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Antiagregantes Plaquetarios en Antiagregantes Plaquetarios en Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo
Carlos E UribeCarlos E UribeClinica Cardiovascular Santa MariaClinica Cardiovascular Santa Maria
MedellinMedellinColombiaColombia
Sin Elevación STSin Elevación ST Elevación STElevación ST
Sindrome Coronario AgudoSindrome Coronario Agudo
Angina InestableAngina Inestable NQMINQMI Qw MIQw MI
NSTEMINSTEMI
Infarto del MiocardioInfarto del Miocardio
Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000
Discomfort IsquemicoDiscomfort IsquemicoPresentacionPresentacion
Dx de TrabajoDx de Trabajo
ECGECG
Maracdores Maracdores BioquimicosBioquimicos
Final DxFinal Dx
Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001
Angina InestableAngina Inestable
Ocurre con mucha Ocurre con mucha mayor frecuencia que mayor frecuencia que el Infarto del Miocardioel Infarto del Miocardio
En USA 1.3 millones En USA 1.3 millones de personas son de personas son admitidas con A. admitidas con A. Inestable cada añoInestable cada año
350.000 personas son 350.000 personas son admitidas con I.A.M en admitidas con I.A.M en USA.USA.
Fisiopatología EvidenciaFisiopatología Evidencia TROMBOSIS*:TROMBOSIS*:
1.1. Trombos en las Trombos en las autopsias.autopsias.
2.2. Trombos en los Trombos en los especimenes de especimenes de aterectomia.aterectomia.
3.3. Marcadores de actividad Marcadores de actividad plaquetaria (CD 40L) y plaquetaria (CD 40L) y FibrinaFibrina
4.4. Evidencia clinica con la Evidencia clinica con la mejoria de la mortalidad mejoria de la mortalidad y morbilidad con y morbilidad con antiplaquetarios y antiplaquetarios y antitromboticos antitromboticos (heparinas)(heparinas)
5.5. Trombos evidenciados Trombos evidenciados por angioscopiapor angioscopia
* Sullivan E, Kearney M, Isner JM, et al. J Thromb Thrombolysis 1:63–71, 1994.
Estructura de el trombo Luego de la disrupción de la placa
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (suppl II): 11-38—11-46.
Actividad PlaquetariaActividad Plaquetaria
Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción
Mecanismo de acciónMecanismo de acción Clase I:Clase I: Inh. de la Inh. de la
Cicloxigenasa (Aspirina, Cicloxigenasa (Aspirina, Sulfinpyrazone, otros Sulfinpyrazone, otros AINES).AINES).
Clase II:Clase II: Inh. de la Inh. de la fosfodiesterasa y la ADA, fosfodiesterasa y la ADA, ...AMPc y Adenosina. ...AMPc y Adenosina. (Dipiridamol)(Dipiridamol)
Clase III:Clase III: Tienopiridinas, Tienopiridinas, Bloqueadores de los Bloqueadores de los receptores de ADP (P2Y12) receptores de ADP (P2Y12) (Clopidogrel, Ticlopidina).(Clopidogrel, Ticlopidina).
Clase IV:Clase IV: Inh. de los Inh. de los receptores y anticuerpos receptores y anticuerpos IIb/IIIa (Abciximab, IIb/IIIa (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban).Eptifibatide, Tirofiban).
Clase I Clase I
AspirinaAspirina TriflusalTriflusal RidogrelRidogrel
ASPIRINAASPIRINA
VA Cooperative StudyVA Cooperative Study
Estudio Multicentrico, Estudio Multicentrico, Randomizado, Doble ciegoRandomizado, Doble ciego
1266 ptes con UA. por 12 1266 ptes con UA. por 12 semanassemanas
Aspirina (325 mgs) vs. Aspirina (325 mgs) vs. PlaceboPlacebo
incidencia de muerte y de incidencia de muerte y de IAM en un 50%IAM en un 50%
No diferencia en efectos No diferencia en efectos adversos GI.adversos GI.
Mortalidad 43% mas baja Mortalidad 43% mas baja despues de un año de despues de un año de seguimientoseguimiento
0
2
4
6
8
10
12
% de ptesmuerte y
IAM
Placebo
ASA
*Lewis HD Jr; Davis JW; Archibald DG. N Engl J Med 1983 Aug 18;309(7):396-403
P= 0.0005
Canadian Multicenter TrialCanadian Multicenter Trial
0
2
4
6
8
10
12
14
% de ptesmuerte y
IAM
Placebo
ASA
Estudio Randomizado, doble Estudio Randomizado, doble ciegociego
555 pacientes con UA por 18 555 pacientes con UA por 18 meses.meses.
ASA (325 mg/dia), ASA (325 mg/dia), Sulfinpyrazona (200 mgs/dia), Sulfinpyrazona (200 mgs/dia), Terapia combinacion, o Terapia combinacion, o Placebo.Placebo.
71% en la mortalidad y 51% 71% en la mortalidad y 51% en el punto combinado de en el punto combinado de Muerte y IAM no fatal.Muerte y IAM no fatal.
No hubo beneficio observado No hubo beneficio observado con la sulfinpirazona.con la sulfinpirazona.
Cairns JA; Gent M; Singer J,. N Engl J Med 1985 Nov 28;313(22):1369-75
RISCRISC
RCT doble ciego por 1 año en RCT doble ciego por 1 año en Suecia.Suecia.
796 ptes con UA, con ASA (75 796 ptes con UA, con ASA (75 mgs/dia), Heparina (infusión mgs/dia), Heparina (infusión intermitente por 5 días), o intermitente por 5 días), o placebo.placebo.
Todos los ptes eran < de 70 Todos los ptes eran < de 70 años.años.
48% de reducción en el punto 48% de reducción en el punto combinado de muerte, y IAM combinado de muerte, y IAM no fatal.no fatal.
La heparina no mostró ser La heparina no mostró ser mejor mejor solasola que el asa. que el asa.
La adición ASA/heparina era La adición ASA/heparina era mejor.mejor.
