Abdomen agudo quirúrgico en pacientes infectados con el Virus de Inmunodeficiencia Humana en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.

 

Acute surgical abdomen in patients infected with the Human Immunodeficiency Virus at the Hospital Nacional Cayetano Heredia.

 

Martinez Yactayo Franklin, Rodriguez Castro Manuel*, Samalvides Cuba Frine**.

 

*Profesor Asociado del Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

**Profesora Auxiliar del Departamento de Medicina. Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

 

RESUMEN

Objetivo: Determinar las características epidemiológicas y clínico quirúrgicas del abdomen agudo quirúrgico (AAQ) en pacientes con diagnóstico de infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de serie de casos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) durante el periodo 1997 – 2002. Resultados: Se incluyeron 23 pacientes: 19 varones y 4 mujeres; las manifestaciones clínicas fueron: dolor abdominal, signos de irritación peritoneal, fiebre, nauseas, ruidos hidroaéreos disminuidos y distensión abdominal. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: resección intestinal (26.1%), apendicectomía (26.1%), biopsia de ganglios (21.74%), colecistectomía (17.4%), lisis de bridas y adherencias (4.35%), drenaje de absceso (4.35%) y resección tumoral (4.35%). Se realizó estudio anatomopatológico en 82.61%. La morbilidad fue 56.5%, debidas a: neumonía (26.1%), infección de herida operatoria (21.74%), fístula enterocutánea de gasto alto (21.74%), fiebre (21.74%), dehiscencia de herida operatoria (13%), trastorno hidroelectrolítico (13%), diarrea persistente (8.7%), deshidratación moderada (8.7%), íleo paralítico (4.35%) y, síndrome adherencial (4.35%). El 50% de resecciones intestinales por perforación intestinal presentaron fístulas enterocutáneas. La mortalidad post operatoria fue 21.74%. Conclusiones: El 1.82% de pacientes infectados por el VIH, atendidos en el HNCH presentaron AAQ. Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes fueron: apendicectomía convencional y resección intestinal con anastomosis. El examen anatomopatológico mostró: bacilo de Koch, seguido de Citomegalovirus y linfoma no Hodgkin. En el 26.1% de los

casos se realizaron intervenciones quirúrgicas (laparotomías) innecesarias. Las complicaciones post operatorias más frecuentes fueron: neumonía (26.1%), infección de herida operatoria (21.74%), fístula enterocutánea de gasto alto (21.74%) y, fiebre (21.74%). La causa más frecuente de mortalidad fue shock séptico. (Rev Med Hered 2004;15:188-196).

PALABRAS CLAVE: Abdomen agudo quirúrgico, Virus de inmunodeficiencia humana.

SUMMARY

Objective: To determine epidemiological, clinical and surgical characteristics of acute abdomen in patients with Human Immunodeficiency Virus infection (HIV). Material and methods: This is a retrospective and descriptive study of serial cases, was performed between 1997 and 2002 at the Hospital Nacional Cayetano Heredia. Results: We include 23 patients: 19 males and 4 females; the clinical findings was: abdominal pain, peritoneal irritation signs, fever, nausea, abdominal distention. Surgical procedures were: intestinal resection (26.1%), appendectomy (26.1%), ganglionar biopsy (21.74%), colecistectomy (17.4%), bridle and adhesion rupture (4.35%), abscess drainage (4.35%) and tumoral resection (4.35%). The pathological anatomy study was performed in 82.61%. The morbility was 56.5%, and the causes: pneumonia (26.1%), surgical injury infection (21.74%), abdominal fistula (21.74%), fever (21.74%), dehiscence surgical injury (13%), persistent diarrhea (8.7%), moderate dehydration (8.7%), paralytic ileus (4.35%) and adhesional syndrome (4.35%). 50% of intestinal resections due to intestinal perforation have abdominal fistula. The mortality was 21.74%. Conclusions: 1.82% of patients with diagnosis of Human Immunodeficiency Virus infection (HIV) had acute abdominal surgical. Surgical procedures more frequent were appendectomy and intestinal resection. The pathological anatomy study showed bacilli of Koch, Citomegalovirus and lymphoma no Hodgkin. At 26.1% of cases was performed unnecessary surgical procedures (laparotomy). Complications more frequent were: pneumonia (26.1%), injury infection (21.74%), abdominal fistula (21.74%) and fever (21.74%). The most frequent cause of mortality was septic shock. (Rev Med Hered 2004;15:188-196).

KEY WORDS: Acute abdomen surgical, human immunodeficiency virus infection.

 

INTRODUCCIÓN

Los primeros casos de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), fueron descritos en las ciudades de Los Ángeles, Nueva York y San Francisco, a fines de 1980 e inicios de 1981; observándose la aparición de infecciones por gérmenes oportunistas y un aumento sustancial de casos de sarcoma de Kaposi en hombres homosexuales jóvenes de estas 3 ciudades (1-3).

El programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y SIDA (ONUSIDA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) identificación en el mundo, hasta diciembre del 2002, 42 millones de personas infectadas por el VIH y, de ellas, 19.2 millones eran mujeres y 3.2 millones, menores de 15 años. Con aproximadamente 5 millones de infecciones nuevas descritas durante el año 2002, de las cuales 800,0000 se presentaron en menores de 15 años. Además de 3.1 millones de muertes causadas por el SIDA durante el año 2002, 610,000 se produjeron en menores de 15 años (4,5).

En Estados Unidos de Norteamérica, hasta diciembre del 2002, se notificaron 980,000 personas entre adultos y niños infectadas por el VIH y el SIDA; de los cuales el 20% eran mujeres. Se estima que 45,000 personas se infectaron por el VIH en el año 2002 (4,5).

En el Perú desde el año 1983 hasta diciembre del 2000, se notificaron 11,310 personas infectadas por el VIH, de ellas, el 82.2% eran varones, presentándose una relación hombre / mujer que ha ido decreciendo en el tiempo de 14.5 en el año 1990 a 2.73 en el año 2000, atribuido principalmente a un rol creciente de la mujer dentro de la sociedad y, por lo tanto una mayor exposición a factores de riesgo; los grupos de edad más afectados fueron entre los 20 y 44 años, y la vía de transmisión fue sexual en el 95.5% (6).

Una vez comprendida la fisiopatología de la infección causada por el VIH, se identificaron complicaciones que requerían manejo quirúrgico, de ellas, las que se inician a nivel abdominal han llegado a ocupar un lugar importante, tanto por su frecuencia, como por su dificultad diagnóstica, causadas principalmente por infecciones por gérmenes oportunistas y neoplasias poco comunes en la población general, que afectan a los pacientes infectados por el VIH, llegando al 70% a 80% de los casos, según las diferentes series (7-13). Estos pacientes presentan manifestaciones abdominales en algún momento de la enfermedad, pero la mayoría no requieren intervención quirúrgica (7,13).

El término abdomen agudo es utilizado ante la presencia de alteraciones de inicio repentino, cuyas principales manifestaciones clínicas se ubican en el área abdominal. Es posible que estas manifestaciones se presenten como una exacerbación de entidades pre existentes, entre ellas: la gastroenterocolitis, la suboclusión intestinal, vísceromegalias, pancreatitis crónica, insuficiencia vascular, neoplasias, anormalidades metabólicas o vasculitis por enfermedades del colágeno; además, también puede tener origen en situaciones extra abdominales como desórdenes hematológicos, drogas, toxinas, dolor referido, etc. (7,14-16). La evolución de las manifestaciones varía desde minutos, horas y, en ocasiones semanas, y pueden ser causadas por alguna entidad progresiva intraabdominal que requiera tratamiento quirúrgico inmediato, entonces se le denomina abdomen agudo quirúrgico (AAQ) (10,11,16,17).

El cuadro clínico del AAQ incluye cualquier afección aguda abdominal que necesita tratamiento quirúrgico urgente por que pone en riesgo la vida del paciente y, continua siendo la primera causa de intervención quirúrgica de urgencia en los servicios de cirugía general de emergencia (18,19,20,21). No existe ningún síntoma o signo en un AAQ que pueda considerarse patognomónico; estos pueden presentarse en otros cuadros clínicos ya sean médicos o quirúrgicos (16,22). Se ha informado que hasta 12.3% de los pacientes con SIDA que acuden a consulta, presentan dolor y otras manifestaciones abdominales, las

cuales se deben en su mayoría a trastornos médicos que requieren manejo conservador, pero en ocasiones se presentan cuadros clínicos de AAQ que requieren exploración quirúrgica (11,14,21,23,24).

Diversos autores informan que la frecuencia de realización de intervenciones quirúrgicas abdominales de urgencia en pacientes infectados por el VIH va desde 1.28 a 3.7% del total de atendidos (9,10,20,25,26).

La etiología del AAQ se clasifica en: inflamatorias, vasculares, obstructivas y traumáticas. En los pacientes infectados con el VIH se deben considerar además a las infecciones sobreagregadas por gérmenes oportunistas o neoplasias poco frecuentes las cuales producen cuadros clínicos abdominales, que en algunos casos llevan a intervenciones quirúrgicas comunes a personas que no presentan la infección por el VIH.

La cirugía frente al abdomen agudo en pacientes con SIDA tiene las mismas indicaciones que para aquellos que no padecen la enfermedad (7,9,22,24). El AAQ de los pacientes con SIDA puede llevar a muchos errores diagnósticos, en un estudio se observó que en 904 pacientes con SIDA, aproximadamente 109 pacientes (12%) presentaron como único motivo de consulta la aparición de dolor abdominal y, de estos 38 pacientes (35%) requirieron intervención quirúrgica urgente (11). Otro estudio presenta una serie de diez pacientes intervenidos de urgencia con una mortalidad de 70% y se pregunta si está justificada la cirugía cuando la enfermedad está muy avanzada (27).

