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PIAHO: UNA HERRAMIENTA PARA LA PREVENCIN DE HBITOS ORALES
DELETREOS (PROTOCOLO DE INCORPORACIN APROPIADA DE HBITOS
ORALES)
PIAHO: a tool to prevent bad oral habits occurrence (protocol of
appropriate inclusion of oral habits)
Pa Villanueva(1)
RESUMEN
Objetivo: presentar una herramienta de prevencin de malos hbitos
orales, llamado PIAHO. Mtodos: se comparan los diagnsticos
obtenidos de la prueba subjetiva PeNaF con los diagnsticos de
resistencia nasal obtenidos por la prueba objetiva de
rinomanometria. Se estudian las relaciones entre la incorporacin de
consistencias, herramientas y eleccin de posturas durante la
alimenta-cin y los diferentes tipos de deglucin. Basados tanto en,
los resultados obtenidos y publicados de investigaciones realizadas
en poblacin chilena; como enla revisin de la literatura
internacional. Resultados: una nueva estrategia y plan de accin
para una oportuna incorporacin de consistencias y utensilios de
alimentacin, tambin enfocado en una correcta higiene nasal.
Conclusin: Contribuir a la prevencin de alteraciones
miofuncionales, y evitar la instauracin de malos hbitos orales.
PALABRAS CLAVES: Medicina Oral; Obstruccin Nasal; Terapia
Miofuncional, Fonoaudiologa
(1) Escuela de Fonoaudiologa; Facultad de Medicina, Univer-sidad
de Chile; Depto. Del Nio y Ortopedia Dentomaxilar, Facultad de
Odontologa, Universidad de Chile; Instituto de Ciencias Biomdicas;
Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Programa de Doctorado
en Psicologa, Universi-dad de Granada.
Conflito de interesses: inexistente
fisiologa de la deglucin, principalmente asociados a
alteraciones estructurales.
Es por lo tanto para el Especialista en MO, un desafo tratar
estos pacientes en equipos de trabajo multidisciplinarios
in-formados, para dar solucin al caso derivado. Sin embargo, el
desafo de la Especialidad en s, es dar solucin multidiscipli-naria
a la presencia de dichos trastornos, mediante procedimientos de
PREVENCIN de los factores concomitantes.
Entre ellos la deteccin precoz y mantencin de las vas areas
superiores permeables 1. As como las caractersticas de la
alimentacin que influyen en la persistencia del patrn deglutorio
infantil 2.
Considerando que el Desorden Miofuncional Orofacial, involucra
alteraciones de deglucin, de respiracin, masticacin, reposo, as
como la presencia de malos hbitos orales o hbitos deletereos. Es
que no resulta extrao que la Prevencin de Malos Hbitos Orales,
mediante la aplicacin del Protocolo de Incorporacin Apropiada de
Hbitos Orales, sea el objetivo principal de este artculo.
INTRODUCCIN
Siendo Chile un pas que no cuenta con la opcin de ofrecer
actualmente, especializacin en Motricidad Orofacial a sus
Fonaoudilogos, los interesados en el rea deben realizar sus
estudios en el extranjero, por lo que podemos decir entonces, que
la MO en Chile est en vas de desarrollo, trmino utilizado tambin
para describir el perfil econmico general de nuestro pas.
Los fonoaudilogos formados en Motricidad Orofacial, reciben
pacientes generalmente derivados de dentistas, mdicos y profesores
pre-escolares. La especialidad odontolgica que mas refiere casos a
los Fonoaudilogos en MO son los Ortodoncistas y Ortopedistas
Dentomaxilares. Siendo el motivo de derivacin ms frecuente, signos
patolgicos en la
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PIAHO: la prevencin de hbitos orales 1327
Rev. CEFAC. 2014 Jul-Ago; 16(4):1326-1339
y sus padres deban firmar un consentimiento informado 2.
Estos estudios han permitido comprobar que la presencia de patrn
deglutorio infantil en un alto porcentaje de menores escolares de
entre 5 y 8 aos de edad. La baja incidencia de patrn maduro adulto
o tpico- en estos nios, fue asociada a presencia de anomalas
dentomaxilares. Sin embargo, en el grupo de nios que presentaba
oclusin normal, la incidencia de patrn de deglucin infantil somtica
o atpica- tambin era significativamente mayor. Entonces;
demostramos que la diferencia que presentaban con los nios con
oclusin normal + deglucin adulta, radicaba en la incorporacin
oportuna de utensilios, consis-tencias y posturas en la
alimentacin; as como la mantencin de las vas areas permeables, en
otras palabras, la escasa historia de malos hbitos orales en estos
nios 2.