02468
1012141618
% de ptesmuerte y
IAM
PlaceboASA
The RISC Group, Lancet 1990 Oct 6;336(8719):827-30.
METANALISISMETANALISIS ANTITHROMBOTIC TRIALISTS COLLABORATION:ANTITHROMBOTIC TRIALISTS COLLABORATION:
– Revisión de 12 trabajos con mas de 5000 pacientes con UA. Revisión de 12 trabajos con mas de 5000 pacientes con UA.
– Terapia con ASA mostró una reducción del 46% significativa en el punto final Terapia con ASA mostró una reducción del 46% significativa en el punto final combinado de muerte, IAM no fatal, ECV no fatal o muerte vascular de cualquier combinado de muerte, IAM no fatal, ECV no fatal o muerte vascular de cualquier tipotipo
02
468
101214
% de ptes muerte yIAM
Placebo
ASA
Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002 Jan 12;324(7329):71-86.
Efectos AdversosEfectos Adversos GI (dispepsia, nausea, GI (dispepsia, nausea,
vomito): 40% vs. 30% vomito): 40% vs. 30% placebo.placebo.
Sangrado GI: 5% por Sangrado GI: 5% por año, Melenas: 1% año, Melenas: 1% /año, Hematemesis: /año, Hematemesis: 0.1% /año.0.1% /año.
Complicaciones raras: Complicaciones raras: – Exacerbación de GotaExacerbación de Gota– Exacerbación Exacerbación
Broncoespasmo, Asma. Broncoespasmo, Asma.
Sintomas GIminimos
Sangrado GIminimo
Melena
Hematemesis
OtrasComplicaciones
TRIFLUSALTRIFLUSAL No hay estudios en UA que comparen Triflusal vs. No hay estudios en UA que comparen Triflusal vs.
ASA.ASA. Solo hay un estudio en IAM*Solo hay un estudio en IAM*
– Doble ciego, MulticentricoDoble ciego, Multicentrico– 2124 ptes. Triflusal 600 mg, ASA 300mg por 35 dias2124 ptes. Triflusal 600 mg, ASA 300mg por 35 dias– No hubo diferencias signifivativas en mortalidad, reinfarto No hubo diferencias signifivativas en mortalidad, reinfarto
no fatal o revascularizacion.no fatal o revascularizacion.– Eventos cerebrovaculares hemorragicos fueron Eventos cerebrovaculares hemorragicos fueron
significativamente menos frecuentes en el grupo de significativamente menos frecuentes en el grupo de triflusal.triflusal.
– CONCLUSION: Triflusal tiene un perfil de seguridad mejor CONCLUSION: Triflusal tiene un perfil de seguridad mejor que la ASA.que la ASA.
Cruz-Fernandez JM, Lopez-Bescos L.Department of Cardiology, Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla, Spain. Eur Heart J. 2000 Mar;21(6):457-65
RIDOGRELRIDOGREL Inhibidor de la Inhibidor de la Tromboxano sintetasaTromboxano sintetasa Ventajas teóricas (No inhibe la Ventajas teóricas (No inhibe la
Prostaciclina SintetasaProstaciclina Sintetasa).). Solo estudios en Fase II Solo estudios en Fase II
experimentalesexperimentales Malos resultados en Colitis Malos resultados en Colitis
Ulcerativa/Enfermedad de Crohn.Ulcerativa/Enfermedad de Crohn.
CLASE IICLASE II Tienopiridinas:Tienopiridinas:
– TiclopidinaTiclopidina– ClopidogrelClopidogrel
Bloquea el receptor Bloquea el receptor para el ADP para el ADP plaquetario P2Y12plaquetario P2Y12
TICLOPIDINATICLOPIDINA
STAIG trialSTAIG trial
Estudio multicentrico, Estudio multicentrico, randomizado.randomizado.
652 Ptes. con UA652 Ptes. con UA Ticlopidina 250 mg/BID vs. Ticlopidina 250 mg/BID vs.
Placebo.Placebo.– NO la compararon contra ASA.NO la compararon contra ASA.
Reducción en IAM no fatales, Reducción en IAM no fatales, muerte y revascularización muerte y revascularización en un 46% a los en un 46% a los 6 meses6 meses..
No hay estudios que No hay estudios que comparen ASA Vs. comparen ASA Vs. Ticlopidina.Ticlopidina.
Balsano F; Rizzon P; Violi F; Circulation 1990 Jul;82(1):17-26
0
2
4
6
8
10
12
14
% de ptes muerte yIAM
Placebo
Ticlopidina
Efectos Adversos Efectos Adversos ticlopidinaticlopidina
Neutropenia:Neutropenia: 1% 1%– Durante las 1eras 12 semanas de tratamiento (por Durante las 1eras 12 semanas de tratamiento (por
supresión medular)supresión medular) Rash:Rash: 2% 2% Diarrea:Diarrea: 3% 3% PTT/HUS:PTT/HUS: raro 1 en 1600 ptes. raro 1 en 1600 ptes.
