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ANESTESIA Y PERIOPERATORIO DEL GRAN OBESO
JORGE MÁRQUEZ
UDEA
Enfoque
Introducción Preoperatorio Intraoperatorio Posoperatorio Conclusión
DEFINICIÓN
.Obes Rev 2007; 8(Suppl 1):13-17
≥ 70Kg/m2 : Ultraobeso
GLOBESIDAD
INTRODUCCIÓN
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446
INTRODUCCIÓN Problemática en Colombia
ENSIN 2005
INTRODUCCIÓN Problemática en Colombia
INTRODUCCIÓN
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446
Síndrome Metabólico
Med Clin North Am. 2011 Sep;95(5):855-73
Obesidad central: ♂>102cm; ♀>88cm ↓HDL: ≤40 ♂; ≤50 ♀ ↑TG: ≥ 150 HTA: ≥130/85 Glucemia: ≥100 Estado proinflamatorio y protrombótico Riesgo cardiovascular: ↑ 50 – 60%
CIRUGÍA BARIÁTRICA
1998 2002 2005 2008
12775
70256
140000
203000
Cirugías por año
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery Circulation. 2009;120:86-95.)
CIRUGÍA BARIÁTRICA Resultados
6 – 12 meses perdida de peso mayor velocidad.
24 meses perdida de peso máxima.
Falla de tratamiento Reducción del IMC <
35 kg/m². Perdida del exceso de
peso < 40%
Co-morbilidades DM 75% - 85% Dislipidemia 80% -
100% HTA 70% Cancer 80% OSA 80%
Obesity and Bariatric Surgery Clin Chest Med 30 (2009) 539 - 533
Disminución del 80% en la tasa de mortalidad anual.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
SISTEMA RESPIRATORIO
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
↑ VO2 y VCO2.
↑ del trabajo respiratorio, miopatía
↓ Distensibilidad torácica y pulmonar
↓ CRF, VRE, CPT, CVF. OM: patrón restrictivo
Eucápnicos
↑ en la resistencia de la VA: PEEPi y ↓ Vol. pulmonar Hiperreactividad VA
OHS / OSA
SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN Desensibilización del centro respiratorio debido a la
hipercapnia derivada de trastornos del sueño.
Hipercapnicos, ↓ PaO2
Obesidad principal factor de riesgo. Somnolencia. Cardiomegalia. Policitemia. Hipoxemia e hipercapnia.
Síndrome de Pickwick. Hipertensión pulmonar. Cor pulmonar.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher, 2008
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569–579
Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño.
Prevalencia del 70% en la población obesa (50% OM).
Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria
Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?
Periodos de apnea Somnolencia diurna Ronquidos fuertes Cefalea matutina Despertar nocturnos frecuentes.
“STOP – BANG”
STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108:812–821.
An excellent study of a screening tool for sleep apnea.
Tamizaje para AOS.
Snoring Ronquidos Tiredness Cansancio durante el día Observed apnea Episodios presenciados
de apnea Pressure Hipertensión BMI > 35 kg/m² Age Edad > 50 años Neck Circunferencia > 40cm Genere Masculino
Rev Chil Anest 2010; 39: 110-115
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Pacientes con tamizaje positivo
Polisomnografia.
AHI > 5/Hr. CPAP BiPAP
6 – 12 semanas antes de la Cx.
Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA severa.
Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569–579
SISTEMA CARDIOVASCULAR Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg
adicional. ↑ VO2 absoluto
↑ del volumen sanguíneo y sistólico.
Hipertensión sistémica. 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg.
Hipertensión pulmonar.
Falla cardiaca.
Enfermedad isquémica cardiaca.Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33
Chapter 5, 2005
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Examen Físico:
RsCs alejados. Cuello grueso. Edema de MsIs. Hepatomegalia. Movilidad Limitada.
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)
EKG A todos (+ 1 FRCV). Signos de HTP BRIHH Arritmias
Rayos X de tórax A todos?
(Hipoventilaciòn o complic pulmonares)
Signos de falla cardiaca.
Signos de HTP.
Ecocardiografía basal.
Pacientes con signos y síntomas de ICC
HTP OHS/OSA
Espirometría: EPOC SHO o Cx mayor?
PRUEBAS DE STRESS Ecocardiografía con dobutamina
Imposibilidad de hacer ejercicio. Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo. Pobre ventana ecocardiográfica.
Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. Pacientes que puedan hacer ejercicio.
SPECT – PET Uso limitado.
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)
Paso 1
• Paciente de bajo riesgo Sí Proceder con la cirugía planeada
Paso 2
• Un factor de riesgo ECG si signos de RVH considerar HTP
• CVD estable si signos de BRIHH considerar CAD
• Placa de tórax si hipoventilación• Considerar gases arterialesP
aso 3
• Buena clase funcional Sí Proceder con la cirugía• No, o no evaluable
Paso 4
• Técnica de imagen de función cardiaca
Paso 5
• Función sistólica disminuída Considerar cardiomiopatía /obesidad
• Considerar angiografía
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)
EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS
Hemograma completo.
