ACTAS PERUANAS116 DE ANESTESIOLOGlA

"ANALGESIA POR CATETER INTERPLEURAL ENPACIENTES DESPUES DE TORACOTOMIA"

DR. JUAN VELASQUEZ CORDOVACingano de ToraxDRA. SILVIA ARIAS LAZARTEServicio de AnestesiologiaHospital Nacional Dos de MayoDpto. de Anestesia Analgesia y Reanimación Servicio de Cirugia de Torax.

RESUMEN -

El dolor trás la cirugía toráxica plantea un reto alanestesiólogo ya que los movimientos toraxicosestán limitados por el dolor.OBJETIVO: Alivia el dolor postoracotomíadisminuyendo las complicaciones pulmonares:atelectasia, infecciones e hipoxemia arterial;aplicando un anestésico local interpleural dandoanalgesia toracoabdominal.MATERIAL y METODOS: Este estudio se realizóen el Hospital Dos de Mayo durante 1996.40 varones ASA I - 11 - III recibieron AnestesiaGeneral Balanceada.

A 30 pacientes seleccionados se deja el cateterinterpleural antes del cierre quirúrgico; aplicándosec/lO pacientes Bupivacaina 20 mI. al (0.5), (0.375)Y (0.125) c/6 hrs. durante 48 hrs:RESULTADOS: Analizados mediante Chi2 y X+ DEmuestran la valoración del Dolor a las 48 hrs. conla EAV señalando: NO DOLOR -DOLOR LEVE conBPV (0.375) y (0.5) (BUEN ALIVIO 80 - 90%).DOLOR SEVERO con BPV (0.125) (SIN ALIVIO100%) precisando analgesia adicional. El grupoControl presentó un 50% BUEN ALIVIONo observamos complicaciones pulmonarespostoperatorias.Palabras Clave

Interpleral : Entre las pleuras parietal y visceralBPV : BupivacainaEAV : Escala Análoga VisualAINE : Antinflamatorio no esteroideo

INTRODUCCIONEl alivio del dolor post operatorio después de latoracotomía ha sido siempre motivo depreocupación, dado su carácter severo asociado auna alta incidencia de complicaciones pulmonares(1).Por lo tanto la analgesia tiene que ser adecuada

para brindar al paciente la facilidad de acceso dela tos y la respiración profunda, disminuyendo detal manera el riesgo de Atelectasia Pulmonar yanomalías de la Ventilación/ Perfusión.El presente estudio tiene la facilidad de demostrarque el bloqueo regional por cateter interpleural conBupivacaina (BPV) (0.125) (0.375) y (0.5) es capazde producir analgesia efectiva de larga duraciónsin depresión respiratoria, disminuyendo por endelas complicaciones pulmonares post operatorias.ANALGESIAINTERPLEURAL.- Define la inyecciónde anestésicos locales entre la pleura parietal yvisceral con el fin de producir una analgesiatoracoabdominal unilateral.

El mecanismo de acción puede deberse a:l. Difusión retrógrada del anestésico local delespacio interpleural al espacio subpleural y luegoa los nervios dorsales y nervios intercostalesdirectamente.

2. Bloqueo simpático (ganglio s toráxicos).3. Absorción sistémica, siendo el primero el másprobable.4. La solución del anestésico en el espacio pleuralpuede afectar al nervio frénico y a los nerviosesplácnicos (2) (3) -Se usó el clorhidrato de Bupivacaina valioso parala analgesia por su efecto preferencial sobre la fibrassensoriales y su duración prolongada.Por otro lado, algunos efectos colaterales como ladepresión miocárdica y reacciones de toxicidad delSNC limitan su empleo.

Dosis Tóxica

Droga'. Dosis Máxima Convulsiones SNCmg/kg Total mg/kg ug/mg

mg/24 horasBPV 2 - 6 400 4,4 4,5

MATERIAL Y METODOSEl presente Estudio Longitudinal Prospectivo serealizó durante el año 1996 en el "Hospital Dos deMayo" Opto. de Anestesiologia Servicio deRecuperación y el Servicio de Hospitalización deCirugía de Tórax.Hemos seleccionado 40 pacientes programadospara toracotomía con edad media de 35.48 años +14.18 y peso medio de 58.75 Kg. + 9.48.Al ingresar el paciente a sala de operaciones seinstaló en forma secuencial monitorizacióncontinua de :- EGK en CB5 derivada 11

- Línea venosa periférica con catéter NQ 16administrando CINa 9/00 (200 cm3 previo~linicio de la administracióFl de agentesanestésicos) .

