Anticoagulación con ACODs L u g a r d e c e l e b r a c i ... · En el Dxo 2013 se produjeron en EspaxD 390.419 defunciones, 12.531 menos que en el Dxo anterior (±3,1% en tpUminos

Anticoagulación con ACODs

Cuando, cómo y porqué prescribirlos

frente a los AVK

José Carlos García Ortiz

Hospital Universitario de Jerez

Grupo de Arritmias SEMES-A

VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS

HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)

24 DE ENERO DE 2019

Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua

Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)

¿PORQUÉ, CUANDO Y COMO?

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 2

3

2.- Wolf et al. Atrial Fibrillation as an Independent Risk Factor for Stroke: The Framingham Study. Stroke. 1991;22:983-988.

Impacto socio-sanitario del ictus

•

•

•

•

•

27 de febrero de 2015

1

Defunciones según la Causa de Muerte Año 2013

La tasa bruta de mortalidad se situó en 837,9 fallecidos por 100.000 habitantes, un 2,7% menos que el año anterior

El número de defunciones ha disminuido un 3,1% respecto a 2012

Los tumores fueron la principal causa de muerte en los hombres y las enfermedades del sistema circulatorio en las mujeres

En el año 2013 se produjeron en España 390.419 defunciones, 12.531 menos que en el año anterior (–3,1% en términos relativos). Este descenso se ha visto afectado, en parte, por el importante incremento de la mortalidad por enfermedades respiratorias que se registró en 2012.

Por sexo, fallecieron 199.834 hombres (un 3,0% menos que en 2012) y 190.585 mujeres (un 3,3% menos).

La tasa bruta de mortalidad se situó en 837,9 fallecidos por cada 100.000 habitantes, un 2,7% menos que en el año anterior. La tasa femenina fue de 805,5 fallecidas por cada 100.000 mujeres (–3,1%) y la masculina de 871,4 por cada 100.000 hombres (–2,4%).

La mayoría de las defunciones se debieron a causas naturales (enfermedades). En 2013, fallecieron 375.741 personas por estas causas, lo que representa el 96,2% del total. Esta cifra es un 3,4% menor que el año anterior.

Principales causas de muerte por grupos de enfermedades1

El grupo de las enfermedades del sistema circulatorio se mantuvo como la primera causa de muerte (tasa de 252,1 fallecidos por cada 100.000 habitantes), seguida de los tumores (238,3) y de las enfermedades del sistema respiratorio (91,4). Las enfermedades del sistema nervioso, que incluyen al Alzheimer, fueron la cuarta causa de muerte (46,1).

Por sexo, los tumores fueron la primera causa de muerte en los hombres (con una tasa de 295,2 fallecidos por cada 100.000) y la segunda en mujeres (con 183,1).

Por su parte, las enfermedades del sistema circulatorio fueron la primera causa de mortalidad femenina (270,5 muertes por cada 100.000) y la segunda entre los varones (233,2).

1 Capítulos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª revisión (CIE-10) de la OMS.

Symposium

Urgencias

Cardiovascula

5

¿QUÉ HAN SUPUESTO LOS AVK?

8.- Hart R et al. Antithrombotic Therapy To Prevent Stroke in Patients with Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. Annals of Internal Medicine. 1999; Vol 131, Nº 7.

9.- Hart R et al. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-867

8.- Hart R et al. Antithrombotic Therapy To Prevent Stroke in Patients with Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. Annals of Internal Medicine. 1999; Vol 131, Nº 7.

9.- Hart R et al. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-867

Symposium

Urgencias

Cardiovascula

8

10.- Hylek E et al. Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2003;349:1019-26.

Limitaciones del tratamiento con AVK

Respuesta impredecible(interacción con fármacos, alimentos, inicio lento, etc.)

Lentitud en el inicio/finalización de la acción

Necesidad de estricto control biológico periódico

Estrecha ventana terapéutica

Mecanismo de acción

(sobre proteínas procoagulantes- FII, VII, IX y X – y anticoagulantes – PC y PS -)

Intervalo terapéutico estrecho y dificultad en permanecer en TTR

Limitaciones del tratamiento con sintromMuy malas características farmacológicas

Si te quedas corto:TROMBOSIS

Si te pasas:HEMORRAGIA

Fármacos de gran utilidad terapéutica

12

RE-LY

ROCKET–AFARISTOTLE

ENGAGE AF-TIMI

21.- Ruff CT et al. Comparison of the effi cacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fi brillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955–62

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Symposium

Urgencias

Cardiovascula

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18

27.- George Ntaios, et al. Real-World Setting Comparison of Nonvitamin-K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Vitamin-K Antagonists for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2017;48:2494-2503.

