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International Civil Aviation Organization
ADREP/ECCAIRS Advanced Workshop
Módulo N° 5 Introducción al Análisis de Seguridad
Operacional
Ciudad de México, 16-20 de abril de 2012
• Proveer una visión general de los criterios y métodos de uso global para el análisis de seguridad operacional
2
Meta
• Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos.
3
Concepto de seguridad operacional (Doc 9859)
4
Estrategias – Niveles de intervención y herramientas
Línea base del desempeño Diseño del sistema Deriva
práctica
PELI
GROS
Predictivo
Alta eficiencia Muy eficiente Eficiente Insuficiente
Proactivo Reactivo Reactivo
Reportes de Accidentes E incidentes
Niveles de gestión de seguridad operacional
Niveles de gestión deseables
Dos grupos de audiencia – Estados – Proveedores de servicio
Tres requisitos distintos – Programa de Seguridad Operacional del
Estado (SSP) • Nivel aceptable (ALoS)
– Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS)
• Desempeño de seguridad operacional del SMS
– Responsabilidad de la dirección
5
SARPs de gestión de seguridad operacional OACI – Visión general
• La selección de indicadores de seguridad operacional apropiados es una base esencial para el desarrollo e implementación de ALoS
• La selección de indicadores de seguridad operacional es una función del detalle al cual se representará el nivel de seguridad operacional del sistema
• Los indicadores de seguridad operacional significativos deben ser representativos de los elementos característicos de la seguridad operacional del sistema – Accidentes/tasas de accidentabilidad – Incidentes/tasas de incidentabilidad – Nivel de cumplimiento de las regulaciones – …
6
Indicadores de seguridad operacional
7
Excursión de pista – Indicador de seguridad operacional
Number of Fatal Runway Excursions
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
No manejable
Inaceptable
Number of Runway Excursions
0
20
40
60
80
100
120
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
8
Excursión de pista – Indicador de seguridad operacional
Number of Non-Fatal Runway Excursions
0
20
40
60
80
100
120
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
9
Excursión de pista – Indicador de seguridad operacional
Number of Non-Fatal Runway Excursions
0
20
40
60
80
100
120
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
10
Excursión de pista – Aspectos de seguridad operacional
Nivel aceptable de seguridad operacional
Nivel actual de seguridad operacional
TENDENCIA
Objetivo de seguridad
operacional
• Medición del desempeño de seguridad operacional – Generalmente asociada a un SMS – Cuantificación de las salidas de procesos seleccionados de
bajo nivel y consecuencias • Número de eventos FOD por número de operaciones en rampa • Número de eventos con vehiculos terrestres en calles de rodaje
por número de operaciones en el aeropuerto • …
• Una medición del desempeño real de intervenciones de seguridad operacional y/o estrategias de mitigación, por sobre tasas de accidentabilidad y cumplimiento regulatorio
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Medición del desempeño
• ... Pero ¿Cómo identificar los “procesos seleccionados de bajo nivel y consecuencias?
• Regla 1: Todo está basado en riesgos • Regla 2: Está hecho inteligentemente: no
emitido por un computador, sino pensado por un grupo de personas inteligentes
12
Medición del desempeño
• Método científico: – Hipótesis, intentos de destrucción, seguido de
revisión de las partes – Re-creable – Las estimaciones son expresadas y evaluadas
• Opiniones expertas: – Tendencias son determinadas por matemáticos – Conclusiones son determinadas por expertos de
aviación
13
El Proceso Analítico…
14
La Pirámide de la seguridad operacional
Accidentes fatales
Ocurrencias reportables
Incidentes graves
Sistema ADREP de OACI
(Anexo 13) Accidente
Incidentes Prevención adicional sin
ninguna consecuencia
perjudicial
Recolección de datos
Reevaluar la situación
Implementar estrategias
Asignar responsabilidades Aprobar
estrategias
Recolección de datos adicionales
Desarrollar estrategias
Priorizar condiciones
inseguras
Analizar datos
Proceso de gestión de la seguridad
operacional
15
Perspectiva: Proceso de gestión de la seguridad operacional
• Clase: – De acuerdo con la severidad (accidentes,
incidentes, etc.)
