7/24/2019 apraxia2

1/8

C H AP T ER 4

PraxisKenneth M. Heilman, Robert T. Watson, and Leslie J. Gonzalez-Rothi

H I ST OR Y A N D D E F IN I T I ON S

A pr ax ia i s a t er m t ha t i s a pp li ed t o a d iv er se s et o f a ct io nd i so r de r s. H o we v er , t h is d i sc u s si o n w i ll f o cu s p r ed o mi -n a nt l y o n l i mb a p ra x ia . T h is t e rm i s d e fi n ed a s a n i n ab i li t yt o c o rr e ct l y p e rf o rm s k il l ed m o ve m en t s w i th t h e a r ms a n dh a nd s i n t h e a b se n ce o f p r im a ry s e ns o ry o r m o to r i m pa i r-m e nt s t h at c o ul d a c co u nt f o r t h i s d i sa b il i ty . T o b e c l as s i-f i ed a s a n a p ra x ia , a p a ti e nt s i n ab i li t y t o p e rf o rm l e ar n edm o v e m e n t s c a n n o t b e c a u s e d b y w e a k n e s s , a t a x i a , s e i z u r e s ,o r t h e s u pe r im p os i ti o n o f i n vo l un t ar y m o ve m en t s s u ch a st r e mo r , d y s t on i a , c h o re a , b a l l is m u s , a t h e to s i s , o r m y o c lo n u s .P a t ie n t s w i t h s e v e re c o g n it i v e , m e m o r y , m o t iv a t i on a l , a n da t te n ti o n d i so r de r s m a y a l so h a ve d i ff i cu l ty i n p e rf o rm i ngs k i l le d a c t s w i t h o u t b e i n g a p r a x i c . W h e r e as t h e p r e s e n c e o f t h es e d i so r de r s d o es n o t p r ec l ud e t h e p r es e nc e o f a p ra x ia ,

b e fo r e a p ra x ia i s d i ag n os e d, t h e c l in i ci a n s h ou l d b e c e rt a int h at t h es e b e ha v io r al d i so r de r s d o n o t f u ll y a c co u nt f o r t h ep a t i e n t s i n a b i l i t y t o p e r f o r m s k i l l e d a c t s .

T h er e a r e s e v e ra l t y pe s o f l i mb a p ra x ia t h at a r e d e fi n edb y b ot h t he n at ur e o f t he e rr or s m ad e b y p at ie nt s a nd t hem e an s b y w h ic h t h es e e r ro r s a r e e l i c it e d o n t h e n e ur o lo g i-c a l e x am i na t io n . A p ra x ia s m i gh t b e t a sk s p ec i fi c , s u ch a sd r es s i ng a p ra x ia a n d c o ns t ru c ti o na l a p ra x ia , o r g e ne r al ,a nd t hi s c ha pt er d is cu ss e s t he g en er al f or ms o f a pr ax ia(T a bl e 4 - 1) . I n t he e ar ly 2 0t h c en tu ry , L ie pm an n w as t hef i rs t t o s y st e ma t ic a ll y s t ud y l i mb a p ra x ia . H i s t h or o ug h

a n d i n si g ht f ul d e sc r ip t io n o f a n I m pe r ia l C o un s el o r w h oh ad s uf fe re d a s tr ok e a nd d em on st ra te d mi xe d a ph as i aa n d p o s t -s t r o k e d e m e n t i a p r o vi d e d t h e f u n d am e n t al b a s i s

f or m od el s o f a pr ax ia . L ie pm an n d is cu ss ed t hr ee t yp eso f a p ra x ia : m e lo k in e ti c ( o r l i mb - ki n et i c) , i d eo m ot o r, a n di d ea t io n al . S i nc e L i ep m an n s i n it i al d e sc r ip t io n s, t h re eo t he r f o rm s o f a p ra x ia , d e si g na t ed d i ss o ci a ti o n a p ra x ia ,c o n d uc t i o n a p r a x i a, a n d c o n c e p t u a l a p r a x i a, h a v e a l s o b e e nd e sc r ib e d a n d a r e i n cl u de d h e re .

CL I N ICA L H I ST OR Y

A l t h o u g h s o m e p a t i e n t s c o m p l a i n o f a l o s s o f a b i l i t y t o p e r -f o rm s k il l ed m o ve m en t s, m o st d o n o t r e co g ni z e t h ei r d i s-a b il i ty o r c o mp l ai n a b ou t i t . T h e a c ti v it i es t o b e i n qu i re d

a b ou t i n cl u de t h e u s e o f c o mm o n b a t h ro o m t o o l s, s u ch a st o o t hb r u s h es , r a z o rs , c o m b s, a n d b r u s he s . F u r th e r m or e , t h ec l in i ci a n s h ou l d a s k w h et h er t h e p a ti e nt c a n p r ep a re h i s o r h e r o w n m e al s a n d u s e t y pi c al k i tc h en u t en s il s , i n cl u di n gf o r k s, k n i v es , s p o o ns , a n d o t h er a n c i ll a r y h o u s e h o ld e q u i p -m e nt . B e ca u se t h e a p ra x ia a s so c ia t ed w i th h e mi s ph e ri ci n ju r y s u c h a s s t ro k es a n d t r a u ma i s o f te n a s s oc i at e d w i t h ah e mi p ar e si s , p a ti e nt s w i th t h es e d i so r de r s w h o a t te m pt t op e r f o r m s k i l l e d a c t s w i t h t h e n o n p r e f e r r e d a r m d u r i n g d a i l ya c ti v it i es s t at e t h at t h ey a r e i m pa i re d . A l th o ug h p a ti e nt sm a y a t tr i bu t e t h e d i ff i cu l ty t o a p r em o rb i d c l um s in e ss o f

H I S T OR Y A N D D E F IN I T I ON S

CL INICAL HIST ORY

A N A T OM Y O F P R A X IS

E X A MI N A T IO N O F P R A X IS

D i r e ct e d N e u r o lo g i c a l E x a m in a t i on

A s s o c ia t e d N e u r o lo g i c a l F i n d in g s

E VAL UAT ION GUIDE L INE S

CL INICAL SYNDROM E S

L imb-Kinetic Apraxia

I d e o m ot o r A p r a x ia

C o n d u ct i o n A p r a xi a

Dissociation Apraxia

I d e a ti o n a l A p r a x ia

C o n c e pt u a l A p r a x ia

G E N ER A L M A N AG E M EN T G O A L S

T A B L E 4 - 1

Apraxias and the Types of Errors Committed to Commands

E R R OR S T O C O MM A N D

A PR AX IA T YP E P os tu ra l O ri en ta ti on D IS CR IM IN AT IO N: M OV EM EN T C OM PR EH EN SI ON I MI TA TI ON S ER IE S M EC HA NI CA L K NO WL ED GE

IdeomotorAnterior 0 0 0 0Poste rior 0 0

Conduction 0 0 0 0 0 0Dissociation 0 0 0 0 0Ide ational 0 0 0 0 0 0Conc eptua l 0 0 0 0 0 0

7/24/2019 apraxia2

2/8

t h e n o n p r e f e r r e d a r m , t h i s p o t e n t i a l e r r o r i n i n t e r p r e t a t i o n o f th e c lin ic al h is tor y s ho ul d n ot b e c om mi tt ed b y t hephysician.

P a ti e nt s w i th h e mi s ph e ri c s t ro k es m a y b e a n os o gn o si cf o r t h e a p r a x i a a n d s t a t e t h a t t h e y a r e a b l e t o u s e t h e i r n o n -p r e fe r r e d h a n d c o r r ec t l y a l t h o u g h t h e y a r e c l e a rl y a p r a xi c .1

A d d i t i o n a l l y , m a n y c a r e t a k e r s o f c h r o n i c a l l y i m p a i r e d i n d i -v i du a ls m a y f i nd i t e a si e r t o a n ti c ip a te t h e p a ti e nt s n e ed s

a n d p e rf o rm m e ch a ni c al t a sk s f o r t h em r a th e r t h an a w ai tf a il u re s . I t i s t h er e fo r e i m po r ta n t t o a s k t h e c a re g iv e r a b ou tt h e p r es e nc e o f a n y i m pa i re d s k il l s i n t h e p a ti e nt s a c ti v -i t ie s o f d a il y l i vi n g. S i nc e a p ra x ia i s m o st c o mm o nl y s e eni n p at ie nt s w it h s tr ok es o r A lz he im er s d is ea se , s pe ci ala tt en ti on s ho ul d b e p ai d t o o bt ai ni ng t he i mp or ta nt e le -m en ts o f a h is to ry o f p ra xi s w he n t he p at ie nt i nt er vi ews u gg e s ts t h es e n e ur o lo g ic a l d i so r de r s. H o we v er , a p ra x iam ay b e s ee n i n p at ie nt s w it h m an y o th er d is ea se s o f t hec e nt r al n e rv o us s y st e m, i n cl u di n g t r au m a, a n d c a n b e t h ep r es e nt i ng s i gn i n t h os e w i th c o rt i co b as a l d e ge n er a ti o n o r p r i ma r y p r o gr e s s i ve a p r a xi a .

A N AT OM Y O F P R AX I SM uc h o f w ha t w e k no w a bo ut t he a na to mi ca l b as is o f p r a xi s ( t h e a b i l i t y t o p e r fo r m v o l u nt a r y s k i l l e d m o v e me n t s )c om es f ro m t he o bs e rv at io ns o f p at ie nt s w it h d is c re tec e re b ra l l e si o ns w h o h a ve l o st t h es e a b il i ti e s. T o p e rf o rml e ar n ed s k il l ed m o ve m en t s, s e ve r al t y pe s o f k n ow l ed g ea re r eq ui re d. O ne m us t b e a bl e t o m ak e i nd ep en de nt b utc o or d in a te d a n d p r ec i se l i mb a n d f i ng e r m o ve m en t s ( d ef t -n es s o r a gi li ty ). O ne m us t k no w h ow t o p os tu re t he a rm ,f or ea rm , a nd h an d; h ow t o m ov e t he l im b t hr ou gh s pa ce( s pa t ia l t r aj e ct o ry ) ; h o w f a st t o m o ve i t ; h o w m u ch f o rc et o u s e; a n d h o w t o c o rr e ct l y a i m t h e h a n d . T o s u cc e ss f u ll yi n te r ac t w i th t h e e n vi r on m en t , a c o nc e pt u al k n ow l ed g e o f

p ra xi s i s a ls o n ee de d, s uc h a s w ha t a ct io n i s a ss oc ia te dw it h a t oo l o r o b j ec t a nd h ow t o p e r fo rm a s er ie s o f a c t st o a c hi e ve a g o al .

