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UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍADROGAS ANTICOAGULANTES, ANTIAGREGANTES Y FIBRINOLÍTICASDr. Juan Carlos Ferrer CórdovaMaracaibo; 12 de septiembre de 2012ISQUEMIA MIOCARDICAF.I: Braunwald ‘s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Saunders Elsevier. Eight Edition. 20072CLASIFICACIÓN SÍNDROME CORONARIO AGUDOCLÍNICASÍNDROME CORONARIO AGUDOECGCONTROPONINAIAM-QST+IAM NO QSIN+ +ST-+ANGINA INESTABL
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UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA
DROGAS ANTICOAGULANTES,
ANTIAGREGANTES Y FIBRINOLÍTICAS
Dr. Juan Carlos Ferrer Córdova
Maracaibo; 12 de septiembre de 2012
2 F.I: Braunwald ‘s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Saunders Elsevier. Eight Edition. 2007
ISQUEMIA MIOCARDICA
3
CLASIFICACIÓN SÍNDROME CORONARIO AGUDO
IAM-Q IAM NO Q ANGINA INESTABLE
TROPONINA + + + + - CON ST SIN ST
ECG
SÍNDROME CORONARIO AGUDO CLÍNICA
VARIABLES CLÍNICAS, ECG, LABORATORIO y PRUEBA ISQUEMIA
4
ESTRATEGIA INICIAL EN PACIENTES CON IMEST
Transporte SE
Inicio de los síntomas de
IMEST
Respuesta 171 -
Amezulia
Llegada SE • ECGs 12 derivaciones. • Consider fibrinólisis prehospitalaria
si es posible con SE-aguja ≤ 30 min.
OBJETIVO Capaz de
PCI
No capaz de
PCI
Fibrinólisis intrahospitalaria
Puerta-Aguja
30 min.
Transferencia inter hospital
Hora de ORO = Primeros 60 min. Tiempo isquémico total: 120 min.
Paciente SE Consider fibrinólisis prehospitalaria si es posible con
SE-aguja ≤ 30 min.
Transporte SE 1/3 muere SE-balón ≤ 90 min.
Auto transporte 1:300 Puerta Hospital -to-balón
≤ 90 min. Despacho
1 min
5
min. 8
min.
F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004
Promover aprendizaje
RCP
Cadena de
supervivencia
ASA 162 a 325 mg
masticada
NO/contraindicada
preferible no entérica
DNI sublingual stat
llamar SE
5
Agentes antitrombóticos
Anticoagulantes: previene la formación y extensión del coágulo
Antiagregantes: interfieren con la adhesión y agregación plaquetaria.
Trombolíticos: disuelven los coágulos existentes.
6
HEMOSTASIA
Cese de la salida de sangre en un vaso lesionado
4 Fases:
Constricción del vaso dañado
Formación de tapón plaquetario
Formación de una malla de fibrina
Disolución parcial o completa del coagulo por plasmina
7
Cascada de la Coagulación
8
9
10
Presentación temprana ( ≤ 3 horas del comienzo de los síntomas y demora a la estrategia invasiva)
Estrategia invasiva imposible de realizar
Laboratorio de hemodinamia no disponible. Dificultades al acceso vascular
Personal no entrenado Demora de la estrategia invasiva Retardo en el transporte
Tiempo puerta balón > 90 minutos
MANEJO Se prefiere la fibrinólisis
F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004
11
Laboratorio con personal entrenado con apoyo de cirugía cardiovascular
Tiempo puerta - balón < 90 minutos Riesgo elevado
Choque cardiogénico, Clase Killip ≥ 3 Presencia de contraindicaciones a la fibrinólisis Presentación tardía
> 3 horas El Dx de IMEST en duda
MANEJO Se prefiere la PCI
F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004
12
Compuesto: proteína extracelular de cultivos purificados de cepas de
estreptococo B-hemolítico
Mecanismo de Acción
Forma un complejo activo (1:1) con el plasminógeno
Activa al plasminógeno para formar plasmina
Cataliza la degradación del fibrinógeno y los factores V y VII.
