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7/17/2019 Aocmurias Sanguinetti 130217183330 Phpapp01(2)
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ARTERIOPATIAS
OBSTRUCTIVAS
CRONICAS DE MMII
FEDERICO MURI S
JU N M S NGUINETTI
DBC 2006
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DEFINICION
Conjunto de arteriopatas, que se observancon desigual frecuencia en clnica, y quetienen en comn generar estenosis yobstrucciones crnicas del sistema arterialde los miembros, sobre todo inferiores
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DELIMITACION DEL TEMA
IMPO!"#CI"$PI%$MIO&O'I""#"!OMI"
$!IO&O'I"(I)IOP"!O&O'I" * P"!O'$#I"C&")I(IC"CIO# !OPO'"(IC"C&I#IC" * %I"'#O)!ICO
$+"M$#$) COMP&$M$#!"IO)!"!"MI$#!OCOMP&IC"CIO#$)
PO#O)!ICO
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DEFINICIONES
ARTERIOPATIA disminucin o ausencia deflujo en rganos crticos o e-tremidades, porenfermedad obliterante arterial
OBSTRUCTIVA por generar reduccin ocese del flujo sanguneo
CRONICA por presentar un largo procesoevolutivo.
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IMPORTANCIA DEL TEMA Alta prevalenciaen sociedades occidentales, con buen
nivel econmico.
Mortalidad y morbilidad elevadas
Genera altos costos en servicios de salud
99% ateroesclertica:
manifestacin tarda
enfermedad panvascular
importancia de factores de riesgo modificables diagnstico y tratamiento precoz = aumento de la
sobrevida
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EPIDEMIOLOGA
%istribucin end/mica en pasesdesarrollados.
012345 de la poblacin general de $$66con oclusin f/moro2popltea.
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ANATOMIA
AORTA ABDOMINAL desde diafragma a L4:
if!r"a"i#$ i%&a"a
RAMAS: T' "e%&a"( ar) 'mese$)*ri"as
ar) 'ge$i)a%es ar) re$a%es :L+,L-
R 'Termi$a%es: Ar)' I%&a"asPrimi)i.as'
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"#"!OMI"
Irrigacin arterialde mmii
ART FEMORALC(m/$
$+I)!$# P$76$8")"M")
$+!"P$&9IC") %$&" :IPO'")!IC"
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"!$I") MMII EN SUMA:
"! ($MO"&)6P$(ICI"& * PO(6#%"
"! POP&I!$"
"! !I;I"& "#! "! P$%I" !C !I;IOP$O#$O
".P$O#$"
" !I;I"& PO)!
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CLASIFICACIONETIOLOGICA
ATEROSCLEROTICA 0123
O!") 2 !romboangetis obliterante2 "rteritis de !a
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FSP*
ETIOPATOGENIA
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ARTERIOSCLEROSIS
!/rmino gen/rico que denota el endurecimiento yp/rdida de elasticidad de las paredes arteriales,cuenta con )res 5a)r($es
ATEROSCLEROSIS6 m7s fre"!e$)e eim5(r)a$)e'
$)C&$O)I) C"&CI(IC"%" %$ &" M$%I"%$ MO#C@;$'. "!$IO&O)C&$O)I).
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ATEROSCLEROSIS
Palabra que deriva del rieo ! sclerosis"enrosamiento de la #ntima arterial y at$ere"acumulaci%n de l#pidos caracter#sticas de esta lesi%n&
Es una de las principales causas de mortalidad y
morbilidad en el mundo Occidental & En'ermedad proresiva que comien(a en la in'ancia y
tiene sus mani'estaciones principales en la edad adultamedia y tard#a&
Actualmente se considera una enfermedad inflamatoria.
Atero)nesis * proceso multi'actorial
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ATEROSCLEROSIS
&esiones de la ntima ="!$OM")> quesobresalen en la luA arterial y la obstruyen,ademBs de debilitar la capa media subyacente.