L i ep m an n a n d M a as2 w er e t he f ir st t o a tt em pt t o l oc a-l iz e w he re i n t he b ra in t hi s m ov em en t s pa ti al -t em po ra lk n ow l ed g e i s s t or e d. T h ey d e sc r ib e d a p a ti e nt w i th a r i gh th em ip ar es is w ho w as u na bl e t o c or re ct ly p an to mi me t oc o m m a n d w i t h h i s l e f t a r m . T h i s p a t i e n t h a d l e s i o n s o f b o t ht h e p o n s a n d t h e c o rp u s c a ll o su m . B e ca u s e t h i s p a ti e nt h a da r ig ht h em ip ar es is , h is r ig ht h an d c ou ld n ot b e t es te d.S in ce t he w or k o f B ro ca , i t h as b ee n k no wn t ha t t he l ef th e mi s ph e re i n r i gh t -h a nd e d i n di v id u al s i s d o mi n an t f o r l a ng u ag e . L i ep m an n a n d M a as c o ul d h a ve a t tr i bu t ed t h ei r p a ti e nt s i n a b il i ty t o p a nt o mi m e w i t h h i s l e ft a r m t o a d i s-

c o n n ec t i o n b e t w e e n t h e l a n gu a g e a n d m o t or a r e a s ( i . e . , t h el e f t h e m i s p h er e t h a t m e d i a t e s c o m p r e h e ns i o n o f t h e v e r b a lc o m ma n d c o u l d n o t i n f l ue n c e t h e r i g ht h e m is p h e r e s m o t o r a r ea s , w h ic h a r e r e sp o ns i bl e f o r c o nt r ol l in g t h e l e ft a r m) .H ow ev er , t hi s p at ie nt a ls o c ou ld n ot i mi ta te g es tu re s o r c or re ct ly u se a ct ua l t oo ls o r o bj e ct s w it h h is l ef t h an d.T he re fo re , a l an gu ag e- mo to r d is c on ne ct io n c ou ld n ota cc ou nt f or t he se f in di ng s. L ie pm an n a nd M aa s p os it edt h at t h e l e ft h e mi s ph e re o f r i gh t -h a nd e d i n di v id u al s c o n-t a i n s m o v e m e n t f o r m u l a s a n d t h a t t h e c a l l o s a l l e s i o n i n t h i sp a ti e nt d i sc o nn e ct e d t h es e m o ve m en t f o rm u la s f r om t h er i g ht h e m i sp h e r e s m o t or a r e a s .

G e s c h wi n d a n d K a p l an3 a n d G a z z an i g a a n d c o w o rk e r s4

a l so f o un d t h at t h ei r p a ti e nt s w i th c a ll o sa l d i sc o nn e ct i onc o ul d n o t c o rr e ct l y p a nt o mi m e t o c o mm a nd w i th t h ei r l e fta r m, b u t u n li k e L i ep m an n a n d M a as p a ti e nt , t h ei r p a ti e nt sc ou ld i mi ta te a nd c or re ct ly u se a ct ua l t oo ls a nd o bj ec tsw it h t he l ef t h an d. T he p re s er ve d a bi li ty t o i mi ta te a ndu se a ct ua l t oo ls a nd o bj ec ts s ug ge s ts t ha t t he i na bi li ty t og e s t ur e t o c o m ma n d , i n t h e s e p a t i e nt s w i t h c a l l o s a l l e s i o ns ,

w as i nd uc ed b y a l an gu ag e- mo to r d is co nn ec ti on r at he r t h an b y a m o ve m en t f o rm u la - mo t or d i sc o nn e ct i on . I n a d -d i ti o n, a d i sc o nn e ct i on b e tw e en m o ve m en t f o rm u la a n dm o t o r a r e a s s h o u l d p r o d u c e s p a t i a l a n d t e m p o r a l e r r o r s , b u tm an y o f t he e rr or s m ad e b y L ie pm an n a nd M aa s p at ie nta p p e a r e d t o b e c o n t e n t errors.

W a t s on a n d H e i l ma n ,5 h o w e v e r , d e s c r i b e d a p a t i e n t w i t ha n i nf ar ct io n l im it ed t o t he b od y o f t he c or pu s c al lo su m.T his p ati en t h ad n o w ea kn es s i n h er ri ght ha nd an dp e rf o rm e d a l l t a sk s f l aw l es s ly w i th h e r r i gh t h a nd . Y e t, a sL i e p ma n n m i g h t h a v e p r e d ic t e d , t h i s p a t i en t c o u l d n o t c o r -r e ct l y p a nt o mi m e t o c o mm a nd , i m it a te , o r u s e a c tu a l t o ol sw i t h h e r l e f t h a n d . I m m e d i a t el y a f t e r t h i s p a t i e n t s c e r e b r ali n fa r ct i on , s h e m a de c o nt e nt e r ro r s, b u t s u bs e q ue n tl y s h e

m a de p r im a ri l y s p at i al a n d t e mp o ra l e r ro r s. H e r p e rf o r-m a n c e i n d i c at e d t h a t n o t o n l y l a n g ua g e b u t a l s o m o v e m e ntr e pr e se n ta t io n s w e re s t or e d i n h e r l e ft h e mi s ph e re , a n d h e r c a l l os a l l e s i on d i s c o nn e c t ed t h e s e r e p r e s e n ta t i o ns f r o m t h er i gh t h e mi s p he r e. I n W a ts o n a n d H e il m an s p a ti e nt , t h er ea pp ea re d t o b e t wo t yp es o f r ep re se nt at io ns t ha t w er es t or e d i n t h e l e ft h e mi s ph e re : s p at i al - te m po r al m o ve m en tr e pr e se n ta t io n s ( a ls o c a ll e d v i su a l- k in e st h et i c e n gr a ms )a n d c o n c ep t u a l k n o w l e d ge a b o u t t h e r e l a ti o n s hi p b e t w ee nt o ol s a n d t h e a c ti o ns r e qu ire d t o u se t he se t oo ls .

H e i l ma n a n d c o l le a g u e s6 a n d R o th i a n d a s so c ia t es7 pro-p o s e d t h a t t h e m o v em e n t r e p re s e n t at i o n s ( v i s u a l k i n es t h e t icm o v e m e n t e n g r a m s ) , f i r s t p o s i t e d b y L i e p m a n n , w e r e s t o r e di n t he l ef t p ar ie ta l l ob e o f r ig ht -h an de d i nd iv id ua ls , a nd

t h at d e st r uc t io n o f t h e l e ft p a ri e ta l l o be s h ou l d i n du c e n o to n ly a p r od u ct i on d e fi c it ( a pr a xi a ) b u t a l so a g e st u re c o m-p r eh e ns i on - di s cr i mi n at i on d i so r de r . A p ra x ia i n du c ed b yl e si o ns o f t h e p r e m ot o r c o r t ex , a n d t h e p a th w ay s t h at c o n-n ec t t he p ar ie ta l l ob e w it h t he p re mo to r a re as , m ay a ls oc a u s e p r o d u c ti o n d e f i ci t s . I n t h e s e s i t u a t i on s , p a t i en t s m a k es p at i al a n d t e mp o ra l e r ro r s, b u t, u n li k e p a ri e ta l l e si o ns , t h es el e s i on s d o n o t i n d u ce g e s t ur e c o m p re h e n si o n a n d d i s c r im i -n a t i on d i s o rd e r s . W h e n p a t ie n t s w i t h a n t e r i or a n d p o s t er i o r l e si o ns w e re t e st e d, i t w a s f o un d t h at a l th o ug h b o th g r ou p so f p a t i e n t s w e r e a p r a x i c , t h e p a t i e n t s w i t h a d a m a g e d p a r i e -t a l l o b e h a d c o m pr e h e ns i o n a n d d i s c ri m i n at i o n d i s t ur b a n ce s ,b u t t h o s e w i t h o u t p a r i e t a l l e s i o n s d i d n o t .

A s d i s c u s s e d f u l l y i n C h a p t e r 1 5 , t h e f i n a l c o m m o n p a t h -

w a y t h a t a l lo w s t h e m u s c le s t o m o ve j o in t s i n vo l ve s m o to r n er ve s t ha t o ri gi na te f ro m t he s pi na l c or d. T he se s pi na lm o t or n e r ve s a r e a c t i va t e d b y c o r ti c o s pi n a l n e u r o n s . I n j u ryt o t h e c o rt i co s pi n al t r ac t o r i t s c o nn e ct i on s f r om t h e l a te r alp re mo to r a re as i nd uc es a l os s o f t he a bi li ty t o p er fo rmi nd ep en de nt f in ge r m ov em en ts o r c oo rd in at ed f in ge r m ov em en ts . T hi s l os s o f d ef tn es s a nd a gi li ty i s c al le dl i m b- k i n et i c a p r a xi a b y L a w r en c e a n d K u y p er s .8 T h e c o r t i -c o sp i na l t r ac t i s i n fl u en c ed b y t h e p r e m ot o r a r e a s . F o r e a chs p ec i fi c s k il l ed m o ve m en t , t h er e i s a s e t o f s p at i al l o ci t h atm us t b e t ra ve rs ed i n a s pe ci fi c t em po ra l p at te rn . I t i sp r op o se d t h at m o ve m en t f o rm u la s r e pr e se n te d i n t h e i n fe r io r

56 Neuroanatomical Localization and Syndromes / 4

7/24/2019 apraxia2

3/8

p a r ie t a l l o b e a r e s t o r ed i n a t h r e e- d i me n s i o na l s u p r am o d a lc o de . F o r t h e c o rt i co s pi n al n e ur o ns t o p r op e rl y a c ti v at et h e m o to r n e rv e s, t h e s t or e d s p at i al - te m po r al k n ow l ed g eh as t o b e t ra n sf or me d i nt o a m ot or p ro gr am .

