ANALISIS EKSPRESI GEN CD14 DAN CD15 SEBAGAI … · ANALISIS EKSPRESI GEN CD14 DAN CD15 SEBAGAI ... Based on multivariate analysis found that MDSC can be used as predictors of progression

i

ANALISIS EKSPRESI GEN CD14 DAN CD15 SEBAGAI

PETANDA MYELOID DERIVED SUPPRESSOR

CELLDAN EKSPRESI GEN CXCR4 SERTA S100A8

UNTUK PREDIKTOR PROGRESIVITAS

KARSINOMA NASOFARING

ANALYSIS OF THE CD 14 AND CD 15

FOR MYELOID DERIVED SUPPRESSOR CELL PROFILES AND

THE EXPRESSION OF CXCR4 AND S100A8 GENES

AS PREDICTOR FOR PROGRESSIVITY OF

NASOPHARYNGEAL CARCINOMA

Oleh:

Yussy Afriani Dewi

NPM: 130130130027

DISERTASI UntukmemenuhigelarDoktordalamIlmuKedokteran

Pada Universitas Padjadjaran

DenganwibawaRektor Universitas Padjadjaran

Dipertahankanpadatanggal

Di Universitas Padjadjaran

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2016

ii

ANALISIS EKSPRESI GEN CD14 DAN CD15 SEBAGAI

PETANDA MYELOID DERIVED SUPPRESSOR CELL

DAN EKSPRESI GEN CXCR4 SERTA S100A8

UNTUK PREDIKTOR PROGRESIVITAS

KARSINOMA NASOFARING

ANALYSIS OF THE CD 14 AND CD 15

FOR MYELOID DERIVED SUPPRESSOR CELL PROFILES AND

THE EXPRESSION OF CXCR4 AND S100A8 GENES

AS PREDICTOR FOR PROGRESIVITY OF

NASOPHARYNGEAL CARCINOMA

Oleh:

Yussy Afriani Dewi

NPM: 130130130027

DISERTASI

UntukmemenuhisalahsatusyaratujiangunamemperolehgelarDoktor

dalamIlmuKedokteranDasar

Telahdisetujuioleh Tim Promotorpadatanggalsepertitertera di bawahini

Bandung, 18Januari 2016

Mengetahui

Prof. Dr. M. NurhalimShahib, dr

KETUA TIM PROMOTOR

Prof. Dr. M.Thaufiq S. Boesoirie, dr., MS., SpTHT-KL(K) Dr. DimyatiAchmad, dr.,

SpBOnk(K)

ANGGOTA TIM PROMOTOR ANGGOTA TIM PROMOTOR

iii

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Karyatulis saya, disertasi ini adalah asli dan belum pernah diajukan untuk

mendapatkan gelar akademik (doktor), baik di Universitas Padjadjaran maupun

di perguruan tinggil ainnya.

2. Karya tulis ini murni gagasan, rumusan, dan penelitian saya sendiri, tanpa

bantuan pihak lain kecuali arahan Tim Promotor dan masukan Tim

Penelaah/Tim Penguji.

3. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis atau

dipublikasikan orang lain, kecuali secara tertulis dengan jelas dicantumkan

sebagai acuan dalam naskah dengan disebutkan nama pengarang dan

dicantumkan dalam daftar pustaka.

4. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari

terdapat penyimpangan dan ketidak benaran dalam pernyataan ini, maka saya

bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar yang telah

diperoleh karena karya tulis ini, serta sanksi lainnya sesuai dengan norma yang

berlaku di perguruan tinggi ini.

Bandung, Januari 2016

Yang membuat pernyataan

(Yussy Afriani Dewi)

NPM 130130130027

iv

ABSTRAK

Karsinoma nasofaring adalah keganasan epitel yang melapisi permukaan nasofaring.

Insiden KNF di Indonesia sekitar 6,2/100.000 atau 12.000 kasus baru per tahun.

KNF bersifat radiosensitif, tetapi penderita biasanya datang dengan stadium yang

sudah lanjut yang menandakan bahwa pertumbuhan tumor tersebut bersifat

progresif. Terdapat peranan MDSC dalam proses pertumbuhan tumor. MDSC

berhubungan dengan efek supresi sistem imun yang menyebabkan progresivitas

tumor. Migrasi dan aktivasi MDSC dipengaruhi oleh beberapa faktor kemotaksis

seperti CXCL12 yang berikatan dengan reseptornya CXCR4 dan pro-inflamasi

seperti S100A8. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis ekspresi gen CD14 dan

CD15 sebagai petanda MDSC, ekspresi gen CXCR4, serta S100A8 dalam sikulasi

darah dan jaringan tumor KNF sebagai perbandingan untuk dijadikan prediktor

progresivitas KNF.

Sampel penelitian berasal dari darah dan jaringan tumor penderita KNF sebanyak 16

sampel yang dibagi menjadi kelompok stadium awal dan lanjut. Dilakukan

pemeriksan qRT-PCR, data dianalisis dengan metode 2-ΔΔCt. Analisis statistik

menggunakan Shapiro Wilk test dengan analisis korelasi Spearman.

Terdapat perbedaan bermakna pada ekspresi gen CD14 dan CD14 sebagai petanda

MDSC, serta gen S100A8 antara sampel darah stadium awal dan lanjut. Terdapat

korelasi yang signifikan antara MDSC (p=0.000), ekspresi gen CXCR4 (p=0.032),

dan S100A8 (p=0.000) dalam darah dengan stadium. Tidak ditemukan korelasi

antara stadium awal dan lanjut yang bermakna pada seluruh gen untuk sampel

jaringan tumor KNF. MDSC berkorelasi dengan usia (p=0.002), T (p=0.003) dan N

(p=0.006) sedangkan CXCR4 berkorelasi dengan klasifikasi T (p=0.039) dan N

(p=0.009) saja serta S100A8 berkorelasi dengan usia (p=0.041) dan klasifikasi T

(p=0.022). Berdasarkan analisis multivariate didapatkan bahwa MDSC dapat

dijadikan prediktor progresivitas KNF.

Peningkatan MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15, ekspresi gen

CXCR4 serta S100A8 dalam darah sebanding dengan progresivitas karsinoma

nasofaring. MDSC dapat dijadikan prediktor progresivitas karsinoma nasofaring.

Kata kunci: CD14, CD15, Myeloid Derived Suppresor Cell, CXCR4, S100A8,

Karsinoma Nasofaring

v

ABSTRACT

Nasopharyngeal carcinoma is a malignancy of epithelial lining the nasopharynx.

Incidence of NPC in Indonesia is 6.2/100.000 or 12.000 new cases per year.

Nasopharyngeal carcinoma is radiosensitive, but the patients usually came for late

stage that has been further indicating progression of the tumor. There is the role of

MDSC in the process of tumors growth. Most significantly, MDSC are increased in

cancer patients and contribute to the immunosuppression. Migration and activation

of MDSC are influenced by several factors such as CXCL12 binding to CXCR4

receptor and pro-inflammatory such as S100A8. The aim of this study for analyzes

of CD14 and CD15 for MDSC profile, and expression of gene CXCR4 and S100A8

as a predictor for progressivity of NPC.

Peripheral blood specimen and biopsy from primary tumor were collected from 16

nasopharyngeal carcinoma patients. The samples were divided into groups of early

and late stages. The samples collected undergone qRT-PCR and data analyzed by 2-

ΔΔCt methods. Statistical analyses were using Shapiro Wilk test and Spearman

correlation analysis.

There were significantly differences between early and late stage in CD14 and

CD15 gene expression as a marker for MDSC and S100A8 gene in blood. There

were significant correlations between the MDSC (p=0.000), CXCR4 gene

expression (p=0.032), and S100A8 (p=0.000) in the blood to stage. No correlation

was found between early and late stage in all of the genes for NPC tumor tissue

samples. MDSC correlated with age (p=0.002), T (p=0.003) and N classification

(p=0.006), while CXCR4 correlated with T (p=0.039) and N classification

(p=0.009), and S100A8 correlated with age (p=0.041) and T classification

(p=0.022). Based on multivariate analysis found that MDSC can be used as

predictors of progression of NPC.

Increased MDSC encoded by of CD14 and CD15 gene expression, CXCR4 and

S100A8 gene expression in the blood comparable with nasopharyngeal carcinoma

progression.We concluded that MDSC could be used as a predictor progression of

NPC.

Keywords: CD14, CD15, Myeloid derived suppresor cell, CXCR4, S100A8,

Nasopharyngeal Carcinoma

vi

KATA PENGANTAR

Segala puji hanya milik Allah SWT yang Maha Kuasa. Shalawat dan salam

selalu tercurahkan kepada Rasulullah SAW. Berkat limpahan, rahmat, dan karunia-

Nya penulis dapat menyelesaikan disertasi ini yang menjadi tugas akhir dan

merupakan salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar Doktor dalam bidang

Ilmu Kedokteran Dasar pada Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran Bandung.

Dalam penyusunan disertasi ini, tidak sedikit hambatan yang penulis hadapi.

Penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan disertasi ini tidak lain

berkat bantuan, dorongan, dan bimbingan dari para promotor dan pihak lainnya

sehingga kendala yang penulis hadapi dapat teratasi.

Penelitian ini dilakukan untuk menganalisis ekspresi gen CD14 dan CD15

sebagai petanda Myeloid derived suppresor cell dan ekspresi gen CXCR4 serta

S100A8 dalam darah dan jaringan tumor untuk prediktor progresivitas karsinoma

nasofaring. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa terdapat banyak kekurangan

dalam penulisan disertasi ini, akan tetapi berkat arahan, masukan, serta doa dari

berbagai pihak akhirnya disertasi ini dapat diselesaikan.

Dengan segala kerendahan hati, penulis menyampaikan ucapan terima kasih dan

penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat:

vii

Prof. DR. Ir. Ganjar Kurnia, DEA sebagai Rektor Universitas Padjadjaran

terdahulu dan Prof. Dr. Med. Tri Hanggono Achmad, dr sebagai Rektor

Universitas Padjadjaran yang sekarang beserta para wakil rektor yang telah

memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyelesaikan pendidikan di

Program Pascasarjana ini.

Prof. H.A. Djaja Saefullah, drs., MA., PhD dan Prof. Dr. Mahfud Arifin, Ir.,

M.Ssebagai Direktur Program Pascasarjana Universitas Padjadjaran terdahulu

dan Prof. Dr. Hendarmawan, Ir., M.Scsebagai Direktur Program Pascasarjana

Universitas Padjadjaran yang sekarang karena telah mengizinkan penulis untuk

mengikuti pendidikan S-3 di Universitas Padjadjaran.

Prof. Dr. Med. Tri Hanggono Achmad, dr sebagai Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran terdahulu dan Arief Syamsulaksan Kartasasmita, dr.,

Sp.M(K)., M.Kes., PhD sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran yang sekarang karena telah memberikan kesempatan kepada

penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Pascasarjana ini.

Prof. Dr. Danny Hilmanto, dr., Sp.A(K) sebagai Koordinator Program

Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran yang telah

memberikan masukan, arahan, dan pemikiran sehingga penulis dapat

menyelesaikan disertasi ini.

Prof. Dr. Budi Setiabudiawan, dr., M.Kes., Sp.A(K) selaku Ketua Program

Studi Doktor Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

terdahulu dan Prof. Dr. Dedi Rachmadi, dr., Sp.A(K)., M.Kes selaku Ketua

Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas

viii

Padjadjaran sekarang yang telah membimbing, mengarahkan, dan memberikan

masukan yang sangat berharga demi penyempurnaan disertasi ini.

Dr. Ratna Anggraeni Agustian, dr., M.Kes., Sp.THT-KL(K) yang telah

memberikan pengertian, dorongan, dan semangat kepada penulis dalam

penyelesaian disertasi ini.

Prof. Dr. Nurhalim Shahib, dr sebagai Ketua tim promotor, penulis

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bimbingan, masukan,

arahan, pikiran, petunjuk, dorongan, serta banyak meluangkan waktu untuk

membimbing penulis dalam menyelesaikan disertasi ini. Beliau tetap

memberikan perhatian dan bantuan, serta melakukan bimbingan kepada penulis

di tengah-tengah kesibukan beliau sehingga disertasi ini dapat diselesaikan.

Prof. Dr. M.Thaufiq S. Boesoirie, dr., MS., SpTHT-KL(K) sebagai anggota tim

promotor yang telah membimbing dengan penuh perhatian, kesabaran, dan

semangat dalam setiap waktu. Beliau selalu memberikan motivasi dan dorongan

untuk menyelesaikan disertasi ini. Penulis mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya atas segala bimbingan dan dorongan yang sangat membantu.

Dr. Dimyati Achmad, dr., SpBOnk(K) sebagai anggota tim promotor, penulis

mengucapkan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya atas dorongan,

bimbingan, dukungan, petunjuk, dan masukan dengan kesabaran serta motivasi

yang diberikan kepada penulis yang sangat membantu dalam penyelesaian

disertasi ini.

Prof. Dr. Widodo Ario Kentjono, dr., Sp.THT-KL(K)., FICS, penulis

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala dukungan,

ix

motivasi, bimbingan, petunjuk, arahan, dan motivasi yang diberikan penulis

sehingga disertasi ini dapat diselesaikan.

Prof. Dr. Ristaniah D Soetikno, dr., Sp.Rad(K)., M.Kes yang telah memberikan

arahan dan bimbingan yang sangat membantu untuk penyelesaian disertasi ini.

Dr. Ani Melani Maskoen, drg., M.Kes yang telah memberikan arahan, asupan,

dan petunjuk sehingga disertasi ini dapat diselesaikan.

Ibu Nurvita Trianasari, S.Si., M.Stat dan Dr. Hadyana Sukandar yang telah

memberikan bimbingan, arahan, dan petunjuk dalam analisis statistik sehingga

penulis dapat menyelesaikan disertasi ini.

Chippy Ahwil, dr., M.Kes., Sp.THT-KL dan Dr. Shanti Fitri Boesoirie, dr.,

M.Kes., Sp.M, Agung Dinasti Permana, dr., Sp.THT-KL., M.Kes., FICS yang

telah memberikan arahan, petunjuk, dan asupan sehingga disertasi ini dapat

diselesaikan.

Bu Ida, Mbak Dian, Mba Devivi, Mba Afni, Pak Asep, Mba Nurul, Wahyu, dan

semua pihak yang telah membantu sehingga disertasi ini dapat diselesaikan.

Seluruh senior dan teman sejawat di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS Hasan Sadikin Bandung, penulis

menyampaikan rasa terima kasih atas segala bantuan, dorongan, semangat, dan

pengertian selama proses penyusunan disertasi ini.

Rekan-rekan peserta Program Pascasarjana Ilmu Kedokteran Dasar Fakultas

Kedokteran angkatan 2013, yang telah berjuang bersama sejak awal hingga

akhir pendidikan.

x

Rasa terima kasih dan penghargaan yang tidak terhingga untuk kedua orang tua

tercinta ibunda Aan Herliati dan Ayahanda Amir Sjarifuddin, BA yang telah

melahirkan dan membesarkan penulis, dengan tulus dan kasih sayang mendidik

dan memotivasi sehingga dapat menyelesaikan pendidikan ini. Ucapan terima

kasih setulusnya dari hati atas doa yang tak pernah putus, semangat yang tak

ternilai kepada penulis.

Kepada Ayahanda Mochammad Sanusi Alm yang sangat menyanyangi dan

memberikan semangat dalam kehidupan. Semoga amal ibadah beliau diterima

di sisi Allah SWT.

Kepada kakakku tersayang drs. Yusep Yuhana dan Dr. Yuli Andriani, S.Pi., MP

yang tidak pernah lelah memberikan dukungan dan masukan untuk penulis.

Kepada kakak sepupuku Ir. Ramdhan Soekarno dan drs. Mulyani Setiati yang

telah memberi makna tentang arti hidup.

Kepada adikku tercinta Ramadhani Wulandari, SH yang sangat membantu,

memberikan dukungan kepada penulis.

Kepada yang terkasih dan tersayang suamiku H. Berry Nugraha, SE, terima

kasih untuk semua waktu yang kau berikan sepenuhnya, untuk kasih sayangmu

yang kau tanamkan seutuhnya, yang selalu sabar, setia mendampingi, dan

memberikan semangat dalam segala hal.

Kepada anak-anakku tersayang Putri Ronaa Soraya Nugraha dan Nafisah Dwi

Zhafira Nugraha atas semua pengertian, pengorbanan, serta waktu yang kalian

berikan. Terima kasih atas semua keceriaan dan keindahan yang kalian berikan

dalam kehidupan ini.

xi

Penulis juga berterima kasih atas bantuan dari sahabat, teman, keluarga, dan

semua pihak yang tidak mungkin disebutkan satu per satu. Semoga Allah SWT

membalas segala kebaikan yang diberikan kepada penulis.

Harapan penulis semoga disertasi ini dapat membantu menambah pengetahuan,

memberikan wawasan yang lebih luas, dan memberikan manfaat untuk kita semua.

Bandung, Januari 2016

Penulis

xii

DAFTAR ISI

ABSTRAK …………………………...………………...…………………. iv

ABSTRACT ………………………………...…………………………,…... v

KATA PENGANTAR ..............................................................................,... vi

DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. xii

DAFTAR TABEL ………………………….…………………………......... xvii

DAFTAR GAMBAR………………………………………………………. xviii

DAFTAR SINGKATAN …………………………………………………... xix

DAFTAR LAMPIRAN …………………………………………………… xxv

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………….. 1

1.1 LatarBelakangPenelitian …………………………………….. 1

1.2 RumusanMasalah …………………………………………….. 8

1.3 TujuanPenelitian …………………………………………....... 9

1.4 KegunaanPenelitian …………………………………………... 9

1.4.1 AspekTeoritis... ……………………………………….. 9

1.4.2 AspekPraktis …………………………………………... 10

BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN

HIPOTESIS……………………………………………………..

11

2.1 KajianPustaka ………………………………………………… 11

2.1.1 KarsinomaNasofaring …………………………..……... 11

xiii

2.1.1.1 Definisi …………………...………………........ 11

2.1.1.2 Epidemologi …………………………...…........ 11

2.1.1.3Histopatologi………………………………...... 12

2.1.1.4Diagnosis ………………….………………….. 13

2.1.1.5 Stadium ………………………………………. 17

2.1.1.6 EtiologidanPatogenesis ……………………... 19

2.1.1.6.1FaktorGenetik ……………….……… 19

2.1.1.6.2 FaktorLingkungandan Diet ………... 20

2.1.1.6.3 InfeksiVirus Epstein Barr (VEB) …... 21

2.1.2ImunogenitasTumor ………………………………….. 24

2.1.3Myeloid Derived Suppressor Cells (MDSC) ………….. 31

2.1.3.1 AsaldanDistribusiMDSC ……………………. 32

2.1.3.2 MorfologiMDSC …………………………….. 35

2.1.3.3MigrasidanAktivasiMDSC ….….…………... 36

2.1.3.4Mekanisme MDSC untukSupresiFungsi

Sel-T …………………………………………...

42

2.1.4Mekanisme CXCL12 (SDF-1)/CXCR4 pada

Keganasan ……………………………………………..

43

2.1.5 Proinflamatorik S100 ……………………………...… 46

2.1.6 Ekspresi Gen …………………………………...…… 51

2.1.7Real Time-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) …. 57

2.1.8 Analisis Data RT-PCR MenggunakanMetode 2-ΔΔCt.. 61

2.2 KerangkaPemikiran ……………………………………….… 62

xiv

2.3 Hipotesis ………………………………………………………. 69

BAB III SUBJEK, BAHAN, DAN METODE PENELITIAN…………. 71

3.1 SubjekdanBahanPenelitian………………………………….. 71

3.1.1 SubjekPenelitian ………………………………………. 71

3.1.1.1 KriteriaInklusi ………………………………… 71

3.1.1.2 KriteriaEksklusi ………………………………. 72

3.1.1.3 KriteriaDrop Out …………………………...… 72

3.1.2 BahanPenelitian ……………………………………….. 72

3.1.3 AlatPenelitian …………………………………………. 74

3.4 PenentuanJumlahdanBesarSampel ………………………… 74

3.5 MetodePenelitian ……………………………………………. 77

3.5.1 RancanganPenelitian ………………………….……… 77

3.5.2 IdentifikasiVariabel ………………………..………… 78

3.5.3DefinisiOperasionalVariabel ………............................. 78

3.5.4ProsedurPenelitian …………………………………….. 81

3.5.4.1PemilihanSubjekPenelitian ………………….... 81

3.5.4.2IsolasiRNA …………………………………….. 83

3.5.4.3 Reverse Transcriptase PCR (RT-PCR) ……….. 85

3.5.5 TempatdanWaktuPenelitian ………………………… 86

3.6AnalisisStatistik……………………………………………… 86

3.7 AlurPenelitian ……………………………………………….. 89

3.8AspekEtikPenelitian ………………………….…………… 90

xv

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ……………… 92

4.1 HasilPenelitian ………………………………………………. 92

4.2 PengujianHipostesis …………………………………………. 107

4.3 Pembahasan ………………………………………………….. 114

4.3.1 KarakteristikSubjekPenelitian ……………………….. 114

4.3.2 Ekspresi Gen ………………………………………….. 118

4.3.2.1 PeningkatanEkspresi Gen CD14 dan CD15

SebagaiPetanda MDSC dalamDarah KNF …

118

4.3.2.2 PeningkatanEkspresi Gen CXCR4 dalam

Darah KNF …………………………………

123

4.3.2.3 PeningkatanEkspresi Gen S100A8 dalam

DarahKNF ………………………………….

128

4.3.2.4 Ekspresi Gen CD14 dan CD15 sebagaiPetanda

MDSC sertaEkspresi Gen CXCR4 dan

S100A8 dalamJaringan Tumor KNF ………... 131

4.3.3KorelasiantaraMDSC, Gen CXCR4, danS100A8 …. 136

4.3.4PrediktorProgresivitasKarsinomaNasofaring...…… 139

BAB V SIMPULAN DAN SARAN ……………………………………… 141

5.1 Simpulan …………………………………………………….. 141

5.1.1 SimpulanUmum ……………………………………… 141

5.1.2 SimpulanKhusus ……………………………………… 142

xvi

5.2 Saran …………………………………………………………. 143

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………… 144

LAMPIRAN ………………………………………………………………... 153

xvii

DAFTAR TABEL

TabelHalaman

2.1 KarakteristikMDSC ……...……………………………………...…….. 35

2.2 Petanda MDSC padaManusia …………………………………………. 36

4.1 KarakteristikSubjekPenelitian ………………………………………... 93

4.2KategoriEkspresi Gen pada Tingkat mRNA BerdasarkanNilai Ct ..…. 95

4.3Ekspresi Gen CD14, CD15, CXCR4, dan S100A8

padaSampelDarahdanJaringan Tumor BerdasarkanNilai Ct

………..………………..…

97

4.4KenaikanNilaiEkspresi Gen AntarKelompok ……………………….. 99

4.5PerbandinganEkspresi Gen CD14 dan CD15 SebagaiPetandaMDSC, Gen

CXCR4, dan S100A8 padaSampelDarahKarsinomaNasofaring

100

4.6PerbandinganEkspresiCD14 dan CD15 SebagaiPetandaMDSC, Gen

CXCR4, dan S100A8 SampelJaringan Tumor KarsinomaNasofaring

102

4.7KorelasiantaraMDSC, EkspresiGen CXCR4, danS100A8

dalamDarahdengan Stadium

…………………………….……………….

103

4.8Korelasiantara MDSC, EkspresiGen CXCR4, danS100A8

dalamJaringan Tumordengan Stadium

……………………………………

104

4.9 KorelasiantaraMDSC, CXCR4, danS100A8 denganUsia,

JenisKelamin, Klasifikasi T dan N

105

xviii

………………………………………..

4.10AnalisisMutivariatePersamaanRegresiLogistik Stadium

AwaldanLanjutBerdasarkan MSC, CXCR4, dan S100A8

…………………..

107

DAFTAR GAMBAR

GambarHalaman

2.1 InfeksiVirus Epstein Barr …………………………………….............

2.2 BerbagaiFaktorLingkunganMikroyang BerpengaruhTerhadap

PerkembanganTumor ………………………………………………….

23

26

2.3PeranInflamasiDalamInisiasidanPromosiTumor ………………….. 27

2.4ProsesImunostimulasidanImunosupresiDalamLingkunganMikro

Tumor ………………………………………………………………….

30

2.5DiferensiasiSelMieloidPadaKeadaanFisiologis ……………………. 33

2.6AsalMDSC ……………………………………………..……………..

2.7MigrasiMDSC ..………..……...............................................................

34

38

2.8JalurSinyaluntukTerjadinyaMigrasiMDSC……………….……..... 40

2.9 PerubahanSelMieloidpadaKeganasan ………………………...…… 42

2.10MekanismeMolekuler MDSC padaKeganasan ……………………... 43

2.11JalurSinyal CXCR4 ………………………………………………….. 45

2.12Mekanisme S100 dengan RAGE ……………………………………... 49

2.13InteraksiSel Tumor dengan MDSC dan S100A8/9 …………………. 50

xix

2.14StrukturKromosom, Gen, dan DNA …………………………………. 54

2.15Ekspresi Gen padaSelEukariot ……………………………………… 54

2.16 ModelReal Time Quantitave PCR …………………………………… 60

2.17SkemaKerangkaPemikiran …………………………………………. 67

3.1 AlurPemeriksaanPenelitian ……………..……………………………. 89

DAFTAR SINGKATAN

A-T Adenin – Timin

ADCC Antibody dependent cellular cytotoxicity

AJCC American Joint Committee on Cancer

ARG Arginase

ATP Adenosine Triphosphate

bcl2 B-Cell Lymphoma

bFGF Basic fibroblast growth factor

bp PasanganBasa

CCR2 CC Chemokine ReceptorTipe 2

CD Cluster Differentiation

CDP Common DC progenitors

CLP Common lymphoid progenitor cells

CMLP Common myeloid lymphoid progenitor cells

CMP Common myeloid progenitor cells

CNG Carboxylated N-glycans

COX-2 Cyclooxygenase-2

xx

Ct Threshold Cycle

CT-Scan ComputedTomography Scanning

CTL Cytotoxic T Lymphocyte

CTLA-4 Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4

CTP CytidineTriphosphat

CXCL12 CXC Chemokin 12

CXCR4 CXC Chemokin Receptor 4

DAMPs Damage Associated Moleculer Patterns

DC Dendritic Cell

dNTP DeoksinukleotidaTrifosfat

dsDNA Double-StrandedDeoxyribonucleic Acid

EA EarlyAntigen

EBNA Epstein-BarrNuclearAntigen

EBNA-LP Epstein-Barr Virus Nuclear Antigen Leader Protein

EDC Epidermal differentiation complex

EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid

ERK Extracellular Signal-Regulated Kinase

ERK Extracellular signal-regulated kinase

FasL Fas Ligand

FLT-3 FMS-related tyrosine kinase 3

FoxP3 Forkhead Box P3

G-C Guanin– Sitosin

G-CSF Granulocyte colony stimulating factor

GADPH Glyceraldehyde 3 phosphate dehydrogenase

xxi

GM-CSF Granulocyte/Macrophage Colony-Stimulating Factor

GMP Granulocyte/macrophage progenitors

gp Glikoprotein

GPCR G-Protein-Coupled Receptor

GRK G-Protein Receptor Kinase

GTP Guanosine Triphosphate

HIF Hypoxia-inducible factor

HLA Human LeucocyteAntigen

hnRNA HeterogenousNukleus RNA

HSC Hematopoietic stem cells

Hsp Heat Shock Protein

ICAM Intercellular Adhesion Molecule

IFN Interferon

Ig Imunoglobulin

IHK Imunohistokimia

IL Interleukin

IL-4R IL-4 Receptor -Chain

IMC Immature Myeloid Cells

INK4 Inhibitor of Cyclin-Dependent Kinase 4

iNOS Inducible Nitric Oxide Synthase

ITAM Immunoreceptor Tyrosine-Based Activation Motifs

JAK Janus Activated Kinase

JNK c-Jun N-terminal kinases

kB Kilobase

xxii

KGB KelenjarGetahBening

KNF KarsinomaNasofaring

LMP Latent Membrane Protein

LOH Loss of Heterozygote

LP Leader Protein

LPS Lypopolysaccharide

Ly6g Lymphocyte antigen 6 complex, locus G

M-CSF Macrophage colony-stimulating factor

M-CSF Macrophage Colony-Stimulating Factor

M-CSF Macrophage colony-stimulating factor

MAPK Mitogen-Activated Protein Kinase

MCP Mast cell progenitors

MDP MO dan DC progenitor

MDSC Myeloid Derived Suppressor Cells

MEP Megakaryocyte/erythroid progenitors

MHC Major Histocompatibility Complex

MMP Matrix Metalloproteinase

MO-MDSC Monocytic- Myeloid Derived Suppressor Cells

MRI MagneticResonanceImaging

mRNA Messenger RNA

MRP Myeloid-related Proteins

MyD88 Myeloid Differentiation Factor 88

NCBI National Centre for Biotechnology Information

NADPH Nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

xxiii

NDMA N-nitrosodimetilamin

NF-B Nuclear Factor Kappa-Beta

NK Natural Killer

NO Nitric Oxide

NOS2 Nitric Oxidase Synthase 2

ONOO- Peroxynitrite

OR Odds Ratio

PAMPs Pathogen Associated Molecular Patterns

PET Scan Positron Emission Tomography Scanning

PGE2 Prostaglandin E2

PI3K Phosphoinositide 3-kinase

PMN-MDSC Polymoprhonuclear- Myeloid Derived Suppressor Cells

Poli A PoliAdenil

PRRs Pattern Recognition Receptors

RAGE Receptor for Advanced Glycation End Products

RNA Ribonucleic Acid

RNI Reactive Nitrogen Intermediates

RNOS Reactive Nitrogen-Oxide Species

ROS Reactive Oxygen Species

rRNA Ribosomal RNA

RSHS RumahSakitHasanSadikin

RT-PCR Reverse transcription-Polymerase chain reaction

S100A S100 Calcium Binding Protein A

SCF Stem-Cell Factor

xxiv

SDF-1 Stromal Cell-Derived Factor

SPO StandarProsedurOperasional

SPSS Statistical Product and Service Solution

STAT Signal Transducer and Activator of Transcription

TAM Tumor Associated Macrophage

TCR T-cell reseptor

TDF Tumor-derived factors

TDSF Tumor-Derived Soluble Factor

TEM TIE2- ExpressingMonocytes

TGF Transforming Growth Factor

THT-KL TelingaHidungTenggorok-BedahKepalaLeher

TIL Tumor Infiltrating Lymphocyte

TLR Toll Like Receptor

TNF Tumor Necrosis Factor

tRNA Transfer RNA

TSG Tumor Suppressor Gene

UTP Uridine Triphosphate

VCA Viral Capsid Antigen

VEB Virus Epstein Barr

VEGF Vascular Endothelial Growth Factor

WHO World Health Organization

xxv

DAFTAR LAMPIRAN

LampiranHalaman

1. Dalil …………………………………………………………………..

2 SuratKeputusanKomiteEtikPenelitianKesehatan ………………....

3 SuratPernyataanPersetujuanuntukIkut Serta DalamPenelitian ……

153

154

155

4 Formulir Data PenderitaKarsinomaNasofaring …………………….. 156

5. Data PasienPenelitian …………….…………………………………. 164

6. Hasil RT PCR ………………………...……………………………… 166

7. Out putSPSS ………………………………………………………….. 219

8. DaftarRiwayatHidupSingkat………………..……………………… 241

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian

Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan keganasan tersering pada traktus

aerodigestivus bagian atas yang menduduki peringkat pertama di daerah kepala

leher.1, 2 Karsinoma nasofaring adalah keganasan yang berasal dari epitel, mukosa,

dan kripta yang melapisi permukaan nasofaring.3

Di Indonesia, sekitar 60% tumor ganas kepala leher adalah KNF; menduduki urutan

kelima dari seluruh keganasan setelah tumor ganas mulut rahim, payudara, kelenjar

getah bening (KGB), dan kulit.2Sekitar 80% KNF di Indonesia terjadi pada usia

produktif yaitu 30-59 tahun dan insidensinya cenderungmeningkat dengan

bertambahnya umur.1

Karsinoma nasofaringjarang ditemukan diAmerika dan Eropa yaituhanya 0,5 dan 1

kasus per 100.000 populasi per tahun, tetapidi Cina terutama Cina Selatan,

Hongkong, dan Guangzhou terdapat 25 kasus per 100.000 populasi per tahun.1,

2Insiden KNF di Indonesia diperkirakan sebanyak 6,2 kasus per 100.000 populasi

per tahun dengan perbandingan antara pria dan wanitasebesar 2-3:1.1Di Bagian Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Rumah Sakit

Umum PusatDr. Hasan Sadikin (RSHS) Bandung, KNF menempati urutan pertama

dari seluruh keganasan kepala leher dengan jumlah penderita 692 (43,7%) kasus

baru pada tahun 2010-2014 dan sebagian besar datang dengan keluhan pembesaran

2

KGB regional yaitu sebanyak 239 orang (56,5%).Perbandingan antara laki-laki dan

perempuan adalah 2:1.4

Penyebab KNF masih belum diketahui secara pasti, diduga terdapat peran faktor

lingkungan seperti terpapar zat karsinogen, asap rokok, debu kayu, dan formaldehid;

faktor genetik, faktor diet, dan infeksi Virus Epstein Barr (VEB).2, 5, 6Faktor diet

yang berperan adalahmengkonsumsi ikan asin dan makanan yang diawetkan

mengandung nitrosamin.1 Faktor etiologi utama KNF adalah infeksi VEB.3

Penderita KNF sering datang pada stadium lanjut karena gejala awal penyakit tidak

khas dan letak tumor yang tersembunyi; terdapatmetastasis ke KGBregional dan

gejala paresis saraf kranialis.Keadaan ini menyebabkan kualitas hidup menurun

serta dapat ditemukan residu atau residif tumor sehingga biaya pengobatan menjadi

lebih mahal dan hasil terapi tidak memuaskan.

Progresivitas KNF biasanya ditentukan secara klinis, terutama berdasarkan jenis

histopatologi, Computed Tomography Scannning (CT-Scan) dan Magnetic

Resonance Imaging (MRI) atau Positron Emission Tomography Scanning (PET-

Scan), serta serologi. Pemeriksaan serologi IgA anti early antigen (EA) dengan

sensitivitas dan spesifisitasnya adalah 63% dan 97%; pemeriksaan anti viral capsid

antigen (VCA) dengan sensitivitas dan spesifisitasnya 91% dan 92% telah

menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi KNF. Pemeriksaan ini digunakan untuk

deteksi dini dan menentukan prognosis pengobatan.7 Pemeriksaan CT-Scan, MRI,

dan PET-Scan walaupun sudah banyak membantu memecahkan permasalahan

dalam bidang onkologi tetapi masih mempunyai nilai sensitivitas 76%, 78%, dan

95%; mempunyai keterbatasan terutama untuk mendeteksi KNF rekuren yang dini.

Penangkapan radioaktivitas pada pemeriksaan ini akan meningkat karena reaksi

3

inflamasi.8Namun berbagai cara tersebut belum dapat secara akurat menentukan

progresivitas KNF. Pemeriksaan radiologi dilakukan setelah terjadi sintesis protein,

sedangkan penulis melakukan pemeriksaan RNA dengan menggunakan reverse

transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR).

Perlu diketahui patogenesis molekuler yang terkini agar dapat menjelaskan

progresivitas KNF.Diungkapkan kelainan ditingkat sel dan sub sel (genetik) dapat

digunakan untuk prediktor progresivitas KNF.Karsinoma nasofaring dipengaruhi

oleh banyak faktor, umumnya merupakan interaksi antara faktor genetik dan

lingkungan, khususnya lingkungan mikro di sekitar tumor dan sistem imun.Bila

terjadi kelainan genetik tetapi sistem imun bekerja dengan baik, maka kecil

kemungkinan terjadi progresivitas.

Progresivitas kegasanan dapat terjadi akibat: 1) penurunan sistem imun, 2)

terekspresinya kemokin yang mengarahkan sel kanker ke tempat metastasis, 3)

menjadikan lingkungan yang hipoksia di daerah sekitar tumor.

Lingkungan mikro tumor, khususnya lingkungan imunologik akan menyisakan sel

tumor dengan imunogenitas rendah sehingga tumor lebih tahan terhadap aktivitas

supresi imun yang disebut immunoediting. Immunoediting memberi penekanan pada

dua fungsi sistem imun yang berlawanan, yaitu fungsi proteksi dan aktivitas

peningkatan pertumbuhan tumor yang dapat menyebabkan progresivitas suatu

keganasan.9Diduga proses supresi imun ini dipengaruhi olehmyeloid derived

suppressor cells (MDSC).

Myeloid Derived Suppressor Cells adalah suatu populasi heterogen yang terdiri dari

sel mieloid progenitoryaitu makrofag, granulosit, dan sel dendritik imatur.Pada

keadaan normal, immature myeloid cells (IMC) berada dalam sumsum tulang dan

4

berdiferensiasi secara cepat menjadi granulosit, makrofag, dan sel dendritik yang

matur.Pada keadaan patologis seperti keganasan, terjadi penghambatan diferensiasi

sebagian IMC untuk menjadi sel mieloid yang matur.10, 11Pada keadaan patologis

IMC menjadi aktif akibat faktor pada tumor itu sendiri dan sitokin pada sel

inangyang menyebabkan timbulnya MDSC. Pada keadaan normal, MDSCterdapat

dalam sumsum tulang, sedangkan pada keadaan patologis dapat ditemukan di daerah

limpa, KGB, jaringan tumor, dan dalam sirkulasi darahsekitar 20-40%.10-17Pada

individu yang sehat, IMC dapat terlihat sekitar 0,5% dalam sel mononuklear darah

perifer.10, 12, 15-17Myeloid derived suppressor cells dapat menghambat aktivasi dan

proliferasi sel T;maturasi sel dendritikyangmenimbulkan regulasi negatif respons

imun sehingga terjadiimmune escape.14

Peran MDSC adalah 1) menyekresikan faktor angiogenik yang menyebabkan

neoangiogenesis, 2) menghasilkan faktor pertumbuhan, matrix

metalloproteinases(MMPs) dan sitokin yang menimbulkan pertumbuhan tumor dan

respons imun pada sel Th2 dan sel Treg, 3) berpengaruh pada arginase dan sistein

yang dibutuhkan untuk fungsi sel T, 4) menghasilkan nitric oxide (NO) dan reactive

oxygen species (ROS) yang menimbulkan nitrasi T cell receptor (TCR) atau

apoptosis sel T, 5) mengekspresikan transforming growth factor-β1 (TGF-β1)

sebagai sel efektor imun, 6) menurunkan regulasi rantai TCRζ sehingga sel T

menjadi tidak aktif.18 Sehingga selain mempunyai sifat imunosupresi, MDSC juga

berperan dalam progresivitas tumor dengan menyebabkan angiogenesis, proliferasi,

invasi, dan metastasis.10

Secara morfologi MDSC dibedakan menjadi menjadi dua tipe, yaitu monocytic

(MO)-MDSC dan granulocytic/polymoprhonuclear (PMN)-MDSC.Sebagai petanda

5

untuk MDSC pada manusia dapat dilihat dengan Lin-HLA-DR-CD33+ atau

CD11b+CD14-CD15+ untuk PMN-MDSC dan CD14+HLA-DRneg/lo atau

CD11+bCD14+HLA- DRneg/lo untuk MO-MDSC.19Petanda yang khas untuk PMN-

MDSC adalah Cluster Differentiation 15 (CD15)dan CD14 untuk MO-MDSC dalam

sirkulasi darah. Pada binatang, MDSC dapat mengekspresikan petanda CD11b dan

Gr1 yang terdiri dari granulositik Ly6G+Ly6Clo dan monositik Ly6G-

Ly6Chi.Ekspansi PMN-MDSC lebih banyak dibandingkan MO-MDSC, keduanya

mempunyai mekanisme yang berbeda untuk fungsi supresi sel T.10, 12, 15-18

Gabrilovich dkk melakukan penelitian pada keganasan kepala leher dan menemukan

MDSC dalam sirkulasi darah.20 Zhi dkk melakukan penelitian secara in vivo pada

binatang dan menemukan peningkatan kadar MDSC yang mengandung tumor.10

Migrasi, aktivasi, dan akumulasi MDSC dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang

dihasilkan oleh sel tumor, sel stromal, ataudiaktivasi sel T. Mediator yang

menyebabkan keadaan ini diantaranya adalah kemokin seperti CXC Chemokin 12

(CXCL12), serta beberapa pro-inflamatorik seperti S100A8.10

Kemokin CXCL12 ataustromal cell-derived factor-1(SDF-1)) akanberikatan dengan

CXC chemokin receptor 4 (CXCR4/CD184). CXCR4 terekspresi dalam limfosit, sel

punca hematopoetik, sel endotel dan epitel, serta sel tumor.Kemokin ini terlibat

dalam progresivitas tumor, angiogenesis, metastasis, dan survival.Ekspresi CXCR4

pada sel epitel maligna dan beberapa keganasan sel hematopoetik menunjukkan

bahwa CXCL12/CXCR4 tersebut memegang peranan dalam proses metastasis sel

tumor terhadap organ yang mengekspresikan CXCL12 sepertiKGB, paru-paru, liver,

atau tulang.17

6

Keterlibatan CXCL12 dan reseptornya CXCR4 dalam progresivitas keganasan dapat

terjadi secara langsung dengan mengaktifkan sel kanker dan tidak langsung dengan

merekrut sel T regulator dan sel imun dendritik plasmasitoidsehingga menginduksi

terjadinya angiogenesis yang ditemukan juga pada MDSC.19, 21Gen CXCR4

ditemukan juga pada KNF yang berperan dalam proses diferensiasi dan proliferasi

yaitu menyebabkan metastasis ke KGB leher sebanyak 86,7% dan metastasis jauh

sebanyak 38,6%.22, 23

Obermajer dkk melakukan penelitian pada keganasan ovarium, menunjukkan

peningkatan CXCL12 yang berikatan dengan CXCR4 menyebabkan akumulasi MO-

MDSC pada lingkungan mikro tumor yang berhubungan dengan PGE2.21

Beberapa keluarga S100 yaitu S100A12, S100A8, dan S100A9 merupakan suatu

mediator inflamatorik yang dikeluarkan oleh sel mieloid dan juga sel tumor.Molekul

intraseluler ini dilepaskan ke daerah ekstraseluler karena kerusakan sel, infeksi, atau

inflamasi dan berfungsi sebagai sinyal bahaya proinflamasi.Kadar S100A8 yang

tinggi dapat dijadikan petanda suatu reaksi inflamasi dan infeksi yang

berulang.Peningkatan ekspresi S100A8 ini dapat ditemukan pada sel yang

terinfiltrasi tumor terutama tumor jaringan epitel.Proteininiakanberikatan dengan

reseptor carboxylated N-glycans(CNG) membran plasma pada sel target. Pengikatan

S100A8dengan reseptornyaakan menyebabkan recruitmentMDSC ke dalam

lingkungan tumor. Selain menyekresikan, MDSC juga dapat menyintesis

S100A8sehingga menyebabkan prognosis buruk pada keganasandan dapat

digunakan sebagai suatu petanda imunologi.24

7

Kadar MDSC dalam sirkulasi berhubungan dengan peningkatan stadium klinis pada

beberapa keganasan.11, 12Montero dkk melakukan penelitian dengan subjek

penelitian adalah beberapa keganasan yang termasuk dalam tumor solid dan

mendapatkan bahwa peningkatan sirkulasi MDSC sebanding dengan stadium klinis

dan metastasis.13Xu Y dkk menemukan ekspresi CXCR4 yang berhubungan dengan

diferensiasi dan proliferasi KNF.23 Wang N dkk melakukan penelitian pada

penderita KNF dengan menggunakan imunohistokimia dan menemukan bahwa

tingkat ekspresi CXCR4 berhubungan dengan survival dan proses

metastasis.22Weide dkk mendapat kesimpulan dalam penelitiannya bahwa MDSC

dapat dijadikan sebagai petanda prognostik untuk pada penderita melanoma.25

Montero dkk menyatakan bahwa kadar sirkulasi MDSC memegang peranan penting

dalam progresivitas tumor dan proses metastasis.26Diduga hal yang sama juga terjadi

pada KNF.

Proses imunogenesis KNF merupakan tantangan dalam ilmu kedokteran khususnya

diSub Divisi Onkologi Bedah Kepala Leher Ilmu Kesehatan THT-KL. Sampai saat

ini sudah banyak dilakukan penelitian mengenai patogenesis KNF tetapi yang

berhubungan dengan imunogenitas KNF masih sedikit diteliti dan keduanya belum

memberikan hasil yang memuaskan, sehingga belum ada indikator dan prediktor

yang dapat digunakan untuk mengetahui progresivitas KNF. Perlu dilakukan suatu

penelitian terhadap parameter molekuler dan imunologi yang dapat menunjukkan

progresivitasKNF.

Dari latar belakang diatas, dapat dirumuskan tema sentral penelitian ini sebagai

berikut:

8

Karsinoma nasofaring sering tidak terdiagnosis secara dini dan sebagian besar

penderita datang dengan stadium lanjut;menunjukkanprogresivitas yang tidak

terdekteksi.Pada keadaan tersebut terdapat peran lingkungan mikro tumor,

genetik, serta sistem imun.Diduga terdapat peran PMN-MDSC yang

mengekspresikan CD15 dan MO-MSC yang mengekspresikan CD14 serta

ekspresi gen CXCR4 dan S100A8 dalam progresivitas KNF.

CXCL12/CXCR4 akan menyebabkan migrasi, akumulasi, dan aktivasi

MDSC. Pada keadaan patologik, MDSC terakumulasi pada daerah tumor dan

meningkat dalam darah serta sumsum tulang.MDSC akan menyekresi dan

menyintesis S100A8 melalui jalur autokrin. Proinflamatorik S100A8 juga

dihasilkan oleh sel tumor.Peningkatan ketiga hal tersebut akan menyebabkan

progresivitas tumor, angiogenesis, metastasis, dan survivalsehingga diduga

dapat dijadikan sebagai prediktor progresivitasKNF.

