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EXPOSITOR : DRA. NAVA GÓMEZ CHANNTAL ESTHER R1H COORDINADOR: DR. RIOS CONTRERAS JOSE GUADALUPE
R2H
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAI)
ANTECEDENTES
DEFINICION
CLASIFICACION
DIAGNÓSTICO
TIPOS
TRATAMIENTO
1888 • William Hunter, término “hemolítico” para
describir la anemia que resultaba de la excesiva destrucción de eritrocitos
1903 • Christopher y Bentley esferocitos en 1908 y
redescubiertos por Damesheck en 1938
1908 • Landsteiner describió que la sangre podía
autoaglutinar por “autocrioaglutininas, que complicaban algunos casos de la llamada neumonía atípica primaria”
1909
• Widal, Le Gendre y Brulé: hemaglutinación en casos de ictericia hemolítica adquirida.
• Chauffard y Vincent daban cuenta de la existencia de hemolisinas en pacientes con hemólisis grave
1919 • Winifred Ashby :los glóbulos rojos normales transfundidos en pacientes
con (AHAI) sobreviven por muy poco tiempo
1930 • Se describió un síndrome con un gran título de crioaglutininas, hemólisis
intravascular y hemoglobinuria. Ac calientes vs fríos.
1941 • Hargraves : Eritrofagocitosis monocitos con eritrocitos en su interior
Prueba de Coombs descrita por los científicos Rob Race, Arthur Morant, y Robin Coombs (por quien la prueba era llamada) en 1945
Imaginó el anticuerpo, una inmunoglobulina que cubría los eritrocitos; repentinamente imaginó un segundo anti-cuerpo, una antiglobulina que se unía al primero y causaba la hemaglutinación. La prueba de la antiglobulina humana o de Coombs había nacido.
1946: BOORMAN ADQUIRIDA : INMUNIZACIÓN (COOMBS +) CONGÉNITA : NO
1947
• AHAI y trombocitopenia; primero por Fisher, y por Evans, en 1949, lo que se conoce como “síndrome de Fisher-Evans” AHAI más una púrpura trombocitopénica inmune.1960
• Antihipertensor metildopa, podían desencadenar una AHAI de tipo caliente
1983 • Lachmann demostró, en pacientes con
enfermedad crónica por crioaglutininas (CHAD), que las fracciones del complemento eran C3d y C3g.
Grupo heterogéneo de enfermedades que acortan la vida media del eritrocito con destrucción aumentada
DEFINICIÓN
Anticuerpos IgG /IgM se unen a antígenos de la superficie del eritrocito e inician su destrucción vía complemento y sistema reticuloendotelial
Bradley C. Gehrs, Autoimmune Hemolytic Anemia, American Journal of Hematology 69:258-271 (2002)
CLASIFICACIÓN
ESTIMULO ANTIGENIC
O
TIPO HEMOLISIS
TEMPERATURA AUTOANTICUERP
OS
IDIOPATICO VS
SECUNDARIO
AUTOINMUNE ALOINMUNE DROGAS
ESTIMULO ANTIGÉNICO
ALOINMUNE
Reacciones postransfusionales
Anemia hemolítica del R.N.
Anticuerpo • Cantidad • Especificidad • Amplitud de
temperatura • Habilidad unir
COMPLEMENTO • Habilidad activar
macrófago tisular
Antígeno• Densidad• Expresión• Edad paciente
INTRAVASCULAR
EXTRAVASCULAR
CLASIFICACIÓN
IgG1-IgG3
IgM
RECEPTOR FC
FAGOCITOS SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
EXTRAVASCULAR
BAZO
VIA CLASICA: INTRAVASCULAR
RECEPTOR C3B iC3b: KUPPFER-HIGADO: EXTRAVASCULAR
EXTRAVASCULAR
INTR
AVA
SCU
LAR
CALIENTES
FRÍOS
BIFÁSICOS
-Hemólisis a 37°C -Coombs directo + 75%
- Aglutinan por complemento a < 37°C - Coombs directo + a títulos elevados
- Aglutinan <37°C - Hemolisan a 37°C
Temperatura
Anticuerpos calientes
Síndrome aglutininas frías
Hemoglobinuria paroxística fría
AIHA Tipo mezcla
Inducida drogas
ANTICUERPOS FRÍOS
Serología • Coombs directo • Eluido • Autoadsorción • Fenotipo antigénico Hemólisis • Frotis periférico • DHL (isoenzima 1) • Haptoglobina • Hemoglobinuria
DIAGNÓSTICO
HEMÓLISIS
FROTIS SANGRE PERIFÉRICA
SEROLOGÍA
Negativo : baja concentración de anticuerpos unidos en la membrana del eritrocito y que por la sensibilidad de la técnica no se detectan (de 100 a 500 moléculas por eritrocitos).
