Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DATE: ________________________________________ DOCTOR _____________________________________
TIME _________________________________________
ADULT INFORMATION SHEET
FULLNAME _________________________________________________________________________________________
NICKNAME: __________________ SEX: ________ BIRTHDATE: _____________ AGE: _________________
SOCIAL SECURITY #: __________________ HOME PHONE #: ____________ CELL PHONE #: __________
MAILING ADDRESS: STREET ____________________________________________________________________
CITY: _______________________________ STATE: ____________ ZIP: _____________________
PLACE OF EMPLOYMENT: _____________________ E-MAIL ADDRESS: ______________________________
OCCUPATION: ________________________________ WORK PHONE #: ________________________________
__________ SINGLE ________ MARRIED _______ WIDOWED ______ SEPARATED _______ DIVORCED
SPOUSE’SFULL NAME: ___________________________________________________________________________________
LAST FIRST MI
BIRTHDATE: __________________________________ SOCIAL SECURITY #: __________________________
SPOUSE’S PLACE OF EMPLOYMENT ___________________________ EMAIL: _________________________
OCCUPATION _________________________________________ WORK PHONE: __________________________
HOW WOULD YOU LIKE TO BE NOTIFIED FOR APPOINTMENT CONFIRMATION?
❑ EMAIL ❑ PHONE
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
** HOW DID YOU HEAR ABOUT OUR CLINIC? _____________________________________________________
** WHO IS RESPONSIBLE FOR THIS BILL? _________________________________________________________
** WHICH PHYSICIAN REQUESTED THIS CONSULTATION? ______________ CITY/STATE _____________
** FAMILY DOCTOR? _________________________________________________ CITY/STATE _____________
** WHO CAN WE CONTACT IN CASE OF EMERGENCY? _____________________________________________
RELATIONSHIP: _______________________________ PHONE #: _____________________________________
** I AUTHORIZE THE RELEASE OF ANY MEDICAL INFORMATIO NNECESSARY TO PROCESS ANY CLAIMFILED OR RELEASE MEDICAL RECORDS ON MY BEHALF.
** I ALSO ASSIGN ANY BENEFITS FROM MY INSURANCE COMPANY LISTED ABOVE TO THE PHYSICIANFOR SERVICES DESCRIBED ON THE CLAIM FORM.
FINANCIAL AGREEMENT: I fully understand that I am ultimately responsible for any and all charges associated withmy account and that if I fail to pay any amount due, I will also be responsible for all collection fees, court costs, attorneyfees, and any other charges incurred in the collection of any balance due.
SIGNED: _______________________________________________________ DATE: _______________________
SPRINTPRINT — 662-841-9292
PAGE1OF3
• PATIENTNAME:____________________________________________DATEOFBIRTH:__________________NEVERSMOKER:X CURRENTSMOKER:completebelow FORMERSMOKER:completebelow #PacksPerDay: YearYouQuit:SMOKELESSTOBACCO? #CigarettesPerDay: #PacksPerDayUsedtoSmoke: HowManyYearsSmoking?: #YearsYouSmoked:
