5．食事療養の実際

（1）年間運営計画の策定

食事療養、栄養食事指導（栄養食事相談）等の業務を計画的かつ適切にすすめるため、年間運営計画を策定

することが望ましい。策定項目としては、栄養食事指導（栄養食事相談）における年間目標や実施計画、献立

計画、予算執行計画、研修計画、衛生状態保持のための実施計画、地域の保健医療に関する活動計画などがあ

（2）栄養管理の流れ（PDCAサイクルに基づく栄養管理）

特定給食施設における栄養管理基準の概念図（健が発0329号　平成25年3月29日付け厚生労働省健康局がん対策・健康増進課長通知

特定給食施設における栄養管理に関する指導及び支援について）

食事摂取基準を特定給食施設等において活用していく場合には、PDCAサイクルに基づく活用を基

本とする

円an（計画）

食事評価に基づき、エネルギー・栄養素摂取量の

自浄すべ寺億を決定し、

百十面を立案する

Act（改善）　t′－－W川棚……酬一岬

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計画を改善する　　　ェネルギー　栄贅棄摂取

㌦1が計画どおりの億になっているか、その儀が妥

当か、評価、検旺する

【　食卵価　〕し。仰、｝＿、、－…．．岬．．．．▲W．八、．．．

図1食事摂取基準の活用とPDCAサイクル

（3）食事の種麹

患者等を対象とした治療のための食事は、各患者等の病状、性、年齢、体位等に応じて個々に調整されるべ

きであり、その特徴により一般食（特別食以外の患者食で、その食形態により常食、飲食、流動食等に区分す

る）と特別食（患者の病状等により、医師の発行する食事せんに基づくもの）に区別されている。また、経口

で食事を摂取できない患者には、経腸栄養法や静脈栄養法が必要となる。

一般食 �常　食 �概ね普通の社会生活を営むことができる程度の患者を対象とする食事 軟　食 �全粥、7分粥、5分粥、3分粥食等がある 常食に比し主食の形態が粥であり、しかも、副食は、消化器系統に機械 的刺激が少なく、かつ消化吸収の容易なもの