Berdasarkan pandangan tersebut diatas, perludilakukan penelitian mengenaianalisis

MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda,dan

ekspresi gen CXCR4, serta S100A8dalam sirkulasi darah dan jaringan tumor KNF

stadium awal dan lanjutuntuk dijadikan suatu prediktor progresivitas.

1.2 Rumusan Masalah

1) Apakah MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam darah

karsinoma nasofaring stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan

stadium awal?

2) Apakah MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam

jaringan tumorkarsinoma nasofaring stadium lanjut lebih tinggi

dibandingkan dengan stadium awal?

9

3) Apakah ekspresi gen CXCR4 dalam darah karsinoma nasofaring stadium

lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal?

4) Apakah ekspresi gen CXCR4 dalam jaringan tumorkarsinoma nasofaring

stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal?

5) Apakah ekspresi gen S100A8 dalam darah karsinoma nasofaring stadium

lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal?

6) Apakah ekspresi gen S100A8 dalam jaringan tumorkarsinoma nasofaring

stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal?

1.3 Tujuan Penelitian

1) MengujipeningkatanMDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan

CD15dalam sirkulasi darah dan jaringantumor karsinoma nasofaring stadium

lanjut dibandingkan dengan stadium awal.

2) Menguji peningkatanekspresi gen CXCR4 dalam sirkulasi darah dan

jaringan tumor karsinoma nasofaring stadium lanjut dibandingkan dengan

stadium awal.

3) Menguji peningkatanekspresi gen S100A8 dalam sirkulasi darah dan

jaringan tumor karsinoma nasofaring stadium lanjut dibandingkan dengan

stadium awal.

4) Menentukan prediktor progresivitas karsinoma nasofaring.

1.4 Kegunaan Penelitian

1.4.1 Aspek Teoritis

10

Sebagai informasi dalam pengembangan ilmu pengetahuan mengenai patogenesis

molekulerdan imunologi sehubungan dengan peranan peningkatan MDSC yang

disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15, dan ekspresi gen CXCR4, serta

S100A8sehingga dapat dijadikan prediktor progresivitas karsinoma nasofaring.

1.4.2 Aspek Praktis

1) PeningkatanMDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15, dan

ekspresi genCXCR4, serta S100A8 dalam darah dan jaringan tumor dapat

digunakan oleh klinisi sebagai dasar untuk memprediksi terjadinya

progresivitas karsinoma nasofaring.

2) Dengan ditemukannya prediktor ini, diharapkan dapat dijadikan sebagai

suatu faktor prognostik untukkarsinoma nasofaring dengan pemeriksaan

biologi molekuler.

11

BAB II

KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN HIPOTESIS

2.1 Kajian Pustaka

2.1.1 Karsinoma Nasofaring

2.1.1.1 Definisi

Karsinoma nasofaring adalah keganasan yang berasal dari epitel atau mukosa dan

kripta yang melapisi permukaan nasofaring.3Lesi awal keganasannya terletak pada

fossa Rosenmuller yang merupakan epitel sel skuamosa di sekitar tuba Eustachius

dinding lateral dan atap nasofaring, serta daerah tuba Eustachius sendiri.27, 28

2.1.1.2 Epidemiologi

Karsinoma nasofaring mempunyai distribusi yang berbeda berdasarkan letak

geografi dan kebiasaan hidup, jarang terjadi di beberapa negara tertentu seperti

Amerika Serikat dan Eropa dengan insidens sebesar 0,5 dan 1 kasus per 100.000

populasi per tahun.1, 2 Prevalensi tinggi terdapat di Cina dan Hongkong yaitu 25

kasus per 100.000 populasi per tahun.1Di daerah Asia (Thailand, Filipina, Malaysia)

sebanyak 8 kasus per 100.000 populasi per tahun.29Insiden KNF di Taiwan dan

Singapura tergolong tinggi yaitu 18,1 dan 7,4 per 100.000 penduduk per tahun.Suatu

penelitian di Taiwan menunjukkan bahwa KNF merupakan kegasanan didaerah

kepala dan leher terbanyak sebesar 42%. Sedangkan di Selangor, Malaysia

didapatkan insidens KNF pada orang Cina sebesar 17,3 per 100.000 penduduk laki-

laki dan 7,3 per 100.000 penduduk perempuan per tahun. Insidens KNF yang relatif

tinggi didapatkan pada orang Eskimo di Alaska yaitu 13,5 per 100.000 penduduk

12

laki-laki dan 3,7 per 100.000 penduduk perempuan per tahun.30, 31Keunikan insidens

inilah yang melatarbelakangi pemikiran keterkaitan KNF dengan faktor risiko

tertentu.32

Insidens KNF di Indonesia diperkirakan sebesar 6,2 kasus per 100.000 populasi per

tahun.1 Sekitar 60% tumor ganas kepala leher adalah KNF yang menduduki urutan

kelima dari seluruh keganasan setelah tumor ganas mulut rahim, payudara, KGB,

dan kulit.2 Di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL RSHS Bandung tahun 2010-2014

didapatkan 629 (43,7%) kasus baru KNF dan sebagian besar datang dengan

keluhanpembesaran KGB leher sebesar 239 (56,5%) orang.4

Karsinoma nasofaring dapat ditemukan pada semua usia, namun jarang dibawah

20 tahun. Insiden KNF mulai meningkat pada usia 20-24 tahun dan sering dijumpai

pada usia produktif yaitu usia 30-59 tahun (sekitar 80%) dengan puncak antara 40-

49 tahun.31Kejadian KNF lebih sering dijumpai pada laki-laki dibandingkan wanita

dengan perbandingan 2-3:1.33 Di RSHS Bandung ditemukan KNF lebih banyak pada

laki-laki dibandingkan perempuan yaitu 2:1.4

2.1.1.3 Histopatologi

Mukosa nasofaring saat lahir dilapisi oleh pseudostratified kolumnar epitelium,

pada usia sekitar 10 tahun berubah menjadi stratified skuamosa epitelium. Pada

dinding lateral nasofaring terdapat daerah yang merupakan tempat transisi

pertemuan kedua jenis epitel ini yang berpotensi menjadi ganas. Membran mukosa

nasofaring berisi jaringan limfoid dan kelenjar air liur minor yang bisa menjadi asal

keganasan di nasofaring.33

13

World Health Organization (WHO) membagi KNF atas tiga tipe.Tipe I adalah

karsinoma sel skuamosa dengan keratinisasi berdiferensiasi baik sampai sedang dan

menghasilkan banyak keratin di dalam maupun luar sel. Tipe II yaitu karsinoma sel

skuamosa tanpa keratinisasi dengan diferensiasi baik dan sedang.Seringkali

menyerupai gambaran karsinoma sel transisional.Tipe III adalah KNF yang tidak

berdiferensiasi, dikenal juga dengan tipe anaplastik dan berdiferensiasi buruk.5,

34Karsinoma jenis ini mempunyai kemampuan invasi dan metastasis dibanding

dengan tipe yang lain, berhubungan erat dengan jaringan limfoid disebut sebagai

limfoepitelioma.33

WHO tipe III merupakan tipe histopatologi yang paling sering dan endemik,

terutama di Asia Tenggara.2Di RSHS Bandung tahun 2010-2014 ditemukan WHO

tipe III sebanyak 57,3%.4

2.1.1.4 Diagnosis

Diagnosis KNF dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan nasofaring,

radiologi, serologi, dan histopatologi.35

1) Gejala Klinis

Gejala yang timbul pada KNF biasanya berhubungan dengan letak tumor,

penyebaran, dan stadiumnya.Keluhan pertama yang muncul adalah keluhan pada

telinga berupa oklusi tuba Eustachius sampai otitis media serosa dan perforasi

membran timpani atau hidung berupa sumbatan hidung dengan atau tanpa sekret

yang bercampur darah atau berupa epistaksis. Gangguan penciuman dan

obstruksi biasanya menetap dan bertambah berat akibat massa tumor yang

menutupi koana. Gejala lanjut yang paling sering dijumpai dan mendorong

14

pasien untuk datang berobat adalah pembesaran KGB leher unilateral atau

bilateral.33, 35

Gejala lain yang dapat terjadi adalah kelumpuhan saraf kranialis. Tumor dapat

meluas ke arah superior menuju intra kranial dan menjalar sepanjang fossa kranii

media (penjalaran petrosfenoid). Biasanya tumor masuk rongga tengkorak

melalui foramen laserum, menimbulkan kerusakan atau lesi pada grup anterior

saraf kranialis yaitu N. III, IV, V, dan N VI. Bila semua saraf grup anterior

terkena gangguan maka timbul kumpulan gejala yang disebut sebagai sindroma

petrosfenoid yaitu neuralgia trigeminal dan oftalmoplegia unilateral, amaurosis

dan nyeri kepala hebat karena penekanan tumor pada duramater. Terkenanya N.

III menimbulkan gejala ptosis dan klinis didapatkan oftalmoplegi kecuali untuk

pergerakan ke lateral karena kelumpuhan muskulus rektus internus superior dan

inferior serta muskulus palpebra inferior dan obliqus. Gangguan N.IV

menimbulkan kelumpuhan muskulus obliqus inferior bola mata. Biasanya

penekanan saraf ini terjadi di dalam atau pada dinding lateral sinus kavernosus.

Gangguan N.VI mengakibatkan kelumpuhan m. rektus bulbi lateral sehingga

timbul keluhan diplopia dan strabismus konvergen. Keluhan lain akibat

perluasan tumor ke intra kranial berupa sakit kepala. Perluasan tumor kearah

anterior menuju rongga hidung, sinus paranasal, fossa pterigopalatina sampai

apeks orbita.Tumor besar dapat mendesak palatum mole, menimbulkan gejala

obstruksi jalan nafas atas dan jalan makanan. Perluasan tumor kearah postero-

lateral menuju ke ruang parafaring dan fossa pterigopalatina kemudian masuk

foramen jugulare (penjalaran retroparotidian), yang melibatkan grup posterior

saraf otak yaitu N. VII sampai dengan N. XII, serta nervus simpatikus servikalis

15

yang berjalan menuju fasia orbitalis. Bila terdapat kelumpuhan N. IX akan

terjadi kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior dan

gangguan pengecapan pada sepertiga belakang lidah, N. X akan terjadi

hiper/hipo/anestesi mukosa palatum mole, faring, dan laring disertai gangguan

menelan dan respirasi, N. XI terjadi hemiparesis palatum mole dan sulit

mengangkat bahu karena kelumpuhan atau atrofi otot trapesius dan

sternokleidomastoid, dan N. XII terjadi gangguan menelan, hemiparalisis, dan

atrofi lidah unilateral disebut sebagai sindroma retroparotidean atau sindroma

Jackson.33, 35

Penekanan saraf kranialis ini dapat disertai gejala akibat kelumpuhan nervus

simpatikus servikalis berupa penyempitan fisura palpebralis, enoftalmi, dan

miosis yang dikenal sebagai sindroma Horner. Kelainan neurologik pada KNF

ini berkisar antara 29-53%.33, 35

2) Pemeriksaan Nasofaring

Pemeriksaan tumor primer di nasofaring dapat dilakukan dengan cara rinoskopi

posterior dan nasofaringoskopi.Pemeriksaan dengan rinoskopi posterior sering

ditemukan kesulitan karena yang dilihat hanya berupa gambaran atau bayangan

pada kaca. Diperlukan pemeriksaan nasofaringoskopi dengan flexible fibrescope

atau endoskop hopkins kaku 00 dan 300.33, 35

3) Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi diperlukan untuk mendapatkan informasi adanya tumor,

perluasan, serta kekambuhan paska terapi. Pemeriksaan radiologi untuk

karsinoma nasofaring terdiri dari foto polos tengkorak, CT scan, MRI, dan PET

Scan.33, 35, 36

16

Foto polos tengkorak dilakukan untuk mengetahui adanya jaringan lunak di

dinding posterior pada proyeksi lateral, melihat struktur tulang dan foramen pada

proyeksi basis, serta mengetahui ekspansi tumor ke hidung dan sinus paranasal

pada proyeksi antero-posterior dan Waters. Pemeriksaan CT scan mempunyai

keuntungan dan nilai diagnosis tinggi yaitu membedakan berbagai densitas di

nasofaring dan menilai perluasan tumor, penyebaran ke kelenjar limfa leher,

destruksi tulang serta penyebaran ke intrakranial.Pemeriksaan MRI dapat

membedakan jaringan lunak dan cairan misalnya retensi cairan akibat invasi ke

sinus paranasal.33, 35, 36

Kelebihan penggunaan CT Scan adalah gambar yang dihasilkan memiliki

resolusi yang baik dan akurat, dan tidak invasif; kekurangannya adalah

terjadinya paparan radiasi, dapat terjadi artefak, dan reaksi alergi terhadap zat

kontras yang digunakan. Ada beberapa kelebihan MRI dibandingkan dengan

pemeriksaan CT Scan yaitu: 1) lebih baik dalam mendeteksi beberapa kelainan

pada jaringan lunak, 2) mampu memberikan gambaran anatomi secara jelas, 3)

3) mampu membuat gambaran potongan melintang, tegak, dan miring tanpa

merubah posisi pasien, 5) tidak menggunakan radiasi pengion.37

Kelebihan penggunaan PET-Scan adalah tidak hanya melihat anatomi tubuh

saja tetapi metabolisme tubuh, dapat membedakan neoplasma jinak dan ganas

tetapi harganya relatif sangat mahal.38

17

4) Pemeriksaan Serologi

Pada KNF dapat dideteksi antibodi IgG yang ditemukan pada awal infeksi virus

dan antibodi IgA yang ditemukan pada kapsid antigen virus.Ig A anti VCA adalah

antibodi spesifik untuk diagnosis dini KNF dan dapat dipakai sebagai petanda tumor,

dianggap positif bila titernya > 5.Titernya bisa meningkat sebelum gejala KNF

timbul.Pembentukan IgA anti VEB-VCA terjadi setelah sintesis DNA virus,

berkaitan dengan fase lanjut infeksi VEB. Imunoglobulin A anti VCA akan tetap

ada seumur hidup, titernya meningkat sesuai dengan stadium penyakitnya.

Imunoglobulin A anti EBV-VCA ini dapat merupakan pertanda tumor spesifik

untuk deteksi KNF terutama pada stadium dini, memantau hasil pengobatan, dan

rekurensi.8

IgG anti EBV-EA terbentuk sebelum sintesis DNA virus yaitu pada fase dini

siklus replikasi virus. Adanya kenaikan titer IgG anti EBV-EA sudah ditemukan

sebelum metastasis secara klinik terjadi.Titer IgG anti EBV-EA dianggap positif

bila 1/80. Pemeriksaan IgG anti EBV-EA lebih berguna untuk menentukan

perjalanan penyakit dan prognosis KNF.8

4) Pemeriksaan Histopatologi

Diagnosis pasti KNF ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan jaringan tumor

di nasofaring.Penderita yang menunjukkan hasil pemeriksaan serologi positif

tetapi hasil biopsi negatif, tidak dapat dianggap menderita KNF.8

2.1.1.5 Stadium

Karsinoma nasofaring sering tidak terdiagnosis pada stadium dini karena

gejalanya tidak spesifik serta sulitnya pemeriksaan rongga nasofaring sehingga

18

angka kematian menjadi tinggi dan penderita pada umumnya datang dengan stadium

lanjut.1 Walaupun tumor primer bersifat radiosensitif, morbiditas KNF masih tinggi

dikarenakan terdapat tumor sekunder. Pada saat didiagnosis, sebanyak 60-85%

penderita KNF telah mengalami metastasis KGB leher atau metastasis jauh.22

Klasifikasi T pada KNF menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC)

tahun 2010 yaitu: T1 adalah tumor yang berada pada nasofaring atau tumor yang

sudah ekstensi ke orofaring dan atau cavum nasi tanpa ekstensi ke parafaringeal; T2

adalah tumor yang sudah ekstensi ke parafaringeal; T3 adalah tumor yang

melibatkan struktur tulang dari basis kranii dan atau sinus paranasal; T4 adalah

tumor yang sudah ekstensi dan atau terdapatnya keterlibatan nervus kranialis,

hipofaring, orbita, atau ekstensi ke fossa infratemporal/ruang mastikator. Untuk

keterlibatan KGB leher, N1 adalah metastasis unilateral berukuran <6 cm, N2

merupakan metastasis bilateral dengan ukuran <6 cm, dan N3 adalah tumor dengan

ukuran >6 cm (N3a) dan ekstensi ke fossa supraklavikular (N3b). Pembagian

stadium untuk KNF adalah: stadium 0 (Tis N0 M0), stadium 1 (T1 N0 M0), stadium

II (T1 N1 M0, T2 N0 M0, T2 N1 M0), stadium III (T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1

M0, T3 N2 M0), Stadium IVA (T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0), stadium IVB

(semua T, N3 M0), dan stadium IVC (semua T semua N M1).39

Prognosis penderita KNF sangat bergantung pada stadium klinis saat dilakukan

diagnosis. Lebih dari 80% keberhasilan terapi terjadi pada stadium awal (I-II) dan

angka keberhasilannya berkurang hingga 40% bila penderita ditemukan pada

stadium lanjut (III-IV).1

19

2.1.1.6 Etiologi dan Patogenesis

Faktor risiko KNF adalah multifaktorial, disebabkan interaksi antara infeksi

kronis VEB, faktor lingkungan, diet, dan genetik.Meskipun penyebab yang pasti

masih belum diketahui, banyak penelitian yang mendukung peran VEB sebagai

faktor etiologi utama pada KNF.Insiden KNF yang tinggi pada ras dan lokalisasi

geografik tertentu mengindikasikan faktor lingkungan bersifat karsinogenik dan

kerentanan genetik sebagai penyebab terjadinya KNF.27, 32

2.1.1.6.1 Faktor Genetik

Angka kejadian KNF pada ras Cina jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ras

Kaukasian. Hal ini menunjukan kemungkinan pengaruh faktor genetik pada

perkembangan KNF. Penelitian pertama tentang kelainan genetik pada ras Cina

adalah human leucocyte antigen (HLA).29

Beberapa studi HLA menunjukkan adanya peningkatan frekuensi HLA-A2

(Sin.2) dan HLA-BW46 pada Singapore Chinese yang menderita KNF

dibandingkan populasi normal.Penelitian pada populasi ras Cina di Singapura

menemukan hubungan profil HLA tertentu dengan meningkatnya risiko terkena

KNF yaitu HLA-A locusallele A2, HLA-B locusallele BW46, HLA-B17, HLA-A2

BW46 haplotype, dan HLA-AW19 B17.Beberapa tipe HLA tersebut diperkirakan

sebagai penyebab kerentanan etnis Cina terhadap KNF. Dari beberapa penelitian

berdasarkan epidemiologi molekuler telah dibuktikan keterkaitan genetik dengan

KNF, namun gen/antigen HLA yang rentan terhadap KNF berbeda untuk tiap suku

bangsa.29 Studi imunogenetik di Jakarta pada tahun 1997 terhadap 20 penderita KNF

20

(15 laki-laki, 5 wanita) mendapatkan kelainan pada HLpA-A24 dan HLA-B63,

sedangkan penelitian di Malaysia yang termasuk satu rumpun dengan Indonesia

ditemukan antigen HLA-B17 dan B18.8, 29, 40

2.1.1.6.2 Faktor Lingkungan dan Diet

Hubungan kuat antara kejadian KNF dan konsumsi ikan asin sejak anak-anak

dilaporkan sebanyak 90% di Hongkong. Penelitian lain di Guangzhou, Guangxi, dan

kelompok Cina di Malaysia mendapatkan hubungan signifikan antara KNF dan

konsumsi ikan asin lebih dari 10 tahun. Hasil penelitian mengenai bahan aktif dalam

makanan yang diawetkan atau diasinkan sejauh ini mengungkapkan bahwa

nitrosamin dan beberapa prekursornya, misalnya N-nitrosodimetilamin (NDMA)

dan beberapa volatile nitrosamin lainnya adalah bahan yang diduga menjadi

penyebab KNF.27

Dibuktikan dengan produksi NDMA yang meningkat pada ikan asin setelah bereaksi

dengan asam lambung dan nitrit, substrat tersebut dapat diproduksi secara endogen

dalam proses pencernaan ikan asin. Substrat pengaktif VEB dalam makanan tersebut

dapat menginduksi EA. Saat ini terdapat hipotesis bahwa bahan-bahan dalam ikan

asin merupakan karsinogen yang mengaktifkan VEB laten pada limfosit B dalam

fase karier kronis.27Penelitian lain menunjukan bahwa konsumsi mentega tengik,

lemak, dan daging domba tengik yang diawetkan di Afrika dikaitkan dengan

peningkatan risiko KNF.41

Konsumsi alkohol, merokok, penggunaan tembakau, paparan zat kimia memiliki

keterkaitan dengan risiko KNF. Tembakau, ganja, dan asap kayu bakar adalah faktor

21

risiko untuk KNF di Afrika Utara.6 Penelitian lainnya menyatakan keterkaitan antara

merokok dan KNF, semakin lama kebiasaan merokok, semakin tinggi pula risiko

untuk terjadinya KNF.28

2.1.1.6.3 Infeksi Virus Epstein Barr (VEB)

Virus Epstein Barr merupakan virus herpes yang umum menginfeksi manusia,

diperkirakan 90% populasi dunia terinfeksi virus ini. Infeksi primer terjadi pada

masa anak-anak tanpa diikuti gejala klinis yang berarti.1 Infeksi primer VEB terjadi

melalui pengikatannya antara glikoprotein 350/220 (gp350/220) dengan molekul

CD21 pada limfosit B. Ketika keduanya berikatan akan menyebabkan partikel VEB

masuk ke dalam sitoplasma sel inang.42

Virus ini akan berada pada nukleus dalam keadaan laten. Hal ini berhubungan

dengan aktivasi, proliferasi, dan imortalitas sel B yang terinfeksi. Kemampuan VEB

pada fase laten ini menyebabkan transformasi sel B menjadi limfoblastoid yang

permanen. Proses ini terjadi secara bertahap, VEB menyebabkan sel B matur

menjadi aktif sehingga memasuki siklus sel (dari fase G0 atau fase istirahat ke fase

G1). Tahap ini terjadi karena VEB berikatan dengan molekul CD21 dan menyekresi

Ig, terjadi proliferasi sel oleh VEB melalui jalur autokrin yang menyebabkan

pertumbuhan sel B. Replikasi VEB terjadi pada sel epitel, sebagian kecil pada sel B

laten yang terinfeksi secara spontan menyebabkan reaktivasi virus.Infeksi VEB yang

ditemukan pada KNF tampaknya tidak cukup untuk menginduksi transformasi sel

nasofaring normal menjadi ganas, terdapat faktor lain yang diperlukan untuk

terjadinya transformasi tersebut.42

22

Kemampuan virus ini menyebabkan infeksi persisten aktif dan litik yangmenetap

selama bertahun-tahun. Infeksi VEB terbanyak terjadi melalui kontak oral atau

penyebaran melalui saliva. Setelah kontak pertama, VEB melakukan replikasi di

saluran nafas bagian atas, sehingga virus yang infeksius dapat dilepaskan secara

intermiten oleh individu terinfeksi. Setelah virus menetap dalam sel epitel kemudian

menginfeksi sel limfosit B yang bersirkulasi dan ditemukan dalam jumlah besar di

jaringan epitel saluran nafas atas. Beberapa fakta memperlihatkan bahwa limfosit B

merupakan lokasi utama infeksi laten dan sumber penyebaran infeksi ke permukaan

epitel bagian distal, termasuk nasofaring.13

Terdapat dua fase infeksi VEB yaitu infeksi litik dan laten. VEB menginfeksi sel

epitel di orofaring dan rest sel limfosit B. Infeksi yang terjadi di sel epitel dalam

fase litik menghasilkan replikasi virus dan pelepasan virion. Infeksi litik

menginduksi siklus lengkap replikasi virus termasuk produksi partikel virus yang

infeksius dan dilepaskan setelah sel mengalami lisis, bentuk ini dapat menginfeksi

sel dan orang lain. Sebaliknya infeksi primer sel B biasanya menghasilkan infeksi

laten dengan ekspresi protein tanpa produksi virion. Sel B terinfeksi ini dinamakan

sel limfoblastoid yang bertansformasi atau menjadi immortal. Virus Epstein Barr

bentuk laten ini dapat menghindari respons imun sel pejamu sehingga infeksi dapat

menetap. Pada keadaan ini, limfosit B mengekspresikan protein Epstein-Barr

nuclear antigen-1 (EBNA-1), EBNA-2, EBNA-3, Epstein-Barr nuclear antigen

leader protein (EBNA-LP), latent membrane protein (LMP1), dan LMP2. Protein

yang terekspresi pada fase litik adalah EBNA-1 dan LMP1.42

23

Gambar 2.1 Infeksi Virus Epstein Barr

Dikutip dari: Vetsika dkk43

Gambar 2.1 menjelaskan bahwa: a) dalam orofaring, VEB menginfeksi naïve sel B

dan akan mengekspresikan seluruh protein pada fase laten III (EBNA1, LMP 1 dan

2A, EBNA 3, dan LP). Virus Epstein Barr menyebabkan aktivasi dan proliferasi sel

B kemudian bermigrasi pada folikel limfoid dan membentuk senter germinal.Terjadi

penurunan regulasi EBNA3 dan LP, dimana EBNA 1 dan LMP masih ada (fase

laten II).Ekspresi LMP menyebabkan sel B dapat bertahan di senter germinal dan

membentuk sel memori B dalam keadaan istirahat. b) keadaan ini menyebabkan sel

memori B keluar kedaerah perifer. Pada saat ini, ekspresi protein VEB lainnya akan

menurun yang menyebabkan virus tersebut tetap ada pada sel B tetapi terjadi

mekanisme penghindaran terhadap respons imun sel inang. Ekspresi EBNA1 yang

24

intermiten menyebabkan genom virus berdistribusi pada sel B lainnya (fase laten I).

c) Ketika sel B bersirkulasi kembali dalam orofaring terjadi fase litik karena

maturasi sel B dalam plasma sehingga virus akan mengadakan replikasi terutama

pada saliva yang diturunkan pada sel inang baru dan sel B yang belum terinfeksi

sebelumnya pada sel inang yang sama.43

2.1.2 Imunogenitas Tumor

Fungsi sistem imun adalah protektif, pertama melindungi individu dari

perkembangan tumor yang diinduksi virus dengan mengeliminasi atau menekan

virus.Kedua, mengeliminasi patogen dan meredakan inflamasi secepatnya sehingga

dapat mencegah terbentuknya lingkungan inflamasi yang kondusif untuk

perkembangan tumor.Ketiga, mengidentifikasi secara spesifik dan mengeliminasi sel

tumor berdasarkan ekspresi antigen atau molekul spesifik tumor yang terbentuk

akibat perubahan sel menjadi ganas.Peran sistem imun ini disebut sebagai immune

surveillance. Beberapa bukti yang mendukung bahwa ada peran sistem imun

diantaranya: 1) tumor mengandung infiltrasi sel mononuklear yang terdiri atas sel T,

sel natural killer (NK), dan makrofag, 2) tumor dapat mengalami regresi spontan, 3)

tumor sering berkembang pada individu dengan imunodefisiensi atau fungsi sistem

imun tidak efektif bahkan imunosupresi seringkali mendahului perkembangan

tumor, 4) tumor menyebabkan imunosupresi pada penderita. Ditemukan pula

limfosit yang berproliferasi pada KGB disertai dengan peningkatan ekspresi MHC

dan intercellular adhesion molecule (ICAM) yang mengindikasikan aktifnya sistem

imun.9

25

Sistem imun dapat menseleksi varian sel tumor dengan imunogenitas rendah

sehingga tidak dikenal yang mengakibatkan berkembangnya tumor melalui

mekanisme escape atau menghindari pengenalan dan eliminasi. Lingkungan mikro

tumor khususnya imunologiakan menyisakan sel tumor dengan imunogenitas rendah

sehingga lebih tahan terhadap aktivitas supresi imun yang disebut immunoediting.

Immunoediting memberi penekanan pada dua fungsi sistem imun yang berlawanan,

yaitu fungsi protektif dan aktivitas mempromosikan terjadinya tumor.9

Proliferasi dan maturasi atau diferensiasi sel normal diatur oleh sejumlah proto-

onkogen yang merangsang pertumbuhan dan berbagai anti-onkogen atau TSG yang

menghambat pertumbuhan.Aktivasi proto-onkogen secara berlebihan dapat terjadi

melalui perubahan struktur dalam gen, translokasi kromosom, peningkatan ekspresi

gen atau mutasi pada elemen yang mengontrol ekspresi gen yang

bersangkutan.Mutasi ini terlihat pada sel yang berproliferasi secara aktif.Proliferasi

berlebihan dapat dicegah oleh TSG, namun inaktivasi dan atau mutasi TSG

menyebabkan hilangnya fungsi supresi pertumbuhan.Amplifikasi onkogen dan atau

inaktivasi TSG yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel mengakibatkan

hilangnya kontrol pertumbuhan sehingga terjadi transformasi ganas.Perubahan

genetik ini menghasilkan populasi sel dengan sifat pertumbuhan tidak terkendali

yang merupakan ciri sel kanker dan memiliki kemampuan menginvasi jaringan

normal disekitarnya serta bermetastasis. Sel kanker dapat menunjukkan disregulasi

gen yang produknya tidak secara langsung berhubungan dengan sifat pertumbuhan

dan sifat invasi sel. Disregulasi genetik itu menyebabkan perubahan ekspresi

berbagai molekul permukaan, gangguan transkripsi, dan translasi berbagai jenis

26

molekul protein intraseluler maupun berbagai substansi yang disekresikan, sehingga

sel atau jaringan tumor menjadi imunogenik.9

Inflamasi kronik dapat menyebabkan berbagai keadaan patologik yang berperan

pada lingkungan mikro tumor. Berbagai produk gen pro-inflamatorik mempunyai

peranan penting dalam menyupresi apoptosis, meningkatkan proliferasi,

angiogenesis, invasi, dan metastasis, diantaranya adalah tumor necrosis factor

(TNF), interleukin-1 (IL-1), IL-1, IL-6, IL-8, IL-18, kemokin, matrix

metalloproteinase-9 (MMP-9), vascular endothelial growth factor (VEGF), dan

cyclooxygenase-2(COX-2).9

Gambar 2.2 Berbagai Faktor Lingkungan Mikro yangBerpengaruh Terhadap

Perkembangan Tumor

Dikutip dari: Grivenikov dkk44

27

Pada gambar 2.2 tampak bahwa inflamasi kronik yang dihubungkan dengan infeksi

dan autoimun dapat mendahului perkembangan tumor melalui induksi mutasi,

instabilitas genomik, promosi awal tumorigenesis, dan angiogenesis. Paparan jangka

panjang terhadap iritan lingkungan berakibat hal yang sama. Respons inflamasi itu

dapat meningkatkan angiogenesis, promosi perkembangan, dan penyebaran tumor

mulai dari inisiasi, promosi, konversi malignansi, invasi, dan metastasis.Kerusakan

Deoxyribonucleic Acid (DNA) dalam sel kanker dapat mengakibatkan inflamasi

yang makin berlanjut dan mempromosikan tumorigenesis.9, 44

Gambar 2.3 Peran Inflamasi Dalam Inisiasi dan Promosi Tumor

Dikutip dari: Grivenikov dkk44

Gambar 2.3 memperlihatkan peran inflamasi dalam inisiasi dan promosi

tumorigenesis. Tampak bahwa reactive oxygen species (ROS) dan reactive nitrogen

intermediates (RNI) yang dihasilkan oleh sel inflamasi menyebabkan mutasi sel

yang berdekatan. Sitokin yang diproduksi sel inflamasi dapat meningkatkan

kadarROS dan RNI sel premaligna. Disamping itu, inflamasi dapat menyebabkan

28

perubahan epigenetik untuk meningkatkan terjadinya tumorigenesis. Sitokin yang

diproduksi oleh tumor infiltrating lymphocyte (TIL) mengaktifkan faktor transkripsi

yaitu nuclear factor kappa-beta (NF-B) dan signal transducer and activator of

transcription 3 (STAT3) dalam sel premaligna untuk mengendalikan proses pro-

tumorigenetik termasuk survival, proliferasi, pertumbuhan, angiogenesis, dan invasi.

Kedua faktor tersebut menginduksi produksi kemokin yang menarik sel imun/sel

inflamasi tambahan untuk mempertahankan inflamasi terkait tumor.9, 44

Adanya keganasan di dalam tubuh manusia akan memicu respons imun. Respons

imun yang muncul dapat berupa respons imun alami (inat) dan respons imun adaptif

yang.Kedua respon imun tersebut dapat berupa selular dan humoral. Pada respons

imun inat, respons yang muncul adalah datangnya sel-sel inflamasi ke tempat

terjadinya keganasan, seperti sel NK, makrofag, granulosit, sel T non-MHC, dan sel

T gamma/delta. Semua sel tersebut bersifat efektor dan berfungsi dalam membunuh

sel-sel ganas.44

Pada respons imun adaptif, diperantarai oleh sel T. Sel T akan mengenali antigen

yang dipresentasikan oleh sel APC. Antigen tersebut telah berikatan dengan molekul

MHC-self.Sel tumor dapat bertindak sebagai APC tetapi molekul MHC yang

dipresentasikannya lemah. Sel T yang berperan pada imunitas terhadap keganasan

terutama adalah sel T-CD8 sebagai efektor dengan mengenali antigen yang

berikatan dengan molekul MHC kelas I dan sel T-CD4 yang berfungsi sebagai

perantara respons imun melalui molekul MHC kelas II.44

Respons imun terhadap keganasan terjadi secara lokal-regional pada tempat tumor

tersebut berada dan juga secara sistemik. Pada respons imun lokal-regional terutama

29

dilakukan oleh TIL (tumor infiltating limphocytes) sedangkan respons imun sistemik

biasanya ditentukan melalui pemeriksaan sel-sel di sirkulasi atau dengan cara

delayed-type hypersensitivity.44

Berbagai sel sistem imun termasuk sel mieloid seperti makrofag, neutrofil, dan

mastosit menunjukkan sifat pro-tumor.Dalam kondisi normal, sel ini memberikan

proteksi pertama terhadap patogen, selama perkembangan tumor sel mieloid ini

terlibat dalam meningkatkan angiogenesis dan menyebabkan resistensi terhadap

terapi dan menyupresi respons imun. Populasi sel mieloid yang utama dalam tumor

adalah makrofag yang disebut tumor associated macrophage (TAM), memiliki

kemampuan mempromosikan tumor in vitro maupun in vivo. Makrofag yang

teraktivasi digolongkan dalam dua fenotip yaitu M1 dan M2.Aktivitas makrofag M1

terjadi sebagai respons terhadap komponen bakteri misalnya lipopolysaccharide

(LPS) dan interferon- (IFN-).Makrofag ini memediasi resistensi terhadap tumor

dan menyebabkan reaksi kerusakan jaringan dengan cara menyekresi substansi

perusak jaringan seperti TNF-, IL-12, Inducible Nitric Oxide Synthase (iNOS), dan

ROS. Sebaliknya makrofag M2 teraktivasi merupakan fenotip imunosupresif dan

menyekresikan sitokin antara lain IL-10. M1 biasanya terdapat dalam jumlah banyak

pada daerah inflamasi kronik dimana tumor mulai berkembang.Kemudian terjadi

perubahan makrofag ke arah M2 jika tumor mulai invasif yang menunjukkan

vaskularisasi dan progresi. Fenotip M2 juga disebut fenotip pro-angiogenik karena

sel ini melepaskan sitokin pro-angiogenik poten misalnya VEGF-A.9

30

Gambar 2.4 Proses Imunostimulasi dan Imunosupresi Dalam Lingkungan

MikroTumor

Dikutip dari: Finn45

Pada gambar 2.4 tampak dua kekuatan dalam lingkungan mikro yaitu stimulasi dan

supresi yang mempengaruhi perkembangan tumor.Antigen tumor dan produk tumor

menarik sel dendritik ke lokasi tumor.Sel dendritik menangkap antigen tumor

berubah menjadi sel dendritik matur yang menghasilkan IL-12 dan merangsang sel

CD4+/Th1 untuk memproduksi IFN-.Sel ini membantu ekspansi CD8+ yang dapat

menghancurkan sel tumor melalui granzyme B dan perforin yang diproduksinya. Di

lain pihak antigen dan produk tumor mempromosikan maturasi sel dendritik lain,

menghasilkan sitokin proinflamatorik IL-6 dan TNF-α. Sel DC ini membantu

pembentukan sel CD4+/Th2 yang memproduksi IL-4 dan IL-3 mengakibatkan

penyingkiran tumor tidak efektif.Lingkungan imunosupresi ini juga

mempromosikan pembentukan sel Treg, akumulasi makrofag, dan MDSC.9, 45

31

2.1.3 Myeloid Derived Suppresor Cells (MDSC)

Myeloid derived suppressor cells berasal dari sel mieloid, mempunyai sel imatur

dan kemampuan supresi respons sel T, efek supresi tersebut berdasarkan respons

imun adaptif. Sel ini mempunyai efek regulasi respons imun inat dengan

menghasilkan produksi sitokin makrofag.Fungsi non-imunologis MDSC

menyebabkan tumor angiogenesis, invasi, dan metastasis.11

Myeloid Derived Suppresor Cells adalah suatu populasi heterogen sel mieloid,

yang terdiri dari sel mieloid progenitor berupa makrofag, granulosit, dan sel

dendritik imatur.Pada keadaan normal, IMC berada pada sumsum tulang yang

berdiferensiasi secara cepat menjadi granulosit, makrofag, dan sel dendritik matur.

Pada keadaan patologi seperti keganasan, beberapa penyakit infeksi, sepsis, trauma,

setelah transplantasi sumsum tulang atau beberapa penyakit autoimun, terjadi

penghambatan sebagian dari diferensiasi IMCs untuk menjadi sel mieloid matur

yang menyebabkan ekspansi populasi ini.10, 11Immature myeloid cells diaktivasi oleh

tumor itu sendiri dan sitokin pada sel inang yang menyebabkan terjadinya proses

imunosupresi oleh MDSC.10

Peran MDSC adalah 1) menyekresikan faktor angiogenik yang menyebabkan

neoangiogenesis, 2) menghasilkan faktor pertumbuhan, MMPs dan sitokin yang

menimbulkan pertumbuhan tumor dan respons imun pada sel Th2 dan sel Treg, 3)

berpengaruh pada arginase dan sistein yang dibutuhkan untuk fungsi sel T, 4)

menghasilkan NO dan ROS yang menimbulkan nitrasi TCR atau apoptosis sel T, 5)

mengekspresikan TGF-β1 sebagai sel efektor imun, 6) menurunkan regulasi rantai

TCRζ sehingga sel T menjadi tidak aktif.18 Sehingga selain mempunyai sifat

32

imunosupresi, MDSC juga berperan dalam progresivitas tumor dengan

menyebabkan angiogenesis, proliferasi, invasi, dan metastasis.10

Aktivasi sel ini menyebabkan terjadinya peningkatan regulasi faktor supresi

sistem imun seperti arginase (ARG1) dan menginduksi iNOS, dikenal juga dengan

NOS2 serta meningkatkan produksi NO (nitric oxide) dan ROS.Keadaan ini

menyebabkan ekspansi populasi IMC yang mempunyai aktivitas supresi sistem

imun, sel-sel ini dikenal dengan MDSC.Terjadi akumulasi MDSC yang bermigrasi

ke organ limfoid sekunder dan jaringan (seperti daerah tumor).10-12, 16

2.1.3.1 Asal dan Distribusi Myeloid Derived Suppresor Cells

Sel mieloid merupakan subpopulasi dari sel hematopoetik dan berasal dari

kelompok hematopoietic stem cells (HSC) dan multi-potent progenitor cells (MPP).

Kelompok sel progenitor ini terdiri dari beberapa sel hematopoetik termasuk

common myeloid progenitor cells (CMP), mast cell progenitors (MCP), common

lymphoid progenitor cells (CLP), MO dan DC progenitor (MDP); common DC

progenitors (CDP), granulocyte/macrophage progenitors (GMP),

megakaryocyte/erythroid progenitors (MEP), granulocyte macrophage progenitors

(GMP), dan common myeloid lymphoid progenitor (CMLP).20

33

Gambar 2.5 Diferensiasi Sel Mieloid Pada Keadaan Fisiologis

Dikutip dari: Gabrilovich, dkk20

Gambar 2.6 menjelaskan bahwa IMC merupakan proses mielopoesis normal yang

berada dalam sumsum tulang dan diatur oleh kelompok kompleks beberapa faktor

termasuk sitokin seperti granulocyte/macrophage colony-stimulating factor (GM-

CSF), stem cell factor (SCF), IL-3, FMS-related tyrosine kinase 3 (FLT-3),

macrophage colony-stimulating factor (M-SCF). Hematopoetic stem cells

berdiferensiasi menjadi sel CMP kemudian berubah menjadi IMC. Pada keadaan

normal, IMC akan bermigrasi ke organ perifer menjadi sel dendritik, makrofag, dan

atau granulosit. Faktor yang disebabkan karena infeksi akut atau kronis, trauma atau

sepsis, menyebabkan terjadinya akumulasi IMC di daerah lingkungan mikro tumor,

sehingga tidak terjadi diferensiasi dan aktivasi. Sel ini menyebabkan terjadinya

proses imunosupresi yang kemudian dikenal dengan sebutan MDSC.20

34

Gambar 2.6 Asal MDSC


Sekitar 1-5% MDSC dapat berubah menjadi koloni sel mieloid dan sepertiga

populasi ini dapat berdiferensiasi menjadi makrofag dan sel dendritik yang

matur.Pada penelitian secara in vitro, dapat ditemukan MDSC dalam subjek

penelitian yang mengandung tumor.Pada subjek ini dapat dilihat adanya

peningkatan populasi MDSC dalam peredaran darah penderita dengan berbagai

macam tipe kanker sebanyak 20-40%.Sel ini juga dapat ditemukan dalam jaringan

tumor dan kelenjar getah bening.11

35

2.1.3.2 Morfologi Myeloid Derived Suppressor Cells

Secara morfologi MDSC dibedakan menjadi menjadi dua tipe, yaitu MO-MDSC dan

PMN-MDSC.10, 12Pada manusia, MDSC dapat diidentifikasi dengan populasi CD15+

pada peredaran darah perifer.Pada individu yang sehat, IMC dapat terlihat sekitar

0,5% pada sel mononuklear darah perifer.Sebagai petanda untuk MDSC dapat

dilihat dengan Lin-HLA-DR-CD33+ atau CD11b+CD14-CD15+ untuk PMN-MDSC

dan CD14+HLA-DRneg/lo atau CD11+bCD14+HLA- DRneg/lo untuk MO-MDSC.19

Peyandi lain untuk PMN-MDSC adalah CD15 dalam sirkulasi darah, CD66b, dan

CD33, sedangkan untuk MO-MDSC adalah CD14. Ekspansi PMN-MDSC lebih

banyak dibandingkan MO-MDSC, keduanya mempunyai mekanisme yang berbeda

untuk fungsi supresi sel T.16

Tabel 2.1 Karakteristik MDSC

PMN-MDSC MO-MDSC

CD11b+CD14-CD15+ CD14+HLA-DRneg/lo

Cell contact-dependent

Antigen-spesifik

Imunosupresi

Cell contact-independent

Antigen-spesifik dan antigen-

independent

Imunosupresi

Supresi imun melalui mekanisme ROS-

mediated

Supresi imun melalui mekanisme

ARG1 dan NOS-mediated

Diferensiasi akhir Dapat berdiferensiasi menjadi makrofag Dikutip dari: Zhi, dkk10

36

Tabel 2.2 Petanda MDSC pada Manusia

CD11b CD14 CD15 CD16 CD33 CD66b CD124 HLA-

DR

PMN-

MDSC

+ - + Low + + + -

MO-

MDSC

+ + + - + + + Low

Dikutip dari: Bronte dkk46

Granulocytic/polymoprhonuclear-MDSC menyupresi antigen spesifik CD8+ sel T

dengan memproduksi ROS tetapi efek imunosupresinya lebih rendah dibandingkan

MO-MDSC. Kadar MO-MDSC berhubungan secara langsung dengan aktivasi

limfosit T. Monocytic-MDSC akan menyupresi CD8+ sel T melalui ekspresi iNOS

dan ARG1 serta produksi RNS. Monocytic-MDSC bersirkulasi dalam darah pada

penderita melanoma, multipel mieloma, keganasan prostat, keganasan hepatoseluler,

dan tumor kepala leher.20

2.1.3.3 Migrasi dan Aktivasi Myeloid Derived Suppressor Cells

Populasi MDSC akan terakumulasi dan menjadi aktif karena respons beberapa

faktor yang dihasilkan oleh sel tumor dan atau sel inang dalam lingkungan mikro

yang disupresi oleh imunitas anti tumor inat dan adaptif melalui mekanisme yang

berbeda. Myeloid derived suppressor cells merupakan salah satu faktor untuk

terjadinya penghindaran terhadap sistem imun. Aksi pro-tumor MDSC tidak terbatas

sebagai imunosupresi saja tetapi juga berhubungan dengan progresivitas

37

keganasanyaitu menyebabkan angiogenesis, proliferasi sel kanker, invasi, dan

metastasis. Induksi MDSC oleh mediator pro-inflamasi dan tumor itu sendiri dapat

berasal dari inflamasi kronis dan lingkungan mikro tumor sehingga terjadi

progresivitas kanker.10

Populasi MDSC dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berbeda, dapat dibagi

menjadi dua kelompok.Kelompok pertama adalah faktor yang dihasilkan oleh sel

tumor sehingga menyebabkan migrasi MDSC melalui stimulasi mielopoeisis dan

menghambat diferensiasi sel mieloid matur. Kelompok kedua adalah faktor yang

dihasilkan karena aktivasi sel T dan sel stromal tumor yang terlibat secara langsung

untuk aktivasi MDSC sehingga terjadi peningkatan kadar ROS, arginase, dan atau

NO.16

Paparan sel progenitor pada hematopoetik terhadap sel tumor akan mengaktifkan

Janus kinase 2 (JAK2) dan signal tranduser and activator of transcription 3

(STAT3) yang berhubungan dengan migrasi MDSC. Aktivasi STAT3 berhubungan

dengan peningkatan survival dan proliferasi sel progenitor mieloid. Aktivasi

persisten dan abnormal STAT3 dalam progenitor mieloid akan mencegah

diferensiasi sel mieloid matur dan menyebabkan migrasi MDSC.16

38

Gambar 2.7 Migrasi MDSC Dikutip dari: Katoh dkk47

Pada gambar diatas menunjukkan bahwa Tumor-derived factors (TDF) contohnya

GM-CSF, IL-6, S100A8/9, dan prostaglandin E2 (PGE2) akan menyebabkan

proliferasi, migrasi, dan mobilisasi MDSC dari sel progenitor hematopoetik sumsum

tulang serta tumor-derived chemokine (CXCL1/2, CXCL12) akan menarik MDSC

kedalam tumor primer dan menyebabkan metastasis. Sumsum tulang yang

mengandung prekursor MDSC akan berada dalam limpa serta bermigrasi (bulatan

39

merah) dan proliferasi. MDSC akan menyebabkan progresivitas tumor dengan

menimbulkan aktivitas imunosupresif terhadap sitotoksik CD8 sel T dan sel NK.

