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8/3/2019 Anestesia Neonatal. 2010. Anzorena
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Anestesia en Ciruga Neonatal
Dr. Juan Francisco Anzorena-VallarinoAnestesilogo Pediatra
Servicios Profesionales deAnestesiologa y Medicina del Dolor
Centro Mdico Hospital NOVATijuana B.C. Mxico
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Objetivos a Revisar
Especificaciones
Lquidos
Temperatura
Ventilacin
Circulacin
Situaciones clnicas
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Definiciones
Edad conceptual: Es la suma de la edad gestacional ms las semanas
de edad postnatal
En relacin al nacimiento: Prematuro limtrofe 37-38 semanas
Prematuro moderado 31-36 semanas
Prematuro severo 24-30 semanas
En relacin al peso:
Limtrofe 2.5 a 3 kg; Moderado 1.5 a 2.5 kg;
Severo 500 g a 1500 g.
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Temperatura
En el RN la menor temperatura ambiente
para poner en juego sus mecanismos
termoactivos es de 22 C, en el adulto es de 0
C
El prematuro tiene un centro
termorregulador inmaduro, una franja termo
neutra estrecha (32-34), superficie corporalgrande y grasa parda casi nula.
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Termorregulacin en el Neonato
Relacin de la temperatura ambiente con los cambios de la
temperatura del recin nacido
Paediatr Anaesth 2005;15:574-9
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Efectos de la Hipotermia
Vasoconstriccin y aumento de las resistencias
vasculares perifricas Disminucin de FR VT, VA, epitelio bronquial-
edema, actividad mucociliar disminuye SCV: Aumenta FC y volumen de expulsin para
despus disminuir, disritmias FSC: disminuye de un 6 a un7% por cada grado
centgrado Acidosis La motilidad gastrointestinal disminuye
Accin sobre farmacocinticas y farmacodinamia delos medicamentos
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Administracin de Lquidos
El RN y el prematuro utilizan la mayora de su
gasto metablico para mantener la
temperatura y respirar.
En el paciente bajo anestesia, la
hipoglucemia es una causa de retraso al
despertar
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Reposicin de Lquidos
En el preoperatorio el tratamiento va dirigido a evitar lacetosis y gluconeognesis y mantener el balance de agua yelectrolitos.
Calcular los requerimientos correspondientes a las horasesperadas de ciruga.
Requerimientos diarios: 3 mL/kg/h o 50-100 mL/Kg/da Ringer es el ms parecido al lquido extracelular.
Pretrmino susceptibles a hipo e hiperglicemia. Dextrosa 5%o al 10% (4-6 mg/kg/min)
Se recomienda el uso de una *Jeringa de insulina paracalcular las dosis de medicamentos
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Clculo de la Reposicin de Lquidos
Basales 3 mL/kg/h
Si se abre abdomen 7 mL/kg/h
Si hay peritonitis 10 mL/kg/h
Ileo 15 mL/k/h
Si se abre trax 7 mL/kg/h
Si se abren dos cavidades 10 mL/kg/h
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Atropina, si o no?
Los RN son vagotnicos (intubacin, laringoscopia,hipoxia).
La inervacin simptica cardaca est incompleta alnacimiento.
Gasto cardaco es dependiente de la frecuencia. Halotano, isofluorano y sevofluorano deprimen la
contractilidad.
La va area es muy reactiva y es fcil que se
produzcan laringoespasmos.
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British Journal of Anaesthesia 2000;84:74-178.
Comparison of the incidence of complications at
induction and emergence in infants receiving oralatropine vs no premedication
CA Shaw, AA Kelleher, CP Gill, LJ Murdoch,RH Stables and AE BlackDepartment of Anaesthesia, Great OrmondStreet Hospital for Children NHS Trust, London,UK.
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Premedicacin con Atropina-fentanil vs. Atropina-fentanil-mivacurio
en neonatos no urgentes
Pediatrics 2006;118:1583-91
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Laringe antes y Durante Laringoespasmo
Blanco:
Movimiento de las
cuerdas vocales.
Amarillo:
Movimiento de lascuerdas falsas.
