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Volumen VII - Nmero 4/2009
Artrosis cervical
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Volumen VIII - Nmero 1/2010
Reparacin y regeneracin del cartlago articular:
fundamentos y tcnicas quirrgicas
www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER
Volumen XI - Nmero 1/2013
La rehabilitacin pre- y posciruga en la artroplastia
de cadera y rodilla
www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER
9912
51
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Arthros
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A. Rodrguez de la SernaConsultor de Reumatologa. Servicio de
Reumatologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona
COmIT EDITORIAl
Juan Carlos monllau GarcaJefe Clnico de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Cceres PalouJefe de Servicio de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa
Hospital Vall d'Hebron. Barcelona
Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de
ReumatologaFundacin Jimnez Daz. Madrid
Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatologa
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatologa
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco GarcaJefe Clnico de Reumatologa
Hospital Juan Canalejo. La Corua
Isidro VillanuevaInvestigador Clnico
Universidad de Arizona. Tucson. USA
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2013 P. PermanyerMallorca, 310 - 08037 BarcelonaTel.: 93 207 59
20 Fax: 93 457 66 42www.permanyer.com
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-
Sumariola rehabilitacin pre- y posciruga
en la artroplastia de cadera y rodilla
Arthros
Artculo de revisin
La rehabilitacin pre- y posciruga en la artroplastia de cadera y
rodilla 5
Bibliografia comentada
Aos acumulados en el trabajo y riesgo de osteoartritis de cadera
o de rodilla en hombres y mujeres: un estudio de seguimiento basado
en registros Occup Environ Med. 15
Obesidad y osteoartritis de rodilla Inflammopharmacology. 16
Screening de biomarcadores sricos de osteoartritis de rodilla
usando una tcnica de visualizacin por fagos Clin Biochem. 17
Fuerza, calidad y masa muscular en hombres y mujeres de edad
avanzada con osteoartritis de rodilla Arthritis Care Res. 18
Efecto de la msica en la ansiedad y el dolor durante el lavado
articular en la osteoartritis de rodilla Clin Rheumatol. 19
Valoracin del impacto de ejercicios propioceptivos en el balance
y la propiocepcin de pacientes con osteoartritis de rodilla
avanzada Rheumatol Int. 20
Comparacin entre la fisioterapia tras el alta versus los
cuidados habituales tras la artroplastia total de rodilla en
osteoartritis: un estudio piloto exploratorio aleatorizado Clin
Rehabil. 21
Relacin entre el factor de crecimiento insulnico de tipo 1 y la
enfermedad radiolgica en pacientes con osteoartritis primaria: una
revisin sistemtica Osteoarthritis Cartilage. 22
Comparacin de la efectividad del ejercicio teraputico
isoquintico versus isomtrico en pacientes con osteoartritis de
rodilla Reumatol Clin. 23
La deplecin de cilios primarios en los condrocitos articulares
da como resultado una reduccin de la ratio represor/activador del
Gli3, un aumento de la sealizacin de Hedgehod y sntomas de
osteoartritis precoz Osteoarthritis Cartilage. 24
Racionalizacin del reemplazo total de rodilla: un anlisis
coste-efectividad de un gran estudio de datos BMJ Open. 25
Independencia, institucionalizacin, muerte y costes de
tratamiento 18 meses despus de la rehabilitacin de ancianos en dos
centros de atencin primaria diferentes BMC Health Serv Res. 26
-
Estudio multicntrico, doble ciego, controlado con placebo de la
administracin oral del inhibidor selectivo de la sintasa de xido
ntrico inductible, cindunistat (SD-6010), en pacientes con
osteoartritis sintomtica de rodilla Ann Rheum Dis. 27
El papel potencial del condroitn sulfato en la osteoartritis:
inhibicin de las prostaglandinas E
2 y de la sntesis
de metaloproteinasas en osteoblastos estimulados con
interleucina 1 Osteoarthritis Cartilage. 28
-
La rehabilitacin pre- y posciruga en la artroplastia de cadera y
rodillaA. Gmez GArcA de PAso1, N. Gutirrez mediNA1 y r. Gmez GArcA
de PAso2
resumen
En los ltimos aos, la prctica de artroplastias de rodilla y
cadera se ha incrementado notablemente. Dicho aumento viene
motivado principalmente por una mayor longevidad de la poblacin
general, los buenos resultados obtenidos en la ciruga protsica y la
expansin gradual de sus indicaciones, que se extienden a pacientes
cada vez ms jvenes. Los objetivos a conseguir en el tratamiento
rehabilitador despus de una prtesis articular son: prevenir la
luxacin, recuperar la fuerza muscular, evitar las complicaciones
asociadas al encamamiento, ensear al paciente la deambulacin y
transferencias, y conseguir la movilidad sin dolor dentro de los
lmites de precaucin. La rehabilitacin previa a la ciruga de
artroplastia se basa, fundamentalmente, en un programa educacional
destinado a obtener una mejora, sobre todo en trminos de ansiedad
preoperatoria; asimismo, puede realizarse un programa de ejercicios
especfico de acondicionamiento en aquellos pacientes que lo
requieran. En el caso de la rehabilitacin postoperatoria, es
importante realizarla de forma precoz, recomendndose actualmente
para dicho tratamiento, entre otros: la crioterapia local en las
primeras 48 horas, la cinesiterapia y la movilizacin pasiva
continua (MPC).
Palabras clave: Rehabilitacin. Artroplastia total de rodilla.
Artroplastia total de cadera. Osteoartrosis.
1Mdicos Rehabilitadores 2Fisioterapeuta Servicio de Medicina
Fsica y Rehabilitacin Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor
Negrn Las Palmas
Artculo de revisin
-
6 Arthros
IntroduccIn
El aumento de la esperanza de vida en nuestro entorno conlleva
un incremento de la prevalencia de pacientes con osteoartrosis
sintomtica a nivel de rodilla y cadera; y cuando han fracasado las
opciones de tratamiento conservador, la artro-plastia es la mejor
solucin en el tratamiento de la discapacidad que presentan estos
pacientes. No obstante, tambin pueden beneficiarse de este tipo de
tratamiento algunos casos de fracturas (sobre todo a nivel de la
cadera) y enfermedades de tipo inflamatorias1.
Los avances en el diseo protsico y en las tcni-cas quirrgicas y
anestsicas la han transformado en una opcin fiable con un gran
potencial para disminuir el dolor, la dependencia y la incapaci-dad
de gran nmero de pacientes. Esto, unido a una mayor conciencia en
las personas mayores por mejorar su calidad de vida, hace
previsible que el nmero de candidatos a prtesis de cadera y rodilla
seguir creciendo. Asimismo, uno de los factores ms importantes para
que el paciente obtenga todos los beneficios potenciales de la
sustitucin es una adecuada atencin pre- y postoperatoria2.
El proceso de rehabilitacin ha de disearse para preparar al
paciente a fin de que pueda realizar o volver a efectuar ejercicio
fsico, actividades deportivas y recreativas e intervenir en
actividades sociales. Para conseguir todos estos objetivos, los
protocolos de tratamiento mdico rehabilitador han de ser
interdisciplinares y han de focalizarse en el control del dolor, en
maximizar el balance articular, en mejorar el balance muscular y en
reeducar las actividades de la vida diaria1.
ArtroPLAstIA de cAderA
Los criterios de evaluacin para valorar el resul-tado de la
artroplastia total de cadera se pueden dividir en:
Elementos clnicos de valoracin analizados por separado: dolor,
movilidad, fuerza muscu-lar y calidad de la marcha, usando para
este ltimo el ndice de Lequesne.
Anlisis funcional de los movimientos indis-pensables para la
vida cotidiana: para medir el grado de autonoma, siendo el ndice
del Cues-tionario Western Ontario y McMaster de osteoar-tritis
(WOMAC) uno de los ms empleados
para definir las capacidades funcionales con respecto a los
actos cotidianos o domsticos.
Como los resultados directos de la artroplastia de cadera son
regularmente favorables, hoy se per-sigue la satisfaccin del
paciente en trminos de bienestar fsico, mental y social, y en sus
dimen-siones psicolgicas y subjetivas, mediante el estudio de la
calidad de vida antes y despus de la artroplastia a partir de
cuestionarios como Nothingham Health Profile, Short-Form, Sickness
Impact Profile, entre otros; cuestionarios que, si bien son de
origen anglosajn, deben adaptarse a cada medio cultural3.
Posibles complicaciones tras la artroplastia de cadera
Aflojamiento protsico
El aflojamiento asptico de la prtesis contina siendo la
complicacin ms frecuente y la pri-mera causa de recambio
protsico.
Luxacin protsica
Es la segunda causa de complicacin protsica. Es ms frecuente la
luxacin posterior, y normal-mente se produce tras un movimiento de
flexin, aduccin y rotacin interna de la cadera. Ms de la mitad de
las luxaciones ocurren en las prime-ras 4-6 semanas tras la
ciruga.
Infecciones
El porcentaje de infeccin es inferior al 1%; sin embargo, cuando
existe una infeccin posquirr-gica en el contexto de una
artroplastia, hay que actuar de forma rpida, ya que sus posibles
con-secuencias pueden ser graves. La infeccin se puede desarrollar
durante las primeras semanas de rehabilitacin. Cualquier infeccin o
sospe-cha de esta exige adaptar la rehabilitacin o, en algunos
casos, suspenderla hasta la resolucin del cuadro.
Los grmenes que de forma ms frecuente pueden producir infeccin
son Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus,
E. coli, Proteus y Pseudomonas4.
Osificaciones heterotpicas
Si bien son bastante habituales en el contexto de la
artroplastia de cadera (en algunas series llegan
-
la rehabilitacin pre- y posciruga en la artroplastia de cadera y
rodilla 7
hasta el 80%), su repercusin funcional es mucho menos frecuente.
Su presencia es ms probable en aquellos pacientes con alguna
enfermedad de base como la espondilitis anquilopoytica o la
enfermedad de Forestier. Al ocurrir su formacin poco despus del
acto quirrgico, debemos sos-pecharla cuando existe dolor que dura
ms de tres semanas despus de la operacin. Para su diagnstico, es
til la medicin de fosfatasa al-calina en sangre, que ser elevada, y
la radiogra-fa, aunque esta solo es til a partir de la tercera
semana posciruga.