T h e m e d i a l p r e m o t o r c o r t e x i n c l u d i n g t h e s u p p l e m e n t a r ym o t o r a r e a ( S M A ) a p p e a r s t o p l a y a n i m p o r t a n t r o l e i n m e d -i a t i ng s k i l l ed m o v e me n t s . W h e r ea s e l e c tr i c a l s t i m u l a t io n o f t h e p r i m a r y m o t o r c o r t ex i n d uc e s s i m p le m o v e me n t s , S M A

s t i m ul a t i on i n d u ce s c o m p le x m o v e me n t s t h a t m a y i n c l ud et h e e n t i re f o r e li m b . S M A r e c e iv e s p r o je c t i o ns f r o m p a r i e t a ln e ur o ns a n d p r oj e ct s t o m o to r n e ur o ns . S M A n e ur o ns d i s-c h a r ge b e f or e n e u r on s i n t h e p r i m a r y m o t o r c o r t e x . S t u d i e so f c e r e br a l b l o o d f l o w , a n i n d i ca t o r o f c e r e br a l m e t a b o l i sma n d s y na p ti c a c ti v it y , h a ve r e ve a le d t h at s i ng l e r e pe t it i vem o v e me n t s i n c r ea s e a c t i va t i o n o f t h e c o n t ra l a t er a l p r i m ar ym o to r c o rt e x, b u t c o mp l ex m o ve m en t s i n cr e as e f l ow i n t h ec o n t r a l a t e r a l m o t o r c o r t e x a n d b i l a t e r a l l y i n t h e S M A . W h e ns u b j e c t s r e m a i n s t i l l a n d t h i n k a b o u t m a k i n g c o m p l e x m o v e -m e n t s , b l o o d f l o w i s i n c r e a s e d t o t h e S M A bu t n o t t o t h e p r i -m a r y m o t o r c o r t e x . W a t s o n a n d c o l l e a g u e s9 reported severalp a t i en t s w i t h l e f t - s i d ed m e d i al f r o n ta l l e s i on s t h a t i n c lu d e dt h e S M A w h o m a d e s p at i al a n d t e m p or a l e r r o rs w h en t h ey

a t t e m p t e d t o p e r f o r m l e a r n e d s k i l l e d m o v e m e n t s .T h e c o n v ex i t y p r e mo t o r c o r t e x a l s o r e c e iv e s p r o j ec t i o n s

f r o m t h e p a r i e t a l l o b e s a s w e l l a s f r o m t h e m e d i a l p r e m o t o r c o r te x , a n d , l i k e t h e m e d i a l p r e m o t o r c o r t e x, t h e c o n v e x i typ r em o to r c o rt e x a l so p r oj e ct s t o t h e p r im a ry m o to r a r ea .M a ny s k il l ed m o ve m en t s r e qu i re t h at m u lt i pl e j o in t s b em o v e d s i m u l ta n e o us l y . F o r e x a mp l e , w h e n u s i n g a k n i f e t oc u t a s l i c e o f b r e a d , o n t h e f o r w a r d t h r u s t , t h e s h o u l d e r m u s tb e f l e x e d a n d a d d u c t e d w h i l e t h e e l b o w i s e x t e n d e d . O n t h eb a ck w ar d t h ru s t, t h e a r m m u st b e e x te n de d a t t h e s h o u ld e r w hi le t he s ho ul de r i s a bd uc te d a nd t he f or ea rm i s f le xe da t t he e lb ow . L es io ns i n t he c on ve xi ty p re mo to r c or te xi m pa i r m u lt i pl e j o in t c o or d in a ti o n. U n li k e p a ti e nt s w i thp a ri e ta l l e si o ns , p a ti e nt s w i th c o nv e xi t y a n d m e di a l p r e-

m o to r l e si o ns c o ul d b o th c o mp r eh e nd a n d d i sc r im i na t eb e t w ee n w e l l -p e r fo r m e d a n d i n c o rr e c t ly p e r f or m e d p a n to -m i m e s , d e m o n s t r a t i n g t h a t t h e i r s p a t i a l - t e m p o r a l m o v e m e n tr e p r es e n t at i o n s w e r e i n t a ct b u t c o u l d n o t b e i m p l em e n t ed .

I t h a s b e en s u g ge s te d t h at i d eo m ot o r a p r a xi a m ig h t b e d u eto deep subcortical lesions, including lesi ons o f t h e b a s a l g a n -g l ia o r t h al a mu s . P r am s ta l le r a n d M a rs d en10 r e vi e we d 8 2 c a se sof subcortical apraxias that were studied by either neuroim-aging modalities or neuropathological means. They concludedt h at i s o la t ed d a ma g e t o t h e b a s al g a ng l ia ( p ut a me n , c a ud a te ,a n d g l ob u s p a ll i du s ) d o es n o t i n du c e a p ra x ia . H o we v er , t h eyn o te d t h at s m al l l e si o ns o f t h e t h a l a mu s c a n s o me t im e s c a us ea pr ax ia , y et t he e xa ct r ol e o f t he t ha la mu s i n h ig he r- or de r motor control and apraxia remains to be determined.

E X A MI N A T IO N O F P R A X IS

D i r ec t e d N e u rol ogi cal E x ami n at ionB ec au se t he d ia gn os is o f a pr ax ia i s i n p ar t a d ia gn os is o f e x c l u s i o n , t h e c l i n i c i a n m u s t p e r f o r m a g e n e r a l n e u r o l o g i c a le xa mi na ti on t o d et er mi ne w he th er t he a bn or ma l m ot or p er fo rm an ce c an b e c om pl et el y a cc ou n te d f or b y n on -a p ra x ic m o to r , s e ns o ry , o r c o gn i ti v e d i so r de r s. A l th o ug ht h e p r es e n ce o f e l em e nt a l m o to r d e fe c ts d o es n o t p r oh i bi t

o r p r ec l ud e p r ax i s t e st i ng , t h e e x am i ne r m u st i n te r pr e t t h er es u lt s o f p ra xi s t es ti ng i n l ig ht o f t he k no wl ed ge g ai ne df r o m t h e n e u r ol o g i ca l e x a m in a t i on .

W he n p os si bl e, b ot h t he r ig ht a nd l ef t a rm s a nd h an dss ho ul d b e t es te d. W he n o ne a rm i s w ea k o r h as a no th er m o to r d i so r de r t h at w o ul d i n te r fe r e w i th t e st i ng , t h e n o n-p a re t ic l i mb s h ou l d b e t e st e d. T e st i ng o f p r ax i s i n vo l ve ss e le c ti v el y v a ry i ng i n pu t a s w e ll a s v a ry i ng t a sk d e ma n ds .

I f p o ss i bl e , t h e s a m e i t em s s h ou l d b e u s ed f o r a l l s u bt e st s .F ir st , d ef tn es s s ho ul d b e t es te d b y h av in g t he m r ot at e an i c k e l b e t w e e n t h e i r t h u m b , f o r e f i n g e r , a n d m i d d l e f i n g e r .11

T h en p a ti e nt s s h ou l d b e r e qu e st e d t o p a nt o mi m e t o v e rb a lc o m m a n d ( e . g . , S h o w m e h o w y o u w o u l d u s e a b r e a d k n i f et o c u t a s l i c e o f b r e a d ) . T r a n s i t i v e g e s t u r e s ( i . e . , u s i n g a t o o la nd i ns tr um en t) s ho ul d b e t es te d. T h e c li ni ci an s ho ul di ns tr uc t t he p at ie nt n ot t o u se t he b od y p ar t a s t he t oo l b uti n st e ad p a nt o mi m e t h e u s e o f t h e t o ol . I n a d di t io n , p a ti e nt ss h ou l d b e a s ke d t o i m it a te t h e e x am i ne r p e rf o rm i ng b o thm e an i ng f ul a n d m e an i ng l es s g e st u re s . I n de p en d en t o f t h er e s u l ts o f t h e p a n t om i m e- t o - co m m an d a n d i m i ta t i o n t e s t s ,p a t i e n t s s h o u l d a l s o b e a l l o w e d t o s e e a n d h o l d a c t u a l t o o l so r o b j e c t s a n d t o d e m o n s t r a t e h o w t o u s e t h e t o o l s o r o b j e c t s

w h i l e t h e y a r e s e e i n g a n d h o l d i n g t h e s e i m p l e m e n t s . I n a d -d i ti o n t o h a vi n g p a ti e nt s p a nt o mi m e t o v e rb a l c o mm a nd ,t h e e x a m in e r m a y a l s o w a n t t o s h ow t h em p i ct u re s o f t o ol so r o b je c ts f o r p a nt o mi m e. T h e e x am i ne r s h ou l d a l so a l lo wp a t i e n t s t o v i e w r e a l t o o l s o r t h e o b j e c t s o n w h i c h t o o l s w o r k( e .g . , n a il s ) a n d , w i th o ut a l lo w in g t h em t o h o ld t h e t o o l s o r o b j e ct s , a s k t h e m t o p a n t om i m e t h e a c t io n s a s s o c i a t e d w i t ht h e t o o l s o r o b j e c t s . I t m a y b e v a l u a b l e t o d e t e r m i n e w h e t h e r t h e p a t i e n t c a n n a m e o r r e c o g n i z e t r a n s i t i v e a n d i n t r a n s i t i v ep a nt o mi m es m a de b y t h e e x am i ne r a n d c a n d i sc r im i na t eb e t w ee n w e l l - a n d p o o r ly p e r fo r m e d p a n t o m i me s . P a t i en t ss h ou l d a l s o b e a s ke d t o p e rf o rm a t a sk t h at r e qu i re s s e ve r als e qu e nt i al m o to r a c ts ( e .g . , m a ki n g a s a nd w ic h ). L a st l y,t h e e x am i ne r m a y w a nt t o d e te r mi n e w h et h er t h e p a ti e nt

c an m at ch t oo ls w it h t he o bj ec ts o n w hi ch t he y o pe ra te( e . g . , g i v e n a p a r t i a l l y d r i v e n n a i l , w i l l h e s e l e c t a h a m m e r ? )a n d w h e t h e r a p a t i e n t c a n d e v e l o p t o o l s t o s o l v e m e c h a n i c a lproblems.

