Embed Size (px)
Citation preview
составитель: д.м.н., доцент С.В. Дьяченко
ХабаровскХабаровск, 2016, 2016
Общие анестетики
НАРКОЗНЫЕСРЕДСТВА(ОБЩИЕ
АНЕСТЕТИКИ)
ОПРЕДЕЛЕНИЯАНАЛЬГЕЗИЯ - обезболиваниеБОЛЬ - это защитная сигнальная реакцияорганизма на процесс повреждения(боль - «сторожевой пес здоровья»).
Виды боли:
– Острая боль(до 2-3 месяцев)Может иррадиировать («отдавать») -болит не там, где очаг поражения !!! –Хроническая боль(свыше 2-3 месяцев)Снижение эффективности анальгетиков
– от 0 до 10 балловпо визуально-аналоговойшкале (ВАШ):умеренный, выраженный.
по длительностипо интенсивностиболевого синдрома
0 105
Виды боли:
– Соматическая боль(опорно-двигательныйаппарат, кожа, слизистыеоболочки) Характерна постоянная боль, уменьшающаяся в покое.– Висцеральная боль(внутренние органы)Характерна приступообразная боль(колики). Изменение положениятела не уменьшает интенсивностьболевого синдрома.
- Травматическая- Воспалительная- Ишемическая- Спастическая- Конгестивная- Онкологическая
по локализации: по этиологии:
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА(анальгетики) - это лекарственные средства, основным эффектом которых является анальгезия, наступающая в результате резорбтивногодействия, не сопровождающаяся втерапевтических дозах выключением сознания ивыраженным нарушением двигательных функций.
Анальгезирующее действие могут оказывать различные группы лекарственных средств:Ø Средства для наркозаØ Наркотические анальгетики, Ø Ненаркотические анальгетики, Ø Спазмолитики,
СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ) –Наркоз (от лат. narcosis – оцепенение, оглушение) - этосостояние, которое характеризуется обратимым общим угнетением ЦНС, проявляющимся потерей сознания, подавлением чувствительности (впервую очередь болевой), рефлекторных реакций, мышечного тонусапри сохранении жизненно важных функций (дыхание, кровообращение, метаболизм).
В Российской Федерации - около 20 веществ для наркоза
Азота закись
КетаминТиопентал-натрий
ГалотанЭфир для наркоза
неорганические алифатические
гетероциклические
История открытийØ Первый ингаляционный общий анестетик - закись азота -открыт Priestley в 1776 году, который точно описалвызываемые им эффекты.
Ø 1799г. – Дэви впервые описал действие N2O.Ø 1844г. – Ригс используя N2O удалил зуб.Ø 16 октября 1846г. Morton доказал возможность примененияэфира для общей анестезии и продемонстрировалоперацию под наркозом (США).
Ø 1847 – первая анестезия хлороформом.Ø В 1847 году Н.И. Пирогов широко использовал эфирныйнаркоз в хирургической практике. Он впервыесконструировал наркозную маску и применил эфир ввоенно-полевых условиях.
Ø Хлороформ в 1847 г. был применен в ШотландииДжеймсом Симпсоном для обезболивания родов.
Ø 1880г. – использование кокаина как местного анестетика.Ø 1903г. – синтез гедонала.
История открытийØ 1941г. Внутривенная анестезия – «Идеальное средство дляэвтаназии»
Ø 1947г. – ввод в клиническую практику лидокаинаØ 1956г. – начало применения галотанаØ 1959г. – разработка концепции НЛАØ 1963г. – начало применения бупивакаинаØ 1965г. – разработана концепция диссоциативной анестезиикетамином (ветеринарии)
Ø 1973г. – начало применения энфлуранаØ 1981г – начало применения изофлюранаØ 1984г.- начало применения пропофолаØ 1995г.- разрешено использование севофлюрана натерритории США
Теории действия общих анестетиковØ Унитарная гипотеза - механизм действия всех
ингаляционных анестетиков на молекулярном уровнеодинаков. Это положение подтверждается наблюдением, изкоторого следует, что мощность анестетика находится впрямой зависимости от его жирорастворимости (правилоМейера-Овертона).
Ø Гипотеза критического объема - связываясь сгидрофобными структурами клеточных мембран, анестетики расширяют фосфолипидный бимолекулярныйслой до критического объема, после чего функциямембраны претерпевает изменения.
Ø Теория текучести и теория разобщения латеральной фазы -при взаимодействии анестетика с мембраной изменяется ееформа либо снижается проводимость.
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ(ингаляционных анестетиков)
ØПо современным данным, общие анестетикиизменяют физико-химические свойствалипидов мембраны нейронов и нарушаютвзаимодействие липидов с белками ионныхканалов. ØПри этом уменьшается транспорт в нейроныионов натрия, сохраняется выход менеегидратированных ионов калия, в 1,5 разавозрастает проницаемость хлорных каналов, управляемых ГАМКа – рецепторами. ØИтогом этих эффектов становитсягиперполяризация мембраны с усилениемпроцессов торможения.
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ
ØВ результате угнетается межнейронная(синаптическую) передача возбуждения вЦНС. ØПроисходит нарушение передачиафферентных импульсов, изменениекорково-подкорковых взаимоотношений. ØВозникающая функциональнаядезинтеграция ЦНС, связанная снарушением синаптической передачи, обусловливает развитие наркоза.