– Ocurre en las 1eras 12 semanas de tratamientoOcurre en las 1eras 12 semanas de tratamiento– TTo: PlasmaferesisTTo: Plasmaferesis
OtrosOtros raros: Disfuncion hepatica, BOOP raros: Disfuncion hepatica, BOOP
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
CURECURE Estudio randomizado multicentrico llevado a cabo Estudio randomizado multicentrico llevado a cabo
en 48 paises.en 48 paises. 12.562 ptes con UA/NSTEMI 12.562 ptes con UA/NSTEMI ASA vs. ASA + ClopidogrelASA vs. ASA + Clopidogrel La mayoría de los pacientes tenían UA de La mayoría de los pacientes tenían UA de alto alto
riesgoriesgo Se evaluaron:Se evaluaron:
– Punto final primario: Muerte cardiovascular, IAM, o Stroke.Punto final primario: Muerte cardiovascular, IAM, o Stroke.– Punto secunadario: Lo anterior + revascularizacionPunto secunadario: Lo anterior + revascularizacion– Eventos adversosEventos adversos
9 meses de seguimiento promedio9 meses de seguimiento promedio
The CURE Trial InvestigatorsThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
Cum
ulat
ive
Haz
ard
Rat
e
Clopidogrel Clopidogrel + ASA*+ ASA*
33 66 99
Placebo Placebo + ASA*+ ASA*
Months of Follow-UpMonths of Follow-Up
11.4%11.4%
9.3%9.3%
20% RRR20% RRRPP < 0.001 < 0.001
N = 12,562N = 12,562
00 1212
* In combination with standard therapy
The CURE Trial InvestigatorsThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
Punto Final Primario - IAM/Stroke/MuerteCVPunto Final Primario - IAM/Stroke/MuerteCV
CURE
0,00
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
Cum
ulat
ive
Haz
ard
Rat
e
Clopidogrel Clopidogrel + ASA*+ ASA*
1010 2020 3030
Placebo Placebo
+ ASA*+ ASA*
Days of Follow-UpDays of Follow-Up
00
21% RRR21% RRRPP = 0.003 = 0.003
N = 12,562N = 12,562
* In combination with standard therapy
The CURE Trial InvestigatorsThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
MI/Stroke/CV Death within 30 MI/Stroke/CV Death within 30 DaysDays
CURE
Placebo + ASA*
N = 6303
Clopidogrel + ASA*
N = 6259Major bleedingMajor bleeding 2.7%2.7% 3.7%**3.7%**
Life-threatening bleedingLife-threatening bleeding 1.8%1.8% 2.2%2.2% ††
Non-life-threatening bleedingNon-life-threatening bleeding 0.9%0.9% 1.5% 1.5% ‡‡
Minor bleedingMinor bleeding 2.4%2.4% 5.1% 5.1% §§
End Point
* In combination with standard therapy
** P = 0.001; † P = NS; ‡ P = 0.002; § P < 0.001.
The CURE Trial InvestigatorsThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
Resultados SangradoResultados SangradoCURE
PCI-CUREPCI-CURE 2658 ptes dentro del estudio CURE con UA de alto riesgo, 2658 ptes dentro del estudio CURE con UA de alto riesgo,
sometidos a intervencionismosometidos a intervencionismo.(seguimiento de 1 año).(seguimiento de 1 año) ASA vs. ASA+CLOPIDOGREL por 4 semanas luego de PCIASA vs. ASA+CLOPIDOGREL por 4 semanas luego de PCI
Punto Primario: Punto Primario: – Muerte cardiovascular, infarto del miocardio, revascularización urgente a Muerte cardiovascular, infarto del miocardio, revascularización urgente a
los 30 dias de la PTCA.los 30 dias de la PTCA. Limitaciones:Limitaciones:
1.1. El pretratamiento con Clopidogrel fue en promedio 6 dias antes de la El pretratamiento con Clopidogrel fue en promedio 6 dias antes de la PTCA y no en las primeras 24 hrs. (CREDO).PTCA y no en las primeras 24 hrs. (CREDO).
2.2. Gp IIb/IIIa unicamente se les dio al 21% de los pacientes (TARGET).Gp IIb/IIIa unicamente se les dio al 21% de los pacientes (TARGET). Complicaciones:Complicaciones:
– Un subgrupo de pacientes (aquellos que se sometieron a CABG) Un subgrupo de pacientes (aquellos que se sometieron a CABG) presentaron mas sangrado si se suspendía el clopidogrel < de 5 dias de presentaron mas sangrado si se suspendía el clopidogrel < de 5 dias de la cirugia. (3.3% de incremento en el sangrado absoluto y 10x mas de la cirugia. (3.3% de incremento en el sangrado absoluto y 10x mas de riesgo de reoperación por sangrado)riesgo de reoperación por sangrado)
Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
RRR P value
Placebo + ASA*
N = 1345
Clopidogrel + ASA*N = 1313From PCI to 30 daysFrom PCI to 30 days
MI, urgent revascularizationMI, urgent revascularizationor CV death or CV death 6.4%6.4% 4.5% 30%4.5% 30% 0.03 0.03
From PCI to follow-upFrom PCI to follow-up
CV death or MI CV death or MI 8.0%8.0% 6.0% 25% 6.0% 25% 0.0470.047
Eficacia, DesenlacesEficacia, Desenlaces
* In combination with standard therapy* In combination with standard therapy
Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. August 2001;21:2033-41.
PCI-CUREPCI-CURE
0.150.15
0.100.10
0.050.05
0.00.0
0 100100 200200 300300 400400Days of follow-upDays of follow-up
12.6%12.6%
8.8%8.8%
31% RRR31% RRRP P = 0.002= 0.002N = 2658N = 2658
ClopidogrelClopidogrel+ ASA*+ ASA*
PlaceboPlacebo+ ASA*+ ASA*
Cu
mu
lati
ve H
azar
d R
ate
* In combination with standard therapy
Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. August 2001.
Composite of cardiovascular death or MI from randomization to end of follow-upComposite of cardiovascular death or MI from randomization to end of follow-up
Resultados Generales a Largo PlazoResultados Generales a Largo Plazo
PCI-CUREPCI-CURE
Resultados a 30 Dias Resultados a 30 Dias
00 55 1010 1515 2020 2525 3030Days of follow-upDays of follow-up
0.00.0
0.020.02
0.040.04
0.060.06
0.080.08
30% RRR30% RRRPP = 0.03 = 0.03
N = 2658N = 2658
Cu
mu
lati
ve H
azar
d R
ate
* In combination with standard therapy
Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. August 2001;21:2033-41.
6.4%
4.5%
ClopidogrelClopidogrel+ ASA*+ ASA*
Placebo Placebo + ASA*+ ASA*
Composite of cardiovascular death, MI, or urgent Composite of cardiovascular death, MI, or urgent revascularizationrevascularization
PCI-CUREPCI-CURE
Placebo + ASA*
Clopidogrel + ASA*
From PCI to 30 daysFrom PCI to 30 days
MajorMajor 1.4% 1.4% 1.6% 1.6% ††
Life threateningLife threatening 0.7%0.7% 0.7% 0.7% ††
MinorMinor 0.7%0.7% 1.0% 1.0% ††
From PCI to end of follow-upFrom PCI to end of follow-up
MajorMajor 2.5%2.5% 2.7% 2.7% ††
Life threateningLife threatening 1.3%1.3% 1.2% 1.2% ††
MinorMinor 2.1%2.1% 3.5%3.5% ‡‡
* In combination with standard therapy
† P = NS, ‡ P = 0.03Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. August 2001;21:2033-41.
