Analgesia Opioide

8/9/2019 Analgesia Opioide

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ANALGESIA OPIIDE EM RECM-NASCIDOS NAUNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS

Anna Taddio (Canad)

Clin Perinatol 2002 (September) 29:493-509

*Resumido por Dr. Paulo R. Margotto, Chefe da Unidade de Neonatologia doHRAS/SES/DF e Juliana Terpedino, Acadmica de Medicina do 2 Ano da

Escola Superior de Cincias da Sade da SES/DF

Os Recm-Nascidos (RN) na UTI so submetidos a repetidosprocedimentos dolorosos tanto diagnsticos como de interveno durante a

sua hospitalizao. A prpria UTI associada com estresse crnico devido auma variedade de circunstncias, incluindo a entubao e a ventilao. A doracompanha uma srie de condies clnicas que so associadas com ainflamao. Os analgsicos opiides tem sido amplamente usados natentativa de diminuir a dor e o estresse nestes RN.

Vamos fazer uma reviso da farmacologia clnica dos principaisopiides analgsicos mais usados na UTI neonatal: morfina, meperidina,fentanil e alfentanil.

Farmacologia dos opiides:

Os analgsicos opiides se ligam aos 3 maiores grupos de receptores demembrana na medula espinhal e crebro: mu, kappa e delta. A morfina oanalgsico opiide prottipo. A estimulao destes receptores leva adiminuio do disparo neuronal e do influxo noceptivo ao crebro. Ela umagonista dos receptores mu e kappa (se liga a eles e os ativa). A meperidina,fentanil e alfentanil so referidas como agonistas like-morfina.

Farmacocintica dos opiides analgsicos:

Em geral, a imaturidade e as diferenas na composio corporal do RNem relao a outras crianas maiores e adultos, resultam em grandesdiferenas na disposio da droga. O RN tem menos gordura e msculos emaior contedo de gua, alm de menor concentrao de protenas e menorcapacidade de ligao a elas.

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Muitas doenas neonatais podem modificar a disposio da droga.Exemplo: a cirurgia pode causar mudanas no fluxo sanguneo heptico edbito cardaco, afetando assim o volume de distribuio e clearance. Aenterocolite necrosante (que aumenta a presso abdominal) pode afetar oclearance metablico.

A. Morfina menor solubilidade em lipdeos; incio da ao: 5 minutos (pico de resposta: 10-30 minutos); grande parte da droga excretada pelos rins; alguma circulao enteroheptica ocorre, devido a atividade da-glucoronidase intestinal o que pode contribuir para a diminuiodo clearance da morfina; vida-mdia em RN a termo: 2 semanas a 2 meses (aproxima-sea valores de adultos).

B. Meperidina Opiide analgsico sinttico com ao semelhante morfina (tem

potncia aproximadamente 1/10 da morfina); incio rpido da ao (pico de resposta:10 minutos) e menordurao da ao (2-4hs); excreo: renal; quando acumulado no corpo, pode levar a tremores, convulses(RN com insuficincia renal/ RN recebendo repetidas doses).

C. Fentanil analgsico opiide sinttico;

grande solubilidade em lipdeos (isto o capacita a atravessar abarreira hemato-enceflica rapidamente); 50 a 100 vezes mais potente que a morfina; incio da ao: 5-15 minutos; durao da ao: maior que 2 horas; tem alta excreo heptica; se redistribui em receptores nos msculos, estmago e gordura(o que pode explicar os aumentos transitrios na concentrao

plasmtica e levar a episdios de depresso respiratria maistardiamente); tem sido de escolha como analgsico opiide devido pequenadurao da ao e porque noestimula a produo de histamina,resultando e uma maior estabilidade cardiovascular; pode produzir tolerncia mais rapidamente do que a morfina e

pode ter maior risco de causar rigidez muscular.

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D. Alfentanil derivado do fentanil e tem da potncia do mesmo; incio da ao imediata (pico de resposta:1min);

durao da ao: aproximadamente 1/3 do fentanil; vida-mdia prolongada em RN.