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ
ДополнительноØОбщие анестетики подавляют вход внейроны ионов кальция, блокируя Н-холинорецепторы и NMDA-рецепторы глутаминовой кислоты;ØСнижают подвижность кальция вмембране, поэтому препятствуюткальцийзависимому выделениювозбуждающих нейромедиаторов.
Последовательность действиясредств для наркоза на ЦНС:
Øкора головного мозга (сознание); Øспинной мозг (скелетные мышцы); Øпродолговатый мозг (жизненноважные центры - дыхание, кровообращение).
ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
ВИДЫ НАРКОЗАØВводный наркоз - для обеспеченияпроведения интубации трахеи и переход наингаляционный наркоз, проводитсянеингаляционным анестетиком.
ØБазисный наркоз - обеспечивает неполныйанестетический фон, нужная глубинадостигается наслоением ингаляционнойанестезии.
ØМононаркоз - наркоз для амбулаторнойхирургии 3-6 минут или в течение 60 минут свозможностью повторного введения.
ОСОБЫЕ ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО НАРКОЗА
ØКЕТАМИНОВЫЙ НАРКОЗ =Диссоциативная анальгезия (амнезия, кататония) + Феномен возникновения (сны наяву).
ØНЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ (Фентанил + Дроперидол)ØАТАРАЛГЕЗИЯ (Фентанил + Феназепам)Побочные эффекты средств для наркоза - стимуляциявагуса, угнетение дыхания, нарушения ритма сердцапредупреждаются премедикацией.
Компоненты премедикации =Наркотический анальгетик (фентанил, морфин, тримеперидин) + М-холиноблокатор (атропин) +
транквилизатор (диазепам) ± антигистаминное средство(дифенгидрамин) ± нейролептик (дроперидол).
ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
Основными критериями глубины наркозаявляются:ØРеакция на болевые раздражения кожи ивнутренних органов, глоточные и гортанныерефлексы.Ø Глубина и характер дыхания.ØРитм, частота пульса, уровень АД. ØИзменение тонуса скелетных мышц.Ø Глазные симптомы (величина зрачков, роговичный и зрачковый рефлексы).
СТАДИИ ЭФИРНОГО НАРКОЗА1-ая стадия анальгезии, оглущения, рауш-наркоз.Ø Анальгезия - утрата болевой чувствительности. Отгреч. "an" - отрицание, algos - боль.
Ø Продолжается 6-10 мин.Ø Стадия анальгезии начинается с момента началаингаляции (если таков путь введения) препарата ипродолжается до утраты больным сознания.
Ø Таким образом, в эту стадию сознание сохранено.Чувствительность снижена, рефлексы и тонус мышцсохранены.
Ø В данную стадию возможны лишь поверхностныеоперации: вскрытие панариция, абсцесса, экстракциязуба, некоторые акушерские операции(вмешательства).
СТАДИИ ЭФИРНОГО НАРКОЗА2-ая стадия - стадия возбуждения (делирия).Ø Продолжается 1-3 мин.Ø Начинается с утраты сознания до состоянияхирургического обезболивания.
Ø В эту стадию могут наблюдаться возбуждение, крик, повышенная мышечная активность, задержкадыхания, тахипноэ, гипервентиляция. Сознаниеотсутствует, рефлексы и тонус все усилены,(наблюдается снятие тормозной функции корыголовного мозга).
Ø Нежелательные эффекты данной стадии (моторноевозбуждение, повышение тонуса скелетноймускулатуры, рвота) могут быть сведены доминимума путем правильной премедикации.
СТАДИИ ЭФИРНОГО НАРКОЗА3-я стадия - стадия хирургического наркоза.Ø Выделяют 4 уровня этой стадии:
1-ый - поверхностный; 2-ой - легкий; 3-ий - глубокий; 4-ый - сверхглубокий хирургический наркоз.
Ø По мере увеличения дозы препарата наркоз все болееуглубляется.
Ø Эта стадия характеризуется постепенной утратойрефлексов, ритмичным дыханием и релаксациейскелетных мышц. Рефлексы утрачены. Практическиутрата рефлекса с век и развитие ритмичногодыхания свидетельствует о начале хирургическогонаркоза.
Ø Наркоз во время обширных оперативныхвмешательств ведут на 2-3-м уровнях 3-ей стадии.
СТАДИИ ЭФИРНОГО НАРКОЗА
Ø 4-я стадия – пробуждение. ØФункции восстанавливаются впоследовательности, обратной ихисчезновению. ØПолное пробуждение - через 20-40 минут.
СТАДИИ ЭФИРНОГО НАРКОЗА
Ø 4-я стадия – пробуждение или припередозировке возникает стадия параличаили агональная стадия.ØОна характеризуется выраженным угнетениемцентров продолговатого мозга.ØПостепенно развивается полный параличдыхательной мускулатуры и диафрагмы, дыхание останавливается, чтосопровождается вазомоторным коллапсом, -сердцебиения прекращаются и наступаетсмерть от паралича дыхательного центра.
КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ ДЛЯНАРКОЗА
1) средства для ингаляционного(через легкие) наркоза; 2) средства для неингаляционногонаркоза.
Ингаляционные средства
Ø Ингаляционные летучие жидкости- эфир для наркоза, галотан, энфлуран.Ø Газообразные средства для наркоза
- закись азота.ØКомбинированные средства (Официнальные смеси)
-Азеотропная смесь (Галотан + закись азота), - смесь Шейна-Ашмена (Циклопропан + Азотазакись + Кислород 0,4:1:2),
Ксенон?
1) препараты кратковременного действия(продолжительность наркоза 3 - 5 минут) -пропофол (диприван, рекофол), кетамин(кеталар, калипсол) (в/в); 2) средней продолжительности действия(продолжительность действия - 20-30 минут) -тиопентал-натрий, кетамин (в/м), мидазолам(дормикум, флормидал); 3) длительного действия (продолжительностьдействия - от 60 минут до 2 часов) - натрияоксибутират.
По продолжительности действия препаратыдля внутривенного наркоза
классифицируют:
Ингаляционные анестетикиЗа
F Низкая растворимостьF Незначительныеиндивидуальныефармакокинетическиеколебания
F Снижение потребности вмиорелаксантах
F Синергизм с опиоидамиF Возможна индукцияСевораном
F ОрганопротекцияF Невысокая цена при низкомпотоке
F Не требуетсядополнительных инвестицийв испарители
F Возможно мониторированиеконцентрации препарата
ПротивF Невозможно использовать запределами операционной
F Необходим современныйнаркозно-дыхательныйаппарат
F Отсутствие навыков работы уврачей
Эфир для наркоза
Ø (Aether pro narcosi - флакон по 100 мл и 150 мл). ØПо химическому строению это диэтиловыйэфир. ØОн представляет собой бесцветнуюлетучую жидкость с резким запахом иточкой кипения при t = 35 градусов. ØЭфир для наркоза обладает выраженнойактивностью, достаточной широтойтерапевтического воздействия, относительно низкой токсичностью.
Эфир для наркозаДостоинства препарата как общего анестетика:1. Обладает выраженной активностью, являясь достаточно сильным средствомдля наркоза. Отчетливо выражены стадиинаркоза.
2. Обеспечивает глубокое обезболивание. Вызывает хирургический наркоз безпремедикации.
3. В стадии хирургического наркоза вызываетхорошую миорелаксацию, облегчающуюпроведение операции.
4. Обладая достаточной активностью, имеетбольшую широту действия.
Эфир для наркоза5. не изменяется АД на уровнях 1 и 2 стадиихирургического наркоза и не сенсибилизи-рует миокард к адреналину, а поэтому непровоцирует нарушений ритма сердечнойдеятельности.
6. Незначительно, по сравнению с другимиобщими анестетиками, угнетает дыхание.
7. Лишен выраженной гепато- и нефро-токсичности.
8. Не требует использования сложнойаппаратуры (масочный наркоз).
9. Экономически является дешевымсредством для наркоза.
Эфир для наркозаНЕДОСТАТКИ1) Характерна длительная стадия возбуждения
(до 20-30 минут). Наркоз под его влияниенаступает медленно и иногдасопровождается сильным возбуждением иповышенной двигательной активностью.
2) Неприятное вхождение, а именно удушье, запах раздражающий повышают саливациюи секрецию слизистой оболочки бронхов, что сопровождается кашлем, ларингоспазмом, рвотой.
3) Могут развиваться ателектазы, пневмонии(раздражение, охлаждение легких, растворение сурфактанта).
Эфир для наркоза
4)Активируя центральные звеньясимпатоадреналовой системы и освобождаяадреналин, увеличивает частоту сердечныхсокращений (тахикардия).
5) Медленный выход (пробуждение) из наркоза. Улиц, страдающих алкоголизмом, наблюдаетсятолерантность к эфиру, в результате чегонаркоз может быть затруднен.
6) Нестабилен на свету, поэтому хранят в темномстекле; огне- и взрывоопасен. Разлагается насвету и в тепле с образованием токсичныхпродуктов (муравьиный альдегид, перекиси).
Эфир для наркоза
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:1) мононаркоз при операциях наорганах брюшной полости; 2) смешанный наркоз (смесью: эфирплюс фторотан); 3) комбинированный наркоз (вводныйнаркоз + эфир + миорелаксанты + анальгетики).
Эфир для наркоза
Огне- и взрывоопасен.Нестабилен на светуЭкономически дешевое средство
У лиц, страдающих алкоголизмом, наблюдается толерантность к
эфиру
Лишен выраженной гепато- инефротоксичности
Обладает раздражающимдействием, повышают саливацию и
секрецию слизистой оболочкибронхов
Не сенсибилизируется миокард кадреналину
ТахикардияНе изменяется АД
После операций могут развиватьсяателектазы, пневмонии
Имеет большую широту действия
Медленный выход из наркоза.Вызывает хорошую миорелаксацию
Длительная стадия возбужденияОбеспечивает глубокоеобезболивание
НедостаткиДостоинства
Ø Летучие жидкости (галотан, энфлуран, изофлуран идр.) являются галогензамещенными производнымиалифатического ряда.