DRINKALCOHOL:NO:____YES:____(ifyescompletebelow)1.___SOCIALLY2.____INFREQUENTLY3.___FREQUENTLY 1.BEER___2.LIQUOR___3.WINE___ #DrinksperWeek_________#DrinksPerMonth_________
• RECREATIONALDRUGUSE?Yes/No:(LISTTYPE):_________________________________________• SURGERIES:LISTALLSURGERYTHATTHEPATIENTHASHAD:_________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DateofLastFluShot,MONTHANDYEAR: DateofLastPneumoniaShot,MONTHANDYEAR:
• FAMILY(Mother,Father,Sister,Brother,Daughter,Son)MEDICALHISTORY:(M)Mother;(F)Father;(S)Sister;(B)Brother;(D)Daughter;(SON)Son
ADOPTEDHISTORYUNKNOWN ALLERGICRHINITIS FOODALLERGY-(LIST) PETALLERGY ALZHEIMER’S ARTHRITIS ASTHMA AUTISM CORONARYARTERYDISEASE COPD CANCER(LISTTYPE): DIABETES GERD(ACIDREFLUX) FIBROMYALGIA HEADACHES/MIGRAINES HEARINGLOSS HEARTDISEASE HIGHBLOODPRESSURE KIDNEYDISORDER MENIERE’SDISEASE
SLEEPAPNEA PARKINSON’S SEIZURES SKINDISORDER CHRONICSINUSPROBLEM STROKE THYROIDDISORDER VERTIGO(dizziness)
COMPLETENEXT2PAGES
• PATIENT’SMEDICALCONDITIONS(NONE):_________PAGE2OF3
(X)CURRENT(X)PAST(X)CURRENT(X)PAST
ADHD CANCER(LISTType):
ALCOHOLISM ALLERGICRHINITIS
ALLERGYTESTS EGGALLERGY
MILKALLERGY PEANUTALLERGY
PETALLERGY SEAFOODALLERGY
ALZHEIMER’S ANEMIA
ANXIETY ARTHRITIS/RHEUMATOIDARTHRITIS
ASTHMA ATRIALFIBRILLATION
AUTISM NECKPAIN
CHESTPAIN CONGESTIVEHEARTFAILURE
COPD CORONARYARTERYDISEASE
DENTALCAVITIES DEPRESSION
DIABETES EMPHYSEMA
FIBROMYALGIA TOBACCOSMOKEEXPOSUREATHOME
GERD(ACIDREFLUX) GRAVE’SDISEASE
HEARINGLOSS HEARTATTACK
HEARTDISEASE HIGHBLOODPRESSURE
HEPATITIS(Type): HUMANIMMUNODEFICIENCYVIRUS/HIV HIGHCHOLESTEROL HIGHLIPIDS
IMPACTEDEARWAX INSOMNIA
IRRITABLEBOWELSYNDROME KIDNEYDISORDER
LARYNGEALCANCER HOARSENESS
LUPUS MENIERE’SDISEASE
MIGRAINES MITRALVALVEDISORDER
OSTEOARTHRITIS OSTEOPOROSIS
EARINFECTIONS,CHRONIC SLEEPAPNEA:CPAPorBIPAP
PARKINSON’S CHRONICSORETHROAT/TONSILLITIS
SEIZUREDISORDER SKINDISORDER
SINUSINFECTION STROKE
PARAthyroidDISORDER THYROIDDISORDER:Nodule,HYPOthyroid,HYPERthyroid;Goiter
VERTIGO(DIZZINESS) VISUALIMPAIRMENT:Glasses,Contacts
CURRENTSMOKER SEXUALLYTRANSMITTEDDISEASE
OTHERCONDITION-PLEASELIST: OTHERCONDITION: COMPLETENEXTPAGE
PAGE3OF3
• NAME&LOCATIONOFYOURLOCALPHARMACY:
NameofPharmacy:
LocationofPharmacy:
• ALLERGICTO:LISTBELOWALLMEDICINETHEPATIENTISALLERGICTO:
• MEDICATION:LISTBELOWALLMEDICINETHEPATIENTISPRESENTLYTAKING:1.NAMEOFMEDICATION2.DOSAGE/Milligrams3.HOWMANYTIMESPERDAY
FINALPAGE
Ear, Nose and Throat Physicians, P.A.
Consent for Treatment
Patient Name: ________________________________________________
Date of Birth: ________________________________________________
Relationship to Patient: ________________________________________
CHILDREN (FAMILY MEMBERS ONLY)
PLEASE LIST ALL PERSONS THAT MAY BRING YOUR CHILD TO OUR CLINIC AND THAT WEMAY TALK TO REGARDING YOUR CHILD’S CARE AND TREATMENT:(EXAMPLE: GRANDPARENTS, AUNTS/UNCLES, ETC.)
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
ONLY PARENTS OR LEGAL GUARDIANS MAY SIGN CONSENTS FOR SURGERY OR GETCOPIES OF MEDICAL RECORDS.
