หลัารองารระงับปวด · 2017. 1. 31. · Sedation Score SutatipWanchiang, Siriraj. Clinical Indicators of Respiratory Depression Sedation score 0 =

1. ตองรวาความปวดมผลเสย2. ประเมน pain & sedation scores บอย ๆ บนทก

ผปวยรวมมอ3. มประสทธผล ยดหยน ไมใชสตรตายตว4. รกษาตงแตเรมมอาการ ยงนานยงยาก5. อาจหายปวดไมหมด อาจไดแครสกสบาย6. วางแผนลวงหนา: ประวตครงกอน ๆ ความชอบ+ผล

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

หลกการของการระงบปวด

Tools for pain measurement

การประเมนความปวดดวยตนเอง

Self-report measurement

การประเมนความปวดโดยการสงเกตทางพฤตกรรม

Behavioral measurement

การประเมนความปวดโดยสงเกตทางสรรวทยา

Physiological measurement

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Self report measurement เครองมอทใชไดแก

- Visual analogue score

- Numerical rating scale

- Verbal rating scale

- Colored analogue scale

- Face pain scale

- Poker chip tool


Visual analogue score(VAS)

No pain Worst painX

เครองมอวดแบบเสนตรง

Self report measurement




Color analogue scaleWorst painNo pain

Numerical rating scale0 100



Face pain scale



• ขอด– ใชงาย

– สะดวก

– วดซาไดบอย

– ไมสนเปลองแรงงานและเวลา

• ขอเสย– วดไดไมละเอยด

– ไมแนนอน

– เชอถอไมไดในผปวยบางกลม



• FLACC

– Face

– Leg

– Activity

– Cry

– Consolability

– สหนา

– ขา

– การเคลอนไหว

– รองไห

– ปฏกรยาเมอไดรบการปลอบโยน



Category

Score

1 2 3

Face หนาเฉยหรอยม หนานวควขมวด กดฟน ขบกราม

Legs วางทาปกต ไมอยนง เกรง ขางอขนสง

Activity นอนเงยบ ทาปกต ดนไปมา นอนตวเกรง หลงงอ

ตวงอโคง เกรงกระตก

Cry นอนเงยบหรอหลบ คราง รองกระซกๆ รองตลอดเวลา หวดรอง

Consolability พอใจ สงบเมอไดรบการปลอบโยน

ไมยอมรบการปลอบโยน

FLACC scale (5-15)0-2 = no pain; 3-4 = mild; 5-6 = moderate; 7-10 = severe)



The Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) For toddlers and preschool children (4-6 = no pain; 7-8 = mild; 9-10 = moderate; 11-13 = severe)

พฤตกรรมชวด 0 1 2 3

รองไห (Cry) -ไมรอง -คราง, รองไห -หวดรอง

การเปลงเสยง (verbal expression)

-พดสนกราเรง พดทางบวก หรอไมพด

-บนอนๆ เชน หว หาแม

-บนปวด + บนอนๆ

สหนา (Facial expression)

-ยม -เฉย -เบ

ทาทางของลาตว (Body language)

-ธรรมดา สบายๆ

-ดนไปมา/ เกรง/ ตวงอแขง/ สน/ ยน/ ดนจนถกจบตรงไว

การสมผสแผล (Touch wound)

-ไมสมผส -เออมมอมาทแผล/แตะแผลเบาๆ/ ตะปบแผล/ เออมมอมาจนตองจบมอหรอแขนไว/ เกรงแขนไมใหถกแผล

ขา (Leg position) -ทาสบาย -บดตวไปมา/ เตะ/ ดงขาหน/ เกรง/ ยน/ดนจนถกจบหรอตรงไว/ เกรงไมเคลอนไหว


Newborn & Infant Pain Scale (NIPS) for children 0-1 yr.

ตวชวด 0 1 2

สหนา - เฉยๆ สบาย - แสยะ ปากเบะ จมกยน ควยน ปดตาแนน

รองไห - ไมรอง - รองคราง - กรดรอง

การหายใจ - หายใจสมาเสมอ - หายใจเรวขนหรอชาลง หรอกลนหายใจ

แขน - วางสบายๆ - งอ

ขา - วางสบายๆ - งอ / เหยยด

ระดบการตน - หลบ / ตน - กระสบกระสาย วนวาย


• Metabolic response

• Hormonal response

• Sympathetic activities

– Tachycardia

– Tachypnia

– Elevated blood pressure

– Decreased O2 saturation

– Decreased vagal tone

– Diaphoresis

Physiological measurement อาการแสดงของการกระตนระบบ

ประสาท sympathetic ไดแก HR, RR, BP, SaO2

Stress hormone เพมขน

ไว (sensitive)

ไมจาเพาะ (specific)