SangradoSangrado
PCI-CUREPCI-CURE
CREDOCREDO Estudio multicentrico (99 centros) randomizado Estudio multicentrico (99 centros) randomizado
doble ciego.doble ciego. 2116 pacientes con UA quienes fueron sometidos a 2116 pacientes con UA quienes fueron sometidos a
PCI electiva.PCI electiva. Clopidogrel dosis de carga y mantenimiento vs. Clopidogrel dosis de carga y mantenimiento vs.
Placebo (tto. estándar) a 12 meses.Placebo (tto. estándar) a 12 meses. 1 grupo con clopidogrel a largo plazo y otro grupo 1 grupo con clopidogrel a largo plazo y otro grupo
con clopidogrel a corto plazo.(sin dosis bolo antes con clopidogrel a corto plazo.(sin dosis bolo antes de PCI).de PCI).
Punto Final a los 28 diasPunto Final a los 28 dias::– Muerte, AMI, Revascularizacion urgente.Muerte, AMI, Revascularizacion urgente.
Punto Final 1 añoPunto Final 1 año::– Muerte, ECV, AMI.Muerte, ECV, AMI.
Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMAJAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420
Clo
pid
og
rel
Clo
pid
og
rel
Arm
Arm
Pla
ceb
o
Pla
ceb
o
Arm
Arm
†† Plus other standard therapiesPlus other standard therapies* Both groups received clopidogrel 75 mg + ASA 325 mg at time of procedure* Both groups received clopidogrel 75 mg + ASA 325 mg at time of procedure
PCI*PCI* 28 Days28 Days
Placebo + Placebo + ASAASA†† (325 mg) (325 mg)
Pre-treatmentPre-treatment3-24 h before PCI3-24 h before PCI
Clopidogrel 300 mgClopidogrel 300 mg+ ASA+ ASA†† (325 mg) (325 mg)
Clopidogrel 75 mg QDClopidogrel 75 mg QD+ ASA+ ASA†† 325 mg QD 325 mg QD
Clopidogrel 75 mg QDClopidogrel 75 mg QD+ ASA+ ASA†† 325 mg QD 325 mg QD
RR
12 Months12 Months
Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMAJAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.
Placebo QDPlacebo QD+ ASA+ ASA†† (81-325 mg) QD (81-325 mg) QD
Clopidogrel 75 mg QDClopidogrel 75 mg QD+ ASA+ ASA†† (81-325 mg) QD (81-325 mg) QD
Diseño General del Estudio Diseño General del Estudio CREDOCREDO
Co
mb
ined
En
dp
oin
t C
om
bin
ed E
nd
po
int
Occ
urr
ence
(%
)O
ccu
rren
ce (
%)
Days From RandomizationDays From Randomization
No-PT - Placebo*No-PT - Placebo*
PT- Clopidogrel*PT- Clopidogrel*
00
55
1010
00 77 1414 2121 2828
PT = Pre-treatmentPT = Pre-treatment
*Plus ASA and other standard therapies*Plus ASA and other standard therapies
Death, MI, UTVR- PP PopulationDeath, MI, UTVR- PP Population
18.5% 18.5% RRRRRR
P=0.23P=0.23
99
88
11
44
33
22
77
66
8.3%8.3%
6.8%6.8%
Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al.
JAMAJAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.
Efectos Tempranos de el Pre-tratamiento con Efectos Tempranos de el Pre-tratamiento con Clopidogrel – Resultados a los 28 días Clopidogrel – Resultados a los 28 días CREDOCREDO
MI, Stroke, or Death – ITT PopulationMI, Stroke, or Death – ITT Population
* Plus ASA and other standard therapies* Plus ASA and other standard therapies
Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMAJAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.
Co
mb
ined
En
dp
oin
t C
om
bin
ed E
nd
po
int
Occ
urr
ence
(%
)O
ccu
rren
ce (
%)
Months From RandomizationMonths From Randomization
27% RRR27% RRRP=0.02P=0.02
Placebo*Placebo*Clopidogrel*Clopidogrel*
00
55
1010
1515
8.5%8.5%
11.5%11.5%
00 33 66 99 1212
Beneficios a Largo Plazo (1 año) del Beneficios a Largo Plazo (1 año) del Clopidogrel en Pacientes PCI Clopidogrel en Pacientes PCI CREDOCREDO
Sangrado Mayores a 1 año Resultados: Sangrado Mayores a 1 año Resultados: CREDOCREDO
881717 Non-CABGNon-CABG
55556464 CABGCABG
0.120.1263 (5.9%)63 (5.9%)‡‡81 (7.7%)81 (7.7%)††ProceduralProcedural
0.280.288 (0.8%)8 (0.8%)13 (1.2%)13 (1.2%)Non-proceduralNon-procedural
0.070.0771 (6.7%)71 (6.7%)93 (8.8%)93 (8.8%)AnyAny
P-valueP-valuePlacebo* Placebo* (n=1,063)(n=1,063)
Clopidogrel* Clopidogrel* (n=1,053)(n=1,053)Major BleedingMajor Bleeding
Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMAJAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.
