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ASMA BRONQUIAL

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. US -medica.com 1

1. Aspectos básicos

¿Qué es el PH? El pH es el logaritmonegativo de la concentración de los protones :pH = - log [H+].

El pH es un artificio matemático creado porSorensen que nos informa la concentración de losprotones ( H+ : ácidos) ya que en condicionesnormales, la concentración de iones hidrógeno [H+] es muy pequeña ( 40 nMol/L) .

¿ Qué es la Ecuación de Henderson-Hasselbalch ,?

En esta ecuación, las variables quedeterminan el pH son el bicarbonato (HCO3) y elácido carbónico (H2CO3) y para que el pH sea

normal ( 7,40), es necesario que la relaciónbicarbonato / ácido carbónico sea igual a 20(relación 20/1).

¿ Qué es la Ecuación de Kasierer-Blacke?

Deriva de la de Henderson –Hasselbalch, perono emplea al ácido carbónico como variable, sinola PCO2, que es un dato de uso clínico corriente.Este tipo de cálculo es el que procesa la máquinade gases, ya que mide pH y CO 2, calculando elHCO3.

¿Cómo es realiza el control de la HOMEOSTASISÁCIDO-BASE? Se sustenta en la interacciónarmoniosa de tres elementos primarios:producción de ácidos, acción buffer y excreciónde ácidos .

Cada día se sintetizan 5 a 100 mEq de ácido yfinalmente filtran hacia el líquido extracelular (LEC) desde los sitios celulares de producción (C02, cetoácidos, lactato ,ácidos fijos no volátiles).Las funciones bioquímicas y función orgánicarequieren que la acidez apenas se desvíe de lonormal.

INTERPRETACIÓN DE DISTURBIOS RESPIRATORIOS EN EL AGA


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PASOS

PRIMER PASO: Ver el pH ¿Hay acidemia, alcalemia o eudremia?

SEGUNDO PASO: Ver el HCO3 / PCO2 , Determinar el disturbio primario

pH = 7,40 ± 0,04 > 7,44 : Alcalemia < 7,36 : Acidemia

PCO2 = 40 ± 4 mm Hg > 44 : Acidosis respiratoria< 36 : Alcalosis respiratoria

HCO3 = 24 ± 2 mEq ó mmol> 26 : Alcalosis metabólica< 22 : Acidosis metabólica

Regla : El disturbio primario será aquel que coincide con el aumento o

disminución del PH

pH = HCO3 ACID METABÓLICA pH = HCO3 ACID RESPIRATORIA

PCO2 PCO2

pH = HCO3 Alcalosis METABÓLICA pH = HCO3 Alcalosis RESPIRATORIA

PCO2 PCO2

El sufijo OSIS se refiere a losprocesos patológicos que causan acumulaciónde ácidos o álcalis en los líquidos corporales . Las acidosis se asocian con la generación de ácidosfijos o una disminución de la depuración pulmonardel acido volátil (ácido carbónico). Las alcalosis

son causadas por la acumulación de bases fijas opor una mayor depuración pulmonar de ácidocarbónico .

Regla : Si la alteración del HCO3 ydel PCO2 coinciden con la disminución o

aumento del PH se debe VER EL EXCESODE BASE para determinar el disturbio primario.

¿Qué es el Exceso de Bases (Buffer excess –EB- )?Es la cantidad de ácido o base fuerte, en mEq/L ,que debe agregarse a la sangre para alcanzar el pH 7,40 cuando la PCO2 es de 40 mmHg y a 37

ºC. VN: - 2 y + 2mEq/L. EB: (pH medido–pHcalculado) 2/3EB positivo : indica alcalosis metabólicaprimaria EBnegativo (déficit de bases ): indica acidosismetabólica. Primaria

TERCER PASO: . ¿Es AGUDO o CRÓNICO? ,Sólo si el disturbio primario es RESPIRATORIOCambios importantes en la PCO2, con cambios importantes en el pH, indican disturbio respiratorio agudo; en cambio, grandes cambios en la PCO2 con poca repercusión en el pH, indican un disturbio crónico.


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. Determinar el ANION GAP, Sólo si el disturbio primario es METABÓLICOANION GAP = Na - (HCO3 + CL) VN: 8 - 12 mEq / lEl anión gap representa el valor de los aniones no medidos en las determinaciones clínicas habituales, peroque equilibran esa diferencia entre cargas positivas y negativas. Dado que los cationes medidos normalmenteexceden a los aniones medibles de rutina, el laboratorio clínico crea una aparente brecha aniónica.