Ø Галогены усиливают наркозное действие. Ø Не горят, не взрываются, имеют высокуютемпературу испарения (фторотан – 49-51 С).
Ø Вызывают наркоз в 4-5 раз более глубокий, чемэфирный наркоз.
Ø Анальгезия и стадия возбуждения выражены слабо.Ø Хирургический наркоз начинается через 3-7 минутпосле ингаляции.
Ø Миорелаксация значительная в связи с блокадой Н-холинорецепторов скелетных мышц.
Ø Пробуждение после наркоза быстрое (у 10-15% пациентов возможны нарушения умственнойдеятельности, тремор, тошнота, рвота).
Ингаляционные летучие жидкости
Способ введения ингаляционный, требующий специальной аппаратуры
ГАЛОТАН
(Phthorothanum) в склянках оранжевого цветапо 50 мл. Кипит при температуре 49-51 С.
ДОСТОИНСТВА:1) высокая активность как общего анестетика(в 3-4 раза больше эфира) обеспечиваетдостижение хирургической стадии наркоза. В3 раза сильнее эфира и в 50 раз - закисиазота.2) наркоз наступает быстро (3-5 минут), скороткой стадией возбуждения, которая слабовыражена; 3) наркоз легкоуправляем;
ГАЛОТАН
4) просыпание больного через 5-10 минут; 5) существенная широта действияфторотана; 6) удовлетворительная миорелаксация; 7) не раздражает слизистых; 8) угнетает функцию слюнных, бронхиальных, желудочных желез; расслабляют тонус бронхов.
ГАЛОТАННЕДОСТАТКИ: 1. Стимулирует n. vagus, вызываетбрадикардию.
2. Требуется специальная аппаратура. 3. АД снижает (угнетает сосудодвигательныйцентр и симпатические ганглии. Повышаеткровоточивость, а также прямо миотропнодействует на сосуды.
4. Вызывает сердечные аритмии, так каксенсибилизирует миокард к адреналину(нельзя вводить норадреналин, эпинефрин, эфедрин, т. е. катехоламины; нужен фенилэфрин).
Теории гепатотоксичногодействия ГАЛОТАНА
ØУменьшение кровотокаØАутоиммунное поражение
севофлюран
гексафторпиразолон
Севофлюран не окисляется до производныхтрифторуксустой кислоты образующих коньюгаты сбелками печени и сенсибилизирующих к белкамклеток печеночной ткани, и не активирует ПОЛ,
повреждая мембраны гепатоцитов
ГепатотоксичностьГепатотоксичность имеетимеет аутоимуннуюаутоимунную природуприроду
ГАЛОТАН=ФТОРОТАН
5. В послеоперационном периодевызывает озноб.
6. Увеличивает коронарный и мозговойкровоток, внутричерепное давление, уменьшение почечного кровотока иклубочковой фильтрации.
7. У пожилых людей возможназадержка воды, гипонатриемия, падение осмотического давлениякрови.
ГАЛОТАНØРасслабляет матку, поэтому егоиспользуют в акушерской практике, когдапоказана релаксация матки, например, дляманипуляций на плоде в пренатальномпериоде. ØДлительный контакт женщин (медицинскихработников) с галотаном в операционнойнарушает вынашивание беременности.Ø 80% поступившего в организм фторотанавыдыхается в течение суток. Остальноеколичество окисляется цитохромом Р-450 печени или элиминируется почками внеизменном виде.
ГАЛОТАН
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1) мононаркоз при операциях на органахгрудной и бронхиальной полостей; 2) комбинированный наркоз;
ГАЛОТАНПРОТИВОПОКАЗАНИЯØПри гепатите в анамнезе, желтухе неяснойэтиологии, печеночной порфирии, повышении внутричерепного давления, феохромоцитоме, тиреотоксикозе. ØБольшая осторожность требуется припроведении наркоза у больных аритмиейи сердечной недостаточностью в стадиидекомпенсации, а также прибеременности. ØПовторное применение препаратовдопустимо не ранее, чем через 3 месяцапосле предыдущего наркоза.
ГАЛОТАН
Не огне- и взрывоопасен
Расслабление матки для операций наплоде в пренатальном периоде
Управляемая артериальнаягипотензия
Возможность совместногоприменения с кислородом и закисью
азота
Нарушение течения беременностиБыстрое пробуждение
Повышение внутричерепногодавления
Выраженная миорелаксация
Сильная артериальная гипотензия, коллапс
Быстрое развитие стадиихирургического наркоза
Брадикардия, аритмияГлубокий наркозУгнетение дыхания, гипоксияОтсутствие раздражающего действия
НедостаткиДостоинства
ЭНФЛУРАН
ØВ отличие от фторотана незначительноослабляет сердечные сокращения, непровоцирует брадикардию и аритмию. ØВ начале наркоза возникают подергиваниямимических, жевательных и мышцконечностей, кратковременные клонико-тонические судороги. ØУвеличивает мозговой кровоток, повышаетВЧД, тормозит потребление кислородамозговой тканью. ØСильно угнетает дыхание, нарушаетгазообмен в легких, расширяет бронхи, вызывает артериальную гипотензию, расслабляет матку, не повреждает печень ипочки.