Azul:
Movimiento de los
aritenoides
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Laringoespasmo Respuesta exagerada a la estimulacin de la
epiglotis y de las estructuras del rea que rodean laglotis, que se mantiene an despus que elestmulo ha cesado.
Asociado a broncoespasmo, hipoxia, arritmias,aspiracin del contenido gstrico.
Es una de las causas ms frecuentes de parocardaco durante la induccin de la anestesia en elnio.
Los lactantes tienen la mayor incidencia, la cual seconsidera es 3 veces mayor que en cualquier otrogrupo.
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Factores de Riesgo de Laringoespasmo
Edad baja.
Inflamacin actual o reciente de la va area superior.
Ciruga que involucra la va area.
Exposicin casera al humo del tabaco.
Anestesilogo con poca experiencia en pediatra. Intubacin traqueal sin relajantes musculares.
Asma.
Induccin con pentotal > sevoflurano > propofol.
Intubacin traqueal > mascarilla larngea, mascarillafacial.
Acta Anaesth Scand 2009;53:1-9
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Factores de Riesgo de Laringoespasmo
1. Lactantes y nios pequeos.2. Insercin de una sonda nasogstrica.
3. Insercin de SET demasiado grandes oinadecuadas.
4. Secreciones acumuladas en la faringe.5. Induccin anestsica con anestsicos voltiles.
6. Aspiracin profunda.
7. Estmulo doloroso.
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Maniobras para Manejar el Laringoespasmo en Nios
21 casos de laringoespasmo ocurrieron (1/1000)
durante 21 452 anestesias en sala de ciruga (19%), opor procedimientos diagnsticos y teraputicos fuerade sala (81%).
Estos episodios sucedieron durante la emergencia de
anestesia (47.6%), induccin (28.6%) ymantenimiento de la anestesia(23.8%).
Treinta y ocho % respondieron a reposicionamientode la va area y presin positiva continua de la va
area. A diez pacientes (47.6%) se les administraronrelajantes musculares y a cinco se les intub
Paediatr Anaesth. 2008;18:297-302.
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Caso Clnico
RN sano de 30 das programado para
hernioplasta. Se induce con sevofluorano y se
conduce bajo intubacinendotraqueal.
Antes de iniciar la incisin, su
presin sistlica es de 65 mm Hg ysu FC es de 130 latidos por minuto.
Cul sera la mejor conducta aseguir?
a. Efedrina
b. Bolo de 50 mL de lquidosc. Epinefrina
d. Ninguno
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Caso Clnico
RN sano de 30 das programado para
hernioplasta. Se induce con sevofluorano y se
conduce bajo intubacinendotraqueal.
Antes de iniciar la incisin, su
presin sistlica es de 65 mm Hg ysu FC es de 130 latidos por minuto.
Cul sera la mejor conducta aseguir?
a. Efedrina
b. Bolo de 50 mL de lquidosc. Epinefrina
c. Ninguno
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Comparacin de Constantes Vitales
Anestesia Peditrica 2006. Paladino M.
Edad FR/min
FC/min
PAS PAD Hb
Prematuro 50-60
130 50 35 16
Trmino 35-40 125 65 45 176 meses 25-30 120 75 50 12
1 a 2 aos 20-24 110 95 55 12
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Parmetros de la Normalidad Segn Edad
Edad Peso/
Kg
F.C.: lpm F. R.: rpm Presin arterial
Sistlica Diastlica
Prematuros 1 140-160 40-60 39-59 16-36
RN 3-4 120-180 30-50 50-75 30-50
6 m1 ao
7
100-130
20-40 80-10 45-65
101-2 a 10-12 20-30 80-105 45-70
2-3 a 12-14 90-120 15-25 80-120 50-80
3-6 a 12-19
6-8 a
8-10 a
19-26 80-110 15-20 85-130 55-90
26-32
10-14 a 32-50 70-100 13-15 90-140 60-95
> 14 a > 50
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Circulacin de Transicin (CT)
CT estado hemodinmico intermedio entre lacirculacin fetal y la del adulto.
Persiste hasta que cierran el conducto arterioso, elforamen oval y caen las RVP.