"fecta primariamente a las arterias elBsticas=aorta, cartidas, etc> y musculares de medio y
gran calibre =coronarias, poplteas, etc>
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$!IOP"!O'$#I"
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Pr("es( e$ .arias e)a5as 8!e se i$i"ia "($ !$adisfuncin endotelial9 e$ e% "!a% "ada e)a5a )ie$e!$a %esi#$ "ara")er&s)i"a "(rres5($die$)e a%5r("es( de inflamacin crnicae$ %a ar)eria
PROCESO DE ATEROGNESIS
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DISFUNCI;N ENDOTELIAL
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FORMACI;N DE ESTRA GRASA
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FORMACI;N DE LESI;NAVAN
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PLACA FIBROSA INESTABLE
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FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES: EDAD
SE=O >ERENCIA
MODIFICABLES:
>IPERLIPIDEMIA
>TA
TABACO
DM >IPER>OMOCISTEIN
EMIA
ALT COAGULACION
DIETA
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>i5er%i5idemia: a!me$)( de% "(%es)er(% LDL' R(% 5r()e")(r de %a >DL' A%)era"i($es ge$*)i"as'
Die)a ri"a e$ grasas 9 "(%es)er(%6 a!me$)a%a a)er(g*$esis' >TA:
Fa")(r ?em(di$7mi"( im5(r)a$)e'
a!me$)a s?ear s)ress'
dismi$!9e f%!@( %ami$ar e$ .as(s' A!me$)a %a )!r!%e$"ia'
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DIABETES: FACTOR PREDISPONENTE' ACELERA LA EVOLUCION' AUMENTA RIESGO DE GANGRENA
+22 VECES EN MMII
TABACO: EL AUMENTO DEL
CONSUMO AUMENTA
PROPORCIONALMENTELA INCIDENCIA DEATEROMAS'
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FACTORES DE RIESGO
MENORES:
2Oesidad,Sede$)arism(
,Es)r*s 5s&8!i"(
,D*fi"i) ?(rm($a% 5(s) me$(5a/si"(,I$fe""i($es 5(r C?%am9diaP$e!m($iae
")P$C!O)
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")P$C!O):$MO%I#"MICO)
aterosclerosis $stenosis arterial alt
?emodinBmicas.
0. Modificaciones del tipo de flujo. Es)e$(sis me$(r a% 23:. acelera el flujo.. Cambio del flujo laminar al turbulento.. %ilataciones postestenticas.. %ao endotelial.
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1. Modificaciones del gasto sanguneo, de la presiny onda de pulso
"lteracin en la resistencia vascular. %isminucin del flujo sanguneo. $l diBmetro de la estenosis es el factor clave para
las alt del flujo,mas que la e-tensin de la placa. &argo perodo asintomBtico.
3. %esarrollo de circulacin colateral $s de causa ?emodinBmica. &a estenosis deriva el flujo a sistemas colaterales.
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$9O&6CIO#
:$MO%I#"MIC" + ETAPA:
poca estenosis.
subclnico y asintomBtico. ETAPA: estenosis acentuada esistencia perif/rica elevada. )in alteraciones en reposo. "lteraciones al esfuerAo.
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- ETAPA: $stenosis grave
%olor en reposo )ntomas de isquemia.
4 ETAPA: Obstruccin.
Interrupcin de circulacin tisular.
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"#"!OMI" P"!O&O'IC"
PROCESO DINAMICO E=TENSION LESIONAL VARIABLE
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&$)IO#$) I#ICI"&$)
PO!$#CI"&$) MICROTROMBOS PARIETALES:
lesiones mnimas del endotelio.
MANC>AS GELATINOSAS:colBgeno y fibrina.
MANC>AS LIPIDICAS:
acmulos de lpidos
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&$)IO#$) M"#I(I$)!")
ESCLEROSIS=placas fibrosas> ATEROMAS=manc?as lipdicas>
Por evolucin de lesiones iniciales. Irreversibles.
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&$)IO#$) !"%I")
6&C$"CIO#$) :$MO"'I") %$ &" P&"C"
C"&CI(IC"CIO#$) %I)$CCIO#$) I#!IM"&$) $)!$#O)I) OC&6)IO#$) =trombosis> "#$6I)M")
$&O#'"CIO#$)
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DISTRIBUCION DE LAATEROMATOSIS
AFECTA EN FORMA DOMINANTE ALAS ART DEL MI'
- TIPOS DE DISTRIBUCIONLESIONAL: SEGMENTARIA
AORTOILIACAS FEMOROPOPLITOEAS DISTALES0 de 5ier$a
COMBINADOS
DIFUSAS
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&$)IO# "O!OI&I"C" 1D5 (ormas limitadas y e-tensas. Predomina en cara post de la aorta
,cerca de su bifurcacin. "rt ilacas frecuentemente afectadas. "rt femoral profunda
frecuentemente afectada.