流動食 �流動体のもので構成され、残法あるいは不消化物、刺激性調味料を含ま ず、かつ機械的刺激の存するようなものであってはならない

特別食 �加算食 �入院時食事療養（Ⅰ）において特別食加算算定対象の治療食・検査食等

入院時食事療養（Ⅰ）を届け出ている保険医療機関においては、特別食加算 ができる

非加算食 �上記以外の治療食、検査食および調乳・離乳食等■r

入院患者以外にも、職員給食や付き添い食などで食事を提供することがある。この場合は職員食等として扱

うが、職員食等であっても、対象者にあった食事が提供されることが必要である。

介護保険施設においては、入所者の栄養状態、身体の状況並びに病状及び嗜好を把握し、計画的な食事の提

供を行うことが必要であり、岬般食と療養食に区別されている。

一般食 �形態と固さにより、各施設において区分すること

療養食 �加算対象 �厚生労働大臣が定めるもの等（平成12年厚生省告示第23号）に示され た療養食

上記以外の疾患等に対する療養食

食事の提供に際しては、入所者の自立の支援に配慮し、できるだけ離床して食堂で行われるよう努めなけれ

ばならない。また　栄養ケア・マネジメントを実施している施設では、個別の栄養ケア計画に基づいた食事の提

供が必要である。

・6－

（4）栄養計画

栄養計画を作成するにあたっては、以下の関係通知を参考にすること。

●「入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の実施上の留意事項について」

（平18．3．6　保医発0306009号）（最終改正‥平成24年3月26日保医発第0326第6号）

●「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（短期入所サービス及び特定施設入居者生活介

護に係る部分）及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事

項について」（平12．3．8　老企第40号）（最終改正　平成27年3月27日　老介発第0327第1号・老高

発第0327第1号・老振発0327第1号・老老発0327第2号）

①給与栄養目標の設定入院患者の食事摂取基準は、性、年齢、体位、身体活動レベル、病状等により患者等個々人に適正量が算定

されるべきであり、一般食利用者についても、患者等個々人に算定された医師の食事せんによる食事摂取基準

を用いることとする。

なお、これによらない場合の一般食患者の推定エネルギー必要量及び栄養素（脂質、たんばく質、ビタミン

A、ビタミンBl、ビタミンB2、ビタミンC、カルシウム、鉄、ナトリウム（食塩）及び食物繊維）の食事摂取

基準については、健康増進法第16条の2に基づき定められた食事摂取基準の数値を適切に用いることとする。

患者等の体位、病状、身体活動レベル等を考慮することが必要であり、推定エネルギー必要量は、治療方針に

沿って身体活動レベルや体重の増減等を考慮して適宜増減することが望ましい。

また、定期的に患者等の体位、病状、身体活動レベル、栄養状態等を把握し、栄養計画・食事計画（献立作

成）を見直し、給与栄養目標丑を再検討することが必要である。

高齢者を対象とした介護老人福祉施設や介護老人保健施設、●介護療養型医療施設における給食の食事摂取基

準は、施設利用者の健康を維持・増進し、疾病予防やQOLを高めるための栄養管理の基本となるものである。

これらの施設においては個人差が大きいため、施設利用者個々人の栄養状態、身体の状況、病状、身体活動レ

ベル、嗜好を定期的に把握し、これらに基づいて栄養計画・食事計画（献立作成）を行うことが必要である。

なお、栄養計画は、患者等個人ごとに設定するこせが原則であるが、事務が煩掛こなる等の理由により無理

が生じる場合には、望ましい摂取栄養量に範囲（幅）があることを利用し、1種類の献立で異なる栄養量を必

要とする複数の患者等に対応することが可能である。この場合には、求められる食事の種類（性、年齢、身体

活動レベル別）を適切に集約して、すべての患者等に対して適切な許容範囲（幅）で食事を提供することが必

要である。また、集約した食事の種類を「院内（所内）食事せん規約」として明確にしておくこと。