ESTREPTOQUINASA
13 F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004
Estreptoquinasa (Alteplase, reteplase, tenecteplase)
Dosis Reacciones alérgicas Depleción del fibrinógeno sistémico Tasa de revascularización 90 min Costo por dosis
1,5 millones Uds. en 30-60 min Sí (Hipotensión) Sí (Mínima) 50% (75%) 613 $ (2800 – 2900$)
14
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE LA TERAPIA FIBRINOLÍTICA
Contraindicaciones absolutas: - Hemorragia intracraneal previa. - Lesión vascular estructural cerebral conocida (ej. malformación A-V) - Neoplasia intracraneal conocida - ECV isquémica 3 meses previos, excepto ECV aguda últimas 3 horas. - Sospecha de disección aortica - Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excluyendo menstruación) - Trauma craneal o facial significativo en los últimos 3 meses
Contraindicaciones relativas - Historia de HTA pobremente controlada - HTA severa no controlada PAS > 180 mmHg PAD > 110 mmHg - Historia de ECV crónica > 3 meses, demencia, patología intracraneal conocida - RCP prolongada > 10 min ó traumática, cirugía mayor < 3 semanas - Hemorragia interna reciente (2-4 semanas) - Punción venosa no compresible - Embarazo - Úlcera péptica activa - Uso actual de anticoagulantes - Exposición previa a estreptokinasa/anistreplase (> 5 días) o reacción alérgica previa
F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004
15
Catalizador al unirse a la Antitrombina III
Inhibe la formación de la trombina
Actúa sobre los factores IXa, Xa, XIa, XIIa y XIIIa.
Induce agregación plaquetaria
Heparina no fraccionada
16
Uso exclusivo EV-SC
No cruza las membranas (Membrana placentaria).
Nunca IM ( por riesgo de producir hematomas).
Excreción renal.
Su biodisponibilidad se ve afectada por el echo de que se une de manera
impredecible a proteínas plasmáticas.
Se controla mediante el tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
Heparina no fraccionada
17
Heparina no fraccionada
La HNF se administra intravenosa g (máximo 4000 Uds), seguida por una infusión continua de 12 U/Kg/hr (máximo 1000 U/hr), con el objetivo de un TPTa de 1,5 a 2 veces (50 a 70 seg aproximadamente).
El contaje de plaquetas debe ser monitorizado en pacientes que reciben HNF
Antídoto
Sulfato de protamina.
Péptido básico con carga positiva que se combina como par iónico para formar un complejo estable.
1mg por 100 U
No dar mas de 50 mg
Efecto anticoagulante
.
18
Heparinas fraccionadas
Se unen a la antitrombina III.
Inhibición de factor Xa fundamentalmente y IIa
Inhibición de la activación de trombina y su generación
Actúan sobre el Xa incluso unido a plaquetas.
Inhibición de Xa:IIa de 4:1 a 2:1
Induce menos trombocitopenia
19
Biodisponibilidad mas uniforme
Mayor t½
No necesita control de laboratorio.