Lesin de nervios perifricos
Segn la va de acceso, algunos nervios pueden sufrir daos y
causar un dficit sensitivo-motor especfico; y as, la lesin del
nervio glteo afecta a los msculos glteos medio y menor, la lesin
del nervio citico causa dficit motor de los elevadores del pie y
los estabilizadores externos del tobillo, y la lesin del nervio
femo-ral provoca sobre todo dolor en la cara anterior del muslo. La
mayora de las veces se trata de un mecanismo compresivo
intraoperatorio con paresia transitoria y rara vez de parlisis
verda-dera y persistente. Este dao neurolgico exige rehabilitacin
especfica de los msculos afec-tados, ayudando el electromiograma a
precisar la topografa, la magnitud de la lesin y su evolucin5.
Enfermedades tromboemblicas
El mayor riesgo de aparicin de una trombosis venosa profunda
(TVP) se produce durante la primera semana despus de la ciruga,
aunque este riesgo sigue existiendo, de forma menor, durante varias
semanas despus de la artroplastia.
Asimetra en miembros inferiores
En el periodo postoperatorio se pueden definir dos tipos de
asimetras de longitud:
Desigualdad de longitud funcional por la posi-cin de la cadera
operada, que en el postope-ratorio se encuentra a menudo en
abduccin, mientras que la cadera no operada se dispone en aduccin.
Dicha posicin crea una asimetra de longitud funcional.
Desigualdad de longitud real, que se puede medir por la
distancia entre la espina ilaca anterosuperior y la punta del
malolo interno.
La longitud pareja de los miembros debe formar parte de los
objetivos que han de alcanzarse tras la implantacin de una prtesis.
No obstante, resulta conveniente anticipar al enfermo que, si bien
tal propsito no es posible de obtener con precisin milimtrica en
todos los casos, resulta excepcional que una asimetra provoque una
mo-lestia considerable o que obligue a reintervenir5.
Rehabilitacin prequirrgica de artroplastia de cadera
El tratamiento rehabilitador prequirrgico se basa en dos
aspectos fundamentales: los ejercicios y los programas
educacionales. Si bien hay poca evidencia cientfica que demuestre
que el uso de la educacin preoperatoria y que los ejercicios
mejoren los resultados postoperatorios tras una prtesis de cadera,
sobre todo a nivel de dolor y funcionalidad, existe, no obstante,
un efecto be-neficioso moderado en trminos de ansiedad
preoperatoria6.
Algunos autores recomiendan la pauta de un programa especfico de
ejercicios prequirrgi-cos, basndose en la evidencia que existe
sobre la mejora del dolor y funcionalidad en programa de ejercicios
para pacientes con osteoartrosis, interpretando que este tipo de
ejercicios puede aportar tambin beneficios para los pacientes con
osteoartrosis de cadera y rodilla pendientes de ciruga
protsica4,7,8. El problema fundamen-tal es que, hasta ahora, la
mayora de estudios realizados sobre la efectividad de los programas
prequirrgicos de rehabilitacin en prtesis de cadera y rodilla
estaban basados en una disci-plina nica (ejercicios o programa
educacional); as, algunos autores apuntan la necesidad de realizar
nuevos estudios de intervencin multi-disciplinaria, donde se
combinen ejercicios, pro-gramas de educacin y terapia ocupacional9,
mientras que otros sealan el mayor beneficio del tratamiento
rehabilitador prequirrgico combi-nado (ejercicios, programa de
educacin, etc.) que el uso de monoterapia en aquellos pacientes de
alto riesgo10.
Ejercicios
EjErcicio aErbico
Existen diversos estudios aleatorios y doble ciego, donde se
demuestran los beneficios del ejercicio fsico aerbico, en trminos
de mejora en capa-cidad aerbica, depresin, ansiedad y actividad
-
8 Arthros
fsica en pacientes con enfermedad articular. Por lo tanto, este
tipo de ejercicio puede ser beneficioso en pacientes con
osteoartrosis a la espera de una intervencin quirrgica protsica en
cadera y rodilla11.
Asimismo, es importante saber que existen deter-minados aparatos
para realizar actividad fsica aerbica que implican una mayor tensin
sobre la articulacin de la rodilla y cadera, siendo los casos de la
bicicleta esttica y las mquinas de subir escalones (steps); por el
contrario, el ejer-cicio que menos tensin ejerce sobre la
articula-cin es el andar en piscina con chaleco para
flotacin12.
EjErcicios dE EstiramiEnto
Estiramientos de flexores y aductores de la cade-ra, banda
iliotibial, gemelos e isquiotibiales.
EjErcicios EspEcficos
Ejercicios isomtricos para msculos aducto-res, en decbito
supino, con baln entre las rodillas.
Ejercicios de aduccin de cadera en decbito lateral con
apoyo.
Ejercicios especficos para el msculo glteo medio, de pie y con
peso.
Ejercicios de flexin activa, rotacin externa y rotacin interna
de cadera en decbito supino.
Ejercicios de elevacin de pelvis en decbito supino.
Ejercicios de elevacin de pierna en extensin en prono.
Ejercicios de elevacin de pierna en extensin en decbito
supino.
Programas de educacin
El objetivo de estos programas es aportar a los pacientes
informacin sobre diversos aspectos relevantes que pueden ayudarle,
tanto en el mo-mento previo a la ciruga como en el postopera-torio.
As, se le explican las precauciones posto-peratorias despus de la
artroplastia (haciendo especial incidencia en las medidas para
evitar la luxacin protsica) y los posibles problemas que puedan
surgir, cules deben ser los cuidados en su domicilio o cmo realizar
actividades bsicas (aseo, dormir, etc.). Tambin se hace hincapi
en
las medidas dietticas para evitar o corregir el sobrepeso,
estimular la actividad fsica, etc.
rehabilitacin posquirrgica en la artroplastia de cadera
Los objetivos fundamentales son: prevenir la luxacin del
implante, recuperar la fuerza fun-cional, fortalecer la musculatura
de la cadera, prevenir las complicaciones asociadas con la
convalecencia prolongada en cama, reeducar transferencias, reeducar
deambulacin y conse-guir la movilidad sin dolor dentro de los
lmites de precaucin.
Soporte de peso
En general, en los pacientes mayores con un nivel bajo de
actividad tanto el componente co-tiloideo como el del vstago pueden
cementarse. En el caso de pacientes jvenes y de aquellos que tienen
un nivel elevado de actividad, se suele optar por un implante no
cementado.
Las restricciones del soporte de peso son muy diferentes cuando
en la artroplastia de cadera se ha utilizado un dispositivo tanto
cementado como no cementado. La mayora de autores coinciden en que
la fijacin lograda con las prtesis cemen-tadas es suficiente para
que el paciente pueda soportar el peso inmediatamente con un bastn
o andador.
En el caso de las prtesis de cadera no cemen-tada, la fijacin
inicial se hace a presin, y es improbable que la fijacin mxima del
implante se consiga hasta que los tejidos situados en el interior
del y sobre el implante no se hayan es-tablecido. La estabilidad
suele ser la adecuada aproximadamente a las seis semanas de la
ope-racin. Sin embargo, la estabilidad mxima no suele lograrse
hasta los seis meses en el caso de las prtesis no cementadas.
Existe controversia sobre cundo se puede iniciar el apoyo tras
la colocacin de una prtesis de cadera no cementada; algunos autores
recomien-dan el apoyo parcial del miembro intervenido durante las
primeras seis semanas, mientras que otros recomiendan iniciar el
apoyo total desde que el paciente sea capaz de tolerarlo, ya que
existen estudios donde la fuerza transmitida a la cadera durante la
marcha no es muy superior a otras maniobras como sentarse o
levantarse. En el caso de una sustitucin protsica, se suele
permitir al inicio carga parcial (hasta 30 kg)1,12-14.
-
la rehabilitacin pre- y posciruga en la artroplastia de cadera y
rodilla 9
Tipos de ejercicios
EjErcicios isomtricos
Elevaciones de la extremidad con la pierna estirada. Este
ejercicio debe realizarse con la rodilla contralateral flexionada.
No obstante, debe evitarse si se ha realizado al paciente algn tipo
de osteotoma.
Ejercicios isomtricos de cudriceps.
Ejercicios isomtricos de abduccin-aduccin de cadera. Se
consideran el tipo de ejercicio ms importante (sobre todo los de
abduccin), ya que contribuyen a que el paciente pueda caminar sin
cojera; sin embargo, deben evitarse si el paciente ha sufrido una
osteotoma tro-cantrea. Se recomienda empezar a realizarlos en
decbito supino, posteriormente se pueden realizar de pie y despus
de 5-6 semanas se pueden realizar en decbito lateral; se aconseja
realizarlos con 30 hacia el decbito prono para poder utilizar los
msculos glteo mayor y medio.
EjErcicios dE movilidad y dE EstiramiEnto
Es importante observar al paciente y corregir los defectos de
deambulacin, ya que muchos de estos tienen que ver con el hecho de
que el paciente intenta no estirar las estructuras ante-riores de
la cadera debido al dolor. Munin, et al. describen una mejora
funcional importante en aquellos pacientes que realizaron un
programa de ejercicios de estiramiento de abductores des-pus de la
intervencin quirrgica de artroplas-tia de cadera15.
Estiramiento de Thomas. Sirve para prevenir la contractura en
flexin de la cadera y puede comenzar a realizarse dos da despus de
la operacin.
Ejercicios de estiramiento en extensin. Son estiramientos de la
cpsula anterior que pre-vienen tambin la contractura en flexin de
la cadera.
Ejercicios en bicicleta con silln alto. Pueden comenzarse a
partir del 7.o da de la opera-cin. Se aconseja la realizacin de
sesiones muy cortas varias veces al da. Se recomienda empezar con
resistencia mnima a una veloci-dad de 24 km/h, y a partir de 6-8
semanas aumentar la resistencia hasta que el paciente se sienta
cansado.
Ejercicios isotnicos de abduccin de cadera con pesas y/o poleas.
Se recomienda comen-zarlos a partir de las 4-5 semanas (Fig.
1).
Ejercicios isotnicos. Realizar con banda els-tica, cuerdas y
subidas con escabel: comenzar a partir de las 5-6 semanas.
Ejercicios isotnicos de extensin de cadera en decbito prono. Se
pueden hacer con la ro-dilla flexionada (para aislar los msculos
is-quiotibiales) o con la rodilla extendida, para fortalecer los
isquiotibiales y el msculo glteo mayor.
otras considEracionEs
Los pacientes debern evitar durante tres meses todas las
posturas que impliquen flexin de la cadera de ms de 90, maniobras
de aduccin de cadera que traspasen la lnea media y la fle-xin con
rotacin interna. Se recomienda subir y bajar escaleras de la
siguiente forma: al subir, la pierna no intervenida sube el escaln
en primer lugar y, al bajar, la pierna intervenida baja el escaln
en primer lugar.