Os analgsicos opiides tem sido amplamente utilizados para sedao eanalgesia em RN pr-termos ventilados. Estudos de Anand e cl (Arch PediatrAdolesc Med 1999; 153:331-8) reforam a hiptese que estes RN apresentammelhor prognstico clnico. Os RN no grupo da morfina tiveram menor riscode morte e menor morbidade neurolgica, comparado com o grupo commidazolan e dextrose. Os autores acreditam que o efeito benfico da morfinaseja devido diminuio do estresse, estabilidade da presso arterial sincroniacom o ventilador (pela diminuio da respirao espontnea e ajudando asincronizar a respirao durante a ventilao mecnica) e melhora daoxigenao. No entanto, outros autores, como Quinn e cl (Lancet 1993;342:324-7) no observaram diferenas no prognstico a longo prazo, quando ogrupo da morfina foi comparado com o grupo placebo. Estes estudos noincluem nmero suficiente de RN para excluir efeitos positivos ou negativos alongo prazo e mais estudos so necessrios para uma concluso definitiva.

Quanto ao opiide analgsico a ser escolhido: h menor incidncia dedeficiente motilidade gastrintestinal com o uso de fentanil (23% X 47% - p


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Nos RN que no esto entubados, usar uma dose de opiide 1/3 a da dose que usamos normalmente.

SedaoOs opiides analgsicos so depressores do SNC produzindo sedao e

sonolncia. A morfina tem maior atividade sedativa em relao ao fentanil.A depresso do SNC maior quando os opiides so associados aos

hipnticos, como os benzodiazepnicos (midazolan). Se usar estas drogasem associao (primeiramente devemos evitar), diminuir as doses deambas as drogas.

Efeitos CardiovascularesOs opiides podem causar hipotenso e bradicardia. Pacientes

hipovolmicos e pacientes recebendo opiides e benzodiazepnicos so de

maior risco para a hipotenso. A hipotenso ocorre menos com o fentanil ealfentanil, em relao morfina, pois esta leva a produo de histamina.

Dois estudos recentes no detectaram alterao significativa no fluxosanguneo sistmico e cerebral em RN prematuros ventilados recebendomorfina (100mcg infundidos rapidamente ou 100mcg/Kg/h por 2 horas)(Rutter e Evans. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 83: F101-03 eSabatino e cl. Early Hum Dev 1997; 263-70).

Rigidez Muscular

A rigidez torcica, a rigidez dos msculos abdominais e fechamento daglote podem ocorrer com todos os opiides, embora esteja mais associado como fentanil.

A rigidez pode ser revertida com o uso de relaxante muscular como o pancurnio (0,015mg/kg) ou antagonista do opiide (naloxone na dose de0,01mg/kg) repetido at a rigidez melhorar.

ConvulsesA convulses podem ser devido a taxas de rpida infuso e a alta

concentraes plasmticas dos opiides. Da Silva e cl relataram reverso dopadro de supresso brusca no EEG de um RN pr-termo recebendo infusocontnua de morfina e curare, com o uso de naloxone; um segundo RN, atermo, recebendo infuso contnua de fentanil para controle da dor ps-cirurgia, apresentou convulso durante a infuso do opiceo e melhorou com aadministrao de naloxone. Os autores chamam a ateno para cuidadosamonitorizao destes RN sob tratamento para sedao e ou dor.

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Constipao e Reteno UrinriaOs opiides diminuem as secrees intestinais e peristalse, resultando

em constipao e leo paraltico; pode ocorrer suspenso da alimentaoenteral e aumento da concentrao de bilirrubinas. Os opiides tambm

podem causar espasmo na bexiga e reteno urinria. Tolerncia e Retirada

A tolerncia acredita-se, ocorre mais rapidamente com a infusocontnua de opiides (mais do que com o uso de doses intermitentes) e com ouso de opiides sintticos.

De acordo com vrios autores, entre os quais, Katz e cl (Crit Care Med1994; 22:763-767) a tolerncia ao fentanil em RN ocorre aps a doseacumulada de fentanil de 1,6mg/kg a 2,5 mg/kg ou aps 5-9 dias deinfuso contnua.

