AIF TutorDott.ssa Rossella Turco Prof.ssa Annamaria Staiano

Dott. Erasmo Miele

Linee guida sull’infezione da Helicobacter Pylori

Linee guida sull’infezione da Helicobacter Pylori

What’s the story H pylori ?

Giulio Bizzozero, Arch. Mikr. Anat.1893; 42: 82-152

Letters to the EditorUNIDENTIFIED CURVED BACILLI ON GASTRIC EPITHELIUM IN ACTIVE CHRONIC GASTRITIS

J Robin Warren, Barry Marshall. Lancet. 1983;1:1273-5

“SPIROCHETES" INHABITING THE GASTRIC GLANDS OF DOGS

Aree con H. Pylori

La prevalenza dell’infezione da H pylori nei bambini del Sud Italia è del 23%

Perri F, et al Arch Dis Child. 1997;77:46–49

• La percentuale d’Incidenza dell’ infezione da H pylori nei bambini varia tra il 1.7% e il 15%.

• L’infezione da H pylori è frequente prima dei 3 anni di vita e il rischio d’infezione dopo i 5 anni è basso.

• Fattori di rischio

status socio-economico delle madri dei bambini affetti

infezione da H pylori materna

infezione dei fratelli più grandi

ritardato svezzamento dal biberon (per es. dopo i 24 mesi di vita)

GASTROENTEROLOGY 2006;130:65–72

Patogenesi dell’ infezione da H. pylori

Storia naturale dell’infezione da H. pylori

Complicanze cliniche dell’infezione da H. pylori

• Gastrite cronica tipo B

• Gastrite nodulare antrale

Bambini: 30-100%

Adulti: meno frequente

Gastriti nodulari ed infezione da Helicobacter pylori nel bambino

ANNALS OF GASTROENTEROLOGY 2000, 13(2):138-141-

Jama 1995; 273: 729-734Arch Dis Child 1998; 79: 502-505

prevalenza dell’nfezione da H. pylori

Mediana Range

• Ulcere Duodenali 92% 33%-100%

• Gastrite Ulcerosa 25% 11%-75%

Bassa percentuale (<5% to 10%) di malattia ricorrente nei bambini trattati e curati per infezione batterica

Complicanze cliniche dell’infezione da H. pylori

• Il ruolo dell’ H.pylori nel dolore addominale ricorrente (RAP) e altri sintomi gastrointeinali (GI) rimane controverso.

• Non è stata evidenziata nessuna associazione tra RAP e infezione da H pylori nei bambini.

• L’associazione tra dolore epigastrico e infezione da H pylori rimane contraddittoria.

• Esiste un’evidenza scientifica per un’associazione con il dolore addominale aspecifico ma questo risultato non è stato confermato nei bambini.

• Dolore periombelicale, flatulenza, stipsi, nausea, perdita di feci, ripienezza post-prandiale, alitosi, dispepsia, e rigurgito non sono associati con l’infezione da H pylori. Pediatrics 2010;125;e651;

Helicobacter pylori e sintomatologia nei bambini

Manifestazioni gastrointestinali

Manifestazioni extraintestinali

•Diversi dati in letteratura supportano un’associazione tra l’infezione da H pylori e l’anemia ferro-carenziale nei bambini e negli adulti.

•I meccanismi definitivi dell’anemia ferro-carenziale nei pz affetti da H pylori non sono chiari:

perdita di sangue gastrointestinale?

scarso apporto di ferro?

malassorbimento di ferro?

mobilizzazione del ferro nel sistema reticoloendoteliale?

meccanismi batterio-specifici?

Helicobacter pylori e sintomalogia nei bambini

Pediatrics 2010;125;e651;

Chi dovrebbe essere testato?

Chi dovrebbe essere testato?

•Lo scopo primario dell’indagine clinica dei sintomi gastrointestinali è determinare la causa sottostante dei sintomi e non solo la presenza dell’infezione da H pylori.

•Test diagnostici per l’infezione da H pylori non sono raccomandati nei bambini con dolore addominale funzionale.

•C’è evidenza insufficiente sull’associazione tra infezione da H pylori e otite media, infezione del tratto respiratorio superiore, malattia peridontale, allergia alimentare, SIDS, porpora trombocitopenica idiopatica e bassa statura.

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Chi dovrebbe essere testato?

•Nei bambini con parenti di primo grado affetti da carcinoma gastrico, l’analisi per H pylori potrebbe essere considerata.

•Nei bambini con anemia ferro-carienzale refrattaria nella quale le altre cause sono state escluse, l’analisi per H pylori potrebbe essere considerata.

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Quali test diagnostici dovrebbero essere applicati e in quali situazioni ?

Infezione da Helicobacter Pylori: test diagnostici

Test Sensibilità Specificità Costi

Test Non invasiviAntibioticiGlobuli bianchi 70-85 75-90 $Siero 86-94 75-90 $ELISA 86-94 80-95 $$Antigeni fecali 88-98 89-98 $$

13C-Urea Breath test 90-96 88-98 $$$

Test InvasiviBiopsia con CLOTest 90-95 95-100 $$$$Istologia 90-95 95-100 $$$$$Coltura 60-95 100 $$$$$

Quali test diagnostici dovrebbero essere

applicati e in quali situazioni ?