T h e t y p e s o f e r ro r s m a d e b y p a ti e nt s w i th a p ra x ia o f te nd ef in e t he n at ur e o f t he p ra xi s d ef ec t. T he re fo re , i t i si m po r ta n t t o c a te g or i ze e r ro r s, w h ic h c a n b e d o ne u s in g as co ri ng s ys te m t ha t c la ss if ie s p ra xi s e rr or s i nt o e it he r c o n t en t o r p r o d uc t i o n e r r o r s . C o n t e n t e r r or s i n c l ud e s e m a n-t i ca l ly r e la t ed p r od u ct i on s ( e .g . , p a nt o mi m in g p l ay i ng at r um p et r a th e r t h an a t r om b on e ) a n d u n re l at e d r e sp o ns e s( e. g. , m ak in g h am me ri ng m ov em en ts r at he r t ha n t ho sea s so c ia t ed w i th a t r om b on e ). P r od u ct i on e r ro r s i n cl u de al o ss o f d e ft n es s , a s su m in g t h e w r on g p o st u re , m o vi n g t h e

i n c o rr e c t j o i n ts , i m p r op e r l y c o o rd i n a ti n g m u l ti j o i nt m o v e -m en ts , a ss um in g a n i nc or re c t o ri en ta ti on , a nd m ak in gt i mi n g e r ro r s (T a bl e 4 - 2) . E ac h g es tu re p ro du ce d b y t hep at ie nt m ay cont ai n o ne o r m or e p ra xi s e rr ors ( se e R ot hia n d c o l l ea g u e s12 a n d P o i z ne r a n d a s s o c ia t e s13).

A s s oci at e d N e u rol ogi cal F i n din gsB ec au s e t he d ia gn os is o f a pr ax ia i s o ne o f e xc lu si on , at h o r ou g h n e u r o l o g ic a l e x a m i n a t io n i s i n d i ca t e d t o r u l e o u ta bn or ma li ti es o f s ki ll ed m ot or m ov em en ts t ha t r es u ltf r om a b no r ma l it i es o f a t te n ti o n, l a ng u ag e , p r im a ry v i su a l

Heilman, Watson, and Gonzalez-Rothi /Praxis 57

7/24/2019 apraxia2

4/8

d is tu rb an ce s, m us c le w ea kn es s , a ta x ia , o r d is or de rs o f p r i ma r y s e n s o ry f u n c ti o n ( t o uc h a n d p r o pr i o c ep t i o n) . I f a n yo f t h es e a r e p re s en t , t he d i ag n os i s o f a p ra x ia m a y b e d i ff i cu l tto substantiate.

CEREBRAL. S i n ce p a t i en t s w i t h a p r a x i a c o m m o n l y h a v eo t h e r n e u ro b e h a vi o r a l d y s f un c t i on , a t h o r ou g h n e u r op s y -c h ol o gi c al e x am i na t io n i s i n di c at e d, i n cl u di n g a n e v al u a-t i on o f d i re c te d a t te n ti o n a n d l a ng u ag e f u nc t io n . P a ti e nt sw i th l e ft - si d ed p a ri e ta l l e si o ns o f t h e s u pr a ma r gi n al a n da n gu l ar g y ri m a y h a ve d y sc a lc u li a , f i ng e r a g no s ia , l e ft -

r i g ht d i s o ri e n t at i o n, a n d a g r a ph i a ( G e r st m a n n s s y n d r om e ) .A d d it i o n a ll y , p a t i en t s m a y h a v e a l e x i a, a p h a s ia ( V i d eo 9 6 ,C o n d uc t i o n A p h a s i a ) , a n d c o n s t ru c t io n a l a p r a xi a . N e g l ec tf o r r i g h t - s i d e d s t i m u l i m a y o c c u r b u t i s u n c o m m o n . P a t i e n t sw i th d e ge n er a ti v e c a us e s o f a p ra x ia , s u ch a s A l zh e im e r sd i se a se , m a y a l so d e mo n st r at e m e mo r y l o ss , a p ha s ia , a n da g no s ia . I n di v id u al s w i th c o rt i co b as a l d e ge n er a ti o n m a yd e m o ns t r a te f r o nt a l - s ub c o r ti c a l d y s f un c t i on a s w e l l ( V i d eo2 3 1 , C o r ti c a l B a s a l D e g e ne r a t io n ) .

CRANIAL NERVES. S in ce p at ie n ts w i th a pr ax ia m ay h a vea s s oc i a te d v i s ua l a b n or m al i ti e s d u e t o i n vo l ve m e nt o f t h ev i s ua l r a d ia t i on s i n t h e p a r ie t a l l o b e s , a b e d si d e e v a lu a ti o no f t he v is u al f ie ld s s ho ul d b e c om pl e te d . P at ie nt s m ay d em on -strate homonymous hemianopias or quadrantanopias. Visual

p u rs u it a n d o p to k in e t ic n y s ta g m us s h o ul d b e c h e ck e d u s i nga h a n dh e l d s t r i p a t t h e b e d si d e b e c au s e i p s il a t er a l t r a ck i n ga bn or ma li ti es m ay b e s e en i n p a ti en ts w it h p ar ie t al l ob el e s io n s . O c c as i o na l l y, p a t ie n t s w i th a p r ax i a r e la t e d t o m o refrontal lesions may demonstrate a conjugate gaze deviation.

MOTOR/REFLEXES/CEREBELLAR/GAIT. Patients withf r on t al l o be l e si o ns a s s oc i at e d w i th a p ra x ia m a y h a ve c o n-t ra la te ra l h em ip ar es is d ue t o i nv ol ve me nt o f t he m ot or c o r te x ( V i d eo 1 1 , H e m i pl e g ic G a i t ). C r u ra l w e a k ne s s w i t h -o u t i n vo l ve m en t o f t h e a r m a n d f a ce s u gg e st s i n vo l ve m en to f t h e m e d i al f r o n ta l l o b e ; w h e n a c u t e, t h i s s u g g e s t s i n f a rc -t i on i n t h e t e rr i to r y o f t h e a n te r io r c e re b ra l a r te r y. T h es e

p a t i en t s m a y a l s o s h o w e v i de n c e o f c a l lo s a l d i s c o n n e c ti o n( s ee l a te r d i sc u ss i on ) . B r ac h ia l -f a ci a l w e ak n es s s u gg e s tsi n vo l ve m en t o f t h e d i st r ib u ti o n o f t h e m i dd l e c e re b ra l a r te r y.E va lu at io n o f t on e a nd e va lu at io n f or t he p re se nc e o f a b n o rm a l it i e s o f m o v e me n t i s a l s o i m p o r t a n t. P a t i en t s w i t ha p r a x i a a s p a r t o f c o r t i c o b a s a l d e g e n e r a t i o n m a y h a v e r i g i d -i t y, b r ad y ki n es i a, a n d t r em o r o r m y oc l on u s a n d a l ie n h a nd( V i d e o 3 9 , A l i e n H a n d S y n d r o m e ) .

SENSORY. C o rt ic al s en so ry l os s i nc lu di ng i mp ai re dtwo-point discrimination, agraphesthesia, and astereognosis

i n di c at e s i n vo l ve m en t o f t h e p a ri e ta l c o rt e x a n d c a n o c cu r i n p at ie nt s w it h a pr ax ia d ue t o v as cu la r c au se s a s w el l a si n t h o s e w i t h c o r t ic o b a s al d e g e ne r a t io n .

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM. D i st u r b an c e s o f t h ea ut on om ic n er vo us s ys te m g en er al ly d o n ot o cc ur i np a t i en t s w i t h a p r a xi a .

EVALUATION GUIDELINES

A b n o r m a l i t i e s o f p r a x i s a r e a s s e s s e d b y c l i n i c a l h i s t o r y a n dt h e b e ds i de n e ur o lo g ic a l e x am i na t io n . C o mp l em e nt a ryi n v e st i g a ti o n s , s u c h a s n e u r oi m a g in g , e l e c tr o p h ys i o l og y ,f l ui d a n d t i ss u e a n al y si s , a n d n e ur o ps y ch o lo g ic a l t e st i ng ,

c a n c o n t ri b u t e t o t h e e t i o lo g i c al d i a g no s i s .NEUROIMAGING. N e u ro im ag in g c a n b e v er y u s ef ul i n

l o c al i z in g a n d i d e nt i f yi n g t h e v a r io u s d i s or d er s t h a t p r es e n tw i th p r a xi s a b n or m al i t ie s . A l th o u gh t h e c l i ni c a l h i s to r y a n de xa mi na ti on a re m os t h e lp fu l i n d is t in gu is h in g a p ra xi ad u e t o a n a c u t e p r o c e s s , s u c h a s s t r o k e , f r o m a m o r e c h r o n i cp r oc e s s, s u c h a s t h e d e g en e r at i ve d i s or d e rs , m a g ne t ic r e s o-n a n ce i m ag i ng ( M R I) a n d c o mp u te d t o mo g ra p hy ( C T ) a r eu s e fu l i n d i f fe r e nt i a ti n g t h e c a u se s o f s t r ok e ( h e mo r rh a gea n d i s c h em i a) a n d i n r u li n g o u t c e n tr a l n e r vo u s s y s t em m a l ig -n a n ci e s . A d d it i o na l l y, t h e se i m ag i ng s t u di e s ( p ar t ic u l ar l yM R I ) m a y s h o w t h e a r e a s o f c o r t i c a l a t r o p h y i n p a t i e n t s w i t h

