Alexandre OUATTARA MD PhDDepartment of Anaesthesia and Critical Care, Haut-Lévêque Hospital, CHU de Bordeaux

University of Bordeaux, Biology of cardiovascular disease unit (INSERM U1034), Bordeaux, FRANCE

alexandre.ouattara@chu-bordeaux.fr

Kristensen SD et al. Eur Heart J 2014;35:2383-431

Prise en charge du coronarien qui doit être opéré

en chirurgie non cardiaqueCoordinateurs: Geneviève DERUMEAUX (SFC) et Vincent PIRIOU (SFAR)

Perioperative cardiac complications can arise in patients with documented or

asymptomatic ischemic heart disease, left ventricular dysfunction, valvular

heart disease who undergo surgical procedures that are associated with

prolonged haemodynamic and cardiac stress...

Kristensen SD et al. Eur Heart J 2014;35:2383-431

Kristensen SD et al. Eur Heart J 2014;35:2383-431

Magnitude of the problem in Europe

The systematic data collect on the annual number and type of operations are onlyavailable at a national level in 23 European countries .

In 2004, the number of major surgical procedures has estimated to be at therate of 4% of the world population per year.

Applied to Europe with an overall population of over 500 millions, an estimation of19 million major procédures annually.

Considering a proportion of 30% of patients with cardiac comorbidities, 5.7 millionprocedures annually are performed in European patients with increased risk ofcardiovascular complications.

Considering an incidence of overall complications between 7-11% and that 42% ofthem are related to cardiovascular complications, 167 000 cardiac complicationsannually may be considered including 19 000 life-threatening

Nle >0,2 ng/ml >1,5 ng/ml

Le Manach Y et al. Anesthesiology 2005; 102:885-91

Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54

Mc Falls et al. 2004

No interest to systematic preoperative coronary revascularisation

Before…

Complete occlusion :24 % within the first 14 days after implantation

Glance LG et al. Ann Surg 2012; 255;696-702

Selected patients require evaluation by a team of integrated multidisciplinary specialits including at

anaesthesiologist, cardiologist and surgeons, at least…

Surgical risk according to the type of Surgery

Preoperative clinical evaluation

Cohorte (n=4315) ≥ 50 years

Risk factors identification of adverse cardiac events (MI, PE, VF, CA, complete AV block)

Lee TH et al. Circulation. 1999;100:1043-9

Lee TH et al. Circulation 1999;100:1043-9

Maj

or C

ardia

c C

ompl

icat

ions

Surgical procedures

≈5%

Clinical Lee Score

(Duke Scale)

Wiklund RA et al. Yale J Bil Med 2001;74:75-87

Etude de cohorte rétrospective canadienne (n=264 823)

Relation entre échocardiographie de repos préopératoire et mortalité

Chirurgie intermédiaire ou à haut risque (Avril 1999 - Mars 2008)

Plusieurs « database » afin d’identifier patients avec ETT ou ETO < 6 mois

avant chirurgie, caractéristiques peropératoires et le devenir des patients

Etude «Matching data » par un score de propension (n=35498 X 2 = 70996)

Wijeysundera DN et al. BMJ 2011; 342:d3695 doi:10. 1136/bmj.d3695

ETT réalisée chez 15.1% des patients

Algorithme de prise en charge préopératoire des patients ayant une cardiopathie coronaire [Proposé par la SFAR/SFC]

Echo 2D (FEVG, valvulopathie, cardiomyopathie)

Association stress (physique ou pharmacologique)

Dépistage d’ischémie myocardique latente

Pharmacologique (dobutamine ou dipyridamole)

Induction ischémie myocardique

-Anomalie contractilité segmentaire transitoire (initialement normale)

Viabilité myocardique

-Amélioration de la contractilité segmentaire

Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:38--96

Excellente VPN = 95-100%

Echographie de stress

Scintigraphie myocardique

Pas d’intérêt pronostique à ESD Intérêt pronostique à ESD

Analyse multi-variée critères cliniquesAge> 70 ans, angor, Atcds IDM, IC, Atcds AVC,

DID, IRC

Traitement médical optimal

Revascularisation myocardique

Boersma E, Poldermans D, et al. JAMA 2001;285:1865-73

Perioperative Pharmacological Cardioprotection

Risk reduction strategies in CAD patients undergoing non cardiac

surgery : « Pharmacological cardioprotection »

ACEI Aspirin B- Statin

Catecholergic response +++

inflammatory response +++

increased thrombotic risk ++++ ++

Endothelial dysfunction ++ ++

Plaque rupture ++ ++

Perioperative management

of cardiovascular medication

Inhibiteurs du

SRAA

Bêta -

bloquants

Statines Aspirine

Arrêt préopératoire

- Risque

- Rebond

--

++++

+++

++

Poursuite

- Bénéfice

- Risque

-+

+++/-

+++-

++/-

Etude randomisée

Patients à haut riques cardiovasculaire (clinique + écho dobu)

Bisoprolol versus placebo

-90%

34%

3,4%

NEJM 1999;341:1789-94

Anesth Analg 2008;106:1039-48

Bénéfice conditionnel: titration nécessaire ++++

Potentiellement néfastePotentiellement bénéfique

Bénéfice conditionnel: Influence du risque ++++

Multicenter trial (23 countries, n=8351)