ADULTS (FAMILY MEMBERS ONLY)
PLEASE LIST ALL PERSONS WHO MAY HAVE ACCESS TO YOUR MEDICAL RECORD:
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
___________________________________________________________________________________SIGNATURE OF PATIENT, PARENT, OR GUARDIAN DATE
����������� ����������� �� ��������
������������� �������������������� �������������������������������������������������������������������������� ����� ��!������"������#� ������ ����������� ��������������������������������������� �������������� ������� ����������������� ����!������ �� �������"������������������� ������� �� ��������"�������!������������������������������� ����"������������!������������������������� ������� ����������� ���������������������������� ����!����� ��� �������������������������
������� ������������ ������$��������������������������
���!������������������ ������� ����������� �� ��� ������ ��������#����$������������������� ������� ����� ������ ������������� ��� ���� ����� �� ����� �� ���� � �������� ��������� ����� ����� �� ���� ���� ��"��� �� ������ � �� �� ���� ��� ����"������ �����"�! ���������������������������������"����
����%"�&���%�'��
���!��� ������������������������������������� ������� ������������ �������� � ��������������"������������!�����������!���� �������%��� ��������������!��!��� ������������������������������������� ������� �!�����������!���� �������%��� � ����������! �� ������� ��&� '()� ���� ��� � �� �������� ��� ������������� ���*� '+)� ��� � �� �������� ��� ���������� ������� ������� � �������,�� ���������� ���� ��� �%��� ������� ������� ���� *�� �� '-)����� ���������� ������� �������������������������������� ������� ��. ����"� ������������"�,�������������%��� � �!�� ������ �������$�������������$�� �������!����"����,� �� ����� � ����� ���� �����������%��� �������"�,��� �������%��� ��������������������%��������� ���"�������� �����������"����.���������&���
��������� �������������������/(0��������1�"�����.��2�$�+(03��������������-003(�
'//+)�0445/6(-�
��� ���� ��� � �7��� ������ ����� ������� ������� � � ������� ��� !��� �������� � �� ����� ��!� ���� ���� �����! ������������((�������"������ ������������ ���������������"������� ��� ����� ������
� ������ ���� ����� � ��� ���� �� ����� ���� !��� ������� � � ���� ������� �� ����� ��"�� ��� ������ ������5�������� � ����� ����"������������ ����� ���������������
������� ������(� �����������������������'� )��� �������������������������� ������� �!�� ��������� �� ����8����1������� �����9������� ��9��� ����"�������������� � "������ ���������� ��� �������������� ���!�������"� ����!���
*����������* ����� �8 �������� :�����!������������������������ ������� ������������� ���������������"��������������� ������ ��!�� ������������ ������� ��������������"� �������������� ;� "��"��� ��!���������������
��������� �8 �������� :�����!������������������������������ ������� ���� ���������������� ���������� ��������� ���"������� ���������� ����� ������������������������������� ���� ������� ��� �������������
������ � "����� � ������� ������ ������������ ������� � ��� �� �� ��� ��� ��"���� � ����� ���� �� ���������� �<���=��������������������������� �� ��!��������� ���������� ����������������������
������ � � ��+�� �������������������������� ������� �!�� � ���� ��� �� ���� ����������"��� ��� ������� �������� ���!������������ ���������!���
#� ��� �,� ������� -.����� �� ���� *��� ��� �� �� ��� ��� ���� ������ ����� ������� ������� � ��� �� ���� ������������$�� �������� ��������������������� %)� ��+�� ��)������������������������������������� ������� ������� �������������"��� ���� ������������ ����������� :�����"�����"� ���� �������� ���������� ������������"���� ���� "������ �� �7��� ���"� �� ����� ���� ������ ����� ������� ������� � ��� �� ������� �"������ ��� ��� ���� �"������ ���"��� ������%��� �� ��!�� ���� �������� "������ �� ����� ����� ����������� �������� ����� ����"��� �7���������������� ����
