57d - Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism

rev Port Cardiol 2009; 28:569-614

Orientações da ESC European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315doi:10.1093/eurheartj/ehn310

Orientações para o Diagnóstico e Tratamento da Embolia Pulmonar Aguda [47]

Grupo de Trabalho para o Diagnóstico e Tratamento da Embolia Pulmonar Aguda da European Society of Cardiology Autores / Membros do Grupo de Trabalho: Adam Torbicki, (Presidente) (Polónia)*, Arnaud Perrier (Suiça), Stavros Konstantinides (Alemanha), Giancarlo Agneli (Itália), Nazzareno Galiè (Itália), Piotr Pruszczyk (Polónia), Frank Bengel (EUA), Adrian J. B. Brady (Reino Unido), Daniel Ferreira (Portugal), Uwe Janssens (Alemanha), Walter Klepetko (Áustria), Eckhard Mayer (Alemanha), Martine Remy-Jardin (França) e Jean-Pierre Bassand (França).

A filiação de todos os autores pode ser encontrada na página dedicada a estas orientações no sítio da Internet da ESC (www.escardio.org/guidelines)

Comissão da ESC para as Orientações Práticas (COP), Alec Vahanian, (Presidente) (França), John Camm (Reino Unido), Raffaele De Caterina (Itália), Veronica Dean (França), Kenneth Dickstein (Noruega), Gerasimos Filippatos (Grécia), Christian Funck-Brentano (França), Irene Hellemans (Países Baixos), Steen Dalby Kristensen (Dinamarca), Keith McGregor (França), Udo Sechtem (Alemanha), Sigmund Silber (Alemanha), Michal Tendera (Polónia), Petr Widimsky (República Checa) e Jose Luis Zamorano (Espanha).

Revisores do Documento: Jose-Luis Zamorano (Coordenador de Revisão da COP) (Espanha), Felicita Andreotti (Itália), Michael Ascherman (República Checa), George Athanassopoulos (Grécia), Johan De Sutter (Bélgica), David Fitzmaurice (Reino Unido), Tamas Forster (Hungria), Magda Heras (Espanha), Guillaume Jondeau (França), Keld Kjeldsen (Dinamarca), Juhani Knuuti (Finlândia), Irene Lang (Áustria), Mattie Lenzen (Países Baixos), Jose Lopez-Sendon (Espanha), Petros Nihoyannopoulos (Reino Unido), Leopoldo Perez Isla (Espanha), Udo Schwehr (Alemanha), Lucia Torraca (Itália) e Jean-Luc Vachiery (Bélgica).

Palavras-chave Embolia Pulmonar, Trombose Venosa, Choque, Hipotensão, Dor Torácica, Dispneia, InsuficiênciaCardíaca,Diagnóstico,Prognóstico,Tratamento,Orientações

*Correspondência:DepartmentofChestMedicine,InstituteforTuberculosisandLungDiseases,ul.Plocka26,01-138Warsaw,Poland.Tel:+48224312114,Fax:+48224312414;Email:[email protected]

O conteúdo destas Orientações da European Society of Cardiology (ESC)foipublicadounicamenteparausopessoaleeducativo.Nãoestáautorizadooseuusocomercial.NenhumapartedasOrientaçõesdaESCpodesertraduzidaoureproduzidasobqualquerformasemaautorizaçãoporescritodaESC.AautorizaçãopodeserobtidamedianteapresentaçãodeumpedidoporescritodirigidoàOxfordUniversityPress,aoeditordoEuropeanHeartJournaleaoresponsávelpordaressaautorizaçãoemnomedaESC.

Renúncia de responsabilidade.AsOrientaçõesdaESCexpressamaopiniãodaESCeforamelaboradasapóscuidadosaconsideraçãodasevidênciasdisponíveisàdatadasuaredacção.Osprofissionaisdesaúdesãoencorajadosatê-lasemconsideraçãonoexercíciodasuaavaliaçãoclínica.Noentanto,asorientaçõesnãosedevemsobreporàresponsabilidadeindividualdosprofissionaisdesaúdedetomaremasdecisõesajustadascombasenascircunstânciasespecíficasdosdoentesdeformaindividualizada,demútuoacordocomcadadoentee,seforcasodissoeexigido,comorepresentanteouencarregadododoente.Cabeigualmenteaoprofissionaldesaúdeverificarasregraseregulamentosaplicáveisaosmedicamentosedispositivosmédicosàdatadaprescriçãodotratamento.

©The European Society of Cardiology2007.Todososdireitosreservados.Qualquerpedidodeautorizaçãodeveserdirigidopore-mailparaoseguinteendereço:[email protected]

rev Port CardiolVol. 28 Maio 09 / May 09

570Orientações da ESC

Preâmbulo

As Orientações, assim como os Documentos de Consenso de Peritos, resumem e avaliam todas as evidênciaspresentemente disponíveis em relação a determinadaquestão com vista a ajudar os médicos a seleccionaras estratégias de tratamento que melhor se ajustama determinado doente com uma patologia específica,tendoemcontanãosóo impactosobreos resultados,mastambémarelaçãorisco-benefíciodeumdiagnósticoouprocedimentoterapêuticoespecífico.AsOrientaçõesnão se destinam a substituir os manuais. As implicações legaisdasorientaçõesmédicasjáforamanteriormentediscutidas. NosúltimosanostêmsidopublicadasváriasOrientações

e Documentos de Consenso de Peritos pela European Society of Cardiology (ESC) e por outras sociedades eorganizações.Devidoaoimpactonapráticaclínica,foramestabelecidos critérios de qualidade para a elaboração das orientações com o intuito de tornar todas as decisões claras para o utilizador. As recomendações relativas

Lista de Acrónimos e Abreviaturas

•anti-Xa(actividadeanti-factorXa)•aPTT(tempodetromboplastinaparcialactivado)•AVK(antagonistadavitaminaK)•BNP(peptídeonatriuréticocerebral)•CV/Q(cintigrafiadeventilação/perfusão)

Índice

Lista de Acrónimos e Abreviaturas ............................... 570

Preâmbulo ............................................................ 570

Introdução ............................................................ 572 Epidemologia.................................................... 572 Factorespredisponentes....................................... 573 Histórianatural.................................................. 573 Fisiopatologia.................................................... 574 GravidadedeEmboliaPulmonar.............................. 575

Diagnóstico ............................................................ 575 Apresentaçãoclínica............................................ 575 AvaliaçãodaProbabilidadeClínica........................... 576 D-dímeros......................................................... 577 EcografiadeCompressãoVenosaeVenografiaporTomografia Computorizada................................................... 578 CintigrafiadeVentilação/Perfusão........................... 579 TomografiaComputorizada..................................... 580 AngiografiaPulmonar........................................... 581 Ecocardiografia.................................................. 581 EstratégiasDiagnósticas........................................ 583 Suspeita de Embolia Pulmonar de Alto Risco .......... 583 Suspeita de Embolia Pulmonar de Não Alto Risco ..... 583

Avaliação do Prognóstico ........................................... 587 AvaliaçãoClínicadoEstadoHemodinâmico................. 587 MarcadoresdeDisfunçãoVentricularDireita................ 587 MarcadoresdeLesãodoMiocárdio............................ 589 MarcadoresdeRiscoAdicionais................................ 589 EstratégiadeAvaliaçãodoPrognóstico...................... 590

Tratamento ............................................................ 591 SuporteHemodinâmicoeRespiratório....................... 591 Trombólise........................................................ 592 EmbolectomiaPulmonarCirúrgica............................ 593 Embolectomiaporcateterizaçãoefragmentação percutânea ........................................................ 593 AnticoagulaçãoInicial........................................... 594 EstratégiasTerapêuticas........................................ 596 Embolia Pulmonar de Alto Risco ......................... 596 Embolia Pulmonar de Não Alto Risco .................... 596 AnticoagulaçãodeLongoPrazoeProfilaxiaSecundária... 597 FiltrosVenosos................................................... 599

Problemas específicos ............................................... 600 Gravidez........................................................... 600 Neoplasia.......................................................... 601 Trombosnascavidadescardíacasdireitas................... 602 TrombocitopeniaInduzidapelaHiparina..................... 603 HipertensãoPulmonarCrónicaTrombo-embólica........... 603 EmboliaPulmonarNãoTrombótica........................... 604

Referências Bibliográficas .......................................... 605

•DVD(disfunçãoventriculardireita)•ECC(electrocardiograma)•ECV(ecografiadecompressãovenosa)•ELISA(enzyme-linked immunoabsorbent assay)•EP(emboliapulmonar)•HBPM(heparinadebaixopesomolecular)•HPCTE(hipertensãopulmonarcrónica trombo-embólica)•IC(intervalodeconfiança)•ICOPER(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry)•INR(International Normalized Ratio)•NT-proBNP(terminalNdoproBNP)•OR(odds ratio – rácio de probabilidades)•PaO2(pressãoarterialdeoxigénio)•PAS(pressãoarterialsistólica)•PIOPED(Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study)•rt-PA(activadordoplasminogéniotecidular recombinante)•TC(tomografiacomputorizada)•TCMD(tomografiacomputorizadacom multidetectores)•TCDU(tomografiacomputorizadacomdetector único)•TEV(tromboembolismovenoso)•TIH(trombocitopeniainduzidapelaHeparina)•TVP(trombosevenosaprofunda)•VCI(veiacavainferior)•VD(ventrículodireito)•VE(ventrículoesquerdo)•VPN(valorpreditivonegativo)•VPP(valorpreditivopositivo)



à elaboração e emissão de Orientações e Documentosde Consenso de Peritos da ESC podem ser encontradas no sítioda InternetdaESC (http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules).

Em resumo, são seleccionados especialistas nas áreas emquestão comopropósito de levarema cabouma revisão alargada das evidências publicadas parao tratamento e/ou prevenção de uma determinadacondição. É efectuada uma avaliação crítica dosprocessos diagnósticos e terapêuticos, incluindo aavaliaçãodarelaçãorisco-benefício.Semprequeexistamdadosdisponíveis,sãotambémincluídasestimativasderesultadosclínicosesperados.Oníveldeevidênciaeaforçadasrecomendaçõesrelativamenteadeterminadaopção de tratamento é ponderado e classificado deacordocomescalaspré-definidas,conformeapresentadonosQuadros1e2.Osespecialistasdasequipasderedacçãoforneceram

declarações de todas as ligações que possam serconsideradas como fontes reais ou potenciais de con-flitos de interesse.Tais declaraçõesficarão arquivadasna European Heart House, a sede da ESC. QuaisqueralteraçõesaoníveldeconflitosdeinteressequesurjamduranteoperíododeredacçãodevemsercomunicadasàESC.OrelatóriodoGrupodeTrabalhofoifinanceiramentesuportado na íntegra pela ESC e foi elaborado semqualquerenvolvimentodaindústria.CabeàComissãodaESCparaasOrientaçõesPráticas

(COP)acompanharecoordenarapreparaçãodasnovasOrientações e Documentos de Consenso de Peritos produzidosporgruposdetrabalho,gruposdeperitosoupainéisdeconsenso.AComissãoéigualmenteresponsávelpor apoiar estas Orientações e Documentos de Consenso de Peritos, bem como outras declarações. Uma vezconcluídoodocumentoeaprovadopelosespecialistasqueconstituemoGrupodeTrabalho,ésubmetidoarevisãoporespecialistasexternos.OdocumentoserárevistoeaprovadopelaCOPeposteriormentepublicado.Após a publicação, a disseminação da mensagem

reveste-se de capital importância. São úteis paraos prestadores de cuidados a existência de versõesde bolso ou que possam ser descarregadas paraassistentes pessoais digitais (PDAs). Alguns inquéritostêm demonstrado que os utilizadores finais alvo nemsempretêmconhecimentodaexistênciadasorientaçõesou que simplesmente não as utilizam na prática. Poresse motivo, os programas de implementação dasnovasorientações sãoumacomponente importantedadisseminaçãodoconhecimento.AESCorganizareuniõesdirigidasàsSociedadesNacionaisquedelafazempartee aos principais líderes de opinião europeus. Tambémpodem ser realizadas reuniões de implementação aonívelnacional,assimqueasorientaçõessejamaprovadaspelassociedadesmembrodaESCetraduzidasparaosseusrespectivosidiomasnacionais.Sãonecessáriosprogramasdeimplementação,umavezqueestácomprovadoquea evolução da doença pode ser influenciada de forma

positiva pela aplicação minuciosa das recomendaçõesclínicas.Assim, a tarefa da elaboração de Orientações ou

Documentos de Consenso de Peritos cobre não apenas a integraçãodasmaisrecentesinvestigações,mastambéma criação de ferramentas educativas e programas deimplementação das recomendações. O círculo consti-tuídopela investigaçãoclínica,aelaboraçãodeorien-taçõesea sua implementaçãonapráticaclínica só sepode fechar se foremefectuados inquéritos e registosdeformaaverificarqueapráticarealediáriacumpreoque é recomendado nas orientações. Estes inquéritos e registostornamaindapossívelaavaliaçãodoimpactodaimplementação das orientações sobre os resultados dos doentes.Asorientaçõeserecomendaçõesdevemajudarosmédicosatomardecisõesnasuapráticaclínica.Noentanto,adecisãofinalrelativamenteaotratamentodeumdeterminadodoenteespecíficodevesertomadapelomédicoresponsável.

Quadro 1 Classes de recomendações

ClasseI Evidênciae/ouconsensogeraldeque determinado tratamento ou procedi mento ébenéfico,útileeficaz ClasseII Evidênciascontraditóriase/oudivergências deopiniõessobreautilidade/eficáciade determinado tratamento ou procedimentoClasseIIa Evidências/opiniõesmaioritariamente afavordautilidade/eficácia.ClasseIIb Utilidade/eficáciapoucocomprovada pelasevidências/opiniões. ClasseIII Evidênciasouconsensogeraldeque determinado tratamento ou procedimento nãoéútil/eficazequepoderáser prejudicial em certas situações

Quadro 2 Níveis de evidência NíveldeEvidênciaA: Informaçãorecolhidaapartirde váriosensaiosclínicosaleatorizadosa ou meta-análises.

NíveldeEvidênciaB: Informaçãorecolhidaapartirdeum únicoensaioclínicoaleatorizadoaou grandesestudosnãoaleatorizados.

NíveldeEvidênciaC: Opiniãoconsensualdosespecialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospectivoseregistos

*Ougrandesensaio(s)deprecisãoouresultado,nocasodetestesou

estratégiasdiagnósticas



níveldeevidênciaB.- Consensos de peritos e/ou dados recolhidos de

pequenos estudos comparativos ou de resultado sãoconsideradosníveldeevidênciaC.

AprimeiraediçãodasOrientaçõesClínicasPráticasdaESCsobreEP,publicadaem2000,foiumdosdocumentosmaisfrequentementedescarregadosdosítiodaInternetdo European Heart Journal. Dedicamos as presentes Orientações ao Prof. Henri Denolin, antigo Presidenteda ESC, à Prof. Mireille Brochier, antiga Presidenteda Sociedade Francesa de Cardiologia, ao Prof. JiriWidimsky, antigo Presidente de Sociedade Checo-Eslo-vacadeCardiologia e aoProf.MarioMorpurgo, antigoPresidente do Grupo de Trabalho da ESC sobre Circulação Pulmonar,eaindaaoutroseminentescardiologistasqueenriqueceramocaminhoparamaiseficazesdiagnósticose abordagem clínica do tromboembolismo pulmonaragudo.

EpidemiologiaA EP e a TVP são duas manifestações clínicas de

tromboembolismovenoso(TEV),partilhandoosmesmosfactores predisponentes. Na maioria dos casos, a EPé uma consequência da TVP. Nos doentes com TVPproximal,cercade50%têmumaEPassociada,emborausualmenteassintomática,quandoefectuadacintigrafiapulmonar.8Emcercade70%dosdoentescomEP,podeser encontrada TVP dos membros inferiores se foremutilizadosmétodosdiagnósticossensíveis.5,9

A epidemiologia do TEV foi recentemente revista.4EmboraaTVPeaEPsejammanifestaçõesdeumaúnicadoença,oTEV,aEPtemcaracterísticasquesãodistintasdaTVP.Oriscodemorterelacionadocomoepisódioagudoinicial ou com a EP recorrente é maior em doentes cuja apresentação é a EP do que naqueles cuja apresentação é a TVP.10Deacordocomestudosprospectivosdecoorte,ataxademortalidadeagudadaEPvariaentre7e11%.11 ArecorrênciadeumaEPé igualmentetrêsvezesmaisprovávelapósumaEPinicialdoqueapósumaTVPinicial(cercade60%apósEPversus20%apósTVP).11

AprevalênciadaEPentredoenteshospitalizadosnosEstados Unidos, de acordo com dados coligidos entre1979e1999,foide0,4%.12Apesardeapenas40-53emcada100.000pessoasseremdiagnosticadascomEPporano,aincidênciaanualnosEstadosUnidosfoiestimadaem 600.000 casos.13 Os números correspondentes para a Europanãoestãodisponíveis.Emregistosregionais,umaanálise de 2356 autopsias realizadas em 1987 em 79%detodososhabitantesfalecidosnacidadedeMalmönaSuécia,comumapopulaçãode230.000,revelouTEVem595(25%),enquantoaEPfoiencontradaem431(18,3%)da totalidade dos casos.14 Em308autópsias (13,1%),aEP foi considerada a causa principal ou contribuindopara a morte. A incidência da EP, diagnosticada porcintigrafiapulmonar,nomesmoperíododetempoenamesmapopulação,foiapenasde48(2%)casosemtoda

Introdução

A embolia pulmonar (EP) é uma emergência cardio-vascular relativamente comum. Por ocluir o leitoarterial pulmonar, pode provocar falência ventriculardireitaagudaecomriscodevida,maspotencialmentereversível.OdiagnósticodeEPédifícilepodeserfalhadodevido a uma apresentação clínica inespecífica. É porissofundamentalumdiagnósticoprecoce,umavezqueo tratamento imediato é bastante eficaz.Dependendodaapresentaçãoclínica,aterapêuticainicialédirigidaprimordialmente quer para a restauração imediata do fluxo sanguíneo nas artérias pulmonares (AP)ocluídas,querparaaprevençãode recidivasprecocespotencialmentefatais.Tantoaterapêuticainicialcomoaanticoagulaçãoalongoprazoqueénecessáriaparaaprevençãosecundáriadevemserjustificadasparacadadoentepelos resultadosdeumaestratégiadiagnósticadevidamentevalidada.1

Aepidemiologia,osfactorespredisponentes,ahistórianatural e a fisiopatologia da EP foram descritos maisextensamente noutros artigos.2-5 Este documento focaos métodos de diagnóstico actualmente disponíveis evalidados, a avaliação prognóstica e o tratamento daEP. Contrariamente a Orientações anteriores, decidimos avaliartambémoníveldeevidênciadosprocedimentosdiagnósticos. Os dados mais robustos provêm degrandes estudos de precisão ou de resultado. Osestudos de precisão são concebidos para estabelecer as característicasdeumtestediagnóstico(sensibilidadeeespecificidade),comparandoosresultadosdotestecomcritériosdediagnósticodereferência(oschamadosgold standard).Osestudosderesultadoavaliamoresultadoclínico nos doentes quando um determinado teste ouestratégiadiagnósticasãoutilizadosparadecisãoclínica.NoquedizrespeitoàEP,amedidaderesultadoéataxadeeventostromboembólicos[trombosevenosaprofunda(TVP) ou EP] durante um período de seguimento detrêsmeses em doentes deixados sem tratamento comanticoagulantes.AreferênciaparacomparaçãoéataxadeTVPouEPemdoentesdeixadossemtratamento,apósangiografia pulmonar convencional negativa, que é decercade1-2%,comumlimitesuperiorde3%paraumintervalodeconfiança(IC)de95%,duranteumperíododeseguimentodetrêsmeses.6Avantagemdosestudosderesultadoéafacilidadecomquesãorealizadosemcircunstâncias normais, podendo ser os seus resultados serconsequentementegeneralizáveis.Noentanto,elesnãorevelamqualquerinformaçãosobrefalsospositivosou eventual sobretratamento. Usámos os seguintescritériosparaclassificarníveisdeevidênciados testesdediagnóstico:

- Dados recolhidos de múltiplas comparações ou estudos de resultado ou meta-análises são considerados níveldeevidênciaA.- Dados recolhidos de um único grande estudo

comparativo ou estudo de resultado são considerados



aregiãodeMalmö.Apartirdosresultadosdasautópsias,flebografias e cintigrafias pulmonares, os autoresestimaram a incidência do TEV na cidade de Malmöem 42,5/10.000 habitantes/ano. Um novo cálculo dosmesmosdados indicouquea incidênciadaEPseriade20,8/10.000 habitantes/ano.14Nummaisrecenteestudobaseadonacomunidade,envolvendo342.000habitantesdaBretanha,França,asincidênciasdeTEVeEPforamde18,3e6,0/10.000habitantes/ano,respectivamente.No entanto, os dados das autópsias não estavamdisponíveis.15 A verdadeira incidência da EP é assimdifícil de avaliar, tendo em vista a sua apresentaçãoclínicapoucoespecífica.16

Factores PredisponentesEmbora a EP possa ocorrer em doentes sem qualquer

factorpredisponenteidentificável,umoumaisfactoressão habitualmente identificados (EP secundária). AproporçãodedoentescomEPidiopáticaounãoprovocadafoi de cerca de 20% no International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER).17

O TEV é actualmente encarado como o resultado da interacção entre factores de risco relacionadoscom o doente e factores de risco relacionados com asituação.18,19 Os factores predisponentes relacionadoscom o doente são habitualmente permanentes, enquanto osrelacionadoscomasituaçãosãomaisfrequentementetemporários (Quadro 3).Osfactorespredisponentesrelacionadoscomodoente

incluemaidade,ahistóriadeTEVprévio,cancroactivo,doença neurológica com parésia das extremidades,condições médicas que provoquem acamamento pro-longado, como insuficiência cardíaca ou respiratóriaaguda,etrombofiliascongénitasouadquiridas,terapêu-ticahormonaldesubstituiçãoeterapêuticacontracep-tivaoral.AincidênciadoTEVaumentaexponencialmentecom

a idade, quer na EP idiopática quer na secundária.14,15

A média etária dos doentes com EP aguda é de 62anos; cercade65%dosdoentes têm60anosoumais.Sãoobservadastaxasoitovezessuperioresemdoentescom mais de 80 anos, comparadas com as de doentes com menos de 50 anos.20 A identificação da presençae a estimativa do significado relativo dos factorespredisponentes2 pode ser útil tanto na avaliação daprobabilidade clínica para efeitos diagnósticos, comoparadecisõesrelativasàprevençãoprimária.Contudo,deacordocomumapesquisarecenteefectuadaem358hospitais de 32 países, apenas 58,5% e 39,5% doentesemriscodeTEVdevidoacausasmédicasoucirúrgicas,respectivamente,recebeuprofilaxiaadequada.21

Foi recentemente reportadaumaassociaçãoentreaEP idiopática e eventos cardiovasculares, incluindo oenfartedomiocárdioeoacidentevascularcerebral.22,23 RelatosdeumriscoelevadodeEPemindivíduosobesos,fumadores e doentes com hipertensão sistémica ousíndromemetabólicatêmrenovadoointeressenaligação

entre o tromboembolismo arterial e o TEV.

