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AÑO 11 - Nº 37

OCT - NOV - DIC 2014

EDITORIAL

INFLUENCIA DEL

SINDROME

METABOLICO EN LA

REPERFUSION

MIOCARDICA

LOS NUEVOS

ANTICOAGULANTES

ORALES EN

FIBRILACION

AURICULAR EN EL

MUNDO REAL

FORO DE EXPERTOS

ARGENTINOS EN

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

ANGIOTENSIN–NEPRIL

YSIN INHIBITION

VERSUS

ENALAPRIL IN HEART

FAILURE.

PARADIGM-HF STUDY

Felices Fiestas!

EDITORIAL

INFLUENCIA DEL SINDROME METABOLICO EN LA

REPERFUSION MIOCARDICA

Dr. Edgar H. García

Presidente Comité Organizador del Congreso FAC 2015

Nacke, Marta Luciana; Burgos, Carlos; Roldan, Josefina; López

González, Cynthya. Residencia de Cardiología Clínica del

Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”

LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES EN

FIBRILACION AURICULAR EN EL MUNDO REALDra. Carla Giumelli. Hematóloga.

Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”

FORO DE EXPERTOS ARGENTINOS DE

HIPERTENSIÓN ARTERIALDr. Mario Bendersky

ANGIOTENSIN–NEPRILYSIN INHIBITION VERSUS

ENALAPRIL IN HEART FAILURE. PARADIGM-HF STUDYComentario Dr. Juan Pablo Címbaro Canella.

Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”

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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

REVISTA DE LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

AÑO 11 - Nº 37OCTUBRE - NOVIEMBRE - DICIEMBRE 2014

Sede en CorrientesBolívar 1334 - (3400) Corrientes

Tel. (0379) - 4410000 interno 117.

Colegio Médico de CorrientesPellegrini 1785 - (3400) - Corrientes

Distribución gratuita entre sus asociados.

Las colaboraciones firmadas expresan la opinión

de sus autores y no reflejan necesariamente el

pensamiento de esta publicación.

Publicación Oficial de la Sociedad deCardiología de Corrientes

Secretaría Permanente FACBulnes 1004 (1176) Buenos Aires

Tel/Fax: (011) 4862 0935 / 4866 5910E-mail adm-fac@fac.org.ar

http://www.fac.org.ar

PRESIDENTEDr. Erasmo Alejandro De Cerchio

VICEPRESIDENTEDr. Mariano Romero Vidomlansky

SECRETARIODr. Jorge Riera Stival

PROSECRETARIODr. José María Silveyra

TESORERADra. Eva Griselda Fernandez

Dr. Perla Alejandra BarriosPROTESORERA

VOCALES1. Dra. María Laura Reyes

2. Dra. Mónica Natalia Cocco3. Dra. Eliana Kotlirevsky

4. Dr. Rodrigo Zoni5. Dra. Celeste Raquel Lopez

6. Dr. Marcelo de la Rosa

ORGANO DE FISCALIZACIONMiembros Titulares

Dr. Eduardo Roque PernaDra. Stella Maris Macín

Dr. Abel Colomba

Miembro SuplenteDra. Hebe Vidomlansky

COMISION DIRECTIVA2014-2015

SUMARIO

PAG. 3

PAG. 2Director de la Revista

Comité Editorial

Secretaria de la Sociedad

Diseño y Diagramación de la Revista

Dr. Edgar Garcíaedgarga65@yahoo.com.ar

Dr. Walter GarcíaDr. Rodrigo Zoni

Dr. Guillermo Aristimuño

PAG. 8

Dg. Celina García Matta garciamatta@gmail.com

Dg. Celina García Matta

PAG. 13

PAG. 19

AUTORES

PAG 2

EDITORIALS O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

Amigos de la Sociedad de Cardiología de Corrientes, en esta oportunidad y en reemplazo de la editorial habitual, quiero compartir

con ustedes la nota publicada en el diario de la FAC ya que es un material que habitualmente no llega a todos los socios de la

SOCACORR.

Estimados colegas y amigos de la Federación Argentina de Cardiología, médicos, técnicos, enfermeros y personal relacionado a la

cardiología.

Como presidente del comité organizador del XXXIII Congreso Nacional de Cardiología, y en nombre de las sociedades de cardiología

del nordeste y particularmente la de Corrientes, que coincide con los 50 años de la creación de nuestra querida FAC quiero invitarlos a

participar de este, al que llamamos “el congreso del cincuentenario”.

Lamentablemente en nuestra región no contamos con la infraestructura necesaria, ya que no tenemos un centro de convenciones, ni

la capacidad hotelera para alojar a los asistentes a un evento de la magnitud de un congreso nacional. Y nos impide compartir con los

asistentes las bellezas naturales y turísticas del nordeste argentino entre las que se encuentran, entre otras, las cataratas de Iguazú y

los esteros del Iberá. Esto nos obligó a elegir otra sede que cumpla con las requisitos necesarios.

Es por ello que en esta oportunidad, el punto de reunión será nuevamente la ciudad de Rosario en el centro de convenciones

Metropolitano los días 28, 29 y 30 de mayo de 2015, lugar que cuenta con una gran cantidad de ventajas estratégicas y que ya ha

demostrado en anteriores ocasiones que es un sitio de características ideales para la realización de nuestro gran congreso nacional.

Queremos compartir con ustedes los tres principales objetivos de este congreso que debería quedar marcado como un excelente

evento nacional. La idea es conciliar una reunión científica de primer nivel, para lo cual el Dr Eduardo Perna y todo el comité a su

cargo se encuentra en plena tarea y seguramente van a lograr un programa a la altura del acontecimiento. Unido a esto no podemos

pasar por alto el cumpleaños número 50 de nuestra querida Federación y vamos a adicionar actividades de festejo, para ello vamos a

tener seguido a la conferencia inaugural un coctel de bienvenida con un festival de chamamé y carnaval (totalmente

recomendable!) en el que mostraremos las actividades culturales relacionadas a nuestra región, el nordeste argentino, y más

específicamente nuestra provincia de Corrientes. Y como broche de oro en el cierre del congreso, y en agradecimiento a la ciudad

anfitriona Rosario, se realizará la conferencia final y posteriormente otro festejo con una actuación de algún referente de la trova

rosarina, que todavía no está definido, pero seguramente también va a ser para no perderse!

Finalmente, y no por ello menos importante, queremos una gran convocatoria nacional e internacional y que además sea

económicamente redituable para sostener los números de la FAC, que como todos sabemos se encuentra en un equilibrio financiero

al que no debemos descuidar.

Por todo esto, los invito a que introduzcan en un lugar prioritario de sus agendas científicas para el año 2015 esta fiesta de la

cardiología nacional.

Un gran abrazo federal

Dr Edgar Horacio García

Presidente Comité Organizador

XXXIII Congreso Nacional de Cardiología

PAG 3

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

Nacke, Marta Luciana; Burgos, Carlos; Roldan, Josefina; López González, CynthyaResidencia de Cardiología Clínica del Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”

Influencia del Síndrome Metabólico en la Reperfusión Miocárdica

IntroducciónEl síndrome metabólico (SM) es una epidemia en crecimiento que

conlleva una alta morbimortalidad de causa cardiovascular. Se

caracteriza por un grupo de factores de riesgo metabólicos

relacionados a la resistencia a la insulina, producida por un deterioro

en la respuesta tisular a la acción de la misma que conllevan a

disfunción endotelial y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

(1, 2)

La fisiopatología parece estar relacionada a un excesivo flujo de

ácidos grasos y a un estado proinflamatorio y procoagulante

aumentado, con mayor actividad plaquetaria y fibrinólisis alterada

por la presencia del gen inhibidor del activador tisular del

plasminógeno, y por aumento del factor de necrosis tisular alfa. La

inflamación desempeña un papel importante en la patogénesis de la

enfermedad aterotrombótica, en la resistencia a la insulina y el

desarrollo de diabetes. (3)

El Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol y Panel de

Tratamiento del Adulto III (NCEP-ATP III) consideró al SM como un

predictor de riesgo vascular en pacientes con o sin enfermedad

coronaria manifiesta. (4)

El riesgo de mortalidad por todas las causas y enfermedad

cardiovascular en las personas con SM en comparación con los que

no lo tienen es de 1.44 y 2.26 veces más en los hombres y 1.38 y 2.78

veces más en las mujeres. (5) A su vez, el riesgo de eventos adversos al

momento de la angioplastia también se encuentra incrementado. La

extensión angiográfica de la lesión coronaria es mayor en estos

pacientes, existe una menor perfusión tisular, un número mayor de

vasos comprometidos, menor circulación colateral y aumenta el

riesgo de reestenosis debido a la hiperrespuesta inflamatoria. (6,7)

En pacientes sometidos a angioplastia existen métodos para evaluar

el grado de reperfusión miocárdica obtenido, denominándose como

exitosa cuando presenta posterior a la angioplastia flujo TIMI

(Thrombolysis in Myocardial Infarction) ≥ 3 y blush ≥ 3.

Una proporción considerable de pacientes no logra la reperfusión

miocárdica luego de la angioplastia, una condición conocida como

“no reflujo” (no-reflow). La ausencia de reperfusión tanto epicárdica

como tisular tiene un fuerte impacto negativo en los resultados,

llevando a una mayor prevalencia de complicaciones tempranas

postinfarto (arritmias, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco,

insuficiencia cardíaca congestiva temprana), y tardías (remodelado

ventricular adverso, reingresos por insuficiencia cardiaca y muerte).