Positivo en ausencia de hemólisis, en 0,1% .
ERITROFAGOCITOSIS
ELUÍDO
Volumen de glóbulos rojos del paciente, previamente lavados seis veces con solución salina isotónica con dietileter, agita vigorosamenre durante 2 min. Posteriormente se centrifuga 5 min a 1.000 g y en el eluido obtenido se investiga anticuerpos.
EXTRACCIÓN POR MÉTODOS FÍSICOS O QUÍMICOS de anticuerpo que se ha adsorbido por hematíes in vivo o in vitro
CALIENTES
AUTOINMUNE: - LES - AR - Esclerodermia - Colitis ulcerativa
INMUNODEFICIENCIA -SIDA -Disglobulinemia -Hipogamaglobulinemia
40 años Niños 4 años 2:1 mujeres HLA-A1, B7, B8
48-70% AIHALINFOPROLIFERATIVO: - LLC - ENF. HODGKIN - LNH - Macroglobulinemia de Waldenstrom - Mieloma múltiple
HEMOLISIS FULMINANTE Ictericia Palidez Edema Hemoglobinuria
Esplenomegalia Hepatmegalia Linfadenopatía.
Laboratorioocitosi
s, Leucocitosis
neutrofílica, plaquetopenia (N)
Policromasia, macrocitosis, eritrofagocito
sis, microesferoci
tos
Hiperplasia eritroide, linfocitos,
células plasmáticas
BI, DHL, HEMOGLOBINEMIA. UROBILINOGENO,
HEMOGLOBINURIA, HEMODIDERIURIA
Sangre periférica
Biometría hemática
Hemólisis
Médula osea
Panaglutininas Policlonales
Antigenos Rh: E,e, C,A,B,K,Jk,Fy,M,N,S,LW,U,Wr,En, Ge Banda 4.1 Banda 3 Glicoforina A
COOMBS: IgG-C3d
INMUNOGLOBULINA: IgG, IgM. IgA
SX. AGLUTININAS FRÍAS
Mujeres 70
Infecciones
Linfoproliferativo
Neoplasias
-MYCOPLASMA P. -Adenovirus -CMV -Influenza -varicela zoster -VIH -E.coli -Listeria monocytogenes -Treponema pallidum-
Carcinoma pulmón Adenocarcinoma cólon Adenocarcinoma adrenal Tumor parotideo mixto
LLC Linfomas Macroglobulinemia W.
-Estable, insidiosa-exacerbada por ambiente frío (meses invierno)
Síntomas 2-3 sem previas infecciónDesaparecen 2- 3 sem
Clínica
COOMBS DIRECTO: C3 IgM anti I/i Monoclonal-linfoprolifera
tivo Policlonal-infección
Anti Pr, Gd, Sa, Lud, Fl, Vo, M,N,D, P.
Hemoglobinuria paroxística fríaIgG bifásica
(anticuerpo Donath-Landsteiner )
Antígeno P Potente
Coombs directo
+ anti c3
SIFILIS : ANTIBIOTICOTERAPIA
Tipo mixtoAHAI Ac . Calientes+ crioaglutininas Amplitud térmica >30°C Títulos altos >1:1000 a 0-4 °C Curso crónico-exacerbaciones severas Hb <5.0 g/dl DAT positivo: IgG-C3 Eluido: IgG PANREACTIVA Autoanticuerpo frío I/i
Ácido fólico
glucocorticoide
Esplenectomía
Drogas citotóxicas
plasmaféres
is
IVIG , danaz
ol, transfusione
s
TRATAMIENTO
✓ Prednisona 1-2 mg/kg/dia x 4-6 semanas
✓ Reducción: 2,5-5 mg/día, mantenerse durante 12 a 18 meses.