História NaturalUma vez que a EP é, na maioria dos casos, uma

consequênciadaTVP,ahistórianaturaldoTEVdeveserconsideradacomoumtodo,emvezdeabordaraTVPea EP separadamente.Os estudos iniciais sobre a história natural do TEV

foramdesenvolvidosnocontextodecirurgiasortopédicasdurante os anos 60.24UmestudoimportantemostrouqueoTEVcomeçavadurantea cirurgia comTVPdapernaem 30% dos doentes.ATVP resolvia espontaneamenteapós algunsdias emcercadeum terçodosdoentesenãoseextendiaemcercade40%,masem25%progrediapara TVP proximal e EP. Desde este estudo inicial,o conhecimento acerca da história natural do TVEaumentou.5,20,23,25-31 A evidência sugere que a TVP sedesenvolvecommenorfrequênciaemcirurgiageraldoqueemcirurgiaortopédica.OriscodeTEVapóscirurgiaémaisaltoduranteas2primeirassemanasapóscirurgia,masmantém-seelevadodurante2-3meses.AprofilaxiaantitrombóticareduzsignificativamenteoriscodoTEVperi-operatório. Quanto mais longa for a duração daprofilaxiaantitrombótica,maisbaixa seráa incidênciado TEV.5,9

Quadro 3 Factores predisponente para o tromboembolismo venoso

Factor predisponente Relacionado com doente

Relacionado com situação clínica

Factorespredisponentesfortes(odds ratio >10)Fractura(ancaouperna) Cirurgiadesubstituiçãodaanca ou joelho

Cirurgiageralmajor Trauma major Lesãodaespinalmedula

Factorespredisponentesmoderados(odds ratio 2-9) Artroscopia do joelho Cateteresvenososcentrais Quimioterapia Insuficiênciacardíacaourespiratóriacrónica

Terapêuticahormonaldesubstituição

Neoplasia Terapêuticadecontracepção oral

Acidentevascularcerebralcom parésia

Gravidez/Pós-parto TEVprévio Trombofilia

Factorespredisponentesfracos(odds ratio <2)

Acamamento > 3 dias

Imobilidade sentada (p. ex.viagemprolongadadecarroouavião)

Idadeavançada Cirurgialaparoscópica(p.ex.colecistectomia)

Obesidade



abruptamente a resistência vascular pulmonar a umníveldepós-cargaquenãoconsegueser igualadopeloventrículodireito(VD).Podeocorrermortesúbita,usual-mentesobaformadedissociaçãoelectromecânica.44 Por outro lado, o doente pode apresentar-se com síncopee/ou hipotensão sistémica, que pode progredir parachoqueemortedevidoafalênciaagudadoVD.Umdesvioprotuberante para a direita do septo interventricularpode comprometer ainda mais o débito cardíacosistémico como resultado de disfunção diastólica doventrículoesquerdo(VE).45

Em doentes que sobrevivem ao episódio embólicoagudo apesar de falência do VD, sensores sistémicosactivamosistemasimpático.AestimulaçãoinotrópicaecronotrópicaeomecanismodeFrank-Starlingresultamnuma pressão arterial pulmonar aumentada, que ajuda arestaurarofluxopulmonaremrepouso,oenchimentoventricular esquerdo e o débito cardíaco. Juntamentecom a vasoconstrição sistémica, estes mecanismosde compensação podem estabilizar a pressão arterialsistémica.46 Isto é particularmente importante porque umapressãoaórticadiminuídapodeafectaraperfusãocoronária do VD e logo a sua função. Contudo, não éexpectávelqueumVDsempré-condicionamentoesemhipertrofiadasparedespossagerarpressõespulmonaresmédiassuperioresa40mmHg.39

Uma instabilidade hemodinâmica secundária podeocorrer,geralmentenasprimeiras24-48h,comoresultadodeemboliarecorrentee/oudeterioraçãodafunçãodoVD.Istopodesercausadoporrecidivasprecoces,quesãocomunsnoTEVnãodiagnosticadoouinadequadamentetratado.47 Por outro lado, o estimulo inotrópico ecronotrópico compensatório pode não ser suficienteparamantera funçãodoVDa longoprazo,mesmonaausência de novos episódios embólicos. Isto pode seratribuido a uma combinação potencialmente negativade aumento da necessidade de oxigénio domiocárdiodoVDediminuiçãodogradientedeperfusãocoronáriodo VD. Os dois elementos contribuem para isquemia e disfunçãodoVDepodeminiciarumcicloviciosolevandoaumdesfechofatal.48Asdoençascardiovascularespré- -existentespodeminfluenciaraeficáciadosmecanismosde compensação e, consequentemente, afectar o pro-gnóstico.17

AinsuficiênciarespiratórianaEPépredominantementeuma consequência das perturbações hemodinâmicas.Vários factores podem contribuir para a hipoxia queocorre durante um episódio de EP.49 O baixo débitocardíaco leva à dessaturação do sangue venoso mistoque entra na circulação pulmonar. Há uma falta decorrespondência entre ventilação/perfusão devido azonasdefluxoreduzidoeazonasdeexcessodefluxodoleitocapilarcorrespondentesaosvasosnãoobstruídos,oquecontribuiparaahipoxemia.Emcercadeumterçodos doentes, um shunt direito-esquerdo, através dumforamenovalepermeável,induzidoporumgradientedepressãoinvertidoentreasaurículasdireitaeesquerda,

Gravidez/Pré-parto

Varicosidades Osdadosforammodificadosapartirdareferência2.EsteartigofoipublicadoemCirculation,Vol.107,AndersonFAJr,SpencerFA.Riskfactorsforvenousthromboembolism, 1-9-1-16. © (2003) American Heart Association, Inc.

A maioria dos doentes com TVP sintomática têmtrombosproximaiseem40-50%doscasosestacondiçãoécomplicadaporumaEP,muitasvezessemmanifestaçõesclínicas.A EP assintomática é comum no período pós--operatório, particularmente em doentes com TVPassintomática a quem não é dado qualquer tipo de profilaxiaantitrombótica.5,9

AEPocorre3-7diasapósoiníciodaTVPepodeserfatalemmenosde1horaapósoiníciodossintomasem10% dos casos, não sendo reconhecido clinicamente odiagnósticonamaioriadoscasosmortais.AEPapresenta-secomchoqueouhipotensãoem5-10%doscasoseaté50%doscasossemchoquemascomsinaislaboratoriaisdedisfunçãoventriculardireita (DVD)e/ou lesão,queindicaumpiorprognóstico.32,33ApósumaEP,aresoluçãocompletadosdefeitosdeperfusãoocorreemcercadedois terços dos doentes.34Amaioriadasmortes (>90%)pareceocorreremdoentesnãotratados,devidoaumaEP não diagnosticada.35 Pensa-se que menos de 10%de todas as mortes ocorram em doentes tratados.5,9,13 A hipertensão pulmonar tromboembólica crónica(HPTC) foi encontrada em 0,5-5% dos doentes comEPtratada.5,9,36,37

AfrequênciadoTEVrecorrenteéidêntica,sejaqualfor amanifestação clínica inicial doTEV (TVP ou EP).É contudo superior em doentes com TEV idiopático. O risco de EP fatal é superior após um episódio préviodeTVPisolada,devidoàtendênciapararepetirotipode apresentação inicial em recidivas subsequentes.10,38

Sem anticoagulação, cerca de 50% dos doentes comTVP proximal sintomática ou EP têm uma recorrênciada trombosedentrode trêsmeses.5,9 Em doentes com TVEprévioquefinalizaramoseuperíododepelomenos3-12 meses de terapêutica anticoagulante, o risco deEPfatalfoide0,19-0,49eventospor100doente-anos,dependendodoscritériosdiagnósticosaplicados.38

FisiopatologiaAs consequências da EP aguda são primordialmente

hemodinâmicas e tornam-se aparentes quando >30-50%doleitoarterialpulmonarseencontraocluídoporêmbolostrombóticos.39Acontribuiçãodavasoconstriçãopulmonar humoral ou reflexa, documentada na EPexperimental,émenosimportantenoshumanos.40-43

Êmbolos pulmonares não trombóticos são rarose têm diferentes consequências fisiopatológicas ecaracterísticas clínicas (ver Embolia Pulmonar NãoTrombótica).As principais consequências de um episódio trom-

boembólico pulmonar são hemodinâmicas.32 Êmbolos degrandesdimensõese/oumúltiplospodemaumentar



Quadro 5 Estratificação do risco de acordo com a taxa de mortalidade precoce relacionada com a embolia pulmonar esperada

aNapresençadechoqueouhipotensãonãoénecessárioconfirmaradisfunção/lesãodoVDparaclassificarcomoaltoriscodemortalidadeprecoceassociadaàEP.EP=emboliapulmonar;VD=ventrículodireito

A EP de alto risco é uma emergência com risco de

vidaquerequerestratégiasespecíficasdediagnósticoeterapêutica(mortalidadeacurtoprazo>15%).17,51

A EP de não alto risco pode ainda ser estratificadade acordo com a presença de marcadores de DVD e/ou lesão miocárdica em EP de risco intermédio e de risco baixo.AEPderiscointermédioédiagnosticadasepelomenosummarcadordeDVDoudelesãomiocárdicaforpositivo. A EP de baixo risco é diagnosticada quandotodos os marcadores de DVD e lesão miocárdica são negativos (mortalidade de curto prazo associada à EP<1%)[vertambémAvaliaçãodoPrognósticoeosQuadros A-E nos dados suplementares e na página dedicada aestas orientações no website da ESC (www.escardio.org/guidelines).Estesdadosmostramosvalores limitepara osmarcadores chave de DVD e lesãomiocárdicautilizadosemensaiosclínicosrelevantesqueavaliaramoprognósticodedoentescomEP].

Diagnóstico

Aolongodestasorientaçõesetendocomopropósitoaabordagem clínica, “EP confirmada” quererá significarumaprobabilidadedeEPsuficientementeelevadaparaindicaranecessidadedetratamentoespecíficoparaEPe“EPexcluída”,umaprobabilidadedeEPsuficientementereduzidaquejustifiqueanãoutilizaçãodetratamentoespecífico para EP com um risco reduzido aceitável,embora haja suspeita clínica de EP. Estes termos nãotencionamindicarcertezaabsolutanoquedizrespeitoà presença ou ausência de êmbolos no leito arterialpulmonar.

Apresentação ClínicaAvaliarapossibilidadedeumaEPnumdoentedeacordo

comaapresentaçãoclínicaédamaior importâncianainterpretaçãodosresultadosdostestesdiagnósticosenaescolha de uma estratégia diagnóstica apropriada. Em

podelevarahipoxemiagraveeaumriscoaumentadodeembolizaçãoparadoxaleacidentevascularcerebral.50

Êmbolos mais pequenos e distais, apesar de não causarem problemas hemodinâmicos, podem provocarzonasdehemorragiaalveolarpulmonar,resultandoemhemoptises,dorpleuríticaederramepleuralgeralmenteligeiro. Esta apresentação clínica é conhecida como‘enfarte pulmonar’. O seu efeito nas trocas gasosas éusualmente ligeiro, excepto em doentes com doençacardiorespiratóriapré-existente.

Gravidade da Embolia PulmonarAgravidadedaEPdevesercompreendidacomouma

estimativa individual do risco demortalidade precoceassociadoàEPenãocomoofardoanatómico,aformaeadistribuiçãodosêmbolosintrapulmonares.Assim,asorientações actuais sugerem a substituição de termosque podem ser potencialmente mal interpretados como ‘maciço’,‘submaciço’e‘nãomaciço’pelonívelestimadodoriscodemorteprecoceassociadoàEP.AEPpodeserestratificadaemváriosníveisderisco

de morte precoce (entendida como mortalidade intra-hospitalar ou mortalidade aos 30 dias) com base na presençademarcadoresderisco.Porrazõespráticas,osmarcadoresderiscoúteisparaaestratificaçãoderiscona EPpodem ser classificados em três grupos (Quadro 4).

Quadro 4 Principais marcadores úteis para estratificação de risco na embolia pulmonar aguda

MarcadoresClínicos Choque

Hipotensãoa

MarcadoresdedisfunçãodoVD

Dilatação,hipocinesiaousobrecargadepressãodoVDporecocardiografia

DilataçãodoVDportomografiacomputorizadahelicoidal

ElevaçãodoBNPouNT-proBNP

Elevaçãodaspressõesnascavidadesdireitas por CVD

Marcadoresdelesãodo miocárdio

TroponinaTouIcardíacaspositivasb

BNP=peptídeonatriuréticocerebral;NT-proBNP=terminalNproBNP; CVD=cateterizaçãodocoraçãodireito;VD=ventrículodireito.aDefinidacomopressãoarterialsistólica<90mmHgouumaquedadepressão≥40mmHgpormaisde15minsenãocausadaporarritmiadenovo,hipovolemiaou sepsis. bHeart-type fatty acid binding protein (H-FABP)éummarcadoremergentenestacategoria,masaindarequerconfirmação.

A avaliação clínica imediata, à cabeceira do doentedapresençaouausênciademarcadoresclínicospermiteaestratificaçãoemEPdealtoriscoedenãoaltorisco(Quadro5).EstaclassificaçãodevetambémseraplicadaadoentescomsuspeitadeEP,umavezqueauxilianaescolhadamelhorestratégiadiagnósticaetratamentoinicial.

Risco de mortalidade

precoce associada à EP

MARCADORES DE RISCO

CLÍNICOS (choque ou hipotensão)

Disfunção do VD

Lesão do Miocárdio

Potenciais implicações terapêuticas

ALTO >15% + (+)a (+)a Trombólise ou embolectomia

NÃO ALTO

Inter-médio 3-15%

--

+ +Admissão hospitalar+ -

- +

Baixo <1% -- - -

Alta precoce ou tratamento ambulatório



Quadro 6 Prevalência de sinais e sintomas em doentes com suspeita de EP, de acordo com o

diagnóstico final

EPconfirmada(n=219)

EPexcluída(n=546)

Sintomas

Dispneia 80% 59%

Dortorácica(pleurítica) 52% 43%

Dor torácica (retroesternal) 12% 8%

Tosse 20% 25%

Hemoptise 11% 7%

Síncope 19% 11%

Sinais

Taquipneia(≥20/min) 70% 68%

Taquicardia(≥100/min) 26% 23%

Sinais de TVP 15% 10%

Febre(>38,5ºC) 7% 17%

Cianose 11% 9%

Dadosdasreferências53e55.TVP=trombosevenosaprofunda

Em resumo, os sinais e sintomas clínicos e testeslaboratoriais de rotina não permitem a exclusão ouconfirmaçãodaEPaguda,masaumentamasuataxadesuspeição.

Avaliação da probabilidade clínicaApesardalimitadasensibilidadeeespecificidadeindi-

vidualdossintomas,sinaisetestesmaisfrequentes,acombinaçãodessasvariáveis,querimplicitamentepeloclínico60-63oupelousodeumaregradeprevisão64-66, torna possívelseparardoentescomsuspeitadeEPemcategoriasdeprobabilidadeclínicaoupré-testecorrespondendoauma prevalência aumentada de EP. Isto tornou-se umpasso-chaveemtodososalgoritmosdiagnósticosdeEP.Defacto,aprobabiblidadepós-testedaEPdependenãosódascaracterísticasdotesteutilizadomastambémdaprobabilidadepré-teste.Falar-se-ádassuasimplicaçõespráticas noutras secções.O valor do julgamento clínico implícito foi demons-

trado em várias grandes séries60-63, uma das quais foia Prospective Investigation on Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED).60Esteestudopermitiuchegaratrêsconclusões principais: (i) classificar doentes segundotrêscategoriasdepossibilidadeclínicadeEPébastanteexacto,aumentandoaprevalênciadaEPcomoaumentoda probabilidade clínica (baixa, 9%; moderada, 30%;alta,68%);(ii)90%dosdoentestêmumaprobabilidadeclínica baixa ou moderada (ou seja, não alta); e (iii)pararesultadosidênticosemcintigrafiaspulmonaresdeventilação-perfusão (cintigrafiaV/Q),aprevalênciadaEP varia consideravelmente consoante a probabilidadepré-testeouclínica.60

90%doscasos,asuspeitadeEPélevantadaporsintomascomodispneia,dortorácicaesíncope,querisoladosqueremcombinação.Emváriasséries,dispneia,taquipneiaoudortorácicaestavampresentesemmaisde90%dosdoentes com EP.52,53Asíncopeéumaformadeapresentaçãoraramas importantedaEP, umavezquepode indicaruma reserva hemodinâmica gravemente reduzida. Noscasosmaisgraves,hipotensãoarterialechoquepodemestar presentes. A dor pleurítica, combinada ou nãocomdispneia,éumadasmaisfrequentesapresentaçõesda EP (Quadro 6). A dor é habitualmente causada por irritaçãodapleuradevidoaêmbolosdistaisquecausamochamadoenfartepulmonar,umahemorragiaalveolar,por vezes acompanhada de hemoptises.54 A dispneia isoladadeiníciosúbitoégeralmentedevidaaEPmaiscentrais, causando consequências hemodinâmicasmaisgravesqueasíndromedoenfartepulmonar.Podeestarassociadaadorretroesternaldetipoanginoso,quepodereflectirisquemiaventriculardireita.Ocasionalmente,oiníciodadispneiapodeserprogressivoaolongodeváriassemanas,eodiagnósticodeEPsurgepelaausênciadeoutras causas clássicas de dispneia progressiva. Emdoentescominsuficiênciacardíacaoudoençapulmonarpré-existente, a dispneia em agravamento pode ser oúnicosintomaindicativodeEP.O conhecimento de que factores predisponentes

para o TEV estão presentes é essencial na avaliaçãoda possibilidade de EP, que aumenta com o número de factorespredisponentespresentes.Noentanto,emcercade 30%dos casos a EPocorre na ausência de factorespredisponentes (EP não provocada ou idiopática). Ossinais e sintomas clínicos individuais não são muitoúteis, uma vez que não são sensíveis nem específicos(Quadro 6).Aradiografiadotóraxégeralmenteanormale os achados mais frequentes (atelectasia, derramepleural ou elevação de uma hemicúpula) não sãoespecíficos.56Noentanto,aradiografiadotóraxémuitoútilaoexcluiroutrascausasdedispneiaedortorácica.AEPestágeralmenteassociadaahipoxemia,maspelomenos até 20% de doentes com EP têm uma pressãoarterial de oxigénio (PaO2) normal e um gradiente deoxigénio alveolar-arterial normal [D(A-a)O2].57 Sinais electrocardiográficos (ECG) de sobrecarga do VD,comoainversãodasondasTnasderivaçõesV1-V4,umpadrãoQRemV1,oclássicotipoS1Q3T3eobloqueiocompleto ou incompleto de ramo direito, podem ser úteis, particularmente em casos de início de novo.58,59 Contudo,estasalteraçõesestãogeralmenteassociadasàs fomasmais graves de EP e podem ser encontradasemcasosdesobrecargaventriculardireitadequalquercausa.



Quadro 7 Regras de previsão clínica para a EP: a pontuação de Wells e a pontuação de Genebra revista

Pontuação de Genebra revista64 Pontuação de Wells65

Variável Pontos Variável Pontos

Factorespredisponentes Factorespredisponentes

Idade >65 anos +1

EPouTVPprévia +3 EPouTVPprévia +1,5

Cirurgiaoufracturahámenosde1mês

+2Cirurgiarecenteouimobilização

+1,5

Neoplasiaactiva +2 Neoplasia +1

Sintomas Sintomas

Dor unilateral membro inferior

+3

Hemoptise +2 Hemoptise +1

Sinaisclínicos Sinaisclínicos

Frequênciacardíaca Frequênciacardíaca

75-94batimentos/min+3

>100 batimentos/min

+1,5

≥95batimentos/min +5

Doràpalpaçãodeveiaprofundadomembroinferioreedemaunilateral

+4

Sinaisclínicosde TVP

+3

Juízoclínico

DiagnósticoalternativomenosprovávelqueaEP

+3

Probabilidade clínica TotalProbabilidade clínica (3 níveis)

Total

Baixa

Intermédia

Alta

0-3 Baixa 0-1

4-10 Intermédia 2-6

≥11 Alta ≥7

Probabilidade clínica (2 níveis)

EPprovável 0-4

EPimprovável >4

EP).AregradeGenebrarevistatambéméutilizadanaEuropa.64Ésimples,baseadainteiramenteemvariáveisclínicasepadronizada.Tambémfoivalidadainternaeexternamente,64 embora menos extensivamente quea regradeWells.Qualquerque sejaa regrautilizada,aproporçãodedoentescomEPédecercade10%nacategoriadebaixaprobabilidade,30%nacategoriadeprobabilidade intermédia e 65% na categoria de altaprobabilidadeclínica.

Em resumo, a avaliação clínica torna possível a

classificaçãodedoentesemcategoriasdeprobabilidadecorrespondendoaumaumentodaprevalênciaparaaEP,quersejaporavaliaçãoporjuízoclínicoimplícito,querporumaregradeprevisãovalidada.