(8-10)

En diversos estudios realizados en pacientes con enfermedad

coronaria establecida se demostró que la presencia de SM se

relaciona con mayor grado de daño vascular, y se asocia a

disminución de la reperfusión miocárdica luego de la angioplastia.

(11-14).

Es por ello que nos planteamos evaluar la relación entre el SM y el

grado de reperfusión miocárdica en pacientes con síndrome

coronario agudo con elevación del ST (SCAcST).

HipótesisLos pacientes con SM que cursan un SCAcST y reciben angioplastia

primaria tienen menor grado de reperfusión, tanto epicárdica como

miocárdica.

ObjetivosEvaluar el impacto del SM sobre el grado de reperfusión coronaria

epicárdica y miocárdica en pacientes hospitalizados con síndrome

coronario agudo con elevación del ST.

Comparar el grado de reperfusión angiográfica y electro-

cardiográfica.

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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

Material y Método4.1. Criterios de Inclusión:

• Pacientes hospitalizados con síndrome coronario agudo con

elevación del ST que reciben angioplastia primaria.

4.1.2. Criterios de Exclusión:

• Edad menor a 18 años.

• Síntomas de más de 12hs de evolución.

• Pacientes que hayan recibido trombolíticos como estrategia de

reperfusión.

Estudio prospectivo, observacional, unicéntrico.

Se incluyeron a los pacientes ingresados al Instituto de Cardiología

de Corrientes “Juana F. Cabral” en el período comprendido entre el 1

de junio de 2013 y el 1 de marzo de 2013 con diagnóstico de SCAcST

que reciben angioplastia primaria. Se dividió a la población en 2

grupos de acuerdo a la presencia o ausencia de SM, se compararon

los parámetros angiográficos de reperfusión miocárdica (TIMI -

blush), y se midió la resolución del ST.

Para ello se realizó una base de datos con el software Microsoft Excel

que incluyó información de los pacientes sometidos a angioplastia

primaria (características clínicas, demográficas, análisis de

laboratorio, ecocardiografía, tratamiento percutáneo recibido,

evolución del ST).

Se midieron las variables que constituyen el SM: hipertensión

arterial diagnosticada previamente, índice cintura cadera,

diagnóstico previo de diabetes y perfil lipídico (Tigricéridos y

colesterol HDL) en ayunas de más de 12hs (o pacientes con

tratamiento hipolipemiante previo).

Se asignó la puntuación de reperfusión miocárdica de acuerdo al

score de TIMI y blush, evaluado por 2 médicos hemodinamistas, y se

midió la resolución del ST comparando el ECG de ingreso (pre-

angioplastía) y 4hs luego de la reperfusión.

DefinicionesA. Se definió al SCAcST de acuerdo a la 3º definición universal de

infarto, que tiene en cuenta en un escenario clínico sugestivo de

isquemia la elevación y/o descenso de biomarcadores, los cambios

del ECG (supradesnivel del ST, nuevas ondas Q, bloqueo completo de

rama izquierda nuevo), nuevas áreas de aquinesia o la identificación

de un trombo coronario. (15)

B. Se consideró como angioplastia primaria a la realizada dentro de

las 12hs de iniciado el síntoma (16).

C. Se definió como SM según la definición propuesta por la

Federación Internacional de Diabetes (17), con la presencia de

obesidad abdominal (índice cintura/cadera > 90cm en el hombre y >

80cm en la mujer, o índice de masa corporal (IMC) > 30 Kg/m2), y

además 2 de los siguientes: TG > 150 mg/dL (o tratamiento específico

para hipertrigliceredemia), HDL < 40 mg/dL en hombres y < 50 en

Pacientes internados con SCAcST que reciben angioplastia primaria

Edad menor a 18 años

Síntomas > 12hs

Trombolítico como terapia de reperfusión

Presencia de SM

“IMPACTO DEL SÍNDROME METABÓLICO EN LA REPERFUSIÓN

CORONARIA”

Período 2013-2014

NO

SI

Punto primario: Flujo TIMI < 3 –

Blush< 3

Punto final Secundario:

descenso del ST < 70%

mujeres (o tratamiento específico para esta dislipidemia),

tratamiento previo de hipertensión arterial, o diagnóstico previo de

diabetes.

D. Se evaluó el flujo coronario epicárdico según el grupo TIMI,

categorizándolo en 4 grupos: TIMI 0: ausencia de flujo anterógrado

(flujo nulo), TIMI 1: Flujo anterógrado proximal (flujo mínimo), TIMI 2:

Flujo proximal y distal lentos (flujo parcial), TIMI 3: Flujo proximal y

distal rápidos (flujo normal). (18)

E. Se determinó la reperfusión miocárdica según el blush, teniendo en

cuenta los siguientes parámetros: grado 0: ausencia de medio de

contraste tisular, grado 1: mínima densidad de contraste, grado 2:

moderada densidad de contraste o menor que la obtenida en otro

vaso contralateral o ipsilateral, y grado 3: densidad de contraste

normal en comparación con otro vaso contra o ipsilateral. (19)

F. Se evaluó el segmento ST, según indicación de la Guía del SCAcST

de la Sociedad Europea de Cardiología (16), teniéndose en cuenta la

sumatoria del supradesnivel del ST al ingreso y a las 4h posteriores a

la angioplastia, asumiéndose como criterio de reperfusión

electrocardiográfica a la disminución del ≥ 70%. En pacientes

portadores de marcapasos o bloqueo completo de rama izquierda no

se analizó la reperfusión electrocardiográfica.

Puntos FinalesA. Punto final Primario: flujo TIMI < 3 y Blush < 3.

B. Punto final Secundario: descenso del ST < 70%.

Diseño

Análisis EstadísticoLas variables cualitativas se expresaron en porcentaje, y las

diferencias se analizaron mediante el test del chi cuadrado.

Las variables cuantitativas se expresaron en medias con sus desvíos

estándar, y se analizaron mediante el test de la T, o mediante test no

paramétricos según correspondía.

Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas

cuando la p < 0.05.

Los datos obtenidos se analizaron mediante el software SPSS 18.0

De acuerdo a los resultados obtenidos, se realizó un análisis

multivariado para determinar si el SM está relacionado en forma

independiente con el punto final primario.

ResultadosSe incluyeron 62 pacientes, de los cuales 28 (45,2%) reunían criterios

para diagnóstico de SM (grupo 1), a los 34 pacientes restantes

(54,8%) se los consideró como grupo control (grupo 2). Dentro del

grupo 1, 5 pacientes (8,1%) reunían 5 criterios para el diagnóstico de

SM, 14 (22,6%) reunían 4 criterios y 9 (14,5%) reunían 3 criterios.

Figura 1.

Figura 1. Número de criterios reunidos para realizar el diagnóstico de síndrome

metabólico.

La edad media de la muestra en estudio fue de 63 ± 9 años en el grupo

1 y 58 ± 11 años en el grupo 2 (p=0,29), un 64% y 91% eran de sexo

masculino (p=0,01), se registró como antecedente de hipertensión

arterial en 75% y 50% (p=0,04), diabetes previa en 50% y 23%

(p=0,03) y el índice cintura cadera fue de 1,04 ± 0,13 y 0,87 ± 0,1,

respectivamente (p <0,01). Las características basales de los

pacientes se resumen en la tabla 1.

El flujo TIMI < 3 se encontró en 16 pacientes con SM (57%) y en 8

pacientes sin SM (23%) (p=0,007; OR 4,3 IC 95% 1,4 – 12,8). Con

respecto al blush < 3, se observó en 17 pacientes (63%) del grupo 1 y

en 12 pacientes (35,3%) del grupo 2 (p=0,032; OR 3,1 IC 95% 1,08 –

8,9). Figuras 2 y 3.

Variable Pacientes con SM Pacientes sin SM p Edad (años ± DS) 63,5 (± 9 años)

58 (±11 años)

0,29

Sexo masculino (n) 64% (21)

91% (17)

0,01

HTA previa (n) 75% (21)

50% (17)

0,04

Diabetes previa (n) 50% (14)

23% (8)

0,03

IMC (± DS) 30,5 (± 4,3)

27,3 (± 3,3)

0,7

HDL (mg/dl ± DS) 37,8 (± 11)

44,3 (± 11)

0,64

TG (mg/dl ± DS) 122 (± 57)

124 (± 50)

0,36

Índice C/C (± DS) 1,04 (± 0,13)

0,87 (± 0,1)

< 0,01

Glucemia de ingreso

(mg/dl ± DS)

183 (± 84)

171 (± 79)

0,86

PCM (hs± DS) 3,9 (± 3,7)

2,9 (± 3)

0,25

Cl de creatinina

(mL/min/1,73 m2 ± DS)

73 (± 21)

81 (± 25)

0,26

N° akinesias 2,38 2 0,06

FE (± DS) 53 (± 12) 55 (± 10) 0,32

N° de vasos enfermos

(media)

1,36 1,39 0,31

Angioplastia

Con balón (n) 71% (20) 56% (19) 0,20

Con stent (n) 86% (24) 73% (25) 0,20

Tabla 1. Características basales de los pacientes según los grupos. IMC: índice de masa

corporal. TG: triglicéridos. Índice C/C: índice cintura/cadera. PCM: primer contacto médico.

Cl de creatinina: clearence de creatinina. FE: fracción de eyección.

Figura 2. Flujo TIMI observado posterior a la angioplastia coronaria en ambos grupos.

Figura 3. Grado de blush encontrado posterior a la angioplastia en ambos grupos.

