Accesos Vasculares MFRojas

7/21/2019 Accesos Vasculares MFRojas

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Accesos Vascularesguiados por Ultrasonido

Mara Fernanda Rojas GmezAnestesiologa

Fellow Anestesia Regional Guiada por UltrasonidoSociedad Especializada de Anestesiologia SEA S.A.Clnica Carlos Ardila Lulle

Floridablanca Santander Julio 19/2014

Acceso vascular

Establecer un accesoVascular central operifrico es con

frecuencia un acto clnicoesencial para diversos

propsitos diagnsticos yteraputicos.

Cerca de 300 millones deaccesos vasculares son

colocados anualmente enE.U.; de los cuales cerca

de 3 a 5 millonescorresponden a accesos

venosos centrales.

Acceso vascular central

Procedimiento realizado a nivelintrahospitalario; guiado

tradicionalmente por reparosanatmicos con claros beneficios segn

las indicaciones puntuales pero noexento de riesgos o complicaciones.

Acceso vascular centralEs la aplicacin de un catter en un

vaso mayor: Vena cava superior,inferior, venas braquiocefalicas, vena

yugular interna, subclavia, axilar,iliacas, femoral comn


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Indicaciones

. Monitorizacinhemodinmica.

.Toma de muestras venosas

. Administracion de frmacos vasoactivos

. Medicacin crnica o prolongada.

. Administracion de nutricin parenteral.

. Imposibilidad de acceso vascular perifrico.

. Tto de embolismo areo peri operatorio.. Insercin de marcapaso o cardiodesfibriladorimplantable

Contraindicaciones

. Desconocimiento de latcnica.

. Infeccin local en el sitio deaplicacin.

. Aneurisma, trombosis oestenosis local.

. Sindrome de vena cavasuperior.

Coagulopatia severa (r).. Aplicacin reciente de

marcapaso trans-venoso.

Complicaciones

Las complicaciones mecnicas(puncin art, hematoma, pneumotorax,

lesin nerviosa: plexo braquial,ganglio estrellado o nervio frnico)

ocurren entre el 5% y el 19% de losaccesos venosos centrales.

Complicaciones

El neumotrax, hemotrax,puncin arterial,hematoma, lesin

nerviosa, dao delconducto torcico

izquierdo y embolismoareo son las principales

complicaciones,

incluso en manos expertas.

Complicaciones

Con el acceso de lavena yugular interna,se ha reportado una

tasa de complicacionesdel hasta del 40%

siendo la msfrecuente la puncin

arterial.


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Complicaciones

La canulacin de la venasubclavia tiene mayor tasa

de complicacionesmecnicas en relacin con

la yugular interna:

Neumotrax: 1.5% - 3.1%Hemotrax: 0.4% - 0.6%

Puncin arterialaccidental: 3.1% - 4.9%

Complicaciones

Puncin (Acceso)Fallida

20-30%

Complicaciones

Los accesos femoralesse han asociado con

mayor riesgo decomplicaciones

infecciosas.

Condiciones relacionadas

* Del paciente: obesidad,alteraciones anatmicas,

coagulopatas, hipovolmia,ventilacin mecnica

* Variaciones anatmicas de lasestructuras vasculares y de

relacin.* Variaciones dinmicas de las

estructuras de acuerdo a laposicin.


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Ultrasonido

. Identificacinespecifica de

variaciones anatmicas.. Identificacin de

condiciones patolgicas.. Disminuye el nmero

de punciones.

. Incrementa lafrecuencia de xito enla primer puncin.

Ultrasonido

. Permite un adecuadoplaneamiento de la

puncin.. Gua de la puncin en

tiempo real.. Temprana

identificacin decomplicaciones.

. Reduce el tiempo derealizacin delprocedimiento.

Complicaciones

900 pacientes - cateterizacin de layugular interna.

450 x mtodos convencionales450 guiados por Ultrasonido

con una tasa de xito de 94,4 vs 100%

Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas

J. Real-time ultrasound- guided catheterisation of the internal jugular vein: a

prospective comparison with the landmark technique in critical care patients.

Crit Care 2006; 10:R162

Complicaciones




Crit Care 2006; 10:R162

Con una menor ocurrencia decomplicaciones en el grupo guiado por US.

Complicaciones




Crit Care 2006; 10:R162

34 pacientes (7,6%) se les identificaron trombosvasculares, por lo que la puncin se realiz

contralateral.

25 ptes se presento puncin fallida, la cual serealiz guiada por US; 20 pacientes presentaron

trombos y 5 ptes mostraron variacionesanatmicas importantes.


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Rothschild JM, The AHRQ Committee. Making health care

safer a critical analysis of patient safety practices. Evidence

report/technology assessment: 2001;number 43 AHRQ.[ Cited

imn2011 30 jan]. Available from: www.ahrq.gov/clinic/

ptsafety/ summary.htm.

2001: Agencia Americana deInvestigacin y calidad en salud,

eligi la aplicacin de CVC guiadospor ultrasonido como uno de los 11

procedimientos hospitalarios quems elevan la seguridad.

2002: Iniciativa ratificada por elInstituto Nacional de Excelencia

clnica de Inglaterra

National Institute for Clinical Excellence. Guidance

on the use of ultrasound locating devices for

placing central venous catheters. London; 2012.