Myeloid derived suppressor cell dapat berdiferensiasi menjadi DC yang matur atau

makrofag tipe 1. MDSC juga menyebabkan angiogenesis dan transisi epitel

mesenkimal menjadi sel keganasan sehingga terjadi invasi dan ekstravasasi.47

Faktor transkripsi STAT3 menimbulkan regulasi dan migrasi MDSC dengan

menginduksi ekspresi gen S100A8 dan S100A9.Myeloid derived suppressor

cellsmempunyai reseptor untuk gen ini pada permukaan selnya.

ProteinS100A8menimbulkan migrasi MDSC ke daerah tumor melalui

pengikatannya dengan reseptor CNG.Proinflamatorik S100A8 dan S100A9

memegang peranan penting dalam regulasi MDSC, inflamasi serta supresi imun

dalam keganasan.16

Gambar 2.8 menunjukkan migrasi, aktivasi, dan akumulasi MDSC pada jaringan

perifer dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang dihasilkan oleh sel tumor, sel

stromal tumor, atau oleh aktivasi sel T. Mediatornya adalah prostaglandin, MMPs,

faktor pertumbuhan seperti GM-CSF, G-CSF, M-CSF, VEGF, SCF; sitokin seperti

TGF-β, TNF-α, IFN-γ, IL-1β, IL-4, IL-6,IL-10, IL-12, IL-13; kemokin CCL2,

CXCL5, CXCL12 dan beberapa molekul pro-inflamasi seperti S100A8/9, TLR

agonists, tumor-derived exosomeassociatedheat shock protein 72 (Hsp72), NLRP3,

dan complement componenta (C5a). Keadaan ini menyebabkan MDSC berekspansi

melalui jalur sinyal JAK2/STAT3 atau aktivasinya disebabkan oleh STAT1,

STAT6, atau melalui mekanisme NF-κB-dependent.Myeloid derived suppressor

cells melewati berbagai mekanisme untuk menyupresi imunitas anti-tumor.10

40

Gambar 2.8 Jalur Sinyal Untuk Terjadinya Migrasi MDSC

Dikutip dari: Dikutip dari: Gabrilovich, dkk11

Signal transducer and activator of transcription-3 akan meregulasi ekspansi MDSC

dengan menstimulasi mielopoesis dan menghambat diferensiasi sel mieloid. Hal ini

menyebabkan peningkatan produksi ROS oleh MDSC. Aktivasi STAT6 dan STAT1

bersamaan dengan TLR NF-κB, menyebabkan aktivasi MDSC dengan peningkatan

regulasi iNOS dan arginase serta produksi sitokin seperti TGF-β.Peningkatan ini

beserta kombinasi STAT3 meningkatkan regulasi ROS.Gen S100A8 dan S100A9

secara langsung berikatan dengan p67phox dan p47phox yang merupakan

komponen penting dalam komples NADPH. Pengikatan ini menyebabkan aktivasi

41

NADPH dalam MDSC sehingga terjadi peningkatan produksi ROS yang

menimbulkan efek supresi.11

Aktivitas supresi MDSC bukan hanya terjadi karena faktor yang mempromosikan

migrasinya tetapi juga membutuhkan faktor yang menginduksi aktivasinya. Ekspresi

faktor ini dihasilkan oleh sel T yang teraktivasi dan sel stromal tumor akan

terinduksi oleh produk dari bakteri dan virus yang berbeda atau sebagai hasil dari

kematian sel tumor. Faktor-faktor ini adalah IFN-γ, ligand untuk TLRs, IL-13, IL-4,

dan TGF-β yang akan mengaktifkan jalur sinyal berbeda dalam MDSC yaitu

STAT6, STAT1, NF-κB.16

Jalur STAT1 merupakan faktor transkripsi utama untuk aktivasi sinyal IFN-γ,

peningkatan regulasi ARG1 dan iNOS dalam lingkungan mikro tumor dalam

MDSC. Produksi IFN-γ oleh aktivasi sel T dan MDSC akan menyebabkan ekpresi

iNOS dan bekerja secara sinergis dalam jalur IL-4R dan ARG1 yang mempunyai

efek supresi.11

Jalur sinyal yang melibatkan IL-4 receptor -chain (IL-4R) dan STAT 6 (yang

diaktivasi oleh pengikatan IL-4 atau IL-13 dengan IL-4R) dalam aktivasi MDSC

telah dikemukakan oleh beberapa peneliti. Interleukin-4 dan IL-13 akan

meningkatkan regulasi aktivitas arginase, meningkatkan fungsi supresi dari MDSC.

Jalur sinyal IL-4R-STAT6 juga terlibat dalam IL-13 yang diinduksi oleh produksi

TGF1 pada penelitian keganasan sarkoma secara in vitro sehingga menimbulkan

penurunan immune surveillance.11

42

2.1.3.4 Mekanisme MDSC untuk Supresi Fungsi Sel-T

Pada gambar 2.9 diperlihatkan bahwa faktor dalam lingkungan mikro tumor yang

dihasilkan oleh sel tumor dan sel stromal (termasuk sel mieloid) menghasilkan

fenotip dan fungsi sel mieloid.Garis tipis putus-putus adalah jalur regular

diferensiasi sel mieloid dari IMC menjadi DC, MO, dan granulosit. Garis tebal tegas

adalah jalur diferensiasi sel mieloid menjadi kanker sedangkan garis tebal terputus

adalah diferensiasi sel mieloid secara langsung.20

Gambar 2.9Perubahan Sel Mieloid Pada Keganasan


43

Gambar 2.10 dibawah menunjukkan bahwa pada lingkungan mikro tumor dapat

menyekresikan beberapa sitokin yang berbeda (lingkaran hijau), memberikan

pengaruh pada sel mieloid progenitor seperti halnya sel mieloid matur dengan

meregulasi aktivitas beberapa faktor transkripsi (biru). Faktor transkripsi ini

mengatur regulasi protein (kuning) yang memberikan efek pada fungsi sel mieloid

(coklat).20

Gambar 2.10 Mekanisme Molekuler MDSC Pada Keganasan


2.1.4 Mekanisme CXCL12 (SDF-1)/CXCR4 pada Keganasan

Kemokin adalah suatu sitokin kemoatraktan yang terlibat dalam aktivasi sel,

diferensiasi, dan pengikatan. Kemokin berikatan dengan tujuh macam reseptor

44

transmembran G-protein coupled receptor (GPCR), berikatan dengan beberapa

reseptor dan reseptor yang sama akan mengikat lebih dari satu kemokin.17, 22 Salah

satu contoh kemokin ini adalah SDF-1, sekarang lebih dikenal sebagai CXCL12

yang diproduksi oleh sel stromal dan tumor pada lingkungan mikro tumor.21

Kemokin CXCL12 berikatan dengan reseptornya CXCR4 (CD184).17, 22Fungsi

utama CXCL12 adalah regulasi peredaran sel dan sekunder untuk jaringan

limfoid.Kolonisasi sumsum tulang pada trimester ketiga kehamilan diatur oleh

CXCL12/CXCR4, sedangkan pada dewasa untuk retensi hematopetik sel punca

dalam lingkungan mikro sumsum tulang dan peredaran limfosit. CXCL12

terekspresi dalam beberapa organ, contohnya paru-paru, hati, otot rangka, otak,

ginjal, jantung, kulit, dan sumsum tulang, tersekresi karena kerusakan jaringan

seperti infark, iskemia, kerusakan hati, perdarahan yang berlebihan, iradiasi pada

seluruh tubuh, dan kerusakan jaringan karena kemoterapi. Reseptor CXCR4

terekspresi pada sel endotelial dan perisit karena hipoksia, kerusakan atau jaringan

patologi, termasuk kerusakan arteri karotis serta arteriosklerotik yang menyebabkan

sel prekursor endotelial dapat mengekspresikan dan menyekresikan CXCL12.17

Ekspresi CXCR4 pada sel epitel maligna dan beberapa sel keganasan hematopoetik

menunjukkan bahwa CXCL12/CXCR4 berpengaruh pada biologi keganasan dan

memegang peranan secara langsung pada proses metastasis (contohnya KGB, paru-

paru, hati, atau tulang). Reseptor CXCR4 juga dapat memberikan vaskularisasi

untuk tumor dan bertindak sebagai survival atau faktor pertumbuhan.17

Pengikatan CXCL12 dengan CXCR4 menyebabkan terjadinya variasi respons

seperti kemotaksis, sel survival dan atau proliferasi, meningkatkan kalsium

intraseluler, serta transkripsi gen.17Gen ini banyak ditemukan pada beberapa

45

keganasan epitel, mesenkim, dan hematopoetik, contohnya keganasan mammae,

paru, prostat, tiroid, nasofaring serta memegang peranan penting dalam proses

metastasis.22Reseptor CXCR4 menginvasi matriks ekstraseluler serta bersikulasi

dalam darah dan sistem limfatik.17

Gambar 2.11 Jalur Sinyal CXCR4 Dikutip dari: Duda dkk48

CXCL12 akan berikatan dengan CXCR4 dan CXCR7, terdapat GPCR dalam bentuk

homodimer atau heterodimer. CXCR7 akan merubah formasi CXCR4/kompleks

protein G. Aktivasi CXCR4 oleh CXCL12 menyebabkan protein G berpasangan

melalui sinyal PI3K/Akt, IP3, dan MAPK sehingga terjadi survival, proliferasi,

peningkatan kalsium, dan kemotaksis. Jalur -arrestin menjadi aktif melalui GRK.

Ketika CXCR7 berikatan dengan CXCL12, mobilisasi Ca tidak terjadi.48

46

2.1.5 Proinflamatorik S100

Protein S100 merupakan sebuah bagian dari protein yang berikatan dengan kalsium,

sampai saat ini terdapat 25 bagian gen ini yang telah teridentifikasi.Sebanyak 22 gen

dimasukan dalam lokus kromosom 1q21.Kurang lebih 14 diantaranya berada dalam

epidermal differentiation complex (EDC).Protein S100 berada dalam bentuk

homodimer ataupun kompleks heterodimer.Protein ini dapat berinteraksi dengan

beberapa target sehingga menyebabkan fungsi intra dan ekstraseluler yang

berbeda.Fungsi intraseluler adalah sebagai regulasi kalsium, siklus sel, migrasi,

pertumbuhan sel, fosforilasi, dan regulasi faktor transkripsi. Pada ekstraseluler, S100

bertindak sebagai sitokin dengan mengadakan pengikatan terhadap reseptor pada

permukaan sel seperti Receptor for Advanced Glycation End Products (RAGE) dan

TLR.49

Beberapa S100 akan disekresikan ke dalam ekstraseluler dan berefek secara

endokrin, parakrin, dan autokrin. Salah satu reseptor untuk S100 adalah RAGE,

merupakan reseptor yang menyebabkan proses inflamasi dan keganasan. Beberapa

keluarga S100 termasuk S100A8 akan berikatan dengan RAGE sehingga

meningkatkan jalur sinyal yang melibatkan MPAK, NFkB, PI3K/AKT.49

Tiga anggota keluarga S100 yang mengikat kalsium adalah S100A12, S100A8

(calgranulin A/ myeloid-related proteins 8(MRP8)), dan S100A9 (calgranulin

B/MRP9) merupakan suatu mediator inflamatori yang dilepaskan oleh sel mieloid.

Calgranulin A dan B terekspresi dalam neutrofil, monosit, dan DC, serta dapat

terinduksi selama proses aktivasi sel lain seperti makrofag matur, sel vaskular

endotelial, fibroblast, dan keratinosit. Kadar S100A8 dan S100A9 dalam neutrofil

adalah 45% sedangkan dalam monosit hanya 1%.Dalam intraseluler

47

terdapatS100A8yang menyebabkan terjadinya migrasi fagosit melalui polimerasi

tubulin dan stabilisasi mikrofilamen tubulin yang bergantung kepada kalsium.

Molekul intraseluler ini dilepaskan ke kompartemen ekstraseluler karena adanya

respons kerusakan, infeksi, atau inflamasi, dan berfungsi sebagai sinyal bahaya

proinflamatorik karena aktivasi atau nekrotik dari neutrofil serta monosit/makrofag

sehingga berfungsi sebagai mediator imun inat dalam patogenesis beberapa keadaan

inflamasi. Peningkatan kadar serum S100A8 merupakan petanda adanya inflamasi

dan infeksi yang berulang, serta peningkatan ekspresi S100A8 terlihat pada sel yang

terinfiltrasi oleh tumor pada beberapa tumor epitelial. Fungsi protein yang bersifat

heterodimer ini adalah sebagai kemotaksis untuk leukosit, memperkuat

proinflamatorik lokal lingkungan mikro.Recruitment neutrofil dan monosit oleh

S100A8 disebabkan oleh aktivasi endotel mikrovaskuler serta mempunyai

kemampuan untuk berikatan dengan ICAM-1, fibronektin, dan fibrinogen.24, 50, 51

Respons inflamasi S100A8 dapat melalui mekanisme intra dan ekstraseluler. Dalam

intraseluler, S100A8 menyebabkan perjalanan leukosit pada membran

transendotelial melalui reorganisasi mikrotubulus, meningkatan ekspresi CD11b,

serta meningkatkan pengikatan CD11b pada sel endotel yang mengekspresikan

integrin ICAM-1. S100A8akan meningkatkan respons inflamasi dengan

menimbulkan aktivitas NADPH oksidase dan produksi ROS dalam fagosit serta sel

epitel. Setelah disekresi pada sel epitel dan imun, S100A8 secara langsung bertindak

sebagai kemoatraktan leukosit.Peningkatan konsentrasi ekstraseluler S100A8

ditemukan dalam serum dan daerah inflamasi serta beberapa tumor epitel seperti

paru-paru, mammae, gaster, kolorektal, dan prostat.51-53

48

Proteinini akan meningkatkan efeknya pada sel target dengan mengadakan

pengikatan pada reseptor membran plasma. Reseptor ini adalah heparin sulfat,

TLR4, RAGE, dan CNG.Carboxylated N-glycans dieskpresikan pada sel endotelial,

makrofag, dan sel dendritik. Regulasi S100A8akan meningkat pada kolon dan organ

limfoid sekunder.51-53

ProteinS100A terdapat pada lingkungan mikro tumor dan ekspresi yang berlebihan

berhubungan dengan prognosis buruk serta berkontribusi untuk pertumbuhan tumor

dengan menginduksi MDSC yang menghambat imunitas dan menyebabkan

progresivitas tumor.24

Peningkatan S100A8 dalam sel mieloid menyebabkan terhambatnya diferensiasi DC

dan terjadi akumulasi MDSC.Efek S100A8 ini terhadap diferensiasi DC melalui

pengikatannya dengan kalsium atau penghambatan aktivitas casein kinase I dan II

yang berhubungan dengan maturasi dan fungsi sel mieloid. Faktor transkripsi

STAT3 akan meningkatkan ekspresi S100A8 oleh NADPH oxidase melalui

pengikatannya p67phox danp47phox.52 S100A8 menimbulkan sekresi beberapa sitokin

proinflamatorik seperti IL-6, TNFα, dan IL-1β oleh stimulasi produksi ROS.

Peningkatan ROS akan mengaktifkan faktor transkripsi NF-B.16, 24, 53, 54

Proinflamatorik S100A8 berhubungan dengan pertumbuhan tumor, migrasi, invasi,

induksi sel mieloid, dan metastasis.Calprotectin tidak hanya sebagai petanda sel

imun pada lingkungan mikro tumor tetapi dapat dijadikan sebagai prediktor

progresivitas keganasan.55

49

Gambar 2.12 Mekanisme S100 dengan RAGE Dikutip dari: Chen dkk49

Gambar 2.12 diatas menjelaskan bahwa S100 disekresi ke daerah ekstraseluler dan

berhubungan dengan reseptor RAGE pada permukaannya kemudian akan

mengirimkan sinyal dalam sel yang menyebabkan sel survival, proliferasi, atau

apoptosis. Beberapa keluraga S100 (S100P, S100A8/9, S100A12, S100A14, S100B)

berikatan dengan RAGE sehingga meningkatkan regulasi beberapa gene yang

terlibat dalam sel survival dan proliferasi, apoptosis diaktivasi oleh c-Jun N-terminal

kinases (JNK) dan kaspase.49

50

Gambar 2.13 Interaksi Sel Tumor dengan MDSC dan S100A8 Dikutip dari: Zheng dkk56

Gambar diatas menerangkan bahwa interaksi antara MDSC dan S100A8akan

menyebabkan perkembangan tumor.S100A8berinteraksi dengan sel tumor dan

menyebabkan proliferasi.S100A8berikatan dengan CNG pada RAGE dan

menyebabkan aktivasi intraseluler NFkB dan MAPK sehingga terjadi proliferasi dan

menyebabkan pertumbuhan tumor.S100A8 dalam darah berinteraksi dengan TLR4

yang terdapat dalam sel tumor karena aktivasi NFkB yang menyebabkan migrasi sel

tumor.Dalam lingkungan mikro tumor, beberapa faktor yang terdapat dalam tumor

seperti IL-6, IL-10 berinteraksi dengan reseptor pada permukaan MDSC sehingga

51

mengaktifkan JAK melalui fosforilasi tirosin. STAT3 yang telah terfosforilasi akan

masuk ke dalam nukleus dan berikatan dengan daerah promoter sehingga

mennginduksi ekspresi S100A8.56

2.1.6 Ekspresi Gen

Gen adalah suatu segmen DNA yang mengkode polipeptida, RNA ribosomal

(rRNA), atau RNA transfer (tRNA).57 Gen merupakan unit hereditas suatu

organisme hidup yang dikode dalam materi genetis organisme, dikenal sebagai

molekul DNA atau RNA pada beberapa virus.58

DNA terbentuk dari empat tipe nukleotida yang berikatan secara kovalen

membentuk rantai polinukleotida (rantai DNA) dengan rangka gula fosfat tempat

melekatnya basa.Dua rantai polinukleotida saling berikatan melalui ikatan hidrogen

antara basa nitrogen dari rantai yang berbeda.Semua basa berada dalam bentuk

heliks ganda dan rangka gula fosfat berada di bagian luar.Purin selalu berpasangan

dengan pirimidin (A-T, G-C). Hal ini bisa terjadi bila kedua rantai polinukleotida

tersusun secara antiparalel.58

Kedua rangka gula fosfat berpilin membentuks heliks ganda, dengan satu putaran

komplementer setiap 10 pasang basa.Polaritas rantai DNA ditunjukkan dengan

sebutan ujung 5’ menuju ujung 3’ sesuai dengan arah pembacaan basa

nukleotida.Ujung 3’ membawa gugus OH bebas pada posisi 3’ dari cincin gula, dan

ujung 5’ membawa gugus fosfat bebas pada posisi 5’ dari cincin gula.

Sintesis protein terjadi pada ribosom dengan menerjemahkan urutan nukleotida yang

dinamakan kode genetik. Kode genetik adalah sistem urutan DNA yang menyandi

52

asam amino tertentu pada proses translasi. Kode genetik dibaca dalam bentuk triplet

yang merupakan perwakilan dari 20 jenis asam amino.Satu unit triplet terdiri dari

tiga nukleotida disebut kodon.Berdasarkan empat basa pada mRNA (A, U, C, G),

dapat terbentuk 64 triplet.Setiap triplet mewakili satu asam amino atau satu sinyal

untuk terminasi atau memulai sintesis protein.Setiap triplet atau kodon dibaca dari

arah 5’ ke 3’.Kodon tersebut berkomplemen dengan antikodon yang terletak pada

tRNA. Dari 64 kodon, 51 menyandi 20 asam amino dan tiga kodon lainnya UUA,

UAG, dan UGA disebut stop kodon atau kodon terminal. Kodon yang menyandi

asam amino yang sama disebut synonymous codon.Arah pengkodean ikatan DNA

dari 5’ ke 3’, sedangkan arah ikatan DNA templat dari 3’ ke 5’ sehingga urutan

mRNA ditulis sebagai komplemen urutan DNA templat.57

Ekspresi gen adalah suatu rangkaian proses dalam pembuatan protein yang terdiri

dari proses transkripsi DNA menjadi RNA dan proses translasi RNA menjadi

polipeptida. Pada proses transkripsi, informasi DNA akan disalin menjadi molekul

RNA. Enzim yang mengkatalisis sintesis RNA dari template DNA disebut RNA

polymerase.Substrat RNA polymerase adalah ribonukleotida trifosfat Adenosine

Triphosphate (ATP), Guanosine Triphosphate (GTP), Cytidine Triphosphat (CTP),

dan Uridine Triphosphate (UTP). Proses pembentukkan molekul RNA dimulai oleh

satu nukleotida yang berkomplemen dengan nukleotida DNA. Nukleotida kedua

ditambahkan melalui ikatan fosfodiester. Proses elongasi rantai RNA dilanjutkan

dengan alurnya dan polimerasi diteruskan pada arah 5’ ke 3’ dalam templat DNA.57

Proses ekspresi gen dalam genetika adalah tingkat dasar dimana genotipe dapat

menimbulkan fenotipe. Kode genetik yang tersimpan dalam DNA berada pada

urutan nukleotida yang ditafsirkan oleh ekspresi gen. Regulasi ekspresi gen

53

mengacu pada pengendalian jumlah dan waktu penampilan produk fungsional gen.

Pengendalian ekspresi sangat penting untuk menghasilkan produk gen yang

diperlukan sehingga memberikan fleksibilitas untuk beradaptasi dengan lingkungan,

sinyal eksternal, kerusakan sel, dan lain-lain.57

Ekspresi gen dipengaruhi oleh lingkungan eksternal dan internal seperti

perkembangan fisik atau perilaku organisme tersebut. Gen tersusun atas urutan basa

nukleotida yang terdiri dari daerah yang mengkode suatu transformasi genetik

(ekson), daerah yang mengkode informasi genetis (intron), serta bagian yang

mengatur ekspresi gen yaitu sekuens pengontrol ekspresi gen.58

Gambar 2.14 Struktur Kromosom, Gen, dan DNA Dikutip dari: Fatchiyah58

Gambar diatas menunjukkan kromosom eukariot, gen tersusun atas ekson dan

intron. Gen ini terdapat dalam pita DNA yang diuntai dan dimapatkan oleh protein

histon dalam bentuk kromosom. Selama reproduksi, jumlah kromosom yang haploid

dan materi genetis DNA hanya separuh dari parental yang disebut sebagai genom.58

54

Langkah pertama dalam ekspresi gen adalah transkripsi DNA menjadi RNA.

Molekul RNA sama dengan DNA kecuali pada: (1) gugusan gula adalah ribosa.

Basa Urasil (U) menggantikan Timin (T) dan U berpasangan dengan A, (2) RNA

biasanya tidak berantai ganda walaupun dapat melipat dirinya sendiri jika terjadi

komplementaritas dan beberapa virus RNA berantai ganda. Tiga kelas RNA utama

merupakan RNA messenger (mRNA), tRNA, rRNA. RNA messenger diterjemahkan

menjadi protein, tRNA terlibat dalam transfer asam amino ke dalam protein, rRNA

terdapat dalam ribosom yang terlibat dalam sintesis protein.59

Analisis ekspresi gen adalah penentuan pola ekspresi gen pada tingkat transkripsi

genetik dalam keadaan atau sel tertentu.Informasi genetika (urutan basa) pada DNA

pertama kali disalin ke molekul mRNA (transkripsi) ketika gen diekspresikan.

Molekul mRNA kemudian keluar dari inti sel dan masuk dalam sitoplasma yang

ikut serta dalam sintesis protein dengan menentukan amino tertentu yang

membentuk protein (translasi).60

Gambar 2.15 Ekspresi Gen Sel Eukariot Dikutip dari: Camp61

55

Gambar diatas merupakan contoh regulasi gen pada masing-masing tahapan, tetapi

yang paling penting adalah pada tahap pertama yaitu transkripsi DNA menjadi

RNA.61

Eksresi gen pada sel eukariot berlangsung dalam sejumlah tahapan yang berbeda

yaitu traksripsi, pascatranskripsi, translasi, dan pascatranslasi. Kontrol utama

ekspresi gen terjadi pada tingkat awal transkripsi yang diawali unsur promotor

proksimal yang membentuk sekitar 30 nukleotida di hulu dari tempat awal

transkripsi.59

Pada sel eukariot, transkripsi terjadi dalam nukleus dan translasi di luar

nukleus.RNA polimerase I terletak pada nukleolus dan mentranskrip gen RNA

ribosom menghasilkan rRNA. RNA polimerase II mentranskrip gen mRNA, dan

RNA polimerase III mentranskrip gen tRNA. Ketiga RNA polimerase berinteraksi

dengan promoternya melalui faktor transkripsi yang mengikat urutan nukleotida

RNA regulator.57

RNA messengerpada sel eukariot disintesis oleh RNA polimerase II sebagai primary

transcript, disebut juga heterogenous nukleus RNA (hnRNA).Caping RNA ini

terjadi pada ujung 5’ saat transkripsi berlangsung. Proses selanjutnya adalah

penambahan poli A dan pemotongan atau pemrosesan mRNA yang dikenal sebagai

splicing yang menghasilkan mRNA matang, semua proses ini terjadi pada saat post

transkripsi.57

Protein spesifik disebut sebagai faktor transkripsi diperlukan untuk efisiensi

transkripsi pada gen eukariotik, terutama oleh RNA polimerase II yang disebut TF II

(A, B, D, E, F, dan H). TF IID mengandung TATA pengikat protein (TBP) yang

56

akan berikatan dengan TATA box pada lekuk minor DNA. Eukariot juga

mempunyai urutan basa yang disebut penguat untuk menstimulasi transkripsi gen.57

Transkrip RNA pada eukariot (hnRNA) mengandung bagian yang dikenal dengan

ekson dan intron.Ekson terdapat dalam mRNA yang matur sedangkan intron tidak.

Proses ketika intron dibuang sehingga hnRNA menjadi bentuk mRNA fungsional

disebut splicing. Pada posttranskripsi akan menghasilkan mRNA matur yang

berbeda sehingga menghasilkan protein yang berbeda pula.57

Pada proses translasi dalam ribosom terdapat tiga tahapan pokok, yaitu inisiasi yang

mengawali sintesis polipeptida dari kodon AUG yang ditranslasi sebagai asam

amino metionin. Proses ini berlangsung dengan bantuan faktor inisiasi (IF-1, IF-2,

dan IF-3) dan enzim tRNA metionin sintetase sehingga tRNA dan asam amino ini

membentuk ikatan kuat dan bergerak ke ribosom tempat sintesis protein

berlangsung. Langkah selanjutnya adalah elongasi atau pemanjangan polipeptida

sesuai urutan kodon yang dibawah mRNA.58

Pada proses elongasi ini diperlukan kompleks faktor elongasi. Enzim tRNA-asam

amino sintetase berperan dalam pembentukan ikatan yang kuat antara tRNA dengan

asam amino lainnya dari sitoplasma yang sesuai dengan urutan kodon mRNA

tersebut. Proses elongasi akan terhenti sampai kodon terminasi dan poli-adenil (poli

A), diakhiri dengan proses terminasi yang dilakukan oleh protein-rho. Polipetida

akan diproses sebagai molekul protein fungsional setelah melalui post translasi di

retikulum endoplasma hingga tingkat jaringan.58

57

2.1.7 Real Time-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)

Polymerase Chain Reaction (PCR) atau reaksi rantai polymerase adalah suatu teknik

untuk menyintesis asam nukleat atau gen tertentu in vitro secara enzimatis.Teknik

ini sangat sensitif dan spesifik serta waktu yang diperlukan sangat singkat. Pada

teknik tersebut digunakan dua oligonukelotida sintetis sebagai primer yang

merupakan komplemen ujung setiap utas templat sehingga sintesis akan berjalan

diantara dua primer tersebut.57

Untuk melaksanakan teknik PCR diperlukan beberapa material, yaitu: sequen DNA

sebagai templat, sepasang primer, Taq DNA polymerase, dan empat macam

deoksinukleotida trifosfat (dNTP) serta larutan buffer.58

(1) Templat DNA

Ukuran target amplifikasi biasanya kurang dari 1.000 pasangan basa (bp) atau 1

kB. Hasil amplifikasi yang efisien adalah antara 100-400 bp.

(2) Primer

Primer disusun dari urutan nukelotida yang dapat diunduh dari pusat

GeneBankdan disintesis berdasarkan susunan nukelotida.Ketentuan penyusunan

primer disusun dari urutan oligonukleotida sepanjang 15-32 bp pada ujung 5’

pita DNA cetakan maupun komplemennya.

(3) Taq DNA polimerase

Enzim ini bersifat termostabil dan diisolasi dari thermus aquaticus.Aktivitas

polimerisasi DNA dari ujung 5’ ke ujung 3’, dan aktivitas enzimatik ini

mempunyai waktu paruh sekitar 40 menit pada suhu 95°C. Untuk setiap 100 μL

volume reaksi ditambahkan 2,0-2,5 unit Taq polimerasi.

(4) Nukleotida (dNTP)

58

Konsentrasi yang biasanya digunakan untuk setiap dNTP adalah 200 μM.Pada

konsentrasi ini penting untuk mengatur konsentrasi keempat dNTP dengan pH

7,0.

(5) Bufer PCR

Bufer standar untuk PCR tersusun atas 50 mM KCl, 10 mM TrisCl (pH 8,3),

dan 1,5 mM MgCl. Bufer standar ini akan bekerja dengan baik untuk cetakan

DNA dan primer dengan kondisi tertentu. Konsentrasi ion Magnesium dalam

bufer PCR dapat mempengaruhi proses annealing primer, suhu disosiasi untai

cetakan DNA, dan produk PCR.

Langkah pertama adalah denaturasi untai ganda DNA dengan cara pemanasan.Suhu

pada tahap denaturasi adalah berkisar 92-95°C. Kemudian didinginkan agar kedua

primer melekat berjajar dengan masing-masing templatnya.Amplifikasi akan lebih

efisien apabila suhu annealing tidak kurang dari 37°C. Primer ini akan menempel

pada urutan nukleotida yang sesuai dengan urutan primer itu sendiri, dan menempel

pada ujung 5’ dari untai DNA target yang telah terurai pada proses sebelumnya.

Dengan menaikkan temperature suspense, kedua primer akan bertambah panjang

oleh bantuan Taq DNA polymerase. Terjadi proses pemanjangan untai baru DNA,

dimulai dari posisi primer yang telah menempel di urutan basa nukleotida DNA

target yang bergerak dari ujung 5’ menuju ujung 3’ dari untai tunggal DNA. Proses

pemanjangan atau pembacaan informasi DNA yang diinginkan sesuai dengan

panjang urutan basa nukleotida yang ditargetkan. Pada setiap satu kB (1.000 bp)

yang akan diamplifikasi, memerlukan waktu satu menit dengan suhu ekstensi

berkisar 70-72°C. Hasil sintesis DNA yang baru ini merupakan komplemen

59

templatnya. Melalui denaturasi, annealing dan ekstensi yang berulang akan tercapai

sejumlah target DNA yang diinginkan.57, 58

Teknik PCR dapat digunakan untuk menganalisis mRNA, tetapi RNA tidak dapat

digunakan sebagai template maka terlebih dahulu dilakukan transkripsi terbalik

reverse transcription RNA menjadi cDNA kemudian dilakukan amplifikasi PCR.

Gabungan kedua teknik ini disebut RT-PCR.Hasil akhir amplifikasi kemudian

diidentifikasi dengan melakukan elektroforesis gel, sedangkan identifikasi gen

berdasarkan perbedaan besar molekul.Pemeriksaan ini merupakan metode

identifikasi ekspresi gen secara kualitatif atau semikuantitatif.Untuk mengukur

ekspresi DNA, cDNA, atau mRNA secara kualitatif digunakan real time PCR (qRT-

PCR).Pemeriksaan ini dapat mendeteksi amplifikon DNA pada saat reaksi sedang

berlangsung. Selain dapat menentukan kadar gen yang diekspresikan, metode ini

juga dapat mengukur reaksi yang terjadi selama fase tertentu khususnya pada fase

awal dimana reaksi itu masih linear. Yang diukur adalah peningkatan fluoresensi

saat zat warna berikatan dengan DNA yang jumlahnya sedang meningkat akibat

amplifikasi.62

60

Gambar 2.16 Model Real Time Quantitative PCR Dikutip dari: NCBI60

Gambar diatas memperlihatkan jumlah pita DNA yang meningkat seiring

pertambahan siklus PCR.ΔRn adalah kenaikan sinyal fluosesensi pada setiap titik

waktu yang berhubungan dengan jumlah siklus.Threshold (ambang) adalah tingkat

fluoresensi yang dipilih berdasarkan variabilitas dasar.Sinyal yang terdekteksi diatas

ambang batas dianggap sebagai sinyal sesungguhnya yang muncul untuk

menentukan Ct (threshold cycle).Ct didefinisikan sebagai fraksi dari jumlah siklus

PCR dimana fluoresensi lebih besar dari ambang batas. Ct merupakan prinsip dasar

RT-PCR dan komponen penting dalam menghasilkan data yang akurat.60

Keuntungan menggunakan RT-PCRmerupakan metode yang sangat sensitif,

mempercepat terbacanya ekspresi gen, dan data dapat diambil selama proses

amplifikasi berlangsung. Kegagalan selama proses pemeriksaan kuantitatif

transkripsi mRNA terjadi karena variasi jumlah sampel terutama dari individu yang

61

berbeda. Maka digunakan GADPH karena ekspresinya sangat konstan. Gen ini

berfungsi sebagai kontrol terutama perhitungan menggunakan metode 2-ΔΔCt.63

2.1.8 Analisis Data RT-PCR Menggunakan Metode 2-ΔΔCt

Pengukuran perubahan relatif dalam ekspresi gen menggunakan RT-PCR

membutuhkan persamaan tertentu untuk menganalisis data yang dihasilkan. Metode

2-ΔΔCt merupakan perhitungan perubahan relatif dalam analisis ekspresi gen.64

Normalisasi metode ini untuk mengoreksi jumlah hasil input RNA yang berbeda.

Salah satu ciri khas metode 2-ΔΔCt adalah menggunakan data yang dihasilkan sebagai

bagian dari hasil RT-PCR untuk melakukan fungsi normalisasi. Metode ini

digunakan bila pengukuran jumlah input RNA dengan metode lain tidak praktis.

Situasi tersebut terjadi ketika jumlah RNA terbatas atau hasil pengolahan yang

tinggi ketika banyak sampel yang diinginkan. Metode yang paling umum untuk

normalisasi adalah dengan menentukan jumlah RNA yang ditambahkan dalam

reaksi DNA kemudian PCR dilakukan dengan menggunakan DNA yang berasal dari

jumlah yang sama dengan input RNA. Penggunaan metode 2-ΔΔCt untuk menentukan

efek penelitian terhadap ekspresi dari gen kontrol.64

Bila hasil RT-PCR mutlak diperlukan, maka metode ini harus digunakan, bila tidak

maka presentase ekspresi gen relatif harus cukup. Kuantifikasi relatif dengan metode

ini lebih mudah dibandingkan statistik biasa karena penggunaan kurva standar tidak

diperlukan.64

Hasil yang didapatkan pada pemeriksaan qRT-PCR adalah nilai ekspresi gendalam

Ct yang merupakan jumlah nilai kuantifikasi ekspresi gen yang melewati garis

threshold.Interprestasi nilai Ct yaitu bila nilainya semakin kecil maka gen tersebut

62

lebih besar ekspresinya.Nilai Ct kemudian dihitung terhadap dua gen, yaitu target

gen dan kontrol (GADPH). Hasil perhitungan ΔCt sama dengan perbedaan Ct antara

target gen dan GADPH (Ct target – Ct GADPH). Metode 2-ΔΔCt digunakan untuk

menghitung perubahan relatif ekspresi gen pada pemeriksaan qRT-PCR. Data

dianalisis dengan menggunakan ΔΔCt = (Ct.target-CtGADPH) waktu x – (Ct.target-CtGADPH)

waktu 0.64, 65

Nilai ekspresi gen berdasarkan Ct dikategorikan menjadi: (a) < 15 over

ekspresi, (b) > 15-20 terekspresi sangat tinggi, (c) > 20-25 terekspresi tinggi, (d) >

25-30 terekspresi sedang, (e) > 30-35 terekspresi lemah, (f) > 35-40 terekspresi

sangat lemah.65

2.2 Kerangka Pemikiran

Progresivitas karsinoma nasofaring dipengaruhi oleh banyak faktor, umumnya

merupakan interaksi antara faktor genetik dan lingkungan, khususnya lingkungan

mikro di sekitar tumor dan sistem imun.Sistem imun juga dapat menyeleksi tumor

dengan imunogenitas rendah melalui mekanisme escape, selain itu terdapat sisa sel

tumor dengan imunogenitas rendah sehingga tahan terhadap aktivitas supresi imun

yang disebut immunoediting.9

Berbagai sel sistem imun termasuk sel mieloid seperti makrofag, neutrofil, dan

mastosit menunjukkan sifat pro-tumor. Dalam kondisi normal, sel ini memberikan

proteksi pertama terhadap patogen, tetapi selama perkembangan tumor sel mieloid

terlibat dalam meningkatkan progresivitas dan menyebabkan resistensi terhadap

terapi serta menurunkan respons imun.9

63

Keadaan stress imunologi termasuk keganasan dapat menyebabkan terjadinya

mekanisme imunosupresif, salah satunya adalah perubahan fungsi MDSC.Myeloid

derived suppressor cells merupakan populasi yang berasal dari sel progenitor

sumsum tulang dengan tahapan diferensiasi dari sel mieloid awal sampai granulosit

atau monosit, dapat direkrut dalam lingkungan mikro tumor yang berpengaruh

terhadap sistem imun.26

Dalam keadaan normal, MDSC dapat ditemukan dalam sumsum tulang tetapi bila

terjadi keadaan patologis dapat ditemukan di limpa, sirkulasi darah, jaringan tumor,

dan KGB.Pada keadaan patologis seperti keganasan, terjadi penghambatan sebagian

IMC untuk menjadi sel mieloid yang matur menyebabkan migrasi populasi ini ke

organ limfoid sekunder dan jaringan seperti daerah tumor.10, 12, 16, 17, 19

Terdapat dua subtipe MDSC yaitu PMN-MDSC dan MO-MDSC yang mempunyai

mekanisme berbeda untuk supresi sistem imun.Perbedaan diferensiasi antara PMN-

MDSC dan MO-MDSC berdasarkan pada ekspresi CD14 dan CD15. Perbedaan

fungsi keduanya yaitu bahwa PMN-MDSC akan mengekspresikan arginase dengan

kadar yang tinggi, tetapi tidak untuk iNOS, selain itu dapat ditemukan ROS dalam

kadar yang tinggi pula. MO-MDSC akan mengekpresikan arginase dan iNOS, tetapi

ROS berada dalam kadar yang rendah. Produksi ROS merupakan salah satu

mekanisme PMN-MDSC untuk menekan fungsi sel T.20, 26

Peningkatan produksi ROS disebabkan oleh teraktifasinya kompleks NADPH dan

NOX2 melalui faktor transkripsi STAT3 sehingga dapat terjadi supresi sistem

imun.Inducible nitric oxide synthetaseakan menurunkan aktivasi, proliferasi, dan

migrasi sel T dengan menghambat JAK1, JAK3, dan STAT6. L arginine dapat

64

menyebabkan disfungsi sel T melalui dua mekanisme, pertama adalah dengan

menghilangkan rantai CD3. Kedua, menghambat proliferasi dengan menurunkan

sinyal TCR yang menyebabkan supresi sel T melewati JAK3 dan STAT5.10, 11

Pengikatan MDSC dengan beberapa ligand (contohnya sitokin, faktor pertumbuhan,

dan pro-inflamasi) terhadap reseptornya merupakan aktivitas awal terjadinya

transkripsi yang bertanggung jawab untuk diferensiasi abnormal, migrasi, dan

perubahan fungsi sel mieloid dalam lingkungan mikro tumor.26

Migrasi, aktivasi, dan akumulasi MDSC pada jaringan perifer dapat disebabkan oleh

beberapa faktor yang dihasilkan oleh sel tumor, sel stromal tumor, atau diaktivasi

oleh sel T. Mediator yang menyebabkan terjadi proses ini adalah faktor

pertumbuhan, sitokin, kemokin (contohnya CXCL12), COX-2, PGE2, serta

proinflamatorik S100A8. Semua faktor tersebut saling terkait satu sama lain dalam

meningkatkan MDSC pada lingkungan mikro tumor serta menyalurkan ke sistem

hematopoiesis. 10, 16,18

Semua mediator ini menyebabkan MDSC bermigrasi melalui jalur JAK2/STAT3,

STAT1, STAT6, atau mekanisme NF-B-dependent.10, 16, 18,Signal transducers and

activators of transcription yang diaktivasi oleh beberapa tumor-derived factors

(TDF) berfungsi untuk migrasi dan supresi MDSC.Proliferasi MDSC melalui

peningkatan beberapa protein berada pada jalur sinyal STAT3. Fungsi lain dari

STAT3 dalam aktivasi MDSC adalah meningkatkan regulasi NOX2 untuk produksi

ROS yang berperan terhadap supresi sistem imun. Beberapa faktor transkripsi lain

yaitu STAT1 yang berperan terhadap NO untuk menyebabkan supresi sistem imun,

65

aktivasi IL-4/IL-13 melalui STAT6 dapat meningkatkan regulasi ARG1 dan

produksi TGF-β dalam MDSC yang menyebabkan aktivitas supresi.26

Fungsi dan diferensiasi MDSC dipengaruhi juga oleh HIF-1. Di daerah tumor,

HIF-1 akan menyebabkan MDSC berdiferensiasi menjadi TAM yang

menimbulkan aktivitas imunosupresi yang sama dengan MDSC melalui peningkatan

regulasi iNOS dan arginase serta menurunkan kompleks NADPH oksidase.66

Lingkungan mikro dalam sel maligna dan sel stromal akanmenyekresikan

kemoatraktan seperti kemokin CXCL12. Keadaan ini menyebabkan sel mieloid

bermigrasi pada sirkulasi untuk masuk ke dalam daerah tumor.67 CXCL12 yang

berikatan dengan CXCR4 menyebabkan akumulasi MDSC pada lingkungan mikro

tumor karena peningkatan PGE2. Ekspresi CXCL12 dapat terjadi secara langsung

menyebabkan peningkatan pertumbuhan tumor serta rekruitmen sel progenitor

endotel yang dibutuhkan untuk terjadinya angiogenesis.Peningkatan COX2 yang

merupakan enzim untuk regulasi sintesis PGE2 terlibat dalam pertumbuhan tumor.21

Aktivasi STAT3 pada sel mieloid juga akan meningkatkan protein S100A8 yang

mengikat kalsium. Protein ini berikatan dengan reseptor glikoprotein pada

permukaan sel MDSC yang menyebabkan MDSC bermigrasi.26 Protein S100A8

merupakan suatu mediator inflamatori yang dilepaskan oleh sel mieloid. Molekul

intraseluler ini dilepaskan ke kompartemen ekstraseluler karena adanya respons

kerusakan, infeksi, atau inflamasi, dan berfungsi sebagai sinyal bahaya

proinflamatorik. Peningkatan kadar S100A8 merupakan petanda adanya inflamasi

66

dan infeksi yang berulang, serta terlihat pada sel yang terinfiltrasi oleh tumor pada

beberapa tumor epitel.24, 50, 51

S100A8 berada di daerah intraseluler dan ekstraseluler; fungsi intraseluler adalah

sebagai regulasi hemostasis kalsium, siklus sel, pertumbuhan dan migrasi sel,

fosforilase, dan regulasi faktor transkripsi.Ekstraseluler S100A8 bertindak sebagai

sitokin dengan mengikat reseptor sel permukaan seperti RAGE.49, 51-53 S100A8

berikatan dengan CNG pada reseptor RAGE yang merupakan sel permukaan

glikoprotein MDSC; menyebabkan migrasi MDSC ke daerah tumor dan menekan

respons imun.MDSC dapat menyintesis dan menyekresi S100A8.49, 68

S100A8 mempunyai respons autokrin untuk akumulasi MDSC di daerah lingkungan

tumor.Cara autokrin ini berfungsi untuk menarik MDSC dan memelihara

imunsupresi di daerah lingkungan mikro tumor.S100A8 menyebabkan

tumorigenesis dengan menginduksi respons inflamasi dan membuat lingkungan pro-

inflamasi.Sebagai kemoatraktan inflamasi, S100A8 menyebabkan penarikan sel

inflamasi ke daerah jaringan yang rusak sehingga terjadi tumorigenesis dan

metastasis.49, 68

Bentuk homodimer dan heterodimer S100A8 juga mempunyai fungsi parakrin

melalui pengikatannya dengan RAGE pada sel tumor.Di daerah intraseluler, dalam

fagosit, S100A8 berikatan dengan p67phox danp47phox dalam kompleks NADPH dan

meningkatkan produksi ROS yang mempunyai efek imunosupresi.16, 53, 55, 68

67

Gambar2.16 Skema Kerangka Pemikiran

Progresivitas Karsinoma

Nasofaring

Tumor

TAM

Sumsum tulang

CNG-RAGE

MDSC

COX2

PGE2

CXCL12 CXCR4

Proliferasi Metastasis

CD15 CD14

PMN-

MDSC

MO-MDSC

ROS ARG1 iNOS

Sistem Imun

S100A8

P67phox P47phox

ROS

Stadium

68

Dari kerangka pemikiran diatas, maka dapat dibuat premis sebagai berikut:

Premis 1: Myeloid derived suppressor cells adalah populasi sel progenitor;terdiri

darimakrofag, granulosit, dan sel dendritik imatur.10, 16

Premis 2: Secara morfologi MDSC dibedakan menjadi menjadi dua tipe, yaitu

MO-MDSC yang disandi oleh CD14 dan PMN-MDSC yang disandi

oleh CD15.9, 10, 12

Premis 3: PMN-MDSC mengekspresikan arginase dan ROS dengan kadar yang

tinggi sedangkan MO-MDSC mengekpresikan arginase dan iNOS dan

keduanya berperan untuk menekan fungsi sel T.10, 11,20, 26

Premis 4: Peningkatan produksi ROS disebabkan oleh teraktifasinya kompleks

NADPH dan NOX2 untuk supresi fungsi sel T.10, 11

Premis 5: Pada lingkungan mikro tumor terjadi peningkatan HIF-1 sehingga

MDSC berdiferensiasi menjadi TAM.69

Premis 6: Supresi sistem imun terjadi akibat aktivasi dan migrasi MDSC yang

disebabkan oleh beberapa mediator seperti faktor pertumbuhan,

sitokin, kemokin (CXCL12), proinflamatorik (S100A8).10, 11, 16, 18, 20

Premis 7: CXCL12 berikatan dengan reseptor CXCR4 yang terdapat pada

permukaan MDSC dan sel tumor.17, 22

Premis 8: PGE2 menimbulkan peningkatan CXCL12 dan ekspresi CXCR4

melalui aktivasi NF-B, terjadi akumulasi MDSC pada lingkungan

mikro tumor dan darah.21

69

Premis 9: Peningkatan CXCL12 terjadi karena regulasi PGE2 oleh COX2 yang

dikeluarkan oleh sel tumor.21

Premis 10: Pada daerah tumor, CXCR4 meningkatkan regulasi HIF dan

bersirkulasi dalam darah serta jaringan limfoid terjadi proliferasi dan

menginduksi angiogenesis serta metastasis. 17, 70

Premis 11: Peningkatan protein S100A8 terjadi karena aktivasi faktor transkripsi

STAT3 pada sel mieloid.24, 50, 51

Premis 12: S100A8 berikatan dengan CNG pada reseptor RAGE, sel permukaan

glikoprotein MDSC; terjadi migrasi MDSC ke daerah tumor.49, 68

Premis 13: Pengikatan S100A8 dengan reseptor pada permukaan sel menyebabkan

peningkatan anti apoptosis Bcl-2.49

Premis 14: S100A8 mempunyai respons autokrin untuk akumulasi MDSC di

daerah lingkungan tumor dan parakrin melalui pengikatannya dengan

RAGE pada sel tumor.16, 53, 55, 68

Premis 15: Myeloid derived suppressor cells dapat menyintesis dan menyekresi

S100A8.24

Premis 16: S100A8 berikatan dengan p67phox danp47phox dalam kompleks NADPH

dan meningkatkan ROS.16, 53, 55, 68

2.3 Hipotesis

Berdasarkan premis diatas, maka dapat dibuatlah beberapa hipotesis yaitu:

1. MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam darah

karsinoma nasofaring stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan

stadium awal (premis 1-4).