Los estudios iniciales sobre la laparotomía describieron tasas de mortalidad que variaban entre el 50 y 70% de los casos y tasas de morbilidad de casi el 100% de los casos (10,17-19,28,29). Con la introducción de la laparoscopia, se describe una mortalidad del 11% en pacientes operados de urgencia; estos buenos resultados se atribuyen a la precocidad con la que se realizó el procedimiento (30). Algunos otros estudios muestran una mortalidad del 6.25 al 22.2% (11). Se afirma que la laparoscopia diagnóstica y terapéutica es el procedimiento quirúrgico de elección en los casos que se pueda realizar, evitando de este modo una laparotomía innecesaria (31). Algunos autores sugieren que debe utilizarse técnicas laparoscópicas con mayor frecuencia en los pacientes infectados por el VIH por que, permite un buen examen del peritoneo y de las vísceras abdominales, la realización de biopsia de los tejidos sospechosos y eventualmente resolver por este método el cuadro, así como disminuir el riesgo de transmisión del VIH (10,13,17-19,31,32).

El tratamiento antirretroviral y la eficacia del tratamiento antimicrobiano de las múltiples infecciones oportunistas permiten, mantener durante más tiempo a pacientes infectados con el VIH en un mejor estado de salud. En caso de presentar un cuadro de abdomen agudo quirúrgico, deben ser intervenidos quirúrgicamente de urgencia, disminuyendo así la morbimortalidad (33,34).

Debido al creciente número de pacientes que presentan infección por el VIH y SIDA tanto en el Perú como en el mundo, así como, la aparición de nuevos antirretrovirales que permiten disminuir la morbimortalidad por gérmenes oportunistas, se vuelve cada vez más común la aparición de manifestaciones clínicas abdominales que requieran tratamiento quirúrgico.

El objetivo del estudio fue conocer las características epidemiológicas, clínicas y quirúrgicas de los pacientes infectados con VIH con abdomen agudo quirúrgico.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo individual, de serie de casos de los pacientes con diagnóstico de infección por el VIH atendidos en el HNCH, intervenidos quirúrgicamente por un cuadro de abdomen agudo en el periodo comprendido entre enero de 1997 a diciembre del 2002.

Se excluyeron del estudio a pacientes mujeres gestantes, pacientes menores de 14 años y a los pacientes con historias clínicas incompletas o extraviadas.

Se revisaron los libros de altas de la Oficina de registros médicos, estadística e informática del HNCH; la base de datos de los archivos especiales manejados por el Departamento de Enfermedades infecciosas, tropicales y dermatológicas de pacientes infectados por el VIH; los libros de altas del servicio de Cirugía del HNCH; los archivos de reportes operatorios del servicio de Cirugía; los libros de intervenciones quirúrgicas de la sala de operaciones y los archivos de reportes de anatomía patológica, incluyendo solo a aquellas historias clínicas que lograban cumplir los criterios mencionados anteriormente. De esta revisión se obtuvieron datos que incluyeron: anamnesis, examen físico, reporte operatorio, reporte de anatomía patológica, exámenes de laboratorio, informes de estudios de imágenes, evolución, terapéutica y en algunos casos certificado de defunción, los cuales fueron transcritos a una ficha de recolección.

Luego fueron ingresados a una base de datos, utilizándose el programa Microsoft Excel 2000; para luego ser analizados estadísticamente con el paquete SPSS versión 10.07.

 

RESULTADOS

Desde enero del año 1997 a diciembre del año 2002 se atendieron 32 pacientes infectados por el VIH, intervenidos quirúrgicamente por un cuadro de abdomen agudo en el HNCH. Se excluyeron a 9 pacientes: uno por tener la historia clínica incompleta y, 8 casos con historia clínica extraviada, cumpliendo 23 pacientes con los criterios de inclusión.

En el periodo comprendido entre enero de 1998 y diciembre del 2002, se encontraron 1209 casos nuevos de infección por el VIH y de ellos, 22 casos (1.82%) presentaron un cuadro de abdomen agudo que requirió una intervención quirúrgica de urgencia.

Diecinueve (82.6%) fueron del sexo masculino y 4 casos (17.4%) del sexo femenino. La edad mínima de los pacientes fue 23 años y la máxima 64 años. La edad promedio fue de

32.61 años, con una mediana de 32 años. La transmisión del VIH fue por vía sexual en los 23 casos (100%).