D-DímerosOs D-Dímeros plasmáticos, produtos de degradação

das ligaçõescruzadasdafibrina,têmsido investigadosextensivamentenosanosmaisrecentes.75,76OsníveisdeD-Dímeros plasmáticos estão aumentados na presençadeumtromboagudodevidoàactivaçãosimultâneadacoagulaçãoedafibrinólise.Assim,umnívelnormaldeD-Dímeros tornaaEPagudaouaTVP improváveis, ouseja,ovalorpreditivonegativo(VPN)dosD-Dímeroséelevado. Por outro lado, embora os D-Dímeros sejammuito específicos para a fibrina, a especificidade dafibrinaparaoTEVéfracaporqueafibrinaéproduzidanumaamplavariedadedesituações,comonaneoplasia,inflamação, infecção, necrose, dissecção da aorta,sendo o valor preditivo positivo (VPP) dos D-Dímerosbaixo. Sendo assim, os D-Dímeros não são úteis paraconfirmar a EP. Há vários métodos disponíveis comdiferentes características.75,76 O método quantitativode imunoabsorvência enzimática (ELISA) e métodosderivadosdeELISAtêmumasensibilidade>95%eumaespecificidade à volta dos 40%. Podem portanto serusadosparaexcluiraEPemdoentescomprobabilidadebaixaouintermédiadeEP.Noserviçodeurgência,umtestedeD-DímerosporELISAnegativopodeexcluiraEPsem necessidade demais testes em cerca de 30% dosdoentes.63,68,77,78EstudosderesultadoutilizandootesteVidas D-Dimermostraram que o risco tromboembólicoaos3meseserainferiora1%emdoentesdeixadossemtratamentocombasenumresultadonegativodoteste.63,77-79 (Quadro 8). Métodos quantitativos derivados do látexe de aglutinação de sangue total têm sensibilidadeinferior, entre 85-90%, e são muitas vezes referidoscomo testes moderadamente sensíveis.75,76 Os mais extensivamente estudados até à data em estudos deresultado são os testes de Tinaquant e SimpliRED,comum risco tromboembólico aos trêsmeses <1% emdoentescombaixaprobabilidadeclínicaequenãosãotratados.Contudo,asuasegurançaparaexcluiraEPnãofoi estabelecida na categoria clínica de probabilidadeintermédia,quandoéutilizadooesquemadetrêsníveisdeprobabilidade.Quandoéutilizadaaregradicotómica

As principais limitações do juízo clínico implícitosão a falta de padronização e a impossibilidade deo ensinar. Assim, várias regras de previsão clínicasexplícitas foram desenvolvidas nos últimos anos. Aregra de previsão mais frequentemente utilizada é aCanadiana, de Wells et al.65 (Quadro 7).Estaregratemsidovalidadaextensivamenteusandoqueresquemasdetrêscategorias(baixa,intermédiaoualtaprobabilidadeclínica)querdeduas(EPprovávelouimprovável).67-71 É simplesebaseadaeminformaçãofácilderecolher.Noentanto, a reprodutibilidade inter-observador mostrouser variável72-74 devido ao peso de um item subjectivodaregra(diagnósticoalternativomenosprovávelquea



comumaEPprovadaclinicamente.88Nosdiasdehoje,a ecografia de compressão venosa (ECV) dosmembrosinferioressubstituiulargamenteavenografiacomomeiode diagnóstico de TVP. A ECV tem uma sensibilidadesuperiora90%paraaTVPproximaleumaespecificidadedecercade95%.89,90AECVmostraumaTVPem30-50%dos doentes com EP89,90eencontrarumaTVPproximalemdoentescomsuspeitadeEPésuficienteparainiciartratamento anticoagulante sem necessidade de outrostestes.91NocontextodesuspeitadeEP,aECVpodeserlimitadaaoexamedeapenasquatro zonas (inguinalefossa popliteia). O único critério diagnóstico validadoparaTVPéacompressibilidadeincompletadaveia,queindica a presença de um trombo, enquanto os critérios de fluxo não são fidedignos. O valor diagnóstico daECVna suspeitadeEPpodeseraumentado realizandouma ecografia completa que inclua as veias distais.Num estudo recente, a proporção de doentes com EPnos quais podia ser detectada TVP aumentou de 22%,realizando ECV proximal, para apenas 43% utilizandoECV completa, mas a especificidade diminuiu de 96para 84%.92 A elevada especificidade do resultado deumaECVpositivaproximalparaaEPéconfirmadapordadosdeumgrandeestudoprospectivoderesultadonoqual524doentesrealizaramtomografiacomputorizadacom multidetectores (TCMD) e ECV. A sensibilidadeda ECV para a presença de EP na TCMD foi de 39% eaespecificidadede99%.91 A probabilidade de uma EVC proximalpositivanasuspeitadeEPémaiselevadaemdoentes que tenham sinais e sintomas de TVP do que em doentes assintomáticos.89,90

Maisrecentemente,avenografiaportomografiacompu-torizada(TC)temsidopropostacomoumamaneiramaissimplesdediagnosticarTVPemdoentescomsuspeitadeEP,umavezquepodesercombinadacomaangiografiapulmonar por TC num único procedimento, utilizandoapenas uma injecção endovenosa de contraste. Noestudo recentePIOPED II, a combinaçãoda venografiae angiografia por TC aumentou a sensibilidade para aEPde83para90%,comumaespecificidadesemelhante(cercade95%).93,94 Contudo, o aumento correspondente do VPN não foi clinicamente significativo. Assim, avenografia porTC aumenta a taxa de detecção globalapenasmarginalmentenosdoentescomsuspeitadeEPe adiciona uma quantidade significativa de radiação,que pode ser um problema, especialmente em mulheres jovens.95

Em resumo,procurarumaTVPproximalemdoentescomEPporECVdetectaumresultadopositivoemcercade20%dosdoentes.AECVpodeserusadaquercomoumprocedimentodereservaparareduzirataxaglobaldefalsosnegativosquandoéutilizadaaTCcomdetectorúnico (ver Estratégias diagnósticas) ou para evitar aTC quando positiva em doentes com contraindicaçõesrelativamente ao tipo de contraste e/ou radiação. AcombinaçãodavenografiaporTCcomaangiografiapor

deWellsqueclassificaosdoentescomo“EPimprovável”e“EPprovável”,ostestesmoderadamentesensíveissãoseguros para a exclusão da EP quando os doentes sãoclassificadoscomo“EPimprovável”,istoé,aquelescomumapontuação≤4pontos.

Quadro 8 Valor diagnóstico de vários testes de detecção de D-Dímeros na exclusão da EP aguda segundo estudos de resultado

Série Probabilidade Clínica

Doentes (n)

D-Dímeros <500µg/L

[n(%)]

Risco trombo-embólico

aos 3 meses [% (95% IC)]

Vidas D-Dimer 63,67,77-79

Baixaouintermédiaa

33671184(33%)

0,1 (0-0,5)

Tinaquant67,80 Baixaa 2071 857(32%)0,6

(0,2-1,4)

SimpliRED68 Baixa 930 437(47%) 0,2 (0-1,3)aEPimprovávelnareferência67.IC=intervalodeconfiança.

O valor diagnóstico dos D-Dímeros recai na suaespecificidade,quevariadeacordocomascaracterísticasdodoente.AespecificidadedosD-DímerosnasuspeitadeEPdiminuidemaneiraregularcomaidadeepodechegar≤10%emdoentescommaisde80anos.81OsD-Dímerosencontram-se também frequentemente elevados emdoentes com neoplasia82,83, doentes hospitalizados84 e durante a gravidez.85,86 Assim, o número de doentes comsuspeitadeEPnosquaisosD-DímerosdevemseremtestadosparaexcluirumaEP(tambémreferidocomoonúmeronecessárioparatestar)variaentretrêsnoserviçode urgência e dez ou mais nas situações específicasacimadescritas.AdecisãoquantoávantagemdetestarosD-Dímerosnumadeterminadasituaçãocontinuaasermatériadojuízoclínico.

Em resumo, um resultado negativo num teste deD-Dímerosexecutadoporummétodoaltamentesensívelexclui com segurança a EP em doentes com umaprobabilidadeclínicabaixaouintermédia,enquantoummétodomoderadamentesensívelexcluiaEPapenasemdoentes com uma baixa probabilidade clínica. Usandoo esquema de avaliação de probabilidade clínica adois níveis recentemente introduzido, um resultadonegativoexcluiaEPcomsegurançaemdoentescomEPimprovável, quer utilizandométodos de alta como demoderada sensibilidade.

Ecografia de compressão venosa e venografia por tomografia computorizadaEm90%dosdoentes,aEPéorigináriadeumaTVPnum

dosmembrosinferiores.87Numestudoclássicoutilizandoavenografia,aTVPfoiencontradaem70%dosdoentes



práticaseguranãoiniciarterapêuticaanticoagulanteemdoentes com uma cintigrafia de perfusão normal. Istofoi confirmado recentemente num ensaio aleatorizadocomparandoacintigrafiaV/QeaTC.105Nestagrandesérie, 247 doentes (35,0%) obtiveram resultadoscintigráficos normais. Destes, só dois doentes (0,8%)tinhamTVPproximalnaecografiaeforamtratadoscomanticoagulantes.Nenhumdosrestantes245doentesteveumeventotromboembólicoduranteoseguimento.Algunsradiologistasaceitamqueumúnicodefeitosegmentardenãoconcordânciadaperfusãopodeindicarumaelevadaprobabilidade de EP. Num total de 350 doentes compelomenos um defeito segmentar de perfusão e umaventilaçãofocalmentenormal,oVPPerade88%(IC95%,84-91%).60,106-112 Este VPP constitui prova suficiente dapresençadeEPparagarantirainstituiçãodeterapêuticaanticoagulantedelongoprazonamaioriadosdoentes.OsmaisrigorososcritériosdoPIOPEDparaumpadrãodealtaprobabilidade(doisoumaisdefeitossegmentaresdenãoconcordânciadeperfusão)têmumVPPmaiselevadopara a EP e um resultado destes é habitualmente aceite comoconfirmaçãodeEP.UmaanálisedoestudorecentePIOPED II confirmou o desempenho da cintigrafia V/Qde alta probabilidade para o diagnóstico da EP e dacintigrafiadeperfusãonormalparaadescartar.113Algunscentros realizamapenasa fasedeperfusãoeutilizamumaradiografiadetóraxcomosubstitutoparaoestudode ventilação. Não é uma boa estratégia quando acintigrafiadeperfusãonãoénormal,maséaceitávelemdoentescomumaradiografiadotóraxnormal;qualquerdefeitodeperfusãonestasituaçãoseráconsideradoumanão concordância.114

Aelevadafrequênciadecintigrafiasdeprobabilidadeintermédia não diagnóstica tem sido fonte de críticasporqueindicaanecessidadedemaistestesdiagnósticos.Múltiplasestratégiasparatentar,pelomenosparcialmente,suplantaresteproblematêmsidopropostas,comoporexemploaincorporaçãodaprobabilidadeclínica115-117 e aaquisiçãodedadosemmodotomográfico.118-120 Estudos maisrecentestêmsugeridofortementequeaaquisiçãodedadosemmodotomográfico,nomeadamenteatomo-grafia computorizada de emissão de fotão singular(SPECT), aumenta a acuidade diagnóstica e diminui afrequência de testes não diagnósticos.118-120 A imagempor SPECT pode até permitir o uso de algoritmos dedetecção automática para a EP.121

Em resumo, uma cintigrafia de perfusão normalémuito segura para a exclusão de EP. Emboramenosbemvalidada,acombinaçãodeumacintigrafiaV/QnãodiagnósitcanumdoentecombaixaprobabilidadeclínicadeEPéumcritériodeexclusãoaceitável deEP.Umacintigrafiadeventilação-perfusãodealtaprobabilidadeestabelece o diagnóstico de EP com um alto grau deprobabilidade, mas pode ter de se considerar mais testes emdoentesseleccionadoscomumabaixaprobabilidadeclínica devido ao VPPmais baixo de um resultado de

TCadicionaumaquantidadesignificativaderadiaçãoenãoéútilquandoseutilizaaTCMD.

Cintigrafia de ventilação-perfusãoAcintigrafiade ventilação-perfusão (cintigrafiaV/Q)

é um teste diagnóstico robusto e bem estabelecidopara a suspeita de EP. Foi provado que o teste éextremamenteseguronasuaaplicaçãoeforamdescritaspoucas reacções alérgicas.Oprincípio básico do testeébaseadonuma injecção intravenosade tecnésio (Tc-99m) num macroagregado de partículas de albuminamarcado, que bloqueiam uma pequena fracção doscapilarespulmonareseportantopermitemaavaliaçãocintigráfica da perfusão pulmonar a nível tecidular.Onde há oclusão dos ramos das artérias pulmonares, o leito capilar periférico não vai receber partículas,tornando a área “fria” em imagens subsequentes. Ascintigrafias de perfusão são combinadas com estudosde ventilação, para os quais podem ser utilizadosmúltiplos marcadores, como o gás xénon (Xe)-133,aerossóismarcados comTc-99m oumicropartículas decarbonomarcadascomTc-99m(Technegas).Opropósitodacintigrafiadeventilaçãoadicionaléodeaumentara especificidade pela identificação de hipoventilaçãocomoumacausanãoembólicadehipoperfusãodevidoà vasoconstrição reactiva (concordância perfusão- -ventilação).Pelocontrário,nocasodaEP,espera-sequeaventilaçãosejanormalemsegmentoshipoperfundidos(falta de concordância perfusão-ventilação).96,97 Tradi-cionalmente, são adquiridas imagens planares deperfusãoedeventilaçãoempelomenosseisprojecções.Os marcadores de Tc-99m para ventilação, que (emcontraste com a situação nos Estados Unidos) estãoaprovadosparausoclíniconaEuropa,sãoconsideradospreferíveis a gases radioactivos para a visualizaçãoda ventilação porque são depositados no sistemabronquioalveolarcompoucaeliminação,logopermitema aquisição de múltiplas projecções e uma concordância regional mais precisa da perfusão e ventilação.98,99 A exposiçãoaradiaçãodeumacintigrafiapulmonarcom100MBqdeTc-99memmacroagregadosdepartículasdealbuminaéde1,1mSvparaumadultodeconstituiçãomediana de acordo com a International Commission on Radiological Protection (ICRP), logo significativamentemenor que a de uma TC helicoidal (2-6 mSv).100 Em comparação,umaradiografiasimplesdotóraxdistribuiumadosedeaproximadamente0,05mSV.Os resultados da cintigrafia pulmonar são habitual-

menteclassificadossegundocritériosestabelecidospeloensaioPIOPEDNorteAmericano60emquatrocategorias:normal ou quase normal, baixa, intermédia (nãodiagnóstica)ealtaprobabilidadedeEP.Oscritériosdeclassificaçãotêmsidoassuntodedebateerevisão.101,102 Noentanto,avalidaçãodeumacintigrafiadeperfusãopulmonar normal foi avaliada em vários estudosprospectivos de resultado clínico, que observarambaixas taxas de eventos103,104 sugerindo que é uma



positivo efectuaram ecografia dos membros inferiorese TCMD.77 A proporção de doentes nos quais uma TVP proximalfoiencontradanaecografiaapesardaTCMDsernegativafoiapenasde3/324(0,9%,IC95%:0,3-2,7%).67 No estudo Christopher, todos os doentes classificadoscomoEPprovávelpelapontuaçãodicotomizadadeWellseaquelescomumtestedeD-DímerospositivorealizaramumaTCMD torácica.O risco tromboembólico nos 1505doentes que não foram tratados com base numa TCnegativafoibaixo(1,1%,IC95%:0,6-1,9%).67 Dois ensaios aleatorizados e controlados chegaram a conclusõessimilares. Num estudo Canadiano que comparou acintigrafia V/Q e aTC (sobretudoTCMD), apenas setedos531doentescomumaTCnegativatinhamumaTVPeapenasumteveumeventotromboembólicoduranteoseguimento.Assim,oriscotromboembólicoaos3mesesteriasidode1,5%(IC95%:0,8-2,9%)sesóaTCtivessesidousada.105UmestudoEuropeucomparouduasestratégiasdiagnósticasbaseadasemD-DímeroseTCMD,umacomeaoutrasemECVdosmembrosinferiores.130NobraçoD-Dímeros/TC,oriscotromboembólicoaos3mesesfoide 0,3% (IC 95%: 0,1-1,2%) entre os 627 doentes nãotratadosdevidoaD-DímeroouTCMDnegativos.Avaliados em conjunto, estes dados sugerem que

uma TCMD negativa é um critério adequado paraexclusãodeEPemdoentes semaltaprobabilidadedeEP. É controverso se os doentes comumaTCnegativaeumaaltaprobabilidadeclínicadevemcontinuaraserinvestigadosporECVe/oucintigrafiaV/Qouangiografiapulmonar.Paraalémdisso,umaTCMDmostrandoEPanível segmentar ou mais proximal é prova adequadade EP em doentes com probabilidade clínica que nãosejabaixa.UmavezqueoVPPdaTCMDéinferioremdoentes com baixa probabilidade clínica de EP (58%no estudo PIOPED II),94 devem ser considerados testessubsequentes em pelo menos alguns destes doentes.ComoaespecificidadeeoVPPdaTCMDdependemnãosódaprobabilidadeclínicamastambémdotrombomaisproximal,94testessubsequentesdevemserequacionadosemdoentescombaixaprobabilidadeetrombosegmentar,enquanto o tratamento pode ser garantido por umaTCMDquemostreumtrombonaartériapulmonarmédiaou lobar.Temhavidocontrovérsiasobreopapeldavenografia

porTCrealizadaemconjuntocomaangiografiatorácicaporTCparaodiagnósticodeEP.NoestudoPIOPEDII,asensibilidadedaangiografiatorácicaporTCcombinadacomadavenografiaporTCfoide90%comparadacomapenas a angiografia por TC.67 No entanto, o ganhoabsolutodevidoàvenografiaporTCfoimodesto(detecçãode mais 14 doentes com EP entre 824 doentes comdiagnósticodereferência),reflectindo-senumaumentode apenas 2% no VPN (97% comparado com 95%). AvenografiaporTCcombinadacomaavaliaçãoclínicanãoproduziuvalorespreditivossignificativamentediferentesquando comparada com uma TC torácica isoladamente. A falta de utilidade clínica de uma venografia por TC

altaprobabilidadenacintigrafiaV/Qnestesdoentes.EmtodosasoutrascombinaçõesderesultadosdecintigrafiasV/Q e probabilidades clínicas, têm que ser realizadosmaistestesdiagnósticos.

Tomografia ComputorizadaOvalordaangiografiaporTCnatomadadedecisões

na suspeita de EP mudou muito com os avançostecnológicos recentes.Duas revisões sistemáticas sobreo desempenho da TC helicoidal com detector único na suspeita de EP relataram amplas variações no quediz respeito tanto à sensibilidade (53-100%) quanto àespecificidade(73-100%)daTC.122,123Doisgrandesestudosclínicos e metodologicamente robustos relataram umasensisibilidadedecercade70%eumaespecificidadede90%paraaTCdedetectorúnico(TCUD).124,125Ataxadeangiogramas por TC tecnicamente inadequados devidoaartefactosdemovimentoou insuficienteopacificaçãodosvasospulmonares foide5-8%.Portanto,umaTCDUnegativa não é segura para descartar EP, enquanto acombinaçãodeumaTCDUnegativaeaausênciadeumaTVPproximalnumaecografiadosmembrosinferioresemdoentessemaltaprobabilidadeclínicaestáassociadaaumriscotromboembólicoaostrêsmesesdeaproximadamente1%emdoisgrandesestudosderesultado.61,78

Desde a introduçãodaTCMDcomelevada resoluçãoespacialetemporalequalidadedeopacificaçãoarterial,aangiografiaporTCtornou-seométododeeleiçãoparavisualizaravascularizaçãopulmonarnasuspeitadeEPna prática clínica de rotina. Permite uma visualizaçãoadequada das artérias pulmonares pelo menos até ao nível segmentar.126-128 Embora uma sensibilidade e especificidadeparaaEPsuperioresa90%tenhamsidoobservadas numa série anterior129, a grande e recentesérie do PIOPED II observou uma sensibilidade de 83%eumaespecificidadede96%paraaTCMD(maioritaria-mente 4 detectores).94 Embora a escolha dos critérios diagnósticos de referência para EPnoPIOPED II tenhasido criticada, salientou a influência da probabilidadeclínicanovalorpreditivodaTCMD.EmdoentescomumabaixaouintermédiaprobabilidadeclínicadeEPsegundoapontuaçãodeWells,umaTCnegativatemumaltoVPNparaaEP(96e89%,respectivamente),enquantoesteéapenasde60%nosdoentescomumaaltaprobabilidadepré-teste. Pelo contrário, oVPPdeumaTCpositiva éelevado (92-96%) em doentes com uma probabilidadeclínica intermédia ou alta, mas muito inferior (58%)em doentes com uma baixa probabilidade pré-testedeEP.Noentanto,osclínicosdevemestarconscientesdas situações pouco frequentes de discordância entreo juízoclínicoeo resultadodaTCMD.QuatroestudosrecentesprovidenciaramevidênciaafavordaTCcomotesteúnicoparaexcluir a EP.Numestudoprospectivodemanejocom756doentesconsecutivamenteenviadosaoserviçodeurgênciacomsuspeitaclínicadeEP,todososdoentes comaltaprobabilidadeclínicaou semaltaprobabilidadeclínicamastestedeD-DímerosporELISA



podemservisualizadostrombostãopequenoscomo1ou2mmdentrodas artérias subsegmentares.135 Contudo, há uma substancial variabilidade entre observadoresaonível subsegmentar.60 Outros sinais indirectos de EP incluem a presença de um fluxo de contraste lento,hipoperfusãoregionalefluxovenosopulmonaratrasadooudiminuído,masestesnãoestãovalidados, logonãosãodiagnósticos.ApontuaçãodeMillernaEuropa134 e a pontuação de

WalshnosEstadosUnidos136foramusadasparaquantificaraextensãodaobstruçãodolúmen.Noentanto,comodesenvolvimentoerefinamentodaangiografiapulmonarporTC,aangiografiapulmonardirectacominjecçãodecontraste nas artérias pulmonares é agora raramenteutilizadacomoprocedimentodiagnósticoisolado.A angiografia pulmonar é invasiva e não é isenta

de riscos de complicações. A mortalidade devida àangiografia pulmonar foi de 0,2% (IC 95%: 0-0,3%)numa análise conjunta de cinco séries com um total de 5696 doentes.137 Contudo, as raras mortes atribuíveisà angiografia pulmonar ocorreram em doentes comcompromissohemodinâmicoouinsuficiênciarespiratóriaaguda. Embora a angiografia pulmonar tenha sido ogold standard para o diagnóstico ou exclusão da EP, atécnicaéagorararamenteutilizadaporqueaangiografiaporTCnãoinvasivaoferecetantaoumaisinformação.A ventriculografia direita é difícil de interpretar eé agora uma técnica obsoleta para o diagnósticode DVD por EP aguda, tendo sido suplantada pelaecococardiografia e pelos biomarcadores. Para alémdo mais, o risco de complicações hemorrágicas locaisestá muito aumentado se a trombólise é tentada emdoentescomEPdiagnosticadaporangiografiapulmonarconvencional.138,139Contudo,seaangiografiaéefectuada,devem ser registadas as medições hemodinâmicas dapressão da artéria pulmonar.

Em resumo,aangiografiapulmonaréumtestefiávelmasinvasivoeéhabitualmenteútilquandoosresultadosdetestesdeimagemnãoinvasivossãoequívocos.Semprequeumaangiografiaérealizada,devemser realizadasmedições hemodinâmicas directas.

