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Angina pectoris
Angina Angina È il caratteristico dolore al torace che si irradia al collo alla
mandibola e al braccio sinistro.
E’ dovuta a:flusso ematico coronarico insufficiente a soddisfare la domanda di ossigeno del miocardiosquilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno nel miocardio dovuto all’aumento di ossigeno conseguente a tachicardia, tensione della parete e contrattilità ventricolare
Lo squilibrio tra domanda e offerta può essere dovuto a esercizio fisico, a uno spasmo della muscolatura liscia vascolare o a lesioni atero-sclerotiche.
Questi episodi transitori possono avere una durata dai 15 sec. a 15 min. e non causano morte cellulare come accade per l’infarto.
Tipi di Angina Tipi di Angina
Angina Stabile: È la più comune; è dovuta a aterosclerosi coronarica; si manifesta durante l’attività fisica o l’eccitazione emotiva. Risulta prontamente alleviata dalla nitroglicerina.
Angina Instabile: Si può presentare in concomitanza di sforzi sempre minori e quando si presenta a riposo i sintomi non sono alleviati dalla nitroglicerina.
Angina variante o di Prinzmetal : È un’angina non comune e si presenta a riposo ed è dovuta a spasmo delle coronarie. Gli attacchi non sono correlati all’attività fisica, alla pressione o alla frequenza. Risponde prontamente alla nitroglicerina e ai calcio-antagonisti.
Flusso sanguigno in una arteria coronarica
parzialmente bloccata da placche aterosclerotiche
Nessun trattamento,fisiologia vascolare nella norma
Flusso ematico e consumo di ossigeno
Farmaci antianginosi
cellule muscolari liscie vasali
Trattamento farmacologico dell’angina
• Nitrati e nitriti: diminuiscono vasocostrizione e spasmo coronarico; aumentano perfusione miocardio rilassando arterie coronariche
• Calcio antagonisti: provocano un rilassamento della muscolatura liscia arteriosa ma possiedono un effetto scarso sulla maggior parte dei distretti venosi
• A agenti antipiastrinici e gli inibitori della 3-idrossimetil-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduttasi (statine): hanno un ruolo nello stabilizzare la placca vulnerabile
• Gli antagonisti dei recettori beta-adrenergici possono migliorare il tasso di sopravvivenza nella patologia ischemica cardiaca perché efficaci nell’aumentare la resistenza durante lo sforzo in caso di angina stabile
N i t r a t i
Nitrati
cellule muscolari liscie
Meccanismo d’azione
Meccanismo d’azione dei nitrati
Effetti vasodilatatori e nitrati organici
NitratiGen. Riducono rapidamente la domanda di ossigeno e alleviano i sintomi. Azioni: Aumentano la perfusione rilassando le coronarie. La potente azione di
dilatazione delle vene fa diminuire il ritorno venoso al cuore e quindi il lavoro e la domanda di ossigeno del cuore.
Mecc. Sono trasformati in ioni nitrito, quindi in monossido d’azoto (NO) che attiva la guanilato ciclasi aumenta il cGMP, che attraverso la defosforilazione della catena leggera della miosina della muscolatura liscia ne determina il rilassamento.
Eff.Coll. Cefalea. Ad alte dosi, vampate, tachicardia e ipotensione posturale. Tox. Pericolosa ipotensione posturale se somministrata in concomitanza
con il SildefanilNote. Intervallo di sei ore tra la somministrazione dei due farmaci.
Nitroglicerina
Ind.Ter. Angina stabile e Angina variante Cinetica Si somministra Sublinguale o spray e agisce in un minuto.
Distrutta dal metabolismo epaticoPuò essere somministrata per via orale a rilascio prolungato o mediante cerotti
Tolleranza: Si sviluppa rapidamente. Intervalli di 12 senza farmaco.Eff. coll. : Cefalea, ipotensione , vampate al viso, tachicardia
Note: L’angina variante peggiora di primo mattino forse per l’aumento delle catecolamine.
Insorgenza effetto e durata d’azione
dei nitrati
Beta bloccanti
cellule muscolari liscie
BloccantiBloccanti Beta Beta AdrenergiciAdrenergiciGen. Fanno diminuire la domanda di ossigeno abbassando la frequenza si la
forza di contrazione. Mecc: Bloccano i recettori b e sopprimendo l’attivazione del cuore ne
riducono il lavoro diminuendo la gittata cardiaca e la pressione sanguigna. La domanda di ossigeno è ridotta sia durante l’esercizio che durante il riposo.
Eff.coll. Non vanno usati in pazienti con l’asma, diabete e bradicardia severa.
Note: Possono essere usati insieme ai nitratiNon vanno interrotti bruscamente ma in un periodo di 5-10 gg. per evitare un’angina o un’ipertensione di rimbalzo.
Caratteristiche farmacologiche di
alcuni comuni Ca++ antagonisti
Ca++ antagonisti
cellule muscolari liscie
Nifedipina
Generali Diidropiridina, vasodilatatore arteriorale con effetto minimo sulla conduzione e sulla frequenza Ha una preferenza per i canali al Ca ++ della muscolatura liscia .