✓ Dosis máxima mantenimiento: 15 mg/día (> REFRACTARIEDAD)
✓ 3-4 meses con una dosis de prednisona de 5 mg/día ✓ RC normal cifras hematológicas y las mantuvo sin tratamiento.
RP normal cifras hematológicas pero requirió tratamiento.
ESTEROIDE Hto >30%, Hb > 100 g/L
Infecciones oportunistas Hiperglucosemia Hipertensión arterial Crecimiento y desarrollo Cataratas Hipertensión ocular,
CORTICORRESISTENCIA : 20 al 35 %
CORTICODEPENDENCIA: Dosis de mantenimiento elevada
HIPOXIA
✓ Pequeños volúmenes de concentrado de eritrocitos (aproximadamente 100 mL
✓ Unidades menos incompatibles , ritmo de infusión lento y bajo una vigilancia estrecha.
TRANSFUSIÓN
ANEMIA GRAVE
FRIOS
“ACLIMATAR”“FENOTIPAR”
Rh subgrupos Cc, Ee, Kell, Kidd, S/s
-ABO y RhD: ✓ Mujeres sin embarazo
previo y sin antecedente de transfusión
✓ Hombres sin antecedente transfusión.
✓ Vacunación: bacterias encapsuladas
-Neumococo, Meningococo
✓ Tromboembolismos venosos ✓ Hipertensión pulmonar.
ESPLENECTOMÍA
Respuesta 60%
Anticuerpo monoclonal anti CD 20 quimérico (con regiones constantes de IgG1 humana y regiones variables murinas)
Depleción linfocitos B : Complemento, Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos Inmunocomplejos
RITUXIMAB
375mg/m2 semanales, por 4 semanas, (vacunación antineumocóccica y anti
hemophilus).
✓ Infecciones (reactivación de la hepatitis B, VV, Parvovirus B 19
✓ Respuesta inmune humoral ✓ Neutropenia y trombocitopenia
Alemtuzumab (Ac. monoclonal anti CD 52 : 30 mg tres veces a la semana, hasta por 12 semanas.
-MIELOSUPRESIÓN -NEOPLASIAS SECUNDARIAS -CISTITIS HEMORRÁGICARespuesta 40-60%
Ciclofosfamida 2 mg/kg/
día, vía intravenosa
en altas dosis (50 mg/kg/d)
Azatioprina 50 - 100 mg/
día VO
Ciclosporina A 5 mg/kg/
día
Micofenolato de mofetil
(MFM): 2 g/día
INMUNOSUPRESORES
Danazol: esteroide sintético
derivado de la
etiniltestosterona, que
tiene propiedades antiestrogéni
cas y débilmente
androgénicas y reduce de
forma significativa
los niveles de IgG, IgM e IgA
IgG IV: 400 - 500 mg/kg/d, durante 5
días.
Plasmaféresis : hemólisis fulminante,
EPO
AHAI DROGAS
AUTOANTICUERPOS
NEOANTIGENO:
COMPLEJO INMUNE
ADSORCION
AUTOINMUNE Producción Anticuerpos IgG vs Ag eritrocitarios (sistema Rh) NO ES NECESARIA DROGA
ALFAMETILDOPA
AUTOANTICUERPOS
1er paso: Ac vs droga 2do paso: Ac + droga (formación del complejo inmune) 3er momento: complejo inmune + eritrocito = hemólisis. IgM, IgG activan complemento: Hemólisis intravascular.
COMPLEJO INMUNEQUINIDINA
Droga + eritrocito = Ac vs droga= HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR
Adsorción /hapteno
PENICILINA/CEFALOSPORINA
AntígenoAnticuerpo COOMBS
Klaus Lechner and Ulrich Jäger, How i treat autoimmune hemolityc anemias in adults, (Blood.2010;116(11):1831-1838)