P= NS
CAPRIECAPRIE 19.185 ptes ASA vs. Clopidogrel19.185 ptes ASA vs. Clopidogrel Seguimiento a 3 añosSeguimiento a 3 años Pacientes con enfermedad Pacientes con enfermedad
ateroesclerotica:ateroesclerotica:– ECV isquemico recienteECV isquemico reciente– IAM recienteIAM reciente– Enfermedad arterial perifericaEnfermedad arterial periferica
CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996; 348:1329-1339
CAPRIE StudyCAPRIE Study
Reducción del Riesgo in IAMReducción del Riesgo in IAM(Fatal and Nonfatal MI)(Fatal and Nonfatal MI)
Months of Follow-UpMonths of Follow-Up
Eve
nt
Rat
e fo
r M
IE
ven
t R
ate
for
MI (
%)
(%
)(f
atal
or
no
nfa
tal )
(fat
al o
r n
on
fata
l) ClopidogrelClopidogrel
AspirinAspirin RelativeRelativeRiskRisk
ReductionReduction
19.2%19.2%
* Based on post hoc analysis of individual outcome events (N=19,185).1 Data on file, Sanofi Pharmaceuticals, Inc.
2 Gent M. Circulation. 1997;96(suppl):I-467. Abstract 2608.
00
11
22
33
55
33 66 99 1212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636
AspirinAspirin11
3.6%3.6%
2.9%2.9%
ClopidogrelClopidogrel11
(P (P = 0.008)= 0.008)2*2*44
ISIS
MIMI
PAD PAD
Total Total
Aspirin better Clopidogrel betterAspirin better Clopidogrel better
IS IS (fatal or non-fatal) (fatal or non-fatal)
MIMI (fatal or non-fatal)(fatal or non-fatal)
Vascular deathVascular death
TotalTotal
Aspirin better Clopidogrel betterAspirin better Clopidogrel better
CAPRIE StudyCAPRIE Study
MI Paradox: Subgroups vs. OutcomesMI Paradox: Subgroups vs. Outcomes
-40 -20 -10 0 10 20 30 40-40 -20 -10 0 10 20 30 40 -40 -20 -10 0 10 20 30 40-40 -20 -10 0 10 20 30 40
Relative Risk Reduction* byRelative Risk Reduction* byQualifying SubgroupQualifying Subgroup11
Relative Risk Reduction ofRelative Risk Reduction ofIndividual Outcomes in Total PopulationIndividual Outcomes in Total Population
7.3%7.3% 5.2% 5.2% 22
19.2% 19.2% 3‡3‡
7.6%7.6%11
-3.7%-3.7%
23.8%23.8%
8.7%8.7%1†1†
*Cluster of IS, MI, or vascular death † p=0.043 ‡ p=0.008
1 CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996; 348:1329-13392 Easton JD. Neurology. 1998 July; P03.081 Abstract.3 Gent M. Circulation. 1997; 96(8 supple): I-467 Abstract.
8.7%8.7%1†1†
* Based on post hoc analysis of individual outcome events (N=19,185).1 Data on file, Sanofi Pharmaceuticals, Inc.
2 Gent M. Circulation. 1997; 96 (suppl): I-467. Abstract 2608.
CAPRIE StudyCAPRIE Study
Reducción del Riesgo en Eventos Desenlace IAM Reducción del Riesgo en Eventos Desenlace IAM (Fatal and Nonfatal MI)(Fatal and Nonfatal MI)
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
3,0%
3,5%
4,0%
Eve
nt
Rat
e fo
r M
IE
ven
t R
ate
for
MI
(fat
al o
r n
on
fata
l)(f
atal
or
no
nfa
tal)
Relative Relative RiskRisk
ReductionReduction(P=0.008)(P=0.008)2*2*
19.219.2%%
AspirinAspirin11
3.6%3.6%PLAVIXPLAVIX11
2.9%2.9%
Costo Efectividad ASA vs. Clopidogrel ???Costo Efectividad ASA vs. Clopidogrel ???
Clase IVClase IV Inhibidores de la Glicoproteinas IIb/IIIa.Inhibidores de la Glicoproteinas IIb/IIIa.
– AbciximabAbciximab– TirofibanTirofiban– EptifibatideEptifibatide– LamifibanLamifiban– FradafibanFradafiban
Inhibidores Parenterales de la GP IIb-IIIa
Anticuerpos• abciximab (ReoPro, Centocor/Lilly)
Peptido Cíclico• eptifibatide (INTEGRILIN®, COR/Key)
No-peptídicos• tirofiban HCI (Aggrastat, Merck)
Propiedad
Specificidad por GP IIb-IIIa; no interfiere con las funciones biologicas de otros receptores
Rapida restauracion de la actividad plaquetaria (<50% inhibition) dentro de las 4 horas de descontinuar la infusion
Evidencia de antigenicidad
Propiedades de los inhibidores GP IIb-IIIa
Eptifibatide1
SI
SI
No
Abciximab2
No
No
SI
Tirofiban HCI3
SI
SI
No
1. Full prescribing information. Physicians’ Desk Reference. 1999; 53: 904-908.2. Full prescribing information. Physicians’ Desk Reference. 1999; 53: 890-894. 3. Full prescribing information. Physicians’ Desk Reference. 1999; 53: 1721-1725.
INHIBIDORES GP IIB/IIIAINHIBIDORES GP IIB/IIIA
ABCIXIMABABCIXIMAB
Fragmentos de fraciones Fragmentos de fraciones Fab de anticuerpos Fab de anticuerpos murinos-humanos murinos-humanos quimericos monoclonalesquimericos monoclonales
Acción inhibitoria mas Acción inhibitoria mas rapida. (80% a las 2 hrs)rapida. (80% a las 2 hrs)
Sangrado menorSangrado menor mas mas frecuente, frecuente,
No diferencia estadistica No diferencia estadistica en el en el sangrado mayorsangrado mayor (EPILOG).(EPILOG).