PAG 6 PAG 7

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

Si se evalúan los grados de TIMI en cada grupo como variable ordinal,

se observa que en el grupo de pacientes con SM la mediana fue de 2, y

en pacientes sin SM fue de 3 (p=0,015). Figura 4. Y, si se evalúa el

blush como variable ordinal en cada grupo, también encontramos

una mediana de 2 y 3 respectivamente (p=0,018). Figura 5.

Con respecto al punto final secundario, no hubo diferencias entre

ambos grupos en la resolución del ST, observándose un descenso del

61% en el grupo 1 y 68% en el grupo 2 (p=0,27).

Figura 4. Discriminación de los diferentes grados de TIMI de ambos grupos.

Figura 5. Discriminación de los diferentes grados de blush de ambos grupos.

DiscusiónEl presente estudio mostró que el flujo coronario epicárdico y la

perfusión miocárdica posterior a la angioplastia primaria durante un

síndrome coronario agudo se encuentra deteriorada más

frecuentemente en pacientes con SM en comparación con pacientes

sin él, como ya se ha demostrado en estudios previos (21, 22, 26, 29).

Reperfusión angiográfica deteriorada en el SM.

A pesar de que los mecanismos fisiopatológicos responsables del

desarrollo de una perfusión miocárdica pobre en el SM no están

completamente establecidos, los resultados se justifican por la

presencia de un estado protrombótico, procoagulante y

proinflamatorio en estos pacientes. La microtrombosis y la

acumulación de leucocitos en los capilares conllevan a la

obstrucción microvascular y a un deterioro en la perfusión

miocárdica. Además, existe daño microvascular producido por

microembolizaciones distales, espasmos arteriolares, disfunción

endotelial debido al estrés oxidativo y una respuesta inflamatoria

que produce injuria de reperfusión.

Solymoss et al. (30) demostraron en un estudio prospectivo de

pacientes con angina crónica estable que el SM está asociado a una

mayor severidad angiográfica de enfermedad coronaria y un mayor

número de eventos adversos cardiovasculares (angina inestable,

infarto agudo de miocardio, intervención coronaria percutánea y

cirugía de revascularización miocárdica). De igual modo, Gomez

Lima et al (31) demostraron mayor mortalidad en estos pacientes en

un seguimiento a 10 años. Además, Zeller et al (32) evaluaron los

eventos cardiovasculares en pacientes con SM internados por

síndrome coronario agudo, encontrando mayor incidencia de

insuficiencia cardíaca, mientras que Lee et al (21) registraron mayor

mortalidad.

En nuestro estudio, la diferencia entre ambos grupos en el punto

primario fue clínica y estadísticamente significativa; lo que

demuestra la asociación entre el SM y el deterioro de la reperfusión,

tanto epicárdica como miocárdica.

Este impacto del SM en la reperfusión es un dato de interés ya que se

ha demostrado que existe asociación independiente entre la

perfusión miocárdica deteriorada y los eventos adversos a corto y

largo plazo en pacientes con SM que reciben angioplastia coronaria

(22).

Estos resultados enfatizan la importancia de implementar

estrategias terapéuticas para mejorar la perfusión miocárdica en

pacientes estables con SM y lograr así mejorar la morbilidad, la

calidad de vida, la refractariedad al tratamiento y la mortalidad.

Además, mejoraría el pronóstico y la sobrevida en pacientes que se

encuentren cursando un síndrome coronario agudo.

Resolución del ST

El blush y los cambios del segmento ST podrían evaluar diferentes

elementos de la integridad de la microcirculación luego de una

terapia de reperfusión, por lo que es importante evaluarlos por

separados y compararlos para demostrar una correlación entre ellos.

En nuestro estudio, a pesar de encontrarse un menor grado de blush

en los pacientes con SM, no se demostró diferencias en la resolución

del segmento ST. Esto nos revela que no es posible evidenciar

fehacientemente la reperfusión miocárdica con el ECG en este grupo

de pacientes. Estos datos no concuerdan con lo analizado en otras

series (20, 34). Sin embargo, Kosuge et al en un estudio de pacientes

que recibían angioplastía primaria, hallaron que la resolución del ST

después de la recanalización de la arteria no predice

consistentemente la recuperación miocárdica al compararlo con el

blush (evaluando la reperfusión a través de la fracción de eyección

medida antes del alta) (35). A su vez, Claeys et al demostraron que

los pacientes con infarto agudo de miocardio y angioplastía primaria

con edad > 55 años y TAS < 120 mmHg presentaban menor

reperfusión electrocardiográfica (36), concluyendo que este

parámetro de reperfusión puede verse influenciado por diferentes

variables clínicas.

Se debe destacar que en nuestro estudio el uso del ECG no es seguro

al momento de evaluar la reperfusión en estos pacientes y de allí la

importancia de poder obtener los datos angiográficos para

establecer el pronóstico.

ConclusionesEl flujo coronario epicárdico y la reperfusión miocárdica posterior a

la angioplastia primaria durante un síndrome coronario agudo se

encuentra deteriorada más frecuentemente en pacientes con SM. El

ECG no es un indicador fehaciente de reperfusión en estos pacientes.

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AUTOR

Dra Carla GiumelliHematóloga del Instituto de Cardiología de Corrientes

Juana Francisca Cabral

Los nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular en el mundo real: ¿tenemos un GPS para su uso?

IntroducciónLa terapéutica clásica con los anti-vitamina-K ha sido utilizada por

más de 50 años para el tratamiento de prevención de accidentes

cerebro-vasculares (ACV) por fibrilación auricular (F.A). A pesar de su

fundamentada efectividad clínica, dicha terapéutica tiene múltiples

limitaciones, numerosas interacciones, monitoreo frecuente y el

ajuste de la medicación al rango terapéutico indicado. Todas estas

características mencionadas hacen que para alcanzar la máxima

efectividad y seguridad las drogas sean estrictamente controladas,

haciendo que muchos profesionales y pacientes limiten su

utilización. Esto ha llevado al desarrollo de nuevos anticoagulantes

orales (NOACs) que han demostrado similar efectividad, menor

interacción con drogas, doble eliminación, menor mortalidad total1-

3 y un manejo más fácil, sin que ello implique minimizar los riesgos

de los anticoagulantes. Durante los años 2009-2014 han salido

publicados 30 trabajos fase III (Ver Tabla 1) con mas de 200000

pacientes, siendo aprobados por las entidades regulatorias, lo que

nos obliga al manejo de una nueva era en la anticoagulación.

En la actualidad los NOACs los podemos clasificar de acuerdo a su

target de inhibición en: anti-IIa (Dabigatran) y anti Xa (Rivaroxaban,

Apixaban, Edoxaban, Betrixaban, etc.) En su conjunto desde el punto

de vista clínico, todos los NOACs han demostrado una reducción del

sangrado intracerebral, mortalidad, ACV comparado con los anti

vitamina-K en F.A3. con significancia estadística. Su efecto es más

predecible, no necesita monitoreo de laboratorio rutinario, salvo el

ajuste de dosis a algunas variables tales como clearence, edad, peso.

Estas variables son distintas en los diversos trabajos, así como las

dosis utilizadas, por lo que hacen el manejo de los NOACs más

complejo.

En Argentina hasta la fecha solo están autorizados por la

Administración Nacional de Medicamentos y Alimentos (ANMAT) el

Dabigatran, Rivaroxaban y Apixaban.

Para poder seleccionar la droga adecuada para cada paciente y cada

patología en el “mundo real” se deben tener el conocimiento de la

farmacocinética y farmacodinamia de las drogas para su correcta

indicación. (Ver tabla 2).

PAG 8 PAG 9

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

Droga Profilaxis de ETV

(Traumatología)

Profilaxis de ETV (Clínica)

Terapéutica ETV

Extensión de tratamiento

ETV

Terapéutica FA S.C.A

Dabigatran RE-MODELRE-MOBILIZERE-NOVATE

RE-NOVATE II

RE-COVERRE-COVER

II

RE-SONATERE-MEDY

RELY

Rivaroxaban RECORD I

RECORD II

RECORD III

RECORD IV

MAGELLAN

EINSTEIN-PE

EINSTEIN-DVT

EINSTEIN-

EXT

ROCKET-AF

ATLAS ACS-2 TIMI 51

Apixaban ADVANCE I

ADVANCE II

ADVANCE III

ADOPT

AMPLIFY

AMPLIFY-EXT

ARISTOTELES

AVERROES8

APPRAISSE-2

Edoxaban

HOKUSAI-

VTE10

ENGAGE-TIMI

4811

Tabla 1: Estudios en fase III con NOACs en diversas patologías. En rojo son los que no demostraron beneficios o fueron suspendidos por razones de seguridad.

Droga

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban Inhibidor de

factor

Anti IIa

Pradaxa®

Anti Xa

Xarelto®

Anti Xa

Eliquis®

Anti Xa

Lixiana®

Pro-droga/Droga

Pro-droga

Droga

Droga

Droga

Vida media (t½)

12-17 h

5-9

h jóvenes

11-13 h ancianos

8-15 h

9-11 h

Tiempo Máximo acción (tmax)

1.5-2 h

2 h

3-4 h

1-2 hs

Unión a proteínas plasmáticas

35%

92-95%

87%

40-59%

Eliminación renal

80%

33%

25%

35%

Interacciones mediadas por

P-gp

P-gp, CYP 3A4

P-gp, CYP 3A4

P-gp

Interacción con alimentación

Se retrasa no disminuye

Aumenta su absorción de 68 a 96% para dosis >

10 mg

No esta reportado

No esta reportado

4Tabla 2 : Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los NOACs. P-gp: Glico-proteína P. CYP: Citocromo P450.