Las pautas de evaluacin, test y procedimientos (tratamiento)
estn basadas en evidencia nacional que hemos desarrollado en los
ltimos 15 aos de experiencia clnica, docente y de investigacin. La
presentacin del protocolo a la comunidad cientfica pretende
entregar una herramienta simple para la formacin de padres,
profesores y profesionales de salud. Para esto he aplicado el mismo
principio de difusin a la comunidad y el xito de los planes de
intervencin temprana, lo que nos permitir a futuro contar con
profesionales, padres y pacientes in-formados, y as contribuir a la
salud oral de nuestros pacientes, tanto como a la disminucin en la
incidencia de disfunciones orofaciales.
RESULTADOS
Por tratarse de un protocolo de intervencin, est dirigido a
profesionales, quienes manejen los fundamentos anatomofisiolgicos y
evolutivos necesarios para su eficiente y eficaz adminis-tracin.
Pese a lo anterior, mltiples actividades del protocolo pueden ser
realizadas por los padres del menor, por su carcter sencillo y
materiales doms-ticos recomendados.
METODOS
Para la realizacin de este estudio descriptivo, se cuenta con la
aprobacin del Comit de tica de la Escuela de Fonoaudiologa de la
Universidad de Chile (04/2006).
El protocolo de incorporacin apropiado de hbitos orales (PIAHO)
se confeccion tanto en base a una revisin terica y analtica de la
literatura internacional, utilizando la base Pubmed para la
obtencin de los antecedentes presentados en publicaciones
peridicas, asi como en base a los resultados de investigaciones
desarrolladas en nuestro pas. A continuacin se detalla las bases de
datos de donde se recopilaron los resultados nacionales.
Para el tem permeabilidad nasal se compar la eficiencia en la
deteccin de obstruccin nasal del mtodo clnico simple PeNaF, con los
resul-tados de la rinomanometra1. Para esta dimensin es necesario
detallar los siguientes descriptores: se considera el resultado de
la prueba (+) a la obstruccin, es decir el paciente no puede
mantener 6 ciclos nasales. Mientras que se informa como (-) cuando
el paciente logra completar los 6 ciclos respiratorios por va
nasal.
Para los tems de deteccin temprana de alteracin estructural en
rganos fonoarticulatorios y el de incorporacin temprana de
consistencias, posturas y utensilios de alimentacin, se utiliz la
evidencia obtenida en los ltimos 5 aos de investigacin respecto a
los factores que retrasan la aparicin de la deglucin adulta. Se
cuenta con el acceso a la base de datos 2008 a 2012 de la Prof.
Villanueva correspondientes a la Lnea de Investigacin: Escuela de
Fonoaudiologa, Universidad de Chile. Evolucin de la deglucin en
nios y nias chilenos. Para esto se revisaron 180 casos de nios
ranqueados en tres grupos: 2 a 4.11 aos, 5 a 8.11 aos y 9 a 12 aos.
Los que fueron pareados por edad, genero y estadio de evolucin de
la denticin. Luego se aplic una encuesta de rutina de alimentacin
que inclua datos de consis-tencias, posturas y utensilios
utilizados. Finalmente a cada nio/a se realiz una evaluacin clnica
extra e intraoral. Para cada procedimiento los individuos
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1328 Villanueva P
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PIAHO: la prevencin de hbitos orales 1329
Rev. CEFAC. 2014 Jul-Ago; 16(4):1326-1339
Recordemos que, el nio presenta al nacer la mandbula pequea y
retruda, acumulaciones grasas en las mejillas que le permiten
succionar mejor y su lengua ocupa toda la cavidad oral. Como lmite
posterior el velo del paladar toca la epiglotis, el cartlago
hioides y la laringe se encuentran en una posicin alta dentro del
cuello, lo que favorece un eficiente sistema de defensa de la va
area, considerando que en este estadio aun existe una baja
coordinacin del cierre cordal en deglucin3,4.
Este protocolo bsicamente consta de tres tems a considerar:
1. Conservacin de la higiene y permeabilidad nasal
2. Deteccin temprana de alteracin estructural en rganos
Fonoarticulatorios (OFA)
3. Incorporacin temprana de consistencias, posturas y utensilios
de alimentacin
1. Conservacin de la higiene y permeabilidad nasal
las caractersticas anatomofuncionales de un recin nacido de
trmino incluyen todos los elementos necesarios para que la
respiracin por va nasal sea el mecanismo que involucra el menor
desgaste energtico, incluso durante el amamanta-miento (Figura
2).
Figura 2 Durante la lactancia materna el menor mantiene el modo
respiratorio nasal
Figura 3 Posicin de examinador en PeNaF Obstruye con pulgar la
narina, mientras el paciente realiza 6 ciclos respiratorios por la
narina contralateral
Por lo anterior, el protocolo de PIAHO plantea los siguientes
dos items para cumplir con el objetivo de conservacin de higiene y
permeabilidad nasal:
1.1 Deteccin de permeabilidad nasal funcional: para esto es
necesario que el profe-sional realice el test PeNaF (Permeabilidad
Nasal Funcional). Este es un examen clnico semiobjetivo de fcil y
rpida aplicacin, que evidencia la permea-bilidad nasal funcional
independiente para cada fosa nasal. Sus resultados han sido
comparados con los obtenidos mediante el examen objetivo
rinomanometra, presentando correlacin positiva y una coincidencia
superior al 94%1.