Las RVP caen en tres etapas: Inmediata
Rpida
Final
Mientras esto sucede los RN toleran mal la hipoxia,hipercarbia, acidosis, hipotermia, estrs
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Circulacin de Transicin
Si se sospecha permanencia de la
CT se deber:
1. Ventilar con Fi02 elevada
2. Hiperventilar (ETCO2 25mmHg)
3. Alcalinizacin
4. Hidratacin
5. Adecuado plano anestsico
6. Inotrpicos.
Situaciones que perpetuan la CT
1. Permaturez
2. Hipoxia
3. Hipercarbia
4. Acidosis
5. Hipotermia6. Estrs
7. Sepsis
8. cardiopatas
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Caso Clnico
16 semanas de edad, nacido a las 29 semanasde gestacin. Se programa para hernioplastainguinal izquierda. Se induce con sevorano yoxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable yse extuba sin complicaciones.
Cul de las siguientes enunciados son realesen este paciente?
1. Deber estar en ayuno hasta 6 horas despus de lainduccin
2. Est en riesgo de retinopata por prematurez
3. La deficiencia de lquido deber reemplazarse con
0.45% de solucin salina y 10% de dextrosa4. Est en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia
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Caso Clnico
16 semanas de edad, nacido a las 29 semanasde gestacin. Se programa para hernioplastainguinal izquierda. Se induce con sevorano yoxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable yse extuba sin complicaciones.
Cul de las siguientes enunciados son realesen este paciente?
1. Deber estar en ayuno hasta 6 horas despus de lainduccin
2. Est en riesgo de retinopata por prematurez
3. La deficiencia de lquido deber reemplazarse con
0.45% de solucin salina y 10% de dextrosa4. Est en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia
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Distribucin de Apnea despus de Plastia de Hernia
Inguinal y otros Procedimientos Quirrgicos
Hernia Otros
Total de episodios (n casos) 268 505
Apnea central (%) 72 73
Apnea mixta (%) 21 24
Apnea obstructiva 6 3
Los valores son el nmero de episodios apnicos que duraron > 6 s (n), o el
porcentaje del nmero total de episodios de apnea (%)
Anesthesiology 1991;75:22-26
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Hernia n = 12 Otros n = 11Edad gestacional en semanas 29 4 30 4
Edad post conceptual en semanas 42 4 38 3
Peso al nacer en kg 1.42 0.69 1.50 0.72
Peso durante ciruga en kg 3.67 1.05 2.50 0.70Hematocrito % 34 5 35 12
Tiempo de anestesia en minutos 117 65 95 9
Displasia broncopulmonar 4 1
Historia de apnea 10 8
Valores promedio DS o nmero de infantes
Anesthesiology 1991
Apnea Postoperatoria despus de Plastia Inguinal
y otros Procedimientos Operatorios
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Hasta cundo existe en el Exprematuro el Riesgo de Apnea?
Hasta 46 semanas de edad conceptual inicialmente
Hasta 60 semanas de edad conceptual
Factores de riesgo de apnea:
Anemia, hematocrito menor de 30%
Historia de distress respiratorio
Apnea neonatal
Enterocolitis necrotizante
Apnea transoperatoria
Narcticos
Relajantes musculares de larga duracin
Uso de anestesia general vs anestesia regional
Anesthesiology 1995;82:807-808.
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Apnea Postoperatoria posterior a Hernioplasta
Inguinal enneonatos que Nacieron de Pretrmino.
Anesthesiology 1995;82:809-822
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Caso Clnico
Paciente masculino de 5 semanas de edad con vmito en
proyectil, es visto en admisin, letrgico, FR de 45/min singasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnstico de
hipertrofia pilrica y es llevado a quirfano. El manejo ms
adecuado sera:
a. Induccin con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick paraintubacin de secuencia rpida.
b. Induccin con halotano y presin cricoidea
c. Intubacin despierto
d. Cateterizacin de safena despierto e induccin con secuencia rpida conketamina, atropina y succinilcolina.
e. Posponer ciruga.