NOACs en Fibrilación auricularEl uso de los NOACS en fibrilación auricular tanto el RELY5, ROCKET-

AF6, ARISTOTELES7 y ENGAGE AF-TIMI 488 tuvieron como objetivo

reemplazar los Anti Vitamina-K, con la ventaja que su efecto de

acción se inicia aproximadamente a las dos horas de su

administración.

Para la elección de la droga adecuada se sugiere evaluar los

siguientes ítems:

1. Origen no valvular de la F.A, o sea que no exista una valvulopatía

severa que se acompañe de F.A; cabe mencionar que el trabajo de

dabigatran versus warfarina en pacientes con reemplazo aórtico o

mitral reciente RE-ALIGN se asoció a incremento de eventos trombo-9embólicos y sangrado .

2. Estratificar el riesgo embolico y hemorrágico con los escores

actualmente validados10-13. Por cuestiones de practicidad se utiliza 28CHADS2 o CHADS2-VA2Sc y HAS-BLEED27, .

3. Edad: En pacientes jóvenes el uso de dabigatran a dosis de 150 mg

2 veces por día mostró superioridad para eficacia, al igual que el

apixaban 5 mg dos veces por día. Por otro lado ambas dosis de

dabigatran (150 mg y 110 mg) mostraron mayor riesgo de sangrado 14mayor en > de 75 años, siendo estadísticamente significativo (Ver

tabla 3), no así el sangrado cerebral.

5. Evaluar la función renal. Los pacientes con clearence menor a 30

ml/min obtenido por la fórmula de Cockcroft & Gault fueron

excluidos del tratamiento con dabigatran, para el rivaroxaban se

redujo la dosis de 20 mg a 15 mg cuando el clearence era entre 49-

30 ml/min y para el apixaban de 5 mg a 2.5 dos veces por día cuando

la creatinina sérica era > 1.5 mg/dl. Todos los anticoagulantes,

Tabla 3: Riesgo para sangrado mayor de acuerdo a la edad en F.A.

Edad

años

Dabigatran

110 mg

Dabigatran

150 mg

Rivaroxaban

Apixaban

<65

0.33(IC0.19-0.59)

0.36(IC0.21-0.62)

0.91 (IC0.7-1.19)

0.77(IC0.54-1.10)

65-75

0.70 (IC0.56-0.89

0.8(IC0.64-1.00)

0.71(IC0.56-0.91)

>75

1.01(IC0.83-1.23)

1.18(IC0.98-1.43)

0.67(IC0.51-0.8)

0.66(IC0.53-0.81)

incluidos los clásicos y los NOACs, sin importar su ajuste de dosis al

clearence, mostraron un aumento del sangrado en los pacientes con 31fallo renal cronico .

6. Evaluar antecedente de sangrado gastro-inestinal (GI), tanto el

dabigatran como el rivaroxaban y edoxaban demostraron 15aumentarlo . (Ver tabla 4) La causa de esto no esta clara, con el

dabigatran es el eflujo de droga por parte de glicoproteína P que lleva 16, 17a alta concentración de la droga activa en materia fecal, con las

otras drogas se cree que es la dosis única ya que la concentración de

droga en heces no es más elevada que con apixaban.

7. Evaluar la estrategia de cardioversión eléctrica (C.V), ya que esos

pacientes fueron excluidos de los estudios con NOACs. En los análisis

post Ad Hoc publicado18-20 con las 3 drogas los pacientes que

fueron sometidos a C.V tenían varios meses bajo tratamiento

anticoagulante, el análisis no tuvo poder de significancia estadística 21por el escaso numero poblacional. El X-VERT que utilizó rivaroxaban

comparado con warfarina en dos ramas, una CV temprana, dentro de

los 5 días con eco-transesofágico previo, y una rama tardía de CV a los

21 días mostró similar tasa de embolia y sangrado en las dos

terapéuticas. La ventaja del rivaroxaban fue el tiempo a la CV ya que

con los anti vitamina-K se requieren 21 días en rango y no siempre se

logra dentro de ese lapso. Cabe destacar que la población tenía una

edad promedio de 64 años, el análisis no tuvo poder de significancia

estadística por el escaso número poblacional. En la vida real, se 22sugiere eco trans-esofágico (Clase IIa ) a los pacientes que van a ser

C.V con NOACs o el tratamiento con la terapéutica clásica hasta tener

más datos.

8. Evaluar las drogas que recibe el paciente para tener en cuenta las

interacciones, si bien son mas limitadas que con la terapéutica

clásica, deben tenerse en cuenta.

9. Excluir a los pacientes que tengan hepatopatías definidas como

enzimas hepáticas 2 veces por arriba del valor basal normal,

embarazo, lactancia, pediatría, reemplazos valvulares, pacientes con

doble antiagregación.

10. Evaluar con cautela aquellos pacientes con antecedentes de

infarto de miocardio (IAM) ya que el RE-LY mostró mayor riesgo de

IAM comparado con warfarina en F.A Estos eventos no se

demostraron con los anti Xa. En el análisis del registro Danés este 23riesgo no se mostró pero solo el 6.1% de los pacientes tenían

antecedentes de infarto.

PAG 11

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

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Tabla 4: Sangrado GI en los trabajos de NOACs en FA no valvular

11. El dabigatran a dosis de 150 mg 2 veces por día fue la única droga

que mostró reducción estadísticamente significativa de accidentes

cerebro-vasculares no hemorrágicos (isquémicos) en comparación

con la warfarina1, avalando la indicación de la guía de la Sociedad 24Europea de Cardiología del 2012 .

Algunos de los factores confundidores de los estudios de FA podrían

ser que el RE-LY fue un estudio abierto, mientras que los otros fueron

doble ciego; sin embargo los análisis de la modalidad utilizada no 25mostrado diferencias significativas de los eventos . El tiempo en

rango terapéutico (TTR) de la terapéutica clásica en los trabajos varió

64% para RE-LY, 55% para ROCKET-AF y 62.2% para ARISTOTELES.

Del seguimiento de pacientes con dabigatran a 2.3 años adicionales a

los 2 años previos RELY-ABLE26 mostró un ligero incremento de ACV

o embolia sistémica así también como sangrado mayor. Los reportes

de ACV hemorrágicos siguieron siendo bajos.

Los NOACs deben aún ser evaluados con mayor detenimiento en

algunas sub-poblaciones como por ejemplo > 80 años, cáncer, peso

extremo.

Queda todavía por resolver la reversión de las drogas con

concentrados protrombínicos, los antídotos que están en fase de

investigación, el monitoreo de laboratorio en circunstancias

particulares, y la seguridad a largo plazo.

El uso en el mundo real difiere de la investigación clínica en muchos

sentidos. Es necesario una adherencia estricta a los NOACs, las

drogas no requieren monitoreo de laboratorio rutinario pero los

pacientes anticoagulados si requieren ser controlados, reforzar la

adherencia, re-evaluar interferencias entre drogas, controlar las

variables clínicas que requirieron ajustes de dosis. Los pacientes en

los protocolos de investigación eran evaluados mensualmente y la

lectura que se realizó de la investigación a la práctica diaria fue

simplemente el “no monitoreo”.

Dabigatran 150 x 2

Rivaroxaban 20 mg

Apixaban 5 md x 2

Edoxaban Total de pacientes

6076

7131

9088

7035

Sangrado GI mayor

223

224

105

232

Sangrado GI (%/año)

1.85

2.00

0.76

1.51

HR para sangrado GI (vs warfarina)

1.49(IC1.21-1.84)

1.61(IC1.3-.99)

0.89(IC0.70-1.15)

1.23(IC1.02-1.50)

Variables Clínicas

Edad Clearence* Combinación de 2 variables

RELY Dabigatran 150 (2 x día)

RE-LY

Dabigatran 110 (2 x día)

>75

años

30-49 ml/min

ROCKET-AF

Rivaroxaban

20 mg/día

ROCKET-AF Rivaroxaban 15

mg/día

30-49 ml/min

ARISTOTELES

Apixaban 5 mg (2 x día)

ARISTOTELES Apixaban 2.5

mg (2 x día)

>80 años

Peso < 60 kg

Creatinina >1.5 mg/dl

ENGAGE AF-TIMI48

Edoxaban 60 mg/día

Edoxaban 30 mg/día

30-50 ml/min

Peso < 60 Kg

Inhibidores potentes de GP-P (verapamilo, quinidina,

dromedarona)

Tabla 5: variables clínicas tomadas en cuenta para el ajuste de dosis en los trabajos con NOACs.

* clearence obtenido con fórmula de Cockcroft & Gault. Se excluyeron en el RE-LAY y ROCKET-AF ENGAGE AF trabajos los de clearence < 30 ml/min, en ARISTOTELES a la creatinina

sérica >2.5 mg/dl o clearence de creatinina < 25 ml/min. Clearence entre 30-49 ml/min el RE-LY recomendaba tratar con cuidado. Esto no se aplicó a los Estados Unidos que la

recomendación fue 150 mg 2 veces por día para clearence > 30 ml/min y 75 mg 2 veces por día propuesto para clearence entre 15-30 ml/min.

ENGAGE AF tomo 1 sola variable de ajuste para la reducción de la dosis al 50%.