Para aplicar el test, el fonoaudilogo obstruye suavemente con un
pulgar la narina derecha del sujeto ubicado en posicin postural
mandibular (Figura 3) y le indica que debe inspirar y espirar 6
veces por la narina izquierda. Luego se realiza el mismo
procedimiento en la narina contraria. El examen arroja un valor
negativo (-) cuando el paciente mantiene su respiracin nasal
durante 6 inspiraciones en reposo, y un valor positivo (+) cuando
el paciente no es capaz de mantener respi-racin nasal durante 6
inspiraciones y manifiesta usar la va oral para continuar con las
inspiraciones.
Se consigna en el protocolo el resultado de PeNaF y si este
resulta negativo, el fonoaudilogo continua con la aplicacin del
PIAHO. Si obtiene resultados positivos, se recomienda repetir el
test al cabo de dos semanas en las que se aplicar el punto 1.2 en
el PIAHO, y de persistir el resultado debe ser derivado al Otorrino
para determinar la causa de la obstruccin nasal.
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1330 Villanueva P
Rev. CEFAC. 2014 Jul-Ago; 16(4):1326-1339
Este punto pretende determinar la existencia de dos conceptos
relevantes de detectar en forma precoz. Las obstrucciones en la va
area, posibles de detectar en forma clnica; como son amgdalas
aumentadas, desviacin de tabique nasal o cornetes nasales
aumentados. Y los impedimentos mecnicos o estructurales, que
interfieran en la apropiada instauracin de hbitos orales; como son
frenillo sublingual corto, malformaciones craneofa-ciales y
anomalas dentomaxilares.
Si alguna de las manifestaciones mencionadas es detectada,
debemos derivar en forma oportuna al profesional respectivo, y
continuar con el siguiente punto de PIAHO incorporando las
indicaciones del equipo tratante.
3. Incorporacin temprana de consistencias, posturas y utensilios
de alimentacin
La incorporacin apropiada de las consistencias en alimentacin es
un tema que en general en nuestro pas es indicado por el pediatra a
la madre que asiste con su hijo a control sano. Mientras que las
posturas y herramientas utilizadas en la alimen-tacin son
generalmente elegidas por los padres segn intuicin o consejos de
familiares.
La incorporacin de diferentes consistencias y herramientas en la
alimentacin, as como las posturas recomendadas en cada estadio, se
sustentan en principios evolutivo-fisiolgicos que experimenta el
nio. Esto en algunos casos permite la incorporacin de nuevos
utensilios, mientras que en otros casos estimula la realizacin de
un acto motor necesario para el paso hacia el siguiente estadio.
Las etapas de la deglucin son bien conocidas por los profesionales
del rea, por lo que no sern abordados
0 a 4 mesesComo se ha descrito anteriormente; los menores
nacen con una boca pequea, ocupada completa-mente por la lengua.
La estabilidad intraoral est dada por la presencia de cojinetes
grasos que permiten mejor aprehensin del pezn, garanti-zando una
extraccin adecuada de la leche. Los movimientos linguales se
limitan a ser anteropos-teriores, lo que es realizado en conjunto
con la mandbula. Este movimiento garantiza el primer avance
fisiolgico de la mandbula, que a su vez permite el desarrollo
condilar y con esto el aumento de tamao de la cavidad
intraoral.
Para alimentarse el menor ejerce inicialmente, presin positiva
que realiza con la mandbula y el tercio anterior de la lengua; y
luego presin negativa, que se logra con posteriorizacin lingual y
descenso mandibular.
Es necesario destacar que los resultados de PeNaF, tambin estn
relacionados con el punto 2 del protocolo, debido a que variadas
causa de obstruccin pueden ser detectadas al aplicar la pauta de
evaluacin de OFA.
1.2 Enseanza de Higiene nasal: as como hemos descrito
anteriormente, existen tanto hitos del desarrollo (como el control
de esfnter) y hbitos (como el cepillado de dientes) que se deben
estimular tempranamente en los nios y que son de conocimiento
masivo. Sin embargo, la correcta higiene nasal en los nios de parte
de los padres, en una etapa inicial y de los propios nios a partir
de los 6 aos, es claramente un concepto poco manejado por la
comunidad.
Es por lo anterior que se propone, segn la edad del nio, la
enseanza de la correcta higiene nasal. Para esto se plantea al nio
y sus padres los descriptores bsicos de la anatoma nasal, que nos
permitan transmitir que debemos generar presin intranasal, mediante
la obstruccin permanente de una narina para poder realizar un soplo
fuerte a travs de la narina contraria y luego alternar.