ЭНФЛУРАН
ØПри биотрансформации энфлурана(2,4% дозы) образуется большоеколичество ионов фтора. Это несопровождается нефротоксичностью, так как фтор быстро поступает в кости. ØВ группе галогенсодержащих общиханестетиков отличается наименьшейрастворимостью в липидах и незадерживается в жировых депо.
Не огне- и взрывоопасен
Повышениевнутричерепного
давления
Отсутствие гепато- инефротоксичности
Артериальнаягипотензия
Редкое развитие аритмий
Угнетение дыхания, гипоксия
Быстрое пробуждение
Подергивание мышц, судороги
Выраженнаямиорелаксация
Умеренноераздражающее действие
Глубокий, быстронаступающий наркоз
НедостаткиДостоинстваЭНФЛУРАН
Побочные эффекты.Ø Снижение АД, Ø Брадикардия, Ø Увеличение чувствительности сердца к катехоламинам, аритмии,
Ø Угнетение дыхания, Ø БронхоспазмØ Нарушения функции печени (желтуха, гепатит, гепатонекроз),
Ø Черепномозговая гипертензия, Ø Злокачественная гипертермия, Ø Постнаркозный делирий. Ø Интеллектуально-мнестические нарушения (2-3 дня послеанестезии), ухудшение настроения (в течение 6 дней),
Ø Лейкоцитоз,Ø После пробуждения - головная боль, тошнота, тремор.Ø Резкий запах энфлурана может вызвать задержку дыхания, кашель, ларингоспазм.
Степень раздражения дыхательных путей (1 MAC) Yurino,1993, Zwass et al,1992
1,182,09
3,73
11,2
0
2
4
6
8
10
12Сте
пень
раз
драж
ения
ДП
СЕВОГАЛОИЗОДЕС
Механизмы воздействия летучиханестетиков на систему кровообращения
↓ ОПСС↓ ОЛСС↓ венозный тонус↓ сократимостьмиокарда
блокада внутри-клеточногодействия Са++
продукцияэндогенногоNO
подавлениебарорефлек-торногоконтроля
9090
8080
7070
6060
5050
Средннн
Среднннартериальное
артериальноедавление
давление
(mm
Hg)
(mm
Hg)
ВремяВремя анестезиианестезии 1.2 1.2 илиили 1.5 MAC1.5 MAC , , минмин11 22 33 44 55 77 88 99 1010 1111иисходноесходное
состояниесостояние
Гемодинамическая стабильность
Ebert et al. Ebert et al. AnesthAnesth AnalgAnalg 1995;81:S11.1995;81:S11.
ДесфлюранИзофлюранСевофлюран
0
2
4
6
8
10
12
Потенцирование аритмогенности катехоламинов:скорость инфузии адреналина, вызывающая
желудочковую экстрасистолию
Sumikawa K., et al., 1983
1,25 МАК галотана 1,25 МАК изофлюрана
мкг/кг/мин
Требования к анестезии у детей
ØВозможность отложить венепункцию;ØМощный и управляемыйобщеанестетический эффект.
Преимущества ингаляционной анестезии впедиатрии
ØНе нужен венозныйдоступ;
ØНизкий МАК, высокаяуправляемость;
ØСохранение тепла ивлаги при низкопоточнойметодике.
СВОДНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
МЕТАБОЛИЗМГЕПАТОТОК-СИЧНОСТЬНЕФРОТОК-СИЧНОСТЬДИСРИТМИИ
РАССТРОЙСТВАЦНСМИОРЕЛАКСАЦИЯ
ДЕПРЕССИЯДЫХАНИЯКРОВООБРАЩЕНИЕ
ИРРИТАЦИЯРАСТВОРИМОСТЬ
СТАБИЛЬНОСТЬ
КАКИЕ СВОЙСТВАНАИБОЛЕЕ
ПРИЕМЛЕМЫЙМЕНЕЕ
ПРЕМЛЕМЫЙСЛИШКОМВЫРАЖЕН
ФОРАН
СЕВО ФОРАН
ФОРАН
ФОРАН
ФОРАН
ФОРАН
СЕВО ФОРАН
ФОРАН
ЭТРАН
ЭТРАН
ЭТРАН
ЭТРАН
ЭТРАН
ЭТРАН СЕВО
ЭТРАН
ЭТРАН
ЭТРАНЭТРАН
ЭТРАН
ФОРАН
ГАЛОТАН
ГАЛОТАН
ГАЛОТАН
ГАЛОТАН
ГАЛОТАН
ГАЛОТАН
ГАЛОТАН
ГАЛОТАН
ФОРАНГАЛОТАН
СЕВО
СЕВО
СЕВО
СЕВО
СЕВОСЕВО
СЕВОСЕВО
ГАЗООБРАЗНЫЕ СРЕДСТВА
АЗОТА ЗАКИСЬ
Ø(веселящий газ) – бесцветный газхарактерного запаха, хранится вметаллических баллонах под давлением50 атм в жидком состоянии, не горит, ноподдерживает горение.ØПрактически нетоксичное средство, необладает раздражающими свойствами. Не оказывает отрицательного действияна паренхиматозные органы. ØВ субнаркотических концентрациях (20-
30%) вызывает эйфорию (веселящийгаз) и сильную анальгезию.