Electrolitos.
Función renal.
Función Hepática.
Función tiroidea.
Glicemia
Perfil lipídico.
Cortisol.
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)
OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE(OS – MRS)
Inicialmente para Cx. bariátrica. IMC ≥ 50 kg/m². Masculino. Hipertensión sistémica. Edad > 45 años. Factores de riesgo para TVP/TEP.
Puntuación Riesgo Mortalidad
0 – 1 Bajo – Clase A 0.2%
2 – 3 Intermedio – Clase B
1.2%
4 – 5 Alto – Clase C 2.4%
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
VÍA AÉREA
Anatomía alterada Acúmulo de grasa en
cara y pómulos. Macroglosia Cuello corto y grueso. Limitación de
movimientos. Exceso de tejido en
paladar y faringe.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Manejo de la vía aérea
Anesth Analg 2003;96:1510–5.Clin Chest Med 30 (2009) 555–568
Dispositivos
Consideraciones Prácticas VA
Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586
Hay gran controversia Ventilación 3X difícil El IMC ni el AOS son predictores de VAD OSA severa?: Singapore Med J. 2011;52(2):94-9 Mallampati, CC y DTM mejor predicción
Posición “ramped” parece ser la óptima Ayudas imagenológicas no validadas No se justifica intubación despierto en todos ALGUNOS: Despierto y en FOWLER
OTRAS CONSIDERACIONES
Anesthesiology 2011;114:495-511.The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery .
Anesth Analg 2008;
Riesgo de aspiración. No diferencias en el volumen o pH gástrico en la
población obesa. No premedicación rutinaria
Sub-población de riesgo. Diabetes y gastroparesia. Signos y síntomas de reflujo gastro-esofágico. Hernia hiatal. Pacientes post cx. bariátrica.
Endoscopia Digestiva
OTRAS CONSIDERACIONES Riesgo de trombosis.
Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y anticoagulantes.
Disfunción endotelial. Hiper-reactividad plaquetaria. Disminución en la movilidad Aumento presión venosa en MsIs.
Trombosis venosa y/o arterial. OR 2.33 IC 95% (1.68 – 2.34)
Pacientes de mayor riesgo para eventos trombóticos. IMC > 60, obesidad troncal OHS/OSA, hipercoagulabilidad Antecedente personal de TVP o TEP.
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719
Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117:93–102
OTRAS CONSIDERACIONES
National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:406–13
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719
Riesgo peri operatorio TVP 14% TEP 0.5%
Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos trombóticos en un 72%.
¿ Cuál heparina y momento??
OTRAS CONSIDERACIONES Rabdomiólisis
Incidencia 12.9 – 37.8% Cirugía prolongada ( > 240 min) IMC > 50 kg/m². Técnicas abiertas.
Neuropatías Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía
cubital. Lesión del plexo braquial. Lesión del N. ciático (15%) Evitar posición de litotomía.
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
MEDICAMENTOSMedicamento Implicaciones Anestésicas.
Fluoxetina Bradicardia, convulsiones, sangrado, hiponatremia, hepatotoxicidad.
Metformina Acidosis láctica.
Orlistat Diarrea, déficit de Vit liposolubles.
Sibutramina Taquicardia, Hipertensión, arritmias.
Fentermina Problemas cardio respiratorios.
Fenilpropalamina ACV hemorrágico
Cromo No efectos reportados
Efedrina HTA, Trastornos psiquiátricos, disfunción autonómica.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2008
PREMEDICACIÓN Evitar sedación pre operatoria.
Antisialagogos si se planea intubación con FB.
Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de bomba de protones antes de una anestesia general.
Profilaxis antibiótica y antitrombótica.
Profilaxis PONV.Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586 Anesthesiology
2011;114:495-511Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Equipos y Logística
Sanitarios: Hasta 150 Kg
Camas y equipos de enfermería adecuados
Mesa Qx: Hasta 150 kg. Disponer de 350 kg
Camillas de transporte adaptadas
Levantadores adecuados
Personal entrenado Medias de
compresión intermitente
Protección postural Agujas para A.
Regional
MANEJO INTRAOPERATORIO
POSICIÓN Mesa de cirugía adecuada.
Adecuada protección de zonas de presión.
Fowler 25º mejor tolerada.
En prono dejar abdomen libre.
Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol. Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías.
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
MONITORIZACIÓN ASA básico.
Monitoreo de nervio periférico. Agujas / electrodos convencionales.
Línea arterial. Procedimientos de alto riesgo. No hay adecuada medición de PANI. Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²)
Catéter venoso central Procedimientos de alto riesgo. Imposibilidad de accesos periféricos. Lecturas alteradas de PVC
¿Métodos no invasivos?