- Línea venosa central en vena yugllbr interna osubclavia.

- Colocación de línea arterial con catéter G20.- Colocación de catéter urinario.

- Colocación del sensor del oxímetro de pulso.En todos los pacientes se administró AnestesiaGeneral Balanceada con inhalatorio, como sedescribe:- Premedicación: Atropina 0.1 mg/kg de peso

Midazolan 0.1 mg /kg de pesoFentanil 3 ug/kg de peso parabloquear la reacción simpáticaa la intubación.

Tiopental sódico 5mg /kg depeso.Vecuronio 0.08 ug.kg de peso.Colocación tubo de RobertShaw (doble luz).

- Mantenimientq: Dehidrobenzoperidol100 ug/kg de peso.Fentanil al inicio 2 ug kgusándose después de acuerdoa las variaciones de

hemodinamia a 1 ugkg depeso siendo suspendido 1hora antes del término de la

cirugía.Vecuronio 0.06 ug kg de pesosegún demanda de relajación.Sevoflurane en concentra-ciones suficientes paradisminuir el requerimiento deopioide.

La reposición hidro electrolítica y de derivados dela sangre fue de acuerdo a las pérdidasintraoperatorias. En el Servicio de Recuperación

- Inducción:

Intubación :

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 117

del Opto. de Anestesiología se extubó a lospacientes; y se colocó oxígeno terapia por cánulanasal y se colocó monitor continuo Siemens de:FC,FR,%Sp02,EKG,PAM.Hacia el final de la operación, el cirujano insertaun catéter (Alita NQ 18 sin aguja con perforacioneslaterales), en el espacio interpleural bajoobservación directa por incisión de cobertura enla línea media clavicular, 4to. espacio intercostal,siguiendo el borde interno de la incisión detoracotomía.Posterolateral en dirección hacia la unión

costovertebral; se fija el catéter en su trayecto conpleuta parietal en 3 puntos de referencia; dejandola punta del catéter cerca ~el ligamentot'ostovertebral.El extremo del catéter se asegura a la piel quedando con su pequeña tapa.Terminando esto, el tórax se cierra de manerarutinaria.Los pacientes son asegurados en 4 grupos cadauno con 10 pacientes, con el respectivotratamiento.

TOTAL40PA-CIENTES

Grupo1Grupo2Grupo3Grupo4

DROGA 2do.OlA

POSTOP.

C/6HRS.C/6HRS.4dosis 4dosis4dias 4días4dias 4dias4dias 4dias

1er.OlAPOSTOP

Bupivacaina (0.125)20ccBupivacaina (0.375)20ccBupivacaina (0.5)20ccAnalgésicoControl):.V

Se administro el bolo inicial de bupivacaina a lasdiferentes concentraciones ya descritas a los 30minutos de finalizada la intervención quirúrgica.Colocando primeramente al paciente en decúbitodorsal asegurándose de clampar los tubos dedrenaje toráxico por 20' procediendo a colocar ladroga. Luego se desclampa y se coloca al pacienteposición semifowler. .

Seguidos de la aplicación de la misma dosis c/6horas en el1er. y 2do día postoperatorio (8 dosis).La diferencia de intensidad de dolor postoperatorioen los 4 grupos fue evaluado mediante:(1) valores de EAV medidos en una escala linealde 10 cm. (O=sin dolor, valores 10: máximo dolorimaginable) a las 3, 7, 19, 48 horas de iniciado eltratamiento (2) requerimiento de analgésicoadicional.