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&$)IO#$) ($MOO
POP&I!$") DE5 !opografa mBs frecuente.
FE5 bilateral, solo DE5 con e-presinclnica. $-tensin ?acia sector pro-imal es mBs
frecuente. &esin popltea pura es poco frecuente. $-iste mB-imo lesional en el canal de
:unter.
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&$)IO#$) %I)!"&$) O %$PI$#"
1D5 )on vasos de pequeo calibre poco
adecuados para ciruga directa. "fectacin multisegmentaria y multifocal. "fecta uno o mBs ejes vasculares de pierna.
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C&")I(IC"CIO# !OPO'"(IC"
ENFERMEDAD OCLUSIVA AORTOILACA
ENFERMEDAD OCLUSIVA INFRAINGUINAL
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C&I#IC" $tapa asintomBtica =e-amen fsico> %olor isqu/mico de esfuerAo %olor isqu/mico de reposo #ecrosis isqu/mica lcera
gangrena
)ndrome de &eric?e )ntomas accesorios
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$+"M$# (G)ICO
As5e")( ge$era%' A")i)!d'
M(.i%idad ar)i"!%ar' Masasm!s"!%ares' F!eras
E.a%!a"i#$ de %a 5erf!si#$:
2 piel =enfriamiento, palideA marmrea ylivideces>
2 relleno capilar
2 vaco de las venas superficiales en %% yprolongacin del tiempo de rellenoantergrado de las mismas
2 eritromelia =de declive o no>
$+"M$# (I)ICO
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$+"M$# (I)ICO I$.e$)ari( de %a $e"r(sis e i$fe""i#$
Eame$ de %(s e@es ar)eria%es:- endurecimiento de la pared arterial- disminucin o ausencia de pulsos- fr/mito sistlico
Eame$ de %(s e@es .e$(s(s Va%(r f!$"i($a%idad de% MI
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%I"'#O)!ICO)
AOC de MMII Difere$"ia% Se.eridad de %a is8!emia
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%I"'#O)!ICO)
T(5(gr7fi"(:- ;asado en sntomas y alteraciones de los pulsos- %olor glteo o de muslos enf. "ortoilaca- %olor en pantorrilla enf. (/moro2popltea
- $n diab/ticos pensar en alteracin de ejes de pierna- )ndrome de &eric?e
E)i(%#gi"( E.(%!)i.( Viai%idad de% MI Lesi($es .as"!%ares as("iadas As("ia"i($es %esi($a%es 9 )erre$(
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$+"M$#$) COMP&$M$#!"IO)
C($firma"i#$ diag$#s)i"a
Va%(ra"i#$ de% res)( de% 7r(% .as"!%ar
Va%(ra"i#$ ge$era% 9 )erre$(
H
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CO#(IM"CIH# %I"'#O)!IC"
LVNI D/5%e ar)eria%:
2 no invasivo2 confirma el dg positivo
2 ubicacin de las lesiones2 repercusin ?emodinBmica de las estenosis y oclusionesarteriales a trav/s de la morfologa de la curva velocim/trica yla toma de presiones segmentarias
P%e)ism(graf&a Oime)r&a )ra$s"!)7$ea
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Indice tobillo/brazo:
. normal 1.0 a 1.2
. claudicacin 0.5 a 0.7
- isquemia crtica < 0.5
P$)IO#$) "!$I"&$)
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P$)IO#$) "!$I"&$))$'M$#!"I") * C69")
9$&OCIM$!IC") %OPP&$
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CO#(IM"CIO# %I"'#O)!IC"
Ar)eri(graf&a
. gold standard
.
invasivo. solo se indica en pacientes candidatos a ciruga. m/todo de )eldinger. topografa lesional
. run in y run off
. permite planificar la estrategia terapetica
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9"&O"CIH# %$& $)!O %$& ;O&9")C6&"
DPLE= CAROTDEO
ECG6 "($s!%)a "($ "ardi#%(g( 9 e.e$)!a%e"("ardi(grama
R=T=
DPLE= VENOSO
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9"&O"CIO# '$#$"& * !$$#O
F!$"i#$ re$a% aAoemia, creatininemia y e-amende orina =glucosuria y proteinuria>
I($(grama 0 >em(grama "(m5%e)( G%i"emia e$ a9!$as ( > A+" Crasis sa$g!&$ea Perfi% %i5&di"( e$ a9!$as C%asifi"a"i#$ gr!5( sa$g!&$e( 0ABO 9 R?