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS Los cambios fisiológicos en la población obesa
afecta la distribución, unión a proteínas y la eliminación de varios agentes anestésicos.
Medida Hombres Mujeres
Peso Ideal Altura (cm) – 100 Altura (cm) – 105
50kg (150 cm) + 2.3 kg x cada 2.5 cm adicionales
45 kg (150 cm) + 2.3 kg x cada 2.5 cm adicionales
Peso magro 80 % del peso total 75 % peso total
Peso ideal + el 30%
Peso ideal + el 20%
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
CONSIDERACIONES: Peso magro (- relajantes)
Agente Dosis
Propofol Inducción Peso Ideal
Mantenimiento Peso Magro
Tiopental Inducción Peso Magro
Midazolam Peso Total
Succinilcolina Peso Total
Rocuronio Peso Ideal
Cis – Atracurio Peso Total
Vecuronio Peso Ideal
Fentanyl Peso Total/Ideal
Remifentanyl Peso ideal
Dexmedetomidina Peso Magro
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
TÉCNICA ANESTÉSICA
Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77
Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe considerar la anestesia regional (Neuroaxial o Bloqueo N. periférico)
Control del dolor POP ↓ necesidad de opiodes. Evita sedación residual y preserva respiración
Anestesia general balanceada cuando sea estrictamente necesario, en pacientes súper obesos o con OSA
Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586;
Riesgo de bloqueos fallidos es 1.62 veces mayor.
Existe mayor probabilidad de complicaciones asociados a la anestesia regional.
Precaución con neuropatías periféricas post – cx.
Idealmente deben ser colocados por anestesiólogos entrenados y bajo guía ecográfica.
Requerimientos de AL se disminuyen en un 20% - 30% en técnicas neuroaxiales.
ANESTESIA GENERAL
PEEP during induction of general anesthesia increases duration of nonhypoxic apnea in morbidly obese patients. Anesth Analg 2005;100:580–4.Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77 Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586
Oxigenación preinducción. 5 min O2 al 100% 20 – 25º Fowler Vs
posición de rampa.Pre oxigenación con PEEP de 10 cm de H2O x 5 min seguida en la inducción de la anestesia con ventilación mecánica por medio de una máscara facial con PEEP de 10 cm de H2O aumentó la duración de la apnea no
hipóxica un 50%.
.
VENTILACIÓN Reclutamiento Volúmenes corrientes > 20 ml/kg (PCI)
Aumento de las presiones en la VA sin obtener mejoría en la saturación arterial de O2.
Hipocapnia excesiva.
Ventilación mecánica protectora. Volumen corriente 6-10 ml/kg FIO2 40-80%. Frecuencia 14 – 16 x minuto. PEEP 5 – 10 cm H2O. Monitorice Pplateua y PEEPi
Ventilación controlada por presión. Laparoscopia o en Trendelenburg extremo. Br J Anaesth. 2008 May;100(5):709-16
Ventilación espontánea. Adición de presión soporte y mantener el PEEP disminuye
atelectasias. Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586 Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009,
22:442–446. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77
CIRCULACIÓN Neumoperitoneo
Aumento resistencias vasculares. Reducción del GC y la TFG. Presión ideal 15 mmHg – Máximo 20 mmHg. Efectos exacerbados por Trendelenburg y PEEP.
Manejo de líquidos. Liberal (12ml/kg/hr) Vs Restrictiva (4ml/kg/hr) Cristaloides o coloides hasta Hto > 25% Transfusión sanguínea Hto < 25%
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446
Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77
Diez minutos antes de Extubación 1. Mantener Fowler
2. ↓ FIO2 a 40%
3. Succión VA
4. Reclutamiento: 35-55 cmH2O por 6 seg luego PEEP 10
5. No succionar tubo durante extubación
CUIDADOS POST OPERATORIOS
POST OPERATORIO Extubación
Completamente despierto. Capaz de seguir órdenes. Analgesia adecuada Relajación residual. Normotermia
UCI/UCE Cardiópatas. OSA/OHS. Cx Prolongada.
CPAP / BiPAP Reiniciar lo antes posible.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care
21 (2010) 16–23
Obeso Mórbido Atelectasias Neumonìa TVP / TEP Depresión respiratoria por opioides Agravar AOS
Recuperar sentado Espirometría incentiva, Presión positiva
intermitente Equipo de CPAP o NPPV 1as 24 horas POP Seguir profilaxis TVP
POST OPERATORIO Profilaxis anti-
trombótica. Deambulación precoz
Analgesia Multimodal Evitar uso excesivo de
opiodes. PCA calculadas según
peso ideal. Anestesia regional: ↓
opioides Dolor Osteomuscular por
mesaAnesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
CONCLUSIÓN
El manejo perioperatorio del gran obeso por sus múltiples comorbilidades y particularidades implica múltiples retos y no sólo la “temida” vía aérea