Los aniones no dosados de rutina son: albúmina, fosfato, sulfato y ácidos orgánicos ( ácido láctico, ácido pirúvico, ácido acetoacético, ácido 3- β -hidroxibutírico y ácido úrico ).

CUARTO PASO: ¿El disturbio primario es SIMPLE O MIXTO?Determinar el PCO2 esperado , Si el disturbio primario es METABÓLICODeterminar el HCO3 esperado , Si el disturbio primario es RESPIRATORIO

¿Qué es un Disturbio compensador ? Es un cambio paralelo de uno de los factores (HCO3 o PCO2) como respuesta a un disturbio

primario METABÓLICO (del PCO2) o RESPIRATORIO (del HCO3) ,para mantener en lo posible el pH enrango normal .

El sistema respiratorio compensa los trastornos metabólicos y la respuesta se produce de inmediato.Los riñones compensan los trastornos respiratorios ajustando la reabsorción del HCO3 . La respuesta renalcomienza a desarrollarse a las 6 a 12 horas y requiere hasta 3 días para alcanzar el máximo.

DISTURBIO PRIMARIO COMPENSADOR

Acidosis Metabólica ↓ HCO 3 --------→ ↓ PCO 2

Acidos is Respirator ia ↑ PCO 2 --------→ ↑ HCO 3

Alc alosis Metabólica ↑ HCO 3 --------→ ↑ PCO 2

Alc alosis Resp iratoria ↓ PC O2 --------→ ↓ HCO 3

Determinar el PCO2 esperado , Si el disturbio primario es METABÓLICO

En ACIDOSIS METABÓLICA :

En ALCALOSIS METABÓLICA :PP CCOO 22 ee == HH CCOO 33 xx 11 .. 55 ++ 88 ++ -- 22 PP CCOO 22 ee == (( HH CCOO 33 xx 00 .. 99 )) ++ 11 55 ++ -- 22 (( SS ii HH CCOO 33 > 44 00 ))


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Determinar el HCO3 esperado , Si el disturbio primario es RESPIRATORIO

ACIDOSISPCO2c/10mmHg

HCO3 1 - 2 - 3 - 4 mEq/lAGUDO CRÓNICO

ALCALOSISPCO2c/10 mmHg


Pasos a seguir :En ACIDOSIS RESPIRATORIA

1º ¿Cuántas veces 10 mmHg ha aumentado el PCO2?(PCO2 – 40) / 10

2º¿Por cuánto tengo que multiplicar el aumento del PCO2?Si la Acidosis respiratoria es :AGUDA: (PCO2 – 40) / 10 multiplicado x1 y 2 CRÓNICA: (PCO2 – 40) / 10 multiplicado x3 y 4

3º¿Cuánto es el HCO3 esperado?En Acidosis respiratoria:AGUDA: HCO3 e = 24 + el aumento del PCO2 multiplicado x1 y 2CRÓNICA: HCO3 e = 24 + el aumento del PCO2 multiplicado x3 y 4

En ALCALOSIS RESPIRATORIA

1º ¿Cuántas veces 10 mmHg ha disminuido el PCO2?( 40 – PCO2) / 10

2º¿Por cuánto tengo que multiplicar la disminución del PCO2?Si la Alcalosis respiratoria es :AGUDA: (40 – PCO2 / 10 multiplicado x 2 y 3 CRÓNICA: (40 – PCO2) / 10 multiplicado x 4 y 5

3º¿Cuánto es el HCO3 esperado?En Alcalosis respiratoria:AGUDA: HCO3 e=24 - la disminución delPCO2 multiplicado x 2 y 3CRÓNICA: HCO3 e= 24 - la disminución delPCO2 multiplicado x 4 y 5


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Determinar el PH CALCULADO, Si el disturbio primario es RESPIRATORIO

(DETERMINACIÓN DEL P H CALCULADO )

PCO2 pH

Agudo ↑ 1 mmHg --------→ ↓ 0,008

↓ 1 mm Hg --------→ ↑ 0,008

Crónico(> 72 hs)

↑ 1 mm Hg --------→ ↓ 0,003↓ 1 mm Hg --------→ ↑ 0,003

Exceso de bases: pH medido mayor que el previsto.(alcalosis metabólica asociada)Déficit de bases: pH medido menor que el previsto.(acidosis metabólica asociada)

En ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA En ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA

En ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA En ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA

pH medido < pH calculado (acidosis metabólica asociada)pH medido > pH calculado (alcalosis metabólica asociada)

QUINTO PASO: ¿Hay un tercer disturbio?