Tanto para los padres como para los menores, es necesario
recalcar la importancia de una inspi-racin profunda (y slo debido a
que la nariz se encuentra temporal y parcialmente obstruida por las
manos y el pauelo) esta inspiracin ser por la boca.
En la prctica debemos asegurar el ciclo del aire: boca nariz
!!!!, por lo que algunos nios con bajo manejo del aire, requerirn
de algunas actividades extras para mejorar la coordinacin.
Finalmente, se practica la ubicacin de los dedos de una mano en
el caso de los padres, o las dos manos a la vez en el caso de los
nios. El uso de dos manos es siempre recomendable en un primer
estadio.
2. Deteccin temprana de alteracin estructural en rganos
fonoarticulatorios (OFA)
Este punto del protocolo se centra en la evaluacin de los rganos
Fonoarticulatorios (OFA). Como todo especialista en Motricidad
Orofacial cuenta con una amplia gama de pautas de evaluacin,
observacin de OFA, as como mtodos de medicin antropomtrica
aplicados al estudio Orofacial5,6, he querido incluir la pauta de
evaluacin en MO, para que los fonoaudilogos generales cuenten con
un punto de partida posible de perfeccionar, y para que los
Especialistas puedan comparar con las herramientas con que ya
cuentan. Ver figura 4: Ficha de Evaluacin en Motricidad
Orofacial7.
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PIAHO: la prevencin de hbitos orales 1331
Rev. CEFAC. 2014 Jul-Ago; 16(4):1326-1339
UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE
FONOAUDIOLOGAVILLANUEVA P., GMEZ B. 2001
FICHA DE EVALUACIN INTRA Y EXTRAORAL
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
NOMBRE:FECHA DE NACIMIENTO:EDAD: FECHA:EVALUADOR:
ANAMNESISTratamientos ortodncicos previos NO___ SI___
Fecha______Motivo______________
Extraccin o cadas de piezas dentales
NO___SI___Fecha____________Motivo________________
Uso de prtesis dental:
Maxilar superior NO___ SI___ Prtesis Parcial _____ Prtesis Total
_____ Inicio____________Motivo___________________________
Maxilar inferior NO___ SI ___Prtesis Parcial _____ Prtesis
Total______Inicio__________Motivo_____________________________
Experiencia del paciente en relacin a las prtesis dentales:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Existencia de anomalas dentomaxilares en familia
NO___SI___Especifique____________
Higiene dental Buena____ Regular____ Mala ____
Otros
antecedentes:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EVALUACIN ANTOMO-FUNCIONAL OROFACIAL
Examen Extraoral
Ancho facial ________ Altura Facial________ % _________
Tercio facial superior _____ Tercio facial medio _____ Tercio
facial inferior _____
Tipo facial: Dlicofacial ____ Mesofacial ____ Braquifacial
____
Trago, Subnasal, Mentn _______________
Perfil facial: Recto____ Convexo ____ Cncavo ____
Nariz:Frente:
Normal _____ Desviada der. _____ Desviada izq._____
Perfil: Normal____ Forma ________________________
Vista inferior Normal____ Mayor a derecha _____ Mayor a
izquierda ___
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1332 Villanueva P
Rev. CEFAC. 2014 Jul-Ago; 16(4):1326-1339
Permeabilidad:Espejo de
nasalidad:___________________________________________
Test de Rosenthal: Narina Derecha _____ Narina Izquierda
_______
Labio superior:Tamao: Normal____ Largo____ Corto____ Fisurado
_____ Operado_____
Frenillo: Normal____ Corto____ Transfixiante_____
Funcionalidad: Funcional____ No funcional____
Labio inferior:Tamao: Normal____ Evertido____
Examen Intraoral
Determinar nmero de piezas en boca:_____________________
Ausencia de piezas dentales NO___ SI___
Especifique_________________________
Apertura bucal mxima _______________
Oclusin y ADM (Para cada medicin especificar si es derecho (D) o
izquierdo (I). Intramaxilares
o Maxilar Superior NO SI Especifique Agenesias ___ ___
_______________ Supernumerarios ___ ___ _______________
Giroversiones ___ ___ _______________ Diastemas ___ ___
_______________
o Maxilar Inferior NO SI Especifique Agenesias ___ ___
_______________ Supernumerarios ___ ___ _______________
Giroversiones ___ ___ _______________ Diastemas ___ ___
_______________
Intermaxilareso Sentido Sagital
Relacin molar: Neutroclusin (D I)____ Distoclusin (D I)____
Mesioclusin (D I) ____ Relacin incisiva: Normal____ Aumentada____
Vis a Vis ____ Invertida____
o Sentido Vertical: Normal____ Vis a Vis ____ Abierta____