EcocardiografiaA dilatação do ventrículo direito é encontrada pelo

menosem25%dosdoentescomEP,easuadetecção,por ecocardiografiaouporTC, é útil na estratificaçãode risco. Os critérios ecográficos utilizados para odiagnósticodaEPforamdiferentesconsoanteosensaios,emborageralmentesebaseassemnavelocidadedojactodainsuficiênciatricúspideenasdimensõesventricularesdireitas.Umavezqueasensibilidaderelatadaéde60-70%,umresultadonegativonãopodeexcluiraEP.116,140-145 Por outrolado,sinaisdedisfunçãoousobrecargadoVDpodemtambémserdevidosadoençacardíacaou respiratóriaconcomitante,naausênciadeEPaguda.146Os dados que sugeremquealgunssinaisecocardiográficospodemser

é comprovada pelos resultados dos estudos acimadiscutidos.67,77 Para alémdomais, a venografiaporTCaumentasubstancialmentearadiaçãoglobaldoexame,particularmente a nível pélvico. As estimativas daradiaçãopélvicavariamconsideravelmenteconsoanteoprotocoloespecíficoutilizadoparacadavenografiaporTC.NumestudoutilizandoTCDU, adose calculadaderadiaçãofoideaproximadamente2,2mSvparaotóraxe2,5mSvparaapélvis131, ou seja, o dobro da radiação deumacintigrafiaV/Q.AdosederadiaçãoatingindoasgónadasnavenografiaporTCfoiduasordensdegrandezasuperioràdaarteriografiaporTCisolada.Aanálisedeum subgrupo de 711 doentes do estudo PIOPED II queefectuaramecografiavenosaevenografiaporTCmostrouumaconcordânciaentreresultadosde95,5%.93 Doentes com sinais e sintomas de TVP tinham oito vezesmaisprobabilidadesdeterTVPedoentescomumahistóriade TVP tinham duas vezesmais probabilidades de terachadospositivos.Portanto,aecografiadeveserusadaemvezdavenografiaporTCseindicada(verEstratégiasDiagnósticas).OutraáreacontroversaéasignificânciaclínicadaEP

isoladasubsegmentar,ouseja,apresençadeumúnicotrombo subsegmentar naTCMD, que é encontrado em1-5%dosdoentes comsuspeitadeEPque realizaumaTCMD.77,132,133OVPPdesteachadoébaixoeosestudosderesultadosugeremque,seestesdoentesnãoforemtratados com anticoagulantes, podem ter um cursoassintomático. Podehaver umpapel para a ECVnestasituaçãodemaneiraaassegurarqueodoentenãotenhauma TVP que requeira tratamento, contribuindo para a tomadadedecisões.NumdoentesemTVPecomumaEPisoladasubsegmentar,nenhumarecomendaçãodefinitivapodeserfeitaporfaltadeevidência.

Em resumo, uma TCDU ou TCMD que revelem umtromboatéaonívelsegmentarpodemsertomadascomoevidênciaadequadadeEPnamaioriadoscasos,emboraanecessidadedetratartrombosisoladossubsegmentaresnum doente sem TVP não seja clara. Em doentes sem alta probabilidade clínica, uma TCDU negativa devesercombinadacomumaECVnegativaparaexcluircomsegurança a EP, embora a TCMD possa ser utilizadacomoúnico teste.Anecessidademandatóriade testessubsequentes nos raros doentes que têm uma TCMDnegativaapesardealtaprobabilidadeclínicanãoestáainda decidida.

Angiografia PulmonarA angiografia pulmonar foi melhorada e tornada

prática padrão desde o final dos anos 60.134 A era da angiografiadesubtracçãodigitalmelhorouaqualidadedaimagem.OscritériosdediagnósticoparaaEPagudanaangiografiadirectaforamdefinidosquasehá40anose consistemna evidência directa de um trombo, querpor defeito depreenchimentoquer por amputaçãodeumramoarterialpulmonar.Comaangiografiadirecta,



indicativos e podem justificar tratamento agressivopara a EP se asmanobras diagnósticas à cabeceira dodoentetiveremdeserdecisivasdevidoaoestadocríticodo mesmo. Numa série, o tratamento foi introduzidono contexto da presença simultânea de uma altaprobabilidadeclínica,umíndicedechoque≥1(definidocomoafrequênciacardíacadivididapelapressãoarterialsistólica)eDVDnaecocardiografia,tendo-severificadoumresultadoaceitávelaos30dias.151

A exploração concomitante de veias proximais pro-curandotrombosvenososcomaecografiadecompressão152

eapesquisadeêmbolosnasartériaspulmonaresprincipaisporecocardiografiatransesofágicapodeserconsideradaemsituaçõesclínicasespecíficas.153,154Devidoàelevadaprevalência de trombos/êmbolos pulmonares centraisbilaterais em doentes com EP hemodinâmicamente significativa, a ecocardiografia transesofágica podeconfirmar o diagnóstico na maioria dos casos.155 Para além disso, trombos do coração direito, que podem ser visualizados com a ecocardiografia transtorácicaem 4-18% dos doentes com EP aguda, justificam otratamento.156-159

Em resumo, num doente com suspeita de EP que se encontra em condição crítica, a ecocardiografia àcabeceira do doente é particularmente útil em tratamento emsituaçõesdeemergência.Numdoentecomchoqueou hipotensão, a ausência de sinais ecocardiográficosdesobrecargaoudisfunçãodoVDpraticamenteexcluiaEP como causa de compromisso hemodinâmico. O papel principaldaecocardiografiaemEPdenãoaltoriscoéaestratificaçãoprognósticaadicionalentreascategoriasintermédiaedebaixorisco.

maisespecíficossãolimitados.147,148TrêsgruposdiferentesdecritériosecocardiográficospotencialmenteúteisparaodiagnósticodaEPagudaforamcomparadosnumasériequeenvolveu100doentes sintomáticos,dosquais62%foramreferenciadosdeunidadesdecuidadosintensivos.Os critérios baseados quer na perturbação do padrão de ejecção do VD (o sinal 60-60) quer na contractilidade diminuídadaparedelivredoVDcomparadacomoseuápex(sinaldeMcConnell)parecerampossuirummaiorVPPmesmonapresençadedoençascardiorespiratóriaspré-existentes(Quadro 9).148Noentanto,sinaisecocar-

diográficos concomitantes de sobrecarga de pressãosão requeridosparapreveniro falsodiagnósticodeEPaguda em doentes com hipo/acinesia da parede livredo VD devido a enfarte do VD, que podemimetizar osinal deMcConnell.149A imagemporDoppler tecidular foi utilizada para obter vários índices de desempenhodo miocárdio, tendo sido relatada uma sensibilidade de 85-92%eumaespecificidadede78-92%paraaEP,masosdados ainda são limitados.150

Assim,oexameecocardiográficonãoérecomendadocomoelementodeumaestratégicadiagnósticaelectivaemdoenteshemodinamicamenteestáveisenormotensoscom suspeita de EP.116

Em doentes com suspeita de EP de alto risco que se apresentemcomchoqueouhipotensão,aausênciadesinaisecococardiográficosdesobrecargaoudisfunçãodoVDpraticamenteexcluemaEPcomocausadeinstabilidadehemodinâmica.Paraalémdisso,aecocardiografiapodeajudar nodiagnósticodiferencial da causado choque,detectandotamponamentocardíaco,disfunçãovalvularaguda,enfarteagudodomiocárdioouhipovolemia.Pelocontrário, sinais inequívocos de sobrecarga depressãoe disfunção do VD num doente hemodinamicamentecomprometido com suspeita de EP são altamente

Quadro 9 Valor diagnóstico de três grupos de sinais ecocardiográficos sugerindo a presença de EP aguda em subgrupos com e sem doenças cardiorespiratórias prévias conhecidas

Doentes sem história prévia de doença cardiorespiratória (n=46)

Doentes com história prévia de doença cardiorespiratória (n=54)

Critérios de sobrecarga VD

Sinal 60/60Sinal de

McConnellCritérios de

sobrecarga VDSinal 60/60 Sinal de McConnell

Especificidade(%) 78 100 100 21 89 100

Sensibilidade(%) 81 25 19 80 26 20

VPP(%) 90 100 100 65 82 100

VPN(%) 64 37 35 36 40 40Dadosdareferência148.EsteartigofoipublicadonoAmerican Journal of Cardiology,vol.90,KurzynaM,TorbickiA,PruszczyP,BurakowskaB,FijalkowskaA,KoberJet

aI., DisturbedrightventricularejectionpatternasanewDopplerechocardiographicsignofacutepulmonaryembolism,507-511.@Elsevier2002CritériosdesobrecargaVD140:apresençade≥1dequatrosinais:(i)trombodocoraçãodireito;(ii)dimensãodiastólicaVD(janelaparaesternal)>30mmouíndiceVD/VE>1;(iii)aplanamentosistólicodoseptointerventricular;e(iv)tempodeaceleração<90msougradientedepressãodeinsuficiênciatricúspide>30mmHgnaausênciadehipertrofiaVD.Osinal60/60148correspondeaumtempodeaceleraçãodaejecçãodoVD<60msnapresençadeumgradientedepressãodeinsuficiênciatricúspide≤60mmHg.OsinaldeMcConnell147correspondeanormocinesiae/ouhipercinesiadosegmentoapicaldaparedelivredoVDapesardepresençadehipocinesiae/ouacinesiadasrestantesporçõesdaparedelivredoVD.SinaisecocardiográficosconcomitantesdesobrecargadepressãosãonecessáriosparaprevenirfalsosdiagnósticosdeEPagudaemdoentescomhipo/acinesiadaparedelivredevidoaenfartedoVD.149VPP=valorpreditivopositivo;VPN=valorpreditivonegativo.



aTC geralmente confirma o diagnóstico.A angiografiapulmonarconvencionaldeveserevitadadevidoaoriscodemortalidadeemdoentesinstáveis161 e por aumentar o riscohemorrágicodevidoàtrombólise.138,139

Suspeita de embolia pulmonar de não alto riscoEstratégia baseada na angiografia por tomografia computorizada A angiografia por TC tornou-se no principal teste

de imagem para investigação da suspeita de EP.164,165

A cintigrafia V/Q continua a ser uma opção validadamasémenosutilizadadevidoaumaaltaproporçãoderesultados inconclusivos.60 No entanto, uma vez queamaioria dos doentes com suspeita de EP não têm adoença,aTCnãodevia sero testedeprimeira linha.Nos doentes admitidos pelo serviço de urgência, osD-Dímerosplasmáticoscombinadoscomaavaliaçãodaprobabilidade clínica são o primeiro passo lógico quepermitedescartaraEPemcercade30%dosdoentes,com um risco tromboembólico aos trêsmeses inferiora1%paraosdoentesquenão foramtratados (Quadro 8).63,67,68,77-80 Os D-Dímeros não devem ser medidos emdoentescomumaprobabilidadeclínicaelevadadevidoa um baixo VPN nesta população.166 Também é menos útilemdoentesjáhospitalizados,porqueonúmerone-cessário para tratar para obter um resultado negativoclinicamente relevante é elevado. Na maioria doscentros,aTCMDéotestedesegundalinhaemdoentes

Estratégias DiagnósticasAs suspeitas de EP de alto risco e de não alto risco

sãoduassituaçõesdistintasquetêmdeserdistinguidasporqueasestratégiasterapêuticasdiferem.Nocômputogeral, com uma adequada consciência clínica, emdoentesemqueapatologiaésuspeitaaprevalênciadaEPébaixa(10-35%emgrandessériesrecentes).67,68,71,77,160

A angiografia pulmonar, que é o critério padrão defi-nitivo, é invasiva, onerosa e algumas vezes difícil deinterpretar.6,161Assim, sãonecessáriasmaisabordagensdiagnósticas não invasivas, tendo sido avaliadasvárias combinações de avaliação clínica, medição dosD-Dímeros plasmáticos, ECV dos membros inferiores,cintigrafiadeV/QemaisrecentementeaTC,paraobviaranecessidadedaangiografiapulmonar.Estasestratégiasforam aplicadas a doentes com suspeita de EP noserviçodeurgência,63,68,77,160 durante o internamento,162 ou ambos.61,67,71 Numa pesquisa recente, a dificuldadeem cumprir as estratégias diagnósticas baseadas naevidência não aplicando a terapêutica anticoagulanteapesardasuspeitaclínicadeEPfoirelacionadacomumaumentosignificativodonúmerodeepisódiosdeTEVedemortesúbitanos3mesesdeseguimento.1Deveriaserreconhecidoquea abordagemda suspeitadeEPpodelegitimamentevariarsegundoadisponibilidadelocaldetestesemcontextosclínicosespecíficos.OsalgoritmosmaisrecenteseabrangentesparaasuspeitadeEPsãoapresentados nas Figuras 1 e 2. Em contraste, o Quadro 10 providencia a informação necessária para criaralgoritmos alternativos baseados na evidência sempreque necessário.

Suspeita de embolia pulmonar de alto riscoEmbora a maioria da evidência diga respeito à

EP hemodinamicamente estável, de não alto risco,escolhemos lidar com a suspeita de EP de alto risco primeiro porque é uma situação de perigo de vida edoentes que se apresentam com choque ou hipotensão têmumproblemaclínicodistinto.Aprobabilidadeclínicageralmenteéaltaeodiagnósticodiferencialincluichoquecardiogénico,disfunçãovalvularaguda,tamponamentocardíaco e dissecção da aorta. Sendo assim, o testeinicialmaisútilnestasituaçãoéaecocardiografia,queirámostrargeralmentesinaisindirectosdehipertensãopulmonar aguda e sobrecarga do ventrículo direito sea EP aguda é a causa da instabilidade hemodinâmica.Trombosemtrânsitopodemalgumasvezesservistosnocoraçãodireitoporecografiatranstorácica.156-159 Quandodisponível, a ecocardiografia transesofágica pode per-mitir a visualização directa de um trombo na artériapulmonar.153,155,163 No entanto, num doente altamenteinstável, ou se outros testes não estão disponíveis, odiagnósticodeEPpodeseraceite,baseadoapenasnosachadosecocardiográficosindirectoscompatíveis(Figura 1).Seodoenteéestabilizadocomtratamentodesuporte,umdiagnósticodefinitivodeveserprocurado.Devidoaoelevado conteúdo de trombos na circulação pulmonar,

Figura 1. Algoritmo diagnóstico proposto para doentescom suspeita de EP de alto risco, isto é, apresentando-se com choque ou hipotensão. *A TC é considerada também não imediatamente disponível se a condição dodoente só permitir testes diagnósticos à sua cabeceira.#A ecocardiografia transesofágica pode detectar trombosnasartériaspulmonaresnumaquantidadesignificativadedoentescomsobrecargadoVDeEPqueéemúltimocasoconfirmadaporTChelicoidal; a confirmaçãodeTVP comECVàcabeceiradodoentetambémpodeserútilnatomadade decisões.



anecessidadedeutilizarmais testescomoanaturezadessesmesmostestesnestesdoentesécontroversa.

Quadro 10 Critérios diagnósticos validados para o dia - gnós tico de EP em doentes sem choque e hipotensão (EP de não alto risco) de acordo com a probabilidade clínica

Critérios de diagnóstico Probabilidade clínica de EP

Baixa Intermédia Alta

Exclusãodeemboliapulmonar

Angiografiapulmonarnormal + + +

D-dímeros

Resultadonegativo,testealtamentesensível

+ + -

Resultadonegativo,testemoderadamentesensível

+ - -

CintigrafiaV/Q

Normal + + +

Nãodiagnósticaa + - -

NãodiagnósticaacomECVproximalnegativa

+ + ±

AngiografiatorácicaporTC

TCDUnormaleECVproximalnegativa

+ + ±

TC multidetectores normal isolada

+ + ±

Confirmaçãodeemboliapulmonar

AngiografiapulmonarrevelandoEP + + +

CintigrafiaV/Qdealtaprobabilidade ± + +

ECVmostrandoTVPproximal + + +

AngiografiatorácicaporTC

TC helicoidal de detector único ou multidetector mostrando EP (pelo menossegmentar)

± + +

TC helicoidal de detector único ou multidetector mostrando EP subsegmentar

± ± ±

Critériosvalidados(semnecessidadedemaistestes).+,verde:critériosinválidos(necessáriosmaistestes);-,vermelho:critérioscontroversos(necessidadedemaistestesaserconsiderada);±,amarelo.aCintigrafianãodiagnóstica:cintigrafiapulmonardebaixaouintermédiaprobabilidade,segundoaclassificaçãoPIOPEDECV=ecografiadecompressãovenosa;TVP=trombosevenosaprofunda;EP=emboliapulmonar;cintigrafiaV/Q=cintigrafiadeventilação-perfusão.

comD-Dímeros elevados e teste de primeira linha emdoentescomaltaprobabilidadeclínica(Figura 2).AsTCDUeTCMDsãoconsideradasdiagnósticasparaaEPquandomostramumtrombopelomenosanível segmentardaárvorepulmonararterial.UmaTCMDnegativamostrouexcluiraEPcomsegurançaemváriosgrandesestudosde resultado.67,77,167,168DevidoaumVPNinferior,aTCDUdevesercombinadacomaecografiavenosaparaexcluiraEPcomsegurança.61,78ResultadosfalsosnegativosdeTCDU61,78 e de TCMD94 têm sido relatados em doentescomaltaprobabilidadeclínicadeEP.Noentanto,estasituação é pouco frequente e o risco tromboembólicoaos três meses é baixo nestes doentes.67 Assim, tanto

Figura 2. Algoritmo diagnóstico proposto para doentescom suspeita de EP de não alto risco (isto é, sem choque e hipotensão). Dois sistemas de classificação alternativospodemserusadosparaavaliaraprobabilidadeclínica:umsistema de três categorias (probabilidade clínica baixa,intermédiaoualta)ouumsistemadeduascategorias(EPprovávelouEP improvável).Quandoéutilizadoumtestede D-Dímeros moderadamente sensível, a sua mediçãodeveserrestritaadoentescombaixaprobabilidadeclínicaou “EP improvável”, enquanto os testes de D-DímerosaltamentesensíveispodemserutilizadosemdoentescomprobabilidadeclínicadeEPbaixaouintermédia.Amediçãodos D-Dímeros plasmáticos é de utilidade limitada emsuspeitasdeEPemdoentesjáhospitalizados.*TratamentoanticoagulanteparaaEP.†ATCéconsideradadiagnósticapara a EP se o trombo mais proximal for pelo menossegmentar. ‡Se uma TC de detector único for negativa,é requerida umaecografia venosaproximal dosmembrosinferiores negativa para excluir com segurança a EP. #SeumaTCcommultidetectoresfornegativaemdoentescomalta probabilidade clínica, devem ser consideradas maisviasdeinvestigaçãoantesdeadiarotratamentoespecíficoparaaEP(vertexto).EP,emboliapulmonar.



Papel da ecocardiografiaA ecocardiografia não tem um grande papel na

detecção das suspeitas de EP de não alto risco. Tem uma sensibilidade limitada (cerca de 60-70%)116,143-145 e um ecocardiogramanegativonãopermiteaexclusãodeEP.Asuaespecificidadeédecercade90%eumecocardiogramaquemostresinaisdedisfunçãoventriculardireitanumdoentecommoderadaoualtaprobabilidadeclínicadeEP teria teoricamenteumaprobabilidadepós-teste deEP elevada o suficiente para considerar o diagnósticoconfirmado.116,143-145 No entanto, a maioria dos clínicosprovavelmente requereria uma evidência mais directadeumtrombo,quernosmembros inferiores,quernasartériaspulmonares,paraconfirmarodiagnósticoantesde iniciar váriosmesesde terapêutica anticoagulante.Assim,opapelprincipaldaecocardiografianaEPdenãoaltoriscoéodeestratificaçãoprognósticaemcategoriaderiscointermédioouderiscobaixo.

Áreas de incertezaApesardosprogressosconsideráveisnodiagnósticoda

EP,váriasáreasdeincertezapersistem.Ovalordiagnósticoesignificadoclínicodeumúnicodefeitosubsegmentarnuma TCMD ainda estão a ser debatidos.170 Assim, a decisão entre continuar a investigação diagnóstica,tratamento ou sua abstenção devem ser feitas numabaseindividual.Damesmamaneira,emboraTCMDfalsasnegativas sejam reportadas emdoentes comumaaltaprobabilidadeclínica,94nãoécertoqueestesdevamsersubmetidos amais testes. Emparticular, a angiografiapulmonar já não é considerada unanimemente o gold standardparaaEP.Opapelearelaçãocusto-benefíciodaECVnasuspeitadeEPdeveriamsermaisclarificados.

Papel da ecografia de compressão dos membros inferiores O papel da ECV dos membros inferiores ainda é

debatido.AECVémandatóriaquandoéutilizadaaTCDU,devido à sua baixa sensibilidade.124,125 Na realidade aECVmostraclaramenteTVPnalgunsdoentescomTCDUnegativa.61,78 No entanto, a maioria dos centros estãoagoraequipadoscomTCMDeváriosgrandesestudosderesultadomostraramque umaTCMD negativa exclui aEP com segurança, pelo menos em doentes sem umaprobabilidade clínica alta.67,77 No entanto, a ECVpodeainda ser útil utilizando TCMD.A ECVmostra TVP em30-50% dos doentes com EP89,90 e encontrar uma TVP proximal num doente com suspeita de EP é suficientepara iniciar tratamento sem realizar mais testes.91 Assim,realizarumaECVantesdaTCpodesersensívelparadoentescomcontra-indicaçõesrelativasparaaTC(insuficiênciarenal,alergiaaocontraste),demodoaqueestapossaserevitadaemdoentescomTVPproximal(aespecificidadeparaaEPaoencontrarumaTVPdistalésignificativamentemenor).92 A ECV pode ter um papel na estratificaçãodoriscoumavezquejáfoidemonstradoqueapresençadeumaTVPproximalaumentaoriscodeTEV recorrente em doentes com EP.169

Papel da cintigrafia V/QEm centros onde a cintigrafia V/Q se encontra

facilmentedisponível,continuaa serumaopçãoválidaparadoentescomD-Dímeroselevadosecontra--indicaçãopara aTC (alergia ao contraste iodado ou insuficiênciarenal).AcintigrafiaV/Qpulmonarédiagnóstica(quercomprobabilidadenormalouelevada)emaproximadamente30-50%dosdoentesdoserviçodeurgênciacomsuspeitade EP.52,60,62,107 O número de doentes com resultado não conclusivo pode ser ainda mais reduzido levando emconta a probabilidade clínica.60 Realmente, doentescomumacintigrafiadebaixaprobabilidadeeumabaixaprobabilidadeclínicadeEPtêmumaprevalênciamuitobaixa de EP.60,62,116 O VPN desta combinação é aindamais reduzido pela ausência de uma TVP na ECV dosmembrosinferiores.Numensaio,aEPpôdeserexcluídapor esta combinação em mais 24% dos doentes63 e o riscotromboembólicoaostrêsmesesdessesdoentesquenão foram tratados foi de apenas 1,7%.62 Num estudode resultado combinando D-Dímeros, ECV, cintigrafiapulmonareavaliaçãoclínica,aEPpôdeserdefinitivamenteestabelecida ou excluída em 89% dos doentes emestudo.63 Numensaio aleatorizado recente comparandoduasestratégiasdiagnósticas,99%dosdoentespuderamseravaliadoscomsegurançasemrecorreraangiografiapulmonarouTCporumacombinaçãodecintigrafiaV/Q,probabilidade clínica e ECV (ECV inicial em todos osdoentes e repetição da ECV 1 semana depois em doentes seleccionados).105Apenas6dos611doentes(1,0%;IC95%,0,5-2,1%)nosquaisaEPfoiexcluídadesenvolveramTEVduranteoseguimento.ObenefíciodarepetiçãodaECVfoimuitobaixo(umaTVPem78exames).105



Recomendações: diagnóstico Classea Nívelb

Suspeita de EP de alto risco

•NaEPdealtorisco,indicadapelapresençadechoqueouhipotensão,umaTCdeurgênciaouecocadiografiaàcabeceiradodoente(conformedisponibilidadeecircunstânciasclínicas)érecomendadaparapropósitodiagnóstico