Meccanismo Si lega a un sito sulla subunità a1 del canale al Ca ++ L
Indicazioni Terapeutiche Angina variante Cinetica Si somministra per via orale a rilascio prolungato Effetti collaterali Vampate, cefalea, ipotensione, edema periferico,
stipsi, affaticamento, tachicardia riflessa
Altre diidropiridineGenerali Seconda (felodipina, isradipina, nicardipina e nisoldipina) e terza
generazione (amlodipina e lacidipina).
Meccanismo Si lega a un sito sulla subunità a1 del canale al Ca ++ LAzioni Quelle di terza hanno anche azione antiossidante, inibizione della
proliferazione delle cellule neointimali, aumento di Nitrossido, e inibizione della apoptosi endoteliale indotta da citochine.
Indicazioni Terapeutiche Ipertensione e Angina Cinetica Quelle di seconda e terza generazione hanno una emivita più lunga che
permette una sola somm. al giorno e hanno minore incidenza di tachicardia riflessa
Note Hanno un effetto natriuretico intrinseco, quindi non vanno associati ai diuretici.
Verapamil e DiltiazemVerapamil
Rallenta la conduzione , riduce la frequenza cardiaca, ha effetto inotropo negativo e riduce il consumo di ossigeno.
Diltiazem Ha effetti simili al verapamil e diminuisce la frequenza del nodo SA, riduce la frequenza e abbassa la pressione.
Ind.Ter. Particolarmente utile in pazienti con angina variante Cinetica Metabolizzato nel fegato. Eff.coll. Simili agli altri Ca++ antagonisti
Effetti collaterali dei calcio antagonisti
FARMACI ANTIARITMICI
AritmieAritmie Sono anomalie del ritmo cardiaco, che si manifestano
occasionalmente o continuativamente.
Sono provocate da alterazioni gravi del miocardio dovute a: 1) alterazione della frequenza a livello del sito di origine 2) velocità di conduzione dell'impulso.
Per la diagnosi è indispensabile l'elettrocardiogramma, infatti le aritmie sono classificate su questa base.
Fibrillazione ventricolare
CINETICA CINETICA DIDI INTERAZIONE CON INTERAZIONE CON IINaNa
CLASSE IA = intermediaCLASSE IA = intermedia
CLASSE IB = rapidaCLASSE IB = rapida
CLASSE CLASSE ICcICc = lenta= lenta
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IA(rallentamento depolarizzazione fase 0)
CHINIDINA CHINIDINA PROCAINAMIDE PROCAINAMIDE DISOPIRAMIDEDISOPIRAMIDE
MECCANISMO D’AZIONE
CHINIDINAPROCAINAMIDE
DISOPIRAMIDE
Diastereoisomero destrogiro della chinina, un importante farmaco antimalarico.
Blocca i canali del Na+ nello stato aperto (rallenta la Vmax della fase 0 del PA e la conduzione)
Blocca molti tipi di canali del k+
(Ikr ed If)Blocca recettori α-adrenergici
ed azione vagolitica(IPOTENSIONE + TACHICARDIA)
Analogo dell’anestetico locale procaina
- Rispetto alla chinidina:Simili effetti (inclusi quelli
proaritmici)Minore durata d’azione (circa 4
ore)
- Rispetto alla chinidina:> Effetto inotropo negativo> Effetto vagolitico (possibilità
di secchezza fauci, ritenzione urinaria, stipsi, glaucoma...)
ECG: aumento della freq. cardiaca, effetti variabili sul PR, slargamento del QRS, allungamento del QT
FARMACOCINETICA
EFFETTI AVVERSI Diarrea (30-50%): può presentarsi durante i primi giorni di terapia e
comportare ipokalemia, può potenziare l’effetto pro-aritmico della chinidina. Cinconismo: cefalea, tinnito, vertigini Reazioni di ipersensibilità (trombocitopenia, epatite, depressione midollare,
sindrome lupica)
USI CLINICI Flutter e fibrillazione atriale Aritmie da rientro (NAV) Battiti prematuri e tachicardia ventricolare
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IB(abbreviano ripolarizzazione della fase 3)
LIDOCAINA LIDOCAINA MEXILETINA MEXILETINA TOCAINIDETOCAINIDE
LIDOCAINA
Blocco dei canali del Na + sianello stato aperto cheinattivato riducendo Vmax
Effetti > nelle fibre Purkinje eventricoli
MEXILETINA
Congenere della lidocainaresistente al metabolismo diprimo passaggio epatico,possibile somministrarlo peros
Il meccanismo d’azione è moltosimile a quello della lidocaina
MECCANISMO D’AZIONE
FARMACOCINETICA
USI CLINICI
Trattamento acuto delle aritmie ventricolari da infarto e daintossicazione da digitalici.
anestesia locale (lidocaina)
EFFETTI AVVERSI
La somministrazione di lidocaina può comportare vertigini, parestesie, confusione e nei casi più gravi convulsioni e coma per depressione cardiorespiratoria
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IC(rallentamento notevole depolarizzazione fase 0)
ENCAINIDE ENCAINIDE FLECAINIDE FLECAINIDE
PROPAFENONEPROPAFENONEINDECAINIDEINDECAINIDE
FLECAINIDE
Potente bloccante dei canali del Na+ del k+ e del Ca2+.
