ANGINA PECTORISMomento etiopatogenetico:ischemia miocardica transitoria

FORMA STABILE* ha base organica (stenosi o placca)* accesso di breve durata* segni clinici spesso sfumati* importante per diagnosi e' anamnesi

Dolore:1) modalita' di insorgenza: graduale (5' --> 15')2) intensita': molto variabile3) sede e qualita':

- retrosternale- mal localizzabile(d.d.: se e' puntiforme e' difficile che sia angioso)- senso di "oppressione", "costrizione",

"dilacerazione", "bruciore"- senso di peso alle spalle, di oppressione respiratoria

ANGINA PECTORISMomento etiopatogenetico:ischemia miocardica transitoria

FORMA STABILE4) cause scatenanti: anemia

pastofreddofumofebbretachicardiasforziemozioni

nota bene: * inizio del dolore non sempre coincide con causa scatenante

* a volte cessa anche se sforzo continua* piu' frequente nelle prime ore del

mattino5) irradiazione: *spalla sin,

*lato ulnare di arto sup sin, *collo, mandibola, * interscapolare

6) sensibilita' a TNT7) stato di apprensione, senso di morte

FORMA STABILEE.O.: - fuori da crisi e' spesso negativo

(relativo alla cardiopatia di base: valvulopatia mitralica e/o aortica, ipertensione, miocardiosclerosi)

- a volte pz pallido, sudato- tachicardia e/o ipertensione (causa od effetto?)- galoppi (a volte)

ECG:- fuori da crisi e' spesso negativo

Enzimi: sempre negativi(14% di pz con ECG ed enzimi negativi ha IMA entro 48 ore)

Holter (70% di episodi ischemici sono asintomatici!)

EcocardioECG sforzoScintigrafiaCoronarografiaRx torace (silouette cardiaca per identificare patologia di base)

ANGINA PECTORISMomento etiopatogenetico:

ischemia miocardica transitoria

FORMA INSTABILE* non su base organica (vasospasmo)* non e' collegata a sforzo

Dolore:1) piu' intenso2) durata piu' lunga (30')3) meno sensibile a TNT4) accompagnato spesso a pallore e sudorazione

E.O.: ndp

ECG: spesso alterazione ritmo (extrasist, tachic)ECG sforzo spesso negativo

Enzimi: a volte si muovono

Onda T•Sempre positiva in precordiali•Coerente a QRS in periferiche

Ischemia: alterazione di onda TVettore si allontana da zona ischemica, vs zona sanaIschemia sotto-epicardica (= a transmurale): T negativeIschemia sotto-endocardica: T positive, appuntite, simmentriche

Lesione: alterazione tratto STVettore si avvicina a zona lesionataLesione sotto-epicardica: ST slivella in altoLesione sotto-endocardica: ST slivella in basso

ST segment depression is often characterized as "horizontal", "upsloping", or "downsloping”Note: "Upsloping" ST depression is not an ischemic abnormality

Acute transmural injury - as in this acute anterior MI

ECG Pericardite

Pericardite acuta fibrinosa:* sopraslivell ST in tutte derivazioni

Pericardite acuta essudativa:* riduz voltaggi

* inversione T (in tutte derivazioni)P.S. se trasudato non c’e’ alterazione ripolarizz.

Pericardite cronica costrittiva:* riduz voltaggi

* onda T piatta o negativa

DOLORE TORACICO1) Origine pleuro-polmonare * pleura parietale

- puntura trafittiva, non irradiato- facilmente localizzabile- caratteristiche: lateralita'

rapporto con atti respiratorirapporto con tosse

- Cause: a) pleuriteb) embolia polmonare- se c'e' dolore pleurico e' embolia periferica(se embolia di grossi vasi prevale il quadro del cuore polmonare

acuto:- dispnea- tachipnea- ipossia- cianosi- ipotensione- dolore e' spesso anteriore

--> DD IMAc) pneumotorace spontaneonon rappresenta urgenza se non e' iperteso--> EO

NB: parenchima polmonare non ha sensibilita' dolorifica(solo trachea e grossi vasi)

DOLORE TORACICO

2) Muscolo-scheletricoCause: - mialgie, osteroartriti, fratture

* dolore cupo e sordo* localizzabile* esordio lento* evocabile a digitopressione* si accentua con atti respiro (= a pleurico) e

conmovimenti (flesso estensione e rotazione -->

non cosi'per dolore pleurico)

Cause: - lesioni vertebrali (traumi, spondiloatrosi, metastasi)- 'nevritici' (herpes zoster)

* dolore trafittivo, metamerico

DOLORE TORACICO

3) Origine digestivaCause: pancreatite, colecistitopatie, ulcera

peptica--> possono dare dolore toracico irradiato,

ma riferimento ad addome e' evidenteCause: esofago: --> dolore viscerale profondo, sordo, mal

localizzabile* risponde ad antiacidi* a volte risponde a TNT!