I C

Suspeita de EP de não alto risco

•NaEPdenãoaltorisco,érecomendadobasearaestratégiadiagnósticanaprobabilidadeclínicaavaliada,querimplicitamentequerusandoumaregradeprevisãovalidada

I A

•AmediçãodosD-Dímerosplasmáticosérecomendadanosdoentesdoserviçodeurgênciaparadiminuirexamesdesnecessáriosdeimagemeradiação,preferencialmenteutilizandoummétodoaltamentesensível

I A

•AECVdosmembrosinferioresnapesquisadeTVPpodeserconsideradaemdoentesseleccionadoscomsuspeitadeEPparaobviaranecessidadedemaistestesdeimagemseoresultadoforpositivo

IIb B

•Ousosistemáticodaecocardiografiaparadiagnósticoemdoenteshemodinamicamenteestáveisenormotensosnãoérecomendado

III C

•Aangiografiapulmonardeveserconsideradaquandohádiscrepânciaentreaavaliaçãoclínicaeosresultadosdeexamesdeimagemnãoinvasivos

IIa C

•OusodecritériosvalidadosparaodiagnósticodaEPérecomendado.OscritériosvalidadossegundoprobabilidadeclínicadeEP(baixa,intermédiaoualta)sãodiscriminadosmaisabaixo(vertambémQuadro 10)

I B


Baixa probabilidade clínica

•UmnívelnormaldeD-DímerosusandoummétodoaltaoumoderadamentesensívelexcluiaEP I A

•UmacintigrafiadeperfusãopulmonarnormalexcluiaEP I A

•UmacintigrafiaV/Qnãodiagnóstica(probabilidadebaixaouintermédia)podeexcluirEPparticularmentequandocombinadacomECVproximalnegativa

IIaI

BA

•UmaTCMDnegativaexcluicomsegurançaaEP I A

•UmaTCDUnegativasóexcluiEPquandocombinadacomECVproximalnegativa I A

•UmacintigrafiaV/QdealtaprobabilidadepodeconfirmaraEPmas…podemsernecessáriosmaistestesemdoentesseleccionadosparaconfirmação

IIa B

IIb B

•UmaECVmostrandoumaTVPproximalconfirmaEP I B

•SeaECVmostraapenasumaTVPdistal,sãonecessáriosmaisexamesparaconfirmaraEP IIa B

•UmaTCDUouTCMDmostrandotrombossegmentaresoumaisproximaisconfirmamaEP I A

•DevemserconsideradosmaisexamesparaconfirmaraEPseaTCDUouTCMDsórevelaremtrombossubsegmentares IIa B


Probabilidade clínica intermédia

•UmnívelnormaldeD-DímerosusandoummétodoaltamentesensívelexcluiaEP I A

•DevemserconsideradosmaisexamesseoníveldeD-Dímerosénormalusandoummétodomenossensível IIa B

•UmacintigrafiadeperfusãopulmonarnormalexcluiaEP I A

•SeacintigrafiadeV/Qnãoédiagnóstica,sãorecomendadosmaisexamesparaexcluirouconfirmaraEP I B

•UmaTCMDnegativaexcluiaEP I A

•UmaTCDUnegativasóexcluiEPquandocombinadacomEVCproximalnegativa I A

•Umacintigrafiadeventilação/perfusãopulmonardealtaprobabilidadeconfirmaEP I A

•UmaEVCmostrandoTVPproximalconfirmaEP I B

•SeaEVCmostraapenasumaTVPdistal,devemserconsideradosmaisexames IIa B


•Devemserconsideradosmaisexamessesórevelaremtrombossubsegmentares IIb B


Alta probabilidade clínica

•AmediçãodeD-DímerosnãoérecomendadaemdoentescomaltaprobabilidadeclínicaporqueresultadosnormaisnãoexcluemcomsegurançaaEPmesmoquandoéusadoummétodoaltamentesensível

III C



de risco em doentes normotensos com EP.140,175 Nestesdoentes,aDVDteveumasensibilidadede56-61%eestavarelacionada com o aumento absoluto na mortalidade precoce relacionada com a EP de 4-5%.174 Um factoimportante,osdoentescomachadosecocardiográficosnormais tiveram um excelente resultado clínico, comuma mortalidade intrahospitalar relacionada com a EP <1%namaioriadassériesrelatadas.140-142 (Quadro 11).Infelizmente, os critérios ecocardiográficos para

a DVD diferem entre os estudos publicados e incluemdilatação do VD, hipocinesia, aumento do índice dediâmetro VD/VE e velocidade aumentada do jactode regurgitação tricúspide.173,176 (Quadro 11). Assim, umavezque faltaumadefiniçãouniversaldaDVDemecocardiografia,sóumresultadocompletamentenormalpodeserconsideradocomodefinindoobaixorisco.Istoé particularmente importante porque nalguns ensaios,sinais ecocardiográficos de sobrecarga ventricular doVDsózinhos(comoumaumentodogradientedepicodainsuficiência tricúspide e a diminuição do tempo deaceleração de ejecção do VD) foram consideradossuficientesparaclassificarumdoentecomopertencenteaogrupodaDVD.140ParaalémdaDVD,aecocardiografiatambém pode identificar dois marcadores específicos,cada um duplicando o risco de mortalidade na EP: shunt direito esquerdo por foramen ovale permeável e apresença de trombos no coração direito.159,177

Tomografia computorizadaATChelicoidal comcontrastenãoactivadaporECG

utilizadaparaaangiografiapulmonarpermiteaavaliaçãodo índice ventricular direito/esquerdo mas não dánenhumainformaçãodirectasobreafunçãodoVD.ComaTCDU,aidentificaçãodomaislongodoseixosmenoresdoVDeVErequerinspecçãodeplanostorácicostransversosrelevantes.UmíndiceVD/VE>1,0foiencontradoem58%de120doentesinicialmenteestáveiscomEPconfirmadaetinhaumVPPde10%noquedizrespeitoàmortalidaderelacionada comaEPaos 30dias (IC 95%, 2,9-17,4%).AcombinaçãodeumíndiceVD/VE>1,0eumíndicedeobstruçãovascular>40%derivadodaTCaumentaramoVPP da mortalidade relacionada com a EP aos 3 meses para18,8%.OvalorpreditivodeumíndiceVD/VE≤1,0paraumresultadoclínicosemproblemasfoide100%(IC95%,94,3-100%).178

Avaliação do Prognóstico

Avaliação clínica do estado hemodinâmicoHipotensão e Choque A evidência existente acerca do significado pro-

gnósticodochoqueehipotensãonaEPagudafoirevistarecentemente.33Ésobretudoderivadadeestudosobser-vacionais comoo ICOPEReo registoManagement and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial (MAPPET).17,51

Numaanálisepost-hocdosdadosdoICOPER,ataxademortalidadeportodasascausasaos90diasfoide52,4%(IC 95%, 43,3-62,1%) em doentes com pressão arterialsistólica(PAS)<90mmHgcomparadacom14,7%(IC95%,13,3-16,2%)emdoentesnormotensos.171 De acordo com dados do MAPPET, a hipotensão sistémica, definidacomoPAS<90mmHgouumareduçãodepelomenos40mmHg por pelo menos 15 minutos, parece comportarumriscoligeiramenteinferiorcomparadocomochoque(mortalidade intra-hospitalar por todas as causas 15,2 versus 24,5%, respectivamente).51 No entanto, amortalidadeesperadaéaindamuitoelevadaejustificaaclassificaçãodeEPdealtorisco,requerendotratamentoagressivoimediato.172

AsíncopeeaparagemcardíacapodemocorrernumdoentecomEP.Namaioriadoscasos,umepisódiodestesestá relacionado com a hipotensão sistémica persistente e/ou choque, que são marcadores de alto risco. Nospoucos doentes que imediatamente recuperam a cons-ciência eumapressãoarterial estável, a avaliaçãodoriscodeve ser feita caso a caso.Deve ser tomadaemcontaagravidadedadisfunçãoventriculareapresençade embolismo iminente devido a um trombo venosoproximalouflutuantenocoraçãodireito.

Em resumo, o choque e a hipotensão são os principais marcadores de alto risco de morte precoce na EP aguda.

Marcadores de disfunção ventricular direitaEcocardiografiaOsachadosecocardiográficosquesugeremDVDocorrem

empelomenos25%dosdoentescomEP.173 Umameta- -análise encontrou um risco de mortalidade relacionada com a EP mais de duas vezes superior em doentescom sinais ecocardiográficos de disfunção ventriculardireita.174Doisdosseteestudosincluíramumaestimativa

•EmdoentescomumaTCnegativa,devemconsiderar-semaisexamesemdoentesseleccionadosparaexcluiraEP IIa B

•Acintigrafiadeventilação/perfusãodealtaprobabilidadeconfirmaaEP I A

•AECVrevelandoumaTVPproximalconfirmaaEP I B

•SeaECVmostraapenasumaTVPdistal,sãonecessáriosmaisexames IIb B


•Devemserconsideradosmaisexamessesórevelaremtrombossubsegmentares IIb B

aClassederecomendação;bNíveldeevidência.ECV=ecografiadecompressãovenosa



sugeremqueoBNPouoNT-proBNPcomomarcadoresdeDVDpodemdar informaçãoprognósticaadicionalàquelaobtidacomaecocardiografia.188,189

Embora concentrações de BNP ouNT-proBNPelevadasestejam relacionadas com um pior resultado, o seu VPP é baixo(12-26%)(Quadro B do sítio na internet). Por outro lado,níveisbaixosdeBNPouNT-proBNPpodemserusadoscom confiança na identificação de doentes com bomprognósticonoquedizrespeitoàmortalidadeprecoceouaumresultadoclínicocomplicado(VPN94-100%).186,190-194

Outros marcadores de disfunção do VD Adistensãodaveiajugular,quandonãoécausadapor

tamponamentocardíacooutumoresdomediastino,podeserumsinalfiáveldeDVDemdoentescomEP.Outrossinais clínicos, como sopro de regurgitação tricúspidee galopedoVD sãomais subjectivos,peloquepodempotencialmente induzir em erro. O aparecimento denovo de sinais electrocardiográficos de sobrecarga doVDcomoainversãodasondasTnasderivaçõesV1-V4,padrãoQRemV1,oclássicopadrãoS1Q3T3eobloqueiocompleto ou incompleto de ramo direito são úteis mas de sensibilidade limitada.59,195-197 A cateterização docoraçãodireitopermiteaavaliaçãodirectadapressãodeenchimentodoVDedodébitocardíaco,masasuautilizaçãoporrotinaparaestratificaçãodorisconaEPagudanãoérecomendada.

Em resumo,adisfunçãodoVDestárelacionadacomum risco intermédio da mortalidade precoce na EP aguda.Aavaliaçãoprognósticacombasenos sinaisdeDVD é limitada pela falta de critérios universalmenteaceites,quenalgunsensaiosincluíramsinaisisoladosdehipertensão pulmonar.

DoisestudosrealizadospelomesmogruporelataramaexperiênciacomumaTCcom16detectores.Umestudopiloto encontrou que um índice VD/VE >0,9, medidonumajanelade4câmaras,comimagensreformatadasnão activadas por ECG, era ligeiramente superior amedições de imagens axiais para identificar doentescomEPepiorprognóstico.179Numestudodeseguimentoincluindo 431 doentes, um índice VD/VE >0,9 estavapresente em 64% dos doentes com EP, e os seus VPNeVPPpara amortalidadea 30dias foramde92,3%e15,6%,respectivamente(Quadro A no sítio da internet). Oráciodeprobabilidades(OR)doíndiceVD/VE>0,9parapredizeramortalidadeaos30diasfoide5,17(CI95%,1,63-16,35;P=0,005)depoisdeumajusteparaoutrosfactores de risco como pneumonia, neoplasia, doençapulmonarcrónicaobstrutivaeidade.180

Quando relatos sobre populações de doentes maispequenas são também tomados em consideração, a maioria dos estudos sugere que aTC contribui para aestratificaçãoderiscodosdoentescomEPconfirmada.181 OseumaiorvalorpareceseraidentificaçãodedoentesdebaixoriscobaseadanafaltadedilataçãoVD(Quadro A no sítio da internet).OutrosíndicesderivadosdaTC,comoaformadoseptointerventricularouasdimensõesdasartériaspulmonaresnãoparecemserderelevânciaprognóstica, e a evidência do índice de obstruçãovascularobtidoporTCénãoconclusiva.182-184

Peptídeo Natriurético Cerebral Adisfunçãoventricularestáassociadacomumaumento

do estiramento miocárdico que leva à libertação dopeptídeo natriurético cerebral (BNP). Há evidênciadequenaEPagudaosníveisdeBNPoudoterminalNdo proBNP (NT-proBNP) reflectemagravidadedaDVDeo compromisso hemodinâmico.185-188 Relatórios recentes

Quadro 11 Maiores ensaios que relataram definições e relevância prognóstica da disfunção do VD avaliada por ecocardiografia na embolia pulmonar aguda

Autor n Características dos doentesclínica de EP

Critérios ecocardiográficos

Mortalidade precoceDVD(+) versus DVD(-)

Goldhaber et al175 101 Normotensos Hipocinesia e dilatação 4,3vs0%

Ribeiroetal141 126 Normotensosehipotensos DVD 12,8vs0%

Kasperetal142 317 Normotensosehipotensos VD>30mm ou IT>2,8 m/s 13vs0%

Grifonietal140 162 PA≥100mmHg Pelo menos um dos seguintes:

- VD >30mm ou VD/VE>1-Movimentoparadoxalsistólicoseptal- AcT<90ms ou GPIT>30mmHg

4,6vs0%

Kucheretal176 1035 PA≥90mmHg - DVD 16,3 versus9,4%a

TodososdadossereferemamortalidaderelacionadacomEPintra-hospitalarexceptomortalidadeaos30diasportodasascausas.DVD(+)=doentescomdisfunçãoVD;DVD(-)=doentescomfunçãoVDnormal.VD=ventrículodireito;PA=pressãoarterial;IT=insuficiênciatricúspide;VE=ventrículoesquerdo;AcT=tempodeaceleraçãodaejecçãodoventrículodireito;GPIT=gradientedepicodainsuficiênciatricúspide.



admissão.AH-FABP>6ng/mLteriaumVPPeVPNparaamortalidadeprecocerelacionadacomaEPde23-37%e96-100%respectivamente.209,210

Combinação de marcadores de lesão miocárdica e disfunção do VD Medições simultâneas de troponina e NT-proBNP

conseguemestratificarosdoentesnormotensoscomEPcom mais precisão (Quadro D no sítio da internet). A mortalidaderelacionadacomaEPaos40diasnogrupocomníveiselevadosdetroponinaTcardíacaaNT-proBNPexcedeuos30%.Doentescomelevação isoladadoNT-proBNPtêmumataxademortalidadeintermédia(3,7%),enquanto níveis baixos de ambos os biomarcadoresindicamumbomprognósticoprecoce.189

Uma abordagem alternativa consiste em testar atroponinacombinadacomaecocardiografia.Numensaio,uma combinação de troponina cardíaca I >0,1ng/mL eumíndiceVD/VE>0,9naecocardiografia identificaramumsubgrupocomumamortalidadeportodasascausasaos 30 dias de 38%.211Uma funçãodoVDpreservadasemsinaisbioquímicosde lesãomiocárdica identificoudoentescomumexcelenteprognóstico.193,211,212

Os dados disponíveis actualmente não permitema proposta de níveis de exclusão específicos para osmarcadoresquepodemserutilizadosparaatomadadedecisãoterapêuticaemdoentescomEPdenãoaltorisco.Estáadecorrerumensaioaleatorizadomulticêntricoqueavaliaobenefíciopotencialda trombóliseemdoentesnormotensos com sinais ecocardiográficos de DVD eníveisanormaisdetroponina.

Em resumo, a lesão do miocárdio em doentes com EP pode ser detectada testando a troponina T ou I. Os resultados positivos estão relacionados com umrisco intermédionamortalidadeprecocedaEPaguda.A avaliação prognóstica baseada em sinais de lesãomiocárdica é limitada pela falta de critérios aceitesuniversalmente.Novosmarcadoresdelesãoeaavaliaçãoconcomitante de marcadores de DVD podem ajudar a melhorarasubestratificaçãodosdoentescomEPaguda.

Marcadores de risco adicionais Testes clínicos e laboratoriais de rotinaVáriasvariáveiscoligidasduranteaavaliaçãoclínicae

laboratorialderotinatêmrelevânciaprognósticanaEP.Muitasdelasestãomaisrelacionadascomcondiçõespré-existentesecomorbilidadesdodoenteespecíficodoquecomagravidadedoepisódiodeEP.Porexemplo,noregistoICOPER, uma idade >70 anos, neoplasia, insuficiênciacardíacacongestivaedoençapulmonarcrónicaobstrutivaforam identificados como factores de prognóstico.17 Várias outras características clínicas e diagnósticasforamestudadasepropostaspontuaçõesde riscoparaestratificaçãodiagnóstica169,213queforamvalidadas.214,215 Estas pontuações de risco utilizam variáveis clínicase/ou marcadores laboratoriais de prognóstico. Alguns

Marcadores de lesão do miocárdio Troponinas cardíacasOenfartetransmuraldoVDapesardapermeabilidade

das artérias coronárias foi encontrado em autópsiasde doentes que morreram com EP maciça.198,199 Vários estudos observacionais relataram níveis elevados detroponinascardíacasnaEP.189,193,200-207 Embora o miocárdio doVDpossanãosernecessariamenteasuaúnicafonte,níveis elevados de troponinas têm sido repetidamenterelatadoscomoestandoassociadoscompiorprognósticoem doentes com EP208 (Quadro C no sítio da internet). Numdosprimeirosestudos,aprevalênciadeumteste

detroponinaTpositivo,definidocomo>0,1ng/mL,foirelatadaem0,35%e50%dosdoentescomEPnãomaciça,submaciça e clinicamente maciça, respectivamente.202 A troponina T positiva estava relacionada com umamortalidadeintra-hospitalarde44%,comparadacom3%paratroponinaTnegativa(OR,15,2;IC95%,1,2-190,4).Noutroestudo,osníveisde troponina IeT sãoamboscorrelacionados com a mortalidade intra-hospitalar e umcursoclínicocomplicado.204Umaumentodamortali-dade intra-hospitalar tambémfoi relatadoemdoentesnormotensoscomEPusandovaloresdeexclusãoparaatroponinaTtãobaixoscomo0,01ng/mL(OR,21,0;IC95%,1,2-389,0).206Umanovaamostragemdesanguecolhida6-12h após a admissão deve ser considerada, porqueresultados inicialmente negativos podem converter-seem positivos, com implicações prognósticas.206 Ainda outroestudoderivadodeumgrandeensaioterapêuticoanalisouosdadosde458doentesconsecutivoscomEPsubmaciça e relatou que 13,5% destes tinham níveisde troponina cardíaca I >0,5ng/mLmedidosmenos de24 horas após a apresentação clínica. A elevação dastroponinascardíacasestavaassociadacomumriscotrêsvezes e meia mais elevado de mortalidade por todasas causas aos trêsmeses de seguimento (IC 95%, 1,0-11,9).201 AprevalênciadaTnIc>2,3mg/L,correspondendoaosníveisindicandoenfarteagudodomiocárdio,erade3,5% (IC 95%, 2,0-5,6).Amaioria dos ensaios reportoucomoVPPeVPNdatroponinaelevadarelacionadacoma mortalidade precoce da EP entre 12-44%, com VPNbastante elevado (99-100%), independentemente dosvários métodos e valores de exclusão aplicados. Umameta-análise recente confirmou que os níveis levadosdetroponinaestavamassociadoscomumamortalidadeaumentadanosubgrupodosdoenteshemodinamicamenteestáveis(OR,5,9;IC95%,2,7-12,9).208

Novos marcadores de lesão miocárdica Existempoucos relatos sobre o valor prognóstico de

outrosbiomarcadoresdelesãomiocárdicanaEPaguda(Quadro C no sítio da internet). Recentemente, aproteínadeligaçãoaosácidosgordosdetipocardíaco,heart type fatty acid binding protein (H-FABP), ummarcador precoce de lesão miocárdica, foi indicadocomo sendo superior a medições de troponina ou mioglobina para a estratificação de risco da EP na



Estratégia de Avaliação do Prognóstico Concomitantemente com o diagnóstico da EP, a

avaliaçãoprognósticaénecessáriaparaaestratificaçãoderiscoetomadadedecisãoterapêutica.Aestratificaçãode risco da EP é feita em estádios: começa com aavaliação clínica do estado hemodinâmico e continuacomoauxíliodetesteslaboratoriais(verQuadros 5 e 6 dasubsecçãoGravidadedaEmboliaPulmonar).A EP de alto risco é diagnosticada na presença de

choqueouhipotensãoarterialpersistente(definidacomopressãoarterial sistólica <90mmHgouumadiminuiçãoda pressão ≥40mmHg por >15 minutos, não causadapeloestabelecimentodenovodearritmia,hipovolemiaou sepsis), e representa um perigo de vida imediato,requerendotratamentourgenteeespecífico.33,171

Nos restantes doentes normotensos sem EP de altorisco, a presença de marcadores de DVD173 e/ou lesão miocárdica208 identificam a EP de risco intermédio. Éprovável que os doentes com EP de risco intermédionosquaisosmarcadoresdedisfunçãoelesãosãoambospositivos tenham um risco superior que aqueles comresultados discordantes. Embora tenha sido relatada umamortalidadeprecoceacimade30%,aevidênciaéaindainsuficienteparaumadeclaraçãodefinitiva.189,211

Doenteshemodinamicamenteestáveis semevidênciadeDVDoulesãomiocárdicatêmEPdebaixorisco.Umdoente comEPdenãoalto riscopode ser classificadona categoria de baixo risco se pelo menos um dosmarcadoresdedisfunçãomiocárdicaepelomenosumdosmarcadoresdelesãomiocárdicaforemavaliados.Os dados clínicos e laboratoriais obtidos por rotina

podem também ter implicações prognósticas na EPaguda quanto integrados numa pontuação ponderada(Quadro12). Esta pontuação, contando também com as condições preexistentes e comorbilidades do doente,podeauxiliarnadecisãodealtaprecoceetratamentoambulatóriodedoentescomEPdebaixorisco.A distribuição anatómica e quantidade de oclusão

embólicadoleitoarterialpodeseravaliadaporangiografia(pontuaçãodeMillereWalsh),134,136TChelicoidal(índicede obstrução)178 ou cintigrafia pulmonar.218 Contudo, a avaliação anatómica parece menos relevante paraa estratificação do risco do que a avaliação baseadanas consequências funcionais (hemodinâmicas) da EP,e não é actualmente recomendada para propósitosprognósticos.

Em resumo, a avaliação do estado hemodinâmico,sinais de DVD, de lesão miocárdica e a avaliação defactoresadicionaisrelacionadoscomodoentesãoúteisparaoptimizaraestratificaçãoderisco.

deles têm como intenção identificar doentes de baixorisco,169,214-216 que são candidatos potenciais para uma altarápidaetratamentoambulatório,enquantooutrosmodelos procuram detectar doentes de alto risco193,206 quepoderiambeneficiardetratamentomaisintensivo.