• Categoría: – Tipos de accidentes/incidentes (Falla de motor,
salidas de pista, etc.)
17
Clasificación de sucesos
18
Niveles de información
n
n
n Suceso
Evento / fase del vuelo
Evento / fase del vuelo
Factor descriptivo
Factor descriptivo
Factor explicativo
Factor explicativo
Números, estadísticas, Indicadores de seguridad operacional
Estudios de seguridad de tipos de accidente (CFIT, RI...)
Análisis de los patrones y factores causales (técnico)
Análisis de factores causales recurrentes (factores humanos)
¿Quién, dónde, cuándo?
¿Qué?
¿Cómo?
¿Por qué?
40, 15%
221, 85%
Reportes oficiales v. no oficiales (general) Período: 2000 - 2010
Estado del suceso: XXXXX
No oficiales
Oficiales
1 5 2 2
7 10
24
40 44
7 3
1
1
11 1
1 1
42
21 34
3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Núm
ero
de re
port
es
Año
Distribución anual de reportes Período: 2000 - 2010
Estado del suceso: XXXXX
Incidente
Incidente grave
Accidente
1 1 2 2 2 3 3 4
14 14 14
17 18
20 22 23
32 38
53
0 10 20 30 40 50 60
LALT: Operaciones a baja alturaRI-A: Incursión de animal en pista
F-POST: Fuego/humo (tras el impacto)RAMP: Asistencia a la aeronave (handling)
USOS: Aterrizajes cortos/rebasando final de pistaADRM: Aeródromo
F-NI: Fuego/humo (sin impacto)MAC: AIRPROX/casi colisión/colisión en el aire
LOC-G: Pérdida de control en tierraLOC-I: Pérdida de control en vuelo
RE: Salida de pistaUNK: Desconocido o indeterminado
CFIT: Vuelo controlado contra el terrenoGCOL: Colisión en tierra
OTHR: OtrosBIRD: Impacto con aves (birdstrike)ARC: Contacto anormal con la pista
SCF-NP: Fallo de sistema (no motor)SCF-PP: Fallo del motor
Oportunidades en que se reportó
Cate
goría
Distribución de sucesos según categoría Período: 2000 -2010
Estado del Suceso: XXXXXX
Frecuencia
4
8
86
144
1
1
12
1
4 1
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Se desconoce
Vuelos de Estado
Trabajos aéreos
Transporte aéreo comercial
Aviación general
Número de aeronaves
Ope
raci
ón (g
ener
al)
Operación (general) v. Tipo de aeronave Período: 2000 - 2010
Estado del suceso: XXXXX
Avión
Helicóptero
Ultraligero
Tasas de sucesos por 100.000 despegues
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
2006 2007 2008 2009 2010Año
Tasa
por
100
.000
des
pegu
es
Tasa AccidentesTasa incidentes
Ejemplo de análisis en profundidad
• Reseña: – Al momento de realizar la maniobra de aterrizaje, se le rompió la
pierna de la rueda de nariz. • Causa:
– Aterrizar con una componente de "viento de cola", tocando ruedas más allá del primer tercio de la pista, lo que obligó al piloto a efectuar una maniobra que dañó la aeronave al final del umbral 36.
• Factores contribuyentes: – No haber efectuado un sobre vuelo para reconocimiento de pista
y verificación de la dirección del viento. – No abortar el aterrizaje al verificar que la aeronave no tocaría
ruedas en el primer tercio. – No existe cataviento operativo en el umbral 18.
Ejemplo de análisis en profundidad
Suceso
Aspectos mecánicos
Aspectos operacionales
Aspectos tecnológicos
Aspectos ambientales
Fractura tren de nariz
Viento de cola
No efectuar sobrevuelo Para verificar viento
No rehusar aterrizaje
Ausencia de catavientooperativo