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VAP1

Idoso com

DPOC, hospitalizado, desenvo

lve febre

© Academy for Infection Management 2003 (All Rights Reserved)

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História

• Homem com 75 anos de idade, desenvolve

exacerbação de DPOC tratada com

metilprednisolona 30 mg EV quatro vezes ao

dia, gatifloxacina e ventilação mecânica

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Investigações

• Rx de tórax inicial não mostra alterações

relevantes

• No quinto dia de ventilação, surge febre de

38.3°C. Ele tinha secreção purulenta e

leucograma com 15 000/µL e 90% de

granulócitos

• Rx tórax mostra opacificação à esquerda

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Investigações posteriores

• Aspirado traqueal: numerosos

polimorfonucleares, Bacilos Gram-negativo e

cocos Gram-positivo

• Exames de laboratório:

– FiO2 0.4, volume corrente (Vc) 700 mL, freqüência

respiratória 12 IPM em ventilação assitida-

controlada

– Gasometria arterial: PaCO2 44 mmHg,

PaO2 72 mmHg, pH 7.42

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Gram do aspirado traqueal

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Questão

• Quais são os agentes mais prováveis?

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Questão

• Os agentes são mais provavelmente resistentes

aos antibióticos?

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Diagnóstico

• Paciente apresenta pneumonia associada à

ventilação mecânica (PAVM)

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Questão

• Qual tratamento inicial você prescreveria?

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Questão

• Porque é importante acertar o esquema

desde o início?

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Tratamento e resposta

• Foram prescritos ciprofloxacina EV 400mg três

vezes ao dia, meropenem EV 1 g três vezes ao

dia e vancomicina EV 1 g duas vezes ao dia

• No terceiro dia de tratamento, o paciente está

afebril e suas necessidades de oxigênio

reduziram a 30%

• O aspirado traqueal mostra Klebsiella

pneumoniae sensível tanto à amicacina quanto

ao meropenem

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Questão

• O que você faz agora?

– continua tratamento atual

– suspende a ciprofloxacina

– suspende a vancomicina

– suspende o meropenem

– continua meropenem e ciprofloxacina

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Questão

• Quanto tempo você trataria este

paciente, caso você tenha optado pela

monoterapia com meropenem ou

ciprofloxacina?

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Achados chave

• Defina seu esquema baseado em diretrizes locais, resistência e uso recente de antimicrobianos– Antecipe a resistência, observando o tempo de internação e o

uso prévio de antimicrobianos

– Conheça o perfil de sensibilidade local

– Escolha o esquema levando em consideração a resistência em gram-positivo e gram-negativo

• Terapêutica inicial deverá ser de amplo espectro e adequada– Poderá ser combinada, mas poderá ter cobertura reduzida

posteriormente

– Terapia empírica apropriada reduz a letalidade

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Achados chave

• Use dados de culturas para reajustar o tratamento

• Tente realizar monoterapia sempre que possível

– Alternativas: meropenem, imipenem, ciprofloxacin, piperacillin–

tazobactam or cefepime

• Tente minimizar a duração do tratamento, baseado na resposta

clínica

– resolução das alterações de oxigenação é o mais rápido de todos

os parâmetros de melhora

– Não existe informação se o tempo de tratamento varia com o

patógeno identificado

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E se ...

• Culturas mostrassem Staphylococcus aureus

meticilino-resistente (MRSA), sozinho ou com

outros patógenos?

• Culturas mostrassem Pseudomonas

aeruginosa (isoaldamente)?

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E se ...

• Na cultura do aspirado traqueal crescesse

Aspergillus spp.?

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E se ...

• O paciente fosse alérgico à penicilina?

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E se ...

• Se o paciente persistisse febril no terceiro dia

de tratamento, sem melhora radiológica e

gasométrica?