- Después de finalizar el período de observacióna las 48 horas tanto el investigador, como elpaciente evaluaron la EFICACIA GLOBAL delmétodo tomando como base una Escala de Alivio:

- Sin Alivio: pacientes en quienes la EAV indica

ACTAS PERUANAS118 DE ANESTESlOLOGlA

Dolor Severo (8 - 10)- Buen Alivio: pacientes en quienes elEAV señala

Sin Dolor (O - 1) Y Dolor Leve (2 - 4).Los pacientes permanecieron ingresados en launidad de reanimación las primeras 17 horas y elresto del estudio en planta de hospitalización.

RESULTADOSLa clasificación del ASA fue:

ASA 1 10 pacientesASA 11 18 pacientesASA III 12 pacientesSe realizaron: 23 toracotomías derechas58%17 toracotomías izquierda 42%Duración promedio de la cirugía fue: 3horas 52 minutos.El tiempo promedio de estanciahospitalaria fue de 08 días.

Fig. N2 1Diagnósticos Primarios

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Según esta Fig. se encontró que 17 pacientes(42.50%) presentan el diagnóstico deBronquiectasia TBC. seguidos de Quiste HidatídicoPulmonar (25%)En 25 pacientes (62,50%) su cuadro de fondo es laTuberculosis Pulmonar.

Fig. NQ2Tratamiento Quirúrgico

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Como observamos un mayor número de pacientes fueronsometidos a Lobectomía 40% y Quistectomía 25%.

- 07 pacientes NEUMONECTOMlZADOS 17.50% aquienes por el trauma de la cirugía, MORBILIDADALTA, no pudieron recibir BPV, optando poraplicarles analgesia E.V.

- Dos (2) pacientes neumonectomizados quienessalieron al Servicio de la UCI se los dejo catéterintrapleural y tras recibir la primera dosis de BPVpresentaron severa hipotensión siendo reanimadoscon expansores de volúmen, etc. Suspendiéndoseel procedimiento.

- Dos (2) pacientes neumonectomizados, fallecen enlas primeras 12 horas del postoperatorio porHipovolemia

- Un (1) paciente es reintervenido para cura quirúrgicade Fistula Broncopleural, falleciendo a los 20 días.

- No se detectó signos o síntomas de cardiotoxidad,ni toxicidad sistématica a causa del anestesico local.

- No se observaron complicaciones pul mona respostoperatorias; como: neumotórax, atelectasias,neumonias, en estas primeras 48 horas de estudio.

- Entre las complicaciones generales se encontró:La taquicardia Sinusal presente en la mayoria delos pacientes. 02casos presentaron infección en laherida operatoria.Se presento O1 caso de obstrucción del catéter porel hilo de sutura impidiendo el paso de la droga,fracasando la técnica.Un (O1) paciente de 16 años se aplic9 por su cuentaBPV adicional presentando hipote9't';íón y escal'ofriosque cedieron con cristaloides. //

- El control gasométrico en s5J.ngre arterial a las 24horas no revela ningúfÍ caso de depresiónrespiratoria (higoventilación con Pa C02 45 mHg.)

- Acerca de las variaciones de PAM, nos muestratendencia hipotensiva a los 15 a 30 minutos de laaplicación del fármaco; recuperando las cifrasnormotensionales a la hora de la administración.

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TABLA 1

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Dolorrn()(JeI'~~¡!1;: 5a"",rc

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EFICACIAGLOBAL DELMETODO

CONTROL

GRUPO4

55

10

ALIVIO GRUPOI

MALO[DolorSevero) 1°

BUENO (Sin Dolor ó Dolor Leve)

TOTALPACIENTES:40 10

GRUPO228

10

GRUPO319

10

SINALIVIOsemuestrala poblacióndelGrupo1BPV(0,125)

BUENALIVIOsepresentóen :80%delospacientesdelGrupo3BPV[0,375)y en90%en

lospacientesdelGrupo3 BPV(0.5)

RespectoalgrupocontrolalqueseadministróunanalgesicoKV. [AINES);eI5()'J/odeestos

presentaronBUENALIVIO,

Fig. NQ3Valoración del Dolor y Analgesia de Rescate a

las 48 horas

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Como vemos los que precisaron analgésicoadicionales son todos los pacientes del Grupo BPV(0.125).En el Grupo 2 BPV (0.375) tan sólo 2 pacientescon Dolor Severo requirieron AnalgesiaSuplementaria EV.