Sobremordida ____
o SentidoTransversal: Normal(D I) ____ Vis a Vis (D I) ____
Cruzada (D I) ____
Si el paciente es portador de prtesis evaluar : o Prtesis
Superior : Retencin SI______ NO______ Soporte SI ______
NO______
Indicar las zonas que cubre _______________ Prtesis inferior :
Retencin SI ______ NO______ Soporte SI _______ NO______ Indicar las
zonas que cubre: ______________
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PIAHO: la prevencin de hbitos orales 1333
Rev. CEFAC. 2014 Jul-Ago; 16(4):1326-1339
Lengua:Tamao: Normal____ Aumentado____
Frenillo: Normal____ Corto____ Paladar duro:Forma: Normal____
Alto____ Fisurado ____ Operado____
Paladar blando:Forma: Normal____ Fisurado____ Operado____
vula:Forma: Normal____ Corta____ Bfida____
Movilidad en Fonacin (/a/): Adecuada____ Disminuida____ Sin
movilidad____ Desviada____
Amgdalas:Normales____ Aumentadas____ Ausentes____
EVALUACIN FUNCIONES NO VERBALES:
Reposo:Posicin lingual: Normal____ Descendida ____
Interpuesta____ Empuje anterior____
Cierre Labial: Presente ____ Ausente ____ Con esfuerzo____
Respiracin:Tipo: Costodiafragmtico _____ Costal Alto _____ Mixto
_____
Modo: Nasal _____ Oral _____ Mixto _____
Malos Hbitos Orales:
SI NO Desde HastaSuccin digitalOnicofagiaMamaderaChupeteSuccin
de LabioSuccin de objetosOtro
Deglucin:
Normal _____ Succin de labios _____ Interposicin lingual_____
Interposicin labial_____
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1334 Villanueva P
Rev. CEFAC. 2014 Jul-Ago; 16(4):1326-1339
Ejecucin Prxica: Normal (N) Disminuida (D) Sin movilidad
(Sm)
Praxias LabialesProtrusin de ambos labios _____Distensin de
ambos labios _____Desviacin de labios a comisura derecha
_____Desviacin de labios a comisura izquierda _____Retrusin labial
sonora _____Vibracin labial _____Inflar mejillas _____
Praxias Linguales Apex lingual recorre arcada dentaria
superior_____ Apex lingual recorre arcada dentaria inferior
_____
Apex lingual recorre paladar duro _____ Adosamiento lingual
_____Chasquido lingual _____Vibracin fona en el alvolo
_____Vibracin lingual fona entre los labios _____Elevacin lingual
extraoral _____Descenso lingual extraoral _____Lateralizacin de
apex lingual a la derecha _____Lateralizacin de apex lingual a la
izquierda _____Apex lingual empuja mejilla derecha _____Apex
lingual empuja mejilla izquierda _____ Apex lingual bajo labio
superior _____Apex lingual bajo labio inferior _____
EVALUACIN DEL HABLA:
Articulacin
Fonemas M P B F S T D N L R RR CH Y J K G
PUNTO ARTICULATORIO
BilabialLabiodentalPost Dent Inf.Post Dent
sup.AlveolarPalatalVelarComp. Lab.
Inf.InterdentalRetrocedidoOmite
OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FIRMA
UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE
FONOAUDIOLOGAVILLANUEVA P., GMEZ B. 2001
Figura 4 Ficha de Evaluacin en Motricidad Orofacial. Villanueva
P., Gmez B. 2001
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PIAHO: la prevencin de hbitos orales 1335
Rev. CEFAC. 2014 Jul-Ago; 16(4):1326-1339
derrames de lquidos al ser alimentado en una postura
semisentado, que puede alcanzar los 90 grados, tanto en brazos del
alimentador, como en una silla nido.
Como se trata de la etapa en la que se generan las primeras
rutinas, es necesario recordar que debemos establecer patrones de
alimentacin estables, para comenzar, alimentar al menor en un un
mismo lugar, bien iluminado, con escasos estmulos distractores e
idealmente por el mismo alimentador.
6 a 10 mesesLa etapa de los 6 meses est marcada por la
sedestacin, esto garantiza que la estabilidad plvica aporte
sustentacin a la cintura escapular y esta a su vez a la cabeza y
cuello. De esta forma la regin orofacial cuenta con mayor control
motor. Es as como, comienzan los movimientos linguales hacia arriba
y abajo, que asociado a un mayor control de los labios, hacen ms
eficiente la succin del pezn y adems facilitan la aparicin de
fonemas8.
Debido a su insipiente control plvico, se sugiere cambiar la
postura a sentado en silla alta, con apoyo de cojines o toallas
alrededor del nio. Esto permite entregar independencia en la
postura, basados en una estabilidad externa o posicional. Este
apoyo externo debe ser retirado paulatinamente hasta que la
estabilidad a los 10 meses sea postural o interna, lo que permite
utilizar silla alta sin apoyo.