Efecto anticoagulantes estable y predecible
Heparinas fraccionadas
20
DALTEPARINA
FRAXIPARINA
ENOXIPARINA
Heparinas fraccionadas
21
FONDAPARINOX
Sintético Solo efecto anti Xa. Cociente anti IIa/Xa 1/4.000 Peso molecular homogéneo No produce trombocitopenia No requiere control de laboratorio Vida media: 11,5-17 horas Uso SC Excreción renal Menor frecuencia de hemorragias comparadas con LMWH
22
WARFARINA
23
Warfarina
Sintesis de factores de coagulación Vit
K dependiente
Antagonismo Vitamin K
Mecanismo de acción de la Warfarina
Vitamina K
VII
IX
X
II
24
25
Mecanismo de acción de la Warfarina
26
Tríada de Virchow
27
INR
Profilaxis TVP 2.0–3.0
Tratamiento de la trombosis venosa
Embolismo pulmonar
Prevención embolismo sistémico
Prótesis valvulares mecánicas
AMI (to prevent systemic embolism)
Valvulopatías, fibrilación auricular
IM
INDICACIONES
28
Tiempo de protrombina (TP)
La proliferación de agentes trompoplastinicos de
diferentes laboratorios con sensibilidad amplia a
los niveles reducidos de los factores de
coagulación Vit. K dependientes
29
( ) TP paciente seg
TP promedio normal seg INR =
ISI
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensitivity Index
INR
30
WARFARINA
Dosis inicial 5 mg día
Educar al paciente
Titular hasta un INR apropiado
Monitorizar INR frequently diario luego semanal
Monitorizar INR cada 1–4 semanas
31
Contraindicaciones a la Warfarina
Embarazo
Situaciones donde el riesgo de hemorragia es mayor a los beneficios
Diatesis hemorrágica.
32
ASPIRINA
Inhibición Plaquetaria.
Acetila irreversiblemente la ciclooxigenasa, COX-1 e interfiere en la síntesis de TXA2
Inactiva ciclooxigenasa en Endotelio Vascular . Inhibe Prostaciclina
Efecto antiinflamatorio. Efecto benéfico de el asa se evidencio en Pacientes con proteína C
reactiva elevada.
33
1. Eficaz como profiláctico después del IM
2. Angina
3. Tras un ictus después de una cirugía de derivación
4. Eficaz tanto en mujeres como en hombres.
5. Diabéticos, hipertensos bien tratado
6. Indicado en prevención secundaria.
7. Prevención primaria solo pacientes con riesgo alto.
8. Dosis mas bajas que han demostrado ser efectivas: 75-100mgs
ASPIRINA
34
Absorción por VO y la primera porción GI
Metabolismo hepático y otros tejidos
Excreción renal.
Semivida plasmática: 20 min.
Efecto antitrombótico: 24 a 48 hs.
Dosis bajas tienen limitada sensibilidad de la COX-2 al fármaco.
Acetilación de la COX-1 es acumulativa por lo que dosis bajas, 30 a 50 mgs son eficaces.
ASPIRINA
35
Gastrointestinales a dosis altas, dosis 150-300 baja la incidencia en 40%
Disminuye la excreción de acido úrico.
Dosis bajas reducen la hemorragia gastrointestinal.
Hemorragias por disminución de la citoprotección mediada por PGE2 en la mucosa GI.
Contraindicaciones
Intolerancia
Hemofilia
Hemorragia GI
Ulcera péptica
Hemorragia genitourinaria
Monitorizar Ac. Úrico y creatinina en ancianos
ASPIRINA
36
TIENOPIRIDINAS
TICLOPIDINA, CLOPIDOGREL, PRASUGREL
Inhiben irreversiblemente la unión del ADP a su receptor en las plaquetas, inhibiendo la agregación plaquetaria.
Impiden la transformación del receptor de la Gp IIb/IIIa a su forma activa.
Transformación hepática al metabolito activo
Recuperación lenta plaquetaria después de la supresión del tto.
Neutropenia, alteraciones hepáticas
37
38
TICLOPIDINA Disminución de su aclaramiento tras dosis repetidas.
4-7 días para alcanzar inhibición máxima de la agregación plaquetaria cuando se administra con ASA.
Metabolismo hepático.
Excreción renal
Semivida plasmática 4-5 días
TIENOPIRIDINAS
39
INDICACIONES
Prevención recurrencia de ICTUS o TIA en pac con intolerancia a la aspirina.
Endoprótesis coronarias2-4 semanas
Reduce riesgo de ictus trombótico mortal y no mortal en pacientes que han tenido TIA e ictus trombótico completo.
TICLOPIDINA
40
CLOPIDOGREL
FARMACOCINÉTICA
Oxidación por citocromo P450 y convierte el fármaco en metabolito activo. CYP3A4 hepático y/o intestinal
Dosis de carga 600mgs, inhibición máx. plaquetaria 2 hrs.
