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ANESTESIA HIPOTENSIVA. GERMAN DARIO ALVAREZ VILLAMIZAR Residente de anestesia y reanimacion. Definicion de terminos. DEFINICION. Anestesia hipotensiva. - PowerPoint PPT Presentation
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ANESTESIA HIPOTENSIVA
GERMAN DARIO ALVAREZ VILLAMIZAR
Residente de anestesia y reanimacion
Definicion de terminos
DEFINICIONAnestesia hipotensiva
Anestesia hipotensiva o hipotension
deliberada es la reduccion de la presion sistolica durante anestesia general a 80-
90 mm hg o PAM a 50-65 mm hg en pacientes normotensos.
GENERALIDADESAnestesia hipotensiva
• Disminuir perdidas sanguineas.– 50%
• Mejorar condiciones operatorias.• Disminuir tiempo quirurgico.• Mejorar la identificacion de bordes en tumores• Disminuir la necesidad de trasfusion sanguineas.
Preservando flujo sanguineo y fx de organos.
Neurocirugia
--Clipaje de aneurisma Cerebral--Malformacion AV--Reseccion de tumores
Ginecologia
-Procedimientos pelvicos radicales
Cara
--Cirugia oral.--Reconstruccion facial mayor--Reseccion de tumores de cabeza y cuello.
Ortopedia
--Reemplazo total de cadera.--cirugia de columna.
Otros.
--Religion.--Tipo de sangre raros.
Anestesia hipotensiva
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONESAnestesia hipotensiva
Historia de enfermedad cerebrovascular.
Disfuncion renal.Disfuncion hepatica.Claudicacion periferica severa.Anemia severa.Pacientes hipovolemicos.
Que se debe tener en cuenta antes de comenzar
Anestesia hipotensiva
Paciente seleccionadoAsegurarse que el paciente en normovolemico.Asegurar el reemplazo de sangre perdida.Usar postura cuando sea posible.Tomar en consideracion que la anestesia general
de por si produce hipotension.Usar ventilacion controlada para reducir el
retorno venoso, pero manteniendo PaCO2 cerca a lo normal.
Discontinuarla antes de cerrar la piel.
MONITOREOAnestesia hipotensiva
Latido a latido” = Línea arterial.EKG: Cambios en segmento ST.Capnografia: Bajo Gasto Cardiaco.CVC: Perdidas sanguíneas.
Van Aken H, Miller ED Jr. Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension.Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 20002000; p. 1470-1490.; p. 1470-1490.
TECNICAS FISIOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - Ventilación mecánica. - Cambios de FC y
Volumen circulatorio
FARMACOLOGICAS: - TONO VASCULAR O
GASTO CARDIACO. - Espinal – peridural. - Inhalados. - Vasodilatadores directos. - Bloqueadores
ganglionares (trimetafan)
Anestesia hipotensiva
Van Aken H, Miller ED Jr. Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension.Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 20002000; p. 1470-1490.; p. 1470-1490.
TECNICAS FISIOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - Ventilación mecánica. - Cambios de FC y
Volumen circulatorio
FARMACOLOGICAS: -Alfa bloqueadores. - Beta bloqueadores. - Bloqueadores canales
de calcio. - Prostaglandina E1
Anestesia hipotensiva
Van Aken H, Miller ED Jr. Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension.Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 20002000; p. 1470-1490.; p. 1470-1490.
FARMACO IDEAL:
Anestesia hipotensiva
Fácil de administrar. Predecible y dosis dependiente. Acción y recuperación rápida. Sin metabolitos tóxicos. Poco efecto en perfusión órganos vitales. No debe aumentar PIC.
Van Aken H, Miller ED Jr. Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension.Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 20002000; p. 1470-1490.; p. 1470-1490.
EN CIRUGIA ORTOPEDICA
Anestesia hipotensiva
Reduce la cantidad de sangre en la interfase cemento-hueso durante
artroplastia total de cadera pudiendo mejorar la calidad de la fijacion de la
protesis al hueso.
EN CIRUGIA ORTOPEDICA
• 145 pctes llevados a cirugia de columna en quienes se redujo la PAM en 20 mmhg.– Reduccion en 50% en perdidas sanguineas.– Reduccion en 36% en necesidad de transfusion
sanguinea.
Anestesia hipotensiva
Mandel RJ, et al. Hypotensive anesthesiaand autotransfusion in spinal surg e r y. Clin Orthop 1981; 1 5 4 : 2 7 – 3 3 .
• Objetivo:– Eficacia de hipotension deliberada usando anestesia
general/epidural vs general en reducir transfusion alogenica en pctes en prostatecmia radical.
• Metodos:– Ensayo clinico aleatorizado, ciego simple.– 102 pctes prostatectomia radical.– ASA I-III.
Anestesia hipotensiva
• Metodos:– Criterios exclusion
• Historia de diatesis hemorragia.• Estenois aortica o mitral,• Hipertension no controlada.• Infarto de miocardio en un ano antes.• ECV.• Cirugia espinal extensa.
Anestesia hipotensiva
• Metodos:– Dx: Pctes con adenocarcinoma de prostata– Px: Prostatectomia retropubica mas linfadenectomia.
Grupo epidural Grupo control
N=51 pctes N=51 pctes. – Grupo epidural: HD se alcanzo con PAM de 55-
60mmhg.– El nivel para transfundir fue hematocrito <0.25
Anestesia hipotensiva
• Monitoreo:– EKG .– Monitoreo del ST-segmento.– Presion arterial invasiva.
• Anestesia general mas bolos por el cateter de ropivacaina hasta alcanzar las tensiones arteriales meta.
Anestesia hipotensiva
Presion arterial en ambos gruposAnestesia hipotensiva
Variacion en la frecuencia cardiacaAnestesia hipotensiva
QUE RESULTADOS?Anestesia hipotensiva
Porcentage de pacientes que requirieron transfusion.