Los síntomas presentados por los pacientes fueron: dolor abdominal difuso y/o localizado en los 23 casos (100%), nauseas y vómitos en 11 casos (47.8%), sensación de alza térmica en 11 casos (47.8%), hiporexia en 5 casos (21.7%), distensión abdominal en 5 casos (21.7%), diarrea en 3 casos (13%), dispepsia a grasas y debilidad en 2 casos (8.7%) cada uno y pirosis en 1 caso (4.4%) (Tabla N° 1).

Los signos fueron de irritación peritoneal como Mc Burney, Murphy, Rebote, Blumberg y/o Rovsing positivo en 19 casos (82.6%), fiebre en 14 casos (60.9%), ruidos hidroaéreos (RHA) disminuidos en 8 casos (34.8%), adenopatías en 5 casos (21.7%), tumor y pérdida de peso en 3 casos (13%) cada uno, constipación en 2 casos (8.7%), regurgitación, edema de miembros inferiores y melena en 1 caso cada uno (4.4%) (Tabla N° 2).

En el examen físico abdominal (Tabla N°3) se encontró dolor abdominal difuso y/o localizado en los 23 casos (100%), signos de irritación peritoneal en 19 casos (82.6%), RHA disminuidos en 8 casos (34.7%), presencia de masas en 4 casos (17.4%), distensión abdominal en 3 casos (13%) y, hepatomegalia en 2 casos (8.7%).

El recuento de CD4+ se realizó en 8 casos (34.78%) siendo el valor promedio 266.75 cel/mL, el mínimo 20 cel/mL y el máximo: 567 cel/mL. El estadio clínico de la enfermedad se determinó en 19 casos (82.61%) siendo catalogados como IV – C.

Los diagnósticos pre operatorios fueron: Abdomen agudo quirúrgico (AAQ) a descartar perforación de víscera hueca en 8 casos (34.78%), apendicitis aguda (AA) en 7 casos (30.44%), colecistitis aguda en 4 casos (17.4%), tumoración abscedada de etiología a determinar en 2 casos (8.7%), obstrucción intestinal de etiología a determinar en 1 caso (4.35%) y, AAQ por absceso intraabdominal en 1 caso (4.35%).

Los diagnósticos post operatorios (Tabla N°4) fueron: abdomen agudo quirúrgico debido a perforación de víscera hueca en 6 casos (26.1%) de los cuales: 3 casos debidos a perforación de ileon, 2 casos debidos a perforación de colon y 1 caso por perforación gástrica; apendicitis aguda en 5 casos (21.74%) de los cuales 4 casos fueron de apendicitis aguda no complicada y 1 caso de apendicitis aguda complicada; colecistitis crónica en 2 casos (8.7%); colecistitis aguda en 2 casos (8.7%); tumoración abscedada de etiología en estudio en 2 casos (8.7%); Ileitis terminal en estudio en 2 casos (8.7%); tuberculosis enteroperitoneal en 1 caso (4.35%); obstrucción intestinal por bridas y adherencias en 1 caso (4.35%), adenitis mesentérica en estudio en 1 caso (4.35%) y; abdomen agudo quirúrgico por absceso intraabdominal en estudio en 1 caso (4.35%).

Los procedimientos quirúrgicos fueron resección intestinal por perforación de víscera hueca, en 6 casos (26.09%) realizándose anastomosis término terminal o latero terminal de asas intestinales, parche de Graham en estómago y rafia con jareta en el ciego; apendicectomía en 6 casos (26.09%), realizándose 1 por vía laparoscópica; en 5 casos las causas fueron cuadros de apendicitis aguda y, en 1 caso por compromiso de ciego que afectaba al apéndice; biopsia de ganglios en 5 casos (21.74%): 2 casos debidos a ileitis

terminal, 1 caso por adenitis mesentérica, 1 caso de tuberculosis enteroperitoneal y, 1 caso de tumoración abscedada; colecistectomía en 4 casos (17.4%), realizándose 1 por vía laparoscópica; lisis de bridas y adherencias en 1 caso (4.35%); drenaje de absceso en 1 caso (4.35%) y; resección tumoral en 1 caso (4.35%).

Se estudió la pieza operatoria (Tabla N°5) en 19 casos (82.61%), encontrándose en el examen anatomopatológico bacilo ácido alcohol resistente (bacilo de Koch) en 5 casos (21.74%); Citomegalovirus en 3 casos (13%); linfoma no especificado en 2 casos (8.7%); Citomegalovirus asociado a bacilo de Koch en 1 caso (4.35%); linfoma no Hodgkin asociado a bacilo de Koch en 1 caso (4.35%); linfoma no Hodgkin asociado a Epstein Barr virus en 1 caso (4.35%) y; sin patología específica en 6 casos (26.1%), es decir se encontró tejido inflamatorio, que se puede atribuir a error diagnóstico; teniendo que, 1 de cada 4 casos de AAQ, no presentó alteraciones significativas (SAS).