ェネルギーの摂取量及び消費量のバランス（ェネルギー収支バランス）の維持を示す指標として、「体格

（BMI＝bodymassindex）」を採用することとした。BMI＝体重（kg）÷（身長（皿））2

目標とするBMlの範囲（18歳以上）1，2

し■、‾臆と才志、ン壷lこi■■、一・占め′ ※芋幹∴■鱒鞍上 �＿一号、－1二・＿　　－ノ∴・吋でイ

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50～69 �

21＿5～24．少

ー7

1男女共通。あくまでも参考として使用すべきである。

2観察疫学研究において報告された総死亡率が最も低かった

BMIを基に、疾患別の発症率とBMI　との関連、死因とB肌　と

の関連、日本人のBMIの実態に配慮し、総合的に判断し目標

とする範囲を設定。

370歳以上では、総死亡率が最も低かったBMI　と実態との

釆離が見られるため、虚弱の予防及び生活習慣病の予防の両

者に配慮する必要があることも踏まえ、当面目標とするBMI

の範囲を21．5～24．9kg／m2　とした。

（ア）一般食

病院及び高齢者を対象とした施設における推定エネルギー必要量の算出方法（個人）及び一般食利用者の給

与栄養目標量の設定について例示する。

★推定エネルギー必要量の算出方津（個人）

【病院】

◆成人の場合

推定エネルギー必要量＝基礎代謝量（kcal／日）×身体活動レベル

（ただし、肥満者など、体重の増減が必要な場合は、上記の数値を参考に増減させる。）

基礎代謝量＝性・年齢別基礎代謝基準値（kca比g／日）×標準体重（kg）※

※　個人の状況がわからない場合は、基準体重を使用。

◆乳児（0歳）の場合

母乳栄養児：推定エネルギー必要量＝92．8×体重（kg）－152．0＋エネルギー蓄積量（kcal／日）

人工乳栄養児＝推定エネルギー必要量＝82．6×体重（kg）－29．00＋エネルギー蓄積量（kcal／日）

◆小児（1～17歳）の場合

推定エネルギー必要畳＝（基礎代謝量（kcalノ日）×身体活動レベル）＋エネルギー蓄積量（kcal／日）

◆妊婦・授乳婦の場合

妊婦では、胎児と母体の組織変化に必要な妊娠期別の必要なエネルギーを追加し、授乳婦では、非妊時の

年齢階級別食事摂取基準に付加量（泌乳のための丑を付加し、体重減少分を減ずる）を追加する。

※　身体活動レベルの設定については、「ベッド上安静」「ベッド外活動」「リハビリ施行中」等、個々人の

身体活動を把捉し、設定することが必要である。

（個々人の身体活動の調査及び算出方法については、一般食利用者の給与栄養目標量の設定（例示）（P9）参照。）

【高齢者を対象とした施設】

推定エネルギー必要量＝基礎代謝量（kcal／日）×身体活動レベル

基礎代謝量＝性・年齢別基礎代謝基準値（kca地g／日）×標準体重（kg）

標準体重（kg）＝身長（m）2×22

（低栄養状態の予防・回復のために、標準体重を目標として、推定エネルギー畳を算出することが望ましい。）

※　身体活動レベルの設定については、病院同様、設定することが必要である。

性・年齢別基礎代謝基準値と基礎代謝量（参考：日本人の食事摂取基準（2015年版）による）

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・8－

ェネルギー蓄積量（kcal／日）（参考　日本人の食事摂取基準（2015年版）による）

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★一般食利用者の給与栄養目標量の設定（例示）

1）一般食利用者の身体活動レベルの基準値を決定する。

〔※1日の身体活動を調査して算出し、決定する方法もある。

ア）調査対象者の1日の身体活動を調査する。

イ）身体活動レベルの内容（PlO）を参考に、対象者の身体活動レベルを算出する。

ウ）調査対象者の身体活動レベルの算出結果より施設の身体活動レベル基準値を決定する。

身体活動レベルの設定は、利用者個々人の身体活動に対応できるようにしておくことが望ましいが、利

用者の身体活動レベルがほぼ同じである施設では、基準値の身体活動レベルの設定を1つとしてもよい。