ACOD vs Anti Vit-K DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN

Ictus o embolismo sistémico0,93 [0,77-1,14]

66.992 pac (2 series)

0,87 [0,71-1,07]


0,67 [0,46-0,98]

15.390 pac (1 serie)

Ictus isquémico o embolismo

sistémico

1,17 [0,92-1,50]


0,73 [0,52-1,04]


1,07 [0,87-1,31]

24.993 pac (1 serie)

Ictus isquémico0,96 [0,80-1,16]

476.924 pac (12 series)

0,89 [0,76-1,04]


0,95 [0,75-1,19]


Infarto de miocardio0,96 [0,77-1,21]


1,02 [0,54-1,89]

24.621 pac (2 series)NR

Hemorragia mayor0,83 [0,65-1,05]

348.896 pac (15 series)

1,00 [0,92-1,08]


0,55 [0,48-0,63]


Hemorragia Intracraneal0,42 [0,37-0,49]

606.855 pac (15 series)

0,64 [0,47-0,86]


0,45 [0,31-0,63]


Hemorragia gastrointestinal1,20 [1,06-1,36]

537.770 pac (13 series)

1,24 [1,08-1,41]


0,63 [0,42-0,95]


Muerte0,63 [0,52-0,76]


0,67 [0,35-1,30]


0,65 [0,56-0,75]


¿P

OR

QU

É?

19

20

21

22

23

31.- Kirchhof P. Et al. Guia ESC sobre el diagnostico y tratamiento de la fibrilacion auricular, desarrollada en colaboracion con la EACTS. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

24


25


26

34.- Lip et al. Oral Anticoagulation, Aspirin, or No Therapy in Patients With Nonvalvular AF With 0 or 1 Stroke Risk Factor Based on the CHA 2 DS 2. JACC VOL. 65, NO. 14, 2015.

27

35 - Chao et al. Should Atrial Fibrillation Patients With 1 Additional Risk Factor of the CHA2DS2-VASc Score (Beyond Sex) Receive Oral Anticoagulation. . J A C C V OL . 6 5 , N O . 7 , 2 0 1 5. F E B R U A R Y 2 4 , 2 0 1 5 : 6 3 5

28

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30

31

32

Symposium

Urgencias

Cardiovascula

33

3428.- Apostolakis S, et al. Factors Affecting Quality of Anticoagulation Control Among Patients With AF on Warfarin The SAMe-TT 2 R 2 Score. CHEST 2013; 144(5):1555–1563.

29 – Gallego P, et al. SAMe-TT2R2 Score, Time in Therapeutic Range, and Outcomes in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation. The American Journal of Medicine (2014) 127, 1083-1088





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40

41

Eur Heart J 2018; epub April 6, 2018

X-

VeRT

ENSURE-

AF

EMANA

TE

44.- Brunetti, ND; et al. Direct oral anticoagulants compared to vitamin-K antagonists in cardioversión of atrial fibrillation: an udated meta-analysis. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2018. 45:550-556.

Eur Heart J 2018; epub April 6, 2018

X-

VeRT

ENSURE-

AF

EMANA

TE


Eur Heart J 2018; epub April 6, 2018X-

VeRT

ENSURE-

AF EMANA

TE

Stroke/systemic

embolism

Eur Heart J 2018; epub April 6, 2018X-

VeRT

ENSURE-

AF EMANA

TE

Major bleeding


46

Fibrilación Auricular

Nuevos Anticoagulantes OralesPosología

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

HAS-BLED 0-2 150mg/12h HAS-BLED 0-2 20 mg/24h 5mg/12h 60mg/24h

• 75-79 años si RE bajo y RH alto

• ≥ 80 años • Verapamilo• Gastritis,

esofagitis, RGE –RE/RH

• ACr 30-49ml/min y alto RH

110mg/12h

• IRenal moderada (ACr 30-49ml/min)

• IRenal grave (ACr15-29ml/min) Según Ficha

técnica…

15mg/24h

Al menos dos: • Edad ≥ 80 años• Peso ≤ 60 Kg• Creatinina sérica ≥

1,5mg/dl

2.5mg/12h

Un factor: • Acr 15-50mL/min• Peso ≤ 60 Kg• Dronedarona,

ciclosporina, eritromicina o ketoconazol

30mg/24h

Importancia de dosificación adecuada: Relación lineal entre dosificación inadecuada (y/o no adherencia) con fenómenos TE, Hemorragia mayor y Mortalidad

49.- Steffel J, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in pacients with atrial fibrillation. European Heart Journal. 2018. 39, 1330-1393.