!"!"MI$#!O
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!"!"MI$#!O
>igi*$i"( Die)*)i"( a )(d(s %(s 5)es'
Medi"ame$)(s(
H!ir/rgi"( ptes. 1;, 3 y J de la clasificacin de(ontaine
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:I'I$#ICO
S!5resi#$ de% )aa8!ism(:
2paso corregible mBs importante2 "OC de MMI es F vecesmBs comn en ptes. fumadores
2 FK5 de ptes. amputados son fumadores
2 aumenta el tiempo til de las reconstrucciones aortofemorales2 aumenta presin en el tobillo y el permetro de marc?a2 anBlogos de la nicotina
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:I'I$#ICO
Pr()e""i#$ de %(s MMII fre$)e a% "a%(r ( fr&(e"esi.(s6 9 fre$)e a )ra!ma)ism(s
Pr(gramas de e@er"i"i(
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%I$!$!ICO
Orientada a ptes. con mltiples factores deriesgo C9
M$%IC"M$#!O)O
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M$%IC"M$#!O)O
A$)i5%a8!e)ari(s- $vitar trombosis y emboliAacin y, tal veA, la progresin de la
aterosclerosis por la posbile funcin de las plaquetas comofactor causal
- "") a dosis bajas =31DmgLda>
Age$)es ?em(rre(%#gi"(s
2 5e$)(ifi%i$a mejora la deformabilidad de los glbulos rojos,disminuye los niveles de fibringeno y disminuye laagregacin plaquetaria
M$%IC"M$#!O)O
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M$%IC"M$#!O)O
Ci%(s)a(%2 %O'" %$ $&$CCIO#2 in?ibe agregacin plaquetaria
2 disminuye proliferacin de las c/lulas musculares lisas yreduce la ?iperplasia intimal2 aumenta el flujo circulatorio en arterias de MMII2 disminuye !' y aumenta los :%&2 vasodilatacin por bloqueo de los canales de calcio2 aumento en la distancia de claudicacin absoluta2 $" cefaleas, diarrea, ?eces anmales, edema perif/rico y
palpitaciones2 CI ICC grave
!"!"MI$#!O 76I6'ICO
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!"!"MI$#!O 76I6'ICO
Tra)amie$)( 5a%ia)i.(ya que no trata a la aterosclerosisenfermedad
I$di"a"i#$ ptes. que pertenecen a las clases 1;, 3 y J de laclasificacin de (ontaine
- )i5(s de re"!rs(s )era5e/)i"(s
2 Cir!g&a de re.as"!%aria"i#$ 0dire")adada por losprocedimientos derivativos, la "!P y la endarterectoma
2 Cir!g&a ?i5eremia$)e, Cir!g&a de e*resis 0am5!)a"i($es
CI6'I" %$ $9")C6&"I"CIH#
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CI6'I" %$ $9")C6&"I"CIH#
ATP:
2 anestesia local2 ciruga del mismo da
2 menor morbilidad2 se utiliAa en ". Ilaca primitiva ya?ora tambi/n en oclusiones desegmentos cortos de ". Ilacae-terna
2 se la puede asociar a unareconstruccin quirrgica mBsdistal
2 endoprtesis en resultadossubptimos iniciales con "!P olesiones complejas
ENF. OCLUSIVA AORTOLILIACA
ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA
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ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA
2 en oclusiones a nivel de la bifurcacin artica
2 CI ectasia o aneurisma2 se sustituy por "!P
DERIVACION FEMORO FEMORAL
2 ptes. con enfermedad Ilaca oclusiva unilateral
2 se usa la "( contralateral como fuente de flujo de entrada2 materiales P!($, %acron
DERIVACION AORTOBIFEMORAL
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DERIVACION AORTOBIFEMORAL2 materiales P!($, %acron
2 e-posicin de trpodes femorales
2 abdomen abordaje anterior =transperitoneal directo> o en flanco=retroperitoneal lateral>
2 anastomosis pro-imal con aorta infrarrenal =t/rmino2 terminal o t/rmino2lateral>
2 anastomosis distal con "( comn, comn y profunda o solo "( profunda
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- I$di"a"i#$ ptes. de alto riesgo