EPICEPIC CAPTURECAPTURE GUSTO 4-ACSGUSTO 4-ACS EPILOGEPILOG RAPPORTRAPPORT ADMIRALADMIRAL CADILLACCADILLAC EPISTENTEPISTENT ISAR-2ISAR-2 ERASERERASER GRAPEGRAPE
EPICEPIC 2099 pacientes con UA 2099 pacientes con UA
de alto riesgode alto riesgo Antes de PTCA, 3 Antes de PTCA, 3
brazos:brazos:– Abciximab bolo vs.Abciximab bolo vs.– Abciximab bolo + Abciximab bolo +
mantenimiento vs.mantenimiento vs.– PlaceboPlacebo
Beneficio mantenido Beneficio mantenido hasta por 3 añoshasta por 3 años luego luego del procedimientodel procedimiento
CAPTURECAPTURE 1265 ptes con UA de alto riesgo, refractarios a tto 1265 ptes con UA de alto riesgo, refractarios a tto
medico convencional.medico convencional. Abciximab bolo + sostenimiento (Abciximab bolo + sostenimiento (1 hr despues1 hr despues de la de la
PTCA PTCA UNICAMENTE)UNICAMENTE) vs Placebo vs Placebo Se suspendió prematuramente por resultados Se suspendió prematuramente por resultados
benéficos benéficos (eficacia significativa).(eficacia significativa). Mayor beneficio en aquellos con Troponina T Mayor beneficio en aquellos con Troponina T
elevadaelevada NO hubo beneficio en aquellos con Troponina T NO hubo beneficio en aquellos con Troponina T
normalnormal
Lancet Lancet 1997; 349: 1429-35 1997; 349: 1429-35
CAPTURE: Infarto del MiocardioCAPTURE: Infarto del MiocardioMedical Therapy Pre-InterventionMedical Therapy Pre-Intervention
Incidencia Antes y Despues de PTCAIncidencia Antes y Despues de PTCA
Lancet Lancet 1997; 349: 1429-35 1997; 349: 1429-35
GUSTO 4-ACSGUSTO 4-ACS 7800 ptes. Con UA 7800 ptes. Con UA
de alto riesgo de alto riesgo quienes no fueron quienes no fueron sometidos a PTCA sometidos a PTCA ((Tratamiento Tratamiento medicomedico))
Resultados Resultados desalentadoresdesalentadores
TIROFIBANTIROFIBAN Inhibidor no Inhibidor no
peptidicopeptidico RESTORERESTORE PRISMPRISM PRISM-PLUSPRISM-PLUS
3232 ptes.3232 ptes.
PRISMPRISM
PRISM-PLUSPRISM-PLUS
Estabilizacion Medica
Terapia Medica
Presentación
± Angiografía
Programa Clinico para AGGRASTATPrograma Clinico para AGGRASTAT
®®(tirofiban HCl) (tirofiban HCl)
en UA/NSTEMIen UA/NSTEMI
The PRISM Study Investigators. The PRISM Study Investigators. N Engl J MedN Engl J Med. 1998;338:1498-1505.. 1998;338:1498-1505.The PRISM-PLUS Study Investigators. The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J MedN Engl J Med. 1998;338:1488-1497.. 1998;338:1488-1497.The RESTORE Investigators. The RESTORE Investigators. CirculationCirculation. 1997;96:1445-1453.. 1997;96:1445-1453.
RESTORERESTORE
PTCA
CABG
0
5
10
15
20
PRISM-PLUS: Reducciones de Eventos a los 7 DiasPRISM-PLUS: Reducciones de Eventos a los 7 Dias
RR=32%RR=32%PP=0.004=0.004
Composite Endpoint
RefractoryIschemia
MI/Death
RR=30%RR=30%PP=0.02=0.02
RR=47%RR=47%PP=0.006=0.006
RR=43%RR=43%PP=0.006=0.006
MI
The PRISM-PLUS Study Investigators. The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J MedN Engl J Med. 1998;338:1488-1497.. 1998;338:1488-1497.
PP=0.99=0.99
Death
% P
atie
nts
% P
atie
nts
Heparin (n=797)
AGGRASTAT® (tirofiban HCl) + Heparin (n=773)
DayDay
PRISM-PLUS: Punto Final Combinado (180 Dias)PRISM-PLUS: Punto Final Combinado (180 Dias)
The PRISM-PLUS Study Investigators. The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J MedN Engl J Med. 1998;338:1488-1497.. 1998;338:1488-1497.
5
10
15
20
25
% W
ith E
ndp
oin
t%
With
En
dpo
int
HeparinHeparin
AGGRASTATAGGRASTAT®® (tirofiban HCl) (tirofiban HCl)+ Heparin+ Heparin
= -5.0%, RR=32%, P=0.004
0 30 60 90 120 150 1807
= -3.8%, RR=22%, P=0.029
= -4.4%, RR=19%, P=0.02
30
35
0
5
10
15
PRISM-PLUS: Punto Final Compuesto a los 30 Dias in PRISM-PLUS: Punto Final Compuesto a los 30 Dias in Pacientes Tratados MedicamentePacientes Tratados Medicamente
RR=13%RR=13%
The PRISM-PLUS Study Investigators. The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J MedN Engl J Med. 1998;338:1488-1497.. 1998;338:1488-1497.
16.8%16.8%14.8%14.8%
% P
atie
nts
% P
atie
nts
Heparin (n=375)
AGGRASTAT® (tirofiban HCl) + Heparin (n=344)
10
20
EPTIFIBATIDEEPTIFIBATIDE Heptapeptido cíclico derivado de la Heptapeptido cíclico derivado de la
barbourina un veneno de la serpiente barbourina un veneno de la serpiente cascabel del suroeste.cascabel del suroeste.
Uno de los inhibidores mas rapidos, 80% Uno de los inhibidores mas rapidos, 80% de inh. A los 15 minutos.de inh. A los 15 minutos.
PURSUITPURSUIT IMPACT-IIIMPACT-II ESPRITESPRIT IMPACT-AMIIMPACT-AMI
PURSUITPURSUIT
Estudio multicentrico Estudio multicentrico con 11.000 ptes. UA de con 11.000 ptes. UA de alto riesgo, o NSTEMIalto riesgo, o NSTEMI
Menos eficacia en Menos eficacia en mujeres.mujeres.