มประโยชนในผปวยทไมสามารถ

บอกความปวดของตนได


Serial re-assessment

Effectiveness of treatmentDisease progress/ remission

Phase of PO pain•Emergency phase•Healing phase•Rehabilitation phase


Conclusion

You should assess the Person not just the Pain


Sedation Score


Clinical Indicators of Respiratory DepressionSedation score

0 = none1 = mild, occasionally drowsy, easy to arouse2 = moderate, constantly or frequently drowsy, easy to arouse3 = severe, somnolent, difficult to arouseS = normally asleep, easy to arouse

Respiratory rate < 8/min => respiratory depression…but unreliable

Oxygen saturation may also unreliable, esp. receiving supplemental oxygen


Sedation score 0

0 = ไมงวงเลย อาจนอนหลบตา แตรตว ตนอย พดคยโตตอบไดอยางรวดเรว


Sedation score 1

1 = งวงเลกนอย นอนหลบๆ ตนๆ ปลกตนงาย ตอบคาถามไดอยาง

รวดเรว


Sedation score 2

2 = งวงพอควร อาจหลบอย แตปลกตนงาย ตอบคาถามไดชาหรอไมชากได แตพดคย

ไดสกคร ผปวยจะอยากหลบมากกวาคย ดวย หรอมอาการสปหงกใหเหน


Sedation score 3

3 = งวงอยางมาก ปลกตนยากมาก หรอไมตน ไมโตตอบ


Sedation score S

S = ผปวยกาลงหลบพกผอนสามารถปลกตนไดไมยาก


Sedation score

0 = ไมงวงเลย ตนอย1 = งวงเลกนอย ปลกตนงาย2 = งวงพอควร อาจสปหงกใหเหน ปลกตนงาย3 = งวงอยางมาก ปลกตนยากมากหรอไมตนS = หลบปกต ปลกตนงาย

Sedation score (0-3, S)


1. เปดทางหายใจใหโลง ถายงไมโลงใหจบผปวยนอนตะแคงในทาพกฟน (recovery position) ถาไมมขอหาม

2. ให O2 & adequate ventilation3. ด pupil size pinpoint?4. แจงแพทยทราบ

Sedation score > 2 + RR > 10/min

การรายงานแพทย ควรรายงาน RR, BP, Conciousness และขนาดของ pupils ใหชดเจน เพอใหแพทยสามารถวนจฉยไดวาเกดจากยา

Opiods หรอเกดจากสาเหตอน


1. เปดทางหายใจใหโลง2. ให O23. เตรยม mask with self-inflating bag และ tube ไวใกลมอ พรอมใช4. ดขนาด pupils, แจงแพทยทราบ และ5. เตรยม naloxone dilute เปน 0.1 mg/ml

Sedation score 3, RR < 10/min

ขนาดยาทใชแกฤทธกดการหายใจโดยไมแกฤทธการระงบปวด คอ 1-4 mcg/kg ฉดซาไดทก 2-3 นาท

และสามารถใหตอเนองได โดยใชขนาดยา 3-5 mcg/kg/hr


ประเมน pain & sedation scores บอยๆ บนทก

NR.DOC.01 หรอใบ พ .05



SS

พ .05

PS





เปาหมายของการระงบปวด

„ ลดความทกขทรมานของผปวย

„ ลดปวด

„ ลดผลขางเคยงของความปวด

„ ลดผลขางเคยงของวธการระงบปวด

„ ลดความปวดทเกดกอนเวลา

„ ความพงพอใจของผปวย


Routes & Methods of Postoperative analgesia

I.M. p.r.n. q 6 h / p.r.n. q 2 h

I.M. q 4 h

I.V. p.r.n. q 2 h / I.V. continuous infusion

Subcutaneous infusion

Epidural/plexus block with opioid and/or LA

PCEA (patient-controlled epidural analgesia)

Oral

I.V. PCA (patient-controlled analgesia)


Analgesic corridorAppropriate blood level

MEACPain

Analgesia

Sedation

Time

Dru

g c

once

ntr

ation

MEAC = Minimum Effective Analgesic Concentration

Systemic opioid analgesia

“Individual MEAC”

Strong opioids - no ceiling

Therapeutic goal


0

Drug concentration

Time (hours)

1. I.M. p.r.n. q 6 h

Pai

nSed

atio

n

Analgesia

2418126


ปญหา: ผปวยไมคอยไดยา -- ไมกลาขอ / ขอแลวไมไดยา

2. I.M. q 4 h


0 4 8 12 16 20 24

Dru

gco

nce

ntr

ation

Time (hours)

Pai

n

Analgesia

Sed

atio

n

3. I.M. p.r.n q 2 h (algorithm)


4. I.V. q 4 h


0 4 8 12 16 20 24

Dru

g co

nce

ntrat

ion

Time (hours)

Pai

nSed

atio

n

Analgesia

5. I.V. p.r.n q 2 h (algorithm)


BP normal ?