Las complicaciones post operatorias ocurrieron en 13 casos (56.5%) (Tabla N°6). Neumonía ocurrió en 6 casos (26.1%), infección de herida operatoria en 5 casos (21.74%), fístula enterocutánea de gasto alto en 5 casos (21.74%), síndrome febril en 5 casos (21.74%), dehiscencia de herida operatoria en 3 casos (13%), trastorno hidroelectrolítico en 3 casos (13%), diarrea persistente en 2 casos (8.7%), deshidratación moderada en 2 casos (8.7%), ileo paralítico en 1 caso (4.4%), síndrome adherencial en 1 caso (4.4%), paro respiratorio en 1 caso (4.4%), infección del tracto urinario en 1 caso (4.4%), suboclusión intestinal en 1 caso (4.4%), absceso hepático en 1 caso (4.4%), úlceras de presión o escaras en 1 caso (4.4%) y Herpes zoster en 1 caso (4.4%).

Los pacientes con diagnósticos confirmados de perforación intestinal y apendicitis aguda, presentaron complicaciones más frecuentemente como: infección de herida operatoria, fístula enterocutánea de gasto alto, síndrome febril y trastorno hidroelectrolítico.

La mortalidad post operatoria fue 21.74%; no estuvo asociada a edad, ni sexo, ni tiempo de enfermedad de los pacientes. Las causas de muerte fueron: shock séptico en 4 casos (17.39%) y Tuberculosis (TBC) multisistémica en 1 caso (4.35%). En 3 casos (13%) el shock séptico fue debido a perforación intestinal en cuyos examenes anatomopatológicos se encontraron, linfoma no especificado; Citomegalovirus asociado a bacilo de Koch y, en el tercer caso no se realizó estudio anatomopatológico. En 1 caso (4.35%) el shock séptico fue por absceso intra abdominal en cuyo examen anatomopatológico se encontró linfoma no Hodgkin asociado a Epstein Barr virus.

 

DISCUSIÓN

La atención de los pacientes que presentan infección por el VIH y SIDA, constituye un problema con diferentes facetas, una de ellas es la aparición brusca o la exacerbación aguda de las manifestaciones clínicas de tipo abdominal, que pueden llegar a requerir una intervención quirúrgica como tratamiento.

El diagnóstico diferencial es fundamental ya que para tener buenos resultados es importante no realizar cirugías innecesarias, ni en forma inoportuna.

Encontramos que el 1.82% de los pacientes infectados por el VIH atendidos en el HNCH, requirieron una intervención quirúrgica por un cuadro de abdomen agudo; similar a otros estudios que señalan entre 1.28% a 4.2% del total de pacientes atendidos (9-11,25,26).

Se encontró un mayor número de casos en el sexo masculino (83%) en comparación con el femenino (17%), coincidiendo con otros estudios que describen predominantemente o exclusivamente en el sexo masculino (8-11,35).

La mayoría de los pacientes sometidos a intervención quirúrgica eran jóvenes, con edad promedio de 32.61 años, hallazgo similar a otros estudios que encuentran la edad de presentación entre 27 y 35.7 años (8-11,35).

El cuadro clínico presentado por los pacientes infectados por el VIH y SIDA no fue diferente al de la población general, a pesar que algunos estudios refieren, pueden existir algunas diferencias (7, 12,16,20,22). La principal manifestación clínica fue el dolor abdominal, el cual puede ser ocasionado por una serie de infecciones por gérmenes oportunistas o neoplasias propias del enfermo con SIDA (7,9,10,12,14,35,36). En la evaluación abdominal debe ponerse especial atención en diferenciar los cuadros cuyo tratamiento es médico, de aquellos que son quirúrgicos, para ello la semiología quirúrgica y, el adecuado criterio quirúrgico, constituyen elementos indispensables para el diagnóstico correcto.

En nuestro estudio 6 casos (26.1%) tuvieron intervención quirúrgica con examen anatomopatológico descrito como: sin patología específica, que no justificó la realización de la intervención quirúrgica. La literatura describe la realización de laparotomías y/o laparoscopias en las que se evidenciaba alteraciones intraabdominales que no requerían intervención quirúrgica, en aproximadamente el 4.5% a 6.25% de los casos (8-10). En nuestra población general se describe la realización de laparotomías que no mostraban alteraciones intraabdominales, para cuadros clínicos semejantes a una apendicitis aguda en el 6.5% de los casos (37). Se debe mencionar que en el estudio solo se realizaron intervenciones quirúrgicas por vía laparoscópica en 2 casos, esto debido principalmente a las limitaciones de recursos de laparoscopio en el HNCH. Diversos estudios señalan a la laparoscopía como el procedimiento quirúrgico de elección en los casos que se pueda realizar, evitando de este modo una laparotomía, que produce una mayor morbimortalidad (11,19,21,31,32,38).