Es importante evaluar el entorno de la vivienda del paciente y
las actividades de la vida diaria, las necesidades del paciente con
respecto a dispositivos y aparatos de ayuda que tiene que utilizar
en casa, la valoracin de barreras arqui-tectnicas, etc.
Asimismo, se recomienda el uso de bastn en el lado contralateral
al de la intervencin quirr-gica para reducir las fuerzas que actan
sobre la artroplastia.
Figura 1. Ejercicios de abduccin de cadera en decbito
lateral.
-
10 Arthros
ArtroPLAstIA de rodILLA
La prevalencia de gonartrosis sintomtica en Es-paa es del 28,6%
en personas de 60-69 aos y del 33,7% en mayores de 70 aos. La
artroplastia total de rodilla (ATR) es la mejor solucin en el
tratamiento de la discapacidad que presentan estos pacientes,
convirtindola en una de las actividades mdicas ms
costo-efectivas16-18.
complicaciones
Vasculares
La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son un
problema grave y frecuente, por lo que es importante tomar las
medidas pre-ventivas pertinentes (heparinas de bajo peso
mo-lecular, sistemas de compresin neumtica, me-dias de compresin,
etc.).
Infeccin profunda
Representa probablemente la complicacin ms grave, ocurre en el
1-3% en todas las series pu-blicadas y supone en la mayora de los
casos la necesidad de una retirada de la prtesis.
Lesin del nervio citico poplteo externo
Suele ser una parlisis temporal debido al hema-toma. La lesin
permanente de este nervio tiene una incidencia alrededor del
0,5%.
Complicaciones de la patela y del aparato extensor
Son muy comunes, y entre ellas se incluyen: las luxaciones de la
rtula, las fracturas por estrs, la necrosis patelar, la erosin del
cartlago cuan-do no se sustituy, la prdida de polietileno y la
metalosis.
Aflojamiento de los componentes
Es la principal causa de fracaso del implante. Sucede al cabo de
los aos por la ostelisis con-dicionada por la suelta de partculas
de polieti-leno. El aflojamiento del componente tibial con
hundimiento del mismo constituye el mecanismo de fallo ms
habitual.
rehabilitacin prequirrgica en la prtesis de rodilla
Al igual que en el caso de las prtesis de cadera, en las de
rodilla tambin existe una pobre eviden-cia cientfica sobre la
eficacia de los programas prequirrgicos de tratamiento
rehabilitador, sobre todo a nivel del dolor y funcionalidad. Sin
em-bargo, s existe un efecto beneficioso moderado en trminos de
ansiedad preoperatoria6.
Al igual que en el caso de las prtesis de cadera, algunos
autores recomiendan la pauta de un pro-grama especfico de
ejercicios prequirrgicos, basndose en la evidencia que existe sobre
la mejora del dolor y la funcionalidad en programas de ejercicios
para pacientes con osteoartrosis, interpretando que este tipo de
ejercicios puede aportar tambin beneficios para los pacientes con
osteoartrosis de rodilla pendientes de ciruga protsica4,7,8. As,
los ejercicios recomendados de forma prequirrgica seran: ejercicios
isomtri-cos, isotnicos y ejercicios en cadena cintica cerrada,
trabajando fundamentalmente los ms-culos cudriceps, isquiotibiales
y trceps sural. Tambin es importante un programa de ejercicios de
estiramientos.
Gstoettner, et al. recomiendan el uso de ejerci-cios
propioceptivos de forma preoperatoria en pacientes candidatos a
prtesis de rodilla. En-cuentran que los pacientes que realizaron
duran-te seis semanas previas a la ciruga ejercicios de
entrenamiento propioceptivo obtenan beneficios a nivel de mejora
del dolor, tumefaccin y ba-lance articular respecto al grupo
control19.
rehabilitacin posquirrgica en la prtesis de rodilla
Los objetivos fundamentales de la rehabilitacin despus de la ATR
son: prevenir las complicacio-nes del encamamiento prolongado (TVP,
embolia pulmonar, lceras por presin, etc.), restablecer una
movilidad funcional adecuada, conseguir al menos una flexin de 90
sin dficit de exten-sin, fortalecimiento de la musculatura de la
ro-dilla, desaparicin del dolor, lograr una marcha independiente
por permetro ilimitado con posi-bilidad de subir y bajar escaleras,
realizar trans-ferencias sin precisar ayuda y conseguir que el
paciente pueda realizar de forma independiente las actividades de
la vida diaria.
El xito de la prtesis total de rodilla no solo depende de una
buena tcnica quirrgica y anes-tsica, si no de que tambin es
necesario un
-
la rehabilitacin pre- y posciruga en la artroplastia de cadera y
rodilla 11
programa de rehabilitacin adaptado a las nece-sidades de cada
paciente. Los resultados son me-jores cuando iniciamos la
rehabilitacin de una forma precoz, pues la consecucin de al menos
80 en la primera semana tras la intervencin facilita la movilidad,
las transferencias y las ac-tividades de la vida diaria20,21.
opciones teraputicas en el tratamiento rehabilitador
posquirrgico en la prtesis de rodilla
Crioterapia
La aplicacin de crioterapia en el postoperatorio,
fundamentalmente en las primeras 48 horas, pro-bablemente reduce la
prdida sangunea y dis-minuye el dolor. No hay evidencias
suficientes para introducir en la prctica rutinaria los mto-dos de
crioterapia continua.
Movilizacin pasiva continua
Parece existir un efecto favorable inicial de la MPC sobre la
movilidad de la rodilla que no se mantiene a largo plazo. La
utilizacin en las primeras 48 horas, si no se utilizan rangos de
movilidad inicial superior a 40 y la progresin no es demasiado
rpida (ms de 10/da), no parece aumentar la prdida sangunea y las
com-plicaciones posquirrgicas. La MPC probable-mente no influye en
el dolor postoperatorio, en la inflamacin ni en la incidencia de
TVP.
Se recomienda iniciar la MPC el mismo da de la ciruga con un
rango inicial de 0 a 40 e in-crementar 5 a 10/da en las primeras 48
horas y posteriormente segn la tolerancia del pacien-te (intentando
alcanzar al menos los 90 al sp-timo da). El paciente debe
permanecer entre cuatro y ocho horas al da con MPC (en periodos de
una a dos horas)2.
Estimulacin elctrica funcional
Hay insuficientes datos para recomendar de for-ma rutinaria el
empleo de la estimulacin elc-trica funcional (EEF) en el
postoperatorio de pa-cientes intervenidos de prtesis total de
rodilla.
En pacientes seleccionados (dficit de extensin activa
importante, atrofia muscular intensa y di-ficultad para realizar
ejercicios activos) puede ser una tcnica potencialmente til (de
forma aislada o en combinacin con electromiografa
[EMG]-biofeedback)2.
Estimulacin nerviosa transcutnea
No hay evidencias que apoyen el empleo de estimulacin nerviosa
transcutnea (TENS) de forma rutinaria en el postoperatorio de la
prtesis de rodilla. Tampoco hay datos suficientes para descartar su
utilidad. Se recomienda su empleo solo en pacientes
seleccionados.
Fisioterapia (ejercicios/cinesiterapia)
La eficacia de la fisioterapia en el postoperatorio de los
pacientes con prtesis de rodilla admite pocas dudas. Los ensayos
clnicos controlados han demostrado que es posible obtener buenos
resultados solo con fisioterapia y sin necesidad de utilizar
aparatos de MPC.
Hoy en da se sabe que los resultados en los pacientes que
utilizan MPC son mejores si se asocia terapia fsica. En la
actualidad parece que lo ideal es una combinacin de ambas tcnicas.
Los avances en el diseo protsico y las tcnicas quirrgicas han
prolongado la duracin de las prtesis y, sobre todo, permiten una
fisioterapia ms precoz e intensiva. Esto parece ser una de las
principales razones de que los resultados fun-cionales sean ahora
mucho mejores que hace 15 o 20 aos. No sera tico, en la actualidad,
hacer un ensayo clnico comparando grupos con o sin fisioterapia;
sin embargo, es importante definir los parmetros ideales de un gran
nmero de variables: tipo de ejercicios, frecuencia de las sesiones
de tratamiento, forma de reeducar la marcha y las transferencias, y
momento de intro-ducir cada tcnica2.
Sobre qu tipo de ejercicio es el ms recomen-dable tras el alta
hospitalaria existe una revisin sistemtica y metaanlisis de
estudios aleatorios y controlados22, donde se concluye que la
reali-zacin de ejercicios basados en actividades fun-cionales tras
el alta hospitalaria ofrece mejores resultados a corto plazo
(valorando calidad de vida y recorrido articular a los 3-4 meses
del postoperatorio) que los ejercicios domiciliarios tradicionales,
pero no se encuentra ningn bene-ficio al ao de seguimiento.
Frecuencia de las sesiones de tratamiento
Las frecuencias referidas por diversos autores os-cilan en el
rango de una a dos sesiones/da de tratamiento y durante 5-7 das a
la semana. La gran mayora de autores recomiendan dos sesiones
diarias.
-
12 Arthros
Tipo de ejercicios
isomtricos dE cudricEps
Son contracciones estticas para fortalecer el cudriceps y evitar
contracturas en flexin. Pue-den iniciarse el mismo da de la ciruga
(Fig. 2).
bombEos dE tobillo
Son contracciones estticas del trceps, funda-mentalmente para la
prevencin de TVP. Tambin pueden comenzarse el mismo da de la
ciruga.
ElEvacin dEl mi Estirado
Su objetivo es fortalecer la musculatura del miem-bro inferior.
Se puede iniciar el primer o segundo da del postoperatorio. Algunos
pacientes requie-ren inicialmente asistencia para poder
realizarlo.
flExin activa dE la rodilla
Se puede empezar el segundo da del postope-ratorio.
Inicialmente, algunos pacientes requie-ren asistencia.
ExtEnsin tErminal dE la rodilla
Su objetivo es fortalecer el cudriceps y evitar contracturas en
flexin. Tambin se puede iniciar en el segundo da del
postoperatorio.
No existe ningn tipo de protocolo de rehabili-tacin posquirrgica
en prtesis de rodilla que sea mejor que otro. La mayora de
protocolos son muy similares en cuanto a los tiempos y tipo de
ejercicios.
Un posible protocolo recomendado sera el que aparece en la tabla
1.
Postoperatorio inmediato: (primeros diez das)
Objetivos
Contraccin activa del cudriceps, deambulacin con ayuda, extensin
pasiva de rodilla hasta 0, flexin de rodilla hasta 90.
soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente con andador o dos muletas.