Debe buscarse un tercer disturbio cuando el Anion GAP es > 20 mMol /l

HCO3 c > 30 : alcalosis metabólica asociada HCO3 c < 22 :(acidosis metabólica asociada

PP HH ee == 77 .. 44 -- (( PP CCOO 22 -- 44 00 )) 00 .. 00 00 88 PP HH ee == 77 .. 44 -- (( PP CCOO 22 -- 44 00 )) 00 .. 00 00 33

PP HH ee == 77 .. 44 ++ (( 44 00 -- PP CCOO 22 )) 00 .. 00 00 88 PP HH ee == 77 .. 44 ++ (( 44 00 -- PP CCOO 22 )) 00 .. 00 00 33

HH CCOO 33 cc oo rr rr ee gg iidd oo == HH CCOO 33 ++ (( AAnn iioo nn GG AAPP –– 11 22 ))


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EJERCICIOS

Ejemplo 1.- pH = 7,35 PCO2 = 60 mmHg ; HCO 3 = 30 mMol/l; ¿Cuál es el disturbio ácido básico ?

Paso 1 : Ver el pH ¿Acidemia , eudremia o alcalemia?

- ACIDEMIAPaso 2 : Ver HCO3 / PCO2 ¿Cuál es el disturbio primario?- ACIDOSIS RESPIRATORIA descompensada

Paso 3 : ¿Es agudo o crónico? :- ES CRÓNICO , porque un gran aumento del PCO2 (20 mmHg)

sólo ha producido una disminución leve del pH.( 0.01)

Paso 4 : ¿El disturbio respiratorio es simple o mixto? : Por tratarse de un disturbio respiratorio primario(acidosis respiratoria CRÓNICA) se procede a

calcular el HCO3 COMPENSADOR (esperado)

1º ¿Cuántas veces 10 mmHg ha aumentado el PCO2?(PCO2 – 40) / 10 = (60 – 40 ) / 10 = 2

2º ¿Por cuánto tengo que multiplicar el aumento del PCO2?

ACIDOSISPCO2c/10mmHg


Acidosis respiratoria CRÓNICA: 2 x 3 y 4 = 6 – 8 mEq / l3º ¿Cuánto es el HCO3 esperado?

HCO3 e = 24 + el aumento del PCO2 multiplicado x 3 y 4HCO3 e = 24 + 6 y 8 = 30 – 32 mEq / l

El HCO3 medido es de 30 mEq/l y está dentro de lo esperado , por lo que el disturbio respiratorioes simple, no hay un disturbio metabólico asociado.

También podemos determinar el pH calculado(esperado)

El pH medido es casi igual al pH esperado

NTERPRETACIÓN:- En este disturbio respiratorio (Acidosis respiratoria CRÓNICA) la PCO2 subió 20 m m H g por

encima de su valor normal (60 – 40), o sea 2 veces 10mmHg .Considerando que, en tal caso, porcada incremento de 10 mmHg de la PCO2 el HCO3 debe subir 3 a 4 mEq/L, el HCO3 esperado debe de estar entre 24 mEq/L (valor normal del bicarbonato) más 2 x 3 y 4 es decir 24 más 6 ymás 8 mEq/L (30-32 mEq/l).

PP HH ee == 77 .. 44 -- (( PP CCOO 22 -- 44 00 )) 00 .. 00 00 33 PP HH ee == 77 .. 44 -- (( 22 00 )) 00 .. 00 00 33 == 77 .. 33 44


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- El HCO3 medido es de 30 mEq /l y se encuentra dentro del rango esperado 30 y 32 mEq/L (HCO3esperado ) por lo que no hay disturbio metabólico asociado .al disturbio primario. Además el pHmedido es casi similar al pH calculado ., lo que indica lo ,ismo.

CONCLUSIÓN : Acidosis Respiratoria crónica Descompensada simple y corresponde a un paciente con

EPOC.

Ejemplo 2.- pH = 7,50 ; PCO2 = 20 mmHg ; HCO3 = 13 ¿Cuál es el disturbio ácido básico?