La apendicectomía y la resección intestinal son los procedimientos quirúrgicos más frecuentes, a diferencia de otros estudios extranjeros donde la apendicectomía o la colecistectomía son las principales causas (8-11,35,38). Esto podría deberse a que no se tiene ELISA de emergencia en el HNCH o, no se tiene consentimiento para realizar la prueba; por tanto, no se detectan casos nuevos en el servicio de emergencia.

En 6 casos se tuvo perforación de asas intestinales, la conducta fue la resección y anastomosis termino-terminal o termino-lateral presentándose en 3 casos (50%) fístulas

enterocutáneas. La literatura sugiere la realización de ostomías, para disminuir el riesgo de fístulas e infecciones (14,23,28,35,39).

Se realizó examen anatomopatológico en 19 casos (82.61%), encontrándose en 7 casos (30.4%) bacilo de Koch, como entidad única o, asociada a linfoma no Hodgkin o Citomegalovirus, lo que lo convierte en una de las etiologías más frecuentes en nuestro medio. No se ha encontrado casos de apendicitis por sarcoma de Kaposi, como han descrito algunos autores (40). No se realizó cultivos de las muestras quirúrgicas, por lo que, no se puede determinar la presencia de casos de colecistitis causadas por salmonelosis o criptosporidiosis, como si describe en otros estudios (8-10,27). En 6 casos (26.1%) no se encontró patología específica; pero debemos considerar que la capacidad diagnóstica se ve restringida, por no contar con tinciones, medios de cultivo especiales, estudios de inmunohistoquímica y otros; con los cuales se podría llegar a una mejor aproximación de la etiología o patología sobreagregada. Nuestro estudio coincide con la literatura que señala entre 22.7% y 49.1% de casos de AAQ en los que no se puede demostrar la etiología (9, 35, 38).

Las complicaciones post operatorias se presentaron en 13 casos (56.5%), coincidiendo con otros estudios que describen complicaciones (morbilidad) en el 50% a 90% de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica abdominal; mencionándose el absceso subfrénico, la falla renal, la arritmia cardiaca, la falla respiratoria y otros (12, 13, 33, 41-43, 38, 44, 45). En nuestra población general se describen complicaciones entre el 30% a 74% de los casos, según el grupo de edad, siendo las principales, las infecciones respiratorias, las infecciones de herida operatoria y las alteraciones cardiopulmonares como la tromboembolia pulmonar (46). Los gérmenes que se aislaron de las heridas operatorias infectadas fueron Pseudomona aeruginosa y Citrobacter sp; la literatura hace poca referencia a los agentes etiológicos, describiendo algunos la presencia de gérmenes comunes de piel (35,41,38,44,45).

La mortalidad post operatoria fue de 21.74% de los casos, coincidiendo con otros estudios que refieren una mortalidad del 6.25% y 71%, siendo las causas muy diversas: tromboembolismo pulmonar, shock séptico por tumor retroperitoneal maligno, shock séptico por apendicitis aguda debida a Citomegalovirus, falla respiratoria y otros (11,25-30,35,38,44,45). En nuestra población general la mortalidad es de 0.95% a 5.13% de los casos según el grupo de edad, siendo las principales causas el shock séptico con punto de partida gastrointestinal y el paro cardiorespiratorio por edema cerebral (46).

Queda abierta la posibilidad de realizar un estudio multicéntrico para determinar la prevalencia de esta enfermedad en nuestra población.

 

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Correspondencia:

Franklin Martinez Yactayo

Av. Jacinto Benavides 171

Urb. Ciudad y Campo Rimac

Tel. 483-0773 Cel. 9916-5375

Correo Electrónico: frankmart01@hotmail.com

 

 

Rev Med Hered 15 (4), 2004

Acta Médica Costarricenseversión impresa ISSN 0001-6002

Acta méd. costarric v.48 n.4 San José oct. 2006

 

Recomendaciones para el manejo de exposiciones ocupacionales con riesgo de VIH

María Paz León-Bratti, Alfredo Messino- Julio, Oscar Porras-Madrigal, Antonio Solano-Chinchilla, Ricardo Boza-Cordero

La transmisión ocupacional de VIH puede ocurrir ligada a heridas percutáneas punzo-cortantes en trabajadores de la salud. Sin embargo, el riesgo promedio de transmisión es muy bajo, 0.3% (1 de cada 300 exposiciones por accidentes percutáneos punzo-cortantes). Mucho menor que los riesgos de transmisión de hepatitis B (HBV; hasta 30%) y hepatitis C (HCV; 3%) por esta misma vía1. De 1997 hasta el año 2002 se habían

documentado a nivel mundial sólo 97 casos de infección por VIH por transmisión ocupacional.