T A B L E 4 - 2

Types of Production and Content Errors Seen in Patients with Apraxia

ERR OR TYPE DESCRIPTION EXAMPLE

Pr oduc t ion E r r or s

SpatialPostural Use a body pa rt as tool Pantomiming the use of scissors, pa tients use finge rs as

blades

Or ien tat io n Fai l t o ori en t f or eli mbs to an ima gin ary tar ge t P ant omiming cu tt in g a pie ce o f p ape r i n h al f wi ths c i ss o r s, p a t ie n t s o r i e n t s c i ss o r s l a t e r a ll y o r n o t i nc onsiste nt pla ne

Movement Incorre ct joint movement Pantomiming the use of a screwdriver, patie nts rota te att h e w r i st a n d f i x t h e e l b ow

Timing Increased late ncy and incorre ct speed Abse nce of smooth sinusoidal spee ds of move ment whe nc u t ti n g w i t h a k n i fe

Cont ent E r r or s

T ool-objec t a c tionknowledge

L a ck o f k n o wl e d ge o f t h e t y p e o f a c t io n s a s s o c i at e dw i t h t o o l s , u t e ns i l s, o r o b j ec t s

W h e n p a n t o m im i ng o r u s i ng a s c r ew d r iv e r , t h e p a t ie n tp a n to m i me s a h a m me r in g m o v em e n t o r u s e s as c r ew d r iv e r a s a h a m me r

Tool-objectassociationknowledge

L a ck o f k n o w l e dg e o f t h e a s s o c i at i o n o f a s p e ci f i c t o o lw i t h a s p e ci f i c o b j e c t

W h e n s h o w n a p a r ti a l ly d r i ve n n a i l, t h e p a t i e n t m a ys e l ec t a s c r ew d r iv e r i n s t e ad o f a h a m me r f r o m a n a r r ayo f t o o ls

Mechanicalknowledge

L a c k o f k n o wl e d ge o f o v e r a l l m e c h an i c s o f t h e u s e o f tools

W h e n a t t e mp t i ng t o d r i v e a n a i l w i t h n o h a mm e r a v a i l a b l e , t h e p a t i e n t s e l e c t s a s c r e w d r i v e r r a t h e r t h a n a

he a vie r tool (plie rs)

58 Neuroanatomical Localization and Syndromes / 4

7/24/2019 apraxia2

5/8

degenerative disorders. Unilateral, predominantly parietal,atrophy suggests corticobasal degeneration, whereas bilateralt em po ro pa ri et al a tr op hy i s a s so ci at e d w it h A lz h ei me r sd is e as e. S in g le -p ho to n e mi s si on c om pu t ed t om og ra ph y( S PE C T ) m a y b e u s e fu l i n d e mo n s tr a t in g d e c re a s ed c o r ti c a la c ti v i ty w h e n o b vi o us a t r op h y i s n o t o b s e r ve d . P o si t r on e m is -s i o n t o mo g ra p h y ( P ET ) , u t il i zi n g o x y ge n m e t ab o li s m a n d18F-DOPA uptake, can demonstrate asymmetrical hypometa-

b o l is m i n t h e p o s te r i or f r on t al , i n fe r io r p a ri e t al , a n d l a te r alt e mp o ra l c o r te x , s t r ia t u m, a n d t h a l a mu s i n p a ti e nt s w i t h c o r ti -cobasal degeneration, whereas patients with Alzheimers dis-ease generally show hypometabolism of the parietotemporala n d f r on t al a s s oc i a ti o n a r ea , w h i ch m a y b e a s y mm e tr i ca l o r symmetrical, but striatal metabolism is preserved.

ELECTROPHYSIOLOGY. Electroencephalography is onem ea s ur e o f c or ti ca l f un ct io n, a nd t he f in di ng o f a sy m-m e t r i c a l o r s y m m e t r i c a l s l o w i n g m a y a i d i n t h e l o c a l i z a t i o no f p a th o lo g y i n p a ti e nt s w i th a p ra x ia . E l ec t ro m yo g ra p hya n d n e rv e c o nd u ct i on s t ud i es a r e g e ne r al l y o f l i tt l e u s e i nt h e e v a l u a t i on o f p a t i en t s w i t h a p r a xi a .

CEREBROSPINAL FLUID AND TISSUE ANALYSIS.

C e r e br o s p in a l f l u i d ( C S F ) a n a l ys i s i s g e n e ra l l y n o t h e l p fu l

i n d i ff e re n ti a ti n g t h e c a us e s o f a p ra x ia , d e mo n st r at i ng a tm o st n o ns p e ci f ic f i nd i ng s i n p a ti e nt s w i th s t ro k e o r d e ge n -e r a t iv e d i s o rd e r s . B r a i n b i o p s y , a l t ho u g h p o t e nt i a l ly d i a g -n o s t ic i n p a t i en t s w i t h a p r a x i a a s s o c ia t e d w i t h A l z h e i m er sd i se a s e o r c o rt i co b as a l d e ge n er a ti o n, i s i n di c at e d o n ly i na t y p ic a l c a s e s o r w h e n t h e h i s t o r y a n d e x a mi n a t io n s u g g e s to t h e r p o t e nt i a l ly t r e a ta b l e e t i ol o g i e s.

NEUROPSYCHOLOGICAL TESTS. I n a dd it io n t o b ed -side testing of praxis function, additional neuropsychologicalt e s ts m a y b e u s e fu l i n d i f fe r e nt i a ti n g e a r ly d e ge n er a t iv e d i s or -ders, such as Alzheimers disease, corticobasal degeneration,o r P i c k s d i s e a s e ( s e e C h a p t e r 3 3 ) .

CLINICAL SYNDROMES (T ab le 4 -3)L i m b-K i n e ti c A pr axi aP a t ie n t s w i t h l i mb - ki n et i c a p ra x ia a r e u n a b l e t o m a ke p r e ci s e ,i n de p en d e nt b u t c o o rd i n at e d f i ng e r m o v em e n ts ; t h e y h a v e al os s o f d ef tn es s o r a gi li ty . I n t he a bs e nc e o f b ra dy k in e si a,t h e c o in ( n ic k el ) r o ta t ion t e st i s o ne o f t he m os t s en si ti vet es t s f or t hi s d is or de r.11 H av in g p at ie nt s p ic k u p d im esf r o m a t a b l e u s i n g a p i n c e r g r a s p m i g h t a l s o r e v e a l t h i s f o r mo f a p ra x ia . L i mb - ki n et i c a p ra x ia i s m o st c o mm o nl y a s so -c i at e d w i th d a ma g e t o t h e c o nv e xi t y p r em o to r c o rt e x, b u ti n t h e a b s e nc e o f s e ve r e w e a k ne s s o r s p as t ic i ty i t c a n a l s ob e s e en w i th d a ma g e t o t h e c o rt i co s pi n al s y st e m. U s u al l y,l i mb - ki n et i c a p r a xi a i s m o st s e ve r e i n t h e h a n d t h at i s c o n-

t r al a te r al t o t h e d a ma g ed h e mi s p he r e, b u t r i gh t -h a nd e dp a t i en t s w i t h l e f t h e m i sp h e r e s t r o k e s m i g h t h a v e t h i s d i s o r -d e r i n t h ei r l e ft h a nd . L i mb - ki n et i c a p ra x ia i s m o st c o m-m on ly a ss oc ia te d w it h s tr ok es , b ut i t c an a ls o b e s e en i nP a r k i n s o n - l i k e s y n d r o m e s s u c h a s c o r t i c o b a s a l d e g e n e r a t i o n(V i d e o 2 3 1 , C o r t i c a l B a s a l D e g e n e r a t i o n ) .

I de omot or A pr axi aI d e o m o t o r a p r a x i a ( I M A ) i s c h a r a c t e r i z e d b y a n i m p a i r m e n ti n t h e s e le c ti o n o f t h e p o st u re , s p at i al m o ve m en t s, s p ee d , a n ds p a t i al o r i e nt a t io n o f t r a n si t i v e a n d i n t ra n s i t iv e m o v e me n t s

( V id e o 4 0 , A p ra x ia ) . T w o f o r m s o f I M A c a n b e i d en t if i ed .A p os te ri or f or m c an b e i nd uc ed b y l ef t p ar ie ta l c or te x( a n g ul a r o r s u p r am a r g in a l g y r u s ) l e s i on s , w h e re a s a n a n t e -r i or f o rm c a n o c cu r f o ll o wi n g l e si o ns a n te r io r t o t h e s u p r a -m a r gi n a l g y r u s t h a t d i s c o n n ec t t h e v i s u a l k i n e st h e t ic m o t or e n gr a ms f r om t h e p r em o to r a n d m o to r a r ea s . P a ti e nt s w i thp o st e ri o r I M A h a ve d i ff i cu l ty p e rf o rm i ng i n r e sp o ns e t oc om ma nd a nd i mi ta ti on a nd d o n ot d is cr im in at e w el lb e t w ee n p o o r ly a n d w e l l -p e r f or m e d a c t s . P a t i en t s w i t h t h ea n te r io r t y pe o f I M A a l s o p e rf o rm p o or l y t o c o mm a nd o r i m i t a t i o n b u t c a n c o m p r e h e n d a n d d i s c r i m i n a t e p a n t o m i m e s

(see T a b l e 4 - 1 ).W h en p e rf o rm i ng s k il l ed a c ts , p a ti e nt s w i th I M A m a ke

primarily spatial and temporal production errors (seeT a bl e 4 - 2) . S p at i al e r ro r s c a n b e d i vi d ed i n to p o st u ra l ( o r i n te r na l c o nf i gu r at i on ) , s p at i al o r ie n ta t io n , a n d s p at i alm o ve m en t s u bt y pe s . P o st u ra l e r ro r s a r e s e en i n p a ti e nt sw i th a p ra x ia w h en t h ey a r e a s k e d t o p a nt o mi m e a s k il l edm ot or t as k a nd u se a b od y p ar t a s a t oo l r at he r t ha n a ct in ga s i f t h e y w e r e u s in g th e p a r ti c u l a r i m p l e me n t (V i d e o 1 0 2 ,Ideomotor Apraxia).