Dosis de carga 300mgs, inhibición máx. 24-48 hrs.
Disminución del aclaramiento tras dosis repetidas, 5 días para desaparecer el efecto sobre las plaquetas.
41
INDICACIONES, DOSIS Y USOS
Reducción de episodios ateroscleróticos, IM, ictus, muerte vascular.
Síndromes coronarios agudos, con o sin IPC, con o sin stent
IPC electiva puede sustituir a los bloqueantes GP IIb/IIIa
SCASEST 300 a 600 mgs y después 75 mgs, no cuando IDC urgente
Efectos secundarios = ASA
Contraindicación = Hemorragia activa
Más seguro que Ticlopidina
42
ANTAGONISTAS
DEL
RECEPTOR DE LA GP
IIb/IIIa
43
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA GP IIb/IIIa
Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban.
Inhiben receptor GP IIb/IIIa
Estudiados asociados a ASA y antitrombóticos
Riesgo de hemorragias, rara pero mortal
Trombocitopenia infrecuente pero grave.
Contraindicados en Trombocitopenia previa y presencia de un sitio de hemorragia potencial.
Todos con enoxaparina o HNF, EV a dosis bajas
Controlar TPR
Administración EV y por periodos limitados.
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TIROFIBAN
Semivida: 2 horas
Se debe controlar heparina
Fácil de almacenar
Hemorragias + común Trombocitopenia grave en quienes recibieron heparina y tirofiban.
45
TIROFIBAN
Nombre comercial:
AGRASTAT®
Presentación:
Sol para infusión frasco ampolla de 50 ml. 0.25 mg/ml.
Dosis:
0.4 µg/Kg/min en 30 min, luego 0.1 µg/Kg/min durante
angiografía y 12-24 hs después de la angioplastia
46
Administrar
• Líquidos
• Sangre
• Causa específica
Considerar vasopresores
Arritmia
Bradicardia Taquicardia
PAS
> 100 mm Hg
PAS
70 to 100 mm Hg
NO signos/simtomas
de choque
PAS
70 to 100 mm Hg
Signos/simtomas
de choque
PAS
< 70 mm Hg
Signos/simtomas de
choque
Dobutamina
2 to 20
mcg/kg per
minute IV
Choque
cardiogénico
Nitroglicerina
10 to 20 mcg/min IV
Dopamina
5 to 15
mcg/kg per
minute IV
Norepinefrina
0.5 to 30 mcg/min IV
Hypovolemia
Administrar
• Furosemida IV 0.5 a 1.0 mg/kg
• Morfina IV 2 a 4 mg
• Oxigeno /intubación si es necesario
• Nitroglicerina SL, luego 10 to 20 mcg/min IV si PAS
mayor de 100 mm Hg
• Dopamina 5 to 15 mcg/kg por minuto IV si PAS 70 to
100 mm Hg y signos/simtomas de choque
• Dobutamina 2 to 20 mcg/kg por minute IV si PAS 70
to 100 mm y no signos/simtomas de choque
•BiPAP
prim
era
lín
ea
S
egu
nd
a lín
ea
Te
rcera
lín
ea
ACC/AHA Guidelines for
Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction
Chequear presión
sanguínea
Signos clínicos: Choque, hipoperfusión, IC , edema pulmonar
Mayores estudios
Diagnosticos Terapéuticos
♥ Cateter pulmonar ♥ Balón Intra-aortico
♥ Ecocardiografía ♥ Reperfusión/revascularización
♥ Angiografía
♥ Estudios adicionales
Edema pulmonar agudo
Chequear presión
sanguínea
PAS
> 100 mm Hg
Y no menos de 30 mm Hg
Línea de base
Inhibidores de la ECA
Corta acción captopril (1 to
6.25 mg)
Circulation 2000;102(suppl I):I-172-I-216.
Complicaciones en IMEST