PURSUIT Diseño del Estudio
10,948 patients with unstable angina or non-Q-wave MI at 726 centers in 27 countries
Heparin (at physician discretion) + aspirin
Eptifibatide (180/2)
180 µg/kg bolus+ 2 µg/kg/min
infusion
Eptifibatide (180/1.3)
180 µg/kg bolus+ 1.3 µg/kg/min infusion
Placebo
Discontinued due to acceptable safety at higher dose
Infusion up to hospital discharge or CABG surgery, up to 72 hours (96 hours in patients undergoing PCI late during course of infusion)
Harrington RA. Am J Cardiol. 1997;80:34B-38B.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18 Placebo(n=4,739)
Eptifibatide180/2(n=4,722)
PURSUIT Muerte o IAM puntos combinados
% Patients with
composite events
7.6%
5.9%
11.6%
10.1%
15.7%14.2%
72 hours
1.7% (P = 0.001)
7 days
1.5% (P = 0.002)
30 days
1.5% (P = 0.042)
0
2
4
6
8
10
12
14
16 Placebo(n=4,739)
Eptifibatide180/2(n=4,722)
PURSUIT Muerte o IAM a los 6 meses combinados
% Patients
with composite events
13.6%
12.1%
1.5% (P = 0.021)
RESUMENRESUMEN
EPICEPIC 20992099 AbciximabAbciximab 8.3 12.8 8.3 12.8
EPILOGEPILOG 27922792 AbciximabAbciximab 5.3 11.7 5.3 11.7
EPISTENTEPISTENT 16031603 AbciximabAbciximab 5.3 10.8 5.3 10.8(stent arms only)(stent arms only)
IMPACT-IIIMPACT-II 40104010 EptifibatideEptifibatide 9.5 11.4 9.5 11.4
ESPRITESPRIT 20642064 EptifibatideEptifibatide 6.8 10.4 6.8 10.4
RESTORERESTORE 21412141 TirofibanTirofiban 8.0 10.5 8.0 10.5
Odds Odds RatioRatio TrialTrial N N Agent Agent IIb/IIIaIIb/IIIa ControlControl (95% (95% CI)CI)
30-Day Death, MI, Urgent 30-Day Death, MI, Urgent Revascularization %Revascularization %
0.0 0.5 1.0 2.0
Presented at AHA Scientific Sessions Nov. 15, 2000
CUAL ES EL MEJOR DE CUAL ES EL MEJOR DE TODOS Y EL IDEAL ??TODOS Y EL IDEAL ??
Cual es mejor??Cual es mejor??
No hay estudios que puedan compararlos por No hay estudios que puedan compararlos por igual.igual.
Tirofibán produce Tirofibán produce menosmenos grado de inhibición grado de inhibición plaquetaria en los 15 a 60 minutos plaquetaria en los 15 a 60 minutos CRUCIALESCRUCIALES luego de la PCI. luego de la PCI.
Solo hay 1 trabajo: TARGET Solo hay 1 trabajo: TARGET
Comparo Abciximab vs. TirofibanComparo Abciximab vs. Tirofiban
4809 ptes.4809 ptes.
Topol EJ; Moliterno DJ; Herrmann HC; Powers ER; Grines C, N Engl J Med 2001 Jun 21;344(25):1888-94
Punto Final Primario Punto Final Primario TARGET trialTARGET trial
30 day Death, MI, Urgent TVRUpper bound of 95% confidence interval = 1.51
Non-inferiority boundary
RR = 1.261.47
1.00
Abciximabbetter
Tirofibanbetter
p=0.038
7.6%
6.0%
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
6.0%
7.0%
8.0%
9.0%
10.0%
RR = 1.26
Tirofiban Abciximab
30 d
ay D
eath
, M
I, U
rgen
t T
VR
(%
)
N Engl J Med 2001;344:1888-94
6-Meses, Eventos Combinados6-Meses, Eventos Combinados(Muerte/IAM/TVR)(Muerte/IAM/TVR)
18015012090603000.00
0.05
0.10
0.15
0.20
Co
mp
osi
te E
ven
t R
a te
Days
Tirofiban, N=2398Abciximab, N=2411
14.8%14.8%
14.3%14.3%
P=0.591HR 1.04
95% CI: 0.90,1.21
P=0.591HR 1.04
95% CI: 0.90,1.21
Topol EJ; Moliterno DJ; Herrmann HC; Powers ER; Grines C, N Engl J Med 2001 Jun 21;344(25):1888-94
TARGET trial
CONCLUSION CONCLUSION (Metanalisis)(Metanalisis)
Meta-analisis con 6 trabajos.Meta-analisis con 6 trabajos.
30.000 pacientes30.000 pacientes
Los Inh. GP IIb/IIIa, son de beneficio Los Inh. GP IIb/IIIa, son de beneficio substancialsubstancial en pacientes con en pacientes con UA/NSTEMI, quienes van a ser sometidos a intervencionismo.UA/NSTEMI, quienes van a ser sometidos a intervencionismo.(justo antes del intervencionismo) Nivel de Evidencia I(justo antes del intervencionismo) Nivel de Evidencia I
El beneficio principal es visto en pacientes de El beneficio principal es visto en pacientes de alto riesgoalto riesgo (Troponina alta, TIMI risk score > 4, ptes con isquemia (Troponina alta, TIMI risk score > 4, ptes con isquemia recurrente, cambios eléctricos) Evidencia IIarecurrente, cambios eléctricos) Evidencia IIa
Son de beneficio QUESTIONABLE en quienes Son de beneficio QUESTIONABLE en quienes NONO van a ser van a ser sometidos a PCI. Nivel de evidencia IIb-III con abciximab.sometidos a PCI. Nivel de evidencia IIb-III con abciximab.
*Boersma E; Harrington RA; Moliterno DJ; A meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002 Jan 19;359(9302):189-98.
Y... QUE PASA EN EL Y... QUE PASA EN EL MUNDO REAL..???MUNDO REAL..???