4) Dolore cardio-aorticoCause: ischemia cardiaca --> IMA

--> non e' vero dolore* spesso e': senso di oppressione

senso di soffocamentosenso di costrizione

* spesso e'accompagnato da reaz neurovegetative- sudorazione- tachi o bradicardia- stato ansia- ipertensione

* anche proiezione somatica:- retrosternale - lato ulnare di arto sup

sin- dorso (interscapolare)- collo e mandibola

4) Dolore cardio-aorticoCause: pericardite*regione retrosternale alta* e' dolore somatico, localizzabile

(pericardio parietale ha recettori per sensibilita' somatica)* peggiorato da decubito a sin* peggiorato da respiro* peggiorato da tosse* peggiorato da deglutizione* alleviato da decubito dx* alleviato da posiz seduta* alleviato da inclinazione in avanti* puo' coinvolgere pleura

E.O.: sfregamentipolso paradosso (calo PA sist > 20 mmHg in inspirio)ecocardiovs dolore anginoso:

dura di piu'irradiato spesso a dorso e collonon irradiato ad arto sup.

4) Dolore cardio-aortico

Cause: dissecazione aortica- insorgenza improvvisa- violento, lacerantea) tratto ascendente ed arco

- dolore anterioreE.O.: * soffio diastolico per insuff aortica

* tamponamento* polsi radiali iposfigmici o assenti* segni di ischemia cerebrale

b) tratto distale- dolore al dorsoE.O.: *polsi arti inf iposfigmici o assenti

* ischemia viscerale (reni, intestino)- eco ed rx torace poco utili- diagnosi con TAC od NMR

Anamnesi in paziente con dolore toracico

- localizzazione- irradiazione

- qualita’- intensita’

- durata episodi- fattori aggravanti o allevianti

(p.es:* aggravato da respiro, tosse, movimenti:--> pleura

-->pericardio--> mediastino

* comparsa durante sforzi, reversibile:--> angina)

E.O. in paziente con dolore toracico

Ispezione Pz sudato, tachipnoico, tachicardico, vasocostretto(e’ situazione grave!)

P.A. se bassa cardiogenicoembolia massivapneumotorace iperteso

se differente ai 2 arti: sospettare dissecazione aorticaCute se cianosi ipossiemia

calo gittata cardiacaxantelasmi coronaropatia

Linfadenopatia sospettare neoplasiaPalpazione se dolore evocabile: costo-condriteAuscultazionepolmone sfregamento pleurico

addensamento polmonareinsuff cardiaca (stasi)

cuore 3°, 4° tonorigurgito mitralico (musc papillari)soffio sistolico x stenosi aorticaaum 2° tono (aum press polm)----> embolia

polmonaresfregamento pericardico

Addome dd con ulcera o colecistite

ANGINA PECTORISTERAPIA1) Nitrati: - Azione: -->riducono press telediastolica

--> riducono stress di parete --> riducono consumo di ossigeno

- via di somministrazione* sublinguali (0.3 mg)

- azione entro 1 - 3 min- dura fino a 20 min

* infusione i.v. (da 1 a 6 mg/h)- frequenza tende a salire- P.A. tende a scendere

- side effects* "emodinamici"* cefalea

A lungo inducono tolleranza --> calo dell' efficacia

2) beta bloccanti:- Azione: --> riducono frequenza

--> riducono P.A.--> effetto inotropo negativo--> riducono consumo di ossigeno

- Indicazioni: *angina da sforzo (stenosi) (non migliorano flusso, ma riducono consumo di O2)* non servono in angina instabile

- Controindicazioni -->bradicardia-->insuff cardiaca-->asma bronchiale

(non assoluta)- side effects

* broncospasmo* ipotensione ortostatica

3) Ca antagonistiutilizzabili sia in angina stabile che instabileattenzione ad effetto inotropo negativo

4) antiaggreganti