Agitation/Contention

Introduction

Épidémiologie:

1% des passages aux urgences

47000 passages aux urgences de Cochin

Étiologie: souvent multifactorielles

62% causes psychiatriques

25% causes organiques

25% causes toxiques

Urgence absolue

Définition

Perturbation du comportement moteur, psychique et

relationnel suscitant une réaction d’intolérance de

l’entourage et du milieu

Ne pas confondre confusion et agitation

Types:

- Agitation contrôlable

- Agitation incontrôlable

Agitation Contrôlable

Permet de recueillir une anamnèse

Détente au fil de l’entretien

Acceptation des soins et de l’examen

Amélioration progressive de la collaboration

Agitation Incontrôlable

Agitation avec violence:

- Violences verbales et physiques

- Entretien impossible

Agitation avec signes de passage à l’acte violent imminent:

Éléments prédictifs de passage à l’acte • ATCD de comportements violents, toxicomanie

• Port d’arme

• Sexe masculin, jeunesse

• Refus de s’asseoir, incapacité à rester en place, tension musculaire

• Sursauts et immobilisation avec ébauche de gestes de menace ou défense

• Changements brutaux inexpliqués d’activité

• Menaces, insultes, voix modifiée

PEC Initiale

Tout retard de prise en charge majore le risque de

passage à l’acte

Réassurance verbale toujours

Selon degré de coopération du patient:

- Prise de constante: sat O2, dextro (au minimum)

- ATCD, interrogatoire d’un accompagnant

- Examen clinique

Examens Paracliniques 1

Affection psychiatrique connue

+

Anamnèse et examen clinique normal

=

Aucun examen paraclinique

PEC psychiatrique

Examens Paracliniques 2

Pas d’ATCD psychiatrique connu avec:

Agitation inaugurale

Examen clinique anormal

Agitation incontrôlable

Examens complémentaires en fonction du contexte

Étiologie organique

ou toxique jusqu’à

preuve du contraire

PEC Thérapeutique

Approche relationnelle (toujours)

En cas d’agitation incontrôlable

=> Contention chimique et physique

Approche Relationnelle Principes de Base

Temps initial obligatoire de la prise en charge

Amène fréquemment à solliciter l’intervention du

psychiatre

Permet la plupart du temps de désamorcer l’agressivité

Nécessite une équipe pluridisciplinaire préalablement

formée

Contribue à la restauration des capacités d’élaboration

S’efforce de trouver une alternative au passage à l’acte

Approche Relationnelle Modalités Concrètes

Patient dans le mesure du possible isolé

Se tenir entre le patient et la porte

Porte ouverte permettant sortie rapide et/ou arrivée de tiers

Rechercher si possible l’aide des proches

(évite clivage et isolement )

Patience et disponibilité

Approche Relationnelle Mode de Communication

Se présenter verbalement et non verbalement comme

non offensif

Voix posée et empathique

Propos cohérents et simples

Faire circuler les informations calmement

Rappeler le caractère médical et thérapeutique de la

prise en charge

Rechercher avec tact les facteurs de frustration

Éviter l’escalade, la banalisation, la dramatisation

Approche relationnelle Erreurs à ne pas commettre

S’exposer inutilement

Contact intrusif

Familiarités

Propos contradictoires

Menaces/Promesses

Critique directe d’éventuelles idées délirantes

Questions complexes

S’impatienter

Ordonner

Répondre aux provocations

Contention: Définition

Geste d’urgence, réalisé par l’équipe des urgences

« Soin réalisé sur prescription médicale qui consiste à restreindre ou maîtriser les mouvements d’un patient en l’immobilisant sur un brancard ou un lit muni d’attaches verrouillées »

Contention = contention physique + contention chimique

Aucune recommandation légale (hormis en psychiatrie)

Pas de preuve de l’efficacité thérapeutique

Mesure d’exception et temporaire

58% des services d’urgence utilisent la contention

30% disposent d’une chambre d’isolement

Contention: Objectif

BUT:

- Assurer sécurité du patient et de l’entourage

- Prévenir la rupture thérapeutique

N’est justifié qu’après échec des autres mesures de

prise en charge

=> Approche relationnelle pluridisciplinaire (par le

personnel des urgences) permettant de prévenir

l’escalade vers la violence ou le passage à l’acte

auto ou hétéro-agressif

Contention: Indication

Agitation incontrôlable

Urgence absolue

Contention: Contre-indications

Affections organiques non stabilisées (prise systématique

d’un dextro et SPO2)

Utilisation à titre de punition

État clinique ne nécessitant pas ces mesures

Réduction anxiété de l’équipe ou confort

Manque de personnel

Réalisation de la Contention

Explication donnée au patient, accompagnement

1 soignant coordinateur à la tête, 4 aux membres

=> patient maîtrisé manuellement

Contention chimique par IDE

Contention physique sur lit de contention

Fiche de traçabilité de la contention

Vestiaire: patient déshabillé, fouillé

Continuité de la prise en charge relationnelle

Lit de contention dans l’angle de la chambre

Contention Chimique 1

Objectifs:

- Permettre un examen clinique

- Réduire l’agitation, sécurité de l’environnement des

soins

- Limiter la durée de la contention

Mode d’administration:

- Préférer si possible voie orale

- IM, IV

Contention Chimique 2

Effets Secondaires

Neuroleptique:

- Sédation

- Convulsion

- Effets extrapyramidaux, anticholinergiques

- Syndrome malin

- Rare cas de trouble du rythme (mort subite)

- hypotension

Benzodiazépine:

- Sédation

- Détresse respiratoire

- Hypotension

Réalisation de la Contention 2

Vérification des attaches

Prise de constantes (dès que possible)

Surveillance constantes

Évaluation médicale

Suivi levée progressive de la contention

Fiche de Traçabilité

Conclusion Contention

Urgence prise en charge par des urgentistes

Seulement si échec d’une approche relationnelle du

patient agité et nécessité de contention

Contention physique et contention chimique

Sur prescription médicale

Fiche de traçabilité

Surveillance clinique

Conclusion Agitation

L’agitation est une urgence médicale

Tout médecin y est tôt ou tard confronté

Rechercher systématiquement une étiologie organique

Risque d’agression

prévention et gestion des risques

Rechercher dans tous les cas dialogue et apaisement

Contention physique uniquement en cas d’échec

Bibliographie

• 9ème conférence de consensus, agitation en

urgence (petit enfant excepté) 6 décembre 2002

Cas clinique 1

Mr J 20 ans amené par les pompiers

agité vociférant contentionné…

Contexte:

serait retrouvé avec seringue d’insuline dans le ventre…

Clinique (observation):

sueurs, confusion, agitation clastique

Hypothèses?

Prise en charge immédiate?

Cas Clinique 2

Mr D 54 ans, amené par les pompiers pour état

d’agitation sur la voie publique

Paramètres vitaux:

FC 130min TA 156/75 GSW 15 Sat O2 98%

Clinique:

- Sueurs

- Agitation

- Hallucination: dit voir des troupeaux de buffles foncer sur nous,

Attention au tigre…

- Bouscule le personnel

Hypothèses diagnostiques?

Prise en charge initiale?

Mr G

H âgé de 42 ans amené par les pompiers pour des

troubles du comportement avec bizarreries

Beaucoup de difficultés à rester en place mais

sensible à la présence soignante.

Quasi mutique, il répond parfois aux questions mais

qu’ aux questions fermées.

Sub-agité, il semble angoissé.

Constantes normales

Que faites-vous ?

Mr G.

Installation en box

Auscultation et examen clinique

Éliminer cause traumatique, neurologique, toxiques

Devant le tableau clinique, demander un avis

psychiatrique

Mr G.

Avis psychiatrique :

Semble parasité, contact mauvais : ne nous regarde pas dans les yeux. Semble toujours être sur le qui vive. Difficulté à rester dans son box

Toujours beaucoup de difficultés à établir une relation ne peut visiblement répondre à toutes nos questions

Évoquons un état psychotique aiguë nécessitant une hospitalisation

Mr G

Recherches faites pour son secteur :

contact avec le CPOA, pas d’ ATCD psychiatrique

retrouvé

Je reste constamment avec lui

Il sort de son box et se dirige vers la sortie (tentative

de fugue?)

Mais en négociant, accepte de rester sur le bas de

porte, refuse de s’asseoir, fixe les autres patients

avec insistance

Décision de sédation pour le transfert en HDT

Mr G

Préparation en dehors du box. Comme le lien a été

établi, tentons en P.O. j’attends la présence du

psychiatre pour « avoir plus de poids » pour la prise

du traitement

Regard lointain, indifférent à tout ce qu’il se passe

Échec de la prise du traitement, nouvel essai en PO

Là, il dit « je vais frapper Yvette! » et me donne une

gifle

Intervention du senior en renfort. Appel de renfort

code Dr Violette

Mr G

Sédation IM décidée avec mise sous contention

Agitation incontrôlable

Contention chaotique

2ème personne blessé

=> Hospitalisé en HO

Me J

F âgée de 47 ans amenée par les pompiers pour état

d ’agitation sur la voie publique.

• A son arrivée, elle essaye de griffer et de mordre les

collègues de l’ IAO. Profère des menaces suicidaires

avec doute sur une prise médicamenteuse. Elle tente

de fuguer.

• Que faîtes-vous ?

Me J

• Installation en box.

• Présence soignante pour éviter le risque de fugue.

• Auscultation et examen clinique.

Me J

• Dysarthrie, démarche ébrieuse, haleine œnolique

• Impossibilité de l’examiner, échec de l’éthylotest

• Mais menace et doute sur une IMV possible

• Échec de l’approche relationnelle

• Est virulente, agressive et insultante

Me J

• Décision de contention et de sédation

• Dosage toxiques large

• Avis psychiatrique le lendemain

Me J

• Avis psychiatrique : amnésie des faits, remord quand nous évoquons son comportement envers les soignants.