Fig. NQ4

Eficacia Global del Metodo (Por Grupos)

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Grupo 1 BPV 10.125] Grupo 2 BPV;0.375]

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DISCUSIONUn 70% de los pacientes intervenidos de cirugíatoráxica experimentan dolor intenso y este dolordificulta la respiración y un drenaje de secrecionesadecuadas (4). Los tubos de drenaje de tóraxpueden causar dolor en los niños en los sitios deentrada o más profundos (5).El dolor postoracotomía suele desaparecercompletamente dentro de los 5 meses que siguenal acto quirúrgico y debe ser siempre prevenido(4).La valoración del dolor con la EAV antes de iniciar

la aplicación de BPV no se realizó debido a que lospacientes salían de los efectos de anestesia ymuchos aún en esta primera hora postoperatoriapermanecían intubados.No obstante debido a que el opioide habia sido

ACTAS PERUANASDEANESTESIOLOGlA 119

suspendido 1 hora antes del cierre operatorio yhabiendo signos de dolor: taquicardia, eyecciónconjuntival. aumento de la P. A. etc. se aplicó laprimera dosis de BPV a los 30' de finalizada lacirugía.A las 3 horas, ya extubados, se aplicó la EAV parala valoración de la intensidad del dolor.predominando en casi todos los grupos el DolorSevero.Transcurridos las 7 horas, y luego de haberaplicado la 2da. dosis de BPV, la EAV muestratendencia hacia el Dolor Moderado en el Grupo 2BPV (0,375). El grupo 1 BPV (0,125) permaneceinvariable su dolor. ,

A las 19 horas. los pacientes ya "recibieron en estelapso la 3era.dosis de BPV permimeciendo el DolorSevero en todo el grupo 1 BPV (0,125).Respecto al Grupo Control, analgesía EV, 50% deellos se quejan de Dolor Severo.La valoración de dolor a las 48 horas en la EAV

muestra: No Dolor - Dolor Leve en la población depacientes que recibieron BPV (0,5) y BPV (0,375).Los resultados obtenidos con la Técnica: Catéter

Interpleural para paliar el dolor postoperatorio portoracotomía administrando BPV (0,5) en un 90% ycon BPV (0,375) en un 80% fueron de BUENALIVIO,Resultados adversos se obtuvieron con la poblaciónque recibió BPV (0,125) SIN ALIVIO en un 100%.Respecto al Grupo Control 50% presentaron BUENALIVIO con analgesia parenteral.El análisis estadístico se realizó en base a la Prueba

del Chi Cuadrado realizado con los grupos depacientes expuestos a la BPV frente al grupo controlque recibió analgesía parenteral.Se tomaron aleatoriamente grupos de 10 pacientes,confrontando cada uno de los grupos con BPVfrente al grupo control. Para el caso del grupo 1, elvalor del Chi cuadrado resultó en 6.67 con una p =0,0098233. El grupo 3 resultó con un Chi cuadradode 3,81 y una p = 0.0509619.El valor de p 0.05 en ambos grupos, en relación alChi cuadrado, resulta en el rechazo de la Hipótesisnula (Ha). confirmando la validez de los resultados.Para el caso del Grupo 2, el Chi cuadrado se obtuvocomo 1,98 y una p = O,15959~9, por lo que esposible que un tamaño muestral mayor hubiesepodido evitar la falta de homogeneidad frente a losotros dos grupos.Similares resultados fueron logrados por: Riestady Stromskag. Noruega 1986, fueron los primerosen describir la técnica interpleural considerándoloútil y seguro para conseguir analgesiapostoperatoria en pacientes sometidos a cirugía