A los seis meses, se recomienda incorporar las primeras
papillas. Las caractersticas fisiolgicas del menor son propicias
para este cambio. Comienza la denticin y con esto una salivacin
exagerada. La mandbula se posiciona en apertura prolongada y la
lengua sin movimientos, cuando se aproxima el alimento. Idealmente
este debe ser presentado en una cuchara de t, inicialmente
plana.
En los meses siguientes el nio adquiere habilidades que
facilitarn el paso a la deglucin adulta. Siempre que se modifiquen
paulatinamente la consistencia de los alimentos y la incorporacin
de utensilios adecuados a cada edad (Figura 5). A los siete meses
el menor es capaz de desgarrar los alimentos A los nueve meses el
labio superior es capaz de moverse hacia abajo para arrastrar la
comida de la cuchara y al tragar se cierran los labios con fuerza
9,10. Este movimiento labial se manifiesta claramente en la
aparicin del balbuceo y sus caractersticos sonidos bilabiales.
Considerando que el menor aun es totalmente dependiente de su
madre; la postura recomendada para alimentarlo debe aportar al
menor la sensacin de seguridad necesaria. Se recomienda una postura
supina, con la cabeza levemente inclinada hacia arriba y de lado
contra el pecho materno. O semisentado en ngulo no superior a los
45 grados.
En esta etapa el nico utensilio de alimentacin recomendado es el
pecho materno. Sin embargo; producto de decisiones medicas o
propias de los padres el menor puede ser alimentado con mamadera
(bibern). La mamadera elegida debe favorecer la correcta posicin de
la cabeza del nio, permitir la cantidad adecuada de leche segn el
estadio de desarrollo, y contar con una forma adecuada para poder
ser manipulada por el alimentador.
4 a 6 mesesEntre los cuatro y los seis meses el menor
presenta avances motores que sustentan el cambio en su
alimentacin. Es capaz de apoyar la cabeza, comienza el descenso de
la laringe y el consecuente aumento en el riesgo de aspiracin. La
mandbula ha comenzado a crecer hacia abajo y adelante, lo que junto
a la desaparicin de los cojinetes grasos genera un mayor espacio
intraoral. La lengua cuenta con mayor espacio para despla-zarse
anteroposteriormente.
Puede comenzar con los juegos bucales, de labios y lengua, que
favorecern la propiocepcin intraoral necesaria para el desarrollo
de los mecanismos de alimentacin y habla.
El menor es capaz de aprehender objetos, por lo que los padres
deben estar atentos a cambiar la forma de la mamadera para
estimular al menor a sostenerla, desde 4 meses y medio los nios
pueden sostener sus mamaderas con las dos manos, y desde los 5
meses y medio pueden ayudar a sostener la mamadera con una mano. El
mismo principio sustenta el hecho de incorporar la utilizacin de
taza con grandes asas en esta etapa. El menor puede aprehender la
taza con ambas manos, sin embrago debe ejercitar la coordinacin
mano-boca, as como el manejo de lquidos. Se recomienda incorporar
la taza con fines de estimu-lacin en esta etapa, utilizando pequeas
canti-dades de lquido; manteniendo la mamadera como herramienta de
alimentacin.
Debido a que el menor sostiene la cabeza, la boca cambia su
orientacin de un plano horizontal a un plano vertical, por lo que
evidencia ciertos
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alimentos enteros o parcialmente molidos para facilitar el
desarrollo de la masticacin. Las papillas lisas deben ser
reemplazadas por pur grumoso, idealmente no homogneo. Se recomienda
chancar con un tenedor los componentes blandos (arroz, papas,
fideos) y los dems componentes licuarlos, presentando asi, las dos
consistencias en un solo plato.
El menor se sienta en forma independiente del alimentador, en
silla alta sin apoyo, ya que cuenta con la estabilidad postural
necesaria.
Puede tomar de una taza o vaso, presentando espordicamente
perdida de lquido. Esto debido a que su estabilidad mandibular aun
es externa.
La lengua presenta movimientos anteroposte-riores y laterales,
que sumados a los movimientos verticales y diagonales de la
mandbula, permiten la lateralizacin del bolo en boca. Es
recomendable ofrecer alimentos enteros (galletas, pan) para que
ejercite movimientos verticales mandibulares de corte.
Es posible observar que en esta etapa el labio inferior comienza
a moverse hacia atrs cuando la cuchara sale de la boca, permitiendo
un selle eficiente y evitando escape de alimento.
12 a 18 mesesA los doce meses el menor presenta el inicio de
la marcha, la aparicin de las primeras palabras y de los
primeros molares temporales. Esto garantiza el primer levante
fisiolgico y el consecuente aumento de espacio intraoral. Se
observa elevacin lingual espordica. Hasta los 15 meses an no existe
maduracin neurolgica suficiente para que la punta de la lengua suba
y se ubique en la parte anterior del paladar (Figura 6 y 7).
La incorporacin de comidas picadas (excepto carnes), favorece la
masticacin, que se realiza con ayuda de mejillas y participacin
activa de comisuras. Puede seleccionar parte del bolo que se
encuentra listo para deglutir, y continuar masticando el bolo
restante.