Adherencia

Tromboembolismo

Sangrado

Otros efectos secundarios

Medicamentos concomitantes

Análisis sangre

Evaluar y minimizar factores de riesgo modificables para

el sangrado

Evaluarel ACOD y la dosificación óptima

Checklist del paciente anticoagulado

CARDIOVERSIÓ

N

HIGH TE RISK

HIGH BLEEDING RISK

50.- Lip, GYH; et al. Stroke prevention in atrial fibrillation. A systematic review. JAMA. 2015

CARDIOVERSIÓ

N

HIGH TE RISK

HIGH BLEEDING RISK

EVALUACIÓN SISTEMÁTICA DEL RIESGO

(TE/SANGRADO)A TODOS LOS PACIENTES

DURANTE TODAS LAS VISITAS AL SUH

50.- Lip, GYH; et al. Stroke prevention in atrial fibrillation. A systematic review. JAMA. 2015


53

51.- Farmakis D; et al. Direct oral anticoagulants in nonvalvular atrial fibrillation: practical considerations on the choice of agent and dosing. Cardiology. 2018; 140:126-132.



52.- Lip, GYH; et al. Effectiveness and safety of oral anticoagulants among nonvalvular atrial fibrillation patients. The ARISTOPHANES Study.Stroke. 2018; 49:2933-2944.


52.- Lip, GYH; et al. Effectiveness and safety of oral anticoagulants among nonvalvular atrial fibrillation patients. The ARISTOPHANES Study.Stroke. 2018; 49:2933-2944.


Alto riesgo Trombótico y bajo riesgo de sangrado

Alto riesgo TE y de sangrado

Bajo riesgo de TE y alto de sangrado

Moderado riesgo TE y de sangrado

Deterioro de la función renal

Dudas sobre cumplimiento

Dabigatrán 150

Edoxabán 30,

Apixabán

Apixabán

Apixabán

Edoxabán 60

Dabigatrán 110

Edoxabán 60

Rivaroxabán

1ª ELECCIÓN 2ª ELECCIÓN EVITAR

Apixabán, Edoxabán

60, Rivaroxabán,

Dabigatrán 110mg

Edoxabán 60,

Dabigatrán 110

Rivaroxabán,

Edoxabán 60,

Dabigatrán 150

Rivaroxabán

Dabigatrán 150

Edoxabán 30

Edoxabán 30

Dabigatrán 150

Rivaroxabán

Edoxabán 30

Edoxabán 30

Dabigatrán

Apixabán

AntiVit-K

Rivaroxabán 15mg, Apixaban 2,5mg, Edoxabán 30mg

Dabigatrán 110*, Rivaroxabán 15mg, Apixabán, Edoxabán 30mg

Acr <15mL/min

Acr 15-30mL/min

Acr 30-50mL/min

Decisión individualizada en la Elección de NACO

¿C

OM

O?

51.- Farmakis D; et al. Direct oral anticoagulants in nonvalvular atrial fibrillation: practical considerations on the choice of agent and dosing. Cardiology. 2018; 140:126-132.

Symposium

Urgencias

Cardiovascula

58

59

≄SINTROM Anticoagular

Meta-análaisis Resultados Consistentes en subgrupos

DVRConfirman pivotales

Fortalecen validez

Satisfacción

paciente= Anti-Vit KECAS

ACODs

Controles

Interacciones

Seguridad

60

CHA2DS2-VASC ≥ 2

ALTO RIESGO DE SANGRADO

TRT < 65% 6 MESES (mejor 3 meses)

ANTECEDENTES DE HIC

ICTUS ISQUÉMICO Y ALTO RIESGO DE SANGRADO

EN TTO CON AVK Y EVENTOS TE

61

CHA2DS2-VASC ≥ 2

ALTO RIESGO DE SANGRADO

TRT < 65% 6 MESES (mejor 3 meses)