なお、その場合、基準値の身体活動レベルに相当しない利用者に対応できるようにしておかなければな

らない。

2）性・年齢別に推定エネルギー必要量を算出し、これにより推定エネルギー必要量の暫定的丸め値を決定

する。

3）一般食利用者の年齢構成を算出する。

4）推定エネルギー必要量の暫定的丸め値と一般食利用者の年齢構成の人数を用いて、加重平均値から全体

の加重平均エネルギー量を算出する。

5）4）をもとに、各施設に当てはまるように、3段階～4段階程度の給与エネルギー目標量を設定する。

（例えば、200kcal刻みで4段階の給与エネルギー目標量を設定した場合、利用者個々人については、1日

当たり、設定値を中心として±100kcalの許容範囲（幅）に入るように設定することが望ましい。）

6）小児に関しても、原則として成人と同様に給与エネルギー目標量を決める。

7）5）、6）で算出した給与エネルギー目標量より「性・年齢別のエネルギー量（丸め値）」を作成する。

8）「性・年齢別のエネルギー量（丸め値）」より、エネルギー比率等からたんばく質、脂質、炭水化物の給

与栄養目標量を決定する。

9）献立作成後、同一食種内におけるその他の栄養素量については、関連するすべての栄養素量の範囲（幅）

を確認する。

－9－

身体活動レベル別にみた活動内容と活動時間の代表例

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を考慮して附鮎3isbkawむT血粗頑正則による5

（イ）特別食（介護保険施設では療養食）

特別食（療養食）は病状や対象者の性、年齢、栄養状況等を考慮し、医師との十分な連携のもと、各疾患の

ガイドラインや指針に沿って、その基準を設定する。ガイドラインや指針に示された以外の栄養素については、

r日本人の食事摂取基準（2015年版）」を参考に用いること。

なお、各疾患についてのガイドラインや指針等、最新の情報を得るように心がけ、適宜検討することも必要

である。

②院内食事せん規約（介護保険施設では所内食事せん規約）の作成

院内（所内）食事せん規約とは、あらかじめ必要となる食事の種類を想定し、事前に給与栄養基準値を設定

しておくもので、「疾患別管理方式」（病態別）と「栄養成分別管理方式」（成分別）が考えられる。いずれの場

合も、必ずしも全ての患者等にあてはまるわけではないので、患者等個々人に対応できるような配慮が必要で

ある。

運用規定（例えば、食事せんの記入要領、食事療養部門における食事せんの受付時間及び時間外の取扱い等）

や作成（改定）年月日を明記し、各病棟に備え付けることなどが必要である。

介護保険施設で栄養ケア・マネジメントを実施している施設については、個々人に対応した食事の提供とな

るが、所内食事せん規約として、給与栄養基準値を示すことは重要である。

③食品構成の作成患者等の状況に応じた食事の種類とそれぞれにおける給与栄養目標量が設定できれば、それに沿って具体的

な食事計画を立てる。食品構成は、使用する食品に偏りが生じないようにするために作成する。

・10－

1）給与 目標エネルギー量及び炭水化物エネルギー比率から穀類の使用量を決める。2）総たんばく質から動物性食品の使用量を決める。

3）穀類以外の植物性たんばく質として、豆類の使用量を決める。

総たんばく質から2）で算出した動物性たんばく質を引いた残りが植物性たんばく質となるが、その

うち1）で算出される穀頻から摂取するたんばく質を差し引いた残りの半分以上を豆類で補うとともに、カルシウム補給源として決める。

4）野菜類の使用量は、1日350gをおおむねの目標とし、施設の特徴に応じて決める。そのうち1／3

程度を緑黄色野菜とする。5）脂質は、過剰にならないように油脂類の使用を決める。

脂肪エネルギー比率が適正な範囲におさまるように考慮する。また、量だけでなく、質（飽和脂肪酸と不飽和脂肪酸の比等）も考慮する。

6）残りの食品は、総エネルギー及び使用実績から決める。

残る食品のうち、エネルギー源となる、いも類、果実類、砂糖及び甘味類の使用量は、偏りのないように注意する。

なお、豆類、魚介類、肉類、野菜類、調味料類、調理加工食品それぞれの分類の中で、食塩摂取量に関連の深い食品群については、その目標量の範囲内におさまるよう、過去の使用実績と合わせて決