Hay varias situaciones específicas que pueden aumentar este riesgo, dado que se asocian con un mayor inóculo de virus2,3, como lo son:

Heridas profundas; Exposición a grandes volúmenes de sangre contaminada; Accidente con agujas canuladas; Accidentes con agujas que han estado colocadas directamente en la vena o arteria de un paciente VIH positivo; El caso de accidentes con pacientes en estadío terminal de la enfermedad por VIH.

Sin embargo, la eficacia de la profilaxis posexposición (PPE) para prevenir la transmisión ocupacional del VIH ha sido bien demostrada, con una reducción del riesgo en un 80% incluso con un solo medicamento, la zidovudina1.

Por tanto, dicha profilaxis está actualmente recomendada en todo caso de accidente ocupacional percutáneo con exposición al VIH o de alto riesgo por VIH.

El éxito de la PPE para VIH radica en el inicio temprano de la terapia, en las primeras cuatro horas de ser posible, por lo que las acciones inmediatas en el caso de este tipo de accidente ocupacional serán fundamentales para la salvaguarda del trabajador de la salud. Es por ello fundamental garantizar un manejo óptimo y una adecuada estratificación de riesgo en todo tipo de accidente ocupacional percutáneo en todo centro de salud.

Definición de términos

- Trabajador de la salud: funcionario que desempeña su labor en el cuidado de la salud de pacientes, ya sea en forma directa o indirecta, laborando en un hospital, clínica, centro de atención primaria o realizando la labor domiciliariamente. Involucra personal médico y paramédico, pagado o no pagado.

- Exposición ocupacional: accidente con instrumento punzocortante en trabajador de la salud, así como exposición a membranas mucosas y piel no intacta durante la atención de pacientes o manipulación de muestras.

- Individuo fuente: persona a la que se le estaba realizando o iba a realizar algún procedimiento, el cual origina el accidente ocupacional.

- Hospitales de la Caja Costarricense del Seguro Social donde se prescriben y manejan la mayoría de los medicamentos antirretrovirales a nivel nacional: México, San Juan de Dios, Nacional de Niños, Calderón Guardia y Monseñor Sanabria.

- Factores considerados de riesgo epidemiológico: individuos con múltiples parejas sexuales, pacientes drogadictos o alcohólicos, cuadro clínico sugestivo de inmunosupresión.

- Lugar o salón de alto riesgo: sitios donde se manejan usualmente pacientes VIH/sida.

Manejo del accidente

1. En el momento del accidente lo primero a realizar es un lavado profuso de la herida con agua y jabón, sin restregar. Si la herida es en un dedo, mano o brazo se puede presionar en sentido distal a proximal favoreciendo la salida de sangre ('ordeñar la herida') sin aumentar el trauma local.

2. Se debe notificar al superior inmediato encargado.

3. Inmediatamente después debe tomarse datos precisos del accidente:

a. Hora en que ocurrió; que procedimiento se estaba realizando; que tipo de objeto punzocortante fue el responsable, hoja de bisturí, aguja canulada, aguja roma, etc; donde estaba colocado dicho objeto, directamente en una vena o arteria, en una conexión de angiocat, en un suero, etc;

b. Es de vital importancia establecer con que tipo de líquido ocurrió el accidente: fue sangre, había sangre visible en el objeto punzo-cortante, fueron otros líquidos corporales de riesgo, semen, secreciones vaginales, líquido cefaloraquídeos, líquido pleural, líquido sinovial.

c. Que volumen de líquido contaminado estuvo involucrado en el accidente, fueron unas gotas, fueron más de 5 cc, etc.

d. Hubo verdadera herida percutánea con ruptura de piel, salpicadura de mucosas o salpicadura de piel no intacta.

e. Si el paciente fuente NO era conocido VIH positivo, se debe encargar a alguien inmediatamente de establecer si hay riesgo epidemiológico y de solicitarle una muestra de sangre en un tubo de tapón rojo. Al paciente fuente hay que explicarle que hubo un accidente ocupacional y que es necesario realizarse varias pruebas para protección de él y del personal de salud que sufrió el accidente.

f. Este tubo rojo ya rotulado, debe ser llevado inmediatamente al laboratorio de serología o al banco de sangre, especificando claramente que se trata de la muestra del caso fuente de un accidente ocupacional, solicitando la realización de ELISA por VIH, serología por HBV y HCV.

4. Todos estos datos son fundamentales para poder establecer el riesgo del accidente así como la necesidad de diferentes medidas preventivas.

5. El trabajador de la salud accidentado, con la hoja del accidente debe presentarse inmediatamente a urgencias del hospital, abrir una hoja de puerta y ser visto por el médico encargado. El accidente ocupacional con riesgo de VIH debe manejarse como una emergencia médica.

6. Se deberá seguir el algoritmo correspondiente.

7. Si el médico de urgencias lo considera se iniciarán todas las medidas preventivas. Luego de consultar el algoritmo correspondiente, iniciará la terapia antirretroviral que está indicada según el caso.