Quadro 12 Predictores clínicos rotineiramente disponíveis de mortalidade por todas as causas aos 30 dias em doentes com EP aguda Variável Pontos

Idade 1/ano

Sexomasculino 10

Neoplasia 30

InsuficiênciaCardíaca 10

DoençaPulmonarCrónica 10

FrequênciaCardíaca>110/min 20

PressãoArterialSistólica<100mmHg 30

Frequênciarespiratória≥30/min 20

Temperaturacorporal<36ºC 20

Desorientação,letargia,estupor,coma 60

SaO2<90% 20

Osdadossãodareferência214.Categoriasderisco(mortalidadeportodasascausasaos30dias,%):ClasseI,<65pontos(0%);ClasseII,66-85pontos(1%);ClasseIII,86-105pontos(3,1%);ClasseIV,106-125pontos(10,4%);ClasseV>125pontos(24,4%).Baixorisco=classesIeII(0-1%).SaO2=oximetriadepulso.

A pontuação de prognóstico de Genebra utilizaum sistema de classificação de oito pontos e defineseis predictores de resultado adverso: neoplasia ehipotensão (<100mmHg), 2 pontos cada; insuficiênciacardíaca,TVPprévia,hipoxemiaarterial(PaO2<8kPa)e TVP diagnosticada por ecografia, 1 ponto cada.169 O sexomasculino,taquicardia,hipotermia,estadomentalalteradoebaixasaturaçãoarterialdeoxigéniotambémforam identificados como marcadores de prognósticoclínicoeutilizadosnummodeloclínicodeavaliaçãodorisco.213Nestapontuaçãoderisco,11variáveisclínicassãoutilizadasparagerarumapontuaçãoquedivideosdoentes em cinco classes de risco para a mortalidade por todasascausasaos30dias,desdeoriscomuitobaixoaomuito alto (Quadro 12).Níveis séricos elevados de creatinina também foram

reportadoscomtendoumarelevânciaprognósticasigni-ficativa nos doentes com EP aguda.17,189 Outro estudo relatouqueníveis deD-Dímeros abaixodos 1500 µg/Ltêm um VPN de 99% na predição da mortalidade portodasascausasaostrêsmeses.217

Em resumo,múltiplas variáveis providenciadas pelaavaliaçãoclínicae testes laboratoriaisde rotinaestãorelacionadas com o prognóstico na EP aguda.A consi-deraçãodefactorespré-existentesrelacionadoscomodoentepodeserútilnaestratificaçãoderiscofinal.



No entanto, aumentar o índice cardíaco acima devalores fisiológicos pode agravar a descoordenação deventilação-perfusãoporredistribuiraindamaisofluxodesanguedosvasos(parcialmente)obstruídosparaosnãoobstruídos.221,223 A adrenalina combina as propriedades benéficasdanoradrenalinaedobutaminasemosefeitosvasodilatadores sistémicos da segunda droga.221 Em doentescomEPeemchoque,aadrenalinapodeexercerefeitosbenéficos.225

Os vasodilatadores diminuem a pressão arterial pul-monar e a resistência vascular pulmonar em animaise, em menor extensão, em doentes com EP.40,42 O principal problema é a falta de especificidade destasdrogas para os vasos pulmonares após administraçãosistémica(intravenosa).Paracontornaresta limitação,os vasodilatadores podem ser administrados por viainalatória.226 De acordo com dados de pequenos estudos clínicos, a inalação de óxido nítrico pode melhorar oestado hemodinâmico e as trocas gasosas em doentescom EP.227-229 Há poucos dados no que diz respeito àprostaciclina inalada em aerossol no tratamento da hipertensão pulmonar secundária a EP.226,230,231

Dados experimentais preliminares sugerem que olevosimendan pode restaurar a coordenação entre oventrículodireitoeasartériaspulmonaresnaEPagudacomoresultadocombinadodavasodilataçãopulmonareda contractilidade aumentada do VD.232 Tem havido um aumento do interesse na utilização

dos antagonistas da endotelina e dos inibidores dafosfodiesterase-5 na EP. Em estudos experimentais,o antagonismo dos receptores da endotelina atenuoua gravidade da hipertensão pulmonar causada por EPmaciça.233,234 Perfusões de sildenafil também atenua-ram o aumento da pressão arterial pulmonar na EP experimental.235,236 A hipoxemia e a hipocápnia encontram-se frequen-

tementeemdoentescomEP,emborasejamdegravidademoderada na maioria dos casos. Um foramen ovalepermeável pode agravar a hipoxemia devido ao shuntdireito/esquerdo quando a pressão auricular direita excedeapressãoauricularesquerda.177,237Ahipoxemiaéusualmenterevertidacomoxigénionasaleaventila-ção mecânica raramente é necessária. O consumo de oxigéniodeveserminimizadocommedidasparareduzira febre e a agitação, instituindo ventilação mecânicaseotrabalhodosmúsculos respiratórios forexcessivo.Quando a ventilação mecânica é necessária, deve-setentarlimitarosseusefeitoshemodinâmicosadversos.Particularmente, a pressãopositiva intratorácica indu-zida pela ventilaçãomecânica pode reduzir o retornovenosoepiorara insuficiênciadoVDemdoentescomEPmaciça.Assim,apressãopositivanofimdaexpiraçãodeveserusadacomcuidado.Baixosvolumescorrentes(aproximadamente 6mL/kg peso corporal) devem serusadosnumatentativademanterapressãodeplateau nofinaldaexpiraçãoabaixodos30mmH2O.238

Recomendações: avaliação do prognóstico Classea Nívelb

•EstratificaçãoinicialdorisconaEPsuspeitae/ouconfirmada,baseadanapresençadechoquee hipotensão é recomendada para a distinção entre doentes com mortalidade precoce relacionada com a EP com alto e não alto risco

I B

•NosdoentesdeEPdenãoaltorisco,umaestratificaçãoposteriorparaossubgruposdeEPderiscointermédiooubaixo,baseadaemmarcadoresbiológicosoudeimagemdeDVDelesãomiocárdicadeveserconsiderada

IIa B

aClassederecomendação;bNíveldeevidência

Tratamento

Suporte hemodinâmico e respiratório AinsuficiênciaagudadoVDtendocomoresultadoum

baixodébitosistémicoéaprincipalcausademorteemdoentes com EP de alto risco. Por isso, o tratamento de suporte é de importância vital em doentes com EP einsuficiênciadoVD.Estudos experimentais indicam que uma expansão

agressiva de volume pode piorar a função do VD porcausar um sobre-estiramento mecânico e/ou por meca-nismosreflexosquedeprimemacontractilidade.219 Por outro lado, um pequeno estudo clínico observou umaumento do índice cardíaco de 1,6 para 2,0 Umin/m2 apósumaperfusãode500mLdedextranoemdoentesnormotensos com EP aguda e baixo índice cardíaco.220

AparentementeumfluidchallengemodestopodeajudaraaumentaroíndicecardíacoemdoentescomEP,baixoíndicecardíacoepressãoarterialnormal.Oisoproterenoléumfármacoinotrópicoquetambém

induz vasodilatação pulmonar,mas estes efeitos favo-ráveis são muitas vezes contrabalançados pela vaso-dilataçãoperiférica.Ahipotensãoresultantepodelevara uma diminuição da perfusão e isquemia do VD.221 A noradrenalinaparecemelhorarafunçãodoVDporefeitoinotrópico positivo directo e também por melhorar aperfusão coronária do VD por estimulação periféricados receptores vasculares alfa, aumentando a pressãoarterial sistémica. Não há dados clínicos disponíveissobreosefeitosdanoradrenalinanaEP,eoseuusodeveser provavelmente limitado aos doentes hipotensos.222 Numa pequena série de doentes necessitando deadmissãonumaunidadedecuidados intensivosporEP,adobutaminaaumentouodébitocardíacoemelhorouotransportedeoxigénioeoxigenaçãotecidularparaumaPO2 arterial constante.223Noutroestudocom10doentescomEP,baixoíndicecardíacoepressãoarterialnormal,foi observado um aumento de 35% no índice cardíacosob perfusão contínua intravenosa de dobutamina emdosemoderada,semvariaçãosignificativadafrequênciacardíaca, pressão arterial sistémica ou da pressãoarterial pulmonar média.224 O uso de dobutamina e/ou dopamina pode ser considerado em doentes com EP, baixo índice cardíaco e pressão arterial normal.



Em resumo,osuportehemodinâmicoerespiratórioénecessárioemdoentescomEP suspeitaouconfirmadaque se apresentem em choque ou com hipotensão.

Trombólise Ensaiosaleatorizados175,218,239-244 mostraram consistente-

mente que a terapêutica trombolítica resolve rapida-mente a obstrução tromboembólica e exerce efeitosbenéficosnosparâmetroshemodinâmicos.Numpequenoensaio, um aumento de 80% no índice cardíaco euma diminuição de 40% na pressão arterial pulmonarfoi observada após 72 horas de tratamento comestreptocinase.245 No Plasminogen Activator Italian Multicenter Study 2, angiogramas seriados mostraramque 100mg do activador do plasminogénio tecidularrecombinante(rtPA) levaramaumadiminuiçãode12%naobstruçãovascularaofimdoperíododeperfusãode2 horas, enquanto nenhumamudança se verificou nosdoentes que receberam heparina.239 O efeito do rtPAestava associado a uma redução de 30% na pressãoarterialpulmonarmédiaeaumaumentode15%noín-dicecardíaco.Umdosmaioresensaiossobretrombólisedemonstrouumareduçãosignificativanamédiadaáreado VD no fim da diástole por ecocardiografia, 3 horasapóstratamentocomrtPA.175

Noquedizrespeitoàcomparaçãodediferentesagen-tes trombolíticos, oUrokinase-Streptokinase Pulmonar Embolism Trial (USPET) documentou uma equivalênciaentre a eficácia da urocinase e da estreptocinaseperfundidas num período de 12-24h.246 Em ensaios aleatorizados mais recentes,247,248 100mg de rtPA per-fundidosem2horas levaramamelhoriasangiográficase hemodinâmicas mais rápidas quando comparados com a urocinase perfundida em 12 a 24 horas na dose de4400UI/kg/h, embora os resultados já não diferissemnofimdaperfusãodaurocinase.Damesmamaneira,aperfusãode2horasde rtPApareceu ser superioràde12horasdeestreptocinase(100.000UI/h),masnãofoiobservada qualquer diferença quando a mesma dosedeestreptocinasefoiperfundidaem2horas.249,250 Para alémdomais, dois ensaios que compararamo regimede 2 horas e 100mg de rtPA com uma perfusão curta(15minutos)de0,6mg/kgrtPAreportaramtendênciasnãosignificativastantoparamelhorialigeiramentemaisrápidacomoparataxadehemorragialigeiramentemaisaltaparao regimede2horas.251,252Aperfusãodirectalocal de rtPA por cateter na artéria pulmonar (em dose reduzida) não pareceu oferecer quaisquer vantagensem relação à trombólise sistémica intravenosa.253 Esta abordagemdeveserevitada,umavezquetambémtemumriscoaumentadodehemorragianolocaldeinserçãodo cateter.

Quadro 13 Regimes trombolíticos aprovados para a embolia pulmonar

Estreptocinase 250.000UIcomodosedecargaem30min,seguidasde100.000UI/hpor12-24horasRegimeacelerado:1,5milhõesUIem2horas

Urocinase 4400UI/kgcomodosedecargaem10min,seguidasde4400UI/kgpor12-24horasRegimeacelerado:3milhõesUIem2horas

rtPA 100mgem2horasou0,6mg/kgem15min(dosemáxima50mg)

rtPA=activadordoplasminogéniotecidularrecombinante

Os regimes aprovados de estreptocinase, urocinasee rtPA são mostrados no Quadro 13. Resultados hemo-dinâmicos satisfatórios também têm sido obtidos combólus duplos de reteplase, duas injecções (10 U) comumadiferençade30minutos.254 Os dados preliminares nãocontroladosparecemreforçaraeficáciaesegurançadatenecteplasenaEPaguda.255 Aheparinanãodeveserperfundidaconcomitantementecomaestreptocinaseouurocinase,maspode sê-lodurantea administraçãodealteplase.Globalmente, aproximadamente 92% dos doentes

podemserclassificadoscomorespondendoàtrombólise,baseando-nosnasmelhoriasclínicaseecocardiográficasdas primeiras 36 horas.256Omaiorbenefícioéobservadoquandootratamentoéiniciadonasprimeiras48horasapós o aparecimento de sintomas,243mas a trombólisepode ainda ser útil emdoentes com sintomas há 6-14dias.257

Emboradeestabelecimentorápido,osbenefícioshe-modinâmicos da trombólise sobre a heparina parecemser limitados aos primeiros dias. Uma semana após otratamento, as mudanças na gravidade da obstruçãovascular218,239 e a reversãodaDVD258 jánãoeramdife-rentesentreosdoentestratadoscomtrombolíticoseosdoentes tratados com heparina.Aterapêuticatrombolíticatemumriscosignificativo

dehemorragia,especialmentequandoestãopresentescondições predisponentes ou comorbilidades. Dados re-sumidos de ensaios aleatorizados218,239,241,247,248,252,253,259-261 revelam uma taxa cumulativa de 13% de hemorragiasmajoreumataxade1,8%dehemorragiaintracraniana/fatal.Nomaisrecentedessesensaios,175,259ashemorragiaspotencialmentefataisforammenoscomuns,oqueparececonfirmar a observação de que a taxa de hemorragiasrelacionadas com a trombólise é mais baixa quandométodosde imagemnão invasivos sãoutilizadosparaconfirmar a EP,262 uma estratégia que tem vindo a sercadavezmaisadoptadanestesúltimos10anos.Osefeitosglobaisda trombóliseno resultadoclínico

dos doentes com EP são difíceis de avaliar. Com umaexcepção,259 os ensaios sobre trombólise não foramdesenhadosparaalcançarlimitesclínicos.Pesandooriscodehemorragiacontraospossíveisbenefíciosclínicosdatrombólise,éimportanteteremmenteahistórianatural



Tradicionalmente, a embolectomia pulmonar tem sido reservada para doentes com EP que podemnecessitardereanimaçãocardio-pulmonar.Tambémérealizadaemdoentes com contra-indicações ou resposta inadequada àtrombólise,enaquelescomforamenovalepermeávele trombos intracardíacos.256,265 Sistemas portáteis de assistência extra-corporal com cateterização femoralpercutânea podem ser úteis em situações críticas,providenciandocirculaçãoeoxigenaçãoeporconseguintetempoparaumdiagnósticodefinitivo.267-269Numasérie,a embolectomia pulmonar foi também realizada emdoentes com EP e DVD sem hipotensão persistente ou choque.270 Emcentroscomprogramasdecirurgiacardíacaderotina,

aembolectomiapulmonaréumaoperaçãosimples.Apósuma rápida indução anestésica e ester no tomia mediana, é instituído um bypass normotérmico cardiopulmonar. Exceptonocasodetrombosintracardíacosouforamen ovale permeável, a clampagem aórtica e a paragemcardíacacardioplégicadevemserevitados.266,270 Com uma incisão no tronco das artérias pulmonares e usualmente uma arteriotomia adicional da artéria pulmonar direita, os trombospodemser removidosdeambasasartériaspulmonares usando instrumentos rombos que agarremo trombo sob visão directa. Períodos prolongados debypass cardiopulmonar pós-operatório e de desmamepodemsernecessáriosatérecuperaçãodafunçãodoVD.A hemorragia pode ser um problema em doentes comtrombóliseperi-operatória,emboraatrombóliseprévianão seja uma contra-indicação para a embolectomia cirúrgica.270 A colocação peri-operatória por rotina deumfiltronaveiacavainferiormantém-secontroversa.Nopassado,osresultadosdaembolectomiapulmonar

eram considerados maus uma vez que a mortalidadeprecoce era elevada.271-273 Com um maior espectro de indicações para embolectomia em doentes com DVD mas naausênciadechoquegrave,têmsidoreportadastaxasdemortalidadeprecocede6-8%.256,266,270

Os doentes que se apresentam com um episódio deEPaguda super-impostaaumahistóriadedispneiadelongaduraçãoe hipertensãopulmonar grave têmumagrandeprobabilidadedehipertensãopulmonarcrónicatromboembólica. Estes doentes não são candidatosa embolectomia, uma vez que necessitam de umaendarterectomia pulmonar específica, que deve serrealizadaemcentrosespecializados.274

Em resumo, com as presentes técnicas cirúrgicas,a embolectomia pulmonar é uma opção terapêutica avalorizaremdoentescomEPdealto risconosquaisatrombóliseéabsolutamentecontra-indicadaoufalhou.

Embolectomia por cateterização percutânea e fragmentaçãoAs técnicas percutâneas que permitem abrir um

tronco pulmonar ou artérias pulmonares major parcial-

eoprognósticodaEPdealtorisco,riscointermédioebaixorisco.Assim,contra-indicaçõesparaatrombólisequesãoconsideradasabsolutasnocasodoenfarteagudodomiocárdio,comoporexemplo,cirurgianas3semanasanterioresouhemorragiagastrointestinalnoúltimomês(Quadro 14)podemtornar-serelativasnumdoenteemriscodevidaimediatocomEPdealtorisco.

Quadro 14 Contra-indicações para a terapêutica fibrinolítica

Contra-indicações absolutasa

• acidentevascularcerebralhemorrágicooudeorigemdesconhecida em qualquer altura

• acidentevascularcerebralisquémiconos6mesesanteriores• lesãoouneoplasiadosistemanervosocentral• cirurgia/poli-traumatismo/traumatismocrâneo-encefálico

major recente (nas 3 semanas precedentes)• hemorragiagastrointestinalnoúltimomês• hemorragiaconhecida

Contra-indicações relativas• acidenteisquémicotransitórionos6mesesprecedentes• terapêuticaanticoagulanteoral• gravidezoumenosdeumasemanapós-parto• feridasnãocompressíveis• reanimaçãotraumática• hipertensãorefractária(pressãoarterialsistólica>180mmHg)• doençahepáticaavançada• endocarditeinfecciosa• úlcerapépticaactiva

Dareferência263.aContra-indicaçõesparaatrombólisequesãoconsideradasabsolutas,istoé,noenfarteagudodomiocárdio,equesepodemtornarrelativasnumdoenteemriscodevidaimediatoporEPdealtorisco.

Em resumo,aterapêuticatrombóticaéotratamentode primeira linha nos doentes com EP de alto risco apresentando-se em choque cardiogénico e/ou hipo-tensão arterial persistente, com muito poucas contra-indicaçõesabsolutas.Ousorotineirodetrombólisenosdoentes de não alto risco não é recomendado, mas pode ser considerado em doentes seleccionados com risco intermédio,apósconsiderarascondiçõesqueaumentamo risco de hemorragia.A terapêutica trombolítica nãodeveserusadaemdoentescomEPdebaixorisco.

Embolectomia pulmonar cirúrgica Várias décadas antes da introdução do tratamento

médico para a EP, a primeira embolectomia pulmonar cirúrgicabemsucedidafoiefectuadaem1924.264Durante muito tempo, a embolectomia permaneceu uma rara operaçãode salvamentoehaviapoucosdados sobreasua eficácia e segurança. Contudo, recentemente asabordagens terapêuticas interdisciplinares para a EPenvolvendo o cirurgião cardíaco começarama emergiremvárioscentros.265,266



mente ocluídos pode salvar uma vida em situaçãocríticanumaEPdealtorisco.275,276Emboraaevidênciadisponívelsejalimitadaacasosclínicosouséries,estesprocedimentospodemserrealizadoscomoalternativaàtrombólisequandohácontra-indicaçõesabsolutas,comoterapêutica adjuvante quando a trombólise falhou namelhoriahemodinâmica,oucomoalternativaàcirurgiaseumacessoimediatoabypasscardiopulmonarnãoseencontradisponível.O cateter Greenfield para embolectomia por sucção

foiintroduzidoem1969277 e mantém-se o único instru-mentocomaprovaçãopelaFDA.Afragmentaçãoedis-persão utilizando cateteres cardíacos convencionais275 ou cateteres pulmonares especialmente desenhados com instrumentos rotacionais e de maceração278 evoluiu tecnicamente desde o final dos anos 80. Inva-riavelmente, são descritos bons resultados com osinstrumentos utilizados actualmente,mas estes nuncaforamrigorosamenteavaliadosemensaiosclínicos.Omanuseamentodealgunsdestesinstrumentos(que

podemserintroduzidospeloslúmenesdoscateteresde6a11F),dentrodasartériaspulmonarespoderequererdestreza,particularmenteseaartériapulmonarprincipaldireita está ocluída. As técnicas de cateterização sódevem ser utilizadas nas artérias principais, uma vezque a fragmentação dentro dos ramos mais pequenosprovavelmente não produz qualquer benefício e podeprejudicar estruturas mais delicadas, com risco de perfuração.279

A melhoria hemodinâmica pode ser bem visível aseguiràfragmentaçãodeumtrombobemsucedida.Oprocedimento deve terminar o mais depressa possívelassim que o estado hemodinâmico melhore, indepen-dentemente do resultado angiográfico. Uma melhoriasubstancial nofluxo sanguíneopulmonarpode resultardaquilo que parece ser apenas uma modesta mudança naangiografia.

As complicações dos procedimentos percutâneos incluemlesãodolocaldeinserçãodocateter,geralmentea veia femoral, perfuração de estruturas cardíacas,tamponamento e reacções com o contraste. O fluxoilíacoecavapodeseravaliadoangiograficamente,masa obstrução por trombos remanescentes raramente é um problema.

Em resumo, a embolectomia por cateter ou fragmentaçãodostrombosarteriaisproximaispodeserconsiderada uma alternativa ao tratamento cirúrgicoemdoentescomEPdealtoriscoquandoatrombóliseéabsolutamentecontra-indicadaoufalhou.

Anticoagulação inicialOtratamentocomanticoagulaçãotemumpapelchave

na abordagem dos doentes com EP. A necessidade deanticoagulaçãoimediataemdoentescomEPébaseadanum estudo piloto que foi realizado nos anos 60 edemonstrouosbenefíciosdaheparinanãofraccionadaem

comparação com nenhum tratamento.280OsobjectivosdotratamentoinicialcomanticoagulantesnosdoentescomEPsãoaprevençãodamorteedeeventosrecorrentescomumataxaaceitáveldecomplicaçõeshemorrágicas.Uma anticoagulação rápida só pode ser conseguida

comanticoagulantesparentéricos,comoaheparinanãofraccionadaintravenosa,aheparinasubcutâneadebaixopesomolecular(HBPM)ouofondaparinux subcutâneo.281 Tendoemconsideraçãoaelevadataxademortalidadenosdoentesnãotratados,otratamentoanticoagulantedeve ser considerado em doentes com suspeita de EPenquanto se aguarda a confirmação do diagnósticodefinitivo.O tratamento com anticoagulação parentérica é

geralmenteseguidopelaadministraçãodeantagonistasoraisdavitaminaK(AVKs).AnecessidadedeumcursoinicialdeheparinaemadiçãoaosAVKscomparadocomoiníciodotratamentoapenascomAVKs,foiestabelecidonumestudocontroladoealeatorizadoquereportouumataxatrêsvezessuperiordeTEVrecorrentenosdoentesquereceberamapenasAVKs.282 Seforutilizadaheparinanãofraccionada,deveserusadoumregimeajustadoaopesocorporalde80U/kgcomobólus,seguidadeperfusãoà velocidade de 18 U/kg/h que deve ser preferido adosagensfixasdeheparina.283 As doses subsequentes de heparinanãofraccionadadevemserajustadasutilizandoum normograma baseado no tempo de tromboplastinaparcial activada (aPTT), para alcançar rapidamenteemanterumprolongamentodoaPTT (entre1,5e2,5vezesocontrolo)correspondendoaníveisterapêuticosde heparina (Quadro 15).OaPTTdevesermedido4-6horas após o bólus e a partir daí, 3 horas após cadaajustamentodedose,ouumavezaodiaquandoadoseterapêuticaalvofoiatingida.