Perdidas sanguineas transoperatorias.Tiempo de cirugia.Estancia hospitalaria.
QUE RESULTADOS?Anestesia hipotensiva
CONCLUSIONESAnestesia hipotensiva
• La hipotension controlada usando una tecnica combinada epidural/general, significativamente reduce las perdidas sanguineas perioperatorias y la necesidad de sangre alogenica en cirugia radical de prostata.
• La anestesia epidural hipotensiva tiene ventajas sobre otros metodos, como es la no produccion de taquicardia.
Objetivo• Determinar si la
hipotension deliberada disminuye las perdidas sanguineas y requirimientos de transfusion sanguinea en pacientes de cirugia ortopedica.
Que buscaban??• Perdidas sanguineas.• Requerimientos de
transfusion.• Duracion de cirugia.• Calidad del campo
quirurgico.
Anestesia hipotensiva
• MEDLINE• Cochrane Library.• EMBASE.• ……enero 2006
Palabras clave:• Lenguaje ingles.• Controlled hypotension.• Deliberate hypotension.• Hipotensive anesthesia.• Randomized controlled trial.• Drug therapy.
Anestesia hipotensiva
RESULTADOSAnestesia hipotensiva
• 2850 citaciones.• 17 criterios de inclusion.• 636 pctes.• HD 341 Control. 295.
Cirugia orthognatica (8).Artroplastia total de cadera (7).Artroplastia total de rodilla. (1).Cirugia espinal (1).
RESULTADOS
Anestesia hipotensiva
Metodos de hipotension encontrados:1. Nitroprusiato de sodio,2. Anestesicos volatiles.3. Prostaglandina E1.4. Bloqueo epidural.5. Remifentanyl.6. Propanolol.
Comparacion entre tecnicas hipotensivasAnestesia hipotensiva
Perdidas encontradasAnestesia hipotensiva
Volumen transfundido de GREAnestesia hipotensiva
Duracion quirurgicaAnestesia hipotensiva
No hubo complicaciones cardiacas renales ni hepaticas reportadas en ninguno de los grupos.
• Mortalidad: 0.29%.• El riesgo no es mayor que con anestesia general.
Conclusion
Anestesia hipotensiva
La hipotension deliberada reduce las perdidas sanguineasy la necesidad de transfusiones sanguineas durante cirugia ortopedica, pero no mejora calidad del campo quirurgico ni duracion del tiempo quirurgico.
Efectos hepaticos de la anestesia hipotensivaAnestesia hipotensiva
3 ensayos clinicos aleatorizados.1 ensayo clinico controlado.1 serie de casos.
Efectos hepaticos de la anestesia hipotensivaAnestesia hipotensiva
No se evidencio cambios significativos en marcadores enzimaticos hepaticos estandar.– Aminotransferasas.– Gama-glutamiltransferasa.
• Se encontro elevada la enzima citosolica alfa glutation al final de la cirugia y permanecio elevada hasta 2 horas postoperatoria en pacientes que recibieron nitroprusiato para la hipotension.
• En todos los estudios fueron normales las enzimas a los 7 y 14 dias POP.
Efectos renales de la anestesia hipotensivaAnestesia hipotensiva
22 articulos relacionados.7 ECC aleatorizados.5 ECC.2 estudios de casos y controles.7 series de casos prospectivas.1 serie de casos retrospectivo.
Efectos renales de la anestesia hipotensivaAnestesia hipotensiva
3 estudios mostraron disminucion del flujo urinario qeu retorno a lo normal al terminar la cirugia.
No hubo aumento de creatinina.Hubo un aumento de la relacion entre
osmolaridad orina/plasma desde las 24 horas hasta 72 horas posterior, todo fue normal en controles posteriores.
Efectos cerebral de la anestesia hipotensiva
57 casos fueron relevantes 14 ECC aleatorizados. 4 ECC 1 caso y control. 33 series de casos
prospectiva. 3 casos retrospectivos. 2 caso reporte
• Ultrasonografia doppler.• Spectroscopia infrarroja.• Diferencia CaO2 y CvO2.• Clearence xenon 133• Electroencefalografia
Anestesia hipotensiva
Efectos cardiacos de la anestesia hipotensivaAnestesia hipotensiva
Frecuencia cardiaca. ? Puede aumentarse o mantenerse igual dependiendo del
medicamento usado.
Gasto cardiaco. ? Puede o no existir alteracion dependiendo de la tecnica
usada.
No se ha podido demostrado disminucion en el flujo sanguineo coronario ni demostrar que se presente isquemia miocardica.
No se observo aumento de acido lactico.
Anestesia hipotensiva
Deficit cognitivos, complicaciones cardiacas y renales en pacientes adultos mayores.
235 pctes para cirugia programada para reemplazo de cadera.
Dos grupos 45 -55 mmhg
55-70mmhg.
Criterios inclusion>70 anos.50-70;
Enfermedad cardiaca.HTA no controladaDiabetes mellitus.
Anestesia hipotensiva
Anestesia hipotensiva
Anestesia hipotensiva
• CONCLUSIONES
• No se encuentran diferencias a largo plazo en deterioro cognitivo entre pacientes con hipotension marcada y otros de hipotension leve.
Anestesia hipotensiva
COMPLICACIONESAnestesia hipotensiva
Despertar tardio.Incremento en proteinas de fase aguda.Acidosis lactica.Hipotension persitente,Isquemia miocardica.Neuropatia optica isquemica.
Piper SN, et al.Acute phase response to nitroprusside-induced controlled hypotension in patients undergoing radical prostatectomy. Anaesthesia 2000; 55: 131–6
Anestesia hipotensiva