ACTAS PERUANAS120 DE ANESTESIOLOGIA

toráxica y abdominal superior.En un estudio compararon BPV (0,25). (0,375) Y(0,5) una sola dosis de 200 mI logrando gradosiguales analgesia, con aumento en el tiempo deduración del efecto (4,3, 6, 7,7 horas respectiva-mente) con el incremento en concentración.AGUILAR, S.L. ESPAÑA. 1988. obtuvo resultadosexcelentes con BPV (0,375), 15 mI, c/6 hrs.estudiando su efecto analgésico en pacientespolitraumatizados con fracturas costales múltiplesy en TERAPIA DEL DOLOR para Neoplasias depulmón y Herpes Zóster toráxico en fases agudas.CALZADA G. MEXICO. 1992 con la técnica de

analgesia interpleural por catéter administróBPV(O,5) con ADRENALINA 1/200,000 atoracotomizados cada vez que el paciente refería"dolor y este fue mayor de 5 en la"EAV 90% de loscasos mostrarón analgésia adecuada sin encontraralteraciones en la frecuencia cardiaca ni en la

presión arterial.¿ La adición de adrenalina al anestésico localdisminuye la complicación potencial de toxicidadsistémica ? Hay pruebas de que esto es cierto,donde las concentraciones máximas en plasma deBPV son más bajas que los grupos que no usanadrenalina.En nuestnl casuistica realizada en el Hospital Dosde Mayo, 1~J96; no se pudo usar adrenalinadebidoa que por el trauma de la cirugía (pérdidaimportante de la volemia y reposición no adecuadade ella), un número considerable de pacientessalían de quirófano con taquicardia sinusal.La EAV a las 48 hrs. señala DOLOR SEVERO

persistente en todos los pacientes con BPV(O,125).Ello se explicaría por la poca" concentraciónutilizada; precisando analgesia suplementaria:clonixinato de lisina 200 mg. IV cl 12 horas E.V.(Dorixina) .La BPV intrapleural usada en analgesiapostoperatoria en cirugía toráxica es controversial;hay estudios en que el efecto analgésico es mínimopor aspiración del anestésico local por el drenajetoráxico, ausencia de pulmón, y menor contactoanestesico local - pleural ó por dilución de la BPVpor el trasudado pos cirugía.Al respecto, ROSEMBERG 1987 evaluó la eficaciade la Bupivacaina intrapleural con el pinzadotemporal de los tubos de drenaje toráxico,resultando una cantidad significativamente menoren el líquido de drenaje pleural. La analgesiaproporcionado no fué lo bastante eficaz paraproducir una disminución en los requerimientossistérilicos de analgésico s postoperatorios en estospacientes.

Ferrante.y Colbs. 1991 compararon el uso de uncatéter en posición para vertebral y dos cateteresinterpleurales (posición lateral) su estudio confirmapérdida de 30 - 40% de la dosis administrada deBPV a través de los tubos de drenaje de latoracotomía pero encontró analgesia aumentadocon la técnica de catéter doble.En 1989 en el INEN los Drs. Nuñez V.E. BERNAL

C.O.estudiaron 15 pacientes sometidos a cirugíatoráxica colocándoles a través de una aguja uncatéter epidural entre las pleuras.Concluyendo que obtuvieron resultados adversoscon Xilocaina 2% por técnica interpleural,ya que se puede produc:ir analgesia, pero de cortaduración y de poca calidad.Aun quedan varias cuestiones sin resolver:¿Cuales son la concentración y el volumen óptimodel fármaco?

¿ Difunde en el espacio interpleural toda la soluciónde anestésico local o parte de ella difunde a travésdel diafragma hacia la cavidad paritoneal.¿Se produce cierta difusión a través de la pleurapericardica del pericardio y del miocardio?Desde luego se necesitan estudios bien controladospara responder a estas preguntas.

CONCLUSIONESl. Es fundamental la monitorización en

recuperación del paciente para observar y corregiroportunamente las alteraciones del ritmo, que sepudieran presentar.2. Antes de su realización debe tenerse a punto elmaterial necesario para tratar sus posiblescomplicaciones, siendo idealllevarla a cabo en laUnidad de Reanimación, bajo monitorizacióncardiorrespiratoria estricta.3. Se necesita el conocimiento y colaboración delCirujano haciendo la técnica muy dependiente; delo contrario no se realiza el método.4. La relación Costo - Bupivacaina Idías de estanciahospitalaria, puede resultar beneficiosa al mejorarla función pulmonar (agiliza la sedestación ydeambulación) .

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Fig.5Sustancia de contraste por catéter

interpleuralRadiografía de toráx tomada en bipedestación