АЗОТА ЗАКИСЬØплохо растворима в крови, но хорошорастворяется в липидах ЦНС, поэтомунаркоз возникает очень быстро. ØПо-существу недостаток один - низкаяактивность. Вызывает наркоз, хирургичес-кую стадию, лишь в концентрациях 94-95 процентов во вдыхаемом воздухе. ØОднако даже при использовании такихвысоких концентраций не достигаетсяполное подавление рефлексов, не снижаетсятонус скелетной мускулатуры. Использоватьтакие концентрации невозможно(развивается гипоксия).
АЗОТА ЗАКИСЬü В практической анестезиологии поэтому применяютсмесь 80 процентов закиси азота и 20 процентовкислорода. Необходимой глубины наркоза нет, нет идостаточной миорелаксации. Достигается лишьначальный уровень стадии хирургического наркоза.
ü Поэтому закись азота сочетают с другимипрепаратами, например фторотаном, получая темсамым азеотропную смесь (нераздельно кипящаясмесь) и другими ингаляционными и неингаляцион-ными анестетиками, а также с миорелаксантами.
ü Отмечается быстрое пробуждение. ü При повторном применении и у медицинскихработников возможно развитие макроцитарнойанемии, лейкопении и тромбоцитопении(взаимодействует с Co входящим в структурувитамина В12 ингибирует зависимый от ферментметионинсинтетазу).
АЗОТА ЗАКИСЬqПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1) чистый газ назначается для рауш-наркоза, т. е. для обезболивания на этапах транспортировки(перелом бедра, инфаркт миокарда, вскрытиегнойников); 2) в комбинации с фторотаном, как основнойнаркоз при различных обширных операциях, при добавлении миорелаксантов длякомбинированного наркоза (закись азота + фторотан + миорелаксант). 3) обезболивание - роды; ИМ; острый панкреатит4) вводный наркоз (80% закиси азота и 20% О2).Ø ПРОТИВОПОКАЗАН при гипоксии и тяжелыхзаболеваниях легких, сопровождающихсянарушением газообмена в альвеолах.
АЗОТА ЗАКИСЬ
Диффузионная гипоксияНе горит, но поддерживаетгорение
Нарушение давления вполостях, содержащих
воздух
Не угнетает дыхательныйи сосудодвигательный
центры
Нарушение кроветворенияВыраженная анальгезия
Ослабление сердечныхсокращений
Быстрое наступлениенаркоза и пробуждение
Недостаточные глубинанаркоза и миорелаксация
Отсутствиераздражающего действия
НедостаткиДостоинства
СРЕДСТВА ДЛЯНЕИНГАЛЯЦИОННОГО
НАРКОЗА
В/в анестезияЗа
F Нет загрязнения атмосферыF Возможна индукцияF Возможно применение и внеоперационной
F Не требуется испаритель
ПротивF Индивидуальныеособенности в:Ø кинетикеØ динамике
F Необходим венозный доступF Автоматизированная системадля инфузий + компьютер
F Невозможно измеритьконцентрацию
F ЦенаF Липофильность пропофола
(нельзя хранить послевскрытия ампулы, болезненное введение)
СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГОНАРКОЗА
ü обычно используют парентерально, редко -энтерально. Наиболее часто - этовнутривенный путь введения. üВ 1909 г. неингаляционный наркоз гедоналомбыл проведен хирургом С.П.Федоровым вгоспитальной хирургической клинике Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга приампутации голени. üЭто средство было предложено к применениюосновоположником отечественной фармаколо-гии Н.П. Кравковым. Он предложил такжекомбинированный наркоз гедонала ихлороформа. üТиопентал-натрия применяют с 1935 года.
1) препараты кратковременного действия(продолжительность наркоза 3 - 5 минут) -пропофол (диприван, рекофол), кетамин(кеталар, калипсол) (в/в);2) средней продолжительности действия(продолжительность действия - 20-30 минут) -тиопентал-натрий, гексенал, кетамин (в/м), мидазолам (дормикум, флормидал);3) длительного действия (продолжительностьдействия - от 60 минут до 2 часов) - натрияоксибутират.
По продолжительности действия препаратыдля внутривенного наркоза
классифицируют:
ПРОПОФОЛ=ДИПРИВАНü (Diprivanum); МНН - PROPOFOL.Изотоническая жировая эмульсия белого цветадля в/в введения, 0,01 в 1 мл. Средствоультракороткого действия. üФармакологические эффекты: это средстводля наркоза ультракороткого действия сбыстрым наступлением эффекта (30 сек.) ибыстрым выходом из наркоза.üБыстрое наступление эффекта обусловленовысокой липофильностью пропофола и легкимпрохождением через гематоэнцефалическийбарьер.
ПРОПОФОЛ=ДИПРИВАН
Механизм действия:ØАнтагонист NMDA-рецепторов глутаминовойкислоты, усиливает ГАМК-ергическоеторможение, блокирует потенциалзависимыекальциевые каналы. ØОказывает нейропротекторное действие иускоряет восстановление функций головногомозга после гипоксического повреждения. ØТормозит ПОЛ, пролиферацию Т-лимфоцитов, выделение ими цитокинов, нормализует продукцию простагландинов. ØВ метаболизме пропофола значительнуюроль играет внепеченочный компонент, неактивные метаболиты выводятся почками.