Factores que tomar en cuenta para la elección de un NOACs:

Pacientes con alto riesgo

de sangrado HAS-BLED

Considerar drogas y

dosis

Dabigatran 110

Apixaban

Sangrado gastro

intestinal previo

Considerar droga

con

menor sangrado GI

Apixaban

Alto riesgo de isquemia

cerebral bajo riesgo

de sangrado

Considerar droga con

mejor reducción de

isquemia cerebral

Dabigatran 150

Isquemia cerebral previa

prevención secundaria

Considerar drogas

con >

reducción de

isquemia

cerebral 2°

Rivaroxaban

Apixaban

SCA o IAM o alto riesgo

enfermedad coronaria

Considerar droga con

mejor perfil SCA

Rivaroxaban

Fallo renal

Considerar drogas

con menor clearence

renal

Apixaban

Rivaroxaban

Desórdenes gastro

intestinales Considerar drogas sin

efectos gastro -

intestinal

Apixaban

Rivaroxaban

Preferencia del paciente

Toma única diaria Rivaroxaban

NOACs en primera línea:

Pacientes con imposibilidad para recibir

Anti vitamina K.

No desean recibir anti vitamina K.

Eventos adversos severos a vitamina K

(necrosis cutánea, alergia, alopecia

severa)

Punto 1. Evaluar contraindicaciones y

recomendaciones regulatorias para

NOACs

Ajuste de Dosis, ajuste por clearence,

ajuste por edad, interferencia de drogas

En FA Naїve

Considerar todas las posibilidades Anti Vitamina K, NOACs

Evaluar punto 1 y costos

Anti vitamina

K con TTR<

60%

Considerar NOACs. No para aquel

paciente con baja adherencia.

Anti vitamina

K con RIN

estable

No tiene justificación en ausencia de otro factor

Objetivo del uso de NOACs debe ser disminuir la sub-utilización

Tabla 7: contempla las consideraciones prácticas a tener en cuenta a la hora de la elección de

29un anticoagulante .

Tabla 8: Consideraciones prácticas para el uso de anticoagulantes. TTR: tiempo en rango

30terapéutico, considerar fórmula de Rosendaal .

AUTOR

PAG 12 PAG 13

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

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kidney disease. N Engl J :ed 2012; 367: 625-35

Conflictos de interés: La autora recibió pagos de honorarios por conferencias de Bayer Healthcare.

Honorarios por estudios de investigación de Johnson & Johnson, Pfizer, Daiichi-Sankyo, Sanofi-Aventis,

Bristol-Myer-Squibb.

BIBLIOGRAFIA

Foro 2013 de Expertos Argentinos

de Hipertensión Arterial

IntroducciónLa Hipertensión Arterial (HTA) es uno de los principales factores de

riesgo cardiovascular y las enfermedades cardio, reno y

cerebrovasculares son las principales causas de mortalidad.

La investigación en el campo de la HTA es muy rica, y cientos de

trabajos son conocidos casi diariamente, en un claro intento de

comprender mejor esta entidad y poder manejarla exitosamente. Sin

embargo, los objetivos de prevención de la HTA y de la enfermedad

vascular no se cumplen en forma satisfactoria, en parte porque hay

un pobre control de la HTA en todo el mundo, y por la presencia de un

exagerado riesgo residual aún en aquellos pacientes bien

controlados.

Muchas investigaciones generan inquietudes, y marcan las líneas de

investigación de detalles que aún son incógnitas no aclaradas. En ese

contexto existen controversias o temas en los que no hay acuerdo

por resultados no concluyentes y a veces discordantes, que resulta

interesante discutir.

Para tratar algunas de éstas controversias en el campo de la HTA, un

grupo de expertos argentinos se reunió en el Foro de Expertos de HTA

2013, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Este documento

expresa las conclusiones de este grupo de expertos.

AgradecimientoLos participantes desean agradecer a Laboratorios Casasco por el

apoyo irrestricto para la realización de esta actividad.

El Foro de expertos de hipertensión arterial es una reunión científica

que se ha convertido en un clásico Argentino. De la mano del Dr. Mario

Bendersky y su incansable motor generador hace tiempo es un evento

importante y esperado por los médicos dedicados a la hipertensión

arterial.

El modelo de la reunión que se desarrolla una vez por años, es muy

interesante, el Dr Bendersky selecciona cuidadosamente 10 temas

que a su criterio considera importantes por distintos motivos, temas

de actualidad, controvertidos y novedoso etc. , arma las mesas con los

médicos invitados de todo el país, aproximadamente unos 50 colegas

referentes en hipertensión arterial, comunica con tiempo los temas

asignados , para que el grupo pueda actualizar y profundizar los

conocimientos y en un marco muy agradable de cordialidad y

camaradería, se establece un intenso debate, donde se trabaja todo el

día, al finalizar la jornada, cada mesa elije un expositor que vierte las

conclusiones y es sometido a críticas y aportes de todo el grupo.

Finalmente luego de chequear toda la información se genera una

publicación que pretende ser un aporte más para toda la comunidad

médica.

Agradezco al Dr. Mario Bendersky y Laboratorios Casasco que me

hayan permitido compartir las conclusiones del Foro de expertos HTA

2013, con los lectores de nuestra revista y por permitirme formar

parte de estas tan importante reuniones de un nivel científico de

excelencia.

Dr. Alejandro De Cerchio

Presidente SOCACORR

Dr. Mario Bendersky Profesor de Farmacología Aplicada de la Universidad Nacional de Córdoba; Director del Master de Hipertensión Arterial de la Universidad Católica de Córdoba/DAMIC

¿Tienen hiperactividad simpática los obesos?

• La población obesa presenta aumento de hasta un 50% de la actividad

simpática en el músculo esquelético. Además de la exagerada actividad

simpática basal, la obesidad se asocia a menor activación simpática de la

termogénesis en respuesta a la ingesta. Esta desregulación simpática puede

desempeñar un papel crítico en el desarrollo y la progresión de las

enfermedades cardiovasculares relacionadas a la obesidad.

• La obesidad central se asocia a hiperfunción simpática (> 50%),

disminución de la respuesta beta adrenérgica y disminución relativa de la

actividad parasimpática.

• La grasa visceral correlaciona más estrechamente que la grasa subcutánea

con la actividad nerviosa simpática. Los obesos centrales son los que tienen

mayor hipertono simpático.

¿Los obesos tienen hiperfunción del Sistema Renina-Angiotensina-

Aldosterona (SRAA)?

• Aun cuando los datos disponibles son conflictivos, existe consenso en

aceptar que, pese al gran aumento de sodio corporal, el SRA se encuentra

activado en los pacientes obesos.

• El tejido adiposo expresa todos los componentes del SRAA, lo que podría

promover la expansión de la masa grasa a través del incremento de la

lipogénesis (efecto AT2) y la inhibición de la lipólisis (efecto AT1). La

producción de angiotensinógeno por el tejido adiposo de roedores contribuye

a aumentar los niveles de angiotensinógeno circulantes y aumentar la presión

arterial. Sin embargo, los estudios que compararon la relación entre el SRAA

circulante y el tejido adiposo en la obesidad humana han obtenido resultados

conflictivos.

• Los adipocitos humanos secretan potentes factores liberadores de

mineralocorticoides, y la concentración de aldosterona plasmática está

aumentada en obesos hipertensos.

¿Tienen hiperleptinemia?

• La leptina es una adipoquina producida por los adipocitos. Su función es

adecuar el apetito, el gasto calórico, la sensibilidad a la insulina, la presión

arterial, la inmunidad y la fertilidad al estado nutricional. Su concentración en

plasma es proporcional a la masa grasa corporal.

• El hipotálamo responde a la hiperleptinemia aumentando la actividad

nerviosa simpática en el riñón y el aparato cardiovascular, desarrollando

paralelamente resistencia a los efectos supresores del apetito y estimulantes

del gasto calórico. Como resultado de ésta resistencia selectiva del

hipotálamo a la hiperleptinemia se desarrollan HTA y obesidad

respectivamente.

• El tejido adiposo subcutáneo produce más leptina que el tejido adiposo

visceral.

• La hiperleptinemia del obeso es habitualmente proporcional al tejido

adiposo subcutáneo.

¿Tienen alterado el ritmo circadiano de la presión arterial y/o la frecuencia

cardíaca?

• La prevalencia de patrón “non-dipper” (ausencia de descenso nocturno de la

presión arterial) es un 20% mayor en obesos, llegando al 59% en algunos

estudios, en forma independiente de la presión arterial de 24 horas, la edad y

la presencia de diabetes y enfermedad cardiovascular o renal.

PAG 14 PAG 15

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

MESA 1Dres. José Alfie, Mónica Díaz, Alejo Grosse, Claudio Majul,

Marcos Marín, Roberto Parodi, Judith Zilberman

• La prevalencia de HTA de guardapolvo o bata blanca en obesos sería mayor

que en otras poblaciones.

¿Tienen apnea del sueño?

• La obesidad aumenta aproximadamente diez veces la prevalencia de apnea

del sueño.

• Hasta el 80% de los hombres y el 50% de las mujeres con obesidad mórbida

presentan esta patología.

¿Tiene importancia el tipo de obesidad?

• La obesidad de tipo central (disfunción del tejido adiposo) tiene mayor

riesgo cardiometabólico.

• El deposito ectópico de grasa corporal (fuera del compartimento

subcutáneo) se asocia a disfunción del tejido adiposo Esto significa un perfil

anormal de secreción de adipoquinas mediadoras de inflamación, resistencia

a la insulina y disfunción endotelial.

• La obesidad central aumenta la probabilidad de desarrollar diabetes

mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular.

¿Cuál es el rol de los mecanismos fisiopatológicos en la elección del

tratamiento?