Paso 1 : Ver el pH ¿Acidemia , eudremia o alcalemia?- ALCALEMIA

Paso 2 : Ver HCO3 / PCO2 ¿Cuál es el disturbio primario?:- ALCALOSIS RESPIRATORIA descompensada

Paso 3 : ¿Es agudo o crónico?- ES AGUDO ,ya que hubo un cambio importante de

PCO2 (20 mmHg ) con un cambio importante en el pH (7,50) .

Paso 4: ¿El disturbio respiratorio es simple o mixto? Tratándose de un disturbio respiratorio primario /Alcalosis respiratoria ) debemos calcular el

HCO3 COMPENSADOR:

1º ¿Cuántas veces 10 mmHg ha disminuído el PCO2?(40 – PCO2) / 10 = (40 – 20 ) / 10 = 2

2º ¿Por cuánto tengo que multiplicar a la disminución del PCO2?

Alcalosis respiratoria AGUDA: 2 x 2 y 3 = 4 – 6 mEq / l

3º ¿Cuánto es el HCO3 esperado?HCO3 e = 24 - la disminución del PCO2 x 2 y 3HCO3 e= 24 - 4 y 6 = 18 – 20 mEq / lEl HCO3 medido es de 13 mEq/l y es menor a lo esperado , por lo que hay una Acidosis

metabólica asociada al disturbio primario.

También podemos determinar el pH calculado (esperado)

El pH medido es menor que el esperado

INTERPRETACIÓN:- En este disturbio respiratorio (Alcalosis respiratoria AGUDA) la PCO2 disminuyó 20 mmHg por

debajo de su valor normal (40 – 20), o sea 2 veces 10mmHg .Considerando que, en tal caso, porcada idisminución de 10 mmHg de la PCO2 el HCO3 debe disminuir 2 a 3 mEq/L, el HCO3esperado debe de estar entre 24 mEq/L (valor normal del bicarbonato) menos 2 x 2 y 3 es decir24 menos 4 y menos 6 mEq/L ( 18 - 24 mEq/l).

ALCALOSIS

PCO2c/10 mmHg HCO3 2 - 3 - 4 - 5 mEq/lAGUDO CRÓNICO

PP HH ee == 77 .. 44 ++ (( 44 00 -- PP CCOO 22 )) 00 .. 00 00 88 PP HH ee == 77 .. 44 ++ (( 22 00 )) 00 .. 00 00 88 == 77 .. 55 66


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- El HCO3 medido es de 13 mEq /l y se encuentra debajo del rango esperado 18 - 24 mEq/L (HCO3esperado ) por lo que hay una acidosis metabólica asociada al disturbio primario. Además el pHmedido es menor al pH calculado lo que indica lo mismo.

CONCLUSIÓN : Alcalosis respiratoria aguda descompensada + acidosis metabólica (se trata de

un disturbio ácido-base mixto).

Ejemplo 3.- pH = 7,21; PCO2 = 30 mmHg ; HCO3 = 10 Na : 140 mMol/lCL: 100 ¿Cuál es eldisturbio ácido básico?

Paso 1 : Ver el pH ¿Acidemia , eudremia o alcalemia?- ACIDEMIA

Paso 2 : Ver HCO3 / PCO2 ¿Cuál es el disturbio primario?:- ACIDOSIS METABÓLICA descompensada

Paso 3 : Determinar el Anion GAP? ANION GAP = Na - (HCO3 + CL) =140 – (10+ 100)= 30 mMol /l

Paso 4: ¿Es un disturbio metabólico simple o mixto?

La PCO2 medida (30 mmHg ) es mayor que la que corresponde a la respuesta compensatoria normal(PCO2 esperado : 21 - 25 mmHg ) por lo que hay una acidosis respiratoria asociada al disturbioprimario:

Paso 5: ¿Hay un tercer disturbio?

Al estar el HCO3 corregido entre 22 y 30 indica que no hay un tercer distyurbio

CONCLUSIÓN: Acidosis metabólica descompensada + acidosis respirator

PP CCOO 22 ee == HH CCOO 33 xx 11 .. 55 ++ 88 ++ -- 22 PP CCOO 22 ee == 11 55 ++ 88 ++ -- 22 == 22 11 -- 22 55

HH CCOO 33 cc oo rr rr ee gg iidd oo == HH CCOO 33 ++ (( AAnn iioo nn GG AAPP –– 11 22 ))

HH CCOO 33 == 11 00 ++ (( 33 00 –– 11 22 )) )) == 22 88

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