Riduce la Vmax atriale soprattutto ad alte frequenze di stimolazione.
MECCANISMO D’AZIONE
Blocca i canali del Na+ ed il recupero del blocco e’ relativamente lento
possiede deboli attivita’ β-bloccanti (isomero S (+)
Bocca alcuni canali del K+
PROPAFENONE
ECG: allunga marcatamente l’intervallo PR, slarga il QRS e prolunga il QT (soprattutto ad elevate frequenze).
FARMACOCINETICA
USI CLINICITachiaritmie sopraventricolari in assenza di danni strutturali ischemicidel tessuto cardiaco, efficaci nelle contrazioni ventricolaripremature post-infarto.
EFFETTI AVVERSIInduzione o aggravamento di aritmie potenzialmente letali:accelerazione del rientro ventricolare in pazienti con flutter atrialeaumento della frequenza di episodi di tachicardia ventricolare da rientroaumento della mortalità in pazienti reduci da infarto del miocardio
Dofetidile, Ibutidile,Tedisamile, Azimilide
Dofetidile, Ibutidile,Tedisamile, Azimilide
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANTIARITMICI DEL GRUPPO
III(prolungano ripolarizzazione della fase 3)
AMIODARONESOTALOLOIBUTILIDEDOFETILIDEBRETILIO
Derivato benzofuranico con notevole analogiastrutturale con gli ormoni tiroidei.Dronedarone: derivato dell’amiodarone senzaiodioBlocca i canali del K+ (Ikr = allungamento
della durata PA)Blocca i canali del Na+ (= rallentamento della
conduzione)Blocca i canali del Ca2+ ed azione anti-
adrenergica (= rallentamento dellafrequenza cardiaca e della conduzioneattraverso NAV)
AMIODARONE
MECCANISMO D’AZIONE
SOTALOLO
prolunga il PA bloccando la ripolarizzazione mediata da Ikr(classe III)
diminuisce l’automatismo e rallenta la conduzione NAV grazie al β-blocco (classe II)
IBUTILIDEIBUTILIDEBlocco Ikr ed attivazione componente
corrente del Na+ lenta e resistente all’inattivazione
DOFETILIDEDOFETILIDEBlocca la corrente Ikr di canali K
ECG: prolungamento: PR, QRS e QT
FARMACOCINETICA
MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANTIARITMICI DEL GRUPPO
IV(abbreviano potenziale azione canali al Ca++)
MECCANISMO D’AZIONE
Bloccano i canali del Ca2+ di tipo L sia aperti che inattivati;il blocco è potenziale ed uso-dipendente
FARMACOCINETICA
USI CLINICI:aritmie ipercinetiche
sopraventricolariInsufficienza coronarica acuta e
cronicaPostumi infartoIpertensione arteriosa (a dosaggi più
elevati)
EFFETTI AVVERSI: bradicardiadisturbi conduzione fino all’arresto
sinusiale stipsiIpotensione (in bolo e.v.) in
associazione a beta-bloccanti o chinidina
AltriAltri AntiaritmiciAntiaritmici: ADENOSINA : ADENOSINA
Gen. È un nucleoside naturale Az: Ad alte dosi riduce la velocità di conduzione,
prolunga il periodo refrattario e riducel’automatismo del nodo AV la velocità di conduzione delle fibre del Purkinje
Mecc: Attiva correnti al K+ nei nodi SA e AV accorciando il Pot.Az. e favorendo l’iperpolarizzazione e la diminuzione della frequenza
Ind.Ter. È il farmaco di scelta per la tachicardia sopra-ventricolareacuta
Cinet. Si somministra endovena e ha una durata d’azione di 15 sec. Eff. col. Causa vampate, dolore toracio e ipotensione. Tox. Bassa tossicità
AltriAltri AntiaritmiciAntiaritmici: DIGOSSINA : DIGOSSINA
Gen. Agente inotropo positivo utilizzato anche per l’insufficienza cardiaca
Mecc: Abbrevia il periodo refrattario nelle cellule miocardiche atriali e ventricolari, mentre prolunga il periodo refrattario effettivo riduce la velocità di conduzione delle fibre del Purkinje
Ind.Ter. È usata per regolare la frequenza di risposta della fibrillazione ventricolare nella fibrillazione e nel flutter atriali.
Tox. A concentrazioni tossiche può causare battiti ventricolari ectopici che possono provocare tachicardia e fibrillazione
Note: Questa aritmia è trattata con lidocaina.