CRUSADE: A National CRUSADE: A National
Quality Improvement InitiativeQuality Improvement Initiative
CRUSADE: A National CRUSADE: A National
Quality Improvement InitiativeQuality Improvement Initiative
CCan an RRapid Risk Stratification of apid Risk Stratification of UUnstable Angina Patients nstable Angina Patients
SSuppress uppress ADADverse Outcomes with verse Outcomes with EEarly Implementation arly Implementation
of the ACC/AHA Guidelinesof the ACC/AHA Guidelines
CCan an RRapid Risk Stratification of apid Risk Stratification of UUnstable Angina Patients nstable Angina Patients
SSuppress uppress ADADverse Outcomes with verse Outcomes with EEarly Implementation arly Implementation
of the ACC/AHA Guidelinesof the ACC/AHA Guidelines
ObjetivosObjetivos
Determinar la adherencia de los centros hospitalarios Americanos a las guias de tratamiento de la ACC de UA/NSTEMI.
Implementar un Control de Calidad de los centros ante la iniciativa de las guias de tratamiento de la ACC.
Determinar la adherencia de los centros hospitalarios Americanos a las guias de tratamiento de la ACC de UA/NSTEMI.
Implementar un Control de Calidad de los centros ante la iniciativa de las guias de tratamiento de la ACC.
Site Locations as of 8/23/02Site Locations as of 8/23/02
AKAK(0)(0)
WAWA(9)(9)
OROR(2)(2)
CACA(30)(30)
IDID(1)(1)
NVNV(1)(1)
MTMT(0)(0)
WYWY(0)(0)
COCO(2)(2)
NMNM(3)(3)
NDND(1)(1)
SDSD(1)(1)
NE NE (1)(1)
KSKS(5)(5)
OKOK(4)(4)
TXTX(20)(20)
MNMN(5)(5)
IAIA(4)(4)
MOMO(9)(9)
ARAR(5)(5)
LALA(5)(5)
WIWI(5)(5) MIMI
(21)(21)
MIMI
UTUT(2)(2)
AZAZ(9)(9)
HI (3)HI (3)
ILIL(15)(15)
ININ(7)(7)
KYKY(10)(10)
TN TN (13)(13)
MSMS(8)(8)
ALAL(10)(10)
GAGA(13)(13)
FLFL(42)(42)
SCSC(7)(7)
NCNC(14)(14)
VAVA(13)(13)
OHOH(37)(37)
WVWV(5)(5)
PAPA(41)(41)
NYNY(40)(40)
MD (14)MD (14)
MEME(2)(2)
VT (0)VT (0)
NH (2)NH (2)
NJ (12)NJ (12)
MA (13)MA (13)
CT (5)CT (5)
DE (3)DE (3)
RI (0)RI (0)
DC (2)DC (2)
Uso de Medicación Aguda(En las 1eras 24 hours)
Uso de Medicación Aguda(En las 1eras 24 hours)
90%90%
76%76%
83%83%
31%31% 35%35%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ASAASA BetaBetaBlockersBlockers
HeparinHeparin(LMW + UFH)(LMW + UFH)
GP IIb-IIIaGP IIb-IIIaInhibitorsInhibitors
ClopidogrelClopidogrel
Uso de GP IIb-IIIa Inhibidores Uso de GP IIb-IIIa Inhibidores
26%26%
84%84%
0%0%
20%20%
40%40%
60%60%
80%80%
100%100%
Use Before Use Before DiagnosticDiagnostic
CatheterizationCatheterization
Any Use for Any Use for Patients Patients
Undergoing PCIUndergoing PCI
Any Use for Any Use for Patients Patients
Undergoing Undergoing Diagnostic CathDiagnostic Cath
61%61%
Rata de Mortalidad tempranaRata de Mortalidad temprana
PURSUITPURSUIT11 (n = 9,461)(n = 9,461)
PRISM-PLUSPRISM-PLUS22 (n = 1,915)(n = 1,915)
GUSTO IV-GUSTO IV-ACSACS3 3
(n = 7,800)(n = 7,800)
CRUSADE CRUSADE (n = 18,937)(n = 18,937)
1.8%1.8% 1.9%1.9% 1.8%1.8%
4.9%4.9%
7-day mortality rate7-day mortality rate
In-hospital mortality rate
In-hospital mortality rate
1.The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 19982.The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med 19983.The GUSTO IV-ACS Investigators. Lancet 2001
1.The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 19982.The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med 19983.The GUSTO IV-ACS Investigators. Lancet 2001
Uso de Medicaciones al AltaUso de Medicaciones al Alta
88%88%80%80%
59%
77%77%
49%49%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ASAASA BetaBetaBlockersBlockers
ACE-ACE-Inhibitors *Inhibitors *
LipidLipidLoweringLoweringAgent Agent ##
ClopidogrelClopidogrel
* LVEF < 40%, CHF, DM, HTN* LVEF < 40%, CHF, DM, HTN# Known hyperlipidemia, # Known hyperlipidemia, TC, TC, LDL LDL* LVEF < 40%, CHF, DM, HTN* LVEF < 40%, CHF, DM, HTN# Known hyperlipidemia, # Known hyperlipidemia, TC, TC, LDL LDL
CONCLUSIONESCONCLUSIONES Los resultados en la practica son PEORES que en los
estudios Clínicos.
La Mortalidad en el CRUSADE fue de ~5%: esto es, 3 veces mas alto que los reportados en los estudios
Aquellos pacintes con UA/NSTEMI de alto riesgo tuvieron una mortalidad/IAM combinadas del ~12%.
Al alta: 40% de los ptes con FdeE baja, HTA o DM2, no se les
formuló IECAS. 23% de los pacientes con Hiperlipidemia no se les
recetó hipolipemiantes 10% de los ptes. No recibieron ASA 42% de los fumadores no recibieron ayuda para dejar
de fumar.
Los resultados en la practica son PEORES que en los estudios Clínicos.
La Mortalidad en el CRUSADE fue de ~5%: esto es, 3 veces mas alto que los reportados en los estudios
Aquellos pacintes con UA/NSTEMI de alto riesgo tuvieron una mortalidad/IAM combinadas del ~12%.
Al alta: 40% de los ptes con FdeE baja, HTA o DM2, no se les
formuló IECAS. 23% de los pacientes con Hiperlipidemia no se les
recetó hipolipemiantes 10% de los ptes. No recibieron ASA 42% de los fumadores no recibieron ayuda para dejar
de fumar.