Aun se puede ver la protrusin lingual dentro de la taza, lo que
facilita la estabilidad necesaria para la deglucin del lquido.
A los 15 meses puede limpiar su labio inferior, utilizando los
incisivos superiores en arrastre.
Cuando realiza corte de alimentos enteros (galleta por ejemplo)
lo acompaa de movimientos de la cabeza o del cuerpo hacia atrs.
Continua en la exploracin de los alimentos, ahora los tira al
suelo, a su ropa a su cabeza y experimenta tambin la reaccin que
genera en los adultos. Se autoalimenta utilizando movimientos de
mueca en forma espordica.
Para garantizar el movimiento vertical del labio superior, la
cuchara debe contar con el tamao adecuado a la boca del infante y
tener una profun-didad en su bowl, que requiera de la participacin
del labio en el arrastre del alimento. Adems, su forma debe
facilitar el uso por parte del alimentador, con mango largo. El
bowl debe ser resistente a las mordidas del infante, ya que en esta
etapa el control mandibular es externo y se realiza en la
aprehensin del objeto.
Se observan movimientos linguales laterales, lo que sumado a los
movimientos protrusivos permiten un mejor manejo del bolo en boca.
Si ya utiliza taza es capaz de desplazar el liquido en forma
lateral. La taza debe permitir una adecuada posicin de cabeza,
contar con un reborde pequeo y resis-tente a las constantes
mordidas que debe realizar la mandibula para su estabilidad
externa.
Es importante considerar esta etapa como de exploracin, por lo
que es necesario permitir la indagacin por parte del nio. El menor
en esta etapa suele jugar con la comida, descubre consis-tencias,
temperatura y suele intentar ayudar en su alimentacin usando las
manos. As tambin, es recomendable presentar una segunda cuchara, ms
liviana, con mango grueso y plstica para que el nio la use para
juegar a alimentarse. Lo anterior favorece a la coordinacin
mano-boca, necesaria en etapas posteriores para lograr la
autoalimen-tacin por parte del nio.
10 a 12 mesesEntre los 10 y 12 meses comienza la masti-
cacin10 por lo que un menor a esta edad debe recibir
Figura 5 Es necesario utilizar desde los 6 meses, cucharas con
profundidad para estimular el movimiento de arrastre del labio
superior
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18 a 24 mesesSi an utiliza mamadera; a los 18 meses puede
tomarla y elevarla hasta autoalimentarse. Es muy hbil
autoalimentndose con los dedos e intenta probar con otros
utensilios de adulto (tenedor). Es recomendable que tome todos los
lquidos en vaso, taza o botella de boca angosta.
A los 18 meses pueden tragar con un cierre suave de los labios y
la punta de la lengua elevada. Esta elevacin del pice lingual no
ocurrir mientras se alimente al nio con mamadera, con bombilla o
taza con boquilla, las que se ubican sobre la punta de la lengua y
evitan que sta suba. Idealmente la incorporacin del vaso (sin
accesorios) sea temprana para asegurar el cumplimiento de la etapa
siguiente.
Es necesario incorporar al nio paulatinamente en la rutina
familiar, esto quiere decir que debe sentarse en silla de adulto
con alzador o soporte. Aunque los horarios no coincidan, intentar
que al menos una de sus comidas sea acompaado de la familia y se
incorpore a la rutina social que ello conlleva.
De 2 aos en adelanteA los 24 meses la mayora de los nios
reemplaza la protrusin por la elevacin lingual de forma
independiente de la mandbula y presenta un cierre suave de los
labios, evitando que caiga saliva o alimentos 8,11,12. De esta
forma se establece la posicin labio-lingual en la deglucin, que
junto a la posicin labiolingual en reposo favorecen el crecimiento
y desarrollo de las estructuras craneofaciales13.
Aparece el segundo molar, con lo que se completa la denticin
temporal, y se produce el segundo levante fisiolgico y el
consecuente aumento de espacio intraoral.
Siempre que se incorporaran apropiadamente los utensilios,
consistencias y posturas; el menor cuenta con un mecanismo de
alimentacin adulto.
En la aproximacin y aprehensin del alimento presenta una
apertura proporcionada al alimento. La estabilidad mandibular esta
proporcionada por las articulaciones temporomandibulares, por lo
que es capaz de sostener el vaso, taza o botella con el uso suave
de los labios sin presentar pequeas mordidas en su borde.