Patients with cardiovascular risk and non-cardiac surgery

Metoprolol (n=4174) versus placebo (n=4177) [D-2 to D30]

Cmposite primary endpoint :

- Cardiac origin death

- Myocardial infarction

- Cardiac arrest

Critère principal IDM

AVC

Décés

For 1000 patients included in this study: - 15 IDM -- 53 hypotension + - 42 bradycardie +- 5 AVC +- 8 DC +

Le Manach Y et al. Anesthesiology 2012;117:1203-11

The beneficial effect of b-blockers is strongly conditioned by perioperative bleeding

> 780 000 patients

Chirurgie à haut risque

Coronaropathie Clinique

IRC

Maladie cérébrovasculaire

Diabète

INDEX de LEE :

30±4 patients

From Lindenauer, 2004

Propensity Score and Intraoperative

variables Adjusted Relative Risk

[95% CI] P Value

Number of Patients

Needed to Treat

Death 0.34 [0.15; 0.75] 0.008 44

Cardiac Death 0.28 [0.09 ; 0.87] 0.028 81

Myocardial Infarction

0.57 [0.35 ; 0.92] 0.023 33

Renal Failure 0.64 [0.40 ; 0.98] 0.047 30

Stroke 0.11 [0.02 ; 0.68] 0.018 141

Effets Bénéfiques

Perioperative Inconditional Efficiency of Statins

Le Manach Y et al. Anesth Analg 2007;104:1326-33

Onset of 4 days!

Le Manach Y, ANESTHESIOLOGY, 2008

Effet rebond: mécanismes moléculaires

Restauration partielle de l’activité du SRAA

Interval between withdrawal and ACS 11.9 ± 0.8 days

« Rebond Effect »

Méta-analyse de 41 études (n= 49 590 dont 14 981 sous aspirine)

Aspirine (faibles doses) augmentent risque de saignement (OR = 1.5 [1.0-2.5])

Sans augmenter la morbi-mortalité périopératoire à l’exception de:

- chirurgie intra-cranienne

Palmer JD et al. Neurosurgery 1994; 35:1061-4

- RTUP

Thurston AV et al. Br J Urol 1993; 71:574-6

Chez les patients arrêtant lesdeux AAP simultanément 75%des thromboses de stentsurviennent dans les 10 jours

Chez les patients arrêtant lathiénopyridine et maintenantl’aspirine seuls 6% seulementdes thromboses de stentsurviennent dans les 10 jours

Circulation 2009; 119:1634-42

Gestion des antiplaquettaires préopératoires

Si l’intervention l’impose (???), les anti-

plaquettaires doivent être arrêtés 5 à 7 jours :

– Aspirine (5j)

– Clopidogrel (5j)

– Prasugrel (7j)

– Ticagrelor (5j)

Antiplaquettaires après stents coronaires

Avant Aujourd’hui

Stents

nus

Bithérapie antiplaquettaire 6

semaines puis aspirine en

monothérapie.

Bithérapie antiplaquettaire 1 mois puis

aspirine en monothérapie.

Stents

actifs

Bithérapie antiplaquettaire 1 an

puis monothérapie avec aspirine.

Bithérapie antiplaquettaire 6 mois voire 3

mois si besoin chirurgical (stent de 2ème

génération) sauf patient diabétique 1 an puis

puis monothérapie avec aspirine.

Moins de thrombose que les stents nus si arrêt

de la bithérapie antiplaquettaire (mailles plus

fines, polymère biodégradable et résorbable,

réduction de l’épaisseur du polymère

Indication de stent nu avant une intervention

chirurgicale ?

• Demande métabolique importante

• Métabolisme exclusivement en aérobie

• Extraction en oxygène d ’emblée maximale (≈75%)

• Apport myocardique en oxygène (CaO2 et Débit sanguin coronaire)

• Adaptation à une demande métabolique par vasodilatation coronaire limitée par

athérome coronaire (+++)

• Inadéquation entre transport et besoins en O2

• Contrôle contraintes hémodynamiques (tachycardie, hypotension artérielle,

hypertension) et métaboliques (anémie, hypoxémie, inflammation, hormones de

stress)

• Variable la plus facilement modulable CaO2 (hémoglobine et SaO2)

Vulnérabilité myocardique

Ouattara A et Riou B. In C Martin. Physiologie de la circulation coronaire.

Physiologie humaine appliquée. Chap 8:111-18

50

Rappels physiologiques

Syndrome coronarien aigu périopératoire

• Plus fréquente des complications cardiovasculaire +++

• « Dommage » ou « nécrose » myocardique

• Evaluation postopératoire de troponine cardiaque (T ou I) au delà du

99ème percentile de la distribution des valeurs normales du laboratoire

• IDM est un SCA qui associe à l’élévation de troponine un des critères

suivants:

� Modification ECG (sus ou sous décalage ST)

� Symptomatologie angineuse

� Vulnérabilité myocardique (hypokinésie à l’ETT)

� Thrombus intra-coronaire (coronarographie)

• Rare symptomatologie angineuse et/ou électrocardiographique

• Peut survenir en dehors pathologie coronaire préalable

• Existence coronaropathie chronique (facteur de risque)

• Survie moyen et long terme (intégrité du capital myocardique)