• El descenso de peso se acompaña de disminución de la actividad simpática,

mejoría en la sensibilidad de la insulina y disminución de la activación del

SRAA, lo que facilita el descenso de la presión arterial.

• El bloqueo adrenérgico dual reduce más la presión arterial en los

hipertensos obesos que en los hipertensos con peso normal, indicando una

mayor contribución de la actividad nerviosa simpática en los primeros.

• En estudios aleatorizados específicamente diseñados, los inhibidores de la

enzima convertidora (IECA, lisinopril), los bloqueantes de los receptores AT1

de la angiotensina (ARA II, candesartan) y los diuréticos han demostrado ser

efectivos para reducir la presión arterial en obesos hipertensos.

• No se recomienda la asociación de betabloqueantes y diuréticos como

primera elección en obesos debido al mayor riesgo de desarrollar diabetes.

• En el estudio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through

Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension) la

asociación benazepril-amlodipina mostró superioridad en la prevención de

eventos cardiovasculares frente a la combinación benazepril-

hidroclorotiazida en hipertensos delgados. En los hipertensos obesos ambas

combinaciones resultaron equivalentes.

¿Debemos estudiar la función cognitiva en hipertensión arterial y/o diabetes

mellitus? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Se trata en forma especial? ¿Los

calcioantagonistas son neuroprotectores?

• Se entiende por deterioro cognitivo a la presencia de alteraciones de las

funciones ejecutivas reguladas por el lóbulo frontal, incluyendo conductas

complejas como resolución de problemas, planificación, organización,

razonamiento y atención.

• La detección del deterioro cognitivo en hipertensos es útil para establecer

compromiso de órgano blanco a nivel cerebral. Para esto, algunas preguntas

específicas en relación con la memoria, funciones ejecutivas, lenguaje,

orientación, cálculo y juicio son de utilidad. Esto estaría indicado en pacientes

de más de 50 años, con múltiples factores de riesgo, daño de otros órganos

blanco y/o más de 10 años de evolución de la hipertensión y/o la diabetes.

• Al detectar una alteración en alguna de estas funciones, el clínico puede

realizar tests simples en el consultorio, como test de las palabras y test del

reloj, para consulta posterior con neurología en caso de detectar elementos

positivos en los mismos.

• El tratamiento de la hipertensión arterial y la diabetes debe hacerse en

forma habitual. En función de la evidencia, los calcioantagonistas y las drogas

bloqueantes del SRAA serían preferidas.

• Un reciente metaanálisis demuestra que el tratamiento antihipertensivo

previene el deterioro cognitivo y que los antagonistas de receptores de

angiotensina podrían ser los más efectivos.

• El descenso exagerado de la presión arterial diastólica puede agravar el

deterioro cognitivo, por lo cual se debe tener especial cuidado en este aspecto,

en particular en sujetos añosos

MESA 2Dres. Carol Kotliar, Jorgelina Presta, Pablo Rodríguez, Felipe

Inserra, Juan Carlos Pereira Redondo, Alcides Greca

Bibliografía Sugerida1. Lambert EA et al. A sympathetic view of human obesity. Clin Auton Res 2013; 23(1): 9-142. Alvarez GE et al. Sympathetic neural activation in visceral obesity. Circulation 2002;106(20): 2533-25363. Yvan-Charvet L et al. Role of adipose tissue renin-angiotensin system in metabolic and inflammatory diseases associated with obesity. Kidney Int 2011; 79(2):162-1684. Faloia E et al. Comparison of circulating and local adipose tissue renin-angiotensin system in normotensive and hypertensive obese subjects. J Endocrinol Invest 2002; 25(4):309-314 5. O'Seaghdha CM et al. Correlation of renin angiotensin and aldosterone system activity with subcutaneous and visceral adiposity: the Framingham Heart Study. BMC Endocr Disord 2012; 12:3 Engeli S6. et al. Weight loss and the renin-angiotensin-aldosterone system. Hypertension 2005; 45(3):356-362 7. Sweeney G. Cardiovascular effects of leptin. Nat Rev Cardiol 2010;7(1):22-29 de la SierraA8. et al. Spanish Society ofHypertensionAmbulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators. Prevalence and factors associated with circadian blood pressure patterns in hypertensive patients. Hypertension 2009. 53: 466-4729. Vgontzas AN et al. Sleep apnea and sleep disruption in obese patients. Arch Intern Med 1994; 154:1705-171110. Lakka HM et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288: 2709-2716 MasuoK11. et al. Weight reduction and pharmacologic treatment in obese hypertensives. AmJHypertens 2001; 14(6 Pt 1):530-538Wofford MR12. et al. Antihypertensive effect of alpha- and beta-adrenergic blockade in obese and lean hypertensive subjects. Am J Hypertens 2001; 14(7 Pt 1):694-698 Reisin E13. et al. Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo-controlled trial. Treatment in Obese Patients with Hypertension (TROPHY) Study Group. Hypertension 1997; 30(1 Pt 1):140-145 Grassi G14. et al. Comparative effects of candesartan and hydrochlorothiazide on blood pressure, insulin sensitivity, and sympathetic drive in obese hypertensive individuals: results of the CROSS study. J Hypertens 2003; 21(9):1761-1769 Weber MA 15 et al. Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH randomised controlled trial. Lancet 2013; 381(9866):537-545

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MESA 3Dres. Alberto Ré, Gabriel Waisman, Eduardo Rusak, Daniel

Lagreca, Diego Nannini, Ramiro Sánchez, Gustavo Blanco

¿Se debe utilizar siempre Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)

para diagnosticar HTA?

• No es necesario utilizar siempre el MAPA en el diagnóstico de HTA.

• Los expertos participantes recomiendan la utilización de esta técnica en

pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño o de alto riesgo

(diabéticos, enfermedad renal crónica, etc.). En estas circunstancias las guías

de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de

Cardiología recomiendan la utilización del MAPA como clase 2B, nivel de

evidencia C.

• Se considera conveniente realizar registros de presión arterial fuera del

consultorio (MAPA o medición domiciliaria) con dispositivos validados,

mediante un protocolo estandarizado y con la técnica correcta para certificar

el diagnóstico de hipertensión.

¿Se debe utilizar siempre MAPA para el seguimiento?

• No es necesario utilizar siempre el MAPA en el seguimiento de pacientes

hipertensos.

• Se acepta que el MAPA puede ser muy útil en el seguimiento en razón de su

mayor sensibilidad y especificidad. Sin embargo, la todavía escasa

disponibilidad de esta tecnología y el costo de la misma, dificulta la

universalidad de la indicación.

• Se considera conveniente realizar registros de presión arterial fuera del

consultorio (MAPA o medición domiciliaria) con dispositivos validados,

mediante un protocolo estandarizado y con la técnica correcta para el

seguimiento de pacientes hipertensos.

¿Cuáles son las metas tensionales por MAPA?

• En hipertensión:

o 24 hs: ≤ 130/80 mmHg

o Día: ≤ 135/85 mmHg

o Noche: ≤ 120/70 mmHg

• En niños: percentil < 95

• En diabéticos y coronarios no hay evidencia específica, por lo que estos

pacientes debiesen ser considerados dentro de los límites aceptados para

hipertensos no complicados.

• No hay evidencias de metas tensionales por MAPA en pacientes mayores de

75 años.

MAPA y ascenso matinal

• La definición de ascenso matinal (morning surge) no es clara y no hay

consenso sobre la forma en que el mismo debe ser calculado.

• Los hiperdipper tienen, como es de esperar, mayor ascenso matinal. Sin

embargo, no está claro si el daño asociado a esta condición se debe al ascenso

matinal en sí mismo o al hecho de ser hiperdipper.

MAPA y descenso nocturno

• El patrón de descenso nocturno de la presión arterial es poco reproducible.

• En su evaluación debe considerarse la calidad del sueño durante la

realización del estudio.

• Definiciones (valores nocturnos en relación a los diurnos):

o Descenso > 20 % : hiperdipper

o Descenso 10-20 %: dipper

o Descenso 0-10 % reduced dipper (non dippers)

o 0%: non dipper

o Aumento: riser

• Las condiciones de non dipper, hiperdipper y riser se asocian a peor

pronóstico.

• La hipertensión nocturna per se, independientemente de la condición de

descenso, también se asocia a peor pronóstico.

Variabilidad de la PA en MAPA

• La variabilidad por MAPA se valora a través de los desvíos standard de los

promedios.

• No hay valor umbral de variabilidad que haya demostrado valor pronóstico

para ninguna edad.

• En un estudio realizado en pacientes con valores promedio similares de

presión arterial, la mayor variabilidad en el MAPA se asocia a una mayor tasa

de eventos. En otros estudios se ha demostrado un aumento del riesgo

asociado a una mayor variabilidad inter-visitas.

MAPA, hora de la medicación y cronoterapia

• Los resultados del estudio MAPEC (Monitorización Ambulatoria para

Predicción de Eventos Cardiovasculares) demostraron una menor tasa de

eventos con la administración de al menos una droga en el horario nocturno.

Disfunción Diastólica: ¿Precede otros cambios?

• La Disfunción Diastólica (DD) es la dificultad para el llenado del Ventrículo

Izquierdo a presiones habituales, siendo sus causas principales la hipertensión

arterial y la diabetes mellitus, entre otras.

• La DD puede preceder al desarrollo de otros cambios estructurales y

funcionales del ventrículo izquierdo. Los pacientes hipertensos sin hipertrofia

ventricular izquierda (HVI) o dilatación de la aurícula izquierda pueden

presentar DD.