•Per la diagnosi dell’infezione da H pylori durante l’ EGDS, sono raccomandate biopsie gastriche (antro e corpo) per l’esame istologico.

•É raccomandato che la diagnosi iniziale dell’infezione da H pylori sia basata sulla positività dell’istologia e del test rapido all’ureasi o dell’esame colturale.

•È raccomandato che il medico aspetti almeno 2 settimane dopo la fine della terapia con PPI e 4 settimane dopo la fine della terapia antibiotica per eseguire biopsie e test non-invasivi (UBT, esami sulle feci) per H pylori.

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Quali test diagnostici dovrebbero essere

applicati e in quali situazioni ?

•Il 13C-UBT è un test non invasivo affidabile per determinare se l’H pylori è stato eradicato.

•L’ELISA per la determinazione dell’antigene dell’ H. pylori nelle feci è un test affidabile non-invasivo per determinare se l’H pylori è stato eradicato

•Test basati sulla determinazione degli anticorpi (IgG, IgA) contro l’ H pylori nel siero, globuli bianchi, urine e saliva, non sono affidabili per l’uso nella pratica clinica

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Chi dovrebbe essere trattato?

THE TEST-AND-TREAT STRATEGY

Statement 1: A test-and-treat strategy is appropriate for uninvestigated dyspepsia in populations where the H pylori prevalence is high (>20%). This approach is subject to local cost-benefit considerations and is not applicable to patients with alarm symptoms, or older patients (age to be determined locally according to cancer risk)

Evidence level: 1a Grade of recommendation: A

Statement 2: The main non-invasive tests that can be used for the test-and-treat strategy are the UBT and monoclonal stool antigen tests. Certain validated serological tests can also be used.

Evidence level: 2a Grade of recommendation: B

Gut 2012;61:646e664.

ADULTI

Chi dovrebbe essere trattato?

•In caso di duodenite ulcerosa peptica con infezione da H pylori, l’eradicazione dell’oganismo è raccomandata.

•Quando l’infezione da H pylori è dimostrata istologicamente anche in assenza di duodenite ulcerosa peptica, il trattamento dell’ H pylori potrebbe essere considerato.

•Nei bambini affetti da H pylori con parenti di primo grado con carcinoma gastrico, il trattamento può essere consigliato

•Una strategia ‘‘test and treat’’ non è raccomandata nei bambini.

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Qulale terapia dovrebbe essere applicata e in quale situazione?

• La maggior parte delle evidenze e delle raccomandazioni per il trattamento dell’infezione da H. pylori derivano da dati sull’adulto

• La maggior parte degli studi pediatrici sono basati su case report e studi osservazionali di singoli centri che includono un numero piccolo di pazienti.

• Comunque, poichè molte opzioni terapeutiche non sono state ancora formalmente testate nei bambini, soprattutto nei paesi in via di sviluppo, ulteriori studi sono necessari.

Aliment Pharmacol Ther 2007; 25, 523–536

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First-line treatment recommendations for H pylorieradication in children

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Raccomandazioni sull’eradicazione dell’H pylori

• Un test non invasivo affidabile per l’eradicazione è raccomandato almeno dopo 4-8 settimane dalla fine della terapia.

• Il test di suscettibilità agli antibiotici per la claritromicina è raccomandato prima dell’inizio della terapia a 3 farmaci con claritromicina in aree/popolazioni con una percentuale di resistenza dell’ H pylori alta per la claritromicina.

• La durata raccomandata della triplice terapia è di 7-14 giorni. Costi, complicanze ed effetti avversi dovrebbero essere presi in considerazione.

J Gastrointestin Liver Dis 2010 ;19: 409-414

Antibiotic resistance rates in different continental areas

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Se il trattamento fallisce?

1.EGDS con esame colturale e test di suscettibilità, con cambio di terapia antibiotica, se non eseguita prima della terapia di prima linea.

2.FISH su biopsie conservate in paraffina se il test di suscettibilità alla claritromicina non è stata eseguita prima della terapia di prima linea.

3.Cambiare la terapia aggiungendo un antibiotico, usando un differente antibiotico o aggiungendo bismuto e/o aumentando la dose e/o la durata della terapia.

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Second-line therapy

•Quadrupla terapia: PPI+ metronidazolo + amoxicillina+ bismuto.

•Triplice terapia: PPI+ levofloxacina (moxifloxacina)+ amoxicillina.

• L’ H pylori è un importante patogeno coinvolto nell’insorgenza di malattia gastroduodenale sia nei bambini che negli adulti.

• Sintomi specifici suggestivi di infezione da H pylori sono scarsi, inconsistenti e simili ad altri disordini severi più comuni in età pediatrica, che si manifestano con dolore addominale ricorrente, dispepsia o dolore epigastrico.

• Generalmente non bisogna indagare per H pylori a meno che il bambino non abbia segni d’allarme suggestivi di ulcera.

Helicobacter pylori Infection in Children

Take Home Messages

• Nonostante la disponibilità di molti test non invasivi l’endoscopia con biopsia gastrica resta il gold standard per confermare la diagnosi di H pylori.

• L’infezione da H pylori può essere eredicata dalla terapia antibiotica, ma nessun regime terapeutico è efficace al 100%.

• Il numero di farmaci da assumere e la durata del trattamento spesso contribuiscono ad una scarsa compliance del paziente

Helicobacter pylori Infection in Children

Take Home Messages