70

2. MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam jaringan

tumorkarsinoma nasofaring stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan

dengan stadium awal(premis 1-6).

3. Ekspresi gen CXCR4 dalam darah karsinoma nasofaring stadium lanjut

lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal (premis 6-10).

4. Ekspresi gen CXCR4 dalam jaringan tumorkarsinoma nasofaring stadium

lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal (premis 6-10).

5. Ekspresi gen S100A8 dalam darah karsinoma nasofaring stadium lanjut

lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal(premis6, 11-16).

6. Ekspresi gen S100A8 dalam jaringan tumorkarsinoma nasofaring stadium

lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal(premis 6, 11-16).

71

BAB III

SUBJEK, BAHAN, DAN METODE PENELITIAN

3.1 Subjek, Bahan, dan Alat Penelitian

3.1.1 Subjek Penelitian

Populasi terjangkau penelitian adalah penderita karsinoma nasofaring yang

datang ke poli onkologi THT-KL. Sampel penelitian adalah sebagian populasi

penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusiserta bersedia untuk turut

serta dalam penelitian dengan menandatangani informed consent.Perlakuan yang

diberikan terhadap subjek penelitian berdasarkan standar prosedur operasional

(SPO) yang berlaku di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL RSUP Dr. Hasan Sadikin

Bandung.

Subjek penelitian akan dibagi menjadi empat kelompok, dua kelompok pertama

adalah kelompok stadium awal dan dua kelompok berikutnya adalah kelompok

stadium lanjut. Sampel penelitian diambil dari darah dan jaringan tumor penderita

KNF yang menjadi subjek penelitian.

3.1.1.1 Kriteria Inklusi

1) Penderita yang di diagnosis secara histopatologi menunjukkan KNF.

2) Tidak mempunyai keganasan di tempat lain.

3) Tidak mempunyai kelainan genetik.

4) Bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani informed consent.

72

3.1.1.2 Kriteria Eksklusi

1) Pernah mendapatkan terapi berupa radioterapi, kemoterapi, atau kemoiradiasi

sebelumnya.

2) Karsinoma nasofaring residif atau rekuren

3.1.1.3 Kriteria Drop Out

1) Penderita yang tidak datang kembali untuk penentuan stadium klinis.

2) Sampel darah atau jaringan tumor untuk pemeriksaan rusak.

3.1.2 Bahan Penelitian

Bahan yang digunakan pada penelitian ini adalah sampel darah dan jaringan tumor

yang diambil dari penderita karsinoma nasofaring.Jaringan tumor diambil dari

biopsi nasofaring yang dibagi menjadi dua sampel, sampel pertama untuk

pemeriksaan histopatologi dan sampel kedua untuk bahan penelitian.Bila hasil

pemeriksaan histopatologi menunjukkan suatu karsinoma nasofaring, maka

dimasukkan ke dalam sampel penelitian.

Sampel darah dimasukkan ke dalam tabung Ethylenediaminetetraacetic acid

(EDTA)sebanyak 3 ml, sedangkan sampel jaringan tumor dimasukkan dalam

jaringan pengawet RNA.Kedua sampel tersebut kemudian disimpan dalam lemari

pendingin. Sampel penelitian dikirim ke laboratorium genetika molekuler Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran untuk dilakukan pemeriksaan menggunakan

RT-PCR dengan menganalisis ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda

MDSC serta gen CXCR4 dan S100A8 terhadap semua kelompok sampel penelitian.

73

Bahan lain yang digunakan dalam penelitian ini adalah primer nukelotida dengan

design berdasarkan national centre for biotechnology information (NCBI):

1) Primer untuk CD15

CD15(H) F: 5’-CTTTGTGCCTTATGGCTACC-3’

CD15 (H) R: 5’-TTGGCTCAGTTGGTGGTAGT-3’

2) Primer untuk CD14

CD14(H) F: 5’-AGAATCCTTCCTGTTACGGT-3’

CD14 (H) R: 5’-CTCTGACAGTTTATGTAATCCT-3’

3) Primer untuk CXCR4

CXCR4 (H) F: 5’-CAATGGATTGGTCATCCTGG-3’

CXCR4 (H) R: 5’-GACTGATGAAGGCCAGGATG-3’

4) Primer untuk S100A8

S100A8 (H) F: 5’-TCTTGTCAGCTGTCTTTCAGA-3’

S100A8 (H) R: 5’-GTAGACGGCATGGAAATTCC-3’

5) RNA Later

6) Xylocain spray 10%

7) Jelly

8) Kapas alkohol

9) Cairan xylocain

10) Plastic bandages 2 mm

11) Tabung penyimpanan darah dan jaringan tumor untuk isolasi RNA

12) Kit isolasi RNA dan RT-PCR

160 bp

160 bp

140 bp

160 bp

74

3.1.3 Alat Penelitian

Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah:

1) Forsep biopsi

2) Spekulum hidung

3) Pinset hidung

4) Suction hidung

5) Endoskopi

6) Sistem kamera dan monitor

7) Spuit 3 cc

8) Tabung EDTA 3 ml

9) Mesin PCR

10) Cooler box

11) Elution tube

12) Spin basket

13) Spin colum

14) Collection tube

15) Pipet mikro

16) Tabung mikro

17) Mikro sentrifus

18) Water bath

3.4 Penentuan Jumlah dan Besar Sampel

Penentuan besar sampel disesuaikan dengan tujuan dan tipe data penelitian. Sesuai

dengan tujuan pertama bahwa penelitian ini merupakan penelitian analisis

75

kategorik numerik tidak berpasangan. Dengan menggunakan rumus penentuan

besar sampel untuk penelitian analisis kategorik numerik tidak berpasangan untuk

menguji perbedaan rata-rata maka penentuan besar sampelpada tiap kelompok

dihitung secara statistik yang disesuaikan dengan panduan penelitian.

Digunakan rumus besar sampel untuk analisis kategorik numerik tidak berpasangan

sebagai berikut:71, 72

2

1 2

1 2

2Z Z S

n nX X

Dimana :

2 2

1 1 2 22

1 2

( 1) ( 1)

2g

s n s nS

n n

n merupakan ukuran sampel (sampel minimal perkelompok)

Zα = nilai Z dari distribusi normal baku yang sesuai dengan α yang dipakai.

Kesalahan tipe 1 ditetapkan sebesar 5%, hipotesisnya satu arah sehinggajika α =

0.05; dengan uji satu arah Zα = 1,645.

Zβ = nilai Z dari distribusi normal baku yang sesuai dengan power yang

digunakan. Kesalahan tipe 2 ditetapkan sebesar 20%, dimana jika β = 0,2; maka

power of the test (1 – β) = 0,80, maka didapat nilai 0,84Z .

S 2= 1/18h2 σ 2 = 1/18 x 9 = 0,5. Maka diperoleh nilai S sebesar 0,707.

76

δ = Selisih minimal yang dianggap bermakna (nilai mean atau rata-rata) yaitu X1-

X2. Maka perbedaan terkecil yang harus dinyatakan bermakna secara statistik.

Dalam penelitian ini ditentukan δ = 1, sehingga didapatkan nilai sebagai berikut:

2

1 2

1,645 0,84 0,52

1n n

2(3,087) 6,175 7

Jumlah sampel minimal untuk masing-masing kelompok adalah 7 sampel.Kemudian

ditambah dengan 10% kemungkinan pengeluaran sampel sehingga jumlah sampel

tiap kelompoknya adalah 7 0,7 7,7 8 sampel dan jumlah seluruh sampel adalah

32 sampel.

Penentuan besar sampel dalam penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitian dan

tipe data yaitu tujuan penelitian kedua adalah analisis korelasi antara MDSC,

ekspresi gen CXCR4 dan S100A8 dengan progresivitas berdasarkan stadium klinis

karsinoma nasofaring. Maka menggunakan rumus penentuan besar sampel untuk

penelitian analisis korelatif dengan kesalahan tipe 1 ditetapkan sebesar 5% hipotesis

satu arah, sehingga 1,64Z Kesalahan tipe 2 ditetapkan sebesar 20%, maka didapat

nilai 0,84Z .

77

Maka digunakan rumus besar sampel sebagai berikut:71, 72

2

30.5ln(1 ) /(1 )

Z Zn

r r

= deviat baku alfa (1.64)

= deviat baku beta (0.84)

= korelasi minimal yang dianggap bermakna (0.6)

Maka:

2

1.64 0.843

0.5ln(1 0.6) /(1 0.6)n

22.8

30.5ln1.6 / 0.4

n

12,8 3 15,8 16n

Jumlah total sampel minimal yang dibutuhkan paling sedikit adalah sebesar 16

orang.Maka pada penelitian ini diambil ukuran sampel minimal yang terbesar yaitu

32sampel.

Hal ini menunjukkan bahwa jumlah sampel total pada penelitian ini sudah

mencukupi untuk perhitungan analisis kategorik numerik dan analisis korelasi.

3.5 Metode Penelitian

3.5.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan studi

silang, yaitu menganalisisekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC dan

ekspresi gen CXCR4 serta S100A8 pada sampel darah dan jaringan tumor penderita

Z

Z

r

78

KNF yang datang ke poli onkologi THT-KL RSHS dari semua subjek penelitian

yang memenuhi kriteria penelitian.

Subjek penelitian dibagi menjadi kelompok KNF stadium awal (stadium I dan II)

serta kelompok KNF stadium lanjut (stadium III dan IV).

Kelompok I :sampel darah penderita KNF stadium awal

Kelompok II :sampel jaringan tumor penderita KNF stadium awal

Kelompok III :sampel darah penderita KNF stadium lanjut

Kelompok IV :sampel jaringan tumor penderita KNF stadium lanjut

Penilaian ekspresi gen berdasarkan hasil elektroforesis cDNA (RT-PCR) dalam

skala semikuantitatif dan real time PCR mRNA.

3.5.2 Identifikasi Variabel

Variabel bebas pada penelitian ini adalah MDSC yang disandi oleh ekspresi gen

CD14dan CD15, ekspresi gen CXCR4, serta S100A8.Variabel terikat adalah

karsinoma nasofaring stadium awal (I dan II) serta stadium lanjut (III dan IV).

Variabel perancu adalah usia dan jenis kelamin.

3.5.3 Definisi Operasional Variabel

1) Myeloid derived suppressor cells(MDSC) adalah suatu populasi sel mieloid

yang heterogen dari sel progenitor berupa makrofag, granulosit, dansel

dendritik imatur. Secara morfologi MDSC dibedakan menjadi menjadi dua

tipe, yaitu monocytic (MO)-MDSC dan granulocytic/polymoprhonuclear

(PMN)-MDSC.10, 11

79

2) Ekspresi gen CD15 adalah ekspresi jumlah mRNA CD15 dengan

menggunakanpemeriksaan RT-PCR, dipakai sebagai petanda permukaan untuk

PMN-MDSC.10, 11, 16, 73

Satuan yang diukur pada penelitian ini adalah ΔCt (kategorik).

3) Ekspresi gen CD14 adalah ekspresi jumlah mRNA CD14 dengan

menggunakan pemeriksaan RT-PCR, dipakai sebagai petanda permukaan

untuk MO-MDSC. 10, 11, 16, 73


4) Ekspresi gen CXCR4 adalah ekspresi jumlah mRNA CXCR4 dengan

menggunakan pemeriksaan RT-PCR. CXCR4 merupakan reseptor yang

berikatan dengan CXCL12 (SDF-1), terdapat pada permukaan MDSC dan sel

tumor; menyebabkan respons seperti kemotaksis, survival, dan proliferasi, dan

meningkatkan kalsium intraseluler.17, 22, 23, 46, 74


5) Ekspresi gen S100A8 adalah ekspresi jumlah mRNA S100A8 dengan

menggunakan pemeriksaan RT-PCR. S100A8 merupakan mediator

inflamatori, berada pada intra dan ekstraseluler yang dilepaskan oleh sel

mieloid karena respons kerusakan, infeksi, atau inflamasi dan berfungsi

sebagai sinyal bahaya proinflamastorik.24, 51-53


6) Metode Livak adalah metode kuantifikasi relatif analisis data RT-PCR dengan

menggunakan metode 2-ΔΔCt.Hasil yang didapatkan pada pemeriksaan qRT-

PCR adalah nilai ekspresi gen dalam Ct yang merupakan jumlah nilai

kuantifikasi ekspresi gen yang melewati garis threshold. Interprestasi nilai Ct

80

yaitu bila nilainya semakin kecil maka semakin tinggi ekspresinya. Nilai Ct

kemudian dihitung terhadap dua gen, yaitu target gen dan kontrol (GADPH).

Hasil perhitungan ΔCt sama dengan perbedaan Ct antara target gen dan

GADPH (Ct target – Ct GADPH). Metode 2-ΔΔCt digunakan untuk menghitung

perubahan relatif ekspresi gen pada pemeriksaan qRT-PCR. Data dianalisis

dengan menggunakan ΔΔCt = (Ct.target-CtGADPH) waktu x – (Ct.target-CtGADPH)

waktu0.64, 65

Nilai ekspresi gen berdasarkan Ct dikategorikan menjadi: (a) < 15 over

ekspresi, (b) > 15-20 terekspresi sangat tinggi, (c) > 20-25 terekspresi tinggi,

(d) > 25-30 terekspresi sedang, (e) > 30-35 terekspresi lemah, (f) > 35-40

terekspresi sangat lemah.65

7) Karsinoma nasofaring

Karsinoma nasofaring adalah keganasan yang berasal dari epitel atau mukosa

dan kripta yang melapisi permukaan nasofaring.3 Lesi awal keganasannya

terletak pada fossa Rosenmuller, umumnya merupakan karsinoma sel

skuamosa yang tumbuh di sekitar tuba eustakius dinding lateral nasofaring,

atap nasofaring, dan daerah tuba eustakius sendiri.27, 34

8) Progresivitas Karsinoma Nasofaring

Progresivitas KNF pada penelitian ini dinilai dengan peningkatan

stadium.Stadium KNF menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC)

tahun 2010 adalah:35

Klasifikasi T pada KNF yaitu: T1 adalah tumor yang berada pada nasofaring

atau tumor yang sudah ekstensi ke orofaring dan atau cavum nasi tanpa

ekstensi ke parafaringeal; T2 adalah tumor yang sudah ekstensi ke

81

parafaringeal; T3 adalah tumor yang melibatkan struktur tulang dari basis

kranii dan atau sinus paranasal; T4 adalah tumor yang sudah ekstensi dan atau

terdapatnya keterlibatan nervus kranialis, hipofaring, orbita, atau ekstensi ke

fossa infratemporal/ruang mastikator. Untuk keterlibatan KGB leher, N1

adalah metastasis unilateral berukuran <6 cm, N2 merupakan metastasis

bilateral dengan ukuran <6 cm, dan N3 adalah tumor dengan ukuran >6 cm

(N3a) dan ekstensi ke fossa supraklavikular (N3b). Sedangkan pembagian

stadium untuk KNF adalah: stadium 0 (Tis N0 M0), stadium 1 (T1 N0 M0),

stadium II (T1 N1 M0, T2 N0 M0, T2 N1 M0), stadium III (T1 N2 M0, T2 N2

M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0), Stadium IVA (T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2

M0), stadium IVB (semua T, N3 M0), dan stadium IVC (semua T semua N

M1).Stadium awal pada penelitian ini adalah stadium I dan II, sedangkan

stadium lanjut adalah III dan IV.

3.5.4 Prosedur Penelitian

3.5.4.1 Pemilihan Subjek Penelitian

Pada semua penderita yang dicurigai KNF diberikan penjelasan mengenai prosedur

penelitian yang akan dilakukan sesuai dengan lembar informasi. Apabila penderita

telah menyetujuinya, maka dicatat identitas yaitu nama, usia, jenis kelamin, alamat,

nomor telepon, pendidikan, pekerjaan, serta diminta untuk menandatangani lembar

persetujuan kesediaan ikut dalam penelitian. Penjelasan kepada penderita mengenai

langkah yang akan dilakukan yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik termasuk status

lokalis THT, pemeriksaan penunjang berupa nasofaringkoskopi, laboratorium, dan

82

biopsi nasofaring. Semua prosedur tersebut sesuai dengan SPO yang berlaku di

Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL RS Dr. Hasan Sadikin Bandung.

Dilakukan anamnesis terhadap penderita yaitu mengenai keluhan utama yang

menyebabkan penderita datang berobat, lamanya keluhan, faktor risiko terjadinya

KNF seperti konsumsi alkohol, pemakaian obat nyamuk bakar, terpapar debu kayu,

terpapar insektisida (rutin) lebih dari satu tahun, riwayat keluarga yang menderita

kanker, riwayat merokok (kurang atau lebih dari 10 tahun), dan konsumsi ikan asin

lebih dari 10 tahun (rutin) sejak kecil. Selain itu ditanyakan pula gejala penyerta

lain, riwayat penyakit terdahulu, dan riwayat pengobatan sebelumnya.

Dilakukan pemeriksaan fisik, yaitu pemeriksaan keadaan umum, pengukuran

tekanan darah, nadi, dan respirasi. Dilanjutkan dengan pemeriksaan lokalis THT-KL

berupa pemeriksaan telinga, hidung, tenggorok, serta maksilofasial dan leher.

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu nasofaringoskopi.Biopsi

dilakukan dengan menggunakan forsep Takahashi pada massa di daerah nasofaring.

Jaringan biopsi nasofaring dimasukkan ke dalam dua tabung, tabung I yang

mengandung formalin untuk pemeriksaan histopatologi dan tabung kedua yang

mengandung RNA later untuk bahan penelitian yang akan disimpan dalam lemari

pendingin dengan suhu -400 C. Sebelum dilakukan biopsi, penderita

menandatangani dahulu surat persetujuan tindakan setelah dijelaskan mengenai

prosedur tindakan biopsi. Untuk penelitian ini digunakan sisa jaringan tumor setelah

pemeriksaan rutin, jika setelah digunakan untuk penelitian ini masih ada jaringan

tumor tersisa maka akan disimpan untuk kemungkinan digunakan pada penelitian

lain atau akan dimusnahkan.

83

Dilanjutkan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 3cc yang dimasukkan ke

dalam tabung EDTA dan lemari pendingin dengan suhu 4-60 C.Masing-masing

tabung sampel diberikan label yang bertuliskan kode sampel, kemudian dicatat pada

data penelitian.

Bila didapatkan hasil positif KNF dari pemeriksaan histopatologi, maka dilakukan

pemeriksaan penunjang lainnya berupa CT Scan, rontgen thoraks, dan USG

abdomen untuk penentuan stadium.

Sampel penelitian berupa darah dan jaringan tumor dikirim ke laboratorium genetik

molekuler Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran dengan menggunakan

termos es untuk mempertahankan kualitas sampel.

3.5.4.2 Isolasi RNA

Isolasi RNA menggunakan Promega SV total RNA isolation kit.Proses pengolahan

sampel jaringan tumor dan darah dilakukan dengan cara manual, yaitu isolasi RNA

dengan tahapan:

Masukkan 1 ml darah total (campur dengan EDTA) ke dalam tabung steril.

Sentrifuga pada 3.000 rpm (400xg) selama 5 menit yang akan menghasilkan

supernatan berwarna jernih dan menghasilkan 60-70% sel. Buang supernatan

dengan hati-hati tanpa menyentuh pellet dengan menggunakan mikro pipet.

Tambahkan 1 ml red blood cell lysis solution, campurkan dengan menggunakan

mikropipet. Jika tidak berhasil dapat ditambah 3 kali volume pellet (dengan

mengulang langkah ke-3).

Sentrifuga pada 300 rpm selama 5 menit kemudian buang supernatan dengan

menggunakan mikropipet hingga menyisakan bagian darah.

84

Ulangi langkah 3 dan 4 hingga 3 kali pengulangan.

Tambahkan 175 μl SV RNA dilution buffer, campur dengan membolak-balikkan

tabung.

Tambahkan 350 μl SV RNA dilution buffer (warna biru), campur dengan

membolak-balikkan tabung sebanyak 3-4 kali. Kemudian letakkan diatas water

bath700 C selama 3 menit.

Sentrifuga selama 10 menit pada mikrosentrifuga 12.000-14.000 xg dengan

suhu 200 C-250 C.

Pindahkan cairan jernih kedalam mikrosentrifuga yang baru dengan pipet.

Tidak menyentuh endapan.

Tambahkan 200 μl 95% etanol ke dalam lisat jernih tersebut. Campur dengan

memipet 3-4 kali. Pindahkan campuran ini ke dalam tabung khusus (spin

column assembly). Lalu sentrifuga 1 menit pada mikrosentrifuga.

Angkat spin basket dari spin column assembly, lalu buang cairan yang ada pada

tabung collection tube, letakkan kembali spinbasket ke dalam collection tube,

tambahkan 600 μl SV RNA wash solution ke dalam spin column assembly

basket. Lalu sentrifuga selama 1 menit.

Keringkan collection tube dan simpan diatas rak, sementara itu sediakan tabung

lain yang mengandung 40 μl yellow core buffer, 5 μl 0,09 MnCl2, 5 μl

DNAse/enzim.

Campur dengan pipet. Ambil 50 μl campuran tersebut dengan pipet, lalu

semprotkan ke membran tabung spin basket sampai volume membran tertutup

oleh campuran tersebut. Inkubasi selama 15 menit pada suhu 200 C-250 C (suhu

85

kamar) kemudian tambahkan 200 μl SV DNAse stop solution lalu sentrifuga

pada 12.000g selama 1 menit.

Tambahkan 600 μl SV RNA wash solution dan sentrifugasi selama 1 menit.

Kosongkan collection tube lalu tambahkan 200 μl SV RNA wash solution.

Sentrifugasi selama 2 menit.

Sementara itu sediakan elution tube. Kemudian pindahkan spin basket dan

simpan kedalam elution tube, lalu tambahkan 100 μl air bebas nuclease ke atas

membran. Kemudian sentrifuga pada 12.000 g selama 1 menit. Lalu buang spin

basket. Elution tube yang sudah mengandung RNA ditutup. Simpan pada suhu -

700 C.

3.5.4.3 Reverse Transcriptase PCR (RT-PCR)

Tahapan selanjutnya adalah amplifikasi RT-PCR, dengan menggunakan enzim

reverse transcriptase. Tahap awalnya adalah RNA diinkubasi bersama dengan

enzim tersebut yang didalamnya terdapat dNTP dan primer yang khusus dibuat

untuk melakukan sintesis cDNA dari RNA.Kemudian hasil dari reaksi tersebut

secara langsung dilanjutkan dengan reaksi PCR. Sintesis cDNA strand pertama 1

siklus 480 C selama 45 menit untuk reverse transcriptase. Kemudian 1 siklus 940 C

selama 2 menit untuk AMV RT inaktivasi dan RNA/cDNA/denaturasi primer.

Sintesis cDNA strand kedua dan amplifikasi PCR sebanyak 40 siklus 940 C selama

30 menit untuk denaturasi, 600 C selama 1 menit untuk annealing, 680 C selama 2

menit untuk ekstensi. Kemudian 1 siklus 680 C selama 7 menit untuk ekstensi.

Pemeriksaan real time PCR menggunakan Kapa SYBR fast one step qRT PCR kits

universal dengan mesin Rotor-gene Q dari Qiagen.

86

3.5.5 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Poli Onkologi Bedah Kepala Leher Bagian Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, Laboratorium Biokimia di Gedung

A.2 Fakultas Kedokteran di Jatinangor, dan Laboratorium Genetika Molekuler

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Waktu penelitian dimulai dari

September 2014 sampai September 2015.

3.6 Analisis Statistik

Data yang telah dikumpulkan selanjutnya melalui proses pengolahan untuk

mengubah data menjadi informasi sebagai berikut :75

1) Mengedit data (editing)

Tahap ini untuk memastikan bahwa data yang dimasukkan sudah lengkap,

sesuai, jelas, dan terjaga validitasnya.

2) Mengkode data (coding)

Tahap ini untuk memudahkan pengolahan data, yaitu dengan memberikan kode

pada setiap variabel yang diperoleh dari hasil penelitian.

3) Memasukkan data (entry data)

Data yang telah diberi kode kemudian melalui proses entry secara manual dan

komputer untuk diolah lebih lanjut.

4) Membersihkan data (cleaning data)

Merupakan kegiatan pengecekan ulang data yang telah dimasukkan apakah ada

kesalahan atau tidak yaitu dengan memastikan data yang hilang, variasi, atau

konsistensi

87

Analisis data meliputi analisis deskriptif dan uji hipotesis. Data yang berskala

numerik seperti umur pasien, ekspresi gen dan lain-lain dipresentasikan dengan

rerata, standar deviasi, median, dan rentang. Data karakteristik sampel berupa data

kategorik maka diberikan koding dan dipresentasikan sebagai distribusi frekuensi

dan persentase.

Analisis statistik sesuai tujuan penelitian dan hipotesis, sebelum dilakukan uji

statistik pada data numerik, dinilai uji normalitas dengan menggunakan Saphiro-

Wilk test karena jumlah data kurang dari 50.Uji ini digunakan untuk menguji apakah

data berdistribusi normal atau berdistribusi tidak normal.Uji kemaknaan untuk

membandingkan karakteristik dua kelompok penelitian digunakan uji T tidak

berpasangan jika data berdistribusi normal dan uji Mann Whitneysebagai

alternatifnya jika data tidak berdistribusi normal.Analisis variabel numerik dengan

numerik menggunakan analisis korelasi Pearson apabila data bersitribusi normal

sedangkan alternatifnya adalah analisis korelasi Spearman apabila data tidak

berdistribusi normal. Adapun kemaknaan yang digunakan adalah nilai p apabila

p≤0.05 signifikan atau bermakna secara statistika, dan p>0.05 tidak signifikan atau

tidak bermakna secara statistik. Analisis statistika untuk mencari korelasi antara

variabel numerik dengan variabel ordinal menggunakan uji Korelasi Spearman.

Sedangkan untuk mencari korelasi antara variabel numerik dengan variabel

kategorik nominal maka menggunakan analisis korelasi Eta. Interpretasi hasil uji

hipotesis berdasarkan kekuatan korelasi, arah korelasi, dan nilai p:Kekuatan korelasi

(r) berdasarkan kriteri Guillford (1956) yaitu : 0,0 -<0,2= sangat lemah; 0,2 - <0,4=

lemah; 0,4 -<0,7= sedang; 0,7 - <0,9= kuat; 0,9 -1,0= sangat kuat. Arah korelasi

positif searah berarti semakin besar nilai satu variabel, semakin besar pula nilai

88

variabel lainnya. Arah korelasi negatif: berlawanan arah berarti semakin besar nilai

satu variabel, semakin kecil nilai variabel lainnya.Kemaknaan hasil uji statistik

ditentukan berdasarkan nilai p<0.05.72 Data yang diperoleh dicatat dalam formulir

khusus kemudian diolah dengan program SPSS versi 21.0forWindows.

Setelah analisis bivariate maka dilanjutkan dengan analisis untuk mencari faktor

risiko (analisis multivariate) yang paling berpengaruh. Analisis data multivariate

untuk menentukan hubungan antara variabel independen yaituanalisis faktor-faktor

yang berhubungan dengan stadium lanjut (variabel dependent) dengan

menggunakan analisis regresi logistik Biner karena variabel terikatnya nominal

biner. Variabel bebas yang dimasukkan dalam model regresi logistik adalah variabel

bebas yang pada analisis bivariate memiliki nilai p value kurang dari 0,25.76

89

3.7 Alur Penelitian

Gambar 3.1Alur Pemeriksaan Penelitian

90

3.8 Aspek Etik Penelitian

Penelitian ini melibatkan penderita karsinoma nasofaring yang datang ke Poli

Onkologi Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran/RSHS Bandung.Pemilihan subjek penelitian ini dilakukan dengan

prinsip sukarela tanpa paksaan.

Pada subjek penelitian akan dilakukan penjelasan prosedur, selanjutnya dilakukan

penandatanganan surat persetujuan keikutsertaan dalam penelitian. Dengan

mengikuti penelitian ini, subjek akan menjalani prosedur diagnostik sesuai dengan

SPO.Manfaat yang didapat oleh subjek penelitian bersifat tidak langsung tetapi

terdapat manfaat secara ilmiah dan praktis yaitu ditemukannya suatu prediktor

progresivitas KNF yang dapat digunakan untuk deteksi dini penyakit serta

mempunyai risiko yang minimal.Subjek berhak memperoleh penjelasan tentang

keuntungan dan kerugiannya.

Kemudian dilakukan anamnesis, pemeriksaan keadaan umum, dan pemeriksaan

THT, termasuk pemeriksaan endoskopi. Bila didapatkan adanya massa di daerah

nasofaring, maka dilakukan biopsi dengan menandatangani surat persetujuan

tindakan terlebih dahulu. Hasil biopsi dibagi menjadi dua sediaan yaitu untuk

pemeriksaan histopatologi dan penelitian.Selanjutnya dilakukan pengambilan

sampel darah sebanyak 3 ml untuk diperiksa kandungan RNA nya.

Masalah etik yang dihadapi adalah mengenai pengambilan biopsi, yaitu untuk

pemeriksaan histopatologi dan penelitian.Masalah etik lainnya yaitu pengambilan

sampel darah.Prosedur yang dilakukan ini sudah sesuai dengan SPO yang berlaku,

tidak dilakukan penambahan prosedur lainnya diluar SPO tersebut.Akan timbul

ketidaknyamanan ataupun rasa sakit pada penderita. Sebelum dilakukan

91

pengambilan jaringan melalui biopsi, disemprotkan terlebih dahulu anestesi topikal

dengan menggunakan xylocain 10% dan pengambilan sampel darah akan dilakukan

dengan cara yang sebaik-baiknya. Apabila terjadi ketidaknyamanan ataupun

kelainan yang timbul akibat proses penelitian, peneliti akan menangani semua

kelainan yang terjadi.

Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian

Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

92

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Didapatkan 16 orang penderita KNFsehinggasampel penelitian berjumlah 32

sampel.Tidak ditemukan adanya kerusakan sampel darah ataupun jaringan tumor

pada saat penelitian. Semua penderita datang kembali untuk penentuan stadium

klinis setelah dilakukan pemeriksaan histopatologi sehingga tidak ada sampel yang

drop out. Dilakukan pemeriksaan qRT-PCR untuk menyintesis cDNA dari m-RNA

pada semua kelompok penelitian.Didapatkan ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai

petanda MDSC, serta gen CXCR4 dan S100A8 pada semua sampel penelitian.

93

4.1 Hasil penelitian

Tabel 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Variabel

Kelompok

Nilai p Stadium Awal

n = 8

Stadium Lanjut

n = 8

Usia Pasien 0,083

Mean±SD 54,000±16,301 44,250±13,307

Median 60,000 49,500

Range (min-max) 18,00-69,000 20,000-60,000

Jenis Kelamin 1,000

Laki-laki 5 (62,5%) 6 (75,0%)

Perempuan 3 (37,5%) 2 (25,0%)

Total 8 (100%) 8 (100%)

Histopatologi 1,000

WHO tipe 3 8 (100%) 8 (100%)

Keterangan: Untuk data numerik nilai p dihitung berdasarkan uji t tidak berpasangan apabila data

berdistribusi normal, alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal. Sedangkan

untuk data kategorik nilai p dihitung dengan uji Chi Square dengan alternatif uji Exact Fisher dan

Kolmogorov Smirnov. Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05. Tanda ** menunjukkan signifikan

atau bermakna secara statistika

Sampel penelitian dengan stadium awal berjumlah 8 orang yang terdiri dari stadium

I sebanyak 1 orang (6,25%) dan stadium II berjumlah 7 orang (43,75%).Sampel

penelitian dengan stadium lanjut berjumlah 8 orang dengan stadium III sebanyak 2

orang (12,5%) dan stadium IV berjumlah 6 orang (37,5%).

Data numerik untuk usia pasien diuji dengan menggunakan uji statistik Mann

Whitney karena data tidak berdistribusi normal. sedangkan untuk jenis kelamin

dengan uji Exact Fisher, untuk variabeljenis histopatologi karena kedua kelompok

sama dan tidak ada pembandingnya maka tidak dapat dianalisis.

94

Hasil uji statistik diatas diperoleh informasi nilai p pada semua variabellebih besar

dari 0,05 (nilai p>0,05) yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara

statistik.Berdasarkan hasil analisis diatas maka dapat disimpulkan bahwa pada

kedua kelompok tidak ada perbedaan atau homogen sehingga dapat dibandingkan

dan diuji statistika lebih lanjut.

95

Tabel 4.2 Kategori Ekspresi Gen pada Tingkat mRNA Berdasarkan Nilai Ct

Target gen Ct Ekspresi Skor Ekspresi

Kelompok I

GADPH 24,26 + 4,39 Tinggi 4

CD14 22,25 + 4,76 Tinggi 4

CD15 23,33 + 2,46 Tinggi 4

CXCR4 4,43 + 1,02 Over ekspresi 6

S100A8 16,55 + 4,48 Sangat tinggi 5

Kelompok II

GADPH 24,44 + 2,64 Tinggi 4

CD14 22,68 + 4,58 Tinggi 4

CD15 20,73 + 1,54 Tinggi 4


S100A8 21,50 + 4,13 Tinggi 4

Kelompok III

GADPH 29,09 + 2,07 Sedang 3

CD14 21,33 + 1,47 Tinggi 4

CD15 22,87 + 1,34 Tinggi 4


S100A8 14,41 + 2,12 Over ekspresi 6

Kelompok IV

GADPH 25,13 + 1,69 Sedang 3

CD14 20,38 + 2,50 Tinggi 4

CD15 21,07 + 1,67 Tinggi 4


S100A8 20,02 + 2,80 Tinggi 4 Keterangan: Kelompok I = sampel darah stadium awal; kelompok II = sampel jaringan tumor

stadium awal; kelompok III = sampel darah stadium lanjut; kelompok IV = sampel

jaringan tumor stadium lanjut

Tabel 4.2 menunjukkan ekspresi gen yang tinggi terhadapCD15 dan CD14 serta

sangat tinggi terhadap S100A8 kelompok I. Pada kelompok II didapatkan ekspresi

gen yang tinggi untuk CD14, S100A8, dan CD15. Pada kelompok III didapatkan

ekspresi yang tinggi pada gen CD15 dan CD14, serta over ekspresi pada gen

S100A8. Ekspresi tinggi pada gen CD15, CD14, dan S100A8 didapatkan juga

96

kelompok IV,sedangkan untuk gen CXCR4 didapatkan over ekspresi pada semua

kelompok penelitian.

97

Tabel 4.3 Ekspresi Gen CD14, CD15, CXCR4, dan S100A8 pada Sampel

Darah dan Jaringan Tumor Berdasarkan Nilai Ct

Target Gen

(n=8)

GADPH

Ct Ct

ΔCt

ΔΔCt

Normalisasi

relatif

terhadaptarget

gen GADPH

2^-ΔΔCt

(rerata. target gen Ct -

rerata. GADPH Ct)

+ΔCt -Δ Ct

Kelompok I

GADPH 24,26+4,39

0,00

CD15

23,33+2,46

-0,93+4,58 -0,93 1,91

CD14

22,25+4,76

-2,01+3,39 -2,01 4,03

S100A8 16,55+4,48 -7,71+3,20 -7,71 209,38

CXCR4

4,43+1,02

-19,83+5,18 -19,83 932019,10

Kelompok II

GADPH 24,44+2,64

0,00

CD14

22,68+4,58

-1,76+2,90 -1,76 3,39

S100A8 21,50+4,13 -2,94+2,49 -2,94 7,67

CD15

20,73+1,54

-3,71+2,35 -3,71 13,09

CXCR4

3,95+0,23

-20,43+2,67 -20,43 1412676,80

Kelompok III

GADPH 29,09+2,07

0,00

CD15

22,87+1,34

-6,22+1,21 -6,22 74,54

CD14

21,33+1,47

-7,75+1,06 -7,75 215,27

S100A8 14,41+2,12 -14,66+1,71 -14,66 26068,14

CXCR4

4,16+0,47

-24,93+2,31 -24,93 31965226,93

Kelompok IV

GADPH 25,13+1,69

0,00

CD15

21,07+1,67

-4,06+1,35 -4,06 16,68

CD14

20,38+2,50

-4,75+2,04 -4,75 26,91

S100A8 20,02+2,80 -5,11+2,78 -5,11 34,54

CXCR4

3,68+0,09

-21,45+1,64 -21,45 2864794,06

Keterangan: Keempat target gen dibandingkan dengan GADPH. Nilai ΔCt yang lebih rendah dari

GADPH ditempatkan pada grup –ΔCt.Nilai pada –ΔCt tersebut lebih tinggi

ekspresinya dibandingkan GADPH.Perhitungan data berdasarkan Livaak dan

Schimttgen (2001) serta Shahib (2015). ΔΔCt = ΔCt (target gen) – ΔCt (GADPH)

98

Pada tabel 4.3 dilakukan perbandingan ekspresi gen CD14, CD15, CXCR4, dan

S100A8 terhadap semua kelompok penelitian yang membandingkan kelompok I

(sampel darah penderita KNF stadium awal) dengan kelompok II (sampel darah

penderita KNF stadium lanjut); kelompok III (sampel jaringan tumor penderita KNF

stadium awal) dengan kelompok IV (sampel jaringan tumor penderita KNF stadium

lanjut); kelompok I dengan kelompok III, serta kelompok II dengan kelompok IV.

Perhitungan tersebut membandingkan ekspresi gen dalam nilai Ct dengan gen

kontrol GADPH.Hasilnya dihitung menggunakan metode Livaak dan Schimttgen

(2001) dan Shahib (2015) dengan rumus 2^-ΔΔCT.Didapatkan normalisasi relatif

target gen terhadap GADPH untuk kelompok I adalah 1,91 kali pada CD15, CD14

sebesar 4,03 kali, S100A8 209,38 kali, dan CXCR4 sebesar 932019,10 kali. Pada

kelompok II didapatkan nilai sebesar 3,39 kaliekspresi GADPH untuk CD14, 7,67

kali untuk S100A8, CD15 sebesar 13,09 kali, dan CXCR4 sebesar 1412676,80 kali.

Kelompok III mempunyai nilai 74,54 kali ekspresi GADPH untuk CD15, 215,27

kali untuk CD14, 26068,14 kali untuk S100A8, dan 31965226,93 kali untuk

CXCR4.Kelompok IV didapatkan normalisasi relatif target gen terhadap GADPH

mempunyai nilai sebesar 16,68 kali untuk CD15, 26,91 kali untuk CD14, 34,54 kali

untuk S100A8, dan 2864794,06 kali untuk CXCR4.

99

Kenaikan nilai MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14, CD15, dan ekspresi

gen CXCR4 serta S100A8 dijabarkan pada tabel dibawah ini.

Tabel 4.4 Kenaikan Nilai Ekspresi Gen Antar Kelompok

Variabel Kelompok

Nilai Kenaikan Stadium Awal Stadium Lanjut

Darah

CD14 4,03 215,27 52,42 ()

CD15 1,91 74,54 38,03 ()

CXCR4 932019,10 31965226,93 33,30 ()

S100A8 209,38 26068,14 123,50 ()

Jaringan Tumor

CD14 3,39 26,91 6,94 ()

CD15 13,09 16,80 0,28 ()

CXCR4 1472667,19 2864794,06 0,94 ()

S100A8 7,67 34,54 3,50 ()

Tabel 4.4 memperlihatkan kenaikan nilai ekspresi gen stadium lanjut dibandingkan

stadium awal pada semua sampel penelitian. Kenaikan ekspresi gen CD14 pada

sampel darah adalah sebesar 52,42 kali, gen CD15 sebesar 38,03 kali, gen CXCR4

adalah 33,30 kali, dan gen S100A8 sebesar 123,50 kali.

Kenaikan nilai ekspresi gen pada sampel jaringan tumor adalah 6,94 kali untuk gen

CD14, 0,28 kali untuk CD15, 0,94 kali untuk gen CXCR4, dan 3,50 kali untuk gen

S100A8.

100

Tabel 4.5 Perbandingan Ekspresi Gen CD14 dan CD15 sebagai Petanda

MDSC, Gen CXCR4, dan S100A8 pada Sampel Darah


Variabel

Kelompok

Nilai P I

n = 8

III

n = 8

CD14 0,011**

Mean±SD -2,012±3,390 -7,752±1,062

Median -2,815 -7,510

Range (min-max) -5,35-3,100 -9,10-(-5,90)

CD15 0,012**

Mean±SD -0,928±4,581 -6,220±1,212

Median -2,145 -6,080

Range (min-max) -6,66-7,58 -8,13(-4,70)

CXCR4 0,292

Mean±SD -19,82±5,18 -24,92±2,31

Median -19,89 -24,47

Range (min-max) -25,77-(-8,92) -28,19-(-22,65)

S100A8 0,000**

Mean±SD -7,70±4,48 -14,66±1,70

Median -9,72 -14,54

Range (min-max) -10,24-(-2,43) -18,36-(-12,57)


berdistribusi normal, alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi

normal. Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0.05. Tanda ** menunjukkan signifikan

atau bermakna secara statistika

Tabel 4.5 merupakan tabel perbandingan ekspresi gen CD 14 dan CD15 sebagai

petanda MDSC, ekspresi gen CXCR4, dan S100A8 antara kelompok I dan III.

Data numerik ini diuji dengan menggunakan uji statistik T tidak berpasangan

apabila data berdistribusi normal yaitu untuk analisis perbandingan CD14, CD15,

dan gen CXCR4. Analisis selanjutnya menggunakan uji statistik non

101

parametrikMann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal yaitu untuk analisis

perbandingan gen S100A8.

Hasil uji statistik diatas diperoleh informasi nilai p pada variabel gen CXCR4 lebih

besar dari 0,05 (nilai p>0,05) yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna

secara statistik, dengan demikian dapat dijelaskan bahwa tidak terdapat perbedaan

rerata yang signifikan secara statistik antara variabel CXCR4 (p=0,292) pada kedua

kelompok penelitian.

Berbeda dengan variabel CD14, CD15, dan gen S100A8, diperoleh nilai p lebih

kecil dari 0,05 (nilai p<0,05) yang berarti signifikan atau bermakna secara statistik.

Terdapat perbedaan rerata yang signifikan secara statistik pada variabel CD14

(p=0,011), CD15 (p=0,012) dan S100A8 (p=0,000) dalam sampel darah kelompok

stadium awal dan lanjut.

102

Tabel 4.6 Perbandingan Ekspresi Gen CD14 dan CD15 sebagai Petanda

MDSC, Gen CXCR4, dan S100A8 pada Sampel Jaringan Tumor


Variabel

Kelompok

Nilai p II

n = 8

IV

n = 8

CD14 0,333

Mean±SD -1,763±2,900 -4,750±2,040

Median -2,095 -5,285

Range (min-max) -4,76-3,67 -6,73-(-0,49)

CD15 0,154

Mean±SD -3,713±2,353 -4,062±1,354

Median -4,480 -4,220

Range (min-max) -6,39-0,20 -5,72-(-1,29)

0,163

CXCR4

Mean±SD -20,43±2,67 -21,45±1,64

Median -21,47 -21,67

Rentang (min-maks) -24,37-(-16,62) -23,19-(-19,27)

S100A8 0,747

Mean±SD -2,94±2,49 -5,11±2,78

Median -3,13 -4,97

Rentang (min-maks) -5,92-0,81 -8,47-(-0,40)


berditribusi normal, alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal.

Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0.05. Tanda ** menunjukkan signifikan atau

bermakna secara statistika.

Tabel 4.6 yang merupakan tabel perbandingan ekspresi gen CD14 dan CD15

sebagai petanda MDSC, ekspresi gen CXCR4, dan S100A8 antara kelompok II dan

IV.

Data numerik ini diuji dengan menggunakan uji statistik T tidak berpasangan

apabila data berdistribusi normal yaitu untuk analisis perbandingan CD14 dan

CD15. Analisis selanjutnya menggunakan uji statistik non parametrik Mann

103

Whitneyapabila data tidak berdistribusi normal yaitu untuk analisis perbandingan

CXCR4 dan S100A8. Hasil uji statistik pada kedua kelompok penelitian diatas

diperoleh informasi nilai p dari seluruh variabel lebih besar dari 0,05 (nilai p>0,05)

yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik. Tidak terdapat

perbedaan rerata yang signifikan secara statistik antara seluruh variabel CD14

(p=0,333), CD15 (p=0,154), gen CXCR4 (p=0,163), dan ekspresi gen S100A8

(p=0,747) pada kelompok II (sampel jaringan tumor stadium awal) dan IV (sampel

jaringan tumor stadium lanjut) penderita KNF.

Tabel 4.7 Korelasi antara MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, dan S100A8 dalam

Darah dengan Stadium

Variabel r Nilai p

Korelasi antara MDSC dengan Stadium -0,879 0,000**

Korelasi antara CXCR4 dengan Stadium -0,536 0,032**

Korelasi antara S100A8 dengan Stadium -0,791 0,000**

Keterangan: Korelasi antara variabel numerik dengan ordinal maka digunakan korelasi Spearman;

nilai kemaknaan p < 0,05. Tanda ** menunjukkan signifikan atau bermakna secara

statistika.r: koefisien korelasi

Sesuai dengan tabel 4.7 diatas dari hasil analisis statistik dengan menggunakan

analisis statistik Rank Spearman untuk uji korelasi setiap variabel ekspresi

diperoleh nilai p untuk masing-masing, pada korelasi antara MDSC (p=0,000),

CXCR4 (p=0,032), dan S100A8 (p=0,000) dalam darah dengan stadium

mempunyai nilai kemaknaan atau nilai p seluruhnya lebih kecil dari 0,05 (nilai p

104

<0,05). Hal ini menunjukkan signifikan atau bermakna secara statistik, terdapat

korelasi antara MDSC, gen CXCR4, dan S100A8 dalam darah dengan stadium.

Terdapat korelasi antaragen CXCR4 dalam darah dengan stadium (r=-0,536) dengan

kekuatan korelasi yang cukup kuat, sedangkan korelasi antara MDSC (r=-0,879) dan

S100A8 (r=-0,791) dalam darah dengan stadium memiliki kekuatan korelasi yang

kuat menurut kriteria Guilford.

Tabel 4.8 Korelasi antaraMDSC, Gen CXCR4, dan S100A8 dalam

Jaringan Tumor dengan Stadium

Variabel r Nilai p

Korelasi antara MDSC dengan Stadium -0,388 0,138

Korelasi antara CXCR4 dengan Stadium -0,165 0,541

Korelasi antara S100A8 dengan Stadium -0,276 0,302

Keterangan:Korelasi antara variabel numerik dengan ordinal maka digunakan korelasi Spearman;

nilai kemaknaan p <0,05.Tanda ** menunjukkan signifikan atau bermakna secara

statistika.r : koefisien korelasi

Sesuai dengan tabel 4.8 diatas dari hasil analisis statistik dengan menggunakan

analisis statistik Rank Spearman untuk uji korelasi setiap variabel diperoleh nilai p

untuk masing-masing, pada korelasi antara MDSC (p=0,138), CXCR4 (p=0,541),

dan S100A8 (p=0,302) dalam jaringan tumor dengan stadium mempunyai nilai

kemaknaan atau nilai p seluruhnya lebih besar dari 0,05 (nilai p>0,05). Hal ini

menunjukkan tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik, maka dapat

105

disimpulkan tidak terdapat korelasi antara MDSC, CXCR4, dan S100A8 dalam

jaringan tumor dengan stadium.

Tabel 4.9 Korelasi antara MDSC, CXCR4, dan S100A8 dengan Usia, Jenis

Kelamin, Klasifikasi T dan N

Parameter MDSC S100A8 CXCR4

r p r p r p

Usia

> 53 vs < 53 years 0,517 0,002** -0,364 0,041** 0,108 0,558

Jenis Kelamin

Laki-laki vs Perempuan 0,032 1,000 0,008 1,000 0,015 1,000

Klasifikasi T

T1-T2 vs T3-T4 -0,515 0,003** -0,402 0,022** 0,367 0,039**

Klasifikasi N

No vs N1-N2 -0,472 0,006** -0,206 0,258 0,454 0,009** Keterangan: Korelasi Pearson apabila data berdistribusi normal, alternatif Spearman apabila data

tidak berdistribusi normal; nilai kemaknaan p < 0,05 Korelasi antara ordinal dan

numerik dengan korelasi Spearman dan korelasi antara nominal dan numerik dengan

korelasi Eta. Tanda ** menunjukkan signifikan atau bermakna secara statistika.r :

koefisien korelasi

Tabel 4.9 diatas merupakan hasil analisis statistik pada karakteristik subjek

penelitian yang terdiri dari usia, jenis kelamin, klasifikasi T, dan klasifikasi N. Uji

korelasi dengan analisis Spearman pada setiap variabel karakteristik dengan MDSC

diperoleh nilai p lebih kecil dari 0,05 (nilai p<0,05). Hal ini menunjukkan signifikan

atau bermakna secara statistik, maka dapat disimpulkan terdapat korelasi antara

variabel MDSC dengan usia (p=0,002), klasifikasi T (p=0,003), dan klasifikasi N

(p=0,006).

Maka dapat diuraikan bahwa nilai koefisien korelasi (r) kearah korelasi negatif

untuk MDSC dengan klasifikasi T (r=-0,515) dan N (p=0,472) dengan kekuatan

106

korelasi yang cukup kuat. Selanjutnya dapat diuraikan bahwa nilai koefisien korelasi

(r) ke arah korelasi positif untuk korelasi antara usia (r=0,517).

Uji korelasi dengan analisis Spearman pada setiap variabel karakteristik dengan

S100A8 diperoleh nilai p lebih kecil dari 0,05 (nilai p<0,05) pada variabel usia dan

klasifikasi T. Hal ini menunjukkan signifikan atau bermakna secara statistik, maka

dapat disimpulkan terdapat korelasi antara variabel S100A8 dengan usia (p=0,041)

dan klasifikasi T (0,022).

Maka dapat diuraikan bahwa nilai koefisien korelasi (r) kearah korelasi negatif

untuk S100A8 dengan usia (r=-0,364) dengan kekuatan korelasi yang kecil atau

tidak erat. Korelasi antara S100A8 dengan klasifikasi T sebesar -0,402 kearah

korelasi negatifyang menunjukkan adanya hubungan yang cukup kuat.

Korelasi antara gen CXCR4 dengan klasifikasi T dan klasifikasi N pempunyai nilai

kemaknaan lebih kecil dari 0,05 (nilai p < 0,05). Hal ini menunjukkan signifikan

atau bermakna secara statistika, maka dapat disimpulkan terdapat korelasi antara

variabel CXCR4 dengan klasifikasi T dan N. Dengan menggunakan analisis

statistik Rank Spearman, maka didapatkan nilai r masing masing untuk nilai korelasi

CXCR4 dengan klasifikasi T sebesar 0,367 dengan nilai p= 0,039, serta nilai

korelasi antara CXCR4 dengan klasifikasi N diperoleh koefisien korelasi sebesar

0,454 dengan nilai p= 0,009.Keeratan hubungan atau korelasi pada variabel CXCR4

memiliki hubungan atau korelasi yang kecil atau tidak erat hingga cukup kuat

menurut kriteria Guillford.

107

Tabel 4.10 Analisis MultivariatePersamaan Regresi Logistik Stadium Awal dan

Lanjut Berdasarkan MDSC, CXCR4, dan S100A8

Langkah Variabel B Sig. Exp(B) 95% CI untuk Exp(B)

Atas Bawah

I

CXCR4 -.213 .381 .808 .502 1,302

S100A8 .208 .276 1,231 .847 1,790

MDSC -1,297 .019 .273 .093 .806

Konstan -8,731 .117 .000

II

S100A8 .142 .410 1,152 .822 1,615

MDSC -1,244 .016 .288 .105 .795

Konstan -4,312 .011 .013

III MDSC .964 .005 .381 .194 .748

Konstan -4,111 .010 .061

Pada analisis diatas dapat disimpulkan bahwa secara multivariate hanya variabel

MDSC saja yang mempengaruhi variabel Y (stadium awal dan lanjut), maka dapat

simpulkan secara multivariate yang paling dominan mempengaruhi Y adalah

variabel MDSC.

4.2 Pengujian Hipotesis

Hipotesis 1:MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam darah

karsinoma nasofaring stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium

awal.

Hal yang menunjang: Hasil analisis statistik untuk uji korelasi menggunakan

analisis statistik Rank Spearmandiperoleh nilai p untuk analisis korelasi antara

108

MDSC dalam darah dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau nilai p

sebesar 0,000 lebih kecil dari 0,05. Hal ini menunjukkan signifikan atau bermakna

secara statistik, maka dapat disimpulkan terdapat korelasi antaraMDSC dalam darah

dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r) diperoleh informasi bahwa arah korelasi

negatif untuk analisis korelasi MDSC dalam darah dengan kekuatan korelasi yang

sangat kuat.(tabel 4.7).

Dari hasil statistik dengan menggunakan uji analisis statistik t tidak berpasangan

diperoleh informasi nilai p pada variabel CD14 dan CD15 lebih kecil dari 0,05 yang

berarti signifikan atau bermakna secara statistik pada variabel CD14 dengan nilai

p=0,011 dan CD15 dengan nilai p=0,012pada sampel darah bila dibandingkan antara

kelompok stadium awal dan lanjut (tabel 4.5).

Dari data berdasarkan nilai 2^-ΔΔCT didapatkan peningkatan nilai CD14 dan CD15

sebagai petanda MDSC pada sampel darah stadium lanjut bila dibandingkan dengan

stadium awal.Nilai kenaikan tersebut sebesar 52,42kali untuk CD14 dan38,03kali

untuk CD15 (tabel 4.4).

Perhitungan data berdasarkan 2^-ΔΔCT didapatkan normalisasi relatif target gen

terhadap GADPH pada kelompok I untuk CD14 adalah 4,03 kali dan CD15 adalah

1,91 kali, sedangkan untuk kelompok III adalah 215,27 kali pada CD14 dan 74,54

kali pada CD15 (tabel 4.3)

Hal yang tidak menunjang: tidak ada

Kesimpulan: Hipotesis 1 teruji dan diterima

109

Hipotesis 2:MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam jaringan

tumor karsinoma nasofaring stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan

stadium awal.

Hal yang menunjang: Dari data berdasarkan nilai 2^-ΔΔCT didapatkan peningkatan

nilai CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC pada sampel jaringan tumor stadium

lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal. Nilai kenaikan tersebut sebesar 6,94

kali untuk CD14 dan 0,28kali untuk CD15 (tabel 4.4).


terhadap GADPH pada kelompok II untuk CD14 adalah 3,39 kali dan CD15 adalah

12,09 kali, sedangkan untuk kelompok IV adalah 26,91 kali pada CD14 dan 16,68

kali pada CD15 (tabel 4.3)

Hal yang tidak menunjang: Hasil analisis statistik untuk uji korelasi menggunakan

analisis statistik Rank Spearman diperoleh nilai p untuk analisis korelasi antara

MDSC dalam jaringan tumor dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau

nilai p sebesar 0,138 lebih besar dari 0,05. Hal ini menunjukkan tidak signifikan

atau tidak bermakna secara statistik, maka dapat disimpulkan tidak terdapat korelasi

antara MDSC dalam jaringan tumor dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r)

diperoleh informasi bahwa arah korelasi negatif untuk MDSC dalam jaringan tumor

dengan stadium, kekuatan korelasi yang lemah.(tabel 4.8).

Dari hasil statistik dengan menggunakan uji analisis statistik t tidak berpasangan

diperoleh informasi nilai p pada variabel CD14 dan CD15 lebih besar dari 0,05 yang

berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik pada variabel MDSC.

Tidak terdapat perbedaan rerata yang signifikan secara statstik antara variabel CD14

110

(p=0,333) dan CD15 (p=0,154) sebagai petanda MDSC pada jaringan tumor

stadium awal dan lanjut (tabel 4.6).

Kesimpulan: Hipotesis 2 teruji dan ditolak

Hipotesis 3: Ekspresi gen CXCR4 dalam darah karsinoma nasofaring stadium lanjut

lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal.



CXCR4 dalam darah dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau nilai p


secara statistik, maka dapat disimpulkan terdapat korelasi antaraCXCR4 dalam

darah dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r) diperoleh informasi bahwa arah

korelasi negatif untuk analisis korelasi CXCR4 dalam darah dengan kekuatan

korelasi yang sangat kuat.(tabel 4.7).

Dari data berdasarkan nilai 2^-ΔΔCT didapatkan peningkatan nilai CXCR4 pada

sampel darah stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal. Nilai kenaikan

tersebut sebesar 33,30 kali (tabel 4.4).


terhadap GADPH pada kelompok I untuk CXCR4 adalah 932019,10 kali, sedangkan

untuk kelompok III adalah 31965226,93kali (tabel 4.3)

Hal yang tidak menunjang: Dari hasil statistik dengan menggunakan uji analisis

statistik t tidak berpasangan diperoleh informasi nilai p pada variabel CXCR4 lebih

besar dari 0.05 yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik

111

pada variabel CXCR4 dengan nilai p=0,292 antara sampel darah kelompok stadium

awal dan lanjut (tabel 4.5).


Hipotesis 4:Ekspresi gen CXCR4 dalam jaringan tumor karsinoma nasofaring

stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal.


nilai CXCR4 pada sampel jaringan tumor stadium lanjut bila dibandingkan dengan

stadium awal. Nilai kenaikan tersebut sebesar 0,94kali (tabel 4.4).


terhadap GADPH pada kelompok II untuk CXCR4 adalah 1412676,80 kali,

sedangkan untuk kelompok IV adalah 2864794,06 kali (tabel 4.3)



CXCR4 dalam jaringan tumor dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau



antaraCXCR4 dalam jaringan tumor dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r)

diperoleh informasi bahwa arah korelasi negatif untuk CXCR4 dalam jaringan

tumor dengan stadium, kekuatan korelasi yang sangat lemah atau dapat

diabaikan.(tabel 4.8).

Dari hasil statistik dengan menggunakan uji analisis statistik non parametrik Mann

Whitney diperoleh informasi nilai p pada variabel CXCR4 lebih besar dari 0,05

yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik pada variabel

112

CXCR4. Tidak terdapat perbedaan rerata yang signifikan secara statstik antara

variabel CXCR4 (p=0,163) pada jaringan tumor stadium awal dan lanjut (tabel 4.6).


Hipotesis 5:Ekspresi gen S100A8 dalam darah karsinoma nasofaring stadium lanjut

lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal.



S100A8 dalam darah dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau nilai p


secara statistik, maka dapat disimpulkan terdapat korelasi antara S100A8 dalam

darah dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r) diperoleh informasi bahwa arah

korelasi negatif untuk analisis korelasi S100A8 dalam darah dengan kekuatan

korelasi yang kuat.(tabel 4.7).


Whitney diperoleh informasi nilai p pada variabel S100A8 lebih kecil dari 0,05 yang

berarti signifikan atau bermakna secara statistik pada variabel S100A8 dengan nilai

p=0,000 antara sampel darah kelompok stadium awal dan lanjut (tabel 4.5).

Dari data berdasarkan nilai 2^-ΔΔCT didapatkan peningkatan nilai S100A8 sebagai

pada sampel darah stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal. Nilai

kenaikan tersebut sebesar 123,50kali (tabel 4.4).


terhadap GADPH pada kelompok I untuk S100A8 adalah 209,38 kali, sedangkan

untuk kelompok III adalah 26068,14kali (tabel 4.3)

113

Hal yang tidak menunjang: tidak ada


Hipotesis 6:Ekspresi gen S100A8 dalam jaringan tumor karsinoma nasofaring

stadium lanjut lebih tinggi dibandingkan dengan stadium awal.


nilai S100A8 pada sampel jaringan tumor stadium lanjut bila dibandingkan dengan

stadium awal. Nilai kenaikan tersebut sebesar 3,50kali (tabel 4.4).


terhadap GADPH pada kelompok II untuk S100A8 adalah 7,67 kali, sedangkan

untuk kelompok IV adalah 34,54kali (tabel 4.3)



S100A8 dalam jaringan tumor dengan stadium mempunyai nilai kemaknaan atau



antaraS100A9 dalam jaringan tumor dengan stadium. Nilai koefisien korelasi (r)

diperoleh informasi bahwa arah korelasi negatif untuk S100A8 dalam jaringan

tumor dengan stadium, kekuatan korelasi yang lemah (tabel 4.8).


Whitney diperoleh informasi nilai p pada variabel S100A8 lebih besar dari 0,05

yang berarti tidak signifikan atau tidak bermakna secara statistik pada variabel

S100A8. Tidak terdapat perbedaan rerata yang signifikan secara statistik antara

114

variabel S100A8 (p=0,747) pada jaringan tumor stadium awal dan lanjut (tabel 4.6).


4.3 Pembahasan

4.3.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Karsinoma nasofaring adalah tumor epitel dengan predileksi tersering di daerah

fossa Rossenmuler, merupakan keganasan yang paling sering di daerah kepala dan

leher.Etiologi KNF adalah multifaktorial, penderita biasanya datang dengan stadium

lanjut serta keluhan utama tersering adalah pembesaran KGB regional.Hal ini

menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas KNF masih sangat tinggi.

Rerata usia yang didapatkan pada subjek penelitian adalah 34-64 tahun (tabel

4.1). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Thompson LDR yang

menemukan kejadian KNF mencapai puncaknya pada usia 40-60 tahun, terkadang

dapat ditemukan juga pada anak-anak.5 Chang TE dkk pada tahun 2006 mengatakan

bahwa kejadian KNF akan meningkat dengan bertambahnya usia, mencapai

puncaknya sekitar 50-59 tahun.40 Savitri dkk mengemukakan bahwa penderita KNF

di Indonesia hampir 80% terdiagnosis pada usia produktif 30-59 tahun,

kecenderungan peningkatan insiden dengan bertambahnya umur.1 Madani DZ dkk

melakukan penelitian di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL RSHS Bandung pada

tahun 2015 dan menemukan usia terbanyak penderita KNF antara 40-50 tahun.4

Bervariasinya rentang usia ini didasarkan karena sifat KNF sangat unik, berbeda-

beda menurut geografinya, serta paparan zat karsinogen terjadi pada awal kehidupan

92

sehingga insidensinya akan semakin meningkat dengan bertambahnya usia.5, 40 Usia

paling sering terkena KNF adalah dekade 4-5 dalam kehidupan, diduga bahwa pada

dekade tersebut terjadi penurunan respons imun tubuh.2

Perbandingan antara laki-laki dan perempuan pada penelitian ini adalah 2-3:1 (tabel

4.1), sesuai dengan Shao HX, J Ma, Savitri, Madani dkk yang menemukan

perbandingan laki-laki dan perempuan pada KNF adalah 2-3:1.1, 4, 77, 78Insiden

tertinggi KNF terjadi pada populasi laki-laki berhubungan dengan faktor risiko

lingkungan seperti merokok dan terpapar zat karsinogen dalam lingkungan

pekerjaan. Perbedaan ini juga dapat terjadi karena faktor paparan intrinsik seperti

hormon yang memberikan efek protektif estrogen pada perempuan.77

Jenis histopatologi KNF pada penelitian ini adalah tipe tidak berdiferensiasi

sebanyak 100% (tabel 4.1).Zheng MS dkk menemukan bahwa KNF WHO tipe III di

daerah endemik seperti China terjadi sekitar 97% kasus.Tabuchi K dkk pada tahun

2011 mengemukakan bahwa jenis histopatologis sel skuamosa berkeratin lebih

banyak ditemukan di daerah nonendemik. Beberapa penelitian melaporkan bahwa

jumlah karsinoma sel skuamosa sekitar 25% dari seluruh KNF di Amerika Utara

tetapi hanya 1% didaerah endemik. Tipe tidak berdiferensiasi berjumlah 95% di

seluruh daerah endemik, tetapi hanya sekitar 60% ditemukan di Amerika

Utara.8Tipe tidak berdiferensiasi atau WHO tipe III merupakan tipe yang paling

sering ditemukan dan endemik terutama di Asia Tenggara.2, 4, 31, 33Madani dkk pada

tahun 2010-2014 melakukan penelitian di THT-KL RSHS Bandung dan menemukan

jenis histopatologis terbanyak untuk KNF adalah tipe tidak berdiferensiasi sebanyak

57,3%.4Karsinoma nasofaring dengan WHO tipe III lebih cenderung untuk

116

bermetastasis dan mempunyai kemampuan invasi dibandingkan dengan tipe lain.33

Di daerah endemik, WHO tipe III terdapat pada kurang lebih 97% kasus sedangkan

WHO tipe I lebih sering terdapat di negara barat (lebih dari 75%).27

Terdapat korelasi yang signifikan antara usia dengan MDSC dan ekspresi gen

S100A8 (tabel 4.9). Hal ini berbeda dengan ekspresi gen CXCR4 yaitu tidak

terdapat korelasi yang signifikan dengan usia.

Bowdish dkk yang melakukan penelitian pada subjek berusia lanjut dibandingkan

usia muda mendapatkan hasil bahwa dengan bertambahnya usia, kadar MDSC akan

semakin meningkat. Terdapat peningkatan IL-1, IFN, dan IL-6 pada usia

lanjut.79Verschoor dkk melakukan penelitian mengenai hubungan MDSC dengan

bertambahnya usia dan riwayat keganasan dan mendapatkan hasil bahwa terdapat

hubungan antara MDSC dengan usia.80

Usia dapat dilihat sebagai kondisi inflamasi kronis, yang berhubungan dengan

peningkatan sirkulasi sitokin, peningkatan jumlah leukosit, perubahan fenotip, dan

fungsi. Peningkatan mediator inflamasi dan perubahan fenotip leukosit akan

berdampak pada perubahan fungsi leukosit seperti metabolisme glukosa, sinyal

pathogen-associated molecular pattern (PAMP), kapasitas fagosit, dan sekresi

sitokin.79

Hubungan antara usia dan lingkungan mikro tumor ditandai dengan peningkatan

kadar pro-inflamasi sitokin sehingga menyebabkan lingkungan imunosupresi.

Terdapatnya pro-inflamasi sitokin seperti IL-1, IFN, GM-CSF, dan beberapa

117

sinyal pada lingkungan mikro tumor akan meningkatkan produksi MDSC dari

sumsum tulang serta berakumulasi di KGB dan lesi neoplasma.79, 80

Pada keganasan terdapat peningkatan kadar MDSC yang menyebabkan proliferasi

supresi sel T dan aktivasi serta peningkatan kadar mediator pro-inflamasi seperti IL-

1, IFN, dan ROS. Pada binatang percobaan ditemukan peningkatan kadar MDSC

dalam darah, sumsum tulang, dan jaringan limfoid yang berhubungan dengan

peningkatan kadar sirkulasi sitokin.79Bertambahnya usia akan menjadikan faktor

risiko untuk terjadinya inflamasi kronis seperti keganasan sehingga menyebabkan

progresivitas.

Mekanisme yang hampir sama terjadi pada ekspresi gen S100A8 yang mempunyai

korelasi dengan usia (tabel 4.9). Semakin bertambahnya usia, akan menyebabkan

meningkatnya ekspresi gen S100A8 terutama pada keganasan.

Cotoi dkk melakukan penelitian dengan subjek individu berusia pertengahan dan

menghubungkannya dengan neutrophil darah serta faktor risiko terjadinya kelainan

jantung. Penelitian ini memberikan hasil bahwa terdapat hubungan antara

peningkatan S100A8 dengan IFN, IL-10, IL-1, TNF pada usia lanjut.81

Zhang dkk mendapatkan hasil pada penelitiannya bahwa tidak ditemukan hubungan

antara usia dengan CXCR4 pada keganasan colon.82 Hasil yang sama juga

ditemukan oleh Du dkk yang mengatakan bahwa tidak terdapat hubungan antara

usia dengan CXCR4 pada keganasan kolon.83

118

4.3.2 Ekspresi Gen

Ekspresi gen adalah suatu rangkaian proses dalam sintesis protein yang terdiri dari

proses transkripsi DNA menjadi RNA serta translasi RNA menjadi polipeptida.57

Analisis ekspresi gen adalah penentuan pola ekspresi gen pada tingkat transkripsi

genetik dalam suatu keadaan atau sel tertentu yang memperlihatkan jumlah mRNA

yang diamplifikasi melalui pemeriksaan RT-PCR dengan menggunakan primer

spesifik.60

Hasil yang didapatkan pada pemeriksaan qRT-PCR adalah nilai ekspresi gen dalam

Ct. Cycle of thresholds merupakan jumlah nilai kuantifikasi ekspresi gen yang

melewati garis treshold.Interprestasi nilai Ct yaitu bila nilainya semakin kecil maka

gen tersebut lebih cepat terekspresi dan semakin banyak pula ekspresinya.Rerata

nilai Ct kemudian dihitung terhadap dua gen, yaitu target gen dan kontrol

(GADPH).Hasil perhitungan ΔCt sama dengan perbedaan Ct antara target gen dan

GADPH (Ct target – Ct GADPH).64, 65

Metode 2-ΔΔCt digunakan untuk menghitung perubahan relatif ekspresi gen pada

pemeriksaan qRT-PCR. Data dianalisis dengan menggunakan ΔΔCt = (Ct.target-

CtGADPH) waktu x – (Ct.target-CtGADPH) waktu 0.64

4.3.2.1 Peningkatan Ekspresi Gen CD14 dan CD15 Sebagai Petanda

MDSCdalam Darah Karsinoma Nasofaring

Gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC terekspresi dalam darah penderita

KNF (tabel 4.2). Terjadi peningkatan ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda

119

MDSC pada sampel darah stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal

(tabel 4.3 dan 4.4).Pada tabel 4.5 didapatkan perbedaan peningkatan yang signifikan

atau bermakna secara statistik untuk MDSC pada sampel darah stadium lanjut

dibandingkan stadium awal.Terdapat korelasi yang sangat kuat antara peningkatan

MDSC dalam darah dengan stadium (tabel 4.7).Didapatkan pula korelasi yang

cukup kuat antara MDSC dengan klasifikasi T dan N (tabel 4.9).Hal ini

membuktikan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara MDSC dengan


Secara morfologi MDSC dibagi menjadi dua tipe yaitu MO-MDSC yang disandi

oleh CD14 dan PMN-MDSC yang disandi oleh CD15.

Sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Gabrilovich DI dkk yang

mengemukakan bahwa MDSC pada manusia dapat di identifikasi sebagai CD14-

CD11b+ atau populasi CD15+ dalam peredaran darah.11 Wesolowski dkk

mengatakan bahwa MO-MDSC pada manusia dapat mengekspresikan petanda

CD14+ dan PMN-MDSC mempunyai karakteristik HLA-DR-, CD11b+, CD33+,

CD15+.84 Greten dkk menyatakan bahwa subtipe MDSC dapat dibagi menjadi sel

MO dan PMN.15 Myeloid derived suppressor cells mengekspresikan petanda CD14+

untuk MO-MDSC dan CD15+ untuk PMN-MDSC.15, 85

Efek supresi dilakukan oleh MO-MDSC dan PMN-MDSC melalui mekanisme yang

berbeda. MO-MDSC akan meningkatkan kadar yang tinggi dari NO dan kadar yang

rendah dari ROS, sehingga menyupresi fungsi sel T. Sedangkan PMN-MDSC akan

menyebabkan peningkatan kadar yang tinggi dari ROS tetapi sedikit berpengaruh

terhadap NO, ROS merupakan mediator utama terhadap fungsi supresinya.10

120

Keduanya akan menyebabkan terjadinya ekspresi ARG1 dan menyupresi proliferasi

antigen-spesifik sel T secara bersamaan walaupun dengan mekanisme yang berbeda.

Aktivitas supresi PMN-MDSC adalah ARG1 melalui STAT1 dan MO-MDSC

melalui mekanisme iNOS.11

Gabrilovich dkk melakukan penelitian secara in vitro dengan hasil ditemukan

peningkatan populasi MDSC dalam peredaran darah binatang percobaan sebanyak

20-40%.11 Gabrilovich dkk melakukan penelitian kembali dan menemukan bahwa

MDSC bersirkulasi dalam darah pada keganasan kepala leher.20

Montero dkk melakukan penelitian dengan subjek adalah beberapa keganasan yang

termasuk dalam tumor solid dan mendapatkan hasil terdapat sirkulasi MDSC pada

beberapa keganasan, peningkatannya sebanding dengan stadium klinis dan

metastasis.13

OuYang dkk melakukan penelitian pada keganasan kolotrektal. Hasil penelitiannya

menemukan bahwa peningkatan populasi MDSC dalam sirkulasi berkorelasi dengan

stadium lanjut dan metastasis KGB.86

Zang dkk melakukan penelitian pada keganasan kolorektal, dan mendapatkan hasil

bahwa terjadi peningkatan yang sangat tinggi dari MDSC dalam sirkulasi yang

berhubungan dengan stadium klinis dan metastasis. Peningkatan sirkulasi sel

mieloid pada darah akan mempengaruhi progresivitas melalui supresi imun dan

stimulasi neovaskulogenesis.16

Penelitian ini sesuai dengan Wesolowski dkk yang mengatakan bahwa kadar MDSC

dalam darah berhubungan dengan batas tumor yang besar dan menyebabkan

121

prognosis buruk.84 Gabrilovich dkk menyatakan bahwa MDSC dapat ditemukan

pada keganasan dan peningkatan MDSC dapat ditemukan dalam darah pada

berbagai jenis keganasan.11 Montero dkk menemukan peningkatan kadar MDSC

dalam darah pada berbagai jenis tumor solid.13 Pada keadaan normal, IMC berada

dalam sumsung tulang, tetapi pada keadaan patologis (seperti keganasan) MDSC

dapat ditemukan dalam limpa, peredaran darah, jaringan tumor, dan KGB. 10, 11, 16

Pada keadaan patologi seperti keganasan terjadi penghambatan sebagian dari

diferensiasi IMC untuk menjadi sel mieloid yang matur menyebabkan migrasi

populasi dalam darah.Immature myeloid cells diaktivasi oleh tumor itu sendiri dan

sitokin pada sel inang yang menyebabkan terjadinya peningkatan regulasi faktor

supresi imun dan menginduksi iNOS serta meningkatkan produksi NO dan ROS

sehingga terjadi akumulasi MDSC dan bermigrasi ke jaringan tumor.10-13, 16

Populasi MDSC dipengaruhi oleh berbagai faktor: (1) faktor yang berasal dari sel

tumor dan menyebabkan migrasi MDSC melalui stimulasi mielopoesis serta

menghambat diferensiasi sel mieloid matur, (2) faktor yang dihasilkan oleh aktivasi

sel T dan sel stromal tumor yang terlibat langsung untuk aktivasi MDSC.11

Migrasi, aktivasi, dan akumulasi MDSC disebabkan oleh banyak faktor yang

dihasilkan oleh sel tumor, sel stromal tumor, atau aktivasi sel T. Mediator ini adalah

prostaglandin, MMPs, faktor pertumbuhan, sitokin, kemokin, serta beberapa

molekul pro-inflamasi. Mediator ini menyebabkan MDSC bermigrasi melalui jalur

JAK2/STAT3 untuk mencegah diferensiasi sel mieloid matur dengan meningkatkan

survival atau menginduksi aktivasinya melalui STAT1, STAT6, dan mekanisme

NFκB untuk menyupresi imunitas anti tumor.10, 11, 16

122

Mekanisme migrasi MDSC disebabkan oleh COX2, prostaglandin, SCF, M-CSF,

IL-6, GM-CSF, dan VEGF.Jalur sinyal MDSC ini terjadi pada JAK dan STAT3,

merupakan molekul yang terlibat dalam sel survival, proliferasi, diferensiasi, dan

apoptosis.STAT3 merupakan faktor transkripsi utama untuk regulasi migrasi

MDSC. Paparan sel progenitor hematopoetik terhadap sel tumor akan menyebabkan

aktivasi JAK2 dan STAT3.11

Mekanisme aktivasi MDSC dipengaruhi oleh IFN-, TLRs, IL-13, IL-14, TGF

melewati jalur STAT6, STAT1, dan NFκB.STAT1 merupakan faktor transkripsi

utama yang diaktivasi oleh IFN-.Pada lingkungan mikro tumor, peningkatan ARG1

dan iNOS melibatkan mekanisme STAT1.IFN- yang dihasilkan karena aktivasi sel

T dan MDSC menyebabkan terjadinya ekspresi iNOS yang bekerja secara sinergi

dengan IL-4 atau IL-13 terhadap IL-4R untuk memberikan efek supresi.11

Aksi pro tumor MDSC tidak terbatas sebagai imunosupresi saja tetapi berhubungan

dengan progresivitas keganasan yaitu menyebabkan angiogenesis, proliferasi sel

kanker, invasi, dan metastasis. Induksi MDSC oleh mediator pro-inflamasi dan

tumor itu sendiri dapat berasal dari inflamasi kronis dan lingkungan mikro tumor

sehingga terjadi progresivitasKNF.10

MDSC menghasilkan VEGF, basic fibroblast growth factor (bFGF), HIF-1, TGF-,

dan MMP9 sehingga terjadi neoangiogenesis dan menciptakan lingkungan pre-

metastasis. Selain itu, MDSC dapat menyebabkan progresivitas tumor dengan

menghambat respons imun anti tumor.18 Pertumbuhan sel tumor yang disebabkan

123

oleh peningkatan MDSC terjadi melalui interaksi langsung antara sel tumor dan

supresi imunitas anti-tumor pada sel T.86

4.3.2.2 Peningkatan Ekspresi Gen CXCR4dalam Darah Karsinoma

Nasofaring

Gen CXCR4 lebih cepat terekspresi dan ditemukan over ekspresi pada semua

sampel penelitian. Kenaikan ekspresi gen tersebut paling tinggi pada sampel darah

stadium lanjut penderita KNF bila dibandingkan dengan stadium awal (tabel 4.2-

4.4).Pada tabel 4.5 tidak didapatkan perbedaan yang signifikan atau tidak bermakna

secara statistik untuk peningkatan ekspresi gen CXCR4 pada sampel darah

kelompok stadium lanjutbila dibandingkan dengan stadium awal (tabel 4.3 dan

4.4).Terdapat korelasi yang kuat antara peningkatan CXCR4 dalam darah (tabel 4.7)

dengan stadium.Didapatkan pula korelasi antara CXCR4 dengan klasifikasi T dan N

(tabel 4.9).CXCR4 lebih terekspresi didalam darah karsinoma nasofaring stadium

lanjut dan berhubungan dengan progresivitas KNF.

Xu Y dkk menemukan ekspresi CXCR4 yang berhubungan dengan diferensiasi dan

proliferasi KNF.23 Wang N dkk melakukan penelitian pada penderita KNF dengan

menggunakan imunohistokimia dan menemukan bahwa tingkat ekspresi CXCR4

berhubungan dengan survival dan proses metastasis.22 Pada keganasan ovarium

terjadi peningkatan COX2 yang merupakan enzim untuk regulasi sintesis PGE2.

COX2 dan PGE2 juga terlibat dalam pertumbuhan tumor stromal dengan

124

menyebabkan rekruitment fibroblast stromal melalui pengikatan CXCL12 dan

CXCR4.21

Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Luo DH dkk yang mengatakan

bahwa over ekspresi CXCR4 berhubungan dengan metastasis jauh pada

KNF.Ditemukan ekspresi CXCR4 hanya sebanyak 31.4% dengan menggunakan

imunohistokimia.87 Hue dkk menyatakan bahwa CXCL12/CXCR4 memegang

peranan penting dalam proses penyebaran dan metastasis KNF.23

Xu Y dkk menemukan ekspresi gen CXCR4 yang berhubungan dengan diferensiasi

dan proliferasi KNF.23 Lou dkk menemukan hubungan antara CXCR4 dengan

klasifikasi T pada KNF.87 Hu dkk mengatakan bahwa peningkatan ekspresi CXCR4

berhubungan dengan metastasis pada KNF.23 Zhang dkk menemukan bahwa

CXCR4 yang terdapat dalam sel KNF berhubungan dengan metastasis terutama

pada KGB dan paru-paru.88

Wang N dkk tahun 2005 melakukan penelitian di Laboratorium Onkologi

Universitas Guangzhou Cina mengenai hubungan antara ekspresi CXCR4 dengan

prognosis dan diferensiasi KNF menggunakan imunohistokimia (IHK). Sampel

penelitian adalah 194 KNF WHO tipe III, 10 karsinoma tidak berdiferensiasi, 10

karsinoma berdiferensiasi, dan 6 karsinoma sel skuamosa. Hasil penelitian ini

menemukan bahwa peningkatan CXCR4 berhubungan dengan kejadian metastasis

dan prognosis buruk tetapi tidak signifikan untuk umur, jenis kelamin, dan stadium

tumor, serta diferensiasi KNF.Berdasarkan hasil penelitian tersebut disimpulkan

bahwa CXCR4 terlibat dalam progresivitas tumor serta dapat digunakan sebagai

prediktor untuk prognosis KNF.22

125

Pada tahun 2008, Segawa dkk melakukan penelitian di Jepang untuk mengetahui

hubungan antara ekspresi CXCR4 dan VEGF serta faktor prognostik pada

KNF.Penelitian dilakukan pada 76 biopsi jaringan KNF dengan menggunakan RT-

PCR dan IHK.Didapatkan ekspresi CXCR4 sebanyak 53,9% dan VEGF sebanyak

39,5% tetapi tidak berhubungan dengan jenis histopatologi.Terdapat hubungan

antara ekspresi CXCR4 dengan VEGF.Penderita dengan VEGF positif secara

signifikan mempunyai prognosis yang buruk dan angka kelangsungan hidup yang

pendek.Ekspresi CXCR4 juga berhubungan dengan prognosis yang buruk tetapi

tidak signifikan secara statistik. Terdapat peningkatan CXCR4 dan VEGF pada

penderita dengan klasifikasi T3 dan T4 dibandingkan T1 dan T2, penderita dengan

adanya metastasis dibandingkan tanpa metastasis, serta penderita dengan stadium 3

dan 4 dibandingkan stadium 1 dan 2. Kesimpulan hasil penelitian inimengatakan

bahwa CXCL12/CXCR4 memegang peranan penting terhadap penyebaran,

progresivitas, dan metastasis pada berbagai macam tumor termasuk KNF.

Peningkatan ekspresi VEGF akan menimbulkan angiogenesis, metastasis KGB,

rekurensi, dan metastasis jauh yang berhubungan dengan peningkatan LMP-1 pada

KNF.74

CXCL12 merupakan kemokin, berfungsi sebagai sitokin kemoatraktan; terlibat

dalam aktivasi sel dan diferensiasi.Kemokin memegang peranan penting dalam

reaksi inflamasi dan respons imun, selain itu berperan dalam terjadinya

transformasi, survival, pertumbuhan, metastasis, dan angiogenesis tumor.21Kemokin

CXCL12 berikatan dengan reseptor CXCR4; memegang peranan penting terhadap

mobilisasi dan penarikan sel pada neoangiogenik yang menyebabkan revaskularisasi

jaringan iskemi dan pertumbuhan tumor CXCR4 ini akan berikatan dengan reseptor

126

transmembran spesifik GPCR. Kebanyakan kemokin berikatan dengan beberapa

reseptor, dan reseptor yang sama dapat berikatan dengan lebih dari satu kemokin.17

Fungsi CXCL12 yaitu mempromosikan tumor secara langsung berikatan dengan

CXCR4 untuk pertumbuhan, migrasi, dan invasi tumor atau secara tidak langsung

dengan menarik progenitor endotelial yang dibutuhkan untuk angiogenesis tumor.

CXCL12 mengaktifkan sel Treg dan DCyang memegang peranan penting pada

sistem imun untuk masuk ke dalam lingkungan tumor.Keberadaaan sel yang bersifat

imunosupresi ini menyebabkan tidak efektifnya imun respons.21

Ekspresi CXCR4 pada keganasan sel epitel menandakan bahwa CXCL12/CXCR4

berpengaruh terhadap biologi kanker dan memegang peranan penting secara

langsung pada metastasis sel tumor kepada organ yang mengekspresikan CXCL12

(kelenjar limf, paru-paru, liver, atau tulang). CXCR4 juga dapat bertindak untuk

survival dan pertumbuhan tumor.17Pengikatan CXCL12 dengan reseptornya CXCR4

menyebabkan terjadinya variasi respons seperti kemotaksis, sel survival, dan atau

proliferasi, meningkatkan kalsium intraseluler, serta transkripsi gen yang memegang

peranan penting dalam proses metastasis. Reseptor CXCR4 akan bersirkulasi dalam

darah dan sistem limfatik.17, 22

Prostaglandin E2 menyebabkan peningkatan produksi kemokin CXCL12 pada

lingkungan mikro tumor serta ekspresi CXCR4 pada MDSC sehingga MDSC

berakumulasi pada lingkungan mikro tumor.Daerah hipoksia yang disebabkan oleh

keganasan menyebabkan peningkatan HIF sehingga terjadi regulasi dan peningkatan

CXCR4.21, 22 Reseptor CXCR4 bertindak sebagai survival serta faktor pertumbuhan

yang bersirkulasi dalam darah dan sistem limfatik.17

127

Berbagai keganasan yang mengekspresikan kemokin reseptor CXCR4 akan

menginvasi maktrks ekstraseluler dan bersirkulasi dalam darah serta jaringan

limfoid. CXCR4 disekresikan dalam jumlah sedikit oleh sitokin dan dapat

ditemukan dalam beberapa jaringan termasuk sumsum tulang dan paru-paru.

CXCL12 terdapat pada serum dengan konsentrasi rendah dalam bentuk yang tidak

aktif, dalam proses keganasan, CXCR4 terekspresi pada sel maligna. CXCL12 juga

dapat menginduksi degradasi CXCR4 sehingga terjadi proses metastasis. Invasinya

melewati membran basalis dan adheren terhadap sel endothelial, merupakan fase

penting dalam proses ekstravasasi pada sel tumor untuk masuk dalam sirkulasi dan

bermigrasi dalam organ normal.70

Regulasi CXCR4 dalam proses metastasis KNF melalui darah dan pembuluh

limfe.CXCR4 menyebabkan metastasis tumor ke organ lain melalui pembuluh darah

pada beberapa keganasan mammae, prostat, neuroblastoma, rabdomiosarkoma,

melanoma, dan paru. Pada keganasan daerah kepala leher, CXCR4 bertindak

sebagai regulator dalam proses metastasis dengan meningkatkan adhesi sel tumor

dan sekresi MMP9. Pada karsinoma sel skuamosa oral, CXCR4 tidak berhubungan

dengan metastasis paru tetapi berhubungan dengan metastasis KGB.CXCR4 juga

terekspresikan pada karsinoma sel skuamosa lidah dan sel tumor yang bermetastasis

ke KGB, ekspresi ini lebih tinggi bila dibandingkan dengan sel tumor primer.23

Beberapa keganasan yang megekspresikan CXCR4 akan menginvasi matriks

ekstraseluler dan bersirkulasi dalam darah dan jaringan limfoid. Interaksi antara

CXCL12 dan CXCR4 akan menyebabkan gen ini meninggalkan sirkulasi dan

128

bermigrasi ke dalam organ dalam jumlah yang tinggi sehingga terjadi proliferasi

yang menginduksi angiogenesis dan berubah menjadi metastasis.70

4.3.2.3 Peningkatan Ekspresi Gen S100A8 dalam Darah Karsinoma

Nasofaring

Didapatkan ekspresi yang sangat tinggi dari gen S100A8sampel darah stadium awal,

dan over ekspresi pada stadium lanjut(tabel 4.2).Kenaikan ekspresi gen S100A8

tersebut paling tinggi pada sampel darah penderita KNF bila dibandingkan dengan

stadium lanjut (tabel 4.3 dan 4.4).Tabel 4.5 memperlihatkan perbedaan yang

signifikan atau bermakna secara statistik untuk peningkatan ekspresi gen S100A8

pada sampel darah stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal.Terdapat

korelasi yang sangat kuat antara peningkatan S100A8 dalam darah (tabel 4.7)

dengan stadium.Didapatkan pula korelasi antara S100A8 dengan klasifikasi T (tabel

4.9).Peningkatan ekspresi gen S100A8 terekspresi di dalam darah dan akan

meningkat pada stadium lanjut KNF.