รายงานแพทย งดใหยาจนกวา sedation score < 2 และ RR > 8 ครง/นาท (อาจตองเตรยมใหยา naloxoneครงละ 0.1 mg I.V.)

อาย < 70 ป ?

คอย 5 นาท

รายงานแพทย


ใช ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

ใช

ใช


ใช

Sedation score< 2 ?

RR > 8 / min?

ปวดมาก ?Pain score > 7 ?

ใหยา 0.5 มล. ใช

ไมใช

ใหยา 1 มล.ใหยา 2 มล.

ใหยา 1 มล.

ไมใช

ใช

ไดยา <3 ครงใน 15 นาท

ปวดมาก ?Pain score > 7 ?

Postoperative order IV


ปวด?

1010

IV dose

ก) อาย < 70 ป

7

1 ml 2 ml

ข) อาย > 70 ป0.5 ml 1 ml

710

100

0

IV around the clock without patient evaluation is not recommended


ใช algorithm เพออะไร?

มประโยชนอะไร?


ผปวย

„ ม pain score 3 และม sedation score 0-1, S

„ ขอยาเมอ pain score 3

„ ไดรบยาบรรเทาปวดเมอขอยา

ไดรบยาบรรเทาปวดเสรมเมอยงคงมอาการปวดภายหลงไดรบ

ยาบรรเทาปวด

„ ใชวธการลดความปวดอนนอกจากการใชยาบรรเทาปวด เชน

ท าสมาธ จดทานอนตนเองใหกลามเนอผอนคลาย

สามารถท า deep breathing exercise, effective cough, leg exercise, ท า

กจกรรมไดเหมาะสมกบชนดการผาตด

„ นอนหลบพกผอนได ไมตนเพราะความปวด

เปาหมายของการระงบปวดในโรงพยาบาลศรราช


ค าสงระงบปวดหลง

ผาตด – ส าหรบ

ผปวยผใหญ

Postoperative order

for pain

- adults



NKDA

NKDA


มตอ...หนาถดไป

NKDA


ตอ...จากหนาทแลว

10

ลงชอ xxxxx

4 2


ค าสงระงบปวดหลง

ผาตด – ส าหรบผปวย

เดก

Postoperative order for

pain – pediatrics



NKDA

28/07/2558



NKDA


28/07/2558

ตอ...จากหนาทแลว

10

1050.5

50.2

1

1 ชช.

(100 mg/ 5 ml)

(120 mg/ 5 ml)

1 ชช.22

ลงชอ xxxxx


0

Drug concentration

Time (hours)

6. I.V. continuous infusion

Pai

nSed

atio

n

Analgesia

Adjust dose SS, PS

2418126


สวนลางของ postop. order

I.V. continuous infusion

10

ลงชอ xxxxx

ผสม MO 50 mg in NSS 100 ml (= 0.5 mg/ml) IV rate 2 ml (= 1 mg) / h

ถา PS >5 ให purge ครงละ 2 ml (= 1 mg) ซาไดทก 1 ชม. ถาตอง purge ตดกน 2 ครงใน 1 ชม. ใหเพม rate

เปน 4 ml (= 2 mg) / h ถา SS >2 ใหลด rate ลงครงละ 1 ml (= 0.5 mg) / h และกรณา notify แพทย


Intravenous Analgesics Preferred for Surgical Pain

„ Rapid and reliable onset

„ Can be administered before, during, after procedure

‟ Not limited by ability to swallow

‟ Not affected by post-operative ileus

„ Appropriated for acute & severe pain


M.O.

„ < 2-3 ml/h

„ q 4 h


7. Subcutaneous infusion

4 pm2 pm 6 pm 8 pm 10 pm

MEAC

DOSE

MEAC

Dru

g c

once

ntr

ation

Pain

A

nalg

esi

aSedation

PCA paradigm

8. I.V. PCA


Single injection

Patient-controlled

Regional Analgesia (PCRA)

Continuous

10. Nerve block


Dru

g c

once

ntr

ation

Time (hours)Vimolluck Sanansilp, Siriraj

11. P.O. q 4 h

Assessment and management of pain

Registered Nurses Association of Ontario (RNAO).

Assessment and management of pain.(Third edition)

Toronto (ON):

Registered Nurses Association of Ontario (RNAO);

2013 Dec. 106 p. [192 references]

www.rano.ca/bestpractices


ความเจบปวดหลงผาตด

เปนเรองธรรมดา?

ตองทนใหได?

จ าเปนตองทน?


Documents

หลัารองารระงับปวด · 2017. 1. 31. · Sedation Score SutatipWanchiang, Siriraj. Clinical Indicators of Respiratory Depression Sedation score 0 =