める。

④献立（食事計画）の作成献立は、患者等にふさわしい内容（栄養量、提供量等）とし、患者等の噂好も考慮する。また、各地域の特

色や季節感、行事食等を取り入れ、変化に富んだ献立とするよう努めることが必要である。

作成時の注意点として、食事内容では、主食・主菜・副菜のバランスを考慮し、朝昼夕3食の栄養配分にも

十分配慮することが必要である。特に朝食は、パンと牛乳とパター・ジャムの組み合わせにとどまることのな

いように注意しなければならない。

献立作成（食事計画）は、目標量とする食品構成に従って作成する。予定献立の栄養価については、多くの

施設が、電算化により確認できるようになっているが、電算化されていない施設では、検討表等を活用し、適

正な栄養管理を行うこと。

食事は、患者等の嗜好を配慮したものでなければならないが、種々の制約条件がある中で、患者等個々人の

嗜好にあった食事づくりは容易ではないため、患者等の嗜好を生かす一つの方法として「選択メニュー」が考

えられる。「選択メニュー」は、患者等自らが「選択する」というメリットがあり、患者等自身が病気回復に意

欲を高めるためにも効果的であると思われる。

しかしながら、あくまでも食事は治療の一環であり、選択メニューを実施する場合は、患者等の選択した献

立の状況は常に把握しておき、給与栄養に注意を払うとともに、医師等との連絡を密にし、その趣旨を十分生

かしたものにする必要がある。

⑤給与食品検討表給与食品検討表は、食事計画の際、常食予定献立表の給与量（1週間～10日程度の平均）と院内（所内）

食事せん規約の目標量とを食品群別に比較し、適切な内容の献立が作成できているかを検討する場合等に活用

する。検討後、見直しや改善が必要な場合は、内容を変更し、実施献立表を作成する。

なお、サイクルメニューを導入する場合には、事前に食種ごとに検討表による確認を十分に行っておく必要

がある。

（5）実施

①発注

予定献立における1人当たりの食品数量に予定食教を乗じて食品量を計算し、それに廃棄量を含めた全体量

を算出して、発注書を作成する。－11－

発注は、必ず伝票等の書面をもって行う。やむをえず電話等により口頭で注文する場合も、発注根拠を明確

にしておく必要がある。

②納品、検収材料納入時には、注文どおり適切に食品と数量、品質、品温等を確認する。また、食材として不適切なもの

が含まれていないかを確認し、異常がなければ納品書等にサイン（押印）する。

③在庫食品受払即日に消費されない食材は、在庫食品とし、その出納を受払簿により管理する。

この受払簿は、在庫食品ごとに毎日の使用量及び購入量、残量を記載する。

単位は、必ずしも「グラム」でなくてもよく、容器単位など管理しやすい単位でかまわない。

なお、介護保険施設において栄養ケア・マネジメントを実施している場合は、削減することも可能であるが、

食料品の在庫管理のためには記録が必要である。

④食数集計食種ごとの実施食数を毎食記録する。

⑤調理・盛りつけ・配膳

調理においては、衛生的配慮はもちろんのこと、調理による栄養の損失を最′ト限にとどめる工夫や、各食種

に応じた適正量、食欲を増す盛り付け（食器の質・色、品数、配色、温度など）等に配慮することが必要である。

配膳に際しては、配膳車への積み出し時の最終点検等、「間違いのない配膳」に努めること、「ヒヤリハット」

事例をもとにリスク管理を行うなどの対策をとることが必要である。

⑥一般的な栄養教育

給食の提供に際し、より治療効果を高めるため、次のような情報等を正しく提供することが必要である。

1）患者等に対し、あらかじめ献立表を掲示することや熱量、たんばく質、脂質、炭水化物、食塩等の主要

栄養成分の表示を行うことなど、健康や栄養に関する情報の提供を行うこと。

2）給食は、患者等が正しい食習慣を身につけ、より健康的な生活を送るために必要な知識を習得する良い

機会であることから、各種の媒体を活用することなどにより、知識の普及に努めること。

（6）食事計画の評価

（D検食

検食とは患者に捷供する食事について、患者の治療方針、栄養的観点からその量や質が適当であるか、食品

衛生の見地から衛生的に取り扱われているか否かを調べるとともに、経済的又は嗜好的に適当であるかどうか

など調理に対する評価を含め総合的な評価を受けるために実施するものである。

医師、管理栄養士又は栄養士（介護保険施設においてはその他の職種も含めて）が毎食実施し、その結果を

検食簿に記録する。検食を行ったものは、すべて検食簿に意見を記録の上、院長に報告すること。一般食だけ

でなく、特別食の検食も適宜実施することが望まれる。検食の時刻については、患者に提供する以前に行うこ

とが望ましい。

・12－

②喫食調査

患者等の食事の満足度や摂取状況は、常に把握しておかなければならない0