Ichikawa dkk yang membuktikan bahwa S100A8 berhubungan dengan pertumbuhan

tumor, migrasi, invasi, induksi sel mieloid, dan metastasis. Gen ini tidak hanya

sebagai petanda sel imun pada lingkungan mikro tumor tetapi dapat dijadikan

prediktor progresivitas keganasan.55

Anghel dkk melakukan penelitian di Romania pada tahun 2012 yang menganalis

faktor risiko dan petanda imunologi untuk KNF.Mereka mengatakan bahwa pada

129

penderita KNF ditemukan MNF116, CK19, S100, CD34βE12, Ki67, dan VEB yang

positif sebagai petanda imunologi.89

Morris dkk pada tahun 2008 melakukan penelitian di Birmingham mengenai

LMP1 yang dihasilkan oleh VEB akan menyebabkan terjadi ekspresi gen yang

hiperproliferasi dan inflamasi pada kultur keratinosit. Mereka mengatakan bahwa

LMP1 secara signifikan akan menimbulkan peningkatan keluarga S100 (S100A2,

S100A7, S100A8, dan S100A9) yang mengontrol progresi siklus sel, motilitas, dan

diferensiasi. Pemeriksaan imunofluoresensi tidak langsung dengan menggunakan

antibodi spesifik untuk S100A8 memperlihatkan tidak hanya terjadi peningkatan

LMP1 tetapi juga terjadi perubahan distribusi intraseluler.90

Peningkatan ekspresi S100A8 terdapat pada sel terinfiltrasi tumor yang

menyebabkan peningkatan dan pengikatan CD11b pada sel endotel sehingga terjadi

aktivitas NADPH oksidase dan produksi ROS dalam sel epitel.Setelah disekresi,

S100A8 bertindak sebagai kemoatraktan leukosit. Gen ini ditemukan dalam darah

dan beberapa tumor epitel yang berhubungan dengan pertumbuhan tumor, migrasi,

invasi, induksi sel mieloid, dan metastasis.24, 51-53, 55

Peningkatan S100A8 merupakan petanda adanya inflamasi dan infeksi yang

berulang dapat terlihat pada sel yang terinfiltrasi oleh tumor dengan menginduksi

MDSC yang menghambat imunitas dan menyebabkan progresivitas

tumor.Peningkatan S100A8 dalam sel mieloid menyebabkan terhambatnya DC

melalui pengikatannya dengan kalsium atau penghambatan aktivitas casein kinase I

dan II. Faktor transkripsi STAT3 akan meningkatkan ekspresi S100A8 oleh NADPH

oksidase melalui pengikatannya dengan p67phox dan p47phox sehingga terjadi sekresi

130

sitokin proinflamatorik oleh stimulasi produksi ROS. Peningkatan ROS akan

mengaktifkan NF-κB.16, 17, 24, 50, 51, 54

S100A8 dikenal juga dengan calgranulins A atau MRP8, terekspresi dalam

neutrophil, monosit, DC serta dapat terinduksi karena aktivasi beberapa sel seperti

makrofag matur, sel endotel vaskular, fibroblast, dan keratinosit.50Peningkatan

S100A8 dapat terjadi pada keganasan yang berasal dari jaringan, merupakan respons

terhadap tumorigenesis, perkembangan, dan progresivitas tumor.51

Pada intraseluler, S100A8 menyebabkan migrasi fagosit dengan mempromosikan

polimerasi tubulin dan stabilisasi mikrofilamen tubulin dalam kalsium.Pada

ekstraseluler, S100A8 dilepaskan karena aktivasi atau netrofil nekrosis dan

monosit/makrofag yang berperan dalam imunitas inat berbagai penyakit.50

Ditemukan konsentrasi yang tinggi dari S100A8 dalam serum pada keadaan

inflamasi. S100A8 akan menginduksi sekresi beberapa sitokin pro-inflamasi seperti

IL-6, TNF, dan IL-1 sehingga menstimulasi produksi ROS. Keadaan ini akan

mengaktivasi faktor transkripsi NFkB yang menyebabkan progresivitas keganasan.52

S100A8 disekresikan ke daerah ekstraseluler dan memberikan fungsi secara parakrin

dan autokrin.Salah satu reseptor S100A8 adalah RAGE, merupakan reseptor sel

permukaan yang memberikan efek patologi termasuk inflamasi dan

keganasan.S100A8 berikatan dengan RAGE dan menyebabkan teraktifasinya jalur

sinyal RAGE yang melibatkan MAPK, NF-κB, dan jalur sinyal phosphatidylinositol

3-kinase (PI-3K)/AKT. Sehingga terlibat dalam regulasi proses seluler termasuk

131

inflamasi dan keganasan sehingga terjadi pertumbuhan tumor, invasi, dan

metastasis.49,56

4.3.2.4 Ekspresi Gen CD14 dan CD15 sebagai Petanda MDSC serta Eskpresi

Gen CXCR4 dan S100A8 dalam Jaringan Tumor Karsinoma

Nasofaring

Gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC terekspresi dalam jaringan tumor

penderita KNF (tabel 4.2). Terjadi peningkatan ekspresi gen CD14 dan CD15

sebagai petanda MDSC pada sampel jaringan tumor stadium lanjut bila

dibandingkan dengan stadium awal (tabel 4.3 dan 4.4).Didapatkan hasil yang tidak

signifikan atau tidak bermakna secara statistik pada peningkatan ekspresi gen CD14

dan CD15 dalam sampel jaringan tumor KNF bila dibandingkan antara stadium

lanjut dan awal (tabel 4.6).Tabel 4.8 menunjukkan tidak terdapat korelasi antara

peningkatan MDSC dalam jaringan tumor dengan stadium.

Gabrilovich dkk melakukan penelitian secara in vitro dengan hasil ditemukan

MDSC pada jaringan tumor beberapa keganasan.11Montero dkk menemukan

peningkatan kadar MDSC dalam dalam jaringan tumor pada berbagai jenis tumor

solid.13Akumulasi MDSC dalam jaringan tumor terjadi karena tingginya kadar

CXCR4 dalam darah sehingga masuk ke dalam tumor.86

Gen CXCR4 lebih cepat terekspresi dan ditemukan over ekspresi pada semua

sampel penelitian. Kenaikan ekspresi gen tersebut paling tinggi pada sampel

132

jaringan tumor penderita KNF stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium

awal (tabel 4.2-4.4).

Obermajer dkk melakukan penelitian pada keganasan ovarium, menunjukkan

peningkatan CXCL12 yang berikatan dengan CXCR4 menyebabkan akumulasi MO-

MDSC pada lingkungan mikro tumor yang berhubungan dengan PGE2.21

Pada tabel 4.6 tidak didapatkan perbedaan yang signifikan atau tidak bermakna

secara statistik untuk peningkatan ekspresi gen CXCR4 pada sampel jaringan tumor

penderita KNF bila dibandingkan antara kelompok stadium lanjut dan awal.Tidak

didapatkan hubungan yang bermakna secara statistik pada peningkatan gen CXCR4

terhadap stadium (tabel 4.8).

Hasil penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Wang N

dkk bahwa peningkatan CXCR4 tidak berhubungan dengan stadium KNF.22 Qu DL

dkk melakukan penelitian pada sel KNF dan menemukan bahwa CXCR4 tidak

ditemukan pada jaringan tumor primer tetapi terdapat pada metastasis regional.91

Prostaglandin E2 menyebabkan peningkatan produksi kemokin CXCL12 pada

lingkungan mikro tumor serta ekspresi CXCR4 pada MDSC sehingga MDSC

berakumulasi pada lingkungan mikro tumor.Daerah hipoksia yang disebabkan oleh

keganasan menyebabkan peningkatan HIF sehingga terjadi regulasi dan peningkatan

CXCR4.21, 22Pada jaringan tumor, CXCR4 akan meningkatkan regulasi HIF yang

merupakan faktor transkripsi heterodimer terdiri dari subunit dan , memegang

peranan penting dalam lingkungan mikro tumor.88

133

Pada sampel jaringan tumor KNF stadium awal dan lanjut, didapatkan ekspresi

yang tinggi dari gen S100A8 (tabel 4.2). Kenaikan ekspresi gen S100A8 tersebut

paling tinggi pada stadium lanjut bila dibandingkan dengan stadium awal (tabel 4.3

dan 4.4).Tidak ditemukan peningkatan yang signifikan pada sampel jaringan tumor

penderita KNF bila dibandingkan antara stadium lanjut dan awal (tabel 4.6).Tidak

terdapat korelasi antara peningkatan S100A8 dalam jaringan tumor (tabel 4.8)

dengan stadium.

Tsuji dkk menemukan adanya S100 sebanyak 60 pada jaringan tumor primer dan

100% pada metastasis KNF melalui pemeriksaan imunohistokimia. LMP1 yang

dihasilkan oleh VEB merupakan faktor yang dapat meningkatkan invasi dan

angiogenesis tumor, serta berpotensi untuk meningkatkan metastasis pada keganasan

termasuk KNF. LMP1 akan menginduksi RAGE pada sel epitel nasofaring, LMP1

akan meningkatkan MMP9 melalui aktivasi NFkB. RAGE dapat meningkatkan

proses angiogenesis dan proliferasi sel endotel. Hal ini membuktikan bahwa LMP-1

akan menginduksi RAGE untuk meningkatkan metastasis KGB melalui proses

angiogenesis pada KNF. Disamping itu, LMP-1 secara langsung menginduksi

VEGF melalui aktivasi COX2. RAGE yang sudah teraktivasi akan menginduksi

ekspresi VEGF melalui NFkB, activator protein-1, dan HIF-1. S100A8 merupakan

ligand untuk RAGE.92

Myeloid derived suppressor cells gagal untuk berdiferensiasi dalam keadaan

inflamasi kronis yang terdapat dalam lingkungan mikro sekitar tumor. Produksi NO

oleh MDSC yang berakumulasi dalam lingkungan mikro tumor menyebabkan

kemoresisten dalam sel tumor melalui inaktivasi caspase cascade.66

134

Akumulasi mediator inflamasi kronis menyebabkan progresivitas sehingga terjadi

migrasi MDSC ke dalam lesi tumor untuk menimbulkan efek supresi imun.

Mediator inflamasi kronis ini contohnya adalah IL-1, IL-4, IL-5,, IL-6, IL-10, IL-3,

TNF, dan IFN; faktor pertumbuhan seperti VEGF, TGF-, GM-CSF, G-CSF, M-

CSF; kemokin seperti CCL2, CCL4, CCL5, CXCL1, CXCL8, dan CXCL12; COX-2

dan PGE2. Faktor tersebut akan berdampak pada MDSC secara langsung dalam lesi

tumor dan sistem hematopoiesis.Kemokin yang terlibat dalam migrasi MDSC ke

dalam lingkungan mikro tumor tergantung kepada besarnya tumor dan jumlah

populasi MDSC.66

Fungsi dan diferensiasi MDSC dipengaruhi juga oleh HIF-1. Di daerah tumor,

HIF-1akan menyebabkan MDSC berdiferensiasi menjadi TAM yang menimbulkan

aktivitas imunosupresi dari MDSC melalui peningkatan regulasi iNOS dan arginase

serta menurunkan kompleks NADPH oksidase. Hal ini membuktikan bahwa fungsi

MDSC dalam lingkungan mikro tumor digantikan oleh TAM.66

Peningkatan kemokin CXCL12/CXCR4 terjadi terutama di daerah metastasis seperti

otak, sumsum tulang, paru-paru, dan hati.93 Hipoksia yang terjadi di daerah tumor

akan menyebabkan aktivasi HIF-1 sehingga terjadi peningkatan CXCR4.

Progresivitas tumor khususnya metastasis merupakan daerah yang banyak

mengandung CXCL12, ketika CXCR4 masuk ke dalam darah dan kelenjar limfe,

gen ini akan mencari tempat yang banyak mengandung CXCL12 yaitu daerah

metastasis.94

135

Kemokin CXCL12 akan berikatan dengan reseptornya CXCR4; S100A8 berikatan

dengan CNG yang terdapat pada RAGE; keduanya akan berikatan dengan MDSC

pada permukaannya. Bila terjadi diferensiasi MDSC menjadi TAM pada daerah

tumor akan menyebabkan penurunan ekspresi CD14 dan CD15 sebagai petanda

MDSC walaupun memiliki efek yang sama yaitu sebagai imunosupresi. Bila terjadi

penurunan jumlah MDSC, menyebabkan penurunan ekspresi CXCR4 maupun

S100A8 pada daerah tumor.

Masa hidup sel darah merah pada manusia adalah 120 hari, kemudian akan terjadi

penuaan dari sel tersebut sehingga mengaktivasi apoptosis dan fagositosis.95 Diduga

hal ini terjadi pada karsinoma nasofaring pada stadium lanjut.

Pada stadium lanjut sudah terjadi banyak nekrosis di dalam jaringan tumor yang

diambil untuk biopsisedangkan di daerah tepi terjadi neovaskularisasi.Diduga

MDSC dari sel tumor tersebut, kembali masuk ke dalam sirkulasi untuk membantu

penyebaran tumor ke organ metastasis.

Teori ini menjelaskan bahwa peningkatan ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai

petanda MDSC serta ekspresi gen CXCR4 dan S100A8 dalam jaringan tumor tidak

berhubungan dengan progresivitas karsinoma nasofaring.

Pada perhitungan statistik untuk analisis perbandingan dan korelasi antara

ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC dan ekspresi gen CXCR4

serta S100A8 dalam jaringan tumor tidak signifikan atau tidak ditemukan hubungan

yang bermakna. Secara deskriptif dengan menggunakan metode Livak didapatkan

136

peningkatan ekspresi gen tersebut dalan jaringan tumor pada stadium lanjut

dibandingkan stadium awal.

4.3.3Korelasi antara MDSC, Gen CXCR4, dan S100A8

Migrasi, aktivasi, dan akumulasi MDSC pada jaringan perifer dapat disebabkan oleh

beberapa faktor yang dihasilkan oleh sel tumor, sel stromal tumor, atau aktivasi sel

T. Mediatornya antara lain adalah faktor pertumbuhan CXCR4 dan beberapa

molekul proinflamasi seperti S100A8. Keadaan ini menyebabkan MDSC bermigrasi

melalui jalur sinyal STAT3/JAK2 atau aktivasinya disebabkan oleh STAT1,

STAT6, atau melalui mekanisme NFκB dependent.10, 18

Obermajer dkk yang menyatakan bahwa ekspresi CXCR4 berhubungan sangat kuat

dengan MDSC dalam lingkungan mikro tumor.21Peningkatan kadar CXCR4

berhubungan dengan MDSC terutama dalam darah. Lingkungan tumor akan

meningkatkan kadar CXCR4 pada MDSC.96

Terdapat keterlibatan PGE2 dalam regulasi CXCL12 dan kemampuannya dalam sel

tumor yang terinfiltrasi MDSC untuk menarik CXCR4.CXCR4-CXCL12 dapat

menarik MO-MDSC kedalam lingkungan mikro tumor.21, 47, 97 Sel tumor akan

mengekspresikan CXCL12 yang berikatan dengan CXCR4, MO-MDSC, dan

fibroblas. CXCR4 juga terekspresi pada sel T dan dapat menghambat akumulasi sel

T.97

S100A8 (calgranulin A, MRP8) terekspresi dalam sel mieloid termasuk monosit dan

neutrofil serta diferensiasi awal makrofag.Peningkatan ekspresi S100A8 ditemukan

137

dalam tumor yang terinfiltrasi sel mieloid pada beberapa tumor epitel.Sebagai

mediator dan efektor seluler inflamasi, S100A8 berperan sangat penting dalam

lingkungan mikro tumor untuk perkembangan tumor.S100A8 memegang peranan

penting dalam interaksi tumor dengan stromal.Fungsi MDSC menyupresi respons

imun adaptif dengan menghambat fungsi sel TcCD4+ dan CD8+.MDSC menyintesis

dan menyekresi S100A8. S100A8 berikatan dengan CNG yang terekspresi diatas

reseptor RAGE dan beberapa sel permukaan glikoprotein pada MDSC, dan

mempromosikan migrasi MDSC ke daerah tumor melalui aktivasi NFκB dan

menekan imun respons sehingga terjadi karsinogenesis dan progresivitas tumor.

S100A8 mempunyai respons autokrin untuk akumulasi MDSC di daerah lingkungan

tumor.Autokrin ini berfungsi untuk menarik MDSC dan memelihara imunsupresi di

daerah lingkungan mikro tumor.S100A8 menyebabkan tumorigenesis dengan

menginduksi respons inflamasi dan membuat lingkungan pro-inflamasi.Sebagai

kemoatraktan inflamasi, S100A8 menyebabkan penarikan sel inflamasi ke daerah

jaringan yang rusak sehingga terjadi tumorigenesis dan metastasis.49, 68

Pada sel mieloid, sinyal STAT3 akan menimbulkan ekspresi Bcl, c-myc, siklin D1

untuk mencegah apoptosis, mempromosikan proliferasi sel, dan mencegah

diferensiasi menjadi sel matur. Regulasi MDSC dipengaruhi oleh STAT3 yang

melibatkan protein pro-inflamasi S100A8. Aktivasi STAT3 pada sel progenitor akan

meningkatkan regulasi S100A8, menghambat diferensiasi DC, dan meningkatkan

akumulasi MDSC. S100A8 berhubungan dengan formasi kompleks NADPH

oksidase (NOX2) yang bertanggung jawab untuk menghasilkan ROS dalam sel

mieloid. Peningkatan ROS akan menyebabkan terhambatnya diferensiasi sel

138

mieloid. S100A8 juga memegang peranan penting dalam migrasi MDSC ke daerah

tumor, efek ini diperantarai oleh CNG yang terekspresi pada reseptor RAGE dan

permukaan glikoprotein MDSC yang lain. Reseptor ini akan menyebabkan

teraktivasinya jalur NFkB.11, 98

S100A8 secara langsung berikatan dengan p67phox dan p47phox sehingga NADPH aktif

yang menimbulkan peningkatan produksi ROS dengan efek imunosupresi.S100A8

memberikan kontribusi terhadap perekrutan dan retensi MDSC.Myeloid derived

suppressor cell bukan hanya mempunyai reseptor untuk S100A8 tetapi juga

menyintesis dan menyekresi gen ini melalui jalur autokrin.11, 16, 24

Mekanisme S100A8 dengan MDSC terjadi melalui 2 cara, yaitu: 1) menghambat

diferensiasi prekursor mieloid menjadi DC dan makrofag melalui jalur STAT3-

dependent, 2) menarik MDSC ke dalam tumor melalui jalur NFkB-dependent.99

Feng dkk memperlihatkan bahwa terdapat peningkatan ekspresi S100A8 dan

S100A9 dalam CD11b+ dan CD14+ MO-MDSC pada keganasan paru-paru

dibandingkan dengan individu yang sehat.100 Zhao dkk menunjukkan akumulasi

MO-MDSC pada keganasan kolon dan terdapat peningkatan ekspresi S100A8 dan

S100A9.101 Wang dkk menemukan peningkatan PMN-MDSC dan S1008/9 pada

keganasan gaster.102

Sinha P dkk, melakukan penelitian pada tahun 2008 di Baltimore untuk mengetahui

peran regulasi proinflamatorik gen S100A terhadap akumulasi MDSC.Penelitian ini

menemukan bahwa terdapat akumulasi MDSC pada jaringan tumor serta

peningkatan ekspresinya di darah dan sumsum tulang.Myeloid derived suppressor

139

cells yang berasal dari lokasi anatomi yang berbeda mempunyai aktivitas supresi

yang sama, tetapi MDSC yang berasal dari darah paling representatif dari semua

lokasi yang diteliti. Peningkatan proinflamatorik S100A8/9 yang berikatan dengan

CNG-MDSC terdapat pada keganasan mammae berhubungan dengan prognosis

buruk.24

Turovskaya dkk menemukan adanya S100A8/9 yang terekspresi oleh sel mieloid

pada keganasan colon.103 Hiratsuka S dkk juga menemukan adanya S100A8 dan

S100A9 pada sel mieloid pada keganasan paru-paru.104

4.3.4 Prediktor Progresivitas Karsinoma Nasofaring

Berdasarkan analisis multivariate persamaan regresi logistik antara stadium awal

dan lanjut pada variabel MDSC, CXCR4, dan S100A8, kedua variabel yaitu

S100A8 dan CXCR4 tidak signifikan. Interpretasi hanya dilakukan variabel MDSC

saja yang mempengaruhi stadium awal dan lanjut.Didapatkan hasil yang

mempengaruhi stadium secara multivariate dominan adalah MDSC, sehingga dapat

dijadikan prediktor progresivitas karsinoma nasofaring (tabel 4.10).Populasi MDSC

dalam sirkulasi dapat dijadikan prediktor progresivitas berdasarkan pengaruh MDSC

pada sistem imun dan progresivitas tumor.

Weide dkk mendapat kesimpulan dalam penelitiannya bahwa MDSC dapat

dijadikan sebagai petanda prognostik pada penderita melanoma.25 Montero dkk

menyatakan bahwa kadar sirkulasi MDSC memegang peranan penting dalam

progresivitas tumor dan proses metastasis.26Cole dkk menemukan hasil

140

penelitiannya bahwa MDSC dalam darah dapat dijadikan biomarker prognostik

imunologi dalam metastasis keganasan mammae.105

Peneliti menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini mempunyai beberapa

keterbatasan dalam pelaksanaannya, antara lain: 1) Jumlah dan besar sampel yang

digunakan untuk penelitian ini sedikit, sehingga menimbulkan standar deviasi yang

besar, 2) Tidak dilakukan pemeriksaan biologi molekuler setelah pemberian terapi

berupa kemoterapi, radioterapi, ataupun kemoiradiasi pada penderita KNF yang

masuk dalam penelitian. Pengambilan sampel hanya dilakukan satu kali sebelum

dilakukan terapi sehingga tidak diketahui ekspresi gen setelah terapi, 3)

pengambilan sampel untuk pemeriksaan RT-PCR dengan menggunakan seluruh

sampel darah tanpa diisolasi sel-sel darah tersebut, 4) skala pengukuran variabel

bebas dan terikat sehingga menjadi kendala dalam beberapa uji statistik terutama

untuk menguji hipotesis kedua, keempat, dan keenam yang berhubungan dengan

peningkatan MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dan ekspresi

gen CXCR4 serta S100A8 dalam jaringan tumor untuk prediktor progresivitas

karsinoma nasofaring.

141

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Berdasarkan hasil penelitian analisis ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda

MDSC, ekspresi gen CXCR4 serta S100A8 untuk prediktor progresivitas karsinoma

nasofaring, maka dapat diambil simpulan umum dan khusus serta saran sebagai

berikut:

5.1.1 Simpulan Umum

1. Peningkatan MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam darah

sebanding dengan progresivitas karsinoma nasofaring.

2. Peningkatan MDSC yang disandi oleh ekspresi gen CD14 dan CD15 dalam

jaringan tumor tidak sebanding dengan progresivitas karsinoma nasofaring.

3. Peningkatan ekspresi gen CXCR4 dalam darah sebanding dengan progresivitas


4. Peningkatan ekspresi gen CXCR4 dalam jaringan tumor tidak sebanding dengan


5. Peningkatan ekspresi gen S100A8 dalam darah sebanding dengan progresivitas


6. Peningkatan ekspresi gen S100A8 dalam jaringan tumor tidak sebanding dengan


142

5.1.2 Simpulan Khusus

1. Terdapatpeningkatanekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSCdan

CXCR4 serta S100A8 dalam darahmaupun jaringan tumor penderita

karsinoma nasofaring stadium awal dan lanjut.

2. Terdapat perbedaan peningkatan ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda

MDSC serta ekspresi gen S100A8 dalam darah penderita karsinoma

nasofaring stadium lanjut dibandingkan stadium awal.

3. Tidak terdapat perbedaan peningkatan ekspresi gen CXCR4 dalam darah

penderita karsinoma nasofaring stadium lanjut dibandingkan stadium awal.

4. Tidak terdapat perbedaan peningkatan ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai

petanda MDSC dan ekspresi gen CXCR4 serta S100A8 dalam jaringan tumor

penderita karsinoma nasofaring stadium lanjut dibandingkan stadium awal.

5. Terdapat korelasi antara ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda MDSC

dan ekspresi gen CXCR4 serta S100A8 dalam darah dengan stadium


6. Tidak terdapat korelasi antara ekspresi gen CD14 dan CD15 sebagai petanda

MDSC dan ekspresi gen CXCR4 serta S100A8 dalam jaringan tumor dengan

stadium karsinoma nasofaring.

7. Terdapat korelasi antara MDSC dengan usia, klasifikasi T, dan klasifikasi N


8. Tidak terdapat korelasi antara MDSC dengan jenis kelamin.

9. Terdapat korelasi antara ekspresi gen CXCR4 dengan klasifikasi T dan N


143

10. Tidak terdapat korelasi antara ekspresi gen CXCR4 dengan usia dan jenis

kelamin.

11. Terdapat korelasi antara S100A8 dengan usia dan klasifikasi T karsinoma

nasofaring.

12. Tidak terdapat korelasi antara ekspresi gen S100A8 dengan jenis kelamin dan

klasifikasi N karsinoma nasofaring.

13. MDSC dapat dijadikan prediktor progresivitas karsinoma nasofaring.

5.2 Saran

1. Dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih banyak untuk

karsinoma nasofaring stadium awal.

2. Dilakukan pemeriksaan biologi molekuler setelah pemberian terapi berupa

kemoterapi, radioterapi, maupun kombinasi untuk mengetahui lebih lanjut

mengenai mekanisme MDSC dalam progresivitas keganasan.

3. Dilakukan penelitian lebih lanjut dengan mengisolasi sel-sel darah untuk analisis

ekspresi gen.

4. Dilakukan penelitian untuk menilai ekspresi TAM dalam jaringan tumor.

5. Perlu dilakukan penelitian tentang terapi sasaran pada tingkat gen untuk

menghambat migrasi, akumulasi, dan aktivasi MDSC sehingga dapat mencegah


6. Pemeriksaan peningkatan MDSC perlu dipertimbangkan sebagai prosedur

diagnostik untuk mengetahui progresivitas karsinoma nasofaring.

144

DAFTAR PUSTAKA

1. Savitri E, Mubarika SH. Profil Viral Load Epstein-Barr Virus dan Titer Antibodi IgA (VCA-P18+EBNA-1) pada Karsinoma Nasofaring di Makassar dan Yogyakarta. J Indon Med Assoc 2012;62(5):174-7.

2. Munir D, Lutan S, Hasibun M, Henny F. Ekspresi Protein p53 Mutan pada Karsinoma

Nasofaring. Majalah Kedokteran Nusantara. 2007;40(3):167-72. 3. Brennan B. Nasopharyngeal carcinoma. Orphanet journal of rare diseases.

2006;1(23):1-5. 4. Deasy Zackiah Madani, Nur Akbar Aroeman, Permana AD. Prevalenve of

Nasopharyngeal Carcinoma Patients in Department of Otohinolaryngology-Head and Neck Surgery Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung Indonesia in 2010-2014. 7th Biannual International Symposium of Nasopharyngeal Carcinoma; 2015; Yogyakarta. 2015.

5. Thompson LD. Update on nasopharyngeal carcinoma. Head and neck pathology.

2007;1(1):81-6. 6. Feng BJ, Khyatti M, Ben-Ayoub W, Dahmoul S, Ayad M, Maachi F, et al. Cannabis,

tobacco and domestic fumes intake are associated with nasopharyngeal carcinoma in North Africa. British journal of cancer. 2009;101(7):1207-12.

7. Li S, Deng Y, Li X, Chen QP, Liao XC, Qin X. Diagnostic value of Epstein-Barr virus

capsid antigen-IgA in nasopharyngeal carcinoma: a meta-analysis. Chinese medical journal. 2010;123(9):1201-5.

8. Tabuchi K, Nakayama M, Nishimura B, Hayashi K, Hara A. Early Detection of

Nasopharyngeal Carcinoma. International Journal of Otolaryngology. 2011:1-6. 9. Kresno SB. Ilmu Dasar Onkologi.Edisi ke 3. Badan Penerbit FKUI; 2012. 10. Zhi L, Toh B, Abasto JP. Myeloid Derived Suppressor Cells: Subsets, Expansion, and

Role in Cancer Progression. Journal [serial on the Internet]. 2013 Date: Available from: http://www.intechopen.com.

11. Gabrilovich DI, Nagaraj S. Myeloid-derived suppressor cells as regulators of the

immune system. Nature reviews Immunology. 2009;9(3):162-74. 12. Sawanobori Y, Ueha S, Kurachi M, Shimaoka T, Talmadge JE, Abe J, et al. Chemokine-

mediated rapid turnover of myeloid-derived suppressor cells in tumor-bearing mice. Blood. 2008;111(12):5457-66.

http://www.intechopen.com/

145

13. Diaz-Montero CM, Salem ML, Nishimura MI, Garrett-Mayer E, Cole DJ, Montero AJ. Increased circulating myeloid-derived suppressor cells correlate with clinical cancer stage, metastatic tumor burden, and doxorubicin-cyclophosphamide chemotherapy. Cancer immunology, immunotherapy : CII. 2009;58(1):49-59.

14. Li H, Han Y, Guo Q, Zhang M, Cao X. Cancer-expanded myeloid-derived suppressor

cells induce anergy of NK cells through membrane-bound TGF-beta 1. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 2009;182(1):240-9.

15. Greten TF, Manns MP, Korangy F. Myeloid derived suppressor cells in human

diseases. International immunopharmacology. 2011;11(7):802-7. 16. Zhang B, Wang Z, Wu L, Zhang M, Li W, Ding J, et al. Circulating and tumor-

infiltrating myeloid-derived suppressor cells in patients with colorectal carcinoma. Journal [serial on the Internet]. 2013 Date Pmc3577767]; 8(2).

17. Teicher BA, Fricker SP. CXCL12 (SDF-1)/CXCR4 pathway in cancer. Clinical cancer

research : an official journal of the American Association for Cancer Research. 2010;16(11):2927-31.

18. Sevko A, Umansky V. Myeloid-derived suppressor cells interact with tumors in terms

of myelopoiesis, tumorigenesis and immunosuppression: thick as thieves. Journal of Cancer. 2013;4(1):3-11.

19. Murdoch C, Muthana M, Coffelt SB, Lewis CE. The role of myeloid cells in the

promotion of tumour angiogenesis. Nature reviews Cancer. 2008;8(8):618-31. 20. Gabrilovich DI, Ostrand-Rosenberg S, Bronte V. Coordinated regulation of myeloid

cells by tumours. Nature reviews Immunology. 2012;12(4):253-68. 21. Obermajer N, Muthuswamy R, Odunsi K, Edwards RP, Kalinski P. PGE(2)-induced

CXCL12 production and CXCR4 expression controls the accumulation of human MDSCs in ovarian cancer environment. Cancer research. 2011;71(24):7463-70.

22. Wang N, Wu QL, Fang Y, Mai HQ, Zeng MS, Shen GP, et al. Expression of chemokine

receptor CXCR4 in nasopharyngeal carcinoma: pattern of expression and correlation with clinical outcome. Journal of translational medicine. 2005;3(26):1-8.

23. Hu J, Deng X, Bian X, Li G, Tong Y, Li Y, et al. The expression of functional chemokine

receptor CXCR4 is associated with the metastatic potential of human nasopharyngeal carcinoma. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. 2005;11(13):4658-65.

24. Sinha P, Okoro C, Foell D, Freeze HH, Ostrand-Rosenberg S, Srikrishna G.

Proinflammatory S100 proteins regulate the accumulation of myeloid-derived suppressor cells. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 2008;181(7):4666-75.

146

25. Weide B, Martens A, Zelba H, Stutz C, Derhovanessian E, Giacomo AMD, et al. Myeloid-Derived Suppressor Cells Predict Survival of Patients with Advanced Melanoma: Comparison with Regulatory T Cells and NY-ESO-1- or Melan-A–Specific T Cells. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. 2013;20(6):1601-9.

26. Diaz-Montero CM, Finke J, Montero AJ. Myeloid-derived suppressor cells in cancer:

therapeutic, predictive, and prognostic implications. Seminars in oncology. 2014;41(2):174-84.

27. Zeng MS, Zeng YX. Pathogenesis and Etiology of Nasopharyngeal Cancer. Dalam: Lu

JJ, Cooper JS, Lee AWM, penyunting. Nasopharyngeal Cancer: Multidisciplinary Management.Edisi ke 1: Springer Berlin Heidelberg; 2010. h. 5-25.

28. Hsu WL, Chen JY, Chien YC, Liu MY, You SL, Hsu MM, et al. Independent effect of EBV

and cigarette smoking on nasopharyngeal carcinoma: a 20-year follow-up study on 9,622 males without family history in Taiwan. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2009;18(4):1218-26.

29. Chunfang Hu. Genetic and Gene Expression Analysis of Nasopharyngeal Carcinoma

(NPC) [Thesis]: University of Birmingham; 2010. 30. Tulalamba W, Janvilisri T. Nasopharyngeal carcinoma signaling pathway: an update

on molecular biomarkers. International journal of cell biology. 2012:1-10. 31. Wei WI, Kwong DL. Current management strategy of nasopharyngeal carcinoma.

Clinical and experimental otorhinolaryngology. 2010;3(1):1-12. 32. Stevens SJ, Verkuijlen SA, Hariwiyanto B, Harijadi, Fachiroh J, Paramita DK, et al.

Diagnostic value of measuring Epstein-Barr virus (EBV) DNA load and carcinoma-specific viral mRNA in relation to anti-EBV immunoglobulin A (IgA) and IgG antibody levels in blood of nasopharyngeal carcinoma patients from Indonesia. Journal of clinical microbiology. 2005;43(7):3066-73.

33. Peters LJ, Rischin D, Corry J, PM. H. Cancer of the Nasopharynx. Dalam: Harrison LB,

Sessions RB, Hong WK, penyunting. Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach.Edisi: Lipppincott Williams & Wilkins; 2009.

34. Hsu WL, Yu KJ, Chien YC, Chiang CJ, Cheng YJ, Chen JY, et al. Familial tendency and

risk of nasopharyngeal carcinoma in taiwan: effects of covariates on risk. American journal of epidemiology. 2011;173(3):292-9.

35. Wolden SL. Cancer of the Nasopharynx. Dalam: Shah JP, Patel SG, American Cancer

S, penyunting. Cancer of the Head and Neck.Edisi ke 1: BC Decker; 2001. 36. King AD, Bhatia KS. Magnetic resonance imaging staging of nasopharyngeal

carcinoma in the head and neck. World journal of radiology. 2010;2(5):159-65.

147

37. Goldman LW. Principles of CT and CT Technology. Journal of Nuclear Medicine Technology. 2007;35(3):115-28.

38. Griffeth LK. Use of PET/CT scanning in cancer patients: technical and practical

considerations. Proceedings (Baylor University Medical Center). 2005;18(4):321-30. 39. Network NCC. Head and Neck Cancer. In: Oncology NCPGi, editor. Head and Nec;

2015. 40. Chang ET, Adami HO. The enigmatic epidemiology of nasopharyngeal carcinoma.

Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2006;15(10):1765-77.

41. Feng BJ, Jalbout M, Ayoub WB, Khyatti M, Dahmoul S, Ayad M, et al. Dietary risk

factors for nasopharyngeal carcinoma in Maghrebian countries. International journal of cancer Journal international du cancer. 2007;121(7):1550-5.

42. Young LS, Rickinson AB. Epstein-Barr virus: 40 years on. Nature reviews Cancer.

2004;4(10):757-68. 43. Vetsika E-K, Callan M. Infectious Mononucleosis and Epstein Barr Virus. Molecular

Medicine. 2004;6(23):1-16. 44. Grivennikov SI, Greten FR, Karin M. Immunity, inflammation, and cancer. Cell.

2010;140(6):883-99. 45. Finn OJ. Cancer immunology. The New England journal of medicine.

2008;358(25):2704-15. 46. Bronte V, Gabrilovich D. Myeloid-derived suppressor cells. Florida: Macmillan

Publisher Ltd; 2010. 47. Katoh H, Watanabe M. Myeloid-Derived Suppressor Cells and Therapeutic Strategies

in Cancer. Mediators of inflammation. 2015:1-12. 48. Duda DG, Kozin SV, Kirkpatrick ND, Xu L, Fukumura D, Jain RK. CXCL12 (SDF1)-

CXCR4/CXCR7 Pathway Inhibition: An Emerging Sensitizer for Anticancer Therapies? Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. 2011;17(8):2074-80.

49. Chen H, Xu C, Jin Q, Liu Z. S100 protein family in human cancer. American journal of

cancer research. 2014;4(2):89-115. 50. Schiopu A, Cotoi OS. S100A8 and S100A9: DAMPs at the crossroads between innate

immunity, traditional risk factors, and cardiovascular disease. Mediators of inflammation. 2013:1-10.

148

51. Khammanivong A, Wang C, Sorenson BS, Ross KF, Herzberg MC. S100A8/A9 (calprotectin) negatively regulates G2/M cell cycle progression and growth of squamous cell carcinoma. Journal [serial on the Internet]. 2013 Date Pmc3706396]; 8(7).

52. Simard JC, Cesaro A, Chapeton-Montes J, Tardif M, Antoine F, Girard D, et al. S100A8

and S100A9 induce cytokine expression and regulate the NLRP3 inflammasome via ROS-dependent activation of NF-kappaB(1.). Journal [serial on the Internet]. 2013 Date Pmc3747084]; 8(8).

53. Wiechert L, Nemeth J, Pusterla T, Bauer C, De Ponti A, Manthey S, et al. Hepatocyte-

specific S100a8 and S100a9 transgene expression in mice causes Cxcl1 induction and systemic neutrophil enrichment. Cell communication and signaling : CCS. 2012;10(1):40.

54. Cheng P, Corzo CA, Luetteke N, Yu B, Nagaraj S, Bui MM, et al. Inhibition of dendritic

cell differentiation and accumulation of myeloid-derived suppressor cells in cancer is regulated by S100A9 protein. The Journal of experimental medicine. 2008;205(10):2235-49.

55. Ichikawa M, Williams R, Wang L, Vogl T, Srikrishna G. S100A8/A9 activate key genes

and pathways in colon tumor progression. Molecular cancer research : MCR. 2011;9(2):133-48.

56. Zheng R, Chen S, Chen S. Correlation between myeloid-derived suppressor cells and

S100A8/A9 in tumor and autoimmune diseases. International immunopharmacology. 2015;29(2):919-25.

57. Shahib N. Biologi Molekuler Medik.Edisi ke 1. Bandung: PT. Alumni; 2012. 58. Fatchiyah, Arumingtyas EL. Kromosom, Gen, dan DNA. Dalam: Astikawati R,

penyunting. Biologi Molekuler: Prinsip Dasar Analisis.Edisi ke 1. Jakarta: Erlangga; 2011. h. 7-20.

59. Sari MI. Pengaturan Ekspresi Gen. In press 2007. 60. Maglott D, Barrett T, Murphy T, Feolo M, Wagner L, Agarwala R. The NCBI

Handbook. In: NCBI, editor. Gene & Expression. 2 ed. USA: National Center for Biotechnology Information; 2013.

61. Camp PD, Piedmont, Rappahanncok. Control of Gene Expression. Dalam: College

NVC, penyunting. An Overview of Gene Expression/How Transcriptional Switches Work.Edisi. Virginia: Biol 206; 2015. h. 269-96.

62. Kresno SB. Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium.Edisi ke 5. Jakarta:

Badan Penerbit FKUI; 2010.

149

63. Jensen EC. Real-time reverse transcription polymerase chain reaction to measure mRNA: use, limitations, and presentation of results. Anatomical record (Hoboken, NJ : 2007). 2012;295(1):1-3.

64. Livak KJ, Schmittgen TD. Analysis of relative gene expression data using real-time

quantitative PCR and the 2(-Delta Delta C(T)) Method. Methods (San Diego, Calif). 2001;25(4):402-8.

65. Shahib MN, Budiman, Feranty ZA. Studies on Gene Expressions at the RNA Level

Associated with the Senile Lens Changes in Human Lens Cataract. Donnish Journal. 2015;2(3):011-8.

66. Umansky V, Sevko A. Tumor Microenvironment and Myeloid-Derived Suppressor

Cells. Cancer Microenvironment. 2013;6(2):169-77. 67. Shojaei F, Zhong C, Wu X, Yu L, Ferrara N. Role of myeloid cells in tumor angiogenesis

and growth. Trends in cell biology. 2008;18(8):372-8. 68. Bresnick AR, Weber DJ, Zimmer DB. S100 proteins in cancer. Nature reviews Cancer.

[Review]. 2015;15(2):96-109. 69. Marvel D, Gabrilovich DI. Myeloid-derived suppressor cells in the tumor

microenvironment: expect the unexpected. The Journal of clinical investigation. 2015;125(9):3356-64.

70. Li YM, Pan Y, Wei Y, Cheng X, Zhou BP, Tan M, et al. Upregulation of CXCR4 is

essential for HER2-mediated tumor metastasis. Cancer Cell.6(5):459-69. 71. Dahlan MS. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian

Kedokteran dan Kesehatan.Edisi ke 3. Jakarta: Salemba Medika; 2011. 72. Dahlan MS. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan.Edisi ke 6. Jakarta: Salemba

Medika; 2014. 73. Ogino T, Moriai S, Ishida Y, Ishii H, Katayama A, Miyokawa N, et al. Association of

immunoescape mechanisms with Epstein-Barr virus infection in nasopharyngeal carcinoma. International journal of cancer Journal international du cancer. 2007;120(11):2401-10.

74. Segawa Y, Oda Y, Yamamoto H, Shiratsuchi H, Hirakawa N, Komune S, et al. Close

correlation between CXCR4 and VEGF expression and their prognostic implications in nasopharyngeal carcinoma. Oncology reports. 2009;21(5):1197-202.

75. Field A. Everything You Never Wanted to Know about Statistics. Discovering

Statistics using IBM SPSS Statistics.Edisi ke 4. Los Angeles: Sage; 2013. h. 40-88. 76. Agresti A. Multicategory Logit Models. An Introduction to Categorical Data

Analysis.Edisi: John Wiley & Sons, Inc.; 2006. h. 173-203.

150

77. Xie S-H, Yu IT-S, Tse L-A, Mang OW-k, Yue L. Sex difference in the incidence of nasopharyngeal carcinoma in Hong Kong 1983–2008: Suggestion of a potential protective role of oestrogen. European Journal of Cancer.49(1):150-5.

78. Ma J, Cao S. The Epidemiology of Nasopharyngeal Carcinoma. Dalam: Lu JJ, Cooper

JS, Lee AWM, penyunting. Nasopharyngeal Cancer.Edisi: Springer Berlin Heidelberg; 2010. h. 1-7.

79. Bowdish DM. Myeloid-derived suppressor cells, age and cancer. OncoImmunology.

2013;2(7):e247541-2. 80. Verschoor CP, Johnstone J, Millar J, Dorrington MG, Habibagahi M, Lelic A, et al.

Blood CD33(+)HLA-DR(-) myeloid-derived suppressor cells are increased with age and a history of cancer. Journal of Leukocyte Biology. 2013;93:633-7.

81. Cotoi OS, Dunér P, Ko N, Hedblad B, Nilsson J, Björkbacka H, et al. Plasma S100A8/A9

Correlates With Blood Neutrophil Counts, Traditional Risk Factors, and Cardiovascular Disease in Middle-Aged Healthy Individuals. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34:202-10.

82. Zhang N-H, Li J, Li Y, Zhang X-T, Liao W-T, Zhang J-Y, et al. Co-expression of CXCR4

and CD133 proteins is associated with poor prognosis in stage II-III colon cancer patients. Experimental and Therapeutic Medicine. 2012;3:973-82.

83. Du C, Yao Y, Xue W, Zhu W-G, Peng Y, Gu J. The expression of chemokine receptors

CXCR3 and CXCR4 in predicting postoperative tumour progression in stages I-II colon cancer: a retrospective study. Journal [serial on the Internet]. 2014 Date [cited 2015 November 8]; 4.

84. Wesolowski R, Markowitz J, Ill WEC. Myeloid Derived Suppressor Cells - a New

Theurapetic Target in the Treatment of Cancer. Journal for ImmunoTherapy of Cancer. [Review]. 2013;1(1):1-10.

85. Sherger M, Kisseberth W, London C, Olivo-Marston S, Papenfuss T. Identification of

myeloid derived suppressor cells in the peripheral blood of tumor bearing dogs. BMC Vet Res. 2012;8(1):1-12.

86. OuYang L-Y, Wu X-J, Ye S-B, Zhang R-x, Li Z-L, Liao W, et al. Tumor-induced myeloid-

derived suppressor cells promote tumor progression through oxidative metabolism in human colorectal cancer. Journal of translational medicine. 2015;13(47):1-12.

87. Luo DH, Chen QY, Liu H, Xu LH, Zhang HZ, Zhang L, et al. The independent,

unfavorable prognostic factors endothelin A receptor and chemokine receptor 4 have a close relationship in promoting the motility of nasopharyngeal carcinoma cells via the activation of AKT and MAPK pathways. Journal of translational medicine. 2013;11(203):1-14.

151

88. Zhang Y, Sun R, Liu B, Deng M, Zhang W, Li Y, et al. TLR3 activation inhibits nasopharyngeal carcinoma metastasis via downregulation of chemokine receptor CXCR4. Cancer Biology & Therapy. 2009;9(19):1826-30.

89. Anghel I, Anghel AG, Dumitru M, Soreanu CC. Nasopharyngeal carcinoma -- analysis

of risk factors and immunological markers. Chirurgia (Bucharest, Romania : 1990). 2012;107(5):640-5.

90. Morris MA, Dawson CW, Wei W, O'Neil JD, Stewart SE, Jia J, et al. Epstein-Barr virus-

encoded LMP1 induces a hyperproliferative and inflammatory gene expression programme in cultured keratinocytes. The Journal of general virology. 2008;89(Pt 11):2806-20.

91. Ou DL, Chen CL, Lin SB, Hsu CH, Lin LI. Chemokine receptor expression profiles in

nasopharyngeal carcinoma and their association with metastasis and radiotherapy. The Journal of Pathology. 2006;210(3):363-73.

92. Tsuji A, Wakisaka N, Kondo S, Murono S, Furukawa M, Yoshizaki T. Induction of

receptor for advanced glycation end products by EBV latent membrane protein 1 and its correlation with angiogenesis and cervical lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. 2008;14(17):5368-75.

93. Chatterjee S, Behnam Azad B, Nimmagadda S. The intricate role of CXCR4 in cancer.

Advances in cancer research. 2014;124:31-82. 94. Furusato B, Rhim JS. CXCR4 and Cancer. Chemokine Receptors in Cancer, Cancer

Drug Discovery and Development.Edisi. North America: Springer; 2009. h. 31-45. 95. Gottlieb Y, Topaz O, Cohen LA, Yakov LD, Haber T, Morgenstern A, et al.

Physiologically aged red blood cells undergo erythrophagocytosis in vivo but not in vitro. Haematologica. 2012;97(7):994-1002.