• Los procedimientos y parámetros para determinar la presencia de DD se

encuentran en revisión.

¿Se debe estudiar? ¿Cómo?

• Si bien en los últimos tiempos ha surgido información acerca del valor

pronóstico independiente de la DD, su estudio no debería formar parte del

estudio rutinario del paciente hipertenso.

• En presencia de HVI, la presencia de DD no mejora significativamente la

estratificación del riesgo.

• Por accesibilidad y costo el diagnóstico de DD debería realizarse mediante

Ecocardiografía Doppler estándar y tisular (Tabla 1).

PAG 16 PAG 17

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

Tabla 1: Estimación no invasiva de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo por

Ecocardiograma Doppler.

Referencias: AR, velocidad atrial retrógrada; E/A, relación entre la velocidad de llenado transmitral

temprana y tardía; E/e´, relación entre la velocidad de llenado transmitral temprana y la velocidad

derivada temprana del Doppler Pulsado Tisular del anillo; E/Vp, relación entre la velocidad diastólica

temprana transmitral y la velocidad de propagación del flujo; AI, aurícula izquierda; PFDVI, presión de fin

de diástole del ventrículo izquierdo; Vp, velocidad de propagación.

¿Qué significa la relación E/e`?

• La relación E/e' es el cociente entre los dos componentes del llenado rápido

del ventrículo izquierdo (VI) y permitiría estimar la presión de fin de diástole

del VI.

• Valores < 8 son normales mientras que los > 15 se consideran anormales. El

significado de los valores intermedios (8-15) es desconocido.

¿Cambia el pronóstico?

• Hay evidencias de que una relación E/e' sugestiva de elevación de la presión

de fin de diástole del ventrículo izquierdo (> 15) se relaciona con un mayor

número de internaciones por insuficiencia cardiaca.

¿Cambia el tratamiento?

• Hasta el momento ninguna clase de antihipertensivos ha demostrado

superioridad para mejorar la disfunción diastólica.

• No obstante, hay algunas evidencias que el agregado de antialdosterónicos

podría ser beneficioso en algunos puntos subrogantes (reducción de

parámetros ultrasonográficos sugestivos de fibrosis miocárdica, regresión de

HVI y mejoría de la función diastólica)

¿Siempre se acompaña de alguna disfunción sistólica?

• Con frecuencia la DD se asocia a disfunción sistólica subclínica, aun cuando

los parámetros de función sistólica medida por métodos ecográficos

volumétricos (fracción de eyección, fracción de acortamiento medio-

ventricular) se encuentren conservados.

• La contractilidad miocárdica (determinada por ventriculografía

radioisotópica, resonancia magnética nuclear, cardiografía por impedancia o

ecocardiografía con Doppler Tisular) se encuentra deteriorada en el contexto

de un fenómeno dinámico de interdependencia sístole-diástole.

¿Se relaciona con fibrosis y aldosterona?

• En los pacientes hipertensos o diabéticos con DD se observa una relación

estrecha con la presencia de fibrosis y alteraciones en las respuestas a la

aldosterona, en relación a la alteración primaria del SRAA sistémico y tisular.

¿Siempre se acompaña de dilatación de aurícula Izquierda?

• La DD no siempre se acompaña de dilatación auricular izquierda.

• La HVI es el mayor predictor de dilatación auricular izquierda.

• La presencia de dilatación auricular izquierda empeora el pronóstico de

muerte, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y ACV embólico.

¿Hay algún rol patogénico o en la terapéutica de la presencia de hipertrofia

ventricular derecha?

• Si bien la asociación entre hipertrofia ventricular derecha y DD es frecuente,

no hay evidencia clara de que juegue un rol patogénico ni en la terapéutica.

MESA 4Dres. Alberto Cafferata, Pedro Forcada, Roberto Ingaramo,

Olga Páez, Daniel Piskorz, Julián Volmaro

PARAMETRO

VALOR NORMAL AUMENTO PFDVI

DIFERENCIA RELACION E/A

DURANTE VALSALVA

< -

50 % > - 50 %

DIFERENCIA AR-A (mseg)

< 30 > 30

RELACION E/Vp < 2,5 > 2,5

RELACION E/e` < 8 > 15

VOLUMEN AI INDEXADO

(ml/m2)

< 34 > 34

MESA 5Dres. Raúl Perret, Alejandro De Cerchio, Gustavo Blanco,

Alberto Villamil, José Soler, Claudio Bellido, Marcelo Orias

Prehipertensión: ¿A qué situaciones también podemos llamar así? ¿HTA en el

ejercicio? ¿HTA del joven alto? ¿HTA lábil? ¿HTA durante Stress? ¿HTA de

guardapolvo blanco? ¿Tienen algún patrón hemodinámico común o

predominante? ¿En cada uno de los casos se aplica una estrategia terapéutica

distinta? ¿Cuáles son? ¿Medidas no farmacológicas o drogas? ¿Hay grupos de

mayor riesgo dentro de los pacientes prehipertensos?

• De acuerdo con las últimas guías se considera prehipertensos a aquellos que

tienen valores entre 120-139/80-89 mmHg.

• En estudios epidemiológicos la prevalencia de prehipertensión es de 30% en

la población más joven y de 60% en adultos mayores.

• Algunos estudios sugieren que la administración por pocos años de

tratamiento antihipertensivo en pacientes con prehipertensión podría

retardar la evolución a HTA establecida.

• No existen evidencias que el tratamiento farmacológico precoz evite

eventos ni daño de órganos blanco.

• Estudios en pre-diabéticos o en pacientes con síndrome metabólico

demostraron que la administración de IECA o ARA 2 no lograron mejoría

significativa en la prevención de eventos o mortalidad

• La elevada prevalencia de esta entidad la convierte en un blanco

terapéutico no despreciable, aunque no tenga indicación de tratamiento

farmacológico antihipertensivo.

• La indicación basada en el sentido común indica que la implementación de

medidas no farmacológicas adecuadas y el control periódico riguroso de los

pacientes sería el tratamiento optimo inicial de estos pacientes

• La HTA durante el ejercicio es un predictor de hipertensión establecida

futura, pero no está suficientemente probada una relación directa con

prehipertensión

• La prehipertensión es un factor de riesgo independiente para enfermedad

cardiovascular, déficit cognitivo, y nefropatía, como asimismo para el

desarrollo de diabetes tipo 2.

• Existen estudios que demuestran que en prehipertensos la prevalencia de

HTA oculta e HTA de guardapolvo blanco es alta, por lo que es muy importante

la pesquisa de dichos pacientes y el seguimiento de los mismos con

Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial.

El riesgo de los pacientes con prehipertensión depende de su asociación con

otras patologías.

Sin embargo la evidencia disponible es escasa y debe considerarse que la

mayoría de los grandes estudios randomizados han administrado la

medicación durante la mañana.

• En pacientes hiperdipper se debería evitar la administración de medicación

en horario nocturno.

• En pacientes riser resulta lógico administrar fármacos en horario nocturno

para normalizar el ritmo circadiano aunque la escasa evidencia disponible al

respecto no permite recomendar específicamente esta conducta.

Frecuencia cardíaca y presión de pulso en MAPA

• La ausencia de descenso de frecuencia cardiaca en el MAPA puede sugerir

mala calidad de sueño. La mayor frecuencia cardiaca y la ausencia de descenso

nocturno correlacionan con mayor daño de órganos blanco.

• El valor de la presión de pulso en el MAPA es discutible, porque los

dispositivos lo calculan indirectamente.

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EXPERTOS PARTICIPANTES

• Dr. José Alfie. Médico de la Unidad Hipertensión Arterial, Servicio de

Clinica Medica, Hospital Italiano de Buenos Aires.

• Dr. Claudio Bellido. Doctor en Medicina. Profesor Adjunto de Medicina

Interna de la Universidad de Buenos Aires. Médico Cardiólogo

Universitario. Especialista en Hipertensión Arterial.

• Dr. Gustavo Blanco. Consultor en Medicina Interna. Medico certificado

en Hipertensión Arterial. Jefe de Servicio de Medicina Interna, Sanatorio

Central EMHSA. Unidad de Hipertensión Arterial, Instituto Prometeo,

Mar del Plata.

• Dr. Alberto Cafferata. Cardiologo Universitario. Médico del Servicio de

Cardiología de FLENI (Ciudad Autónoma de Buenos Aires).

• Dr. Alejandro De Cerchio. Presidente de la Sociedad de Cardiología de

Corrientes; Jefe del Servicio de Hipertensión del Instituto de Cardiología

• Dra. Mónica Díaz. Médica Cardióloga. Jefa de Cardiologia Clinica de

Nutricion y Salud, Dr. Alberto Cormillot. Ex-Directora del Consejo

Argentino de Hipertensión Arterial, Sociedad Argentina de Cardiología.

• Dr. Pedro Forcada. Medico Cardiólogo. Especialista en Hipertensión

Arterial. Docente de la UNBA. Miembro de ARTERY y Fellow de American

Heart Association. Jefe del Laboratorio Vascular No Invasivo, Centro de

Hipertensión Arterial, Hospital Universitario Austral y de DIM

Cardiovascular.

• Dr. Alcides Greca. Académico Correspondiente Nacional de la Academia

Nacional de Medicina de Buenos Aires. Profesor Titular de Clínica Médica

y Terapéutica, Director de la Carrera de Especialización en Clínica

Médica, Universidad Nacional de Rosario. Jefe del Servicio de Clínica

Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Prov. de Santa Fe.