quirrgicoN ciruga abdominal previaincompatible con la colocacin de una
prtesis =colostoma>N enf. maligna nocontrolada
-%erivacin a-ilo2 bifemoral
- P!($- "nastomosis secuencial
DERIVACION ILIO FEMORAL
2 ptes. con ". Ilaca primitiva sana y oclusin de ". Ilacae-terna
2 materiales P!($, %acron
DERIVACION E=TRA ANATOMICA:
ENF' OCLUSIVA INFRAIINGUINAL
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ATP:2 menos uso que en la enf. "ortoilaca2 se puede realiAar en "( superficial cuando ?ay
lesiones en segmentos cortos
2 las endoprtesis no ?an mejorado su resultado
INERTO VENOSOINVERTIDO:
2 e-posicin de vasos femorales
2 disecar vena safena interna desde la uninsafenofemoral y e-ponerla a lo largo del muslo
2 e-posicin de vasos distales y anastomosis
2 anastomosis pro-imal ="( comn>
ENF' OCLUSIVA INFRAIINGUINAL
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I#$!O 9$#O)O I#9$!I%O
DERIVACION DE VENA SAFENA IN SITU:
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DERIVACION DE VENA SAFENA IN SITU:
2 diferencias con t/cnica anterior
2 ventajas tericas y prBcticas2 valvultomo modificado de Mills
2 anastomosis pro-imal ="( comn> y luego distal
BJ PASS SECUENCIAL
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BJ, PASS SECUENCIAL:
2 %isminuye la resistencia perif/rica a nivel del lec?o de salidaen las reconstrucciones largas
DERIVACION CON PROTESIS:
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DERIVACION CON PROTESIS:
2 mejores resultados en anastomosis distales en "P por arriba de
la rodilla2 materiales P!($, %acron2 anastomosis pro-imal y luego distal2 coadyuvantes quirrgicos
NUEVO PROCEDIMIENTO DE
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NUEVO PROCEDIMIENTO DEREVASCULARI
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CI6'I" :IP$$MI"#!$
N( se !)i%ia e$ dia*)i"(s ;eneficio incierto Consiste en una sim5a)e")(m&a %!mar reseccin
de la cadena simpBtica lumbar desde el 1 al J
ganglio, uni o bilateral I$di"a"i($es:- Obstrucciones distales e isquemia severa- "sociar a procedimentos de revasculariAacin directa
7 Q P"2 P9
(R P
CI6'I" %$ $+$$)I)
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CI6'I" %$ $+$$)I)
I$di"a"i#$ cuando la severidad de la
isquemia, las caractersticas de las lesiones ola e-tensin de la necrosis impiden otra formade tto.
%istintos niveles !rabajo multidisciplinario
COMP&IC"CIO#$)
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COMP&IC"CIO#$)
ENF' AORTOILIACA
!empranas
2 ?emorragia
2 isquemia del MI2 falla renal
2 isquemia intestinal
2 isquemia M/dula $spinal
2 lesin ureteral
!ardas
2 trombosis de los by2pass
2 seudoaneurisma
2 infeccin
2 impotencia
2 fstula aorto2 ent/rica
ENF. INFRA INGUINAL
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ENF. INFRA INGUINAL
!empranas
2 infeccin
2 trombosis
2 edema del MI
2 ?emorragia
!ardas
2 trombosis
2 infeccin2 seudoaneurisma
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PO#O)!ICO
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PO#O)!ICO
Pa"ie$)es 5a$ .as"!%ares
)ignado por el "!rs( 5r(gresi.( de %a a)er(s"%er(sisa nivel de los MMII =que puede llevar a la p/rdida delos mismos> y sobre territorios mBs sensibles a laisquemia como el encefBlico, cardaco, renal y
mesent/rico
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MUCHAS GRACIAS
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BIBLIOGRAFIA:
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'$#$"&2 (. C$)!"#$&&O CI6'G" %$ MIC:"#)2 ($"I#" * OI". "#"!OMI" P"!O&O'I" 2O;;I#) P"!O&O'I" 76I6'IC" 2 &"$ ;O'$). "#"!OMI" 2 O69I$$ "#"!OMI" C&I#IC" 2 &IPP$