8. El médico de urgencias referirá los casos al Instituto Nacional de Seguros (INS) y los casos con riesgo verdadero para VIH a la clínica de VIH del Hospital más cercano.

9. Si el accidente ocurre en horas laborales, inmediatamente después o tan pronto como sea posible, pero antes de apersonarse al INS, el accidentado buscará a algunos de los médicos de la clínica de VIH del Hospital.

10. Los miembros de la clínica de VIH serán los encargados de dar la consejería post-exposición al accidentado, así como las indicaciones necesarias en el caso de que se requiera o no terapia antirretroviral (TARV). Es fundamental que esta atención quede registrada en el expediente clínico del accidentado, el cual se deberá abrir si este no contaba con uno en el centro.

11. Dentro de la consejería que se debe brindar a los individuos que sufran accidentes de riesgo para VIH y que deban tomar TARV se debe discutir sobre riesgos reales, necesidad de adherencia a la PPE, efectos secundarios de la PPE y su manejo, uso de preservativo hasta descartar definitivamente la infección y otros

12. Posterior a esta consulta y a la consejería, y una vez que cuente con la hoja de referencia al INS y la hoja de la póliza respectiva (que tiene que solicitar en la oficina de personal), el trabajador debe ir a consulta de urgencias en el Albergue del INS que está ubicado detrás del hospital México. Ningún otro consultorio del INS tiene capacidad de manejar este tipo de accidentes.

Consejería al accidentado con riesgo de VIH.

El trabajador de la salud que sufre un accidente ocupacional riesgoso, deberá recibir consejería sobre el seguimiento médico y serológico al que tendrá que someterse, deberá ser informado y aconsejado en cada una de las evaluaciones serológicas, de manera que el accidentado tenga control de su estado serológico y disminuya su nivel de angustia.

A pesar de que la infección por VIH tiene baja probabilidad de ocurrir posterior a una exposición ocupacional, el impacto emocional de la exposición es con frecuencia sustancial. Por tanto, la labor del consejero será, en primera instancia, controlar el nivel de ansidedad o angustia en que se encuentra el trabajador de la salud, ante la incertidumbre de un posible contagio. Esto se logra a través de la empatía, factor fundamental para que el sujeto pueda expresarse libre y claramente.

Estructura de la consejería:

La siguiente es una recomendación general de cómo podría organizarse una sesión de consejería en el caso de un accidente ocupacional de riesgo.

1. Invitar al trabajador a que haga la presentación de su caso en forma detallada y precisa, que incluya dónde y cómo ocurrió el accidente, si la exposición se debió a un instrumento punzo-cortante, la forma cómo se manejó el instrumento, tipo y cantidad de material contaminado con que ocurrió el accidente, gravedad y tipo de exposición.

2. Con estos elementos valorar el grado de exposición del paciente y explicarle detalladamente el riesgo al que está realmente sometido.

3. Evacuar todas las dudas que el paciente tenga, romper mitos e informar correctamente para educar y sensibilizar a la persona accidentada, esto permitirá que el trabajador baje su nivel de ansiedad y temor.

4. Explicar en forma clara y sencilla la necesidad de realizar la prueba serológica inmediatamente y los controles a los 3 y 6 meses.

5. A pesar de que se establezca y se le informe al trabajador de que el riesgo es bajo, se le debe explicar la necesidad (cuando se amerite) de la PPE, la importancia de la adherencia total a la misma como medida de prevención fundamental para una posible infección.

6. Si el individuo requiere recibir PPE, es preciso educarle en cuanto a cuáles medicamentos recibirá, su nombre, su presentación, su dosificación, su interacción con comidas y otros medicamentos, su eficacia y los posibles efectos secundarios. Además se recomienda diseñar en conjunto un horario de toma de medicamentos acorde con su estilo de vida y activiad diaria.

7. Es importante resaltar que también está en juego el factor social, afectivo y sexual del individuo, a quien se le debe explicar sobre la necesidad de tomar medidas para prevenir subsecuentes contagios, por ejemplo, una potencial transmisión a su(s) pareja(s) sexual(es). Dentro de las medidas a recomendar están la abstinencia sexual o uso de preservativos, evitar embarazos, no donar sangre, plasma, órganos, tejidos o semen y evitar o suspender la lactancia materna, hasta que la transmisión se halla descartado, especialmente durante las primeras 12 semanas post exposición.

 

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Comisión de terapia antiretroviral. Caja Costarricense de Seguro Social.

Abreviaturas: PPE, posexposición; TARV, terapia antirretroviral; VIH, virus inmunodeficiencia humana; HBV, virus hepatitis B; HCV, virus hepatitis C; INS, Instituto Nacional de Seguros.

Correspondencia: Dra. María Paz León Bratti, División de Inmunología, Hospital México. Telefax: 296-8622