O principal sistema afetado com a retirada do opiide o SNC (SistemaNervoso Central), o sistema autnomo e o sistema gastrintestinal. Os maisfreqentes sintomas relatados foram irritabilidade, hipertonicidade,hipertermia, vmitos com alimentos e sudoreses (Norton. Neonatal Netw1988; 7:25-8). Interessante que o fentanil foi associado com maior durao dasintomatologia da retirada (3,9dias em mdia) em comparao com a morfina(2,3dias) neste estudo de Norton.

Quanto estratgia de retirada dos opiides, no h dados naatualidade que respaldam um mtodo ou outro de retirada, devendo ser

avaliado em cada paciente:- Diminuio mais agressiva nos pacientes com uso de opiidespor certo tempo: diminuir 25% a 50% por dia e suspender adroga em 2-3 dias;

- Nos pacientes com uso prolongado, diminuir a dose em 10% a20% da dose original ao dia e o regime de infuso contnuapode ser trocado para uso intermitente antes da suspenso doopiide.

necessria contnua avaliao das reaes de retirada durante oprocesso de desmame do opiide.

Efeitos a longo prazo

No nico estudo (MacGregor e cl. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed1998; 79: F40-3) que investigou o prognstico neurocomportamental aos 5-6anos em RN expostos a opiides durante o cuidado neonatal (uso de morfinaentre 56hs e 5 dias 57 RN e 30 RN que no receberam) no demonstrou

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NOTAS

1. Do captulo Dor Neonatal (Dr. Paulo R. Margotto) em Assistncia aorecm Nascido de Alto Risco, editado por Paulo R. Margotto, EditoraPrfiro, Braslia, pg 95-98, 2002, as doses de analgsicos opiides((FENTANIL E MORFINA) que usamos na UTI Neonatal doHRAS/SES/DF

ANALGESIA / SEDAO NO RECM-NASCIDODo ponto de vista mdico, tico e humanitrio, a dor do RN deve ser sempre tratado.

ANALGESIADROGA DOSE APRESENTAO OBS

PARACETAMOL

10-15 mg/Kg:RN termo

10 mg/Kg :RN prematuro6/6hs

Tylenol -gotas

200mg/ mlDrico - 100 mg/ml( 5 mg/gota)

FENTANIL

37 sem - Dor :moderada:0,5-1,0g/Kg/hintensa :1,0-2,0 g/Kg/h< 37 sem - Dor:moderada :0,5 g/Kg/hintensa :1,0 g/Kg/h

Fentanil

1 ml = 50 g1 ml = 78,5 g

Naloxane(Narcan)Antdoto

MORFINA

37 sem - Dor :moderada : 5-10 g/Kg/hintensa : 10-20 g/Kg/h< 37 sem - Dor:moderada : 2 - 5 g/ Kg /hintensa : 5 -10 g/ Kg /h

Dimorf

*1 ml = 10mg =10.000g*1 ml = 5mg =5000g

Naloxone(Narcan)Antdoto:0,1 mg/Kg/dose(0,25 ml/Kg)1ml =0,4 mg

LIDOCANA 0,5%(SEMADRENALINA)

5 mg/Kg subcutneo

SEDAOHIDRATO DECLORAL

20-50 mg/Kg/dose Hidrato de cloral 10% 1ml= 100mg

MIDAZOLAM

0,1-0,6 g/Kg/minvia nasal: 0,2 0,3 mg/Kg( mesmo produto EV)

Dormonid1ml = 5000g15 mg/3ml

Lanexat :antdoto0,01mg/Kg1ml =0,1 mg

Margotto PR,2002

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2. Consulte neste site e no Boletim Informativo Peditrico (BIP) n65,2002 (Dr. Paulo Margotto), as excelentes aulas dos professores Anand(EUA) e Ruth Guinsburg (SP) proferidas no XVII Congresso Brasileirode Perinatologia, Florianpolis, entre 10-14 de novembro de 2001.

3. No presente texto resumido, as referncias de alta relevncia acessveisno nosso meio devem ser consultadas.

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