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Resumen de beneficios 2021 Advantage Elite de Virginia Premier
(DSNP de HMO) H9877-001
H9877_0820-SB21-800110_M Aceptado: 8 de septiembre de 2020
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Hablemos sobre Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de HMO)
(H9877-001) En este resumen, podrá obtener más información sobre
nuestro plan Advantage Elite, incluidos los servicios médicos y de
medicamentos que cubre.
Advantage Elite de Virginia Premier es un plan Medicare
Advantage (DSNP de HMO) que tiene un contrato con Medicare. La
inscripción en el plan depende de la renovación del contrato.
La información sobre beneficios en este documento es un resumen
de lo que cubrimos y lo que usted paga. No se incluyen todos los
servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones de
nuestro plan. Para obtener una lista completa de los servicios que
cubrimos, llame al departamento de Servicios para Miembros y
solicite una copia de la Evidencia de cobertura o visítenos en
línea en VirginiaPremier.com.
Nuestra área de servicios Nuestro plan Medicare Advantage Elite
ofrece cobertura en todo el estado de Virginia. Y contamos con una
de las mayores redes
Área de servicios
de proveedores en nuestras áreas de servicio. Lo más probable es
que su médico ya forme parte de ella.
Para ser elegible para nuestro plan de Organización de
Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization,
HMO):
Si usted es miembro de nuestro plan, comuníquese con nosotros
sin cargo al 1-877-739-1370 (TTY: 711) para hablar con un
representante de Servicios para Miembros de Medicare. Nuestros
representantes están disponibles los 7 días de la semana, de
8 a. m. a 8 p. m. del 1 de octubre al 31 de
marzo. Del 1 de
Para unirse a Medicare Advantage Elite de Virginia abril al 30
de septiembre, están disponibles de lunes Premier (DSNP de HMO),
debe tener derecho a la a viernes de 8 a. m. a
8 p. m. En ciertos días festivos Parte A de Medicare,
estar inscrito en la Parte B y fines de semana desde el 1 de abril
hasta el 30 de de Medicare y vivir en el área de servicio del plan.
septiembre, su llamada será atendida por nuestroConsulte el mapa de
nuestra área de servicio arriba. sistema telefónico
automatizado.
Este es un Plan de Necesidades Especiales con Visite nuestro
sitio web: VirginiaPremier.com. Doble Elegibilidad (Dual Eligible
Special Needs Plan, DSNP) para personas que tienen tanto Medicare
Qué médicos y hospitales puede utilizar:como Medicaid y no pagan
nada por los servicios médicos cubiertos. El monto que cubre
Medicaid Tenemos una red de médicos, hospitales y otros depende de
sus ingresos, recursos y otros factores. proveedores. Si utiliza
proveedores que no pertenecen
a nuestra red, es posible que el plan no pague por Nota: Como
miembro, debe seleccionar un médico esos servicios. dentro de la
red como médico de atención primaria (Primary Care Provider, PCP).
Sin embargo, Puede ver el directorio de proveedores y farmacias
puede consultar a uno de nuestros médicos de nuestro plan y
consultar el formulario de especialistas sin una remisión de su
PCP. A todos medicamentos de venta bajo receta en el sitio nuestros
miembros les recomendamos que les web, VirginiaPremier.com.
soliciten remisiones a especialistas a su PCP.
Este documento se encuentra disponible en otros formatos, como
letra grande y audio. Cómo ponerse en contacto con nosotros: Para
obtener más información acerca de la cobertura
Si usted no es miembro de nuestro plan, comuníquese y los costos
de Medicare Original, consulte el manualcon nosotros sin cargo al
1-833-280-1194 (TTY: 711) para "Medicare y usted" actual. Puede
verlo en línea en obtener más información. Lo pondremos en contacto
medicare.gov u obtener una copia llamando alcon un asesor de
beneficios de Medicare autorizado. 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.
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https://medicare.gov
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Primas y beneficios
Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de HMO)
Lo que debería saber
Prima mensual del plan No paga nada. La prima de la Parte B está
cubierta por el Departamento de Servicios de Asistencia Médica de
Virginia para los inscritos en el DSNP.
Deducible Este plan no tiene un deducible para
beneficios médicos.
Este es el monto máximo queResponsabilidad Usted no paga más de
$7,550 al año. máxima de su abona en copagos, coseguro bolsillo (no
incluye y otros costos por servicios medicamentos de médicos de
proveedores dentro venta bajo receta) de la red durante el año.
Nuestro plan cubre 90 días de estadía en el hospital
(hospitalización).
El plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos
son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización se
extiende por más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales,
pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su
cobertura de hospitalización se limitará a 90 días.
Es posible que algunos servicios requieran autorización previa
(aprobación por adelantado) para ser cubiertos.
Hospitalización (cuidados intensivos)
Dentro de la red No paga nada.
Dentro de la red No paga nada.
Dentro de la red No paga nada.
Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios
• Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
• Centro quirúrgico ambulatorio
Es posible que algunos servicios requieran autorización previa
(aprobación por adelantado) para ser cubiertos.
Visitas al médico • Médico de
atención primaria • Especialistas
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Primas y beneficios
Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de HMO)
Lo que debería saber
Cuidados preventivos (p. ej., vacuna contra la gripe,
exámenes de detección de diabetes)
No paga nada.
Los servicios preventivos cubiertos incluyen:
• Examen de detección de aneurisma de aorta abdominal
• Asesoramiento sobre el abuso de alcohol
• Consulta anual de bienestar
• Medición de masa ósea
• Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia conductual)
• Examen de detección de enfermedades cardiovasculares
• Examen de detección de cáncer de cuello uterino
y vaginal
• Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia,
análisis de sangre oculta en las heces, sigmoidoscopia
flexible)
• Evaluación para detectar depresión
• Exámenes de detección y control de la diabetes
• Examen de detección de VIH
• Exámenes de detección de cáncer de pulmón
• Servicios de terapia de nutrición médica
• Examen de detección de glaucoma cubierto por Medicare
• Capacitación sobre el autocontrol de la diabetes cubierta por
Medicare
• Enemas de bario cubiertos por Medicare
• Exámenes rectales digitales cubiertos por Medicare
• Electrocardiograma cubierto por Medicare después de la visita
de bienvenida
• Exámenes de detección de obesidad y asesoramiento
• Exámenes de detección del cáncer de próstata (PSA)
• Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual y
asesoramiento
• Asesoramiento para dejar de fumar (para personas
sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco)
• Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B
y las enfermedades neumocócicas
• Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” (por única
vez)
Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin
costo por Medicare Original, también cubrimos el servicio sin costo
para usted.
Se pueden aplicar costos compartidos cuando se reciben otros
servicios además del servicio preventivo.
Se cubrirán servicios preventivos adicionales aprobados por
Medicare durante el año del contrato. Este plan cubre al 100 %
los exámenes de detección de cuidados preventivos y exámenes
físicos anuales cuando se utilizan proveedores dentro de la
red.
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Primas y beneficios
Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de HMO)
Lo que debería saber
Atención de emergencia
Dentro de la red No paga nada.
Servicios de necesidad urgente
Dentro de la red No paga nada.
Servicio de radiología de diagnóstico (p. ej., resonancia
magnética)
• Servicios de laboratorio
• Pruebas y procedimientos de diagnóstico
• Radiografías para pacientes ambulatorios
Dentro de la red No paga nada.
Es posible que algunos servicios requieran autorización previa
(aprobación por adelantado) para ser cubiertos.
Los exámenes de audición Servicios de audición
• Prueba de Dentro de la red de rutina y el beneficio de los
audición cubierta Examen para diagnosticar y tratar problemas
audífonos se administran a través
por Medicare auditivos y de equilibrio (si es médicamente
necesario).
de EPIC Hearing Healthcare. Debe utilizar nuestro proveedor EPIC
Hearing para comprar su
• Examen de Dentro de la red audífono. Para registrarse en
línea, audición de rutina No paga nada (1 examen de audición de
rutina
por año). visite epichearing.com/Virginia Premier, o llame a un
asesor de
• Audífonos Dentro de la red Asignación de $1,250 para el costo
de un audífono cada tres años.
EPIC Hearing al 1-866-445-2284 (TTY: 711) de lunes a viernes, de
9 a. m. a 9 p. m., hora estándar del Este. Es
posible que algunos servicios requieran autorización previa
(aprobación por adelantado) para ser cubiertos.
Nuestro socio, DentaQuest, cubre Servicios odontológicos
• Odontología preventiva
Dentro de la red
• 1 examen odontológico (hasta 1 por año): No paga nada.
• 1 radiografía dental (hasta 1 por año): No paga nada.
• 1 limpieza por año (hasta 1 por año): No paga nada.
los servicios odontológicos de rutina e integrales. Debe
utilizar un proveedor dentro de la red en DentaQuest para estos
servicios:
1-844-822-8115 (TTY: 711)
dentaquest.com
• Odontología Dentro de la red integral • Beneficio anual de
$3,000 para
empastes, extracciones, coronas, implantes, dentaduras postizas
y puentes
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Primas y beneficios Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de
HMO)
Lo que debería saber
Servicios oftalmológicos • Servicios oftalmológicos
cubiertos por Medicare
• Examen oftalmológico de rutina
• Gafas (marcos y lentes)
Dentro de la red | Para las personas con diabetes, se cubre un
examen cada 12 meses. No paga nada. Dentro de la red |
Sin cobertura.
Dentro de la red | Asignación de hasta $250 por año para marcos
de gafas, lentes o lentes de contacto.
Dentro de la red No paga nada.
Debe utilizar nuestro proveedor de servicios, VSP, para buscar
un proveedor y comprar gafas. Puede comunicarse con Servicios para
Miembros de VSP al 1-800-877-7195, TTY: 1-800-428-4833, de lunes a
viernes de 8 a. m. a 11 p. m., sábados de
10 a. m. a 11 p. m., y domingos de
10 a. m. a 10 p. m., hora del Este.
Hospitalización: Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un
hospital psiquiátrico (hospitalización).
El plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”.
Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización se
extiende por más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales,
pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su
cobertura de hospitalización se limitará a 90 días.
Hay un máximo de 190 días de por vida para la atención de salud
mental para pacientes internados en un centro psiquiátrico
independiente. El límite de atención para la hospitalización no se
aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados
prestados en un hospital general.
Es posible que algunos servicios requieran autorización previa
(aprobación por adelantado) para ser cubiertos, excepto en una
emergencia.
Servicios de salud mental
• Hospitalización (cuidados psiquiátricos)
Servicios de salud mental
• Pacientes ambulatorios: Salud mental individual/ grupal,
sesiones individuales/grupales de servicios psiquiátricos,
servicios de tratamiento de opioides y drogadicción
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility,
SNF)
Dentro de la red No paga nada.
Es posible que algunos servicios requieran autorización previa
(aprobación por adelantado) para ser cubiertos.
Dentro de la red No paga nada.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Nuestro plan no
requiere una hospitalización de 3 días antes de la admisión a
un SNF.
Es posible que algunos servicios requieran autorización previa
(aprobación por adelantado) para ser cubiertos, excepto en una
emergencia.
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Primas y beneficios Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de
HMO)
Lo que debería saber
Servicios de rehabilitación Es posible que algunos • Terapia
ocupacional Dentro de la red
No paga nada. servicios requieran autorización previa
(aprobación por adelantado) para ser cubiertos,
• Fisioterapia y terapia Dentro de la red excepto en una
emergencia. del habla/lenguaje No paga nada.
Ambulancia: terrestre y aérea
Dentro de la red No paga nada.
Para los servicios de ambulancia cubiertos por Medicare
Original. Se requiere autorización previa para todo transporte en
ambulancia terrestre y aérea que no sea de emergencia.
Transporte Dentro de la red | 48 viajes de ida para necesidades
de transporte relacionadas con la salud. Se transportará a los
miembros al gimnasio, al dentista, a los lugares de venta
de audífonos y al podólogo.
Es posible que algunos servicios requieran autorización previa
(aprobación por adelantado) para ser cubiertos.
Medicamentos de la Parte Dentro de la red | No paga nada. | Los
Es posible que algunos B de Medicare medicamentos de la Parte B
incluyen los
medicamentos administrados por su médico en el consultorio,
algunos medicamentos orales contra el cáncer y algunos medicamentos
utilizados con ciertos equipos médicos. Para obtener más
información sobre estos medicamentos, consulte la Evidencia de
cobertura.
servicios requieran autorización previa (aprobación por
adelantado) para ser cubiertos, excepto en una emergencia.
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Medicamentos de venta bajo receta para pacientes
ambulatorios
Fase de deducible
Si recibe “ayuda adicional” para pagar sus medicamentos de venta
bajo receta, esta etapa de pago no se aplica a usted.
Fase de cobertura inicial
Usted comienza en esta etapa cuando surte su primera receta del
año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de los
medicamentos y usted paga su parte del costo.
El costo compartido puede cambiar cuando usted entra en otra
fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información
sobre los costos para el suministro a largo plazo, la infusión en
el hogar o los costos compartidos adicionales específicos para
farmacia y las fases del beneficio, llámenos o acceda a nuestra
Evidencia de cobertura en línea.
Nivel de costo compartido
Suministro de 31 días de medicamentos de venta bajo receta
en una farmacia de venta minorista estándar
Suministro de 90 días en una farmacia de venta minorista
estándar y de pedido por correo
Nivel 1 de costo compartido: Medicamentos genéricos
El copago será de entre $0 y $3.70 para un suministro de 31
días.
El copago será de entre $0 y $3.70 para un suministro de 90
días.
Nivel 2 de costo compartido: Medicamentos de marca
El copago será de entre $0 y $9.20 para un suministro de 31
días.
El copago será de entre $0 y $9.20 para un suministro de 90
días.
Fase catastrófica
Cuando alcanza el límite de gasto de su bolsillo de $6,550 para
sus medicamentos de venta bajo receta, comienza la fase de
cobertura catastrófica. Permanecerá en la Fase de cobertura
catastrófica hasta el final del año calendario. Si recibe “ayuda
adicional” para sus medicamentos de venta bajo receta, el plan
pagará todos los costos de sus medicamentos cubiertos por la
Parte D de Medicare.
Información importante
Las primas, los copagos y los deducibles pueden variar en
función del nivel de “ayuda adicional” que usted reciba.
Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Si usted
califica para la “ayuda adicional” con los costos de sus
medicamentos de venta bajo receta, el programa de “ayuda adicional”
pagará la totalidad o parte de la prima mensual de su plan y los
deducibles y copagos/coseguro de sus medicamentos de venta bajo
receta. Si no es elegible para la “ayuda adicional”, consulte el
Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura para obtener información
sobre los costos compartidos de medicamentos de venta bajo receta
para pacientes ambulatorios.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los
medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos
medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el
formulario completo del plan (lista de medicamentos de venta bajo
receta de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web:
VirginiaPremier.com. Puede consultar el directorio de farmacias de
nuestro plan en nuestro sitio web: VirginiaPremier.com.
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Beneficios adicionales
Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de HMO)
Lo que debería saber
Examen físico anual Dentro de la red No paga nada.
Quiropráctico
• Servicios cubiertos por Medicare
• Servicios de rutina
Dentro de la red No paga nada.
Dentro de la red No paga nada.
Nuestro plan cubre hasta 6 visitas anuales para servicios
quiroprácticos de rutina.
Beneficio de Dentro de la red Los montos de medicamentos
medicamentos de venta Asignación de $350.00 para pedidos por correo
OTC no utilizados no se libre (Over-The-Counter, por trimestre.
acumulan de un trimestre OTC) a otro. Visite nuestro sitio
web para consultar la lista de artículos de venta libre
cubiertos.
Para realizar su pedido por teléfono, llame al
1-888-628-2770 (TTY: 1-877-672-2688), de lunes a viernes de
9 a. m. a 8 p. m.
Para realizar su pedido a través del sitio web, visite cvs.com/
otchs/virginiapremier.
Cuidado de los pies Es posible que algunos (servicios de
podología) servicios requieran
• Servicios cubiertos por Medicare
Dentro de la red No paga nada.
autorización previa (aprobación por adelantado) para ser
cubiertos.
• Atención Dentro de la red podológica de rutina No paga nada: 8
visitas de atención
podológica de rutina
Equipos/suministros médicos
• Equipos médicos duraderos (p. ej., sillas de ruedas,
Dentro de la red No paga nada.
Es posible que algunos servicios requieran autorización previa
(aprobación por adelantado) para ser cubiertos.
oxígeno) • Prótesis (p. ej.,
soportes, extremidades artificiales)
• Suministros para la diabetes
Dentro de la red No paga nada.
Dentro de la red No paga nada.
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Beneficios adicionales
Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de HMO)
Lo que debería saber
Programa de acondicionamiento físico
Dentro de la red Pagado en su totalidad con los gimnasios
participantes, además de las opciones flexibles en el hogar nuevas
en el 2021.
1-877-427-4788 (TTY/TTD: 711), de lunes a viernes, entre las
8 a. m. y las 9 p. m., hora estándar del Este |
silverandfit.com
Busque médicos, hospitales, farmacias e investigue nuestro
formulario de medicamentos
Proveedores/farmacias
Puede encontrar fácilmente una lista de nuestros proveedores en
línea. Visite VirginiaPremier.com para encontrar la lista más
actualizada de nuestros proveedores, incluidos médicos, hospitales,
centros de atención de urgencia y farmacias de nuestra red. Siempre
puede llamar sin cargo a uno de nuestros asesores de beneficios de
Medicare al 1-833-280-1194 (TTY: 711) para consultar sobre los
proveedores y centros de nuestra red.
Formulario
Puede consultar nuestro formulario completo en línea en
VirginiaPremier.com o llamar a uno de nuestros asesores de
beneficios al número que figura arriba.
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http://www.silverandfit.com/
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Medicaid del estado de Virginia (DMAS) Beneficios cubiertos por
el programa para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare y
Medicaid)
Elegibilidad
Advantage Elite de Virginia Premier se encuentra disponible para
los siguientes beneficiarios de Medicaid:
• Los miembros de Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de
HMO) con estado de Beneficiario calificado de Medicare Plus
(Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+) están cubiertos por el
programa del Departamento de Servicios de Asistencia Médica de
Virginia para su costo compartido de Medicare.
• Los miembros del plan Advantage Elite de Virginia Premier
(DSNP de HMO) con doble elegibilidad de beneficios completos (Full
Benefit Dual Eligible, FBDE) que están inscritos en el programa del
Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia que paga
su costo compartido de Medicare.
• Los miembros del plan Advantage Elite de Virginia Premier
(DSNP de HMO) con estado de Beneficiarios especificados con bajos
ingresos de Medicare Plus (Specified Low-Income Medicare
Beneficiary Plus, SLMB+) están cubiertos por el programa del
Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia para sus
costos compartidos de Medicare.
Costos compartidos y protección de los costos compartidos para
todos los miembros
En el plan Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de HMO), el
programa estatal Medicaid paga el costo compartido de los servicios
médicos cubiertos por Medicare que usted recibe. Usted no paga
ningún costo compartido por los beneficios cubiertos por Medicare
descritos anteriormente en este Resumen de beneficios. Pagará
pequeños copagos por los medicamentos de venta bajo receta
cubiertos por el beneficio de medicamentos de venta bajo receta de
la Parte D de Medicare.
Cuando reciba servicios médicos, el proveedor solo debe facturar
a Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de HMO) o al programa
estatal Medicaid por el costo de esos servicios y los montos de
costo compartido. El proveedor no debe facturarle a usted por los
servicios ni el costo compartido. Si recibe atención de un
proveedor no contratado, es posible que el proveedor no conozca
Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP de HMO) ni estas reglas
de facturación. Si recibe una factura de un proveedor por servicios
cubiertos por Medicare, notifique a Servicios al Cliente para que
podamos ayudarlo. Para obtener más información, consulte el
Capítulo 7 de la Evidencia de Cobertura de Advantage Elite de
Virginia Premier (DSNP de HMO).
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Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid
Los siguientes servicios no están cubiertos o pueden no estar
totalmente cubiertos por Advantage Elite de Virginia Premier (DSNP
de HMO), pero están disponibles a través de Medicaid.
Servicios disponibles a través del Departamento de Servicios de
Asistencia Médica de Virginia (Department of Medical Assistance
Services, DMAS)
• Abortos, inducidos
• Servicios de tratamiento para la adicción y de
recuperación (Addiction and Recovery Treatment Services, ARTS)
• Gestión de casos de ARTS, servicios de apoyo entre pares y
ambulatorios
• Servicios de audiología
• Servicios de enfermeras parteras certificadas
• Centros y personal de enfermería de sanatorios de la ciencia
cristiana
• Gestión de casos de discapacidad intelectual en la
comunidad
• Servicios comunitarios de rehabilitación de salud mental y
servicios de tratamiento residencial
• Servicios ordenados por un tribunal
• Servicios odontológicos
• Coordinación de apoyo a las discapacidades del desarrollo
• Asesoramiento nutricional de Medicaid Works
• Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y
periódicos (Early and periodic screening, diagnosis and treatment,
EPSDT)
• Servicios de intervención temprana
• Servicios de planificación familiar
• Servicios de tratamiento de trastornos por consumo de
sustancias (Substance Use Disorder, SUD) hospitalarios y
residenciales
• Exenciones para discapacidades intelectuales/ discapacidades
del desarrollo/apoyo diurno (Intellectual
Disabilities/Developmental Disabilities/Day Support, ID/DD/DS)
• Centros de atención intermedia para personas con
discapacidades intelectuales (Intermediate Care Facilities for the
Intellectually Disabled, ICF-ID), estatales o privados
• Servicios y apoyos prolongados
• Tratamiento asistido por medicamentos (Medication Assisted
Treatment, MAT)
• Control de la abstinencia para pacientes ambulatorios
• Cuidado personal, EPSDT
• Podología
• Servicios relacionados con el embarazo
• Medicamentos de venta bajo receta
• Enfermería privada (Private Duty Nursing, PDN)
• Prótesis mamarias
• Cirugía reconstructiva de mamas
• Servicios de salud escolar
• Servicios de telemedicina
• Transporte
• Servicios oftalmológicos
• Servicios de exención (en el hogar y en la comunidad)
La cobertura de Medicaid se obtiene en función de su
elegibilidad. Consulte su contrato de Medicaid para obtener una
lista completa de servicios.