96. Obermajer N, Kalinski P. Key Role of the Positive Feedback between PGE2 and COX2

in the biology of Myeloid-derived Suppressor Cells. Oncolmmunology. 2012;1(5):762-4.

97. Stromnes IM, Greenberg PD, Hingorani SR. Molecular Pathway: Myeloid Complicity

in Cancer. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. [Molecular Pathways]. 2014;20(20):5157-70.

98. Vasquez-Dunddel D, Pan F, Zeng Q, Gorbounov M, Albesiano E, Fu J, et al. STAT3

regulates arginase-I in myeloid-derived suppressor cells from cancer patients. The Journal of clinical investigation. 2013;123(4):1580-9.

99. Ostrand-Rosenberg S, Sinha P. Myeloid-derived suppressor cells: linking

inflammation and cancer. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 2009;182(8):4499-506.

152

100. Feng PH, Lee KY, Chang YL, Chan YF, Kuo LW, Lin TY, et al. CD14(+)S100A9(+) monocytic myeloid-derived suppressor cells and their clinical relevance in non-small cell lung cancer. American journal of respiratory and critical care medicine. 2012;186(10):1025-36.

101. Zhao F, Hoechst B, Duffy A, Gamrekelashvili J, Fioravanti S, Manns MP, et al. S100A9

a new marker for monocytic human myeloid-derived suppressor cells. Immunology. 2012;136(2):176-83.

102. Wang L, Chang EW, Wong SC, Ong SM, Chong DQ, Ling KL. Increased myeloid-

derived suppressor cells in gastric cancer correlate with cancer stage and plasma S100A8/A9 proinflammatory proteins. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 2013;190(2):794-804.

103. Turovskaya O, Foell D, Sinha P, Vogl T, Newlin R, Nayak J, et al. RAGE, carboxylated

glycans and S100A8/A9 play essential roles in colitis-associated carcinogenesis. Carcinogenesis. 2008;29(10):2035-43.

104. Hiratsuka S, Watanabe A, Aburatani H, Maru Y. Tumour-mediated upregulation of

chemoattractants and recruitment of myeloid cells predetermines lung metastasis. Nature cell biology. 2006;8(12):1369-75.

105. Cole S, Montero A, Garret-Mayer E, Onicescu G, Vandenberg T, Hutchens S, et al.

Elevated Circulating Myeloid Derived Suppressor Cells (MDSC) Are Associated with Inferior Overall Survival (OS) and Correlate with Circulating Tumor Cells (CTC) in Patients with Metastatic Breast Cancer. Thirty-Second Annual CTRC-AACR San Antonio Breast Cancer Symposium; 2010; San Antonio. San Antonio: Cancer Res; 2010. p. 4135.

153

Lampiran 1

DALIL-DALIL

1. Terdapat peranan MDSC dalam proses pertumbuhan tumor yangekspresinya dalam

darah akan meningkat pada karsinoma nasofaring yang berhubungan dengan efek

supresi sistem imun sehingga terjadi progresivitas.

2. Peningkatan MDSC, ekspresi gen CXCR4, dan S100A8 dalam darah penderita

karsinoma nasofaring dapat digunakan untuk menentukan progresivitas penyakit.

3. Kanker dapat terjadi pada siapa saja, seringkali mampu mengubah karakter dan

pandangannya terhadap kehidupan.

4. Progresivitas keganasan dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup penderita.

5. Pendidikan didapatkan dengan perjuangan dan usaha yang keras serta prestasi tak

dapat diraih tanpa semangat.

6. Pendidikan tidak hanya mengajarkan hal baru, tetapi juga mengajarkan bagaimana

membuat kehidupan menjadi lebih baik.

7. Penyakit adalah sebuah ujian terhadap kesabaran seseorang yang harus dihadapi

dengan tawakal dan kesabaran sehingga dapat meningkatkan keimanan kepada sang

Maha Pencipta.

154

Lampiran 2

155

Lampiran 3 PSP untukorangdewasa

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP) UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan

memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian,

serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga

sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak

setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul: Analisis Ekspresi Gen CD14 dan CD15

sebagai Petanda Myeloid Derived Suppressor Cell dan Ekspresi Gen CXCR4 serta S100A8

Untuk Prediktor Progresivitas Karsinoma Nasofaring.

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan

siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang

telah saya tandatangani untuk arsip saya.

Saya setuju: Ya/Tidak*)

Tgl.:

Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap

jempol)

NamaPeserta:

Usia:

Alamat:

NamaPeneliti:

NamaSaksi:

*) coret yang tidak perlu

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE

Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161 022-2038114 Ext. 1315Fax. 2037824 email: [email protected]

Afiliasi: KomisiNasionalEtikPenelitianKesehatan NIH-USA: IORG-IRB Number: 00008626, FWA for the Protection of Human Subject: 00018324

__________________________________________________________________________________

mailto:[email protected]

156

Lampiran 4

DATA KARSINOMA NASOFARING

No.Penelitian

DATA UMUM

Namapemeriksa

……………………………………………….

TanggalRegistrasi

(hari/bulan/tahun)

NomorMedrekPasien

NamaPasien

Umur

……………………………………………….

JenisKelamin

1.Laki-laki 2.Perempuan

TanggalLahir

(hari/bulan/tahun)

Pendidikan

1. S2/S3 2. D3/S1 3. SMA 4. SMP

5. SD 6. Tidaksekolah 7. Lainnya…………

Dirujuk Oleh 1. Sendiri 4. DirujukDokterSpesialis THT-KL 2. DokterUmum 5. Lainnya……………………….. 3. DokterSpesialis Lain

Alamat Rumah

Pekerjaan

1. PNS 2. Swasta 3. Wiraswasta

4. TNI/Polri 5. Pensiunan 6. Lainnya : …………………………….

Sedang Hamil

1. Ya 2. Tidak

Sedang Menyusui

1. Ya 2. Tidak

Status Perkawinan 1. Kawin 2. TidakKawin 3. Lainnya………………………

Jumlah Anak 1. 1-2 Orang 2. 3-4 Orang 3. > 5 Orang

Telepon

Telp lain yang dapat dihubungi

Ras

1 = Papua Melanesoid 2 = Negroid 3 = Wedoid

4 = Melayu Mongoloid 7 = tionghoa 5 = Sunda 8 = Sumatera 6 = Jawa 9 = Sulawesi

FAKTOR RISIKO

Konsumsi Alkohol

1. Ya

2. Tidak

Terpapar debu kayu

1. Ya

2. Tidak

Pemakaian obat nyamuk bakar

1. Ya 2. Tidak

Terpapar insektisida (rutin) lebih dari 1 tahun

1. Ya 2. Tidak

Riwayat keluarga menderita kanker

1. Karsinoma nasofaring 2. Lainnya, sebutkan

Riwayat merokok 1. < 10 tahun 2. > 10 tahun 3. Pasif

: :

: :

157

……………………………….. 3. Tidak ada

4. Tidak ada

Konsumsi ikan asin (rutin) sejak kecil

1. Ya 2. Tidak

Konsumsi makanan kemasan

1. Mie kemasan 2. Makanankaleng 3. Minumankemasan

4. Makanan panggang/bakar

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama

o Epistaksis o Hidung tersumbat o Pilek o Tinitus o Gangguan dengar unilateral o Telinga terasa tersumbat

o Gangguan dengar bilateral o Nyeri kepala o Diplopia o Nyeri wajah o Sesak nafas o Keadaan umum lemah

o Benjolan di leher o Anoreksia o Penurunan berat badan o Benjolan di tempat lain:

…………………… o Lainnya : ……………….

Waktu timbul gejala (keluhan utama)

1. < 1 tahun 2. > 1 tahun - < 3 tahun 3. > 3 tahun

Waktu timbul gejala penyerta

1. < 1 tahun 2. > 1 tahun - < 3 tahun 3. > 3 tahun

Gejala Penyerta (bisa lebih dari satu)

o Epistaksis o Hidung tersumbat o Pilek o Tinitus o Gangguan dengar unilateral o Telinga terasa tersumbat

o Gangguan dengar bilateral o Nyeri kepala o Diplopia o Nyeri wajah o Sesak nafas o Keadaan umum lemah

o Benjolan leher o Anoreksia o Penurunan berat badan o Lainnya :

……………………………………..

Riwayat penyakit terdahulu

o Penyakit ginjal o Penyakit jantung o Gangguan kejiwaan

o Diabetes o Keganasan lain, sebutkan

…………… o Lainnya, sebutkan …………

Riwayat pengobatan sebelumnya

1. Alternatif 2. Herbal, sebutkan jenisnya 3. Lainnya, sebutkan ……………………………

STATUS FISIK PADA SAAT PEMERIKSAAN

Kesadaran

1. Compos mentis 2. Delirium 3. Compos mentis 4. Sopor 5. Koma

Frekuensi nadi ……. kali per menit

Frekuensi pernafasan ……. kali per menit

Tinggi Badan cm Berat Badan kg

Skala Karnofsky

100 :Aktifitas normal, tidakadakeluhan, tidakdidapatkanadanyapenyakit.

90: Mampumelakukanaktifitassehari-hari. Didapatkantanda minimal darigejaladanpenyakit.

80: Mampumelakukanaktifitasdenganusaha (effort). Didapatkanbeberapatandagejaladaripenyakit.

70: Tidakdapatmelakukanaktifitassehari-hari. Mampumenjagakeadaandirisendiri (care for self).

60: Tidakdapatmelakukanaktifitassehari-hari. Membutuhkanbantuan orang lainpadakeadaan yang sangatsulit,

sebagianbesarkeperluandiridapatdipenuhiolehdirisendiri.

50: Tidakdapatmelakukanaktifitassehari-hari. Sangatmembutuhkanbantuan orang laindanpengobatanmedis.

40: Membutuhkanperhatianmedissecarakhususdanpendampingan.

30:Sangat tidakberdaya. Membutuhkanperawatanmediskhusus di RumahSakitwalaupuntidakdalamkeadaan yang mengancamjiwa.

20:Sangat terlihatsakit. Harusmendapatkanperawatankhusus di RumahSakitdanperawatanpenunjang yang memadai.

10: Penderitasampaipadakeadaan terminal (moribund), proses kematiansedangberlangsung.

0: Meninggal

158

Endoskopi

No.Penelitian

TanggalLahirPasien

(hari/bulan/tahun)

Centangbilabelumdilakukan

Tanggalpemeriksaannasofaringoskopi

(hari/bulan/tahun)

Namapemeriksa

Kesan

1 = Normal 2 = Curiga 3 = Tumor

Jika 2 Jelaskantempatnya

1 = Kiri 2 = Kanan 3 = Bilateral

Jika 3 Jelaskantempatnya

1 = Kiri 2 = Kanan 3 = Bilateral

: :

: :

159

PEMERIKSAAN PENDENGARAN

No.Penelitian

TanggalLahirPasien

(hari/bulan/tahun)


AUDIOMETRI

Tanggalpemeriksaan

(hari/bulan/tahun)

Namapemeriksa

Jenisgangguandengar

Telinga kanan 1 = Pendengaran dalam batas normal 2 = Gangguan dengar sensorineural 3 = Gangguan dengar konduktif 4 = Gangguan dengar tipe campuran

Telinga kiri 1 = Pendengaran dalam batas normal 2 = Gangguan dengar sensorineural 3 = Gangguan dengar konduktif

4 = Gangguan dengar tipe campuran

Derajatgangguandengar

Telinga kanan 1 = Normal 2 = Ringan 3 = Sedang 4 = Berat 5 = Sangat berat

Telinga kiri 1 = Normal 2 = Ringan 3 = Sedang 4 = Berat 5 = Sangat berat

TIMPANOMETRI

Tipe

Telinga kanan 1 = A 2 = B 3 = C

Telinga kiri 1 = A 2 = B 3 = C

: :

: :

160

Laboratorium

No.Penelitian

TanggalLahirPasien

(hari/bulan/tahun)


Tanggalpemeriksaanlaboratorium

(hari/bulan/tahun)

Hb

………………………..…………… gr/dL Albumin …………………………………

Alkali Fosfatase ………………………..………………………………

LDH

…………………………………

Pemeriksaan Radiologi

No.Penelitian

TanggalLahirPasien

(hari/bulan/tahun)

CT Scan Tanggalpemeriksaan

(hari/bulan/tahun) Centang bila belum dilakukan

Namapemeriksa

Klasifikasi T T

T0 Tidak didapatkan tumor primer

T1 Tumor terbatas di nasofaring,

Orofaringataucavumnasitanpaekstensikeparafaring.

T2 Tumor berekstensikeparafaring

T3 Tumor menginvasi struktur tulangdanatau sinus

paranasal.

T4 Tumor telah berekstensi ke intrakranial atau melibatkan

saraf kranial, fossa infratemporalatauruangmastikator,

hipofaring, atau orbita.

Tempat 1 = Kiri 2 = Kanan 3 = Bilateral

Klasifikasi N N

N0 Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regional.

N1 Metastasis unilateral, ukuran kurang atau sama dengan 6cm pada diameter terbesar, di atas fossa klavikular.

N2 Metastasis terhadap kelenjar getah bening bilateral, ukuran lebih atau sama dengan 6 cm dari diameter terbesar,

diatas fossa klavikular.

N3a Metastasis kelenjar getah bening dengan diameter lebih dari 6 cm.

N3b Extensi pada fossa supraklavikular.

: :

: :

: :

: :

161

BiopsiAspirasiJarumHalusCentang bila belum dilakukan Bone Scan Centang bila belum dilakukan

Tanggal pemeriksaan : Tanggal pemeriksaan :

Tempat 1 = Kiri 2 = Kanan

3 = Bilateral

Nama pemeriksa

1 = Mencurigakan 2 = Negatif 3 = Positif

1 = Mencurigakan 2 = Negatif

3 = Positif

Rontgen Thoraks Tanggalpemeriksaan :Centangbilabelumdilakukan

Nama pemeriksa

0 = normal 1 = pneumonia 2 = single metastasis 3 = multiple metastases

Jika ada metastasis, jelaskan 1 = pneumonia 2 = single metastasis

3 = multiple metastases

Jika ada metastasis, jelaskan Diameter terbesardari metastasis X mm

USG abdomen

Tanggalpemeriksaan :Centangbilabelumdilakukan

Nama pemeriksa

0 = normal 1 = single metastasis 2 = multiple metastases

Jika ada metastasis, jelaskan Jika ada metastasis ke ginjal, jelaskan

Metastasis ginjal

0 = ginjal kiri 1 = ginjal kanan

2 = kedua ginjal

Metastasis limpa

Metastasis para aorta

Metastasis hati

Metastasis pankreas

Lokasi lain, jelaskan

: : : :

: :

: :

162

Histopatologi/Stadium

No.Penelitian

TanggalLahirPasien(hr/bln/thn)Centang bila belum dilakukan

Histopatologi

Namapemeriksa

TanggalPemeriksaan (hr/bln/thn)

BiopsiNasofaring

1 = Negatif 2 = Positif

Biopsi Leher 1 = Negatif 2 = Positif

WHO Patologi

1 = WHO 1 2 = WHO 2 3 = WHO 3

Hasil Histopatologi Leher

………………………………………………

STADIUM (AJCC 2011)

Tanggalditetapkan stadium (hr/bln/thn) Centangbilabelumdilakukan

T T

T0 Tidak didapatkan tumor primer

T1 Tumor terbatas di nasofaring, Orofaringataucavumnasitanpaekstensikeparafaring.

T2 Tumor berekstensikeparafaring

T3 Tumor menginvasi struktur tulangdanatau sinus paranasal.

T4 Tumor telah berekstensi ke intrakranial atau melibatkan saraf kranial, fossa

infratemporalatauruangmastikator, hipofaring, atau orbita.

N N

N0 Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regional.

N1 Metastasis unilateral, ukuran kurang atau sama dengan 6cm pada diameter terbesar, di atas fossa klavikular.

N2 Metastasis terhadap kelenjar getah bening bilateral, ukuran lebih atau sama dengan 6 cm dari diameter

terbesar, diatas fossa klavikular.

N3a Metastasis kelenjar getah bening dengan diameter lebih dari 6 cm.

N3b Extensi pada fossa supraklavikular.

M M

M0:Tidakada metastasis jauh M+: Ada metastasis jauh

Stadium Stadium I Stadium II

Stadium III Stadium IVA

Stadium IVB Stadium IVC

: :

: :

: :

163

Keterangan :

1. Golongan Papua Melanesoid

- Pulau Papua, Kai dan Aru

2. Golongan Negroid

- Semenanjung Malaya dan Kepulauan Andaman

3. Golongan Wedoid

- Orang Sakai di Siak, Orang Kubu di Jambi, Orang Enggaro, Mentawai,

ToalaTokea, Tamuna di KepulauanMuna

4. GolonganMelayu Mongoloid

a. Gol. Melayu Tua (Proto Melayu): Suku Batak, Toraja,dan Dayak

b. Gol. Melayu Muda (Deutro Melayu) :Suku Jawa, Bali, Madura, dan Banjar

166

Lampiran 5

DATA PASIEN PENELITIAN

STADIUM AWAL

NO SEX UMUR TIPE

WHO T N M STADIUM

1 L 69 3 1 1 0 II

8 P 61 3 2 1 0 II

15 L 18 3 2 1 0 II

16 L 43 3 1 0 0 I

17 L 63 3 2 1 0 II

20 L 60 3 2 1 0 II

22 P 60 3 2 1 0 II

26 P 58 3 2 1 0 II

STADIUM LANJUT

NO SEX UMUR TIPE

WHO T N M STADIUM

2 L 52 3 3 3 0 IVB

3 P 49 3 2 2 0 III

5 L 36 3 4 3 0 IVB

6 L 50 3 4 0 0 IVA

7 L 20 3 2 2 0 III

9 L 53 3 4 3 0 IVB

10 P 60 3 4 3 0 IVB

11 L 33 3 4 1 0 IVA

165

Perbandingan Ekspresi Gen CD 14 dan CD 15 sebagai Petanda MDSC dan Ekspresi

Gen CXCR4 Serta S100A8 Antara Kelompok Normal, Stadium Awal, dan Lanjut

Variabel

Kelompok

Normal

n = 8

Awal

n = 8

Lanjut

n = 8

Nilai P

CD14 0,000**

Mean±SD -4,200± 1,372 -2,012±3,390 -7,752±1,062

Median -4,685 -2,815 07,510

Range (min-

max)

-5,89-(-2,13) -5,35-3,100 -9,10-(-5,90)

CD15

Mean±SD -5.458± 1.493 -0,928±4,581 -6,220±1,212 0,003**

Median -5.965 -2,145 -6,080

Range (min-

max)

-7,030-(-2,310) -6,66-7,58 -8,13(-4,70)

CXCR4 0,026**

Mean±SD -22,666± 1,897 -19,82±5,18 -24,92±2,31

Median -22,935 -19,89 -24,47

Range (min-

max)

-25,34-(-19,97) -25,77-(-8,92) -28,19-(-22,65)

S100A8 0,000**

Mean±SD -9.296 ± 1.429 -7,70±4.48 -14,66±1,70

Median -9,55 -9,72 -14,54

Range (min-

max)

-11,72-(-7,12) -10,24-(-2,43) -18,36-(-12,57)

Keterangan: Untuk data numerik, nilai p dihitung berdasarkan uji ANOVA apabila data berditribusi

normal, dengan alternatif uji Kruskall Wallis apabila data tidak berdistribusi normal. Nilai

kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05. Tanda ** menunjukkan signifikan atau bermakna secara

statistika

166

Lampiran 6

www.qiagen.com

Quantitation Report

Experiment Information

Run Name CXCR4 (110614)

Run Start 6/11/2014 8:52:09 AM

Run Finish 6/11/2014 9:55:39 AM

Operator Nurul

Notes

Run On Software Version Rotor-Gene 1.7.94

Run Signature The Run Signature is valid.

Gain Green 5.

Quantitation Information

Threshold 0.00132

Left Threshold 1.000

Standard Curve Imported No

Standard Curve (1) N/A


Start normalising from cycle 1

Noise Slope Correction No

No Template Control Threshold 0%

Reaction Efficiency Threshold Disabled

http://www.qiagen.com/

167

Normalisation Method Standard

Digital Filter Light

Sample Page Page 1

Imported Analysis Settings

Quantitation data for Cycling A.Green

Standard Curve

No. Colour Name Type Ct Given Conc (ng/ul) Calc Conc (ng/ul) % Var

1

CXCR4 1A Unknown 3.15

2


3


168


4


5


6


7


8


9


10


11


Legend:

NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.

NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.

This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)

Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved.

ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)

169

www.qiagen.com

Quantitation Report


Run Name GAPDH B (010714)

Run Start 7/1/2014 9:52:44 AM

Run Finish 7/1/2014 10:58:44 AM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.01323











Sample Page Page 1




170

Standard Curve

No.

Colour

Name Type Ct Given Conc (ng/ul)

Calc Conc (ng/ul)

% Var

1

GAPDH 1B Positive Control

28.05

2


27.08

3


23.90

4


24.27

5


21.29

6


21.17

7


21.60

8


23.23

9

GAPDH Positive 25.9

171

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

10B Control 6

10

GAPDH 11B

Positive Control

25.50

11

GAPDH 12B

Positive Control

26.23

12

GAPDH 13B

Positive Control

20.66

13

GAPDH 14B

Positive Control

24.70

14

GAPDH 15B

Positive Control

26.00

15

GAPDH 16B

Positive Control

25.42

16

GAPDH 22B

Positive Control

25.22

17

GAPDH 26B

Positive Control

27.67

Legend: NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold. NEG (R. Eff) - Sample cancelled as efficiency less than reaction efficiency threshold.

This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94) Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved. ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)

172

www.qiagen.com

Quantitation Report


Run Name ulangan H7 dan H9 (201014)

Run Start 10/20/2014 10:13:12 AM

Run Finish 10/20/2014 11:27:47 AM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.04588











Sample Page Page 1




173

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

6

GAPDH 17B

Positive Control

21.22

7

GAPDH 20B

Positive Control

20.88

8

Cd14 17B Unknown 19.59

9


10


11


12

CXCR4 17B Unknown 39.23

13


14

S100A8 Unknown 18.1

174

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

17B 9

15

S100A8 20B

Unknown 19.32

16

ASCL2 17B Unknown 23.31

17


18

P53 17B Unknown 21.79

19

P53 20B Unknown 23.04

20

MDM2 17B Unknown 21.08

21

MDM2 20B Unknown 22.86



175

www.qiagen.com

Quantitation Report


Run Name RT PCR (4A dan 31A) 220714

Run Start 7/22/2014 10:17:54 AM

Run Finish 7/22/2014 12:03:08 PM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.0392











Sample Page Page 1




176

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1

GAPDH 4A

Positive Control

28.72

2

GAPDH 31A

Positive Control

21.70

3

ASCL2 4A Unknown 23.32

4

ASCL2 31A

Unknown 17.03

5

S100A8 4A

Unknown 26.90

6

S100A8 31A

Unknown 18.62

7

CXCR4 4A Unknown NEG (Multi Ct)

8

CXCR4 31A

Unknown 4.38

9

Cd14 4A Unknown 21.32

177

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

10


11


12




178

www.qiagen.com

Quantitation Report


Run Name RT PCR (28A dan 29A) 080714

Run Start 7/8/2014 10:21:53 AM

Run Finish 7/8/2014 11:27:46 AM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.02888











Sample Page Page 1




179

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1

GAPDH 28A

Positive Control

22.51

2

GAPDH 29A

Positive Control

24.55

3


4


5


6


7

S100A8 28A

Unknown 24.37

8

S100A8 29A

Unknown 22.91

9


180

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

10


11


12




181

www.qiagen.com

Quantitation Report


Run Name RT PCR (010714) A

Run Start 7/1/2014 11:04:15 AM

Run Finish 7/1/2014 12:11:30 PM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.07753











Sample Page Page 1




182

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1

GAPDH 1A Positive Control

20.32

2


29.48

3


31.76

4


29.51

5


26.95

6


26.93

7


32.34

8


32.30

9

GAPDH Positive 28.1

183

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

10A Control 1

10

GAPDH 11A

Positive Control

27.65

11

GAPDH 12A

Positive Control

30.61

12

GAPDH 13A

Positive Control

33.68

13


14


15


16


17


18


19


20


21


22


23


24


25


26


27


28


29


30


31


184

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

32


33


34


35


36




185

www.qiagen.com

Quantitation Report


Run Name RT PCR (020714) 1

Run Start 7/2/2014 9:51:26 AM

Run Finish 7/2/2014 11:02:04 AM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.02803











Sample Page Page 1




186

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1

GAPDH 14A

Positive Control

32.35

2

GAPDH 15A

Positive Control

26.15

3

GAPDH 16A

Positive Control

24.53

4

GAPDH 17A

Positive Control

30.32

5

GAPDH 19A

Positive Control

25.26

6

GAPDH 20A

Positive Control

31.76

7

GAPDH 21A

Positive Control

26.42

8

GAPDH 22A

Positive Control

25.48

9

GAPDH Positive 24.6

187

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

23A Control 4

10

GAPDH 24A

Positive Control

30.52

11

GAPDH 26A

Positive Control

25.55

12

GAPDH 48A

Positive Control

33.75

13


14


15


16


17


18


19


20


21


22


23


24

Cd14 48A Unknown

25


26


27


28


29


30


31


188

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

32


33


34


35


36




189

www.qiagen.com

Quantitation Report



Run Start 7/2/2014 11:41:51 AM

Run Finish 7/2/2014 12:49:14 PM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.02306











Sample Page Page 1




190

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1

GAPDH I Positive Control

25.86

2

GAPDH II Positive Control

29.11

3

GAPDH III Positive Control

26.81

4

GAPDH IV Positive Control

27.91

5

GAPDH V Positive Control

29.44

6

GAPDH VI Positive Control

29.20

7

GAPDH VII Positive Control

27.23

8

GAPDH VIII

Positive Control

32.04

9

GAPDH IX Positive 28.9

191

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

Control 3

10

GAPDH X Positive Control

28.33

11

Cd14 I Positive Control

17.80

12

Cd14 II Positive Control

22.85

13

Cd14 III Unknown 21.29

14

Cd14 IV Unknown 19.98

15

Cd14 V Unknown 21.48

16

Cd14 VI Unknown 20.61

17

Cd14 VII Unknown 22.31

18

Cd14 VIII Unknown 25.54

19

Cd14 IX Unknown 23.64

20

Cd14 X Unknown 23.19

21

Cd15 I Unknown 22.22

22

Cd15 II Unknown 20.33

23

Cd15 III Unknown 21.21

24

Cd15 IV Unknown 22.93

25

Cd15 V Unknown 21.98

26

Cd15 VI Unknown 20.44

27

Cd15 VII Unknown 20.66

28

Cd15 VIII Unknown 21.71

29

Cd15 IX Unknown 22.82

30

Cd15 X Unknown 21.69

Legend: NEG (NTC) - Sample cancelled due to NTC Threshold.

192



193

www.qiagen.com

Quantitation Report


Run Name RT PCR (050614)

Run Start 6/5/2014 1:03:01 PM

Run Finish 6/5/2014 2:10:18 PM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.04059











Sample Page Page 1




194

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1


15.26

2


23.70

3


23.02

4


22.95

5


23.58

6

GAPDH 10A

Positive Control

23.83

7

GAPDH 11A

Positive Control

24.55

8


9


195

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

7

10


11


12


13


14


15

S100A8 1A Unknown 12.83

16


17


18


19


20

S100A8 10A

Unknown 13.22

21

S100A8 11A

Unknown 13.41

22


23


24


25


26


27


28




196

www.qiagen.com

Quantitation Report



Run Start 6/6/2014 2:11:57 PM

Run Finish 6/6/2014 3:34:42 PM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.












Sample Page Page 1




197

Standard Curve


1

ASCL2 12A Unknown

2

ASCL2 15A Unknown

3

ASCL2 22A Unknown

4

ASCL2 26A Unknown

5

S100A8 12A Unknown

6

S100A8 15A Unknown

7

S100A8 22A Unknown

8

S100A8 26A Unknown

9

CXCR4 12A Unknown

10

CXCR4 15A Unknown

11

CXCR4 22A Unknown

12

CXCR4 26A Unknown


198



199

www.qiagen.com

Quantitation Report



Run Start 6/6/2014 2:11:57 PM

Run Finish 6/6/2014 3:34:42 PM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.0471











Sample Page Page 1




200

Standard Curve


1


2


3


4


5


6


7


8


9


10


11


12



201



202

www.qiagen.com

Quantitation Report



Run Start 6/6/2014 2:11:57 PM

Run Finish 6/6/2014 3:34:42 PM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.01969











Sample Page Page 1




203

Standard Curve


1


2


3


4


5


6


7


8


9


10


11


12



204



205

www.qiagen.com

Quantitation Report



Run Start 6/16/2014 9:11:25 AM

Run Finish 6/16/2014 10:42:27 AM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.03206











Sample Page Page 1




206

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1

GAPDH 12A

Positive Control

23.49

2

GAPDH 15A

Positive Control

25.56

3

GAPDH 22A

Positive Control

23.23

4

GAPDH 26A

Positive Control

22.76

5

GAPDH I Positive Control

21.81

6

GAPDH II Positive Control

27.36

7

GAPDH III Positive Control

27.18

8

GAPDH IV Positive Control

22.90

9

GAPDH V Positive 24.29

207

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

Control

10

GAPDH VI Positive Control

25.47

11

GAPDH VII

Positive Control

25.28

12

GAPDH VIII

Positive Control

27.67

13

ASCL2 I Unknown 27.75

14

ASCL2 II Unknown 27.58

15

ASCL2 III Unknown 26.82

16

ASCL2 IV Unknown 27.85

17

ASCL2 V Unknown 28.86

18

ASCL2 VI Unknown 26.77

19

ASCL2 VII Unknown 23.65

20

ASCL2 VIII Unknown 31.21

21

S100A8 I Unknown 12.08

22

S100A8 II Unknown 17.88

23

S100A8 III Unknown 15.46

24

S100A8 IV Unknown 12.69

25

S100A8 V Unknown 16.66

26

S100A8 VI Unknown 15.43

27

S100A8 VII

Unknown 15.66

28

S100A8 VIII

Unknown 20.55

29

CXCR4 I Unknown 4.25

30

CXCR4 II Unknown NEG (Multi Ct)

31

CXCR4 III Unknown 4.32

32

CXCR4 IV Unknown 4.35

33

CXCR4 V Unknown NEG (Multi Ct)

34

CXCR4 VI Unknown 4.34

35

CXCR4 VII Unknown 4.43

36

CXCR4 VIII

Unknown 4.27


208



209

www.qiagen.com

Quantitation Report



Run Start 6/16/2014 2:10:02 PM

Run Finish 6/16/2014 3:18:09 PM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.01659











Sample Page Page 1




210

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1

GAPDH IX Positive Control

29.25

2

GAPDH X Positive Control

30.47

3


25.33

4


24.11

5


26.10

6

GAPDH 13A

Positive Control

21.83

7

GAPDH 14A

Positive Control

21.82

8

GAPDH 16A

Positive Control

23.22

9

GAPDH Positive 29.3

211

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

17A Control 4

10

ASCL2 IX Unknown 27.60

11

ASCL2 X Unknown 28.51

12


13


14


15


16


17


18


19

S100A8 IX Unknown 19.23

20

S100A8 X Unknown 19.27

21


22


23


24

S100A8 13A

Unknown 20.41

25

S100A8 14A

Unknown 21.95

26

S100A8 16A

Unknown 13.13

27

S100A8 17A

Unknown 23.61

28

CXCR4 IX Unknown 3.59

29

CXCR4 X Unknown 3.56

30


31


32


33


212

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

34


35


36




213

www.qiagen.com

Quantitation Report



Run Start 6/17/2014 9:55:46 AM

Run Finish 6/17/2014 11:03:15 AM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.02094











Sample Page Page 1




214

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1

GAPDH 19A

Positive Control

27.05

2

GAPDH 20A

Positive Control

28.60

3

GAPDH 21A

Positive Control

24.01

4

GAPDH 23A

Positive Control

24.63

5

GAPDH 24A

Positive Control

32.34

6

GAPDH 48A

Positive Control

25.78

7


8


9


215

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

0

10


11


12


13

S100A8 19A

Unknown 14.99

14

S100A8 20A

Unknown 18.99

15

S100A8 21A

Unknown 14.24

16

S100A8 23A

Unknown 11.51

17

S100A8 24A

Unknown 23.15

18

S100A8 48A

Unknown 19.83

19


20


21


22


23


24




216

www.qiagen.com

Quantitation Report


Run Name RT PCR (300614) B

Run Start 6/30/2014 9:47:49 AM

Run Finish 12:00:00 AM

Operator Nurul

Notes


Run Signature No Run Signature found. Run file contents not guaranteed.

Gain Green 5.


Threshold 0.0252











Sample Page Page 1




217

Standard Curve


1


2


3


4


5


6


7


8


9


10


11


12


13


218


14


15


16


17


18


19


20


21


22


23


24


25


26


27


28


29


30


31


32


33


34




219

www.qiagen.com

Quantitation Report


Run Name RT PCR B (230614)

Run Start 6/23/2014 11:06:14 AM

Run Finish 6/23/2014 12:13:31 PM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.02401











Sample Page Page 1




220

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1


28.54

2


26.82

3


24.52

4


26.13

5


22.93

6


23.39

7


22.58

8


23.65

9

GAPDH Positive 26.8

221

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

10B Control 6

10


11


12


13


14


15


16


17


18


19

S100A8 1B Unknown 29.35

20


21


22


23


24


25


26


27

S100A8 10B

Unknown 18.61

28


29


30


31


32


33


222

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

34


35


36




223

www.qiagen.com

Quantitation Report



Run Start 6/23/2014 12:20:04 PM

Run Finish 6/23/2014 1:28:14 PM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.03342











Sample Page Page 1




224

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1

GAPDH 11B

Positive Control

26.76

2

GAPDH 12B

Positive Control

25.04

3

GAPDH 13B

Positive Control

21.70

4

GAPDH 14B

Positive Control

27.53

5

GAPDH 15B

Positive Control

27.40

6

GAPDH 16B

Positive Control

26.24

7

GAPDH 22B

Positive Control

25.18

8

GAPDH 26B

Positive Control

27.84

9


225

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

6

10


11


12


13


14


15


16


17

S100A8 11B

Unknown 18.29

18

S100A8 12B

Unknown 21.33

19

S100A8 13B

Unknown 17.89

20

S100A8 14B

Unknown 18.73

21

S100A8 15B

Unknown 21.35

22

S100A8 16B

Unknown 19.50

23

S100A8 22B

Unknown 21.99

24

S100A8 26B

Unknown 25.48

25


26


27


28


29


30


31


32



226



227

www.qiagen.com

Quantitation Report


Run Name ulangan blood A (260814)

Run Start 8/26/2014 10:30:55 AM

Run Finish 8/26/2014 11:37:26 AM

Operator Nurul

Notes



Gain Green 5.


Threshold 0.13074











Sample Page Page 1




228

Standard Curve

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

1


24.26

2


31.28

3


34.21

4


32.66

5


29.72

6


30.63

7


34.81

8


33.94

9

GAPDH Positive 30.0

229

No.

Colour


Calc Conc (ng/ul)

% Var

10A Control 6

10

GAPDH 11A

Positive Control

30.22

11

GAPDH 12A

Positive Control

33.87

12

GAPDH 13A

Positive Control

35.56

13

GAPDH 14A

Positive Control

37.23

14


15


16


17


18


19


20


21


22


23


24


25


26


27


28


29



This report generated by Rotor-Gene Q Series Software 1.7 (Build 94)

230

Copyright 2008 Corbett Life Science, a QIAGEN Company. All rights reserved. ISO 9001:2000 (Reg. No. QEC21313)

231

Lampiran 7

OUTPUT SPSS

Case Processing Summary

Kelompok Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

USIA PASIEN Stadium Awal 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Stadium Lanjut 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Descriptives

Kelompok Statistic Std. Error

USIA PASIEN

Stadium Awal

Mean 54.0000 5.76318

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 40.3722

Upper Bound 67.6278

5% Trimmed Mean 55.1667

Median 60.0000

Variance 265.714

Std. Deviation 16.30074

Minimum 18.00

Maximum 69.00

Range 51.00

Interquartile Range 15.75

Skewness -1.893 .752

Kurtosis 3.631 1.481

Stadium Lanjut

Mean 44.2500 4.70467

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 33.1252

Upper Bound 55.3748

5% Trimmed Mean 44.7222

Median 49.5000

Variance 177.071


Minimum 20.00

Maximum 60.00

Range 40.00


Skewness -.865 .752

Kurtosis -.074 1.481

Tests of Normality

Kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

USIA PASIEN Stadium Awal .347 8 .005 .765 8 .012

Stadium Lanjut .264 8 .105 .909 8 .345

a. Lilliefors Significance Correction

232

USIA PASIEN

Normal Q-Q Plots

Detrended Normal Q-Q Plots

Nonparametric Tests

Crosstabs


233

Cases

Valid Missing Total


JENIS KELAMIN * Kelompok 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

JENIS KELAMIN * Kelompok Crosstabulation

Kelompok Total

Stadium Awal Stadium Lanjut

JENIS KELAMIN

LAKI-LAKI

Count 5 6 11

Expected Count 5.5 5.5 11.0

% within Kelompok 62.5% 75.0% 68.8%

PEREMPUAN

Count 3 2 5


% within Kelompok 37.5% 25.0% 31.2%

Total

Count 8 8 16


% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square .291a 1 .590

Continuity Correctionb .000 1 1.000

Likelihood Ratio .292 1 .589

Fisher's Exact Test 1.000 .500

Linear-by-Linear Association .273 1 .602

N of Valid Cases 16

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.50.

b. Computed only for a 2x2 table

HITOPATOLOGIS * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Stadium Awal Stadium Lanjut

HITOPATOLOGIS TIPE 3

Count 8 8 16


% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Total

Count 8 8 16


% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value

Pearson Chi-Square .a

N of Valid Cases 16

a. No statistics are computed because

HITOPATOLOGIS is a constant.

Tabel 4.5 Perbandingan MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, dan S100A8 Antara Kelompok I dan III


Kelompok Cases

Valid Missing Total


234

CXCR4 Kelompok 1 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 3 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

S100A8 Kelompok 1 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 3 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

MDSC Kelompok 1 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 3 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Descriptives


CXCR4

Kelompok 1

Mean -19.825000 1.8323239

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound -24.157757

Upper Bound -15.492243

5% Trimmed Mean -20.100556

Median -19.895000

Variance 26.859


Minimum -25.7700

Maximum -8.9200

Range 16.8500


Skewness 1.316 .752


Kelompok 3

Mean -24.926250 .8181642


Mean




Median -24.475000

Variance 5.355


Minimum -28.1900

Maximum -22.6500

Range 5.5400


Skewness -.523 .752

Kurtosis -1.529 1.481

S100A8

Kelompok 1

Mean -7.707500 1.1296060


Mean




Median -9.720000

Variance 10.208


Minimum -10.2400

Maximum -2.4300

Range 7.8100


Skewness .907 .752

Kurtosis -1.153 1.481

Kelompok 3

Mean -14.660000 .6038271


Mean




Median -14.545000

Variance 2.917


Minimum -18.3600

235

Maximum -12.5700

Range 5.7900


Skewness -1.509 .752


MDSC

Kelompok 1

Mean -1.4725 1.48867


Mean

Lower Bound -4.9926

Upper Bound 2.0476


Median -2.8500

Variance 17.729


Minimum -4.73

Maximum 8.11

Range 12.84


Skewness 2.091 .752


Kelompok 3

Mean -6.9888 .37012


Mean

Lower Bound -7.8640

Upper Bound -6.1135


Median -6.6300

Variance 1.096


Minimum -8.44

Maximum -5.81

Range 2.63


Skewness -.490 .752

Kurtosis -1.662 1.481

Tests of Normality



CXCR4 Kelompok 1 .273 8 .080 .879 8 .185

Kelompok 3 .211 8 .200* .855 8 .108

S100A8 Kelompok 1 .349 8 .005 .773 8 .015

Kelompok 3 .294 8 .041 .861 8 .123

MDSC Kelompok 1 .338 8 .008 .735 8 .006

Kelompok 3 .248 8 .160 .876 8 .171

*. This is a lower bound of the true significance.


T-Test

Group Statistics

Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

CXCR4 Kelompok 1 8 -19.825000 5.1825945 1.8323239

Kelompok 3 8 -24.926250 2.3141178 .8181642

Independent Samples Test

Levene's Test for

Equality of

Variances

t-test for Equality of Means

236

F Sig. t df Sig. (2-

tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

95% Confidence Interval of

the Difference

Lower Upper

CXCR4

Equal variances

assumed 1.199 .292 2.542 14 .023 5.1012500 2.0066896 .7973288 9.4051712

Equal variances

not assumed

2.542 9.685 .030 5.1012500 2.0066896 .6102484 9.5922516

Nonparametric Tests

Tabel 4.6 Perbandingan MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, dan S100A8 Antara Kelompok II dan IV


Kelompok Cases

Valid Missing Total


CXCR4 Kelompok 2 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 4 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

S100A8 Kelompok 2 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 4 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

MDSC Kelompok 2 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 4 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Descriptives


CXCR4

Kelompok 2

Mean -20.432500 .9456758


Mean




Median -21.470000

Variance 7.154


Minimum -24.3700

Maximum -16.6200

Range 7.7500


Skewness .307 .752


Kelompok 4

Mean -21.453750 .5804153


Mean




Median -21.675000

Variance 2.695


Minimum -23.1900

237

Maximum -19.2700

Range 3.9200


Skewness .184 .752

Kurtosis -2.176 1.481

S100A8

Kelompok 2

Mean -2.940000 .8806816


Mean


Upper Bound -.857519


Median -3.130000

Variance 6.205


Minimum -5.9200

Maximum .8100

Range 6.7300


Skewness .277 .752

Kurtosis -1.248 1.481

Kelompok 4

Mean -5.113750 .9838117


Mean




Median -4.970000

Variance 7.743


Minimum -8.4700

Maximum -.4000

Range 8.0700


Skewness .407 .752


MDSC

Kelompok 2

Mean -2.7394 .71012


Mean

Lower Bound -4.4185

Upper Bound -1.0602


Median -2.7175

Variance 4.034


Minimum -5.58

Maximum -.33

Range 5.25


Skewness -.161 .752

Kurtosis -1.727 1.481

Kelompok 4

Mean -4.4087 .46175


Mean

Lower Bound -5.5006

Upper Bound -3.3169


Median -5.0050

Variance 1.706


Minimum -5.76

Maximum -2.37

Range 3.39


Skewness .973 .752


238

Tests of Normality



CXCR4 Kelompok 2 .265 8 .104 .908 8 .342

Kelompok 4 .226 8 .200* .861 8 .124

S100A8 Kelompok 2 .139 8 .200* .940 8 .610

Kelompok 4 .132 8 .200* .953 8 .742

MDSC Kelompok 2 .178 8 .200* .925 8 .472

Kelompok 4 .266 8 .101 .828 8 .056



T-Test

Group Statistics


CXCR4 Kelompok 2 8 -20.432500 2.6747750 .9456758

Kelompok 4 8 -21.453750 1.6416624 .5804153

S100A8 Kelompok 2 8 -2.940000 2.4909436 .8806816

Kelompok 4 8 -5.113750 2.7826397 .9838117

MDSC Kelompok 2 8 -2.7394 2.00851 .71012

Kelompok 4 8 -4.4087 1.30601 .46175


Levene's Test for

Equality of

Variances


F Sig. t df S

i

g.

Mean Difference Std. Error

Difference

95% Confidence Interval of

the Difference

Lower

CXCR4 Equal variances assumed 2.167 .163 .920 14 .373 1.0212500 1.1095876 -1.3585787 3.4010787

Equal variances not assumed .920 11.618 .376 1.0212500 1.1095876 -1.4051695 3.4476695

S100A8 Equal variances assumed .108 .747 1.646 14 .122 2.1737500 1.3204111 -.6582502 5.0057502

Equal variances not assumed 1.646 13.832 .122 2.1737500 1.3204111 -.6614853 5.0089853

MDSC Equal variances assumed 3.308 .090 1.971 14 .069 1.66937 .84704 -.14734 3.48609

Equal variances not assumed 1.971 12.022 .072 1.66937 .84704 -.17579 3.51454

Tabel 4.7 Perbandingan MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, dan S100A8Antara Kelompok Stadium

Awal dan Lanjut


KAT_STADIUM Cases

Valid Missing Total


CXCR4 STADIUM AWAL 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

STADIUM LANJUT 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

S100A8 STADIUM AWAL 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

STADIUM LANJUT 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

MDSC STADIUM AWAL 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

STADIUM LANJUT 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

Descriptives

KAT_STADIUM Statistic Std. Error

CXCR4 STADIUM AWAL Mean -20.128750 .9991083

95% Confidence Interval for Lower Bound -22.258299

239

Mean Upper Bound -17.999201


Median -20.745000

Variance 15.971


Minimum -25.7700

Maximum -8.9200

Range 16.8500


Skewness 1.335 .564


STADIUM LANJUT

Mean -23.190000 .6601275


Mean




Median -22.855000

Variance 6.972


Minimum -28.1900

Maximum -19.2700

Range 8.9200


Skewness -.524 .564


S100A8

STADIUM AWAL

Mean -5.323750 .9260273


Mean




Median -5.190000

Variance 13.720


Minimum -10.2400

Maximum .8100

Range 11.0500


Skewness -.034 .564

Kurtosis -1.213 1.091

STADIUM LANJUT

Mean -9.886875 1.3526874


Mean




Median -10.520000

Variance 29.276


Minimum -18.3600

Maximum -.4000

Range 17.9600


Skewness .236 .564

Kurtosis -1.255 1.091

MDSC STADIUM AWAL

Mean -2.1059 .81333


Mean

Lower Bound -3.8395

Upper Bound -.3724


Median -2.8500

Variance 10.584


240

Minimum -5.58

Maximum 8.11

Range 13.68


Skewness 2.201 .564


STADIUM LANJUT

Mean -5.6987 .43892


Mean

Lower Bound -6.6343

Upper Bound -4.7632


Median -5.7850

Variance 3.082


Minimum -8.44

Maximum -2.37

Range 6.07


Skewness .351 .564

Kurtosis .076 1.091

Tests of Normality

KAT_STADIUM Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk


CXCR4 STADIUM AWAL .153 16 .200* .901 16 .085

STADIUM LANJUT .188 16 .136 .925 16 .203

S100A8 STADIUM AWAL .189 16 .130 .916 16 .148

STADIUM LANJUT .190 16 .126 .929 16 .236

MDSC STADIUM AWAL .180 16 .175 .793 16 .002

STADIUM LANJUT .133 16 .200* .949 16 .471



T-Test

Group Statistics

KAT_STADIUM N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

CXCR4 STADIUM AWAL 16 -20.128750 3.9964332 .9991083

STADIUM LANJUT 16 -23.190000 2.6405101 .6601275

S100A8 STADIUM AWAL 16 -5.323750 3.7041092 .9260273

STADIUM LANJUT 16 -9.886875 5.4107494 1.3526874


Levene's Test for

Equality of Variances



tailed)


Difference

95% Confidence Interval of the Difference

Lower Upper

CXCR4 Equal variances assumed 1.374 .250 2.556 30 .016 3.0612500 1.1974914 .6156462 5.5068538

Equal variances not assumed 2.556 26.000 .017 3.0612500 1.1974914 .5997715 5.5227285

S100A8 Equal variances assumed 5.398 .027 2.784 30 .009 4.5631250 1.6392955 1.2152370 7.9110130

Equal variances not assumed 2.784 26.528 .010 4.5631250 1.6392955 1.1967643 7.9294857

Nonparametric Tests

241

Tabel 4.7 Korelasi antara MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, dan S100A8 dalam Darah dengan Stadium

Nonparametric Correlations

Correlations

CXCR4 S100A8 MDSC STADIUM

Spearman's rho

CXCR4

Correlation Coefficient 1.000 .915** .744** -.536*

Sig. (2-tailed) . .000 .001 .032

N 16 16 16 16

S100A8

Correlation Coefficient .915** 1.000 .900** -.791**

Sig. (2-tailed) .000 . .000 .000

N 16 16 16 16

MDSC

Correlation Coefficient .744** .900** 1.000 -.879**

Sig. (2-tailed) .001 .000 . .000

N 16 16 16 16

STADIUM

Correlation Coefficient -.536* -.791** -.879** 1.000

Sig. (2-tailed) .032 .000 .000 .