Jefferson et al.Enviaron un cuestionario a 288 unidades de cuidadoscrticos en el Reino Unido para evaluar el uso de lasmquinas porttiles de US para asistir la canulacin

venosa central.Slo 36 unidades (21,6%) utilizaban el US para

canulacin de las venas centrales.De stas, slo 4 (11.1%) lo utilizaban de rutina y 25(69,4%) lo utilizaban como rescate una vez que la

tcnica habitual resultaba ms difcil de lo habitual.

Jefferson P, Ogbue MN, Hamilton KE, Ball DR. A

survey of the use of portable ultrasound for central

vein cannulation on critical care units in the UK.

Anaesthesia. 2002 Apr;57(4.:365-8.

2011 y 2012: Publicadas lasrecomendaciones internacionalesbasadas en la evidencia sobreaccesos vasculares guiados por

Ultrasonido.

Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG,

Elbarbary M, et al. International evidence-based recommendations on

ultrasound-guided vascular acess. Intensive Care Med. 2012; 38(7): 1105-17.

2011 y 2012: Publicadas lasrecomendaciones internacionalesbasadas en la evidencia sobreaccesos vasculares guiados por

Ultrasonido.


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2012: Task Force de la SociedadAmericana de Anestesiologa sobrelos accesos vasculares centrales.

Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al.

Practice Guidelines for Central Venous Access. A Report by the American

Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access.

Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73.

2012: Task Force de la Sociedad Americana deAnestesiologa sobre los accesos vasculares centrales.

Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan

RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice

Guidelines for Central Venous Access. A

Report by the American Society of

Anesthesiologists Task Force on Central

Venous Access. Anesthesiology. 2012;

116(3): 539-73.

- Insercin de catteres en unambiente y tcnica Asptica: guantes,

gorro, mascara, bata estril.- Con un set de recursos

estandarizado.- Con la ayuda de un asistente

Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice

Guidelines for Central Venous Access. A Report by the American Society of Anesthesiologists

Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73.




Comparado con los reparosanatmicos, el uso del ultrasonido en

tiempo real para el acceso yugularinterno tiene una mayor rata de xito,

con menor numero de punciones ymenores punciones arteriales.Categoria A1 de evidencia




Para los estudios de puncin de lavena subclavia, los estudios mostraron

una reduccin en el nmero deintentos cuando se uso Ultrasonido en

tiempo real como gua.Evidencia de categoria A2

Con mayor rata de xito con menorescomplicaciones. Evidencia Categoria

A3


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Para los estudios de puncin de lavena femoral, los estudios mostraron

una reduccin en el nmero deintentos cuando se uso Ultrasonido entiempo real como gua con una mayor

rata de exito.Evidencia de categoria A3




The consultants agree and the ASA members areequivocal that, when available, real time

ultrasound should be used for guidance duringvenous access when either t he internal jugularor femoral veins are selected for cannulation.

The consultants and ASA members are equivocalregarding the use of real time ultrasound when

the subclavian vein is selected

Transductores

Modos Ecogrficos

Modo BModo D

Doppler Color (direccin)Doppler Poder (movimiento)Doppler Poder direccional (direccin y

movimiento)Doppler pulsado (espectral)

Modo M

Modos Ecograficos

Modo B:la ecografa muestra estructuras tridimensionalesen dos dimensiones. No da informacin adicional

sobre el flujo de sangre.


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Sono anatomia

Efecto Doppler

Es el cambio en la frecuenciapercibidade una onda dependiendodel movimiento de la fuente emisora y

la receptora.

Este cambio es proporcional a las

velocidades relativas del movimiento.

Efecto Doppler

Modos Ecograficos

Modo D:Da informacin adicional sobre la d ireccin del

flujo de la sangre

Doppler espectral


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Doppler espectral

Habilidades

!"#$%& "#( )*+*),$,#+-* ./*01+"* "# (2 2+2-*$32 4

(2 ,"#+56)2),7+ "# (2& #&-/1)-1/2& 82&)1(2/#&9 #&

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)*+ (2 $2+,.1(2),7+ "#( -/2+&"1)-*/ #+)2$,+2"2& 2

$#

Variaciones Anatmicas


Medial

22,2%

Yugular interna


Medial

49,8%


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Medial

22,5%


Medial

4,5%


Medial

1,0%

Las guas de 14 sociedadescientficas recomiendan eluso de ecografa para lacolocacin de accesos

vasculares venososcentrales, en particularcuando se utiliza unaaproximacin yugular

interna.

La fuerza y la amplitud deestas recomendaciones y lacantidad de tiempo que se

han mantenido sugieren quela gua del u ltrasonido parala colocacin del catterescentrales yugulares internosy femorales debera ser una

prctica estndar.


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A pesar de la gran cantidadde estudios que demuestran

el beneficio del uso deecografa como gua decanulacin de accesos

vasculares, la localizacin

de la estructura objetivocon el transductor noasegura el xito.

El ultrasonido como gua para canulacinde accesos vasculares ha demostrado

reduccin del tiempo del procedimiento,reduccin del nmero de intentos

fallidos, reduccin de lascomplicaciones, incrementa la tasa dexito en el primer intento y reduce

costos.

Los estudios han demostrado las ventajasdel uso del ultrasonido para la

cateterizacin de accesos venososcentrales sin embargo para obtener

accesos venosos perifricos su uso solo se

considera cuando se encuentrandificultades.

La adhesion al uso deel US en la realizacin

de los accesosvasculares ha sido de

solo el 15-39%.

1. Disponibilidad de Equipos2. Entrenamiento en US3. Costos

GRACIAS

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