Quadro 15 Ajuste da dose intravenosa de heparina não fraccionada com base no tempo de tromboplastina parcial activada Tempo de tromboplastina parcial activada

Mudança de dose

<35s(<1,2vezesocontrolo) 80U/kgbólus;aumentaravelocidadedeperfusãoem4U/kg/h

35-45s(1,2a1,5vezesocontrolo) 40U/kgbólus;aumentaravelocidadedeperfusãoem2U/kg/h

46-70s(1,5a2,3vezesocontrolo) Sem alterações

71-90s(2,3a3,0vezesocontrolo) Reduziravelocidadedeinfusãoem2U/kg/h

>90s(>3,0vezesocontrolo) Pararaperfusãoporumahora,depoisreduzirvelocidadeem3U/kg/h

Dadosdareferência283.EsteartigofoipublicadonoArch Intern Med, Vol. 156, RaschkeRA,GollihareB,PeirceJC.Theeffectivenessofimplementingtheweight-basedheparinnomogramasapracticeguideline,1645-1649.Copyright@(1996)American Medical Association.Todososdireitosreservados.



DeveserfrisadoqueoaPTTnãoéummarcadorperfeitoda intensidade do efeito anticoagulante da heparina.Assim, não é necessário aumentar a velocidade deperfusãoacimade1667U/h(correspondendoa40.000U/dia), desde que o nível de anti-factor Xa seja pelomenosde0,35UI/mL,mesmoseoíndicedeaPTTestiverabaixodonívelterapêutico.284

As heparinas de baixo peso molecular devem serdadascomcuidadoadoentescominsuficiênciarenaleasuadoseajustadadeacordocomoníveldeanti-Xa.Aheparinaintravenosanãofraccionadadeveseromodopreferido de anticoagulação inicial para doentes cominsuficiênciarenalgrave(clearancedacreatinina<30mL/min), umavezquenãoéeliminadapelos rins, eparaosdoentescomaltoriscodehemorragia,porqueoseuefeitoanticoagulantepode ser revertido rapidamente.ParatodososoutroscasosdeEPaguda,aheparinanãofraccionadapodesersubstituídaporHBPMsubcutâneaemdoseajustadaaopesosemmonitorização.Vários ensaios compararam a eficácia e segurança

daHBPM subcutânea comaheparinanão fraccionada.Grandes estudos285-293 com um total de 1951 doentes com EP sintomática de não alto risco ou EP assintomática em associação comTVP sintomática foram incluídos numameta-análise.294Nofimdo tratamentodoestudo (5-14dias),aHBPMmostrouserpelomenostãoeficazcomoaheparinanão fraccionadanoquediz respeitoà taxadeTEVrecorrente(OR,0,63;IC95%,0,33-1,18)epelomenos tão segura no que diz respeito a hemorragiasmajor(OR,0,67;IC95%,0,36-1,27).Amortalidadeportodasascausasfoisimilarnosdoisgrupos(OR,1,20;IC95%,0,59-2,45).

O Quadro 16listaasheparinasdebaixopesomolecularque se encontram correntemente aprovadas para otratamentodaEPaguda.OutrasHBPM,aprovadasparaotratamentodaTVP,sãoporvezesutilizadasnaEP.AsHBPMnãopodemser recomendadasparaaEPdealtorisco com instabilidade hemodinâmica, e esses doentes foramexcluídosdosensaiosaleatorizadosdeeficáciaesegurançadessesfármacosnaEP.Osníveisdeactividadeanti-factorXa(anti-Xa)nãonecessitamdesermedidosrotineiramente em doentes tratados com HBPM, masa medição deve ser considerada em doentes cominsuficiênciarenalgraveeduranteagravidez.295 A altura usual para colher amostras de sanguepara o teste doanti-Xa é 4 horas após a injecçãomatinal, quando osníveisdeanti-Xasãomaisaltos.Umnívelalvode0,6-1,0UI/mLé sugeridoparaaadministraçãoduasvezespordia,ede1,0-2,0UI/mLparaumaúnicaadministraçãodiária, embora nenhuma das recomendações tenha fundamentosfirmes.295

Quadro 16 Regimes subcutâneos de heparinas de baixo peso molecular e fondaparinux aprovados para o tratamento da embolia pulmonar

Dose Intervalo

Enoxaparina 1,0mg/kg 12/ 12 horas

ou1,5mg/kga Umavezpordiaa

Tinzaparina 175U/kg Umavezpordia

Fondaparinux 5mg(peso<50kg)7,5mg(pesoentre50-100kg)10mg(peso>100kg)

Umavezpordia

Emdoentescomcancro,adalteparinaestáaprovadaparatratamentoextensivodoTEVsintomático(TVPproximale/ouEP),numadoseinicialde200U/kgscumavezpordia(verinformaçõesdofármacoparamaispormenores).a Injecções diárias de enoxaparina na dose de 1,5mg/kg estão aprovadas paratratamentohospitalar(nãoambulatório)daEPnosEstadosUnidosenalguns,masnãoemtodos,ospaísesEuropeus.

Devido ao risco da trombocitopenia induzida pelaheparina (TIH), é necessária uma monitorização dacontagem plaquetária durante o tratamento comheparina não fraccionada ou de baixo pesomolecular(verProblemasespecíficos).O inibidor selectivo do factor Xa, fondaparinux, é

admi nistrado subcutaneamente em doses ajustadas ao pesosemmonitorizaçãoeéumaalternativaàsHBPM.Devido à sua semi-vida de 15-20h, o fondaparinuxpermite uma única administração diária (Quadro 16). Um ensaio aberto que recrutou 2213 doentes com EPaguda e sem indicação para terapêutica trombolíticarelatouqueofondaparinuxemdosefixaajustadaparaopesoestavaassociadocomtaxasdeTEVrecorrente(3,8versus5,0%aos3meses)ehemorragiamajor (1,3 versus 1,1%) similares às obtidas com a heparina intravenosanão fraccionada.296 Comonunca foi observadonenhumcaso comprovado de TIH com o fondaparinux, não énecessária a monitorização da contagem plaquetáriacomeste composto.O fondaparinux é contra-indicadonainsuficiênciarenalgravecomclearancedacreatinina<20mL/min.A anticoagulação com heparina não fraccionada,

HBPM ou fondaparinux deve ser contínua pelo menospor cinco dias. Dois ensaios clínicos aleatorizados emdoentes com TVP proximal relataram que a heparinanãofraccionadaadministradapor5-7diasétãoeficazcomoseforadministradapor10-14dias,desdequesejaseguidapor terapêuticaanticoagulantede longoprazoapropriada.297,298 Os AVKs devem ser iniciados o maiscedopossível, preferencialmentenomesmodiaqueoanticoagulante inicial.Osanticoagulantesparentéricosdevem serparadosquandoo international normalized ratio(INR)estiverentre2,0e3,0pelomenospordoisdiasconsecutivos.Seéutilizadaavarfarina,umadoseinicialde5ou7,5mgépreferidaadosesmaiores.Doisensaiosrealizadosemdoenteshospitalizadosmostraramque uma dose inicial de 5 mg estava associada commenosexcessodeanticoagulaçãocomparadacom10mg.Estes dados sugerem que a varfarina pode ser iniciada



Quadro 17 Meta-análise de ensaios sobre trombólise em doentes com embolia pulmonar Resultado Ensaios que incluíram doentes com EP maciça Ensaios que excluíram doentes com EP maciça

Trombólise(n/N) Heparina(n/N) OR(IC95%) Trombólise(n/N) Heparina(n/N) OR(IC95%)

EP recorrente ou morte12/128(9,4%) 24/126(19,0%) 0,45(0,22-0,92) 13/246(5,3%) 12/248(4,8%) 1,07 (0,50-2,30)

EP recorrente 5/128(3,9%) 9/126(7,1%) 0,61 (0,23-1,62) 5/246(2,0%) 7/248(2,8%) 0,76 (0,28-2,08)

Morte 8/128(6,2%) 16/126(12,7%) 0,47(0,20-1,10) 8/246(3,3%) 6/248(2,4%) 1,16(0,44-3,05)

Hemorragiamajor 28/128(21,9%) 15/126(11,9%) 1,98 (1,00-3,92) 6/246(2,4%) 8/248(3,2%) 0,67(0,24-1,86)Adaptadodareferência139.EsteartigofoipublicadonaCirculation,Vol.110,WanS,QuinlanDJ,AgnelliG,EikelboomJW.Thrombolysiscomparedwithheparinfortheinitialtreatmentofpulmonaryembolism:ameta-analysisoftherandomizedcontrolledtrials,744-749.©(2004)AmericanHeartAssociation,Inc.n=númerodedoentesquechegaramaoobjectivoprimáriodoestudo;N=númerototaldedoentes;OR=ráciodeprobabilidades(odds ratio).

Estratégias TerapêuticasEmbolia pulmonar de alto risco Doentes com EP que se apresentam com choque ou

hipotensão(previamenteconsideradaEP“clinicamentemaciça”) têm alto risco de morte intra-hospitalar,particularmente durante as primeiras horas após aadmissão.303 A heparina não fraccionada intravenosadeve ser o modo preferido de anticoagulação inicialnestesdoentes,umavezqueaHBPMeofondaparinuxnãoforamtestadosnocontextodehipotensãoechoque.Até à data apenas um pequeno ensaio aleatorizadomostrou especificamente os benefícios da trombólise(estreptocinase) sobre a heparina na EP de alto risco.199 Dadosreunidosdecincoensaiosqueincluíramdoentescom EP de alto risco parecem sugerir uma reduçãosignificativa na morte ou recorrência de EP apóstrombólise (Quadro 17).139 Assim, a trombólise devemserrealizadaemdoentescomEPdealtoriscoquandonão houver contra-indicações absolutas para a suautilização.DadosnãocontroladostambémsugeremqueatrombólisepodeserumaalternativaseguraeeficazàcirurgiaemdoentescomEPetromboslivresflutuandono coração direito.304,305

Em doentes com contra-indicações absolutas para a trombóliseenaquelesemqueatrombólisenãoconse-guiumelhoraroestadohemodinâmico,aembolectomiacirúrgicaéaterapêuticapreferida.Senãoestáimedia-tamente disponível, a embolectomia por cateter ou afragmentação dos trombos podem ser considerados,emboraasegurançaeeficáciadestasintervençõesnãotenha sido adequadamente documentada.

Embolia pulmonar de não alto risco Os doentes normotensos com EP de não alto risco

geralmentetêmumprognósticofavorávelacurto-prazo.ParaamaioriadoscasoscomEPagudadenãoaltoriscoseminsuficiênciarenalgrave,aHBPMoufondaparinux,administradosporviasubcutâneaemdoseajustadaaopeso sem monitorização, é o tratamento de escolha.Dadosreunidosdeseisensaiosnãorevelaramqualquerbenefícioclíniconaterapêuticatrombolíticanestegrupo(Quadro 17).139

numa dose de 10 mg em doentes mais jovens (isto é<60anos),saudáveiseambulatóriosenumadosede5mg emdoentesmais idosos e hospitalizados.As dosessubsequentes devem ser ajustadas para manter o INRperto dos 2,5 (entre 2,0 e 3,0).Nãoháevidênciaacercadobenefíciodaimobilização

para o resultado clínico dos doentes com emboliapulmonar. A maioria dos dados relaciona-se com doentes comTVP.Nestesdoentes,estudos recentesmostraramumaincidênciasimilardeumaEPdenovoemcintigrafiapulmonarderotinaquercomamobilizaçãoprecoceecompressãodapernaquercomimobilização.299-301UmarevisãorecentedaCochranequecombinouosachadosdosestudosmaisrecentes,estimouqueautilizaçãodemeiascompressivasreduziaaincidênciacumulativadasíndromepós-trombóticanosdoentescomTVPproximal,doisanosapósoevento(OR,0,3;IC95%,0,2-0,5).302

Estudosrecentesexploraramapossibilidadedetrata-mentoambulatórioparadoentescomEP,masnenhumdeles aleatorizou especificamente doentes com EPagudaparasertratadoquernohospitalouemcasa.Éconcebível que esta abordagem possa estar reservadaparadoentesseleccionadoscomEPdebaixorisco.Anticoagulantesoraisderápidaacçãopodemsubstituir

os agentes parentéricos no tratamento inicial do TEV.Um grande número de novos anticoagulantes orais,particularmente os inibidores dos factores Xa e IIa,não requeremmonitorização e estão actualmente sobavaliaçãoclínica.

Em resumo, a anticoagulação com heparina nãofraccionada, HBPM ou fondaparinux deve ser iniciadasemdemoraemdoentescomEPconfirmadaenaquelescomelevadaouintermédiaprobabilidadeclínicadeEPenquantoasmanobrasdiagnósticasestãoadecorrer.Comexcepçãoparadoentescomaltoriscodehemorragiaoucominsuficiênciarenalgrave,aHBPMsubcutâneaouofondaparinuxdevemserconsideradoscomotratamentoinicialemvezdaheparinanãofraccionada.



Embolia pulmonar de baixo riscodefinedoentessemfactoresderiscorelacionadoscomaEP,paraquempodeser consideradaumaaltaprecoce, sehouver cuidadosambulatórios adequados e terapêutica anticoagulante.Factoresde riscopré-existentes, factoresde risconãoespecíficosdodoente,assimcomooriscodehemorragia,devemsempreserconsiderados.

Anticoagulação de longo prazo e profilaxia secundária O tratamento de longo prazo utilizado nos doentes

com EP tem como objectivo prevenir eventos de TEVrecorrentes, fatais ou não. Os AVKs são usados navasta maioria dos doentes, enquanto a HBPM podeser uma alternativa segura e eficaz em doentes comneoplasias.306,307 Os AVKs devem ser dados em dosesajustadasparamanter um INRalvode2,5 (entre 2,0-3,0).

Embolia pulmonar de risco intermédiodefinedoentesqueparecemhemodinamicamenteestáveisnaadmissãomastêmevidênciadeDVDe/ou lesãomiocárdica.Umestudo recente aleatorizou 256 doentes com EP deriscointermédioesemcontra-indicaçõesrelativasparaefectuartrombólise(Quadro 14) para tratamento hepari-na versus rtPA.259Oobjectivoprimáriocombinado,morteintra--hospitalaroudeterioraçãoclínicanecessitandodeescalada terapêutica, foi significativamente reduzidono grupo de trombólise comparado com o grupo daheparina.Adiferençadeveu-seaumanecessidademaisfrequentedetrombólisesecundária(deemergência)nogrupodaheparinaduranteaestadiahospitalar,enquantoamortalidadeglobalnãofoiafectadapelatrombólise.Assim,parecequeorisco/benefíciodatrombólisepodeserfavorávelemdoentesseleccionadoscomEPderiscointermédio,particularmentenaquelessemumelevadorisco de hemorragia (Quadro 14). Um grande ensaiomultinacional europeu foi iniciado e tentará resolveras controvérsias que ainda rodeiam o tratamento dosdoentesdestegrupo.

Recomendações: tratamento agudo Classea Nívelb

Embolia pulmonar de alto risco

•AnticoagulaçãocomheparinanãofraccionadadeveseriniciadasemdemoraemdoentescomEPdealtorisco I A

•AhipotensãosistémicadevesercorrigidaparapreveniraprogressãodainsuficiênciadoVDemortedevidoaEP I C

•DrogasvasopressorassãorecomendadasadoenteshipotensoscomEP I C

•AdobutaminaeadopaminapodemserutilizadasemdoentescomEP,baixodébitocardíacoepressãoarterialnormal

IIa B

•Nãoérecomendadoumfluid challengeagressivo III B

•Nosdoentescomhipoxemiadeveseradministradooxigéniosuplementar I C

•AterapêuticatrombolíticadeveserutilizadaemdoentescomEPdealtoriscoapresentando-seemchoquecardiogénicoe/ouhipotensãoarterialpersistente

I A

•AembolectomiapulmonarcirúrgicaéumaterapêuticaalternativarecomendadaemdoentescomEPdealtorisconosquaiséabsolutamentecontra-indicadaatrombóliseouemqueestafalhou

I C

•Aembolectomiaporcateteroufragmentaçãodostrombosarteriaispulmonaresproximaispodeserconsideradaumaalternativaàterapêuticacirúrgicaemdoentesdealtoriscoquandoatrombóliseéabsolutamentecontra-indicadaoufalhou

IIb C

Embolia pulmonar de não alto risco

•Aanticoagulaçãodeveseriniciadasemdemoraemdoentescomprobabilidadeclínicaaltaouintermédia,enquantoasmanobrasdiagnósticasestãoadecorrer

I C

•OusodeHBPMoufondaparinuxéaformainicialdetratamentorecomendadaparaamaioriadosdoentescomEPde não alto risco

I A

•Emdoentescomaltoriscohemorrágicooucominsuficiênciarenalgrave,aheparinanãofraccionadacomumaPTTalvode1,5-2,5vezesonormaléaformadetratamentoinicialrecomendada

I C

•Otratamentoinicialcomheparina,HBPMoufondaparinuxdevesercontinuadopelomenospor5diasepodesersubstituídoporantagonistasdavitaminaKapenasquandoforalcançadooINRalvopor2diasconsecutivos

II

AC

•OusorotineirodatrombóliseemdoentescomEPdenãoaltorisconãoérecomendado,maspodeserconsiderado em doentes seleccionados com EP de risco intermédio

IIb B

•AterapêuticatrombolíticanãodeveserutilizadaemdoentescomEPdebaixorisco III BaClassederecomendação;bNíveldeevidência



de TEV recorrente.317 Assim, pelo menos 6 meses de tratamentocomHBPMsãorecomendadosadoentescomTEVeneoplasia,seguidosportratamentocomHBPMouAVKsenquantoadoençaforconsideradaactiva.306

Com excepção dos doentes neoplásicos, o risco deTEV recorrente após descontinuação do tratamentoestá relacionado com as características do eventoinicial.UmestudoqueseguiudoentescomumprimeiroepisódiodeEPagudarevelouqueataxaderecorrênciaapós finalização do tratamento era aproximadamentede 2,5% por ano após EP associada com factores derisco reversíveis comparada com 4,5% por ano apósEP idiopática (não provocada).308 Os factores de riscoreversíveis incluem cirurgia, trauma, doença médica,terapêutica com estrogénios e gravidez. Para doentescom EP secundária a um factor de risco transitório(reversível),otratamentocomumAVKpor3mesesdeveser preferido a períodosmais curtos, com a excepçãopossível de doentes comTVPdistal associada comumfactor de risco reversível. O tratamento por mais de3mesesnãoé geralmente recomendado,desdequeofactorderiscotransitóriocausaltenhasidoresolvido.A estratificação do risco dos doentes com EP não

provocadaémaiscomplexaemantém-seumassuntoporresolver.Osseguintesfactoresderiscopodemajudaraidentificar doentes comum riscomais elevado a longoprazo(riscorelativo1,5-2,0)derecorrênciadeTEV:(i)umoumaisepisódiospréviosdeTEV;(ii)síndromeanti- -fosfolípido;(iii)trombofiliahereditária;(iv)sexomasculinoversusfeminino;e(v)tromboseresidualnasveiasproxi-mais.UmfactorderiscoadicionalparaarecorrênciadeTEVemdoentescomEPpareceserapersistênciadeDVDnaaltahospitalar,aferidoporecocardiografia.318 Por outro lado,umtestedeD-Dímerosnegativo1mêsapósparagemdoAVKpareceserumfactorprotectorparaarecorrênciadoTEV(riscorelativo0,4).319

Entreosportadoresdetrombofiliamolecular,doentescom anticoagulante lúpico, com défice confirmado deproteínaCouproteínaSedoenteshomozigóticosparao factorVdeLeidenouparaoPTG20210Apodem sercandidatosatratamentoanticoagulanteindefinidoapósumprimeiroTEVnãoprovocado.Nãoháqualquerevi-dência correntemente disponível de benefício clínicode tratamento anticoagulante prolongado para osportadores heterozigóticos do factor V Leiden ou damutação da protrombina G20210A.Para além do risco de recorrência, é necessário

consideraroriscohemorrágicoaodeterminaraduraçãodotratamento.Entreosfactoresderiscoparahemorra-giamajorsobanticoagulação,osseguintesparecemterrelevânciaclínica:(i) idadeavançada,particularmenteacima dos 75 anos; (ii) hemorragia gastrointestinalprévia, particularmente se não associada com umacausa reversível; (iii) acidente vascular cerebral nãoisquémico;doençarenalcrónicaoudoençahepática;(iv)terapêutica antiplaquetária concomitante (a evitar sepossível);(v)outrasdoençasgravesagudasoucrónicas;

Amaioria dos estudos sobre anticoagulação a longoprazoparaTEV incluiu doentes comTVPe apenas umestudofocouespecificamenteosdoentescomEP.308Noentanto,asimplicaçõesterapêuticasparaaTVPproximale para a EP são muito similares, sendo a principal diferençaofactodosepisódiosderecorrênciaseremEPscomumapossibilidadetrêsvezessuperiorapósumaEPinicialdoqueapósumaTVPinicial.10

Anecessidadedeterapêuticaanticoagulantedelongo--prazoésuportadaportrêslinhasdeevidência,todasdeensaiosaleatorizados.Umestudomostrouumataxade20%deextensãoe/ourecorrênciasintomáticaemmenosde 3 meses, em doentes com TVP sintomática que não receberamterapêuticaanticoagulantedelongoprazo.309 OutroestudoprovouafaltadeeficáciadaheparinanãofraccionadaembaixadosecomoumaalternativaaosAVKsapósumaTVPproximal.310Noutrosestudos,diminuindoaduraçãodotratamentoa4ou6semanas,verificou-seumaumentodataxaderecorrênciacomparadacomaduraçãoconvencionalde3-6meses.311,312

Osensaiosclínicosqueavaliaramdiferentesduraçõesparaa terapêuticaanticoagulantepodemserdivididosem 3 categorias segundo a duração da terapêuticacomparada: (i) curta versus intermédia; (ii) diferentesdurações intermédias; e (iii) duração indefinida vs intermédia. Os principais resultados destes estudos são: (i) a duração da terapêutica anticoagulante nãodeve ser limitadaa4-6 semanasemdoentes comTEVnão provocado; (ii) um risco similar de recorrência éesperado se os anticoagulantes forem parados após6 ou 12 meses, em comparação com 3 meses; (iii) otratamento indefinido reduzo riscodeTEV recorrenteem cerca de 90%,mas esta vantagem é parcialmentelimitada pelo risco de hemorragia major.38,311,313,314