ПРОПОФОЛ=ДИПРИВАН
Показания:ØСредство для вводного наркоза и дляподдержания общей анестезии(4-12 мг/кг/час). ØОбеспечение седативного эффекта во времяинтенсивной терапии, при хирургических илидиагностических процедурах, сочетающихсяс регионарной или местной анестезиейØНадо комбинировать с анальгетиками (низкаяанальгетическая активность), можнокомбинировать с закисью азота и другимиингаляционными анестетиками.
ПРОПОФОЛ=ДИПРИВАН
Побочные эффекты: 1) гипотензия; брадикардия;2) временное апноэ; подергивания скелетныхмышц и судороги;3) при выходе из наркоза - тошнота, рвота, головная боль, судороги, тремор, астения, галлюцинации, повышение внутричерепногодавления, изменение цвета мочи, бронхоспазм; 4) тромбоз, флебит. üЖировая эмульсия является хорошейсредой для размножения микроорганизмов, поэтому при его применении необходимотщательно соблюдать асептику.
ПРОПОФОЛ=ДИПРИВАН
Передозировка.ØПередозировка может вызвать угнетениесердечно-сосудистой и дыхательнойсистем. ØУгнетение дыхания следует лечитьискусственной вентиляцией легких, аугнетение сердечной деятельности - спомощью вазопрессоров иплазмозамещающих растворов.
ПРОПОФОЛ=ДИПРИВАНПротивопоказания:ØНепереносимость, гиперлипидемии, расстройства мозгового кровообращения, беременность, лактация.ØАнестезия у детей младше 3-х лет. Обеспечение седативного эффекта у детеймладше 16-ти лет.ØДля анестезии при родоразрешении. ØНельзя ни с чем смешивать, кромедекстрозы и лидокаина. ØС осторожностью при эпилепсии, принарушении сердечно-сосудистой системы, почек, печени, гиповолемии.
КЕТАМИНØ (Ketaminum, флаконы по - 10 мл, 20 мл
(синонимы: кеталар, калипсол) - растворыиспользуют для в/в и в/м введения. ØВызывает лишь общее обезболивание илегкий снотворный эффект с частичнойутратой сознания (состояние типанейролептаналгезии). Но сохраняютсярефлексы и повышается тонус скелетныхмышц. ØХирургический наркоз под действиемкетамина не развивается. Это состояниеполучило название «диссоциативнаяанестезия» (угнетает одни образования ЦНСи не влияет на другие, то есть диссоциация вих действии).
КЕТАМИН
ØАнестезирующим действием обладает нетолько сам анестетик, но и егометаболиты (норкетамин).ØПосле попадания в ток крови препаратнакапливается в высокоперфузируемыхтканях, при этом уровень в головноммозге в 4-5 раз превышает уровень вплазме крови.ØОбладает потенциальным наркогеннымдействием.
КЕТАМИНqМеханизм. ØОн является неконкурентным антагонистомвозбуждающих медиаторов головного мозгаглутаминовой и аспарагиновой кислот вотношении NMDA-рецепторов, блокада этихрецепторов приводит к нарушениюдеполяризации мембраны. ØКроме того, кетамин стимулируетосвобождение энкефалинов и β-эндорфинов;ØТормозит нейрональный захват серотонина инорадреналина. Что приводит к тахикардии иросту артериального и внутричерепногодавления, расширению бронхов. ØОказывает нейропротекторное действие.
КЕТАМИНДостоинства:
1) большая широта терапевтическогодействия; 2) быстрое вхождение; 3) хорошее обезболивание. Ø При в/в введении эффект вызываетсячерез 30-60 секунд и длится 5-10 минут, а прив/мышечном - через 2-6 минут ипродолжается 15-30 минут. Имеется опытэпидурального введения кетамина, чтопролонгирует эффект до 10-12 часов.
КЕТАМИНПобочные эффекты.ØМиорелаксации нет, могут наблюдатьсянепроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, кашлевой рефлексысохранены. ØАД повышается, пульс учащается. Могутбыть гиперсаливация, ларингоспазм. ØВ послеоперационном периоде нередкияркие, но неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации, бред (надо в/в ввести сибазон).
КЕТАМИНqПрименяют для:
1) введения в наркоз (вводный); 2) для проведения кратковременныхболезненных манипуляций (обработкаожоговых поверхностей, катетеризациясердца и бронхоскопия), извлечениеинородных тел, в стоматологии (пульпит, вскрытие флегмон и т. п.); 3) обезболивание при массовом поступлении(в/м); 4) комбинированный (фторотан плюсмиорелаксанты), при проведении кесаревогосечения.
КЕТАМИН
ПротивопоказанияØнарушения мозгового кровообращения, Ø артериальная гипертензия, Ø эклампсия, Ø сердечная недостаточность, Ø эпилепсия и другие судорожные состояния.
