WEATHER!)

9. Rain gear or a large plastic bag with a hole cut out for the head.

10. Flashlight

11. Mosquito repellent

12. Sunscreen (no sharing)

13. Camp notebook and writing utensils

14. Water bottle

15. A dark t-shirt and a white t-shirt for “Capture the Flag”

16. Optional: Camera/Binoculars

What shouldn’t I take? Cell Phones/Electronic devices Money

Matches/lighters Food or candy (besides first day lunch)

Hatchet/knives Fishing gear

General Rules and Expectations 1. No loud talking or yelling in the dining hall. 2. Only counselors, or adults, will attend the stoves and fireplaces.

3. There will be no chopping wood- under any circumstance.

4. The river is absolutely out of bounds.

5. Boys and girls are to stay in their own designated areas.

6. No fighting, swearing, roughhousing, or misuse of camp facilities.

7. Respect counselors and cabin mates.

8. No raiding-(going into a cabin without permission) and tampering with another person’s property.

9. After lights out: No students should be outside of their cabins. Restrooms-Only emergency trips.

Wake up counselor and cabin mates to accompany you.

10. Please report anything broken to Manager.

11. Kitchen, storage areas, and the shop are off limits.

12. All wildlife is to be left alone.

13. Do not vandalize property, including carving your name in the wooden beam over your bed.

14. Fire Policy: In the event of a fire, the bell at the lodge will serve as the fire bell and will be rung

constantly. If this happens, please report immediately to the play field in front of the lodge for

instructions.

15. No Food in cabins.

*Remember… “Mountain Lion Citizenship Program” will be continued at camp; therefore, Parent 4

conferences can take place at Tall Timber.

**Due to safety concerns at camp, rules that are broken may result in a parent picking their child up at

any time (day or night).

Información sobre el campamento de 6to grado Entregar todo el dinero ($100 w/ASB $105 w/o ASB), los formularios de permiso y las

formas médicas son medicación a la oficina no mas tarde que el dia: Lunes 13 de mayo de 2019

¿Dónde y cuándo se celebrará el campamento? La escuela intermedia de IRMS ha arrendado el Tall Timber, a pocos kilómetros del lago Lake Wenatchee, del 30 de Mayo – del 1 de Junio para los estudiantes del sexto grado. Los estudiantes y supervisores serán transportados de la escuela al campamento el miércoles por la mañana y permanecerán en el campamento hasta el viernes por la tarde. Cómodas cabañas serán amuebladas para todos los estudiantes, y los límites se establecen para las áreas separadas niño-niña.

¿Cuál es el propósito del campamento de 6to grado? Este programa está diseñado para promover una conciencia de nuestro medio ambiente, y satisface muchas de las expectativas del nivel de sexto grado de nuestro estado. El campamento de sexto grado también brinda la oportunidad de explorar Ciencias y estudios sociales usando experiencias prácticas impartidas por personal de recursos estatales y federales.

¿Quién supervisará a mi hijo? La supervisión se está arreglando con los consejeros de la escuela secundaria y los padres voluntarios. Esto, junto con la comprensión de cada estudiante de las reglas de conducta establecidas, debe asegurar el comportamiento apropiado de todos los estudiantes. Cualquier joven que viole las reglas establecidas llamará a los padres. Los padres recogerán a su hijo de inmediato, sin importar el tiempo.

¿Qué debo tomar? Por favor traiga su propio. No compartir por razones de seguridad. 1. almuerzo el primer día; Use solamente recipientes desechables (por favor marque el saco con su nombre.) ¡ Sólo productos sin tuerca! 2. un par robusto de zapatos o botas (se recomienda un segundo par). 3. una bolsa de dormir caliente, o mantas y una almohada. 4. una vieja sábana para una funda de colchón. 5. cepillo de dientes, crema dental, jabón y un peine. 6. una toallita y toallas. 7. cambios de ropa, pijamas, y un montón de calcetines. 8. un abrigo y un suéter calientes, más un sombrero (esté preparado para el tiempo frío!) 9. engranaje de la lluvia o una bolsa de plástico grande con un agujero cortado para la cabeza. 10. linterna 11. repelente de mosquitos 12. protector solar (sin compartir) 13. cuaderno de campamento y utensilios de escritura 14.Botella de agua 15. una camiseta oscura y una camiseta blanca para "capturar la bandera" 16. Opcional: Cámara/binoculares ¿Qué no debería llevar? Teléfonos celulares/dispositivos electrónicos dinero Fósforos/encendedores comida o caramelo (además del almuerzo del primer día)

Hacha/cuchillos equipo de pesca

Reglas generales y expectativas 1. no hablar en voz alta ni gritar en el comedor. 2. solamente los consejeros, o los adultos, asistirán a las estufas y a las chimeneas. 3. no habrá madera que taja-bajo ninguna circunstancia. 4. el río está absolutamente fuera de los límites. 5. los niños y las niñas deben permanecer en sus propias áreas designadas. 6. no pelear, jurar, bruscos, o mal uso de las instalaciones del campamento. 7. respete a los consejeros y compañeros de cabina. 8. no atacar-(entrar en una cabaña sin permiso) y alterar la propiedad de otra persona. 9. después de apagar las luces: ningún estudiante debe estar fuera de sus cabañas. Baños-sólo viajes de emergencia. Despierte al consejero y compañeros de cabina para acompañarle. 10. por favor informe cualquier cosa rota al Gerente. 11. la cocina, las áreas de almacenaje, y la tienda están fuera de los límites. 12. toda vida silvestre debe ser dejada sola. 13. no destrozar la propiedad, incluyendo tallar su nombre en el haz de madera sobre su cama. 14. política de incendios: en caso de incendio, la campana del Lodge servirá como campana de fuego y sonará constantemente. Si esto sucede, por favor repórtese inmediatamente al campo de juego en frente del Lodge para obtener instrucciones. 15. No hay comida en cabañas. * Recuerde... "programa de ciudadanía de los leones de montaña" se continuará en el campamento; por lo tanto, los padres 4 conferencias pueden tener lugar en madera alta. * * debido a problemas de seguridad en el campamento, las reglas que se rompen pueden resultar en que un padre recoja a su hijo en cualquier momento (día o noche).