ァンケート等により、料理の分量や味付け、温度、嗜好、患者等の食歴、意識、給食への希望などの項目を

調査し、嗜好状況等を把握する。

摂取量を把握するためには、残食量を知ることが必要である。そのため、看護師等医療スタッフと協力して、

個々人の残食量を把握し、その記録を残すとともに、提供した食事とその摂取実態から、給与栄養目標量の設

定に役立てるよう総合的に判断し、栄養管理（提供する食男量、熱量及び栄養素の量、形状等）とその評価に

努めること。

また、必要に応じて、栄養管理委員会等で検討し、院内食事せん規約（介護保険施設にあっては所内食事せ

ん規約）や献立・食品構成等の見直しを図ることが望ましい。

6．栄養食事指導

（1）栄養食事指導のあり方

栄養食事指導を実施するには、医師、看護師等と緊密な連絡をとり、より効果的・効率的に実施できるよう、

指導媒体の充実や環境（栄養指導室等）を整えるなどの工夫を図ることが望まれる。

食事療養は、患者等自身が行うものであるので、栄養食事指導を行うにあたっては、患者等の行動変容につ

ながり、栄養状態の改善が図られるよう、一般的な指導のみにとどまらず、教育的技法による実践的な指導内

容が求められる。

介護保険施設では、入所者に対して十分な栄養食事相談を行う必要がある。

（2）栄養食事指導の種類

①個別指導個別指導により、患者等個々人の食事の摂取状況や患者等自身の状態に合わせたきめ細かな指導が可能とな

る。また、病棟訪問や栄養指導（相談）室を使うことにより、より効果を増すことも考えられる。

入院患者には、入院中の栄養補給の状況、必要性などを説明し、退院後も良好な栄養状態を保つことができ

るように指導する。この場合、入院中の食事そのものが教材となり、退院後も適切な栄養補給をすることが可

能となる。また、外来患者に対しては、在宅療養を効果的に行えるよう、食生活における工夫や注意点、再発

防止甲ための指導も望まれる。

通院が困難な居宅で療養を行っている患者等に対しては、実技を通して必要な栄養量が十分確保できるよう

に指導する。この場合、多くの制約条件がある中で、いかに効果的・効率的に栄養改善が図れるかが課題とな

る。

例えば、摂食機能障害を持っている患者等への対応などは、問題について複数の解決策を用意しておき、患

者等の状況、状態にあわせた指導ができるようにしておく必要がある。

②集団指導

集団を対象とした栄養食事指導では、糖尿病、腎臓病等の疾病に統一して効率的に対応できることや、対象

者同士の連帯感により意欲を増すことができる。反面、指導が画一的なものになりがちであるので、必要に応

・13・

じて個別指導をするなど、患者等の状態に応じた指導が求められるロ

常に、患者等の状況を把握し、定期的・継続的な指導をすることが必要である0

（3）栄養食事指導マニュアルの策定

栄養食事指導の実施にあたっては、栄養食事指導マニュアルを策定することが望ましい8

内容としては、手続き・業務の流れ・指導場所・必要な書類や記録の方法・守秘義務等の規律・他部門との

連絡調整をとるための取り決め事項・カリキュラム（指導方法、媒体等）・評価・効果判定などがあげられるロ

7．衛生管理

食事療養を円滑、かつ安全に行うためには、施設の整備と衛生的な管理・食品及び器具の衛生的な取り扱い

並びに従業員の健康管理と衛生教育が必要である。

これらの詳細については、「大量調理施設衛生管理マニュアル」（P62）を参照するとともに、調理に従事

する者一人一人がそれぞれの役割を認識し、自主的な衛生管理の視点にたって業務を遂行することが重要であ

る。

8．危機管理体制の整備（食中毒・感染症、自然災害）

特定給食施設における危機管理の対応として、万一発生した場合に対応できるよう、施設の特性、規模・ス

タッフ等を考慮した体制整備及びマニュアルを作成し・定期的に確認しながら機能できるように備えておくこ

とが大切となる。定期的に模擬訓練を行うことでマニュアルの実効性を確保することができ、また各職員の意

識向上にもつながる。

食中毒または感染症が発生した場合には、発生時から終息までの手順や他施設との協力体制を結ぶなどの代

替施設の対策をも含めた体制の整備を図ることが重要である。

地震や台風等の自然災害の対応としては、非常食や食器器具などの備蓄内容、保管場所・食材の配送方法な

どを十分に検討し、体制を確立しておく必要がある。（P15の食中毒発生時・災害発生時に備えた対応例を参

考に項目立てをしてマニュアルを作成する。）

大規模災害発生に備え、平常時から相互支援関係にある施設、近隣施設、行政機関等の連絡体制の整備を図

ることも重要である。特定給食研究会等の場を活用した情報交換による体制整備も有効な方法である0

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