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Caso Clnico
Paciente masculino de 5 semanas de edad con vmito en
proyectil, es visto en admisin, letrgico, FR de 45/min singasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnstico de
hipertrofia pilrica y es llevado a quirfano. El manejo ms
adecuado sera:
a. Induccin con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick paraintubacin de secuencia rpida.
b. Induccin con halotano y presin cricoidea
c. Intubacin despierto
d. Cateterizacin de safena despierto e induccin con secuencia rpida conketamina, atropina y succinilcolina.
e. Posponer ciruga.
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Manejo
1. Estabilizacin hidroelectroltica y metablica.
2. Aspiracin de contenido gstrico (14Fr).
3. Ingreso a quirfano.4. Anestesia general.
5. Anestesia regional.
Gastric fluid volume in infants for pyloromyotomy. Cook-Sather y cols. Can J Anaesth. 1997 Mar;44(3):278-83.
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Caso Clnico
En cul de las siguientes patologas estaraindicada una evaluacin preoperatoria con
ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las
siguientes cirugas?
1. Enterocolitis necrotizante
2. Estenosis pilrica
3. Gastrosquisis
4. Onfalocele
5. Hipospadias
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Caso Clnico
En cul de las siguientes patologas estaraindicada una evaluacin preoperatoria con
ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las
siguientes cirugas?
1. Enterocolitis necrotizante
2. Estenosis pilrica
3. Gastrosquisis
4. Onfalocele
5. Hipospadias
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Diferencias entre Onfalocele y Gastroquisis
Caractersticas Onfalocele Gastrosquisis
Localizacin En el anillo umbilical Lateral al cordnCordn umbilical Inserto en el saco Normal
Tamao del defecto De 4 a 15 cm Menor de 4 cm
Anomalas
relacionadas
Muy frecuentes Raras
Saco o cubierta S No
Sndromesrelacionados
S (trisomas) No
Aspecto intestinal ntegro y normal Engrosado con
exudadoAtresia intestinal 1% 15%
Funcin intestinal Normal Ileo prolongado
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Manejo
1. Preanestsico: Estabilizar estado hemodinmico, hdrico y
ventilatorio. Lquidos de 150 a 300
ml/kg/da. SNG,
2. Anestsico:
Vigilar ventilacin, presin intestinal,disminucin del retorno venoso,
disminucin del gasto cardaco. Anestesia
general vs regional
3. Postanestsico:
Valorar extubacin. NPT
Stoll C et al. Omphalocele and gastroschisis and associated malformations. Am J Med Genet 2008;146:1280-5
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Hernia Diafragmtica CongnitaHipoplasia pulmonar segn Wiseman y Mac Person
Grupo I.
Herniacin durante la divisin bronquial. Hipoplasia
severa que conduce a la muerte
Grupo II.
Herniacin durante la divisin bronquial distal.Hipoplasia unilateral
Grupo III.
Herniacin en el estadio tardo fetal. Adecuado
crecimiento pulmonar
Grupo IV.
Herniacin despus del nacimiento. No hay patologa
pulmonar.
l i
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Caso Clnico
1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio
derecho.
2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide.
3. Pasar una SNG oral y descomprimir el
estmago.
4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho.
5. Sacar el tubo y reintubar al paciente.
Un RN prematuro de 32 semanas de gestacin ingresa a quirfano para reparacin
de hernia diafragmtica congnita izquierda. Durante la anestesia general con
sevo/fenta/02 el anestesilogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y laFC cae a 50/min. Cul sera la conducta ms apropiada?
C Cl i
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Caso Clnico
1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio
derecho.
2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide.
3. Pasar una SNG oral y descomprimir el
estmago.
4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho.
5. Sacar el tubo y reintubar al paciente.
Un RN prematuro de 32 semanas de gestacin ingresa a quirfano para reparacin
de hernia diafragmtica congnita izquierda. Durante la anestesia general con
sevo/fenta/02 el anestesilogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y laFC cae a 50/min. Cul sera la conducta ms apropiada?