14F o r e x am p le , w h en c e rt a in p a ti e nt s

w i t h I M A a r e a s k e d t o p a n t o m i m e t h e u s e o f a p a i r o f s c i s -s or s, t he y m ay u se t he ir f in ge rs f or t he b la de s. A lt ho ug hm a ny n o rm a l s u bj e ct s c a n m a ke s i mi l ar e r ro r s, i t i s i m po r -t an t t o i ns tr uc t t he p at ie nt s pe ci fi ca ll y n ot t o u se a b od y

p a rt a s a t o ol . U n li k e n o r m al s u bj e ct s , p a ti e nt s w i th I M Ac o nt i nu e t o us e t he ir b od y p ar ts a s t oo ls d es pi te t he seinstructions.15

A ls o u nl ik e n or ma l s ub je ct s, w ho , w he n a sk ed t o u se at oo l, o ri en t t ha t t oo l t o a n i ma gi na ry t ar ge t o f t he t oo l sa c t i o n , p a t i e n t s w i t h I M A o f t e n f a i l t o o r i e n t t h e i r f o r e l i m b st o t h e i m a g in a ry t a rg e t. T h es e a r e e r ro r s o f spatial orienta-tion. F or e xa mp le , w he n a sk ed t o p an to mi me c ut ti ng ap i ec e o f p a pe r w i th s c is s or s , r a th e r t h an k e ep i ng t h e s c i s -s o rs o r ie n te d i n t h e s a g i tt a l p lan e , I M A p a t i e n t s m a y e i t h e r o r ie n t t h e s c is s or s l a te r al l y11 o r m ay n ot m ai nt ai n a nyc o n s i st e n t p l a n e.

T A BL E 4 - 3

Selected Etiologies Associated with Disorders of Praxis

E TI OL OG IC AL C AT EG OR Y S EL EC TE D S PE CI FI C E TI OL OG IE S C HA PT ER

HereditodegenerativeDisorders

Degenerativedementias

Alz he im ers dise a sePic ks dise a se

33

Cortic obasa l ga nglionicdegeneration

M ov em en t d is or de rs C or ti co ba sa l g an gl io ni cdegeneration

34

NeurovascularDisorders

Ischemic/hemorrhagicinfarction

45

Arteriovenousmalformation

Neoplastic DisordersPrim a ry ne urologic a l

tumorsAstrocytoma/glioblastoma/

oligodendroglioma/meningioma

46

Me ta sta tic ne opla sm sa nd pa ra ne oplasticsyndromes

Metastatic disease 47

Traumatic Disorders B l u nt o r p e n et r a ti n g C N Strauma

51

Heilman, Watson, and Gonzalez-Rothi /Praxis 59

7/24/2019 apraxia2

6/8

W he n p at ie nt s w it h I MA a tt em pt t o m ak e a l ea rn eds k il l ed m o ve m en t , t h ey o f te n m a ke t h e c o rr e ct c o re m o ve -m e n t ( e . g . , t w i s ti n g , p o u n d i n g , a n d cu t ti n g) , b u t t h ei r l i mbm o v e s t h r o ug h s p a c e i n c o rr e c t ly .11,12 These spatial move-ment errors a re c au se d b y i nc or re ct j oi nt m ov em en ts .A p ra x ic p a ti e nt s o f te n s t ab i li z e a j o in t t h at t h ey s h ou l d b em ov in g a nd m ov e j oi nt s t ha t s ho ul d n ot b e m ov in g. F or e x am p le , w h en p a nt o mi mi n g t h e u s e o f a s c re w dr i ve r , t h e

p at ie nt w it h I MA m ay r ot at e h is h an d a t t he w ri st a nd f ixh is e lb ow . W ri st r ot at io n m ov es t he h an d i n a rc s w he nt h e h a n d s h o u l d b e r o t a t i n g o n a f i x e d a x i s . W h e n m u l t i p l e

joint movements must be coordinated, the patient witha pr ax ia m ay b e u na bl e t o c oo rd in at e t he se a ct io ns t oa c hi e ve t h e d e si r ed s p at i al t r aj e ct o ry . F o r e x am p le , w h ena sk ed t o p an to mi me s li ci ng b re ad w it h a k ni fe , b ot h t hes h ou l de r a n d e l bo w j o in t s m u st b e a l te r na t el y f l ex e d a n de x te n de d . H o we v e r, w h en t h e s h ou l de r f l ex e s, t h e e l bo ws ho ul d e xt en d. W he n t he j oi nt m ov em en ts a re n ot w el lc oo rd in at ed , p at ie nt s m ay m ak e p ri ma ri ly c ho pp in g o r stabbing movements.

P a ti e nt s w i th I M A m a y a l so m a ke timing errors, i n c lu d -i ng l on g d el ay s b ef or e i ni ti at in g a m ov em en t a nd b ri ef

m ul ti pl e s to ps ( st utte r in g m o ve m en t s) , e s pe c ia l ly w h enc h a n gi n g d i r e ct i o n .11 I n a dd it io n, w he n n or ma l s ub je ct sma ke a c urv ed mo ve me nt, th ey re duc e th e s pe ed o f t he m ov em en t, a nd w he n t he y m ov e i n a s tr ai gh t l in e,t h ey i n cr e as e t h e s p ee d . P a ti e nt s w i th I M A, h o we v er , d on ot d em on st ra te a s mo ot h s in us oi da l h an d s pe ed w he np er fo rm in g c yc li ca l m ov em en ts s uc h a s c ut ti ng w it h aknife.

Con duc t i on A pr axi aP a ti e nt s w i th c o nd u ct i on a p ra x ia s h ow a g r ea t er i m pa i r-m e nt w h en i m it a ti n g m o ve m en t s t h an w h en p a nt o mi m in gt o c o mm a nd . B e ca u se t h is c o ns t e ll a ti o n o f s i gn s i s s i mi l ar

t o t ho se o f t he c on ducti on a ph as ic w ho r ep ea ts p oo rl y,O c hi p a a n d c o ll e ag u es16 t e rm e d t h is d i so r de r c o nd u ct i ona p r a xi a . P a t i en t s w i t h c o n d u c t i on a p r a xi a c a n c o m p re h e n de x am i ne r s p a nt o mi m es a n d g e st u re s b u t c a nn o t p e rf o rmt h e m o v e m e n ts . W e , t h e re f o r e, b e l i ev e t h a t p a t i e n t s v i s u a ls y st e ms c a n a c ce s s t h e m o ve m en t r e pr e se n ta t io n s ( p ra x i-c o ns ) a n d t h at t h es e a c ti v at e d m o ve m en t r e pr e se n ta t io n sc a n a c ti v at e s e ma n ti c s. I t i s p o ss i bl e t h at d e co d in g a g e s-t u r e r e q ui r e s a c c e ss i n g d i f fe r e n t m o v e me n t r e p r es e n t at i o n st h a n d o e s p r o g ra m m ing a n a c t i o n . T h e r ef o r e , a c c o r d i ng t oR o t h i a n d c o w o rk e r s ,17 t h er e m a y b e t w o d i ff e re n t s t or e so f m o v e m e n t r e p r e s e n t a t i o n s , a n i n p u t p r a x i c o n a n d a n o u t -p u t p r a x ic o n. I n t h e v e rb a l d o ma i n, a d i sc o nn e ct i on o f t h eh y p o th e t ic a l i n p u t a n d o u t pu t l e x i co n s i n d u ce s c o n d uc t i o n

a p h a s ia , a n d i n t h e p r a x i s d o m a i n , a d i s c o nn e c t io n b e t w ee nt h e i n pu t a n d o u tp u t p r ax i co n s c o ul d i n du c e c o nd u ct i ona p r a x i a . W h e r e a s t h e l e s i o n s t h a t i n d u c e c o n d u c t i o n a p h a s i aa r e u s ua l ly i n t h e s u pr a ma r gi n al g y ru s o r W e rn i ck e s a r ea ,t h e l e si o ns t h at i n du c e c o nd u ct i on a p ra x ia a r e u n kn o wn(V i d e o 9 6 , C o n d u c t i o n A p h a s i a ) .

D i s soc i at ion A pr ax iaP a ti e nt s w i th v e rb a l d i ss o ci a ti o n a p ra x ia c a nn o t g e st u ren or ma ll y t o c om ma nd b ut p er fo rm we l l w i th i m it a ti o na n d a c tu a l t o ol s a n d o b je c ts . H e il m an18 d e s c r ib e d p a t ie n t s

w ho , w he n a sk ed t o p an to mi me t o c om ma nd , l oo ke d a tt h ei r h a nd b u t w o ul d n o t p e rf o rm a n y r e co g ni z ab l e a c ti o n( V id e o 1 0 1, D i ss o c ia t io n A p ra x ia ) . U n li k e t h e p a ti e nt sw it h i de om ot or a nd c on du ct io n a pr ax ia d es cr ib ed p re -v i ou s ly , t h ei r a b il i ty t o i m it a te m o ti o ns an d u se o bj ec tsw as f la wl es s . D e R en zi a nd c ol le ag ue s19 a l so r e po r te ds uc h p at ie nt s a s w el l a s o th er s w ho h ad a s im il ar d ef ec ti n o t he r m o da l it i es . O t he r s h a ve r e po r te d p a ti e nt s w i th a

d i ss o ci a ti o n apraxi a o f o nl y t he le ft h and fo llo wi ng ac a l l os a l l e s i on .