ANTECEDENTES DE HIC

ICTUS ISQUÉMICO Y ALTO RIESGO DE SANGRADO

EN TTO CON AVK Y EVENTOS TE

SAMeTT2R2 >2

CHA2DS2-VASC ≥ 1 ELECCIÓN ≥ 3

TRT <65% 3 MESES

HASBLED >3

PRIMERA ELECCIÓN

CARDIOVERSIÓN

62

Alto riesgo Trombótico y bajo riesgo de sangrado

Alto riesgo de Ictus y de sangrado

Bajo riesgo de ictus y alto de sangrado

Moderado riesgo trombótico y de sangrado

Deterioro de la función renal

Dudas sobre cumplimiento

63

1.- Dunn, M. et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Chest. 1986: 89, 2.2.- Wolf et al. Atrial Fibrillation as an Independent Risk Factor for Stroke: The Framingham Study. Stroke. 1991;22:983-988.3.- Instituto Nacional de Estadística. 2013. Defunciones según causa de muerte. 2009 y 2013.4.- Berlin Acute Stroke Study. Bruggenjurgen B et al. Value Health 2007;10:137–435.- BAATAF Investigators. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patientes with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990; 323:1505-11.6.- Connoly ete al. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. August 1991. JACC Vol.18 Nº 2: 349-53.7.- Manning W et al. Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization. UpToDate last updated: Oct 30, 2017.8.- Hart R et al. Antithrombotic Therapy To Prevent Stroke in Patients with Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. Annals of Internal Medicine. 1999; Vol 131, Nº 7.9.- Hart R et al. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-867.10.- Hylek E et al. Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2003;349:1019-26.11.- Kirchhof P et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events—European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER inAF). 2014. Europace 16, 6-14.12.- Connolly S, et al. Benefit of Oral Anticoagulant Over Antiplatelet Therapy in Atrial Fibrillation Depends on the Quality of International Normalized Ratio Control Achieved by Centers and Countries as Measured by Time in Therapeutic Range. Circulation.2008;118:2029-2037.13.- Barrios V, et al. 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Real-World Setting Comparison of Nonvitamin-K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Vitamin-K Antagonists for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2017;48:2494-2503. DOI: 10.1161/STROKEAHA.117.017549.28.- Apostolakis S, et al. Factors Affecting Quality of Anticoagulation Control Among Patients With AF on Warfarin The SAMe-TT 2 R 2 Score. CHEST 2013; 144(5):1555–1563.29 – Gallego P, et al. SAMe-TT2R2 Score, Time in Therapeutic Range, and Outcomes in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation. The American Journal of Medicine (2014) 127, 1083-1088.30.- Ruiz-Ortiz M, et al. Validation of the SAMe-TT 2 R 2 score in a nationwide population of nonvalvular atrial fibrillation patients on vit K antagonists. Thromb Haemost 2015; 114: 695–70131.- Kirchhof P. Et al. Guía ESC sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e8432.- January et al. AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J A C C V O L . 6 4 , N O . 2 1 , 2 0 1 433.- You JJ, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e531S–e575S34.- Lip et al. Oral Anticoagulation, Aspirin, or No Therapy in Patients With Nonvalvular AF With 0 or 1 Stroke Risk Factor Based on the CHA 2 DS 2. JACC VOL. 65, NO. 14, 2015.35.- Fauchier L, et al. Oral Anticoagulation and the Risk of Stroke or Death in Patients With Atrial Fibrillation and One Additional Stroke Risk Factor The Loire Valley Atrial Fibrillation Project. CHEST 2016; 149(4):960-968.36.- Friberg L, et al. Benefit of Anticoagulation Unlikely in Patients With Atrial Fibrillation and a CHA2DS2-VASc Score of 1. JOURNAL OF T H E AMERICAN COL LE GE OF CARD IOLOGY V O L . 6 5 , NO . 3 , 20 1537.- M.L. Hansen et al. Thromboembolic risk in 16 274 atrial fibrillation patients undergoing direct current cardioversion with and without oral anticoagulant therapy. 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Documents

Anticoagulación con ACODs L u g a r d e c e l e b r a c i ... · En el Dxo 2013 se produjeron en EspaxD 390.419 defunciones, 12.531 menos que en el Dxo anterior (±3,1% en tpUminos