• Dr. Alejo Grosse. Director del Centro A&R SH Investigaciones Clínicas,

Tucumán.

• Dr. Roberto Ingaramo. Director Médico del Centro de Hipertensión y

Enfermedades Cardiovasculares (Trelew, Provincia de Chubut).

Especialista en Hipertensión y Fellow de la American Society of

Hypertension.

• Dr. Felipe Inserra. Médico Nefrólogo. Presidente de la Sociedad

Argentina de Hipertensión Arterial. Co-Director de la Maestría de

Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral.

Grupo de Trabajo de Acción Estratégica Contra la Enfermedad Renal

Crónica de la Sociedad Argentina de Nefrología

• Dra. Carol Kotliar

• Dr. Daniel Lagreca. Médico Cardiólogo. Miembro Titular de la Sociedad

Argentina de Cardiología. Subjefe de Servicio y Jefe de Hipertensión

Arterial y Factores de Riesgo Cardiovascular del Servicio de Cardiología.

Hospital Churruca.

• Dr. Claudio Majul. Jefe de HTA Hospital Santojanni y cardiólogo de

planta Hospital Británico

• Dr. Marcos Marin. Médico Cardiólogo. Sección Hipertensión Arterial,

Hospital Italiano de San Justo. Ex-Director del Consejo Argentino de

Hipertensión Arterial, Sociedad Argentina de Cardiología.

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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E SCOMENTARIO

Dr Juan Pablo Címbaro Canella

Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure.

PARADIGM-HF Study

Los inhibidores de la enzima de conversión (IECAs) han constituido el

pilar del tratamiento de la insuficiencia cardíaca y baja fracción de

eyección. Hace más de 2 décadas que enalapril demostró una

reducción de la mortalidad de 16% en sujetos con IC leve a

moderada. Los beneficios sobre la mortalidad de los antagonistas de

los receptores angiotensina II (ARA II) son al menos, inconsistentes.

Años más tarde, la adición de los beta-bloquentes y los antagonistas

de los receptores de aldosterona ha mostrado una reducción

significativa sobre la mortalidad del 30-35% y 22-30%

respectivamente.

El LCZ696 tiene un componente inhibidor del sistema renina-

angiotensina-aldosterona (valsartán) asociado a un inhibidor de la

Neprilisina – Sacubitril (AHU377). Neprilisina es una endopeptidasa

neutra que degrada a varios péptidos vasoactivos endógenos como la

bradiquinina, péptidos natriuréticos y adrenomodulina que son

importantes para el mantenimiento de la homeostasis. LCZ696

bloquea la acción de neprilisina, contrarrestando la sobre activación

neurohormonal y generando incremento de los niveles de péptidos

natriuréticos, que tienen propiedades vasodilatadoras, facilitando la

excreción de sodio, con probable efecto beneficioso sobre el

remodelado miocárdico.

En estudios experimentales, la inhibición combinada del sistema

renina-angiotensina y neprilisina provocó un efecto beneficioso

superior a la utilización de los tratamientos en forma individual. En

ensayos clínicos, esta asociación (omapatrilat) fallo en demostrar

beneficio clínico debido al incremento de angioedema.

El estudio PARADIGM-HF fue un ensayo doble ciego, randomizado,

donde participaron 47 países, que incluyó 8.442 pacientes en CF II a

IV y fracción de eyección ≤ del 40% a 2 ramas de tratamiento:

LCZ696 (200 mg dos veces al día) o enalapril (10 mg dos veces al día).

El ensayo fue interrumpido prematuramente, luego de una mediana

de seguimiento de 27 meses, debido a un exceso de beneficio a favor

del grupo LCZ696. Al momento del cierre, alcanzaron el punto final

primario (muerte cardiovascular y hospitalización por IC) 914

pacientes (21,8%) en el grupo LCZ696 y 1.117 pacientes (26,5%) en el

grupo enalapril (RR: 0,80 [IC], 0,73-0,87; P <0,001). Un total de 711

pacientes (17,0%) y 835 pacientes (19,8%) murieron por cualquier

causa, en grupo LCZ696 y enalapril respectivamente (RR: 0,84; 95%

CI, 0,76 a 0,93; P <0,001). En comparación con enalapril, LCZ696

también redujo un 21% el riesgo de hospitalización por IC (P <0,001)

y disminución de los síntomas y limitaciones físicas de la insuficiencia

cardíaca (p = 0,001). Los autores concluyen que LCZ696 fue superior a

enalapril en la reducción de riesgo de muerte y hospitalización por IC.

Luego de la randomización, menos pacientes del grupo LCZ696

(10,7% vs 12,3%, P = 0,03) abandonaron la medicación por algún

efecto adverso. Fue más frecuente la hipotensión y angioedema en

LCZ696 y menor proporción de insuficiencia renal, hiperpotasemia y

tos, mostrando un buen perfil de seguridad.

La dosis de LCZ696 de 200 mg, equivale a 160 mg de valsartan. A 8

meses de seguimiento la presión arterial sistólica media fue

significativamente más baja en el grupo de LCZ696 (3,2 ± 0,4 mmHg).

La magnitud de estas ventajas de LCZ696 sobre el IECA, fue muy

significativa y clínicamente importante, ya que se comparó el

fármaco con una dosis de enalapril (18.9mg) que ha demostrado

reducir la mortalidad, en comparación con placebo.

El beneficio de LCZ696, fue evidente desde el inicio y este se observó

en los pacientes que ya estaban tratados con drogas de eficacia

demostrada (betabloqueantes y antagonistas de los receptores de

mineralocorticoides). La reducción de eventos fue consistente en

todos los subgrupos y en una población con una tasa de mortalidad de

20% a 2 años, similar a ensayos randomizados y registros; esta

robusta evidencia permitiría extrapolar los resultados a una amplia

población.

• Dr. Diego Nannini. Cardiólogo y Magister en Mecánica Vascular e

Hipertensión Arterial

• Dr. Marcelo Orias. Jefe de Servicio de Nefrología, Sanatorio Allende

(Córdoba). Profesor Adjunto Hospital Nacional de Clínicas Universidad

Nacional de Córdoba. Nefrólogo Clínica Universitaria Reina Fabiola

(Córdoba)

• Dra. Olga Páez. Cardiologa de Hospital Santojanni y Hospital Británico.

Ex-Directora del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial, Sociedad

Argentina de Cardiología.

• Dr. Roberto Parodi. Docente de Clínica Médica (Grado y Postgrado),

Universidad Nacional de Rosario. Ex-Presidente Sociedad de Hipertensión

Arterial de Rosario.

• Dr. Juan Carlos Pereira Redondo. Jefe de la Unidad de HIpertensión Arterial

y Riesgo Vascular, Sección de Cardiología, CEMIC

• Dr. Raúl Perret. Especialista en Cardiología y Clínica Médica. Especialista

en Hipertensión Arterial. Fundador Distrito Nordeste de la Sociedad

Argentina de Hipertensión Arterial.

• Dr. Daniel Piskorz. Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión

Arterial, Período 2011-2013. Editor Asociado Revista de la Federación

Argentina de Cardiología. Director del Centro de Investigaciones

Cardiovasculares, Sanatorio Británico, Rosario.

• Dra. Jorgelina Presta. Especialista en Clínica Médica. Docente de Clínica

Médica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.

Presidente Sociedad de Hipertensión Arterial de Rosario.

• Dr. Alberto Ré

• Dr. Pablo Rodríguez. Jefe de Sección Hipertensión Arterial, Sanatorio Dr.

Julio Méndez. Médico de Sección Hipertensión Arterial, Instituto

Cardiovascular de Buenos Aires. Ex-Director del Consejo Argentino de

Hipertensión Arterial, Sociedad Argentina de Cardiología.

• Dr. Eduardo Rusak. Médico Cardiólogo. Especialista en Hipertensión

Arterial. Director del Curso Nacional de Hipertensión Arterial (Sociedad

Argentina de Hipertensión Arterial)

• Dr. Ramiro Sánchez. Jefe de Unidad Metabólica e Hipertensión Arterial de

la Fundación Favaloro y Miembro del Board de Presidentes de

Latinoamerican Society of Hypertension (LASH).

• Dr. José Soler. Médico Cardiólogo. Jefe Servicio de Hipertensión Arterial,

Sanatorio Mater Dei, Buenos Aires. Jefe de Unidad Coronaria, Hospital Abel

Zubizarreta, Buenos Aires.

• Dr. Alberto Villamil. Jefe Servicio de Cardiología Preventiva, Hospital Dr.

Cosme Argerich. Jefe Sección Hipertensión Arterial, Instituto

Cardiovascular de Buenos Aires.

• Dr. Julián Volmaro. Médico Cardiólogo Sanatorio Allende Córdoba

• Dr. Gabriel Waisman. Jefe de Servicio de Clínica Medica y Jefe de la

Sección Hipertensión Arterial, Hospital Italiano de Buenos Aires.

• Dra. Judith Zilberman. Medica Especialista en Cardiología e Hipertensión

Arterial. Servicio de Cardiología Preventiva, Sección Hipertensión Arterial,

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires y Hospital Dr. Cosme Argerich,

Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Universidad de Farmacia y Bioquímica,

Cátedra de Fisiología, Universidad de Buenos Aires.

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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

Este resultado permite la aparición de un nuevo paradigma en el

tratamiento de la insuficiencia cardiaca. El creciente conocimiento

de los mecanismos fisiopatológicos y el desarrollo de moléculas

innovadoras generan nuevas rutas por investigar y nuevos caminos

por recorrer.