Em geral, os AVKs são muito eficazes na prevençãodo TEV recorrente durante o tratamento, mas não eliminam o risco de recorrência subsequente após ofinaldotratamento.38,314 Assim, a duração do tratamento anticoagulante num doente específico representa umequilíbrioentreoriscoestimadoderecorrênciaapósfimdotratamentoeoriscodecomplicaçõeshemorrágicasenquantoemtratamento.UmfactoradicionalpodeserainconveniênciadetratamentocomAVKsemdoentescomINRentre2-3,incluindoanecessidadedemonitorizaçãolaboratorialperiódica.Umaneoplasiaactivaéumfactorderiscomajorparaa

recorrênciadeTEV,sendoataxaderecorrênciadecercade 20% durante os primeiros 12 meses após o eventoinicial.315,316 Como factor de risco para recorrência, aneoplasia ultrapassa todos os outros riscos relacionados com o doente. Assim, os doentes com cancro são candidatosaterapêuticaanticoagulanteindefinidaapósumprimeiroepisódiodeEP.Numestudoaleatorizadodedoentes comTVPe cancro, aHBPMdalteparina, dadanadosede200U/kgumavezpordiapor4-6semanas,seguida por 75% da dose inicial, uma vez por dia até6meses foimais eficaz que a varfarina na prevenção



colocados na porção infra-renal da veia cava inferior(VCI). Se são identificados trombos na VCI abaixo dasveiasrenais,umacolocaçãoanívelmaiselevadopodeser indicada. Os filtros permanentes na VCI podem providenciar

protecçãoportodaavidacontraaEP;contudo,estãoassociados com complicações e sequelas tardias, incluindoepisódiosdeTVPrecorrentesedesenvolvimentodesíndromepós-trombótica.As complicações dos filtros permanentes na VCI são

comuns, embora raramente fatais.323 As complicações precoces, incluindo trombose no local da inserção, ocorremem10%dosdoentes.As complicações tardiassão muito mais frequentes e incluem TVP recorrenteem aproximadamente 20% e síndrome pós-trombóticaem 40% dos doentes. Globalmente, a oclusão da veiacavaafecta22%dosdoentesaoscincoanose33%aosnove anos, independentemente do uso e duração daanticoagulação.324,326OutrosfiltrosdaVCIsãodesenhadospara serem retirados após o seu período de utilizaçãorequerida ter passado. É recomendado que os filtrosprovisórios sejam removidos menos de duas semanasapósasuaimplantação.Noentanto,osdadosdisponíveisindicam que os filtros temporários são muitas vezesdeixados in situ por períodos de tempo mais longos,comumataxadecomplicaçõestardiasdecercade10%,incluindomigraçãoetrombosedodispositivo.327Aexactarelação de risco/benefício dos filtros da VCI é difícilde determinar porque o seguimento dos doentes temsido incompleto namaioria das séries e a recorrênciarelatada não requer testes objectivos para a EP. Noúnicoestudoaleatorizadoatéàdata,400doentescomTVP(comousemEP)foramtratadosquercomapenasum anticoagulante (heparina não fraccionada versus heparinadebaixopesomolecularmais anticoagulanteoral), quer com um anticoagulante combinado com ainserçãodeumfiltronaveiacava.Duranteosprimeiros12 dias, a taxa de EP foi de 1,1% no grupo comfiltro

(vi)maucontroloanticoagulante;e(vii)monitorizaçãosubóptimadaterapêuticaanticoagulante.Baseando-nos nas considerações acima tecidas, os

doentes com EP não provocada devem ser tratadoscomAVKspelomenosportrêsmeses.Todososdoentesdevem então ser avaliados tendo em vista os riscos/benefícios da terapêutica indefinida. A terapêuticaanticoagulante indefinidaérecomendadaparadoentescomumprimeiroeventonãoprovocadodeTVPproximalou EP e um baixo risco hemorrágico, e quando isto éconsistentecomapreferênciadodoente.Otratamentoindefinido é recomendado para amaioria dos doentescomumasegundaTVPouEPnãoprovocada.DosesreduzidasdeAVKsparatratamentoprolongado

emdoentescomTEVidiopáticomostraramsereficazesesegurasquandocomparadascomplacebo,320masforammenos eficazes e pouco seguras quando comparadascom as doses convencionais de anticoagulação.321 Esta abordagem não deve ser generalizada, mas reservadapara casos seleccionados.A eficácia das diferentes durações do tratamento

anticoagulantecróniconaprevençãododesenvolvimentoda hipertensão pulmonar crónica tromboembólica édesconhecida.Um anticoagulante oral sem necessidade de moni-

torização laboratorial e ajuste de dose é necessárioparaotratamentoalongoprazodaEP.Pelomenosdoistiposdeagentesorais,oinibidorselectivodatrombina,dabigatran,eosinibidoresdofactorXa,rivaroxabaneapixaban, estão actualmente sob investigação para otratamentodelongoprazodaEP.

Filtros Venosos A interrupçãodaveiacava inferiorcomométodode

preveniraEPfoisugeridapelaprimeiravezporTrousseauem1868.Osfiltrosvenosostornaram-sedisponíveisnofimdosanos60ea introduçãopercutâneafoitornadapossívelháquase30anos.322Osfiltros sãogeralmente

Recomendações: tratamento de longo prazo Classea Nívelb

•ParadoentescomEPsecundária(reversível)aumfactorderiscotransitório,tratamentocomumAVKérecomendado por 3 meses

I A

•ParadoentescomEPnãoprovocada,tratamentocomumAVKérecomendadopelomenosdurante3meses I A

•DoentescomumprimeiroepisódiodeEPnãoprovocada,baixoriscohemorrágicoeemquempodeserconseguidaumaanticoagulaçãoestável,podemserconsideradosparaanticoagulaçãooraldelongoprazo

IIb B

•ParadoentescomumsegundoepisódiodeEPnãoprovocada,otratamentodelongoprazoérecomendado I A

•Emdoentesquerecebemtratamentoanticoagulantedelongoprazo,orisco/benefíciodecontinuaressetratamentodeveseraferidoaintervalosregulares

I C

•EmdoentescomEPeneoplasia,umaHBPMdeveserconsideradanosprimeiros3-6meses.Apósesteperíodo,aterapêuticaanticoagulantecomAVKouHBPMdevesercontinuadaindefinidamenteouatéocancro ser considerado curado

IIb

I

B

C

•EmdoentescomEP,adosedeAVKdeveserajustadaparamanterumINRalvode2,5(entre2,0-3,0),independentemente da duração do tratamento

I A

aClassederecomendação;bNíveldeevidência.



falta de ar e este sintoma deve ser interpretado comcuidado,especialmentequandoisoladoenãogravenemde início agudo.OPaO2énormaldurantea gravidez.Contudo,osanguearterialdevesercolhidonaposiçãovertical, uma vez que o PaO2 pode sermais baixo naposição supina durante o terceiro trimestre.332

Diagnóstico da embolia pulmonar na gravidez Aexposiçãodofetoaradiaçãoionizanteéumproblema

quando se investiga uma suspeita de EP durante agravidez. No entanto, esta preocupação é largamenteultrapassadapelosproblemasdefalharumdiagnósticopotencialmente fatal. Para além disso, diagnosticarerroneamenteumaEPaumamulhergrávidatambéméumgranderiscoumavezqueexpõedesnecessariamentefeto e mãe ao risco do tratamento anticoagulante.Por conseguinte, a investigação deve visar a certezadiagnóstica.OsD-Dímerosplasmáticosaumentamfisiologicamente

aolongodagravidez.Numestudoprospectivo,contudo,cercade50%dasmulherestinhamumníveldeD-Dímerosnormal à 20ª semana de gestação.85 Um valor deD-DímerosnormaltemomesmovalordeexclusãoparaaEPemmulheresgrávidaseemqualqueroutrodoentecom suspeita de EP. No entanto, deve ser testado damesma maneira, embora a probabilidade de um resultado negativoser inferioràdeoutrosdoentescomsuspeitade EP, demaneira a evitar que o feto seja exposto araiosX.D-dímeroselevadosdevemserseguidosporumaECVdosmembrosinferiores,umavezqueumresultadopositivo garante tratamento anticoagulante e tornadesnecessáriaaimagiologiatorácica.Seaecografiafornegativa,contudo,odiagnósticotemquesergarantido.A quantidade de radiação absorvida pelo feto nos

diferentestestesdiagnósticosémostradanoQuadro 18. Olimitesuperiornoquedizrespeitoaoperigodelesãoparaofetoéconsideradoserde50mSv(50.000µGy)333 e todosostestesradiológicossesituambemabaixodesselimite.DadosrecentessobreaTCtorácicasugeremquea dose de radiação distribuída ao feto é inferior à dacintigrafiadeperfusãopulmonarnoprimeiroousegundotrimestres334equepodeserexecutadacomsegurança.Noentanto,acintigrafiadeperfusãopulmonarétambémumaopçãorazoável;oseubenefíciodiagnósticoéelevadonasmulheres grávidas (75%)euma série retrospectivarelatou excelentes resultados em mulheres grávidasque não foram tratadas baseadas numa cintigrafia deperfusãonormal.331AcintigrafiadeperfusãoécomparadafavoravelmentecomaTC,noqueconcerneàexposiçãodo tecidomamário à radiação.A fase ventilatória nãopareceadicionar informaçãosubstancialparajustificararadiaçãoadicional.Emmulheresaindasemdiagnósticoapós cintigrafia de perfusão pulmonar, a TC deve serpreferida à angiografia pulmonar, que implica umaexposição a radiações significativamentemaior para ofeto(2,2-3,7mSv).333

versus 4,8% no grupo só comanticoagulação (P=0,03).Contudo,duranteoseguimentodedoisanos,adiferençatornou-se não significativa. Embora não tenha havidodiferença na mortalidade global aos 12 dias, quatrodas cinco mortes no grupo sem filtro foram devido aEPvsnenhumadascincomortesnogrupocomfiltro.291 Globalmente,esteensaio,agoracomdadosdeoitoanosdeseguimentodisponíveis,324mostraumriscoreduzidodeEPrecorrente,masumriscoelevadodeTVPrecorrentesem efeito global na sobrevivência dos doentes cominserçãodefiltropermanentedaVCI.Actualmente,ousosistemáticodefiltrosvenososnão

érecomendadonapopulaçãogeralcomTEV.Poroutrolado, os filtros venosos podem ser utilizados quandohá contra-indicações absolutas para a anticoagulaçãoe um alto risco de recorrência de TEV, incluindo, porexemplo,operíodoimediatopós-neurocirurgiaououtracirurgiamajor. Eles também podem ser considerados em mulheres grávidas que desenvolvem trombose extensanas semanas antes do parto.Assim que seja segura autilizaçãodeanticoagulantes,osfiltrostransitóriosde-vemserremovidos.Noentanto,nãohádadosdeensaiosprospectivos aleatorizados que prevejam uma duraçãoóptimaparaautilizaçãodosfiltrosdaVCI.Nãohádadosquesuportemousorotineirodefiltros

venososemdoentescomtrombosflutuantesnatrombosevenosaprofundaproximal.Numasérie,arecorrênciadeEP nestes doentes, que receberam apenas tratamento com anticoagulação adequada foi baixa (3,3%).328

Da mesma maneira, a trombólise electiva não é umaindicaçãoparainserçãoprofilácticadefiltro.

Recomendações: filtros venosos Classea Nívelb

•OsfiltrosdaVCIpodemserusadosquando há contra-indicações absolutas paraaanticoagulaçãoeumaltoriscoderecorrênciadeTEV

IIb B

•OusorotineirodefiltrosdaVCIemdoentescom EP não é recomendado

III B

aClassederecomendação;bNíveldeevidênciaVCI,veiacavainferior;TEV,trombo-embolismovenoso

Problemas Específicos

Gravidez

AincidênciadaEPduranteagravidezvariaentre0,3e 1 por cada 1000 partos.329 A EP é a principal causa de mortematerna relacionada com a gravidez nos paísesdesenvolvidos.330 OriscodeEPémaiornoperíodopós-parto,particularmenteapóscesariana.Ascaracterísticasclínicas da EP não são diferentes na gravidez quandocomparadascomoestadonãogravídico.331 Contudo, as mulheresgrávidas frequentementeapresentam-secom



Após o parto, o tratamento com heparina pode sersubstituídoporanticoagulaçãocomAVKs.Otratamentoanticoagulante deve ser administrado pelo menos portrês meses após o parto. OsAVKs podem ser dados amães lactantes.Háinformaçãopublicadasobre36mulherestratadas

comagentestrombolíticosnagravidez,tendoaindicaçãosidoEPmaciçanumterçodasgrávidas.341 A estreptocinase foioagentemaisutilizado.Aestreptocinase (eprova-velmente outras drogas trombolíticas) não atravessa aplacenta.Noentanto,aincidênciaglobaldehemorragianasmãesédecercade8%,geralmentedaviagenital.Este risco não parece pouco razoável comparado coma mortalidade observada em doentes com EP maciçatratados apenas com heparina. Na altura do parto, otratamentotrombolíticonãodeveserusadoexceptoemcasosextremamentegraveseseaembolectomiacirúrgicanãoestá imediatamentedisponível.As indicaçõesparafiltrosnaveiacavanasmulheresgrávidassãosimilaresàsdosoutrosdoentescomEP.

Em resumo,emmulheresgrávidascomsuspeitaclínicade EP, é necessário um diagnóstico com exactidão,devidoaocursoprolongadodeheparinarequerido.Todasas modalidades diagnósticas, incluindo a TC, podemser utilizadas sem risco significativo para o feto. AsheparinasdebaixopesomolecularsãorecomendadasnaEPconfirmada;osAVKsnãosãorecomendadosduranteoprimeiroeterceirotrimestresedevemserconsideradoscommuitacautelanosegundotrimestredegravidez.A terapêutica anticoagulante deve ser administrada

pelomenosportrêsmesesapósoparto.

NeoplasiaA associação entre EP e cancro está bem documentada.

Estudos de coorte e ensaios clínicos sugerem que osdoentes que se apresentam com uma EP idiopática ou não provocada desenvolvem subsequentemente um cancroemcercade10%doscasos,numperíododeseguimentode 5-10 anos.342-344

O risco de trombose entre os doentes neoplásicos é cerca de quatro vezes mais elevado que no resto dapopulaçãoeoriscoaumentapara6,7vezesemdoentesa receber quimioterapia.345Algumasdrogascitotóxicas,assimcomodrogasutilizadasnotratamentodesuportedocancro,têmsidoassociadascomumriscoaumentadodeeventostrombo-embólicos.Acombinaçãodetratamentohormonal e quimioterapia parece actuar de maneira sinérgicanodesenvolvimentodetromboseemdoentesneoplásicos.346Autilizaçãodeagentesanti-angiogénicoscomoatalidomidatambéméfrequentementecomplicadapor trombose.347,348

OsdoentesneoplásicoscomTEVtêmmaiorpossibili-dade de desenvolver complicações tromboembólicasrecorrentesehemorragiasmajor durante o tratamento anticoagulantequeosdoentesnãoneoplásicos.315,316 Estes riscoscorrelacionam-secomaextensãodaneoplasia.

Quadro 18 Estimativa da radiação absorvida pelo feto em procedimentos diagnósticos para a embolia pulmonar Teste Radiação estimada

µGy mSv

Radiografiadotórax <10 0,01

Cintigrafiadeperfusãopulmonarcom albumina marcada com tecnésio 99-m (1-2mCi)

60-120 0,06-0,12

Cintigrafiadeventilaçãopulmonar 200 0,2

AngiografiaporTC

Primeiro trimestre 3-20 0,003-0,02

Segundotrimestre 8-77 0,008-0,08

Terceiro trimestre 51-130 0,051-0,13

Angiografiapulmonarporacessofemoral

2210-3740 2,2-3,7

Angiografiapulmonarporacessobraquial

<500 <0,5

Dadosdasreferências333e334.

Tratamento da embolia pulmonar na gravidez O tratamento da EP na gravidez é baseado

essencialmentenaheparina,nãofraccionadaouHBPM,que não atravessam a placenta nem são encontradasno leite materno em concentrações significativas.A experiência sugere que as HBPM são seguras nagravidez335,336 e o seu uso é recomendado por váriosrelatórios.337,338 Como não há dados no contextoespecífico da gravidez, o tratamento deve consistirnuma dose de HBPM ajustada ao peso. A adaptaçãosegundomonitorizaçãodoanti-Xapodeserconsideradaemmulheresemextremosdepesocorporal,comdoençarenal, ou sempre que seja necessário. O tratamento com heparinadeveserdadodurantetodaagravidez.Comonãohádadosnagravidez,ofondaparinuxnãopodeserutilizadonestasituação.OsAVKsatravessamaplacentae estão associados a uma embriopatia bem definidadurante o primeiro trimestre.339AadministraçãodeAVKsnoterceirotrimestrepoderesultaremhemorragiafetale neonatal assimcomemplacentaprévia.A varfarinapode estar associada a anomalias do sistema nervosocentral em qualquer trimestre. Embora alguns peritosrecomendem o uso cauteloso da varfarina no segundotrimestreporanalogiacomumregimefrequentementeutilizadoemmulheresgrávidascomválvulascardíacasmecânicas,340 esta abordagem terapêutica deve serevitadasemprequepossível.Aabordagemdotrabalhodepartoedopartorequeremparticularatenção.Aanalgesiaepidural não pode ser utilizada a menos que a HBPMsejadescontinuadapelomenos12hantesdaabordagemepidural.Otratamentopodeserreiniciado12-24hapóso cateter epidural ter sido retirado. Em qualquer caso, uma colaboração estreita entre o obstetra, o anestesista e o médico assistente é recomendada.



Trombos das cavidades direitasEm doentes com EP, não é raro encontrar trombos

no coração direito na ecocardiografia. Doentes comtrombos nas cavidades direitas têm pressão arterialsistémicamaisbaixa,maiorprevalênciadehipotensão,frequênciacardíacamaiselevadaemaisfrequentementehipocinesia do VD na ecografia em comparação comoutros doentes com EP.157,159Estaassociaçãodesfavorávelexplicaaprevalênciarelativamenteelevadadetrombosdocoraçãodireito(7-18%)emdoentescomEPadmitidosemunidadesdecuidadosintensivos.156,305,356Aprevalên-cia de trombos do coração direito em doentes não seleccionadoscomEPé inferiora4%eprovavelmentenãogarantiriaumrastreioecocardiográficoderotinaemdoentesclinicamenteestáveis.159

Em doentes com EP, a presença de trombos no coraçãodireito,especialmenteaquelesquesãomóveis,provavelmenteemtrânsitodasveiasperiféricasparaospulmões, está associada a um aumento da mortalidade precoce.159,304,305,357Nãosesabeseostrombosnocoraçãodireito são um factor de risco independente para amortalidade.Noentanto,osdadosdisponíveis indicamque a presença de trombos cardíacos direitos móveisdeve ser considerada uma condição de potencial riscodevida,associadaaumelevadoriscodeEPrecorrente.Emdoentescomtrombosmóveisnascavidadesdireitas,a mortalidade foi relatada com sendo tão elevadacomo 80-100% se não tratados.304,358 Nestes doentes, otratamentodeescolhaécontroverso.NoregistoICOPER,o tratamento trombolítico foi a opção preferida, masa mortalidade aos 14 dias foi superior a 20%.159 Em contraste, resultados excelentes com este tratamentoforamrelatadosnumasérierecentede16doentes,naqual50%,75%e100%dostrombosdesapareceramdocoraçãodireito nas primeiras 2, 12 e 24 h após administraçãode trombólise, respectivamente.157 Todos os doentes sobreviveram 30 dias embora o desaparecimento dostrombospareçaterresultadodasuaembolizaçãoparaa circulação pulmonar mais do que a sua lise in situ. Contudo,osenviesamentosdaspublicaçõestambémtêmdeserconsideradoseaevidênciaactualnãonospermiteinferirtaxasdesobrevidacomtratamentotrombolíticocomparadascomacirurgiaemdoentesindividuais.A heparina utilizada de forma isolada parece ser

insuficiente mesmo em doentes cuja condição clínicapareçabenigna.159,304,357Aembolectomiacirúrgicaouporcatetercontinuamaseralternativas,masosdadossãoínfimos.Aembolectomiacirúrgicapareceumtratamentode escolha em casos de trombos no coração direito tentando passar o septo interauricular pelo foramen ovale,359 embora bons resultados com tratamento médico também tenham sido reportados.359,360

Qualquerquesejaaterapêuticaseleccionada,deveserimplementadade imediato: napresençade visualizaçãoecocardiográficainequívocadeumtrombomóvelnocoraçãodireitonãosãonecessáriosmaistestesdiagnósticos.

A utilização de exames de imagem mais ou menossofisticados, como a ecografia, exames endoscópicosgastrointestinais,TC,ressonânciamagnéticaemedicinanuclear,paraavaliaçãoderotinadaneoplasiaemdoentescomachamadaEPidiopáticaéaindacontroversaapesardeinvestigaçõesextensas.76,82,349,350 A maioria dos autores sugere que procedimentos diagnósticos extensos sódevem ser realizados sehouveruma forte suspeitadeneoplasiaapósumacuidadosahistóriaclínicaeexamefísico, teste analíticos de rotina e uma radiografia dotórax.351-353

A associação entre o cancro e a activação dacoagulação sanguínea é conhecida desde o tempo deTrousseau. O estado de hipercoagulabilidade muitasvezesencontradonosdoentesneoplásicosnãosóactuacomoumfactorderiscoimportanteparaatrombose,mastambémdesempenha umpapel na progressão tumorale metástases. As heparinas e outros anticoagulantestêm sido reportados com tendo algum tipo de efeitoanticancerígeno.354,355 Os resultados de um ensaio aleatorizado307 apontandoparaosefeitospositivosdasHBPM na biologia tumoral deram um encorajamentosuplementar a este conceito, que ainda se encontra sob investigaçãoactiva.Forampublicadosváriostrabalhossobreasvantagens

e eficácia da HBPM relativamente aos derivados dacumarina.NoensaioCLOT(Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin Versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent VTE in Patients With Cancer),306 o uso da dalteparina em relação aos anticoagulantes orais foi associado a um aumento dasobrevida em doentes com tumores sólidos que nãotinhamdoençametastáticanaalturadoeventotrombo--embólico venoso agudo. No ensaio FAMOUS (Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study),307estebenefícionasobrevidasófoiencontradonumsubgrupodedoentescom melhor prognóstico, mas não em doentes comcancroavançado.TodososestudosparecemindicarqueháumbomperfildesegurançaparaaadministraçãodeHBPM a doentes oncológicos, resultando na sugestãoqueestesagentesparecemsermaissegurosqueosAVKsneste contexto. Para doentes