• Découverte d’un alcoolisme de type dyspsomaniaque qui s’inscrit dans des difficultés conjugales.

• Mari a eu une aventure, il a des dettes car son cabinet d’architecte est en grande difficulté.

• Bien que ne travaillant pas, Me J. a des biens immobiliers. Se refuse à une séparation et encore moins à divorcer.

• De même, en difficulté avec ses triplés âgés de 17 ans qui s’autonomisent de plus en plus. Perte de son rôle social.

Me J

• CAT : Adressée au Centre Cassini.

• Plusieurs passages au SAU dans les mêmes

circonstances et au final, accroche aux soins.

• NB : amélioration quand on lui diagnostique une

maladie qui engage son pronostique vital.

Mr T

H âgé de 41 ans, amené par la police pour agression

par casque de moto sur un tiers avec état d’agitation.

• Tient des propos incohérents, agressif verbalement

et sthénique.

Que faites-vous ?

Mr T

• Installation immédiate en box avec aide des policiers

car refuse.

• Sénior prévenu.

• Surveillance soignante en attendant l’arrivée du

sénior.

• Interrogatoire et auscultation impossible.

• Idem pour la prise des paramètres vitaux.

• Demander un avis de l’équipe psychiatrique.

Mr T

• Avis psychiatrique : entretien peu contributif devant

des propos incohérents (discours autour du fait qu’on

a essayé de le tuer, qu’il est la victime, que nous

aussi nous voulons lui faire du mal…).

• Recherche auprès du CPOA et de son secteur

(identité et adresse obtenues par les policiers).

• Patient en sortie d’essai d’ HO, en rupture de

traitement et de suivi depuis 6 mois. Psychiatre

référent nous fait part de sa résistance au NLP et du

risque élevé de passage à l’acte hétéro agressif.

Mr T

• Sédation avec contention.

• Peu efficace : alterne des périodes de somnolence et

d’agitation.

• Discussion autour d’une sédation : décision de ne

pas la réaliser car nous ne connaissons pas ses

ATCD.

• Surveillance des paramètres vitaux jusqu’à la venue

des ambulanciers de l’HP où il est attendu en HO.

Melle S

JF âgée de 18 ans, amenée par ses parents pour un

état d’agitation avec agressivité avec ses parents

Tenant des propos incohérents

Que faites-vous ?

Melle S

• Installation en box, éloignement des parents.

• Recueil des propos tenus : dit que sa vie est écrite

dans un livre dont elle dira ensuite que c’est la bible.

Qu’elle est responsable de la vie de chacun d’entre

nous, mais terrorisée par les soignants devant la

couleur bleue « celle du diable ».

• Examinée par interne : paramètres vitaux corrects.

• Auscultation sans particularité.

• Demander un avis psychiatrique.

Melle S

• Avis psychiatrique : BDA mais premier épisode,

devant le jeune âge , négocions un bilan somatique

complet (recherche de toxiques et scanner cérébral).

• Impossible de réaliser les examens : ni l’ ECG, ni le

BS et encore moins le scanner.

• Décision au final d’une anxiolyse légère pour les

réaliser avec contentions légères.

• Résultats : RAS, transfert en psychiatrie, sous

contrainte.

Mr B

Mr B âgé de 23 ans est transféré avec la police depuis

la consultation d’endocrinologie où il a menacé son

médecin d’une arme blanche

• Adressé pour hypotension sévère après la sédation

et devant le transfert qui a été annulé de ce fait

• Il devait être transféré en HO car la veille avait aussi

saccagé le bureau de son psychiatre référent,

spécialisé dans la trans-sexualité

• Arrivé aux urgences, il avait été décontentionné

Mr B

• Revu le lendemain par l’équipe de Psychiatrie pour

lui annoncer la décision de transfert pour l’ HP avec

accompagnement policier. Et lui redire le mode

d’hospitalisation.

• Calme à notre venue, est dans la salle de bain,

s’habille. Attendons qu’il sorte pour le prévenir.

• Il essaye alors de négocier l’hospitalisation.

• Maintien de la décision.

• Nous dit alors que cela va mal se passer car « n’ira

pas ».

• Arrivée de l’équipe de transfert.

Mr B

• Accompagnement soignant mais dès la sortie de la

chambre, il essaye de fuguer devant les agents de

police.

• Est plaqué au sol, maîtrisé manuellement par ses

derniers. S’est blessé au niveau de l’arcade

sourcillère.

• Remis dans sa chambre, réexaminé par le sénior

(stéristrips). Transfert possible.

• S’agite de nouveau : maintenu manuellement sur le

brancard.

Mr B

• Là il refuse de se mettre debout et de marcher.

• Résistance passive.

• Transporté par les policiers jusqu’au véhicule de

police à l’ IPPP.