Movimiento pasivo continuo: 0-40. Segn tole-rancia del paciente
si la herida quirrgica no tiene ningn tipo de complicaciones.
Otros
Crioterapia y prevencin de trombosis.
ejercicios
Movimientos hacia arriba y hacia abajo de los tobillos con
elevacin de la pierna.
Ejercicios de extensin pasiva de rodilla.
Elevacin del MI estirado.
Isomtricos de cudriceps.
Ejercicios de extensin de rodilla (90-30): su objetivo es
fortalecer el cudriceps y evitar contracturas en flexin. Se puede
iniciar tambin en el segundo da del postoperatorio. A partir del
5-6 da se puede realizar entre 90 y 0.
Flexin activa de la rodilla: puede comenzarse el segundo da del
postoperatorio. Es posible que algunos pacientes requieran
asistencia inicial.
Isomtricos de glteos: son contracciones es-tticas para
fortalecer la musculatura gltea. Incluirlos a partir del cuarto da
posciruga.
Ejercicios de fortalecimiento de miembros supe-riores (MMSS),
tronco y MI sano: tienen inters en pacientes con un importante
desacondicio-namiento fsico o afectacin poliarticular previa.
semanas 2-6 posciruga de prtesis total de rodilla
Objetivos
Mejorar la movilidad, la fuerza y la resistencia muscular, la
estabilidad dinmica de la articulacin, disminuir la hinchazn y la
inflamacin, y comenzar el entrenamiento para las actividades
funcionales.
Figura 2. Ejercicios isomtricos de cudriceps.
-
la rehabilitacin pre- y posciruga en la artroplastia de cadera y
rodilla 13
El paciente debe realizar transferencias y deam-bulacin de forma
independiente; en esto ltimo insistir en los siguientes
aspectos:
Lograr un patrn recproco y bien coordinado con las ayudas.
Control de la flexin de la rodilla durante la fase de
balanceo.
Control del apoyo con el taln y la propulsin con el antepi en la
fase de apoyo.
Control de giros.
Trabajar la forma de acercarse a la silla o al borde de la
cama.
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente con dispositivo de ayuda.
Ejercicios
Aadir a los de la fase anterior:
Isomtricos de isquiotibiales: son contraccio-nes estticas para
fortalecer la musculatura flexora de la rodilla.
Flexin de isquiotibiales.
Ejercicio en cuclillas.
Estiramientos: isquiotibiales, trceps sural y cudriceps.
Bicicleta esttica.
Comenzar a partir de la cuarta semana con subidas frontales y
laterales a un taburete con altura mnima.
Es posible iniciar tambin a partir de la quinta semana un
programa de ejercicios en piscina.
semanas 7-12 posciruga de prtesis total de rodilla
Objetivos
Balance articular de rodilla: 0-115, mejorar la fuerza y
resistencia, control excntrico-concn-trico de la extremidad y
realizar actividades fun-cionales.
Ejercicios
Continuar con los ejercicios de la fase anterior y aadir un
programa progresivo de deambu-lacin y ejercicios de resistencia en
piscina.
Trabajar ejercicios de tijeras, sentadillas, subidas a un
taburete de ms de 5 cm.
Ejercicios excntricos y concntricos: algunos autores, como
Brander, et al.23, recomiendan comenzar con ejercicios concntricos
para, posteriormente y de forma gradual, pasar a ejercicios
excntricos.
Ejercicios isocinticos.
Tabla 1. Protocolo de tratamiento rehabilitador posciruga
protsica de rodilla
Das 1-10 Semanas 2-6 Semanas 7-12 Semanas 14-26
Objetivos Contraccin activa del cudriceps
Deambulacin con ayuda Extensin pasiva de rodilla hasta 0
Flexin de rodilla hasta 90
Mejorar: movilidad, fuerza y resistencia musculares
Estabilidad dinmica de la articulacin
Comenzar el entrenamiento de las actividades funcionales
BA: 0-115Mejorar la fuerza y
resistenciaControl excntrico-
concntrico de la extremidad
Mantener y mejorar la fuerza y la resistencia de la extremidad
inferior
Movilidad 0-115 o ms sin dolor
Fuerza de 4+/5 o de al menos el 85% de la pierna
contralateral
Soporte de peso Segn tolerancia, con andador o muletas
Segn tolerancia, con dispositivo de ayuda
Sin ayuda Sin ayuda
MPC S No No No
Crioterapia S No No No
Ejercicios IsomtricosExtensin de rodilla
30-90Flexin activa de
rodilla
CuclillasEstiramientosBicicleta esttica
ExcntricosConcntricosIsocinticos
Iniciar prctica deportiva
Insistir en estiramientos
-
14 Arthros
semanas 14-26 posciruga de prtesis total de rodilla
Objetivos
Mantener y mejorar la fuerza y la resistencia de la extremidad
inferior, movilidad 0-115 o ms sin dolor, fuerza de 4+/5 o de al
menos el 85% de la pierna contralateral, ausencia de dolor e
hinchazn.
Ejercicios
Continuar con los ejercicios de las fases previas, subidas a un
taburete de ms de 10 cm, insistir en estiramientos y bicicleta
esttica.
Algunos pacientes pueden realizar prctica de deportes: (natacin,
bicicleta, golf, etc.).
otros aspectos a considerar en pacientes operados de
artroplastia de cadera o rodilla
Actividad sexual
Se suele reiniciar la actividad sexual entre las 4 y 12 semanas
despus de la ciruga. En las semanas posteriores a la ciruga se debe
tener cuidado con las posturas que faciliten la luxacin1.
Conduccin de vehculos
No existe un claro consenso a este respecto, si bien algunos
autores lo autorizan a partir de la tercera semana posciruga si no
existen compli-caciones, otros lo autorizan a los ocho meses.
Criterios de alta hospitalaria
Herida operatoria sin complicaciones, flexin activa de al menos
80 en la primera semana, deambulacin independiente con dos bastones
ingleses, ser independiente en las transferencias y conocimiento
del programa de ejercicios1.
Programa de ejercicios a largo plazo
La realizacin de ejercicio fsico pautado en pro-gramas de
rehabilitacin domiciliaria o en grupos organizados de forma
ambulatoria, prescritos por un mdico rehabilitador y dirigidos por
un fisiote-rapeuta, ha demostrado mejorar el pronstico de las
variables relacionadas con las actividades fsicas.
BIBLIogrAFA
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-
Cumulative years in occupation and the risk of hip or knee
osteoarthritis in men and women: a register-based follow-up
studyAos acumulados en el trabajo y riesgo de osteoartritis de
cadera o de rodilla en hombres y mujeres: un estudio de seguimiento
basado en registrosAndersen S, Thygesen LC, Davidsen M,
Helweg-Larsen K
Occup Environ Med. 2012;69:325-30
Objetivos: La sobrecarga ocupacional se ha asociado con un
aumento del riesgo de os-teoartritis, habindose realizado pocos
estu-dios en mujeres trabajadoras. El objetivo de este estudio fue
analizar si los hombres y las mujeres trabajadores de granjas, en
la construc-cin o profesionales de la salud tenan mayor riesgo de
desarrollar osteoartritis de cadera o rodilla.
mtodos: Estudio de seguimiento basado en datos registrados de la
poblacin trabajadora danesa en el periodo comprendido entre 1981 y
2006 controlada por osteoartritis desde 1996 hasta 2006. Los aos
trabajados acumulados fueron calculados para valorar la relacin
dosis-respuesta. Los anlisis especficos para cada gnero se
realizaron mediante los modelos de regresin de Cox utilizando la
edad como esca-la de tiempo y ajustando segn el periodo del
calendario, ingresos, desempleo y daos en la
Bibliografa comentadaPor el dr. ViceNte torreNte seGArrA
serVicio de reumAtoloGA HosPitAl GeNerAl de lHosPitAlet
BArceloNA
rodilla previos, y se realiz por separado para la osteoartritis
de rodilla y la de cadera.
Resultados: Los enmoquetadores, los albailes y las auxiliares
sanitarias femeninas tenan el mayor riesgo de osteoartritis de
rodilla, y los granjeros, el de osteoartritis de cadera. Los
hombres trabajadores de granja mostraron un incremento del riesgo
de osteoartritis de ca-dera tras 1-5 aos trabajando (hazard ratio
[HR]: 1,63) y un riesgo relacionado dosis-respuesta para
desarrollar osteoartritis de cadera (HR: has-ta 4.33). En general,
el riesgo de osteoartritis aument con los aos acumulados tanto en
hom-bres como en mujeres.
Conclusiones: Trabajos con una sobrecarga de esfuerzo fsico
tienen un riesgo mayor de osteoar-tritis de cadera y de rodilla
tanto en hombres como en mujeres, y el riesgo aumenta con los aos
acumulados en el trabajo; es remarcable la osteoartritis de cadera
entre los granjeros.
Comentario: Es bien conocido que hay determinados oficios que se
asocian a enfermedades degenerativas muy concretas. Los resultados
de este trabajo nos permiten tambin observar cmo, adems de los
trabajos considerados ms fsicos, otros oficios menos traumticos
pueden favo-recer la aparicin de osteoartritis de cadera incluso en
la poblacin femenina, tericamente menos susceptible de
desarrollarla. El riesgo, como se reafirma en este estudio, aumenta
con el acmulo de aos trabajados. Todo ello indica la necesidad de
programas especficos de atencin a estas poblaciones, para evitar o
retrasar, mediante medidas fsicas o condroproteccin, la aparicin de
la osteoartritis.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22241844http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22241844http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22241844http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Andersen%20S%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Thygesen%20LC%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Davidsen%20M%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Helweg-Larsen%20K%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
-
16 Arthros
Objetivos: La asociacin entre obesidad y os-teoartritis de
rodilla, y especficamente el papel de la obesidad como factor de
riesgo para la osteoartritis de rodilla, ha sido bien documen-tada.
Un metaanlisis y una revisin sistemtica de Blagojevic M, et al.
examinaron 36 casos basados en el ndice de masa corporal (IMC) y
encontraron que todos los estudios demostraban que la obesidad y el
sobrepeso eran factores de riesgo para la osteoartritis de rodilla.
La mag-nitud del riesgo que supone la obesidad para desarrollar
osteoartritis fue de I (2) = 97% y los efectos aleatorios
demostraron una odds ratio para la obesidad, comparada con el
normopeso, de 2,63, con un ndice de confianza (IC) del 95% de
2,28-3,05. Esta revisin resume los ha-llazgos recientes, que
incluyen la relacin entre osteoartritis de rodilla y obesidad, los
mecanismos potenciales que existen entre estas dos enferme-dades y
los efectos potenciales de la prdida de peso en obesos con
osteoartritis de rodilla.
mtodos: Los estudios para la inclusin en este informe fueron
identificados mediante: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register
of Contro-lled Triales, CINAHL y una lista de referencia de
artculos relevantes.