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ и ГЕКСЕНАЛ
qМеханизм.§ Барбитураты как агонистыбарбитуровых рецепторов ГАМК-ергических синапсов, аллостерическиусиливает действие ГАМК на ГАМКА-рецепторы, что обуславливаетугнетение ретикулярной формациисреднего мозга и ослабление ееактивирующего влияния на корубольших полушарий.
Барбитураты. Механизм действия.
Сl-
Барби-туровыерецепторы
Бензодиа-зепиновыерецепторы
ГАМК -рецепторы
ГАМКБензодиазепин-барбитуратно-ГАМК-эргический
комплекс
Барбиту
ровая
кислота
Cl-Cl-
Cl-Cl-
Cl-Cl-
Cl-Cl-
Хлорный канал
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ и ГЕКСЕНАЛ
üседативный, снотворный, противосудорожный и наркозныйэффекты. üПроизводные барбитуровой кислоты. üПри в/в введении вызывает наркозпримерно через 1 минуту («на концеиглы») без стадии возбуждения. Продолжительность действия - 20-25минут.üВнутримышечно вводят 5% р-р израсчета 12-25 мг/кг, сон через 7-8 мин, длительность 1 час.
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ и ГЕКСЕНАЛ
qФармакокинетика.üГексенал быстро окисляется впечени ферментом цитохром Р-450 до неактивных метаболитов. üТиопентал депонируется в большихколичествах в жировой ткани, медленно окисляясь в печени. Выход из жировых депообеспечивает посленаркознуюсонливость и депрессию.
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ и ГЕКСЕНАЛØТак как в/в путь введения, маловозможности повлиять на характервоздействия после введения, то есть такойнаркоз плохо управляем. У препаратовмалая широта терапевтического действия,угнетают дыхание, слабые анальгетики, слабая миорелаксация. Ø следует вводить очень медленно, так какможет наступить резкое угнетениедыхательного и сосудодвигательногоцентров, а также сердца (апноэ, коллапс).
Достижение стабильностианестезии при инфузии в/в
анестетика
Концентрация в плазме, необходимая для достижения
желаемого эффекта t
Диприван: Т1/21/2ββ 52 min
Тиопентал: Т1/21/2ββ 694 min
После достижения хирургического уровня анестезииконцентрация в/в анестетика продолжает нарастать, поэтому
препараты с большим периодом полувыведения не подходят длядлительного поддержания анестезии
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ и ГЕКСЕНАЛ
qИспользуют для:1) вводного наркоза2) кратковременных оперативныхвмешательствах (как самостоятельноесредство). Премедикация атропиномнеобходима. üБемегрид - антагонист барбитуратов.
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ и ГЕКСЕНАЛ
Недостатки:Øподергивания мышц, Øларингоспазм, Øвозбуждение n. vagus – брадикардия ибронхоспазм, повышение секреции желез, втом числе бронхиальных, Øвызывает артериальную гипотензию, так кактормозят СДЦ и блокируют симпатическиеганглии.
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ и ГЕКСЕНАЛПротивопоказаны приØ заболеваниях печени, почек, Ø сепсисе, Øлихорадке, Ø гипоксии, Ø сердечной недостаточности, Øвоспалительных процессах в носоглотке.
НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК)
ü (в ампулах по 10 мл 20% раствора) синтетический аналог естественногометаболита ЦНС. ü ГАМК - естественный тормозной медиатор, аГОМК, т. е. натрия оксибутират - его аналог(вместо аимногруппы имеется гидроксиль-ная группа). Оказывает седативное, снотворное, антигипоксическое (в мозге, сердце, сетчатке глаза), миорелаксивное, противосудорожное, ноотропное действие ивызывает наркоз.üВ организме превращается в ГАМК, возбуждает ГАМКА-рецепторы, уменьшаетвысвобождение возбуждающих медиаторови усиливает постсинаптическое торможение.
Механизм действия.
Сl-
Барби-туровыерецепторы
Бензодиа-зепиновыерецепторы
ГАМК -рецепторы
ГАМКБензодиазепин-барбитуратно-ГАМК-эргический
комплекс
Барбиту
ровая
кислота
Cl-Cl-
Cl-Cl-
Cl-Cl-
Cl-Cl-
Хлорный канал
НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК)ØХирургическая стадия наркоза наступаетчерез 30-40 минут после в/в введения ипродолжается 1,5 – 3 часа. При сочетании сдругими средствами для наркоза ианальгетиками (слабая анальгезирующаяактивность) повышает их активность.ØВызывает выраженную релаксацию мышц.ØАктивность его недостаточна, поэтомувводят в больших дозах (2,0-4,0). ØНе угнетает дыхательный, сосудодвигатель-ный центры, сердце, умеренно повышает АД,сенсибилизирует α-адренорецепторы кдействию катехоламинов. ØМожно использовать энтерально, парэнтерально и ректально.
НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК)
Используют дляØвводного и комбинированного наркоза, Øдля обезболивания родов, Øпри гипоксическом отеке мозга, Ø как противошоковое средство.
НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК)
qПротивопоказан приüмиастении, гипокалиемии,qс осторожностьюüпри токсикозе беременных, сопровождающимся артериальнойгипертензией, üа также людям, чья работа требуетбыстрой психической идвигательной реакций.