3,4W h er e as l a ng u ag e i n t h es e p a ti e nt s w a s

m e di a te d b y t h e l e ft h e mi s ph e re , w e p o si t t h at m o ve m en tr e pr e se n ta t io n s m a y h a ve b e en b i la t er a ll y r e pr e se n te d .T h e r ef o r e , t h e i r c a l l os a l a b n o rm a l i ti e s i n d u ce d a d i s s o ci a -t io n a pr ax ia o f o nl y t he l ef t h an d b ec au se t he v er ba lc om ma nd c ou ld n ot g et a cc es s t o t he r ig ht h em is ph er em o v e me n t r e p re s e n t at i o n s. A l t h ou g h p a t i en t s w i t h c a l l os a ld is s oc ia ti on a pr ax ia a re n ot a bl e t o c or re ct ly c ar ry o uts ki ll ed l ea rn ed m ov em en ts o f t he l ef t a rm o n c om ma nd ,t he se pa ti en ts c an i mi ta te a nd u se a ct ual t ool s a ndo bj ec ts w it h t he l ef t h an d b ec au se t he se t as ks d o n otr e qu i re v e rb a l m e di a ti o n, a n d t h e m o ve m en t r e pr e se n ta -t io ns s to re d i n t he r ig ht h em is ph er e c an b e a ct iv at ed b y

v i s u al i n p u t.R ig ht -h an de d p at ie nt s i n w ho m b ot h l an gu ag e a nd

m o v e me n t f o r m u l a s a r e r e p r es e n t ed i n t h e l e f t h e m i sp h e r em ay s ho w a c om bi na ti on o f d is s oc ia ti on an d i d eo m ot o r a p ra x ia i n t h e p r es e nc e o f c a ll o s al l e si o ns .5 W h en a s ke dt o p an to mi me w it h t he ir l ef t h an ds , p at ie nt s m ay l oo k a tt h e m a n d p e r fo r m n o r e c o gn i z a b le m o v e me n t ( d i s so c i a ti o na pr ax ia ), b ut w he n i mi ta ti ng o r u si ng a ct ua l t oo ls a ndo bj ec ts , t he y m ay m ak e t he s am e s pa ti al a nd t em po ra le r r or s s e e n i n p a t ie n t s w i t h i d e o mo t o r a p r a x i a .

L e f t -h a n d ed i n d i vi d u a ls m a y d e m o ns t r a te a n i d e o mo t o r a p ra x ia w i th o ut a p ha s ia f r om a r i gh t h e mi s ph e re l e si o n.T h es e l e ft - ha n de d i n di v id u al s a r e a p ra x ic b e ca u s e t h ei r m o ve m en t r e pr e se n ta t io n s w e re s t or e d i n the r i gh t h e m i -

s ph er e a nd w er e d es tr oy ed b y t he l es i on .20,21

T h es e l e ft -h an de d p eo pl e a re n ot a ph as ic b eca us e l an gu ag e ism ed ia te d b y t he l ef t h em is ph er e ( as i s t he c as e i n t hemajority of left-handed people). If these left-handed individ-u al s h a d a c a ll os a l l e si o n, t he y m ig h t h av e d em on s tr a te d ad i s s o c i a t i o n a p r a x i a o f t h e l e f t a r m a n d a n i d e o m o t o r a p r a x i ao f t h e r i g h t a r m .

T h e d i ss o c ia t io n a p ra x ia d e sc r ib e d b y H e il m an18 froml e f t h e m i sp h e r ic l e s i on s w a s i n c o rr e c t ly t e r m ed i d e at i o na lapraxia. The se pa tie nt s an d th os e o f De R en zi an dassociates19 p r ob a bl y h a d a n i n tr a he m is p h er i c l a ng u ag e -m o v e me n t f o r mu l a , v i s u a l- m o v em e n t f o r mu l a , o r s o m e s-t h e t ic - m o ve m e n t f o r m u l a d i s s oc i a t i on . T h e l o c a ti o n s o f t h el es io ns t ha t c au se t he se i nt ra he mi sp he ri c d is so ci at io n

a p r a x i a a r e n o t k n o w n .

I de ati on al A pr ax iaP a ti e nt s w i th i d ea t io n al a p ra x ia a r e u n ab l e t o c a rr y o u t a nideational plan or a series of acts in the proper sequence.22,23 W he n p er fo rm in g a t as k t ha t r eq ui re s a s e-r ie s o f a ct s , t he se p at ie nt s h av e d if fi cu lt y i n s eq ue nc in gt h e a c ts p r op e rl y . F o r e x am p le , w h en w r it i ng a n d s e nd i nga l et te r, t he p at ie nt w it h i de at io na l a pr ax ia m ay s ea l t hee n ve l op e b e fo r e i n se r ti n g t h e l e tt e r. U n fo r tu n at e ly , t h eu s e o f t h e t e r m i d ea t io n al a p ra x ia h a s b e en c o nf u si n g s i n c e

60 Neuroanatomical Localization and Syndromes / 4

7/24/2019 apraxia2

7/8

i t h as b ee n u se d e rr on eo us ly t o l ab el o th er d iso rders,24,25

i n c l ud i n g t h o s e i n v o lv i n g d i s s o ci a t i on a p r a xi a s18 a n d c o n-c e p t u a l a p r a x i a s . M a n y p a t i e n t s w h o d e m o n s t r a t e i d e a t i o n a la p r a xi a h a v e b i l a t e r al f r o nt a l a n d p a r i e t a l d y s f u n c t io n s u c ha s t h a t s e e n w i t h d e g e n e r at i v e d e m e n t i a s, i n c l ud i n g P i c k sdisease.

Con c ept u al A pr axi aW h e r ea s p a t i en t s w i t h i d e o m o t o r a p r a x i a m a k e p r o d uc t i o ne r r o rs ( e . g . , s p a t i a l a n d t e m po r a l e r r o r s ) , p a t i e n ts w i t h c o n -c e pt u al a p ra x ia m a ke content and tool selection errors.T h e s e p a t i e n ts m a y n o t r e c a ll t h e t y p e o f a c t i on s a s s o c ia t e dw i th s p ec i fi c t o ol s , u t en s il s , o r o b je c ts (tool-object actionknowledge) a nd t he re fo re m ak e c on te nt e rr or s.26,27 Fore xa mp le , w he n a sk ed t o d em on st ra te t he u se o f a s cr ew -d ri ve r, e it he r p an to mi mi ng o r u si ng t he t oo l, t he p at ie ntw h o h a s l o s t t o o l - o b j ec t a c t i on k n o w le d g e m a y p a n to m i m ea h a m m e r i n g m o v e m e n t o r u s e t h e s c r e w d r i v e r a s i f i t w e r ea h a m me r ( V i de o 1 0 3 , C o n c e p t ua l A p r ax i a ) . A l t h o u g h t h i st yp e o f e rr or m ay o cc ur i n the p r es e nc e o f a n o b je c t a g n o -s i a, O c hi p a a n d c o ll e ag u es27 r e po r te d a p a ti e nt w h o c o ul d

n am e t oo ls a nd t he re fo re w as n ot a gn os ic b ut o ft en u se dthem inappropriately.

P a ti e nt s w i th c o nc e pt u al a p ra x ia m a y b e u n ab l e t o r e ca l lw hi ch s pe ci fi c t oo l i s a ss oc ia te d w it h a s pe ci fi c o bj ec t(tool-object association knowledge) . F or e xa mp le , w he ns h o w n a p a r t i a l l y d r i v e n n a i l , t h e y m a y s e l e c t a s c r e w d r i v e r r a th e r t h a n a h a mm e r f r o m a n a r ra y o f t o o l s . T h i s c o nc e p-t ua l d ef ec t m ay a ls o b e f ou nd i n t he v er ba l d om ai n s uc ht ha t w he n a n a ct ua l t oo l i s s ho wn t o a p at ie nt , s he m ayb e a bl e t o n am e i t ( e . g. , h am me r) , b ut w he n s he i s a sk edt o n am e o r p oi nt t o a t oo l w he n i ts f un ct io n i s d es cr ib ed ,s h e c a n n ot . T h es e p a ti e nt s m a y a l s o b e u n ab l e t o d e sc r ib et h e f u nc t io n s o f t o ol s .

P a t i en t s w i t h c o n c e p t ua l a p r a x ia m a y a l s o h a v e i m p a i r e dmechanical knowledge. F o r e x a m p l e , i f t h e y a r e a t t e m p t i n gt o d r i v e a n a i l i n t o a p i e c e o f w o o d a n d t h e r e i s n o h a m m e r a va il ab le , t he y m ay s el ec t a s cr ew dr iv er r at he r t ha n aw r en c h o r pl ie rs ( wh ic h a re h ar d, h ea vy , a nd g oo d f or pounding).28 M e ch a ni c al k n ow l ed g e i s a l so i m po r ta n t f o r t o ol d e ve l op m en t , a n d p a ti e nt s w i th c o nc e pt u al a p ra x iam a y a l s o b e u n ab l e t o c o rr e ct l y d e v e lo p t o ol s f r om a v ai l -a b le m a te r ia l s. C o nc e pt u al a p ra x ia i s p e rh a ps m o st c o m-monly seen in t he de ge ne ra ti ve d eme nt ia of t heA l z h ei m e r type,28 b u t i t i s a l so s e en w i th l e ft h e mi s ph e ri cdysfunction.29

G E N ER A L M A N AG E M EN T G O A LST h e p e rf o rm a nc e o f l e ar n ed m o to r t a sk s i n vo l ve s t h e a b il -i ty t o c om pl et e m an y o f t he a ct iv it ie s o f d ai ly l iv in g,i nc lu di ng p er so na l h yg ie ne a nd m ea l p re pa ra ti o n. A s ar e su l t, t h e p r e s en c e o f a p ra x ic d e fi c it s c a n r e s u l t i n t h e l o s so f i nd ep en de nc e f or m an y p at ie nt s. A lt ho ug h p hy si ca lr e h a bi l i t at i o n m a y i m p ro v e o t h er a s s o c ia t e d n e u ro l o g i ca ld e fi c it s f o ll o wi n g h e ad t r au m a o r s t ro k e, t h e p r es e nc e o f a pr ax ia c an m ak e o cc up at io na l r eh ab il it at io n d if fi cu ltb e c a us e t h e p a t i e n t w i l l h a v e d i f f i c ul t y i n p e r fo r m i ng t h e s e

s k i l l ed t a s k s . S p e c i f i c t r a i n i n g p r o g r a m s h a v e sho w n s o m ep r om i se i n t h e r e ha b il i ta t io n o f l i mb a p ra x ia .30 T h e c l in i -c ia n m us t i nf or m p at ie nt s a nd c ar eg iv er s t ha t a pr ax icp a ti e nt s s h ou l d a v oi d p a rt i ci p at i ng i n a c ti v it i es i n w h ic h t h eym a y i n j u r e t h e m se l v e s o r o t h e rs . O c c u p at i o na l t h e r ap y a n dc o un s e li n g m a y b e u s ef u l f o r t h e p a ti e nt a n d c a re g iv e r t ot e a c h v a r io u s c o m pe n s a t or y s t r a te g i e s . N o p h a r ma c o l og i c a lt h e r a p y h a s b e e n s h o w n t o b e u s e f u l i n t r e a t i n g a p r a x i a .