Resultados: Un gran nmero de estudios re-cientes que incluan la
relacin entre obesidad y osteoartritis de rodilla se han publicado
desde entonces. Un amplio estudio prospectivo pobla-cional (n =
823) realizado por Toivanen AT, et al., con un seguimiento de 22
aos, observ que el riesgo de osteoartritis era siete veces superior
en personas con un IMC 30, en comparacin
Obesity and knee osteoarthritisObesidad y osteoartritis de
rodillaLee R, Kean WF
Inflammopharmacology. 2012;20:53-8
con un grupo control de personas con un IMC < 25. Un estudio
de cohortes prospectivo de la poblacin noruega realizado por Grotle
M, et al., que sigui a 1.675 pacientes, demostr que un IMC > 30
estaba asociado de forma signifi-cativa con la osteoartritis de
rodilla, con una odds ratio de 2,81 y un IC 95% de 1,32-5,96.
Lohmander, et al. observaron, en un amplio es-tudio de cohortes de
27.960 personas de la po-blacin sueca, que el riesgo relativo de la
os-teoartritis de rodilla (cuarto cuartil comparado con el primer
cuartil) era de 8,1, con un IC 95% de 5,3-12,4. Finalmente, un
estudio de casos-controles de Holliday KL, et al., con 1.042
pa-cientes con osteoartritis de rodilla y 1.121 con-troles, observ
que la odds ratio ajustada para la osteoartritis de rodilla con un
IMC > 30 era de 7,48, con un IC 95% de 5,45-10,27.
Conclusiones: Estudios prospectivos recientes demuestran que la
obesidad es un factor de ries-go primario para el desarrollo de
osteoartritis de rodilla. Los mecanismos potenciales para aso-ciar
obesidad y osteoartritis de rodilla son tanto biomecnicos como
metablicos, y estn estre-chamente relacionados. Se ha establecido
que la prdida de peso para los pacientes obesos con osteoartritis
de rodilla es clnicamente benefi-ciosa, para la reduccin del dolor
y para mejorar la movilidad. El mecanismo exacto que relacio-na la
obesidad y la osteoartritis es complejo; sin embargo, nuestra
opinin es que futuras eviden-cias que apoyen la relacin entre ambas
sern tiles para investigadores, terapia fsica y far-macolgica, y
para el manejo del paciente obeso con osteoartritis de rodilla.
Comentario: La obesidad comporta mltiples complicaciones,
derivadas de diferentes mecanismos fisiopatolgicos. La
osteoartritis de rodilla es una enfermedad que est claramente
asociada a la obe-sidad, en parte por el fenmeno de sobrecarga
mecnica debido al sobrepeso, en parte por mecanismos
proinflamatorios. Se ha descrito recientemente la mayor produccin
de citocinas proinflamatorias como interleucina 6 (Il-6) o factor
de necrosis tumoral (TNF-), lo cual puede agravar o desen-cadenar
la presencia de fenmenos inflamatorios articulares que desencadenen
la osteoartritis.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22237485http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lee%20R%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kean%20WF%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
-
Bibliografa comentada 17
mostr una reaccin positiva en los pacientes con osteoartritis de
rodilla, significativamente superior a la de los pacientes con
artritis reumatoide (27,8%), de mano no erosiva (34,3%), de mano
erosiva (31,3%) y los controles sanos (12%), pero no en los
pacientes con osteoartritis de cadera (82,5%).
Conclusiones: Un posible pptido de la osteoar-tritis de rodilla
KOA1 identificado mediante una visualizacin al azar de pptidos de
una biblio-teca y de suero de rodillas de pacientes con
osteoartritis podra ser un biomarcador poten-cial de osteoartritis
de rodilla.
Objetivos: Realizar el screening de un biomar-cador de la
osteoartritis de rodilla utilizando una tcnica de visualizacin por
fagos.
mtodos: Una biblioteca de fagos peptdicos al azar de pptidos
aleatorios de 12-mers fue ana-lizada con inmunoglobulina G
purificada de suero de rodillas de pacientes con osteoartritis.
Pacien-tes con artritis reumatoide de rodilla, osteoartritis de
cadera, osteoartritis no erosiva de la mano y osteoartritis erosiva
de la mano y voluntarios sanos fueron usados como control.
Resultados: Un clon del fago con el pptido TGLESGHGPGDS
(denominado KOA1) insertado
Screening serum biomarker of knee osteoarthritis using a phage
display techniqueScreening de biomarcadores sricos de osteoartritis
de rodilla usando una tcnica de visualizacin por fagosWeng X, Liao
Q, Li K, Li Y, Mi M, Zhong D
Clin Biochem. 2012;45:303-8
Comentario: Una de las mayores dificultades en el estudio de la
osteoartritis es la ausencia de biomarcadores que sugieran la
presencia de la enfermedad, incluso antes de presentar sntomas.
Este nuevo intento de localizar posibles marcadores serolgicos
permite albergar nuevas esperanzas ante la aparicin de una molcula
detectable en suero que sugiera la presencia de osteoartritis.
Mediante este tipo de anlisis, podra ser ms asequible identificar
pacientes tratables en etapas ms precoces, antes del desarrollo de
situaciones clnicas irreversibles.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236882http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236882http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Weng%20X%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Liao%20Q%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Li%20K%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Li%20Y%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mi%20M%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zhong%20D%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
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18 Arthros
Objetivos: Examinar la relacin entre osteoar-tritis de rodilla y
parmetros musculares en una cohorte multirracial de adultos
mayores.
mtodos: Los participantes del Health y del Aging and Body
Composition Study (n = 858) fueron incluidos segn un estudio
transversal. Se utiliz la tomografa computarizada para medir el rea
muscular; la fuerza del cudriceps se midi isocinticamente. La
calidad muscular (par especfico) se defini como la fuerza por
unidad de rea muscular para todo el muslo y el cudriceps. La
osteoartritis de rodilla se determi-n mediante radiografa y la
presencia de gonal-gia. Comparamos parmetros musculares entre
aquellos con y sin radiografas de la rodilla (grupo +RKOA y grupo
RKOA [Radiological Knee OsteoArthritis]) y entre cuadro grupos
defi-nidos por +RKOA y RKOA y con o sin gonalgia.
Resultados: La media standard deviation (SD) de edad fue de 73,5
2,9 aos y la media SD de ndice de masa corporal (IMC) fue de 27,9
4,8 kg/m2. El 58% de los participantes fueron mujeres y el 44%,
afroamericanas. En
comparacin con los participantes RKOA, los +RKOA presentaban un
IMC mayor (30,2 vs 26,8 kg/m2), msculos del muslo ms grandes (117,9
vs 108,9 cm2) y una mayor cantidad de grasa intermuscular (12,5 vs
9,9 cm2) (todo con una p < 0,0001). En modelos ajustados, los
par-ticipantes +RKOA tenan un par significativa-mente menor (p <
0,001), que indicara menos calidad muscular respecto a los
participantes +RKOA, pero no hubo diferencia entre los gru-pos en
el par especfico del cudriceps. Los participantes +RKOA sin dolor
(p < 0,5) y los +RKOA con dolor (p < 0,001) tenan un par
especfico menor que los del grupo RKOA sin dolor. No hubo
diferencias significativas en el par especfico del cudriceps
respecto a ambos grupos.
Conclusiones: La calidad muscular fue ms po-bre en los
participantes con RKOA sin tener en cuenta el parmetro del dolor.
Futuros estudios orientarn sobre cmo las intervenciones sobre el
estilo de vida podran afectar a la calidad muscular y a la
progresin de la osteoartritis.
muscle strength, mass, and quality in older men and women with
knee osteoarthritisFuerza, calidad y masa muscular en hombres y
mujeres de edad avanzada con osteoartritis de rodillaConroy MB,
Kwoh CK, Krishnan E, et al.
Arthritis Care Res. 2012;64:15-21
Comentario: En funcin de la progresin de la osteoartritis se
puede intuir una mayor proporcin de pacientes con peor calidad
muscular. En este trabajo se demuestra que la presencia de
os-teoartritis radiolgica favorece la presencia de una peor calidad
muscular. Esto ltimo puede condicionar, adems de la gonalgia per
se, una peor adaptacin a la deambulacin, con mayor riesgo de marcha
inestable y posiblemente cadas. Por todo ello, probablemente sea
vital realizar una potenciacin muscular ms acentuada en este tipo
de pacientes. Asimismo, tambin estar indicado realizar
condroproteccin (condroitn sulfato [CS], etc.) para evitar una
mayor progresin de la osteoartritis.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22213722http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22213722http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Conroy%20MB%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kwoh%20CK%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Krishnan%20E%22%5bAuthor%5d
-
Bibliografa comentada 19
Objetivos: El lavado articular en la osteoartritis de rodilla es
un procedimiento invasivo que puede ser estresante y doloroso.
Animamos a observar el impacto de la musicoterapia en la ansiedad
perioperatoria, el dolor y la tolerancia del procedimiento en
pacientes sometidos a un lavado articular con dos agujas.
mtodos: Aleatorizamos a todos los pacientes diagnosticados de
osteoartritis de rodilla some-tidos a lavado articular en nuestro
departamen-to desde noviembre de 2009 hasta octubre de 2010 en un
grupo experimental que escuchaba msica con otro grupo control que
no escucha-ba msica durante la intervencin. La ansiedad
perioperatoria y el dolor relacionado con el pro-cedimiento se
reportaron en una escala visual analgica (EVA) (0-100 mm); la
frecuencia car-daca y la presin arterial se midieron durante el
procedimiento. La tolerancia fue determinada
mediante una escala de cuatro grados directa-mente despus del
procedimiento.
Resultados: Incluimos a 62 pacientes (31 en cada grupo). La edad
media fue de 68,8 12,6 aos (72% mujeres). En comparacin con el
grupo control, el grupo que reciba msica tena niveles menores de
ansiedad perioperatoria (40,3 31,1 vs 58,2 26,3 mm; p = 0,046) y
dolor relacionado con el procedimiento (26,6 16,2 vs 51,2 23,7; p =
0,0005). Adems, la frecuencia cardaca fue inferior en los pacientes
con msica (69,5 11,4 vs 77,2 13,2; p = 0,043), pero no la presin
sistlica o diastlica. La tolerancia fue superior en el grupo con
msica (p = 0,002).