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Hernia Diafragmtica Congnita
Clasificacin de Wiseman /MacPerson
I Herniacin en el estadio de divisin bronquial
II Herniacin en el estadio de divisin bronquial distal
III Estadio tardo fetal,
IV Despus del nacimiento
Ms frecuente izquierda (85-90%)
Cardiopatas asociadas PCA, hipoplasia del VI
Trisomas 13, 18,
Sndromes de Goldenhar, Beckwith-Wiedemann, Pierre Robin, Gorlin-Goltz.
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Manejo del Neonato con Hernia Diafragmtica Congnita
1. Evitar reactividad de la va area
2. Conservar ETCO2, pH, SaO2 estables (predictivo)
3. Se recomiendan bajas dosis de inhalados y altas
dosis de narcticos4. Evite el N2O
5. Mantener en el PO al paciente intubado y relajado
para un mejor pronstico en UCIN
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Caso Clnico
Cul de las siguientes conductas sera la menos apropiada
para la induccin de la anestesia de un recin nacido
programado para reparacin de fstula traqueoesoffica?
1. Intubacin endotraqueal con sonda 3.5 sin globo.
2. Induccin inhalada con ventilacin espontnea e intubacinendotraqueal.
3. Induccin inhalada utilizando presin positiva con mascarilla facial e
intubacin endotraqueal.
4. Induccin rpida con tiopental i.v. e intubacin endotraqueal.
5. Induccin con ketamina i.v. e intubacin endotraqueal.
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Caso Clnico
Cul de las siguientes conductas sera la menos apropiada
para la induccin de la anestesia de un recin nacido
programado para reparacin de fstula traqueoesoffica?
1. Intubacin endotraqueal con sonda 3.5 sin globo.
2. Induccin inhalada con ventilacin espontnea e intubacinendotraqueal.
3. Induccin inhalada utilizando presin positiva con mascarilla facial e
intubacin endotraqueal.
4. Induccin rpida con tiopental i.v. e intubacin endotraqueal.
5. Induccin con ketamina i.v. e intubacin endotraqueal.
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Fstula Traqueoesofgica
I AE sin FTE (10%) B
II AE con FTE cabo proximal D
III AE con FTE cabo distal (80%) A
IV AE con FTE ambos cabos E
V FTE sin AE C C
Grupo Peso Anomala
A Mayor de 2500 Sin anomalas
B1 1800-2500 Sin anomalas
B2 Mayor de 2500 Neumonamoderada yanomalas asociada
C1 Inferior a 1800 Sin anomalas
C2 Cualquier peso Neumona yanomalas grave
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Fstula Traqueoesofgica Asociadada a Defectos Cardacos
Defectos septales
Tetraloga de Fallot
Coartacin artica
Sndrome de VATER
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Manejo Anestsico de la Fstula Traqueoesofgica
1. Tener en mente la FTE y evitar sobrepresin gstrica evitando el reflujo.
2. Broncoscopa preoperatoria.
3. Induccin inhalatoria tratando de no perder la ventilacin espontnea
antes de canalizarse.
4. Ventilar gentilmente sin dar presin positiva.5. Intubacin selectiva de pulmn y regresar el tubo hasta encontrar
simetra de la ventilacin.
6. Mantenimiento con tcnica balanceada.
7. Valorar extubacin.
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Ketamina y otros antagonistas de los receptores NMDA, Isofluorano,midazolam, N2O, pudieran no solo producir neuroapoptosis sinopromover deficiencias de aprendizajePptidos amiloides beta
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Mecanismos Moleculares de Neurotoxicidad de
los Anestsicos en Humanos
Anesthesiology 2009;110:796-804
Ef d l E i i T d A i b l A di j
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Efecto de la Exposicin Temprana de Anestesia sobre el Aprendizaje
Porcentaje acumulado de diagnstico de dificultades de aprendizaje por la edad en laexposicin . Se muestran por separado aquellos que tienen cero, uno o mltiplesexposiciones.
Anesthesiology 2009;110:796-804
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Anestesia en Ciruga Neonatal
ConclusionesEl adecuado manejo del neonato requiere la atencin
cuidadosa de factores tales como el manejo de
lquidos, conservacin efectiva de temperatura, as
como el hecho de reconocer las condiciones que
hacen a este grupo de edad, nico, como son la
prevalencia de circulacin de transicin y
prematurez, entre otras.