REVIEWS AND SELECTED UPDATES

B a s s o A , F a g l i o n i P , L u z z a t t i C : M e t h o d s i n n e u r o a n a t o m i c a l r e s e a r c h a n de xp er im en ta l s tu dy o f l im b a pr ax ia . I n R oy E A ( ed ): N eu ro ps y-c h ol o gi c al S t ud i es o f A p ra xi a a nd R e la t ed D i so r de r s. A ms t er d am ,North-Holla nd, 1985, pp 179202.

D e R e nz i E : M e th o ds o f l i mb a pr a xi a e xa mi n at i on a n d t h ei r b e ar i ng o nt h e i n t er p r et a t io n o f t h e d i s or d e r. I n R o y E A ( e d ): N e u ro p s yc h o lo g i ca lStudie s of Apra xia a nd Re la te d Disorde rs. Am ste rda m , North-Holla nd,1 9 8 5, p p 4 5 64 .

H e i lm a n K M , R o t hi L J G : A p r a x ia . I n H e i lm a n K M , V a l en s t ei n E ( e d s) :C l i ni c a l N e u ro p s yc h o lo g y . N e w Y o r k, O x f or d U n i ve r s it y P r e ss , 2 0 0 3,pp 215235.

R o y E A ( e d ): N e u ro p s yc h o lo g i ca l S t u di e s o f A p r ax i a a n d R e l at e d D i s -orde rs. Am ste rda m , North-Holla nd, 1985.

W e s t C , H e s ke t h A , V a i l A , B o w en A : I n t e r v en t i on s f o r a p r ax i a o f s p e ec hfollowing stroke . Coc hra ne Da ta ba se Syst Re v 2005;19:CD004298.

REFERENCES

1 . R ot h i L JG , M ac k L , H e il ma n K M: U n aw a re n es s o f a pr a xi c e r ro r s.Ne urology 1990;40:202.

2 . L i e pm a nn H , M a s s O : F a l l v o n l i n ks s e it i g er A g r a p h ie u n d A p r ax i e b e ire c hsse itige r L a hm ung. Z Psyc hol Ne urol 1907;10:214227.

3 . G e s ch w i nd N , K a p la n E : A h u m an c e r eb r a l d i s c o nn e c ti o n s y n d r o me .Ne urology 1962;12:675685.

4 . G a z za n i ga M , B o g e n J , S p e rr y R : D y s p r a xi a f o l l o w in g d i v e r s io n o f the c e re bra l c om m issure s. Arc h Ne urol 1967;16:606612.

5 . W a ts on R T, H ei lm an K M: C al lo sa l a pr ax ia . B ra in 1 98 3; 10 6:391403.

6 . H ei lm an K M, R ot hi L J, V al en st ei n E : T wo f or ms o f i de om ot or

a pra xia . Ne urology 1982;32:342346.7 . R ot h i L J G, H ei l ma n K M, W a ts o n R T: P a nt o mi m e c o mp r eh e ns io n

a nd i d eo m ot o r a pr a xi a . J N eu r ol N eu r os u rg P s yc hi a tr 1 9 85 ; 48 :207210.

8 . L a wr e n ce D G , K u y p e rs H G : T h e f u n ct i o na l o r g an i z at i o n o f t h e m o t o r s y s te m i n t h e m o n k e y : I . T h e e f f e c t s o f b i l at e r al p y r am i d al l e s io n s .Bra in 1968;91:114.

9 . W a t so n R T , F l e e t W S , R o t hi L J G, H e il m a n K M : A p r a xi a a n d t h e s u p -ple m e ntary m otor a re a . Arc h Ne urol 1986;43:787792.

1 0 . P r a ms t a ll e r P P , M a r sd e n C D : T h e b a s a l g a n g l i a a n d a p r ax i a . B r a i n1996;119:319340.

1 1 . H a n na - P la d d y B , M e nd o z a J E , A p o st o l os G T , H e i l m an K M : L a t e r -a l i se d m o to r c o n tr o l : H e m i s ph e r ic d a ma g e a n d t h e l o s s o f d e f tn e s s.J Ne urol Ne urosurg Psyc hia tr 2002;73:574577.

1 2 . R o t hi L J G , M a c k L , V e r fa e l li e M , e t a l : I d e om o t or a p r ax i a : E r r or p a t -te rn a na lysis. Apha siology 1988;2:381387.

1 3 . P o i zn e r H , M a c k L , V e r fa e l li e M , e t a l : T h r e e d i m e n si o n al c o mp u t er

gra phic a na lysis of a pra xia . Bra in 1990;113:85101.1 4 . G oo d gl as s H , K ap l an E : D i st ur b an ce o f g e st u re a n d p a nt o mi me i n

a pha sia . Bra in 1963;86:703720.1 5 . R a y me r A M , M a h e r L M , F o u nd a s A , e t a l : T h e s i g n if i c an c e o f b o d y

p a r t a s t o o l e r r o r s i n l i m b a p r a x ia . J I n t N e u r o p sy c h ol S o c 1 9 9 6 ; 2 :2 7 .1 6 . O c h ip a C , R o t hi L J G , H e i lm a n K M : C o n d u ct i o n a p r ax i a . J C l i n E x p

Ne uropsyc hol 1990;12:89.1 7 . R o t hi L J G , O c h i p a C , H e i lm a n K M : A c o g ni t i ve n e u ro p s yc h ol o g i-

c a l m o de l o f l i m b p r a xi s . C o g ni t i ve N e u ro p s yc h o l 1 9 9 1; 8 : 44 3 45 8 .1 8 . H e i lm a n K M : I d e at i o na l a p r ax i a A r e - de f i ni t i on . B r a in 1 9 7 3; 9 6 :

861864.1 9 . D e R e n z i E , F a g li o n i P , S o r ga t o P : M o da l i ty - s pe c i fi c a n d s u p r a mo d a l

m e c ha nism s of a pra xia . Bra in 1982;105:301312.

Heilman, Watson, and Gonzalez-Rothi /Praxis 61

7/24/2019 apraxia2

8/8

2 0. H e il m an K M , C oy l e J M, G o ny e a E F , G es c hw i nd N : A pr a xi a a nda gra phia in a le ft-ha nder. Bra in 1973;96:2128.

2 1 . V a l en s te i n E , H e i lm a n K M : A p r ax i c a g r ap h i a w i t h n e g le c t i n d u c e dpa ra gra phia . Arc h Ne urol 1979;36:506508.

2 2. M a rc u se H : A p ra k ti s ck e S y mo t om e b e in l i ne m F a ll v on s e ni l er De m e nz . Z e ntra lbl Me rvhe ik Psyc hia tr 1904;27:737751.

2 3. P ic k A : S ud ie n ub e r m o t or i s ch e A p r ax i a u n d i h r e M a h es t e nh e nd eE rsc he inunge n. L e ipz ig, De utic ke , 1905.

2 4 . D e R e n z i E , P i e cz u r o A , V i g no l o L : I d e at i o na l a p r a x i a: A q u a nt i t at i v estudy. Ne uropsychologia 1968;6:4152.

25. Z a ngwe ll OL : L a pra xie ide a torie . Ne rve Ne urol 1960;106:595603.2 6 . D e R e nz i E , L u cc h el l i F : I d ea t io n al a p ra xi a . B r a i n 1 9 8 8 ;1 1 3: 1 1 73 11 8 8.

2 7 . O c h ip a C , R o t hi L J G, H e i lm a n K M : I d e a t i on a l a p r a x ia : A d e f ic i t i nt o o l s e l ec t i on a n d u s e . A n n N e u ro l 1 9 8 9; 2 5 :1 9 0 1 9 3 .

2 8 . Oc h i pa C , R o t hi L J G, H e i lm a n K M : C o n ce p t ua l a p r ax i a i n A l z he i me r sdise a se . Bra in 1992;114:25932603.

2 9 . H e il m an K M, M ah e r L M, G r ee nw a ld M L, R ot h i L J G: C on c ep t ua la pra xia from la te ra lize d le sions. Ne urology 1997;49:457464.

3 0 . S m a ni a N , G i r ar d i F , D o me n i ca l i C , L o r a E , A g l i o t i S : T h e r e h ab i l i-t a t io n o f l i m b a p r a xi a : A s t u dy o f l e f t b r a i n d a m a g ed p a t ie n t s. A r c hPhys Me d Re ha b 2000;81:379388.

Interactive study questions and referenced videos forthis chapter are available on the DVD-ROM.

62 Neuroanatomical Localization and Syndromes / 4