Conclusiones: La msica es una herramienta simple y efectiva para
aliviar la ansiedad en pacientes que van a ser sometidos a un
lavado articular para la osteoartritis de rodilla.
Effect of music on anxiety and pain during joint lavage for knee
osteoarthritisEfecto de la msica en la ansiedad y el dolor durante
el lavado articular en la osteoartritis de rodillaOttaviani S,
Jean-Luc B, Thomas B, Pascal R
Clin Rheumatol. 2012;31:531-4
Comentario: El lavado articular es una tcnica eficaz y econmica
para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla. Sin embargo, su
realizacin depende en gran medida de la tolerancia y colaboracin
del paciente. Al ser una tcnica cruenta requiere la aplicacin de
anestesia, que, en su mayora, es a nivel local. Por eso, su
realizacin puede beneficiarse de toda situacin que ayude a una
mejor colaboracin del paciente. En pacientes en los que la ansiedad
pueda ser un factor limitante, gracias a este trabajo observamos
que la aplicacin de musicoterapia pre, intra y posto-peratoria
puede ser de gran ayuda.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22207250http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22207250http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ottaviani%20S%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jean-Luc%20B%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Thomas%20B%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pascal%20R%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
-
20 Arthros
Objetivos: Es conocido que el deterioro de la percepcin
propioceptiva y el balance funcional est relacionado con la
osteoartritis de rodilla. Publicaciones previas han demostrado
efectos beneficiosos de realizar ejercicios propiocepti-vos en la
osteoartritis de rodilla leve-moderada. Sin embargo, escasean los
datos cientficos en los casos de osteoartritis de rodilla
avanzadas. El objetivo de este estudio es investigar el im-pacto de
ejercicios propioceptivos en el balance, la percepcin propioceptiva
y los hallazgos cl-nicos en osteoartritis de rodilla avanzada.
mtodos: Cincuenta y cuatro pacientes diag-nosticados de
osteoartritis de rodilla segn los criterios del American College of
Rheumatology con grado III o superior segn la escala
Kell-gren-Lawrence se incluyeron en el estudio. Los pacientes de
dividieron aleatoriamente en dos grupos. El grupo de estudio incluy
30 pacien-tes y el grupo control, 24. La percepcin pro-pioceptiva
se evalu a partir de la habilidad de reproducir posiciones con la
rodilla. El balance funcional se midi mediante una evaluacin
es-tabilomtrica con patrones estticos y dinmicos.
La evaluacin clnica se realiz utilizando el Western Ontario and
McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Los pacientes
fueron reevaluados despus de tres semanas de realizar el programa
de rehabilitacin propio-ceptiva.
Resultados: La mejora en las puntuaciones del balance esttico
fue estadsticamente significa-tiva. No se obtuvo mejora
significativa en las puntuaciones del balance dinmico. A pesar de
que las medidas de percepcin propiocep-tiva mostraban una tendencia
a la mejora, la diferencia no fue estadsticamente significativa.
Las puntuaciones del ndice WOMAC mostra-ron mejora en el grupo de
estudio.
Conclusiones: En estadios avanzados de la osteoartritis de
rodilla, los ejercicios propiocep-tivos tienen efectos beneficiosos
en el balance esttico, y algunos tambin en la precisin
pro-pioceptiva. En el tratamiento de la osteoartritis de rodilla
avanzada, aadir ejercicios dirigidos especficamente a la disfuncin
propioceptiva y del balance podra ser til.
Assessment of the impact of proprioceptive exercises on balance
and proprioception in patients with advanced knee
osteoarthritisValoracin del impacto de ejercicios propioceptivos en
el balance y la propiocepcin de pacientes con osteoartritis de
rodilla avanzadaDuman I, Taskaynatan MA, Mohur H, Tan AK
Rheumatol Int. 2012;32(12):3793-8
Comentario: En el proceso de la osteoartritis de rodilla, uno de
los factores que complican ms la evolucin de estos pacientes es la
inestabilidad articular y el consiguiente trastorno de la marcha.
La terapia fsica se muestra indispensable para, conjuntamente con
el tratamiento analgsico y condroprotector, mejorar la
funcionalidad articular y el trastorno de la marcha. As, a la
mejora de la sintomatologa lgica se aade la mejora funcional,
permitiendo al paciente disponer de mayor autonoma, evitar cadas y
mejorar la calidad de vida.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22187058http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22187058http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22187058http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Duman%20I%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Taskaynatan%20MA%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mohur%20H%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tan%20AK%22%5bAuthor%5d
-
Bibliografa comentada 21
Objetivos: Evaluar un estudio piloto sobre la realizacin de
fisioterapia tras el alta hospitalaria para mejorar la
funcionalidad versus la realiza-cin de la fisioterapia habitual en
pacientes some-tidos a una artroplastia total de rodilla (ATR) para
valorar la tasa de reclutamiento, la viabilidad y la aceptacin de
la intervencin y el control, la idoneidad de las medidas, la
permanencia y los efectos adversos, y calcular un muestral idneo
para un estudio definitivo.
mtodos: Pacientes sometidos a una artroplas-tia electiva
unilateral de rodilla por osteoartritis. Intervencin: dos visitas
adicionales por parte del fisioterapeuta con ejercicios de levantar
par-cialmente peso, entrenamiento funcional espec-fico para las
tareas versus el tratamiento habi-tual. Principal medida: Oxford
Knee Score a los 12 meses. Medidas secundarias: tasa de
finali-zacin de efectos adversos, puntuacin del Knee Injury and
Osteoarthritis Outcome Score, po-tencia extensora de la pierna,
tiempo requerido para andar 10 m, tiempo en sentarse y levan-tarse,
los diarios de uso de recursos. La valora-cin se realiz al inicio
(preoperatorio), a los 3,
los 6 y los 12 meses. Diseo: estudio piloto aleatorizado
utilizando una evaluacin indepen-diente en poblacin urbana y
rural.
Resultados: De los 181 participantes, 107 (59,1%) fueron
aleatorizados durante 13 meses, nicamen-te un participante se
retir, pero no se detect ningn efecto adverso. En el grupo de
interven-cin se incluyeron n = 56 (edad media: 67,8), y en el grupo
control, n = 51 (edad media: 70,8). La diferencia en el cambio del
Oxford Knee score entre ambos grupos (intervencin-control) a los 12
meses fue del 0,2% (ndice de confian-za [IC] del 95%: 3,8-4,2; p =
0,94).
Conclusiones: Se alcanz el xito en las tasas de reclutamiento y
permanencia. La interven-cin fue viable y aceptable, pero puede ser
su-bptima en intensidad dados los resultados de investigaciones
recientes. Estimamos que sera necesario un tamao de muestra de
1.271 pa-cientes para la realizacin de un estudio aleatori-zado y
controlado utilizando la medida principal. Sin embargo, deben ser
consideradas nuevas me-didas, con una validez mejor.
Comparison of postdischarge physiotherapy versus usual care
following primary total knee arthroplasty for osteoarthritis: an
exploratory pilot randomized clinical trialComparacin entre la
fisioterapia tras el alta versus los cuidados habituales tras la
artroplastia total de rodilla en osteoartritis: un estudio piloto
exploratorio aleatorizadoMinns Lowe CJ, Barker KL, Holder R,
Sackley CM
Clin Rehabil. 2012:26:629-41
Comentario: Aunque con un tamao muestral inferior al estimado
idneo por los autores, en este trabajo se sugiere que una
intervencin mediante terapia fsica rehabilitadora especfica
postalta tras artroplastia total de cadera no es superior a las
medidas convencionales. Es posible que la muestra de pacientes
insuficientes sea la culpable de estos hallazgos. Es de suponer que
una inter-vencin especfica pueda mejorar la evolucin de los
pacientes intervenidos de artroplastia total de cadera. Si bien no
en la tasa de permanencia en el programa de tratamiento a los 12
meses, quiz s en mejoras concretas funcionales, una vez detectados
problemas de interpretacin de las medidas actuales para esta
intervencin.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22180446http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22180446http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22180446http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22180446http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Minns%20Lowe%20CJ%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Barker%20KL%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Holder%20R%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sackley%20CM%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
-
22 Arthros
Objetivos: Evaluar la asociacin entre la osteoar-tritis
radiolgica y los niveles en suero de factor de crecimiento
insulnico de tipo 1 (IGF-1) o polimorfismos genticos en IGF-1 en
pacientes con osteoartritis.
mtodos: Realizamos una revisin sistemtica de asociaciones
reportadas entre los polimorfis-mos genticos del IGF-1 circulante
y/o la radio-loga en la osteoartritis. Los estudios se elegan si:
a) investigaban IGF-1 o polimorfismos genticos de IGF-1 en relacin
con la prevalencia o inci-dencia radiogrfica de la osteoartritis;
b) estaban escritos en ingls; c) texto completo o abstract; d)
pacientes con osteoartritis primaria de rodilla, cadera, mano o
columna; y e) estudio longitudinal, casos-controles, transversal.
La evaluacin de ca-lidad se realiz mediante unos criterios
estandari-zados. La evidencia de los resultados se realiz en base a
guas de revisiones sistemticas del Cochrane Collaboration Back
Review Group, utilizando cinco niveles de evidencia: fuerte,
moderado, limitado, conflictivo y sin evidencia.
Resultados: Incluimos 11 estudios con aproxi-madamente 3.000
casos de osteoartritis primaria.
Los datos sobre la relacin entre el IGF-1 y la osteoartritis
radiogrfica no tenan consis-tencia. Los ajustes segn el ndice de
masa corporal (IMC) se haban omitido en muchas ocasiones. De cuatro
estudios de alta calidad, tres reportaron que no haba asociacin,
uno encontr niveles significativamente superio-res de IGF-1 en la
osteoartritis en compara-cin con los pacientes control. Pacientes
con polimorfismos genticos IGF-1 y variaciones genticas en el locus
de IGF-1R tenan una pre-valencia superior de osteoartritis respecto
a los controles.
Conclusiones: Los datos observacionales mos-traron que no haba
asociacin entre el IGF-1 en suero y los hallazgos radiolgicos
(nivel mo-derado de evidencia) y la relacin positiva entre los
polimorfismos genticos de IGF-1 y la ra-diologa de la osteoartritis
(nivel moderado de evidencia); sin embargo, el efecto de confusin
del IMC no fue evaluado suficientemente. Futu-ros estudios
correctamente diseados deberan determinar el papel del complejo
sistema GH/IGF-1 en la osteoartritis primaria.
Relationship between insulin-like growth factor-1 and
radiographic disease in patients with primary osteoarthritis: a
systematic reviewRelacin entre el factor de crecimiento insulnico
de tipo 1 y la enfermedad radiolgica en pacientes con osteoartritis
primaria: una revisin sistemticaClaessen KM, Ramautar SR, Pereira
AM, Smit JW, Biermasz NR, Kloppenburg M
Osteoarthritis Cartilage. 2012;20:79-86
Comentario: En algunos trabajos cientficos se ha asociado la
presencia de factores de crecimiento como IGF-1 con la presencia de
osteoartritis. Mediante esta revisin sistemtica de literatura
publicada no se ha encontrado informacin que apoye, al menos de
forma ostensible, la presencia de osteoartritis radiolgica (lo que
indica una presencia de enfermedad de mayor duracin y evolucin). As
pues, no parece, de momento, que este factor de crecimiento pueda
estar implicado, directamente, en el proceso de formacin de la
osteoartritis.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22178467http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22178467http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22178467http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Claessen%20KM%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ramautar%20SR%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pereira%20AM%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Smit%20JW%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Biermasz%20NR%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kloppenburg%20M%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
-
Bibliografa comentada 23
Objetivos: La osteoartritis es una enfermedad articular crnica,
el ejercicio isomtrico lleva al desarrollo de trabajo mecnico y el
ejercicio isoquintico, a una mejor movilidad articular. Nuestro
objetivo fue comparar la efectividad del ejercicio teraputico
isomtrico versus isoqui-ntico en pacientes con osteoartritis de
rodilla.
mtodos: Estudio en una poblacin de 45 a 75 aos con diagnstico de
osteoartritis de ro-dilla. El grupo 1 (experimental) se asign al
ejercicio isoquintico y el grupo 2 (control), al ejercicio
isomtrico. El tamao de la muestra fue de 33 pacientes por grupo, la
asignacin al grupo de control o experimental no fue aleatoria, pero
s estratificada por grados de osteoartritis de rodilla. La
efectividad del ejercicio se midi en tres dimensiones: fuerza
muscular, movilidad articular y dolor. Las intervenciones duraron
ocho semanas y la actividad fsica se realiz cada tres das. El
anlisis estadstico incluy medias, desviacin estndar (SD),
porcentajes,
test de Chi cuadrado, test Z para dos poblacio-nes, test T para
dos poblaciones independientes y test T para datos apareados.
Resultados: El anlisis de la fuerza muscular comparando las
categoras demuestra diferen-cias de forma independiente a las ocho
sema-nas: el 33,3% del ejercicio isoquintico est en la categora
normal, y el 15,2% del grupo de ejercicio isomtrico (p = 0,04). No
hubo dife-rencias en la movilidad articular entre los dos grupos, a
pesar de encontrar una movilidad de estadio I en el 100% del grupo
isoquintico y en el 97% del grupo isomtrico (p > 0,05). El dolor
fue ms leve en el grupo de ejercicio iso-quintico a las ocho
semanas (p = 0,01).
Conclusiones: El ejercicio isoquintico tiene una mayor
efectividad en la fuerza muscular y el dolor en pacientes con
osteoartritis de rodilla. De todas formas, se necesitan otros
estudios con diseo aleatorizado.
Comparison of the effectiveness of isokinetic vs isometric
therapeutic exercise in patients with osteoarthritis of
kneeComparacin de la efectividad del ejercicio teraputico
isoquintico versus isomtrico en pacientes con osteoartritis de
rodillaRosa UH, Velsquez Tlapanco J, Lara Maya C, et al.
Reumatol Clin. 2012;8:10-4
Comentario: En este trabajo se sugiere la posibilidad de
implementar la terapia fsica necesaria para mejorar la
osteoartritis de rodilla mediante ejercicios, principalmente
isoquinticos. Gracias a ellos, el dolor y la fuerza muscular
mejoraran en los pacientes con esta enfermedad. Posiblemente la
movilidad articular se vea tambin favorecida, si bien no de forma
muy distinta a la conseguida con ejercicios isomtricos (al menos no
inferior), s complementaria. Este trabajo refuerza la teora de
implementar siempre la terapia fsica, adems del uso de analgsicos y
condroproteccin si estn indicados, en todo paciente con
osteoartritis de rodilla.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22178252http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22178252http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22178252http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rosa%20UH%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Vel%C3%A1squez%20Tlapanco%20J%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lara%20Maya%20C%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
-
24 Arthros
Objetivos: Los cilios primarios estn presentes en casi todos los
tipos celulares, incluyendo los condrocitos. Hay estudios que han
mostrado que defectos en los cilios primarios dan como resulta-do
una displasia esqueltica. El propsito de este estudio fue entender
cmo la prdida de cilios primarios afecta al cartlago articular.
mtodos: El Ift88 codifica una protena que es necesaria para el
transporte intraflagelar y para la formacin de cilios primarios. En
este estudio usa-mos el ratn transgnico Col2aCre;Ift88(fl/fl), en
cuyos condrocitos se detectaron los cilios prima-rios. El cartlago
articular de Col2aCre;Ift88(fl/fl) se caracteriz mediante tincin
histolgica, reac-cin en cadena de la polimerasa con transcripcin
reversa (TR-RCP) a tiempo real; la sealiza-cin de microindentacin
Hedgehod se midi por la expresin de Ptch1 y Gli1 mRNA. Se
deter-minaron por western blot los niveles de Gli3.
Resultados: El cartlago articular del Col2a Cre;Ift88(fl/fl) era
ms grueso y tena una den-sidad celular incrementada, probablemente
de-bido a la disminucin de la apoptosis durante la
remodelacin del cartlago. El cartlago articu-lar mutante tambin
mostr un aumento en la expresin de marcadores de osteoartritis,
inclu-yendo Mmp13, Adamts5, ColX y Runx2. La osteoartritis tambin
fue evidente por la reduci-da rigidez en el cartlago mutante medido
por microindentacin. La regulacin positiva de la sealizacin Hh, que
se ha asociado a la os-teoartritis, estaba presente en el cartlago
arti-cular mutante medido por la expresin de Ptch1 y Gli1. El
cartlago Col2aCre;Ift88(fl/fl) tam-bin demostr una disminucin de la
activacin de Gli3.
Conclusiones: Nuestros resultados indican que los cilios
primarios son necesarios para un nor-mal desarrollo y mantenimiento
del cartlago articular. Se mostr que los cilios primarios son
necesarios para procesar toda la longitud del Gli3 hasta la forma
represora truncada. Propo-nemos que los sntomas de la osteoartritis
en el cartlago Col2aCre;Ift88(fl/fl) son debidos a una reduccin en
la sealizacin represora Hh por parte del Gli3.
Depletion of primary cilia in articular chondrocytes results in
reduced Gli3 repressor to activator ratio, increased Hedgehog
signaling, and symptoms of early osteoarthritisla deplecin de
cilios primarios en los condrocitos articulares da como resultado
una reduccin de la ratio represor/activador del Gli3, un aumento de
la sealizacin de Hedgehod y sntomas de osteoartritis precozChang
CF, Ramaswamy G, Serra R
Osteoarthritis Cartilage. 2012;20:152-61
Comentario: En mltiples enfermedades se ha localizado un
alteracin gentica susceptible de favorecer la aparicin de una u
otra sintomatologa. En este caso estos autores proponen que una
alteracin gentica que condiciona una alteracin de la capacidad
ciliar de los condrocitos podra favorecer la aparicin de la
sintomatologa asociada a la osteoartritis. Cada vez se conocen ms
alteraciones a nivel de citosinas, metaloproteasas, etc., ligadas
al proceso catablico articular, aunque no son tan evidentes las
alteraciones genticas que lo pueden favorecer. Es lgico pensar que,
en una enfermedad donde hay una gran agregacin familiar, existan
alteraciones genticas que hagan a un individuo ser ms susceptible
al desarrollo de la osteoartritis.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22173325http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22173325http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22173325http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22173325http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chang%20CF%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ramaswamy%20G%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Serra%20R%22%5bAuthor%5dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
-
Bibliografa comentada 25
Objetivos: Distintos profesionales de atencin primaria de Reino
Unido han introducido re-cientemente criterios para restringir la
artroplas-tia total de rodilla (ATR) a pacientes con bajas
puntuaciones en el estudio preoperatorio del Oxford Knee Score para
reducir gastos. Noso-tros evaluamos estos criterios a partir de un
estudio coste-efectividad de la ATR comparado con el no reemplazo
en pacientes con diferentes caractersticas de base desde la
perspectiva del Sistema Nacional de Salud (NHS).
mtodos: El diseo del coste-efectividad del recambio total de
rodilla (RTR) en diferentes subgrupos de pacientes se realiz
utilizando anlisis regresivos de los datos de pacientes del estudio
Knee Arthroplasty Trial, un largo, prag-mtico estudio aleatorio que
comparaba prtesis de rodilla. Participaron 34 hospitales de Reino
Unido. Participaron 2.131 pacientes afectos de osteoartritis con
ATR. Las intervenciones y las medidas de resultados de costes y aos
de vida ajustados a la calidad (QALY) que se observa-ron en el
estudio Knee Arthroplasty Trial a los cinco aos de haber realizado
una ATR se com-pararon con los supuestos conservadores sobre los
costes y objetivos que se habran acumulado si la ATR no se hubiera
llevado a cabo.
Rationing of total knee replacement: a cost-effectiveness
analysis on a large trial data setRacionalizacin del reemplazo
total de rodilla: un anlisis coste-efectividad de un gran estudio
de datos Dakin H, Gray A, Fitzpatrick R, Maclennan G, Murray D; The
KAT Trial Group
BMJ Open. 2012;30:2
Resultados: De media, la ATR y los siguientes cinco aos de
cuidados costaron 7458 por pa-ciente (desviacin estndar [SD]:
4.058), y los pacientes ganaron una media de 1,33 (SD: 1,43) QALY.
Como resultado, la ATR cost 5.623/QALY ganados. A pesar de que los
costes y las medidas de salud varan en funcin de la edad y el sexo,
la ATR cost < 20.000/QALY ganados en pacientes con grados I-II
de la Sociedad Ame-ricana de Anestesiologa con Oxford Knee Score
< 40, y para pacientes con grado III de la Sociedad Americana de
Anestesiologa con Oxford Knee Score < 35. El ndice de masa
corporal (IMC) no tuvo un efecto significativo en costes y
me-didas. Restringir la ATR a pacientes con Oxford Knee Score <
27 negara inapropiadamente un tratamiento altamente coste-efecivo a
ms de 10.000 pacientes anualmente.
Conclusiones: La ATR es altamente coste-efec-tiva para la mayora
de pacientes si el NHS est dispuesto a pagar 20.000- 30.000/QALY
ga-nados. Al menos un 97% de las ATR en pacien-tes de Reino Unido
tienen ms sntomas graves que los umbrales que hemos identificado,
sugi-riendo que una futura racionalizacin a partir del Oxford Knee
Score estara probablemente injustificada.
Comentario: Este trabajo demuestra la rentabilidad, en trminos
principalmente econmicos, de la realizacin de una ATR. Este
tratamiento, considerado el tratamiento curativo de la enfermedad,
es de coste elevado, por la intervencin y por los cuidados
posteriores a nivel de tratamiento reha-bilitador y analgsico. A
pesar de este elevado coste, la calidad de vida ganada por los
pacientes sigue siendo el principal motivo de seguir recomendando
este tratamiento, principalmente a aquellos pacientes con elevada
discapacidad o dolor. Aun as, en grados menores, el beneficio puede
ser tal que no debe ser negado, al menos de entrada.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22290396http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22290396http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
-
26 Arthros
Independence, institutionalization, death and treatment costs 18
months after rehabilitation of older people in two different
primary health care settingsIndependencia, institucionalizacin,
muerte y costes de tratamiento 18 meses despus de la rehabilitacin
de ancianos en dos centros de atencin primaria diferentesJohansen
I, Lindbak M, Stanghelle JK, Brekke M
BMC Health Serv Res. 2012;12:400
con los 27 (SD: 5,7) al final de la rehabilitacin, una reduccin
estadsticamente, pero no clnica-mente, significativa (p = 0,003;
ndice de confianza [IC] del 95%: 0,3-1,5). Los pacientes PCDIR
pun-tuaron 2,2 puntos ms en SI que los pacientes PC-NHR, ajustado
por edad, gnero, puntuacin basal de mini mental state examination
(MMSE) y pun-tuaciones SI (p = 0,003; IC 95%: 0,8-3,7). De los 49
pacientes que estuvieron mas de 28 das en los asilos de ancianos de
corta estancia, los pacientes PCNHR estuvieron significativamente
ms tiempo que los PCDIR (diferencia media de 104,9 das; IC 95%:
0,28-209,6; p = 0,05). La institucionalizacin aument en los PCNHR
(del 12 al 28%; p = 0,001), pero no en los PCDIR (del 16,9 al
19,3%; p = 0,45). La tasa total de mortalidad en un ao fue del
9,6%.
Los costes medios fueron sustancialmente mayo-res en los PCNHR
frente a los PCDIR; la dife-rencia por paciente fue de 3.528 para
la reha-bilitacin (p < 0,001; IC 95%: 2.455-4.756) y de 10.134
para los cuidados a domicilio (p = 0,002; IC 95%: 4.066-16.202). El
coste total de la reha-bilitacin y de los cuidados fue de 18.702
(1,6 veces) ms para los PCNHR que para los PCDIR.
Conclusiones: A los 18 meses de seguimiento los pacientes PCDIR
mantenan mayores niveles de independencia, pasaron menos das en los
asilos de corta estancia y no aumentaron la institucionaliza-cin
comparados con los PCNHR. Los costes de rehabilitacin y de cuidados
fueron sustancialmen-te menores para los PCDIR. Ms comunidades
deberan considerar el adoptar el modelo PCDIR.
Objetivos: El ajuste ptimo y el contenido de la rehabilitacin de
ancianos en atencin primaria es desconocido. Nuestro objetivo fue
estudiar la independencia, la institucionalizacin, la muerte y los
costes de tratamiento de ancianos 18 meses despus de la
rehabilitacin en atencin primaria en dos centros diferentes.
mtodos: Dieciocho meses de seguimiento de un estudio
prospectivo, abierto, comparando los resul-tados de la
rehabilitacin multidisciplinaria de an-cianos en un centro de
atencin primaria estructu-rado con rehabilitacin intensiva estando
ingresados (PCDIR, n = 202) en comparacin con un centro de atencin
primaria menos estructurado y con re-habilitacin a domicilio menos
intensiva (PCNHR, n = 100). Participantes: 302 pacientes
discapacita-dos por ictus, fractura de cadera, osteoartritis y
otras enfermedades crnicas, mayores de 65 aos, valo-rados como con
potencial de rehabilitacin y refe-ridos desde el hospital general o
desde su domicilio.
Las medidas de resultados se dividieron en prima-rios
(independencia, valorada por el Sunnaas ADL Index [SI]) y
secundarios (duracin de la estancia hospitalaria y en la residencia
de ancianos de corta estancia; institucionalizacin, medida por la
ratio de residencia institucional, muerte y costes de
re-habilitacin y curas). Test estadsticos: test-T, tests de
correlacin, Chi cuadrado de Pearson, anli-sis de covarianza de
nitrgeno (ANOVA), regre-sin y anlisis de Kaplan-Meyer.
Resultados: El total de las puntuaciones SI fue de 26,1
(desviacin estndar [SD]: 7,2) comparado
Comentario: Este trabajo demuestra la importancia y necesidad de
un programa de rehabilitacin ms especfico e intensivo para mejorar
el pronstico y tener un mayor ahorro econmico en determinadas
enfermedades crnicas como la osteoartritis. Pacientes en mayora de
edad avanzada tendran un mayor grado de autonoma e independencia
con este tipo de programas. Es bien cono-cida la discapacidad que
produce la osteoartritis y, por tanto, el grado de dependencia, con
la consiguiente mayor atrofia muscular por desuso, que las medidas
de este estudio pueden reducir.
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Bibliografa comentada 27
Objetivos: Determinar si la inhibicin de la sintasa de xido
ntrico inductible (iNOS) con hidroclordrico de cindunistato
enlentece la pro-gresin de la osteoartritis.
mtodos: Estudio multinacional, doble ciego y controlado con
placebo, de dos aos de dura-cin. Se incluyeron pacientes con
osteoartritis de grado II o III segn la escala de Kellgren y
Lawrence (KL). Se permiti el tratamiento con-vencional durante su
seguimiento. Los pacien-tes fueron asignados aleatoriamente a
recibir cindunistat (50 o 200 mg/da) o placebo. La aleatorizacin se
estratific por medio de la es-cala de KL. Se evalu la disminucin
del espa-cio articular por radiologa simple mediante el protocolo
de Lyon, en las semanas 48 y 96.
Resultados: De los 1.457 pacientes incluidos (50 mg/da, n = 485;
200 mg/da, n = 486; pla-cebo, n = 486), 1.048 (71,9%) completaron
el estudio. La mayora fueron mujeres; un 56% tenan KL de grado III.
El objetivo primario no se cumpli al no presentar superioridad en
el grupo tratado, frente a placebo en el cambio en
A 2-year randomised, double-blind, placebo-controlled,
multicentre study of oral selective iNOS inhibitor, cindunistat
(SD-6010), in patients with symptomatic osteoarthritis of the
kneeEstudio multicntrico, doble ciego, controlado con placebo de la
administracin oral del inhibidor selectivo de la sintasa de xido
ntrico inductible, cindunistat (SD-6010), en pacientes con
osteoartritis sintomtica de rodillaHellio le Graverand MP, Clemmer
RS, Redifer P, et al.
Ann Rheum Dis. 2012. [Epub ahead of print]
la prdida de espacio articular. En pacientes con KL de grado II,
la prdida de espacio articular en pacientes tratados fue menor que
en el grupo placebo (p = 0,032). La media de prdida de espacio
articular segn el grupo tratado fue: cindunistat 50 mg/da (0,048
0,028 mm) y 200 mg/da (0,062 0,028 mm) fue del 59,9% (ndice de
confianza [IC] del 95%: 6,8-106,9) y el 48,7% (IC 95%: 8,4-93,9) de
placebo. Esta mejora no se mantuvo a las 96 semanas. No se observ
mejora para pacientes con KL de grado III para los mismos periodos
de tiempo. Cindu-nistat no mejor el dolor o la funcin articular,
aunque fue generalmente bien tolerado.
Conclusiones: Cindunistat oral (50 o 200 mg/da) no enlenteci la
progresin de prdida de espa-cio articular frente a placebo. Tras 48
semanas, los pacientes con KL de grado II mostraron menor prdida de
espacio articular; de todas for-mas, no hubo mejora sustancial a
las 96 sema-nas. La inhibicin, pues, de iNOS no parece enlentecer
la progresin de la osteoartritis en pacientes de grado III.
Comentario: Una nueva hiptesis se baraja ante la posibilidad de
tratar a pacientes con osteoar-tritis de rodilla. La inhibicin de
iNOS, relacionada con la etiopatogenia de la enfermedad, se
presumira como una buena diana teraputica. En este trabajo no se
consigue demostrar una efica-cia significativa en un estudio bien
diseado, comparado con placebo. De momento, a pesar de la mejora
observada en pacientes con afectaciones ms precoces (KL de grado
II), habr que esperar a obtener otros resultados positivos antes de
incluir este tratamiento en el arsenal teraputico de la
osteoartritis de rodilla.
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28 Arthros
Objetivos: Determinar el efecto del condroitn sulfato (CS) en
mediadores inflamatorios y en-zimas proteolticas inducidas por
interleucina 1 (IL-1) y relacionadas con el catabolismo
cartilaginoso en osteoblastos murinos.
mtodos: Los osteoblastos fueron obtenidos mediante la digestin
enzimtica de calvaria de ratones suizos y fueron cultivados durante
tres semanas como un cultivo primario. Las clulas fueron entonces
estimuladas con IL-1 (1 o 10 ng/ml). Los osteoblastos tratados con
CS fueron incubados con 100 g/ml de CS du-rante la ltima semana de
cultivo y con IL-1 durante las ltimas 24 h. Las expresiones de
ciclooxigenasa 2 (COX-2), prostaglandina E microsomal sintetasa 1
(mPGES-1), 15-PG des-hidrogenasa (15-PGDH), metaloproteinasas de
matriz 3 y 13 (MMP-3 y MMP-13), osteopro-tegerina (OPG) y receptor
activador del ligando nuclear del factor B (RANKL) fueron
deter-minadas por la reaccin en cadena de la poli-merasa (PCR). La
prostaglandina E2 (PGE2), MMP-3 y MMP-13 fueron valoradas en el
medio
por estudio de Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA) o por
western-blot.
Resultados: La IL-1 aument la expresin de COX-2, mPGES-1, MMP-3,
MMP-13, RANKL, disminuy la expresin de 15-PGDH y aumen-t la
liberacin de PGE2, MMP-3 y MMP-13. De forma interesante, siete das
de tratamien