�%�"�"����'�"-��"������%�"���-��#�/���*%"����%���� >�����"�����������! �������!������������������������� ������� &�
�� >�����"��������������������������!������������� ���������� �� ���������������������������������� ������� �������� �����"������������������������ ���������� ����$��������� � ��� �������� ��������������� �������"���������"���������� ������� ������������,���� ���� �����!������ ��������!���������� ����!����������.����!�����!������������������������������������� ��!��!���� ��� ������������� ���$����� ������� ������������ �����������"����.������������!� ��������������������������������������������� ������� ���������������� ��� ������ �!�� ���
�� >�����"������������������"������� ���� �������� ����� ��� ������ ����
�� ?� ���������������� ������ ������������������� ������� ������������ :������������ ��������$����� ��� ���������� ���������������� � ������������ ���������������������� ������� ��
�� >��������,��������� �������������� ������� ����������� ����������������������� ����������� ��@��!���� ���������������!��!������"�������!�����!���� ��$��� ��� ����������� ���� �� ������� ������� �������������������������"������������ ���
�� >�����"������������������"��� ������ � �������������������������������� ������� ������ ����������� ���������������������� ����������$������'��� �����! �������(4��+33-)��$����� ������������ ����������� �������� ����������������������� �� ���������!��������������%�� � �� ����� � ������ ������ �������� ������ ���� ����� ��� ����"�� ��� ������� � � � :���� ��� ����� � �$����� �� ������� � � �������� ��
�� >��������������������������������������������"�������������
�� >�����"�� ������������������ � ������ �7��� �������8����1������� �����9������� ��9��� ����"��������� ���"�� �����!����"��"��������������"����������@��������������������������� �������!��� ��� ��������������� �� �� ���!������������� ��������������� ����&�
�
��������� �������������������/(0��������1�"���.�2�$�+(03�
�����������-003(�
"-0�'�%��%*��%��#-�%*�!"�0�#��!"�#��#-'����� ����"�� ���� ����� ��� ��� ��� ���� ����� ��� ��� ������� ��� � �� ���� ��, �� � �� ��"� � ������ ��� ��� ���� ���� ���������� ������� ������� �!���� �� ��@��!����"������������������������!��!�����������"��� ����������������� �������������������� ��!�����,����������������������"��������������"�������������"��� ������ ����������@������!������,���������� ������� ������� ��������������������� ���������� ������������������������� ������� ������������ ����&��
��������� �������������������/(0��������1�"���.�2�$�+(03�
�����������-003(�'//+)�0445/6(-�
�
���'��%��#-��'�-**-#��0-��'�%*�'�(���� �12,�1342�
/�+��� ! ������+��� ��� ���� ������ ����� ������� ������� � � ���� ������ ��� ����� � :������ ��� ��� ����"��������� ����/��� -��� ������ ��� ���� ������ ����� ������� ������� � ���� ��!� � ������� �� ������� ��� ������ �����%�����"�� �� ������ ��� ���
% +��� ��������� @�� ���� ���� � � ���� � �� ���� !�� ���� ������ ����� ������� ������� � ��� � � ���� � �� ��� � � ����������� ������ %��� ���
"���� ���������� ��� ��� ������ ������������ ������� � ���� ����� � �������� ������� �� � � @ ����� ���<�"�!�2����� ��� �� ��"���� ����� ��� �������� ���!�"��� �"����� ������%��� �� ���� ��"�!� � ��������� � ��� �������� ��� �������������� ��������� �;� ������� ���
!����� '������������������������������������� ������� �������"� �������� ������������������������������������������ ���������� ������������� �����
$� 5� �6� #��(��������� ��� ���� ������ ����� ������� �� ��� � �� ������%��� �� ��!� ����� �� ��� !��,��;������ ��� �������������������
��������� ����������������������� ������������ ������� � ����� � ���������!���!����!���� ������ ������"�����"���� ����� ������������������������������ ������� ��!������������� � ��������������������������������������������� ������� ������������ ���