El desagarre no presenta movimientos asociados de cabeza o
cuerpo, se realiza con incisivos o zona canina. Durante la
masticacin presenta movimientos mandibulares de rotacin, siendo
capaz de moviliar el bolo de un lado al otro de la boca. Es capaz
de adecuar las fuerzas y los movimientos a las texturas de los
alimentos, asi
Figura 6 Utilizando el vaso con pequeas cantidades de lquido
desde los 6 meses, el menor puede usar el vaso sin ayuda desde el
ao y medio de vida
Figura 7 Preferir las botellas a las bombillas, ya que favorecen
la elevacin lingual
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DISCUSION
Hasta hace una dcada, en nuestro pas an se escuchaba
frecuentemente la pregunta qu es fonoaudiologa?, actualmente el
trabajo de difusin a la comunidad, as como el maravilloso desempeo
clnico de nuestros profesionales, no slo ha incor-porado esta
profesin en el consciente colectivo, sino tambin se ha posicionado
como una de las carreras universitarias ms requeridas por nuestros
alumnos.
Es por lo anterior que desde hace mas de cinco aos, me he
esmerado en cambiar el paradigma de evaluacin y tratamiento de
malos hbitos orales por programas de prevencin y estimu-lacin
temprana de hbitos orales apropiados. Al revisar las Normas en la
Prevencin e Intercepcin de Anomalas Dentomaxilares publicadas por
el Ministerio de Salud de Chile, se describen como patrones
preventivos la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y
correcta posicin lingual en reposo, fonemas y deglucin14, de la
misma forma se ha comprobado que mientras ms largo es el periodo de
amamantamiento, menor es la presencia de hbitos orales
deletereros15.
Es por lo anterior que los profesionales de la salud que
trabajamos con menores y sus madres, debemos promover temas que en
nuestro pas no son de conocimiento masivo, como son la evolucin de
la alimentacin, del habla y la incorporacin apropiada de hbitos
orales. Se ha comprobado que las madres que presentan escolaridad
superior ofrecen ms mamadera a sus hijos que las madres con
escolaridad elemental, lo que alude a motiva-ciones de comodidad o
utilizacin del tiempo en desmedro de la instalacin de hbitos
deletreos. En el mismo estudio se detecta que las madres que
trabajan en el sistema de salud no presentan diferencias
significativas en la presentacin de mamadera a sus hijos al
compararlas con madres que trabajan en otras reas16. Es as como el
uso del Protocolo de Incorporacin Apropiado de Habitos Orales,
pretende contribuir a la prevencin de alteraciones orgnicas,
funcionales y algunas veces psicoemocionales asociadas a los hbitos
orales deletereos. Siendo presentado a la comunidad fonoaudiolgica
para su uso en clnica, colegios, jardines infantiles y grupos de
madres. Debido a que se trata de un concepto indito como es:
trabajar por la no instauracin de malos hbitos orales, sabemos que
el protocolo es indito en la literatura. Sin embargo requiere de
una segunda etapa para validar su uso por los diferentes grupos de
profesionales y padres o supervisores.
Mientras esto ocurre, la eficiencia del tratamiento de las
disfunciones en respiracin, masticacin y deglucin, requiere un
abordaje sistemtico y coordinado de parte del ortodoncista y el
fonoau-dilogo especialista en motricidad Orofacial. Ambos
especialistas tienen una completa formacin profe-sional en
fisiologa evolutiva y fisiopatologa de las funciones orales
relacionadas; es entonces cada vez ms necesario conocer el quehacer
de los dems profesionales involucrados y constatar de manera
cientfica las interrelaciones ms favorables para la rehabilitacin
de nuestros pacientes.
CONCLUSIONES
Este articulo presenta el Protocolo de Incorporacin Apropiada de
Hbitos Orales como una herramienta que contribuye a la prevencin de
alteraciones miofuncionales, y a evitar la instau-racin de malos
hbitos orales.
como de limpiar los vestbulos o busca restos fuera de la boca,
con la lengua.
El menor comparte el men, la consistencia, los utensilios y las
rutinas con su familia. (Figura 8)
Figura 8 El menor debe compartir utensilios y alimentos con su
familia
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PIAHO: la prevencin de hbitos orales 1339
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Chile. 2001.
ABSTRACT
Purpose: to present a tool to prevent bad oral habits ocurrance,
this protocol is called PIAHO. Methods: comparing the diagnoses
obtained by PeNaF subjective test with nasal resistance diagnoses
obtained by the objective test of rhinomanometry. It was explored
the relationships between the incorporation of consistencies, tools
and choice of positions during feeding and swallowing different
types. Based on both, the results obtained and published research
in Chilean population; as in the international literature review.
Results: a new strategy and guidelines for a early inclusion of
consistencies and feeding tools, also focus in a good nasal
hygiene. Conclusion: to contribute to the prevention of orofacial
myofunctional disorders and avoiding oral bad habits
occurrence.
KEYWORDS: Oral Medicine; Nasal Obstruction; Myofunctional
Therapy; Speech Language and Hearing Sciences
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0216201425412Recibido en:
30/10/2012Aceptado en: 11/07/2013
Direccin para correspondencia:Pa VillanuevaIndependencia 1027
Independencia Santiago ChileCP: 8380453E-mail:
[email protected]