N 16 16 16 16

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Tabel 4.8 Korelasi antara MDSC, Ekspresi Gen CXCR4, S100A8 dalam Tumor dengan Stadium

Nonparametric Correlations

Correlations

CXCR4 S100A8 MDSC STADIUM

Spearman's rho

CXCR4

Correlation Coefficient 1.000 .456 .418 -.165

Sig. (2-tailed) . .076 .107 .541

N 16 16 16 16

S100A8

Correlation Coefficient .456 1.000 .871** -.276

Sig. (2-tailed) .076 . .000 .302

N 16 16 16 16

MDSC

Correlation Coefficient .418 .871** 1.000 -.388

Sig. (2-tailed) .107 .000 . .138

N 16 16 16 16

STADIUM

Correlation Coefficient -.165 -.276 -.388 1.000

Sig. (2-tailed) .541 .302 .138 .

N 16 16 16 16

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Tabel 4.10 Analisis MultivariatePersamaan Regresi Logistik Darah dan Tumor berdasarkan MDSC,

CXCR4, dan S100A8

Logistic Regression


242

Unweighted Casesa N Percent

Selected Cases

Included in Analysis 32 100.0

Missing Cases 0 .0

Total 32 100.0

Unselected Cases 0 .0

Total 32 100.0

a. If weight is in effect, see classification table for the total number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value Internal Value

STADIUM AWAL 0

STADIUM LANJUT 1

Block 0: Beginning Block

Iteration Historya,b,c

Iteration -2 Log likelihood Coefficients

Constant

Step 0 1 44.361 .000

a. Constant is included in the model.

b. Initial -2 Log Likelihood: 44.361

c. Estimation terminated at iteration number 1 because

parameter estimates changed by less than .001.

Classification Tablea,b

Observed Predicted

KAT_STADIUM Percentage Correct

STADIUM AWAL STADIUM

LANJUT

Step 0 KAT_STADIUM

STADIUM AWAL 0 16 .0

STADIUM LANJUT 0 16 100.0

Overall Percentage 50.0

a. Constant is included in the model.

b. The cut value is .500

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 0 Constant .000 .354 .000 1 1.000 1.000

Variables not in the Equation

Score df Sig.

Step 0 Variables

CXCR4 5.724 1 .017

S100A8 6.568 1 .010

MDSC 10.720 1 .001

Overall Statistics 11.136 3 .011

Block 1: Method = Backward Stepwise (Likelihood Ratio)

Iteration Historya,b,c,d,e

Iteration -2 Log likelihood Coefficients

Constant CXCR4 S100A8 MDSC

Step 1 1 31.295 -2.489 -.048 -.034 -.303

2 26.707 -4.371 -.078 .076 -.777

243

3 25.423 -7.158 -.164 .165 -1.120

4 25.282 -8.527 -.207 .202 -1.273

5 25.279 -8.727 -.213 .208 -1.297

6 25.279 -8.731 -.213 .208 -1.297

7 25.279 -8.731 -.213 .208 -1.297

Step 2

1 31.444 -1.627 -.050 -.319

2 27.050 -2.916 .055 -.798

3 26.112 -3.923 .118 -1.123

4 26.049 -4.278 .140 -1.233

5 26.049 -4.311 .142 -1.243

6 26.049 -4.312 .142 -1.244

Step 3

1 31.376 -1.455 -.373

2 27.467 -2.942 -.705

3 26.816 -3.851 -.907

4 26.787 -4.097 -.961

5 26.787 -4.111 -.964

6 26.787 -4.111 -.964

a. Method: Backward Stepwise (Likelihood Ratio)

b. Constant is included in the model.

c. Initial -2 Log Likelihood: 44.361

d. Estimation terminated at iteration number 7 because parameter estimates changed by less than .001.

e. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates changed by less than .001.

Omnibus Tests of Model Coefficients

Chi-square df Sig.

Step 1

Step 19.082 3 .000

Block 19.082 3 .000

Model 19.082 3 .000

Step 2a

Step -.770 1 .380

Block 18.312 2 .000

Model 18.312 2 .000

Step 3a

Step -.738 1 .390

Block 17.575 1 .000

Model 17.575 1 .000

a. A negative Chi-squares value indicates that the Chi-squares value has

decreased from the previous step.

Model Summary

Step -2 Log likelihood Cox & Snell R

Square

Nagelkerke R

Square

1 25.279a .449 .599

2 26.049b .436 .581

3 26.787b .423 .563

a. Estimation terminated at iteration number 7 because parameter estimates

changed by less than .001.

b. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates

changed by less than .001.

Hosmer and Lemeshow Test

Step Chi-square df Sig.

1 7.150 8 .521

2 7.562 8 .477

3 11.609 8 .170

Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test

KAT_STADIUM = STADIUM AWAL KAT_STADIUM = STADIUM LANJUT Total

244

Observed Expected Observed Expected

Step 1

1 3 2.990 0 .010 3

2 3 2.895 0 .105 3

3 2 2.718 1 .282 3

4 2 2.250 1 .750 3

5 3 1.708 0 1.292 3

6 2 1.232 1 1.768 3

7 1 .786 2 2.214 3

8 0 .637 3 2.363 3

9 0 .573 3 2.427 3

10 0 .211 5 4.789 5

Step 2

1 3 2.981 0 .019 3

2 3 2.881 0 .119 3

3 2 2.644 1 .356 3

4 2 2.275 1 .725 3

5 3 1.767 0 1.233 3

6 2 1.172 1 1.828 3

7 0 .773 3 2.227 3

8 0 .717 3 2.283 3

9 1 .498 2 2.502 3

10 0 .292 5 4.708 5

Step 3

1 3 2.970 0 .030 3

2 3 2.822 0 .178 3

3 1 2.565 2 .435 3

4 3 2.291 0 .709 3

5 3 2.269 1 1.731 4

6 2 1.094 1 1.906 3

7 0 .856 3 2.144 3

8 1 .595 2 2.405 3

9 0 .397 3 2.603 3

10 0 .141 4 3.859 4

Classification Tablea

Observed Predicted

KAT_STADIUM Percentage Correct

STADIUM AWAL STADIUM

LANJUT

Step 1 KAT_STADIUM

STADIUM AWAL 13 3 81.3



Step 2 KAT_STADIUM




Step 3 KAT_STADIUM




a. The cut value is .500

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)

Lower Upper

Step 1a

CXCR4 -.213 .243 .767 1 .381 .808 .502 1.302

S100A8 .208 .191 1.185 1 .276 1.231 .847 1.790

MDSC -1.297 .552 5.523 1 .019 .273 .093 .806

245

Constant -8.731 5.569 2.458 1 .117 .000

Step 2a

S100A8 .142 .172 .678 1 .410 1.152 .822 1.615

MDSC -1.244 .517 5.775 1 .016 .288 .105 .795

Constant -4.312 1.686 6.537 1 .011 .013

Step 3a MDSC -.964 .344 7.863 1 .005 .381 .194 .748

Constant -4.111 1.589 6.693 1 .010 .016

a. Variable(s) entered on step 1: CXCR4, S100A8, MDSC.

Correlation Matrix

Constant CXCR4 S100A8 MDSC

Step 1

Constant 1.000 .948 -.499 .473

CXCR4 .948 1.000 -.432 .225

S100A8 -.499 -.432 1.000 -.751

MDSC .473 .225 -.751 1.000

Step 2

Constant 1.000 -.277 .815

S100A8 -.277 1.000 -.749

MDSC .815 -.749 1.000

Step 3 Constant 1.000 .953

MDSC .953 1.000

Model if Term Removed

Variable Model Log

Likelihood

Change in -2 Log

Likelihood

df Sig. of the Change

Step 1

CXCR4 -13.025 .770 1 .380

S100A8 -13.300 1.321 1 .250

MDSC -17.932 10.584 1 .001

Step 2 S100A8 -13.393 .738 1 .390

MDSC -18.629 11.209 1 .001

Step 3 MDSC -22.181 17.575 1 .000

Variables not in the Equation

Score df Sig.

Step 2a Variables CXCR4 .791 1 .374

Overall Statistics .791 1 .374

Step 3b Variables

CXCR4 .188 1 .665

S100A8 .702 1 .402

Overall Statistics 1.475 2 .478

a. Variable(s) removed on step 2: CXCR4.

b. Variable(s) removed on step 3: S100A8.

Kelompok


Kelompok Cases

Valid Missing Total


CD14

Kelompok 1 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 2 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 3 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 4 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

CD15

Kelompok 1 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 2 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 3 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

Kelompok 4 8 100.0% 0 0.0% 8 100.0%

246

Descriptives


CD14

Kelompok 1

Mean -2.012500 1.1986223

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound -4.846791

Upper Bound .821791


Median -2.815000

Variance 11.494


Minimum -5.3500

Maximum 3.1000

Range 8.4500


Skewness .706 .752

Kurtosis -1.111 1.481

Kelompok 2

Mean -1.763750 1.0256530


Upper Bound .661534


Median -2.095000

Variance 8.416


Minimum -4.7600

Maximum 3.6700

Range 8.4300


Skewness .890 .752

Kurtosis .305 1.481

Kelompok 3

Mean -7.752500 .3757647




Median -7.510000

Variance 1.130


Minimum -9.1000

Maximum -5.9000

Range 3.2000


Skewness .361 .752


Kelompok 4

Mean -4.750000 .7215880




Median -5.285000

Variance 4.166


Minimum -6.7300

Maximum -.4900

Range 6.2400

247


Skewness 1.442 .752


CD15

Kelompok 1

Mean -.928750 1.6198417


Upper Bound 2.901567


Median -2.145000

Variance 20.991


Minimum -6.6600

Maximum 7.5800

Range 14.2400


Skewness .790 .752

Kurtosis .372 1.481

Kelompok 2

Mean -3.713750 .8319790




Median -4.480000

Variance 5.538


Minimum -6.3900

Maximum .2000

Range 6.5900


Skewness 1.006 .752


Kelompok 3

Mean -6.220000 .4286107




Median -6.080000

Variance 1.470


Minimum -8.1300

Maximum -4.7000

Range 3.4300


Skewness -.462 .752


Kelompok 4

Mean -4.062500 .4787549




Median -4.220000

Variance 1.834


Minimum -5.7200

Maximum -1.2900

Range 4.4300

248


Skewness 1.131 .752


Tests of Normality



CD14

Kelompok 1 .168 8 .200* .868 8 .143

Kelompok 2 .167 8 .200* .919 8 .422

Kelompok 3 .204 8 .200* .921 8 .442

Kelompok 4 .195 8 .200* .871 8 .155

CD15

Kelompok 1 .211 8 .200* .946 8 .667

Kelompok 2 .270 8 .090 .857 8 .112

Kelompok 3 .163 8 .200* .948 8 .690

Kelompok 4 .201 8 .200* .913 8 .375



CD14

Normal Q-Q Plots


CD15

249

Normal Q-Q Plots


Oneway

ANOVA

Sum of Squares df Mean Square F Sig.

CD14

Between Groups 188.602 3 62.867 9.977 .000

Within Groups 176.431 28 6.301

Total 365.033 31

CD15

Between Groups 113.263 3 37.754 5.062 .006

Within Groups 208.823 28 7.458

Total 322.087 31

Group Statistics


250

CD14 Kelompok 1 8 -2.012500 3.3902160 1.1986223

Kelompok 2 8 -1.763750 2.9009847 1.0256530

CD15 Kelompok 1 8 -.928750 4.5816043 1.6198417

Kelompok 2 8 -3.713750 2.3531920 .8319790


Levene's Test for




tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference


Lower Upper

CD14 Equal variances assumed .347 .565 -.158 14 .877 -.2487500 1.5775486 -3.6322552 3.1347552

Equal variances not assumed -.158 13.673 .877 -.2487500 1.5775486 -3.6398573 3.1423573

CD15 Equal variances assumed 3.229 .094 1.529 14 .148 2.7850000 1.8210097 -1.1206774 6.6906774

Equal variances not assumed 1.529 10.453 .156 2.7850000 1.8210097 -1.2487566 6.8187566

T-Test

Group Statistics


CD14 Kelompok 3 8 -7.752500 1.0628231 .3757647

Kelompok 4 8 -4.750000 2.0409592 .7215880

CD15 Kelompok 3 8 -6.220000 1.2122942 .4286107

Kelompok 4 8 -4.062500 1.3541233 .4787549


Levene's Test for



F Sig. t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error

Difference


Lower Upper

CD14 Equal variances assumed 1.646 .220 -3.691 14 .002 -3.0025000 .8135652 -4.7474239 -1.2575761

Equal variances not assumed -3.691 10.536 .004 -3.0025000 .8135652 -4.8028042 -1.2021958

CD15 Equal variances assumed .020 .889 -3.358 14 .005 -2.1575000 .6425834 -3.5357043 -.7792957

Equal variances not assumed -3.358 13.832 .005 -2.1575000 .6425834 -3.5372759 -.7777241

T-Test

Group Statistics


CD14 Kelompok 1 8 -2.012500 3.3902160 1.1986223

Kelompok 3 8 -7.752500 1.0628231 .3757647

CD15 Kelompok 1 8 -.928750 4.5816043 1.6198417

Kelompok 3 8 -6.220000 1.2122942 .4286107


Levene's Test for




Difference

95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

CD14 Equal variances assumed 8.538 .011 4.570 14 .000 5.7400000 1.2561428 3.0458417 8.4341583


CD15 Equal variances assumed 8.366 .012 3.158 14 .007 5.2912500 1.6755878 1.6974716 8.8850284


251

T-Test

Group Statistics


CD14 Kelompok 2 8 -1.763750 2.9009847 1.0256530

Kelompok 4 8 -4.750000 2.0409592 .7215880

CD15 Kelompok 2 8 -3.713750 2.3531920 .8319790

Kelompok 4 8 -4.062500 1.3541233 .4787549


Levene's Test for Equality

of Variances



Difference

95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

CD14 Equal variances assumed 1.005 .333 2.381 14 .032 2.9862500 1.2540548 .2965700 5.6759300


CD15 Equal variances assumed 2.273 .154 .363 14 .722 .3487500 .9598934 -1.7100166 2.4075166

Equal variances not assumed .363 11.178 .723 .3487500 .9598934 -1.7598689 2.4573689

KAT_STADIUM


KAT_STADIUM Cases

Valid Missing Total


CD14 STADIUM AWAL 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

STADIUM LANJUT 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

CD15 STADIUM AWAL 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

STADIUM LANJUT 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

Descriptives

KAT_STADIUM Statistic Std. Error

CD14

STADIUM AWAL

Mean -1.888125 .7627047




Median -2.360000

Variance 9.307


Minimum -5.3500

Maximum 3.6700

Range 9.0200


Skewness .672 .564


STADIUM LANJUT

Mean -6.251250 .5519880




Median -6.570000

Variance 4.875


Minimum -9.1000

Maximum -.4900

252

Range 8.6100


Skewness 1.149 .564


CD15

STADIUM AWAL

Mean -2.321250 .9502745




Median -3.470000

Variance 14.448


Minimum -6.6600

Maximum 7.5800

Range 14.2400


Skewness 1.276 .564


STADIUM LANJUT

Mean -5.141250 .4170450




Median -5.215000

Variance 2.783


Minimum -8.1300

Maximum -1.2900

Range 6.8400


Skewness .306 .564

Kurtosis .921 1.091

Tests of Normality

KAT_STADIUM Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk


CD14 STADIUM AWAL .143 16 .200* .897 16 .071

STADIUM LANJUT .167 16 .200* .919 16 .165

CD15 STADIUM AWAL .154 16 .200* .892 16 .060

STADIUM LANJUT .114 16 .200* .975 16 .908



CD14

Normal Q-Q Plots

253


CD15

Normal Q-Q Plots


T-Test

Group Statistics

KAT_STADIUM N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

CD14 STADIUM AWAL 16 -1.888125 3.0508189 .7627047

STADIUM LANJUT 16 -6.251250 2.2079519 .5519880

CD15 STADIUM AWAL 16 -2.321250 3.8010979 .9502745

STADIUM LANJUT 16 -5.141250 1.6681801 .4170450


Levene's Test for




tailed)


Difference


Lower Upper

CD14 Equal variances assumed 2.516 .123 4.634 30 .000 4.3631250 .9414931 2.4403396 6.2859104

Equal variances not assumed 4.634 27.331 .000 4.3631250 .9414931 2.4324333 6.2938167

CD15 Equal variances assumed 6.989 .013 2.717 30 .011 2.8200000 1.0377611 .7006091 4.9393909


254

DARAH_TUMOR


DARAH_TUMOR Cases

Valid Missing Total


CD14 DARAH (A) 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

TUMOR (B) 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

CD15 DARAH (A) 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

TUMOR (B) 16 100.0% 0 0.0% 16 100.0%

Descriptives

DARAH_TUMOR Statistic Std. Error

CD14

DARAH (A)

Mean -4.882500 .9577589




Median -5.625000

Variance 14.677


Minimum -9.1000

Maximum 3.1000

Range 12.2000


Skewness 1.045 .564

Kurtosis .251 1.091

TUMOR (B)

Mean -3.256875 .7180394




Median -4.260000

Variance 8.249


Minimum -6.7300

Maximum 3.6700

Range 10.4000


Skewness 1.002 .564

Kurtosis .666 1.091

CD15 DARAH (A)

Mean -3.574375 1.0591164




Median -5.025000

Variance 17.948


Minimum -8.1300

Maximum 7.5800

Range 15.7100


Skewness 1.482 .564

255


TUMOR (B)

Mean -3.888125 .4658534




Median -4.260000

Variance 3.472


Minimum -6.3900

Maximum .2000

Range 6.5900


Skewness 1.144 .564

Kurtosis .665 1.091

Tests of Normality

DARAH_TUMOR Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk


CD14 DARAH (A) .177 16 .195 .879 16 .038

TUMOR (B) .181 16 .171 .918 16 .160

CD15 DARAH (A) .230 16 .024 .850 16 .014

TUMOR (B) .220 16 .036 .875 16 .033


CD14

Normal Q-Q Plots


CD15

Normal Q-Q Plots

256


Nonparametric Tests

231

Lampiran 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Yussy Afriani Dewi, dr., M.Kes., Sp.THT-KL(K)., FICS

NIP : 197504132001122002

Tempat tanggal lahir : Bandung, 13 April 1975

Pangkat/golongan :Penata TK. I/III D

Jabatan : Staf Pengajar Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Sub

Divisi Onkologi Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran

Alamat Kantor : Jl. Pasirkaliki No. 90 Bandung 40141

Telp/fax : 022-2034472/022-2040984

Alamat Rumah : Jl. Kamper Kencana No. 9-12 Kamper Cluster Bumi

Panyawangan Cileunyi Bandung 40393

Email :[email protected]

Suami : H. Berry Nugraha, SE

Anak : Putri Ronaa Soraya Nugraha

Nafisah Dwi Zhafira Nugraha

Riwayat Pendidikan

a. SD : SDN VII Bandung Lulus 6 Juni 1987

b. SMP : SMPN 1 Bandung Lulus 5 Juni 1990

mailto:[email protected]

258

c. SMA : SMAN 5 Bandung Lulus 29 Mei 1993

d. S1 : FK UNPAD Lulus 23 Januari 1998

e. Profesi : FK UNPAD Lulus 7 Juni 2000

f. Sp-1 : Ilmu Kesehatan THT-KL FK UNPAD Lulus 3 Juni 2006

g. S2 : FK UNPAD Lulus 3 Juni 2006

h. Konsultan : Kolegium THT-KL 15 Desember 2011

i. Kandidat S3 : FK UNPAD Sejak 2013

Kursus/Pelatihan/Training/Workshop:

Kegiatan/Seminar yang telah diikuti (Nasional)

1 Pertemuan Ilmiah Tahunan FK Unpad-RSHS Bandung 17-19 Oktober 2001

2 Rapat Kerja Propinsi ke-1 Lembaga Lanjut

Usia Indonesia Propinsi Jabar

Bandung 15 Juni 2002

3 Simposium Otitis Media, Kursus Trauma

dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan FK Unpad-

RS Dr. Hasan Sadikin

Bandung 2002

4 Launching Symposium “The Most Potent

Antihistamine”

Bandung 22 Februari 2003

5 The Multidesciplinary Aspect and

Management of Allergoimmunology, Facing

The Challenge of Future

Bandung 28-30 Maret 2003

6 Recent Management of ENT Problems Jakarta 19 Maret 2005

7 Continuing Professional Development

Program “Metodologi Diagnostik di Bidang

Audiologi: Penatalaksanaan dan

Interprestasi”

Jakarta 19-20 Mei 2006

8 Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi-I (PITO-

I)

Jakarta 6-7 Juli 2006

9 Perkembangan Terkini Penatalaksanaan

Beberapa Penyakit Penyerta Rinitis Alergi

dan Demo Rinotomi Lateral-Maksilektomi

dan Septorinoplasti

Malang 19-20 Agustus 2006

10 Penanganan Gangguan Bicara Pada Anak

Secara Terpadu

Bandung 26 Agustus 2006

11 Penatalaksanaan Tinnitus Terkini Bandung 2 Desember 2006

12 1st ENT Head and Neck Conference Jakarta 13-15 Desember 2006

13 Kongres Nasional Perhati-KL XIV Surabaya 11-13 Juli 2007

14 Pekan Ilmiah Tahunan Emas FK Unpad Bandung 9-10 November 2007

15 International Symposium on Deafness in

Childhood

Jakarta 14 Desember 2007

16 Simposium Telinga Sehat Menjamin Jakarta 1 Maret 2008

259

Pendengaran yang Sempurna



Audiologi (III): Audiologi Pediatri &

Elektrofisiologi”

Jakarta 25-26 April 2008

18 Bioetika dan Humaniora Bandung 15 Agustus 2008

19 Pertemuan Ilmiah Tahunan VII Perhati-KL Bandung 30 Juli-1 Agustus 2008

20 2nd ENT Head and Neck Surgery Conference Jakarta 13-15 November 2008

21 3rd Annual Otology Meeting (PITO 3) Jakarta 13-15 November 2008

22 Septorhinoplasty: How I Do It Jakarta Desember 2008

23 Simposium Ilmiah Rinitis Alergi & Ko-

morbiditasnya

Bandung 24 Januari 2009


Program: Tinitus & Vertigo, Diagnosis dan

Penanganan Update


25 Allergic Rhinitis Update Bandung 19 April 2009

26 Comprehensive Management in Maxillofacial

Trauma


27 Mini Simposium laryngopharyngeal Reflux

Update

Bandung 24 Mei 2009

28 Imaging of Infection in Otolaryngology Head

and Neck Surgery

Bandung 7 Juni 2009

29 Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi (PITO 4) Palembang 29-30 Oktober 2009

30 1st AFPSS (Asian Facial Plastic Surgery

Society Congress)

Jakarta 4-7 Maret 2010

31 Update in Management of Sinonasal and

Laryngeal Cancer

Surabaya 2010

32 Recent Advances in Cancer Diagnosis &

Therapy

Jakarta 1 Mei 2010

33 Kongres Nasional Perhati-KL XV Makassar 7-9 Juli 2010

34 Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini

Kelainan THT-KL

Bandung 24 Juli 2010

35 3rd ORL Head and Neck Oncology

Conference

Surabaya 4-5 Juni 2011

36 Pertemuan Ilmiah Nasional VIII Perhati-KL Manado 27-29 Juni 2012

37 Bandung Biomolekuler Medicine Conference Bandung 5-6 Oktober 2012

38 Allergic Rhinitis Update Bandung 13 Oktober 2012

39 Lung and Ear Infections Seminar Bandung 3 November 2012

40 Radiofrequency in Turbinate Problems Bandung 3 November 2012

41 Rhinoplasty Live Surgery Bandung 22 November 2012

42 Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring di

Indonesia

Malang 19 Januari 2013

43 16th national Congress of Perhati-KL Medan 12-14 Juni 2013

44 Bandung Hematology Oncology Meeting Bandung 26 Oktober 2013

45 4th ORL Head & Neck Oncology Conference Jogjakarta 16-17 November 2013

46 9th Annual Scientific Otology Meeting Bandung 11-13 September 2014

47 Pekan Ilmiah Nasional Malang 20-22 Agustus 2015

48 Indonesian Head and Neck Oncologist

Society (PERDOKLI)

Jakarta 4-5 September 2015

49 10th Annual Scientific Otology Meeting Surabaya 26-28 November 2015

50 Current Concept in Head and Neck Cancer Jakarta 4-5 September 2015

Kegiatan/Seminar yang telah diikuti (Internasional)

1 The 11th Asean ORL Head & Neck Surgery

Congress

Bali 23-25 Agustus 2005

260

2 IFHNOS Global Continuing Education

Program: Current Concepts in Head and Neck

Surgery and Oncology

Bangkok 23-25 Oktober 2008

3 Current Concepts in Head & Neck Surgery

and Oncology

Manila 2010

4 54th PSO-HNS Annual Convention: Fallacies

and Controversies, Update and Debates

Manila 2010

5 5th International Symposium on


Malaysia 22-24 Juni 2011

6 6th JIFESS (Jakarta International FESS

Course & Workshop)


7 IFHNOS: Current Concept in Head and Neck

Surgery and Oncology

Jakarta 20-22 October 2012

8 6th International Symposium on


Turki Juni 2013

9 The 39th Biennial World Congress of The

International College of Surgeon

Bali 20-25 Oktober 2014

10 UAE Cancer Congress Dubai

UAE

30 Oktober – 1 November 2014

11 7th International Biannual Symposium on


Jogjakarta 4-6 Juni 2015

Kursus/Workshop/Hands-on yang diikuti:

1 Dokter Triase Dalam Penanganan Penderita

Gawat Darurat Terpadu

Bandung 8-15 Desember 2001

2 7th Temporal Bone Dissection Course Jakarta 11-13 April 2004

3 The 2nd Head and Neck Surgery Course Makassar 30 Juli-1 Agustus 2004

4 Pre-congress Course & Workshop Vertigo Bali 22 Agustus 2005



Audiologi: Penatalaksanaan dan Interpretasi”


6 Early Hearing Detection Seminar &

Workshop

Jakarta 8 Juli 2006

7 Bandung Head and Neck Course Bandung 17-19 November 2006

8 1st ENT Head and Neck Surgery and

Oncology Training

Jakarta 20-30 November 2006

9 Symposium and Hands On Management

Dysphagia

Bandung 24 Maret 2007

10 Symposium and Hands On Difficult Airway

Problems

Bandung 25 Maret 2007

11 2nd ENT Head and Neck Surgery and

Oncology Training

Jakarta 26 November-7 Desember 2007



Audiologi (III): Audiologi Pediatri

&Elektrofisiologi”


13 3rd ENT Head and Neck Surgery Oncology

Training

Surabaya 14-26 Juli 2008

14 Kursus Snoring & Obstructive Sleep Apnea

(OSA)

Bandung 28-29 Juli 2008

15 4th ENT Head and Neck Surgery Oncology

Training

Jakarta-

Bandung

10-20 Maret 2009


Programe: Tinitus & Vertigo, Diagnosis dan

Penanganan Update


17 Comprehensive Management in maxillofacial Jakarta 13-15 Mei 2009

261

Trauma

18 Simposium dan Workshop Tumor Kepala dan

Leher

Yogyakarta 4 Juli 2009

19 Functional Endoscopic Sinus Surgery Bandung 30 November- 1 Desember

2009

20 2nd Head and Neck Oncology Workshop Bandung 2-3 Desember 2009

21 6th JIFESS (Jakarta International FESS

Course & Workshop)


22 Update in Management of Sinonasal and

Laryngeal Cancer

Surabaya 10-11 April 2010

23 Workshop Penanganan Gangguan Dengar Bandung 25 Juli 2010

24 Workshop: Data Management of


Jogjakarta 5-6 Februari 2011

25 Cadaver Dissection Endoscopic

Nasopharyngectomy & Endoscopic Approach

to Pterygomaxilla Fossa

Jakarta 28 Februari 2013

26 10th Jakarta International FESS Course-

Workshop


27 Workshop “Pra Kongres Nasional VII” Medan 20 November 2014

Pelatihan Profesional Pendidikan

1 Seminar dan Lokakarya Metode Penelitian

Dalam Bidang Kesehatan

Unpad 2004

2 Tutor of Trainner (TOT) FK Unpad 2005

3 Pelatihan Perceptor FK Unpad 2006

4 Workshop Bioetika dan Humaniora FK Unpad 15 Agustus 2008

5 Tutor Training (TT) FK Unpad 2008

6 Workshop Tutor FK Unpad 2010

7 Lokakarya P3D Bagian Ilmu Kesehatan

THT-KL

FK Unpad 2010

8 Workshop Penguji OSCE Program

Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

FK Unpad 29-30Maret 2011

9 Lokakarya Pengembangan Proses Belajar

Mengajar PPSK dalam Optimasi Kinerja Staf

Pendidik

FK Unpad 15-26 Agustus 2011

10 Refereshing Tutor FK Unpad 31 Juli-10 Agustus 2012

11 Applied Approach Training Unpad 2012

Pembicara/Instruktur/Narasumber/Moderator/Ko-moderator:

1 Hearing test screening at textile factory workers in Majalaya West Java

Pertemuan Ilmiah Tahunan FK Unpad

30 September 2004

2 Characteristic of congenital bilateral sensorineural hearing loss in children diagnosed

The 11th Asean ORL Head & Neck Surgery Congress

Bali 23-25 Agustus 2005

3 The correlation between lenght of exposure and bilirubin concentration to sensorineural hearing loss in full term neonates

Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi (PITO)

Jakarta 6 Juli 2006

4 Ko-Moderator 1st ENT Head and Neck Conference

Jakarta 13 Desember 2006

5 Presbiakusis Kongres Nasional ke-4 Bandung

262

PERGEMI dan Pertemuan Ilmiah Nasional ke-3

13 Juli 2007

6 Parapharyngeal Tumor 2nd ENT Head and Neck Surgery and Oncology Trainning

Jakarta 30 November 2007

7 Surgical Anatomy and Physiology of Paranasal Sinuses

2nd ENT Head and Neck Surgery and Oncology Trainning


8 Thyroid Tumor 3rd ENT Head and Neck Surgery and Oncology Trainning

Surabaya 16 Juli 2008

9 Laryngopharyngeal Reflux in Laryngeal Cancer

Pertemuan Ilmiah Tahunan VII Perhati-KL

Bandung 30 Juli – 1 Agustus 2008

10 Ko-Moderator Pertemuan Ilmiah Tahunan VII Perhati-KL


11 Ko-Moderator Pertemuan Ilmiah Tahunan VII Perhati-KL


12 Moderator Pertemuan Ilmiah Tahunan VII Perhati-KL


13 Permasalahan THT pada Lansia Pelatihan Keperawatan Geriatri


14 Permasalahan THT pada Lansia Pelatihan Geriatri Untuk Dokter


15 Ko-Moderator 2nd ENT Head & Neck Surgery Conference


16 Thyroidectomy in Karitas Hospital West Sumba

2nd ENT Head & Neck Surgery Conference


17 Gangguan Dengar Pada Anak Talk Show di Radio K-lite

2008

18 Penerimaan PPDS-I THT-KL Bulan Kegiatan Senat FK Unpad

Bandung 11 November 2009

19 Ko-Moderator 2nd Head and Neck Oncology Workshop

Bandung 2 Desember 2009

20 Instruktur 2nd Head and Neck Oncology Workshop

Bandung 2 Desember 2009

21 Ko-Moderator Kongres Nasional Perhati-XV

Makassar 8 Juli 2010

22 Thyroidectomy in Karitas Hospital West Sumba

Kongres Nasional Perhati-XV

Makassar 9 Juli 2010

23 Deteksi Dini Tumor Nasofaring Diagnosis & Penatalaksanaan Terkini Kelainan THT-KL


24 Mekanisme Mendengar dan Gangguan Dengar

Workshop Penanganan Gangguan Dengar


25 Moderator Workshop Penanganan Gangguan Dengar


26 Modul THT-KL Lokakarya P3D Bagian I.K THT-KL

2010

27 Standardized Patient’s Tahap II Workshop Tutor 24 Maret 2011

28 Management of Thyroid Nodule 3rd ORL Head & Neck Oncology Conference

4 Juni 2011

29 Moderator 3rd ORL Head & Neck 5 juni 2011

263

Oncology Conference

30 Presbiakusis Simposium Penatalaksanaan Gangguan Dengar Terkini

2011

31 Parotidectomy Forum Peserta PPDS I 26 Juni 2012

32 Reconstruction Maxilla Post Maxilectomy

Pertemuan Ilmiah Nasional VIII Perhati-KL

27 Juni 2012

33 Moderator Pertemuan Ilmiah Nasional VIII Perhati-KL

27 Juni 2012

34 Instruktur ENT Head and Neck Oncology Training

2012

35 Penelitian Karsinoma Nasofaring di Indonesia

Pertemua Ilmiah 3 November 2013

36 Angiofibroma Nasofaring Forum Peserta PPDS I 11 Juni 2013

37 Instruktur Basic Surgical Skill Course

10-11 Juni 2013

38 Maxillectomy 16th National Congress of Perhati-KL

12 juni 2013

39 Moderator 16th National Congress of Perhati-KL

13 juni 2013


14-15 November 2013

41 Maxilla Reconstruction 4th ORL Head and Neck Oncology Conference

16 November 2013

42 Management of Sinonasal Tumor Bandung ENT Week 2013

43 Instruktur Bandung ENT Week 2013

44 Moderator Bandung ENT Week 2013

45 Moderator The 3rd stage ORL-HNS & Oncology Trainning

13-24 Januari 2014

46 Instruktur The 3rd stage ORL-HNS & Oncology Trainning

13-24 Januari 2014

47 Instruktur Pelatihan Basic Surgical Skill

14-15 Maret 2014

48 Pembicara Bandung Clinico Pathology Meeting

14 Juni 2014

49 Pembicara 9th Annual Scientific Otology Meeting

11-13 September 2014


14-15 November 2014

51 Instruktur 4th Stage ORL-HNS and Oncology Training

8-19 Desember 2014


14-15 Maret 2015

53 Pembicara dan instruktur Head and Neck Oncology trainning

2015

54 Pembicara 7th International Biannual Symposium on Nasopharyngeal Carcinoma

4-5 Juni 2015

55 Panelis dan Moderator Pekan Ilmiah Nasional 20-22 Agustus 2015

56 Panelis dan Moderator PERDOKLI 4-5 September 2015

57 Pembicara dan Instruktur Head and Neck oncology Training

Oktober 2015

Penghargaan:

264

1 Juara I

Lomba Penulisan Makalah Ilmiah

Terbaik

Pertemuan Ilmiah

Tahunan Otologi

(PITO)

Jakarta

6 Juli 2006

2 Juara I

Presentan Terbaik

Pertemuan Ilmiah

Tahunan Otologi

(PITO)

Jakarta

6 Juli 2006

3 Satya Lencana Kementrian

Pendidikan

Mei 2014

Pengabdian Kepada Masyarakat:

Tahun Jenis/Nama Kegiatan Tempat

2003 Bakti sosial sunatan massal di Cileunyi Bumi Panyawangan

2004 Bakti sosial sunatan massal Cileunyi Bandung

2004 Penyuluhan mengenai keluar cairan pada

telinga

Bagian Ilmu Kesehatan

THT-KL RSHS Bandung

2005 Bakti sosial pengobatan gratis di

Cileunyi Cileunyi Bandung

2005 Penyuluhan mengenai keluar cairan pada

telinga RS Dustira

2007 Talk show mengenai gangguan dengar

pada anak Radio K-light FM Bandung

2008 Bakti sosial tiroidektomi di RS Karitas Sumba Nusa Tenggara

2009 Bakti sosial tes pendengaran, tes alergi,

dan timpanoplasti Tasikmalaya

2009 Bakti sosial tiroidektomi di RS Karitas Sumba Nusa Tenggara

2011 Visitasi ke ENT Department of

University Kebangsaan Malaysia (UKM) UKM Malaysia

2011 Bakti Sosial Skrining Gangguan Dengar Cirebon

2011 Otitis Media Pada Anak Sekolah Dasar SD Sejahtera Bandung

2012 Bakti Sosial THT; Skrining pendengaran

anak SD dan lansia Sukabumi

2012 Penyuluhan tentang anamnesa dan

pemeriksaan THT-KL kepada paramedis Bandung

2013 Pemeriksaan Pendengaran di SD

Sejahtera Bandung

2013 Talk Show mengenai Karsinoma

Nasofaring Bandung

2014 Talk show mengenai karsinoma

nasofaring Bandung

2015 Pemeriksaan pendengaran di SMP dan

SMA Padalarang Bandung

2015 Penyuluhan mengenai gangguan dengar

kepada dokter umum dan perawat Bogor

2015 Bakti Sosial THT-KL Pangandaran, Ciamis

265

2015 Bakti Sosial Tiroidektomi Langgur, Maluku

Karya Ilmiah/Buku/Jurnal:

Tahun Judul Penerbit/Jurnal

2006 Pengaruh hiperbilirubinemia terhadap

gangguan dengar pada neonatus

Majalah Kedokteran

Bandung (MKB)

2009 Buku Panduan Diseksi Kadaver THT-KL Bag. THT-KL FK Unpad

2011

Buku Panduan Program Pendidikan

Profesi (P3D) Bagian Ilmu Kesehatan

THT-KL FK Unpad

FK Unpad

2011

Characteristic of Congenital Bilateral

Sensorineural Hearing Loss in Children

Diagnosed by Brain Evoked Response

Audiometry in Department

Otorhinolaryngology-Head and Neck

Surgery Hasan Sadikin Hospital

Bandung

Majalah Kedokteran

Bandung (MKB), Volume

42 Nomor 2

2011 Buku Ajar THT-KL untuk FKG Ilmu Kesehatan THT-KL

FK Unpad

2012

Hearing Test Screening At Textile

Factory Workers In Majalaya Bandung

West Java

Majalah Kedokteran

Bandung (MKB), Volume

44 Nomor 2

2012 Buku Panduan Teknik Operasi

Onkologi-Bedah Kepala Leher

Ilmu Kesehatan THT-KL

FK Unpad

2012 Alur Penderita Onkologi-Bedah Kepala

Leher

Ilmu Kesehatan THT-KL

FK Unpad

2013 Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-KL FK Unpad

2014

Analisis gen CXCR4 dan

S100A8sebagai prediktor progresivitas

karsinoma nasofaring

Hibah penelitian FK

UNPAD

2014

Epithelial papillary angioepithelioma

pada rrongga sns maksilla wanita dewasa

muda

ORLI Vol 44 No. 2

2015

The role of myeloid derived suppressor

cells and CXCR4 genes expression for

nasopharyngeal carcinoma progression

Journal of Scientific

Research and Studies Vol.

2(8), pp. 195-201, October,

2015

2015

Increased Circulating Myeloid-Derived

Suppressor Cells and S100A8 Correlate

with Clinical Stage in Nasopharyngeal

Carcinoma

Inter J Otorhinolaryngology.

Vol. 2(2). November 2015

Riwayat Jabatan

266

NO POSISI/JABATAN TAHUN INSTITUSI

1 Wakil koordinator Pendidikan S1

THT-KL

2002-2006 I.K THT-KL FK

UNPAD

2 Dosen Penanggung Jawab FKG 2006-2010 FKG UNPAD

3 Staf pengajar di Sub-Bagian

Onkologi THT-KL

2006-

sekarang

FK

UNPAD/RSHS


Audiologi THT-KL

2006-

sekarang

FK

UNPAD/RSHS


Bronchoesofagologi

2007-2009 I.K THT-KL FK

UNPAD

6 Anggota Tim Kanker RS Dr. Hasan

Sadikin

2007-

sekarang

RSHS

7 Anggota Pembantu Umum 2007-2010 Kolegium THT-

KL

8 Seksi Ilmiah dan Pengembangan

Profesi

Perhati-KL Jabar

2007-2010 Perhati-Kl Jabar

9 Anggota Bidang Litbang THT-KL 2007-2010 I.K THT-KL FK

UNPAD

10 Koordinator Rekam Medik THT-KL 2009-2011 I.K THT-KL FK

UNPAD

11 Sekretaris Koordinator P3D THT-KL 2009-2013 I.K THT-KL FK

UNPAD

12 Penanggung Jawab Kamar Operasi 2010-2011 I.K THT-KL FK

UNPAD

13 Sekretaris Komite Standarisasi

Pelayanan Medik

2010-2014 RSHS

14 Anggota Komite Ujian Nasional

Kolegium THT-KL

2010-2013 Kolegium THT-

KL

15 Anggota Ilmiah dan Pengembangan

Profesi

2010-2013 Perhati-KL Jabar

16 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(DPJP)

2010-

sekarang

RSHS

17 Anggota PGPKT 2011-2013 PGPKT Jabar

18 Sekretaris Komite Penapisan

Teknologi Kedokteran

2011-2014 RSHS

19 Koordinator Pelayanan Medis THT-

KL

2012-2014 RSHS

20 Anggota Tim Paliatif 2012-2014 RSHS

21 Wakil Ketua III Perhati-KL Jawa

Barat

2013-2017 Perhati-KL Jabar

22 Sekretaris KODI Onkologi Bedah

Kepala Leher Perhati-KL

2014-2018 Perhati-KL

Indonesia

23 Koordinator PSPD 2014-2017 I.K THT-KL

267

Organisasi

1. Ikatan Dokter Indonesia

2. PERHATI-KL Indonesia

3. The International Collegue of Surgeon (FICS)

Pembimbing Skripsi/Tesis:

1. Profil Penderita Karsinoma Nasofaring periode tahun 2006-2010 di Bagian Ilmu

Kesehatan THT-KL FK UNPAD/RSHS Bandung (2011)

2. Gambaran Candida SPP. Di Nasofaring pada Penderita Karsinoma Nasofaring

Sebelum dan Setelah Radioterapi di RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung (2011)

3. Efektifitas Terapi Dini Trauma Akustik Dengan Ekstrak Gingko Biloba Oral

(Egb 761) Setelah Latihan Menembak (2012)

4. Status Pendengaran pada Penderita Tuberkulosis Resisten Obat di RS. Dr.

Hasan Sadikin Bandung (2012)

5. Pengaruh terapi ginko biloba terhadap efek ototoksik kemoterapi sisplatin pada

penderita tumor ganas (2012)

6. Profil Penderita Tumor Ganas Kepala Leher di Bagian Ilmu Kesehatan THT-

KL FK UNPAD/RSHS periode 2008-2012 (2013)

7. Perbandingan Akurasi Berbagai Formula untuk Mengestimasi Laju Filtrasi

Glomerulus pada Penderita Karsinoma Nasofaring Stadium Lanjut (2013)

8. Pengaruh Radioterapi Terhadap Penurunan Kualitas Hidup Penderita

Karsinoma nasofaring (2013)

9. Hubungan antara Latent Membrane Protein-1 dan p53 dengan stadium klinis

karsinoma nasofaring (2014)

10. Perbandingan akurasi antara formula CG, MDRD, CKD-EPI, HADI, HARUS

15-30-60 dengan baku emas radiofarmaka pada penderita karsinoma nasofaring

stadium lanjut (2014)

11. Analisis kesintasan penderita karsinoma nasofaring dan faktor yang

mempengaruhinya (2015)

12. Pengaruh Epidermal growth factor receptor terhadap progresivitas karsinoma

sel skuamosa kepala leher (2015)

268

13. Pengaruh peningkatan S100 terhadap progresivitas karsinoma nasofaring tipe

tidak berdiferensiasi (2015)

14. Pengaruh peningkatan leukemia inhibitory factor terhadap penderita karsinoma

nasofaring tipe tidak berdiferensiasi (2015)

15. Korelasi antara faktor risiko dan gangguan dengar sensorineural pada bayi yang

dirawat di NICU dan ruang perinatology RSHS (2015)

16. Hubungan antara merokok dengan kejadian karsinoma nasofaring (2015)

17. Association between mosquito coils use with nasopharyngeal carcinoma (2015).

Documents

ANALISIS EKSPRESI GEN CD14 DAN CD15 SEBAGAI … · ANALISIS EKSPRESI GEN CD14 DAN CD15 SEBAGAI ... Based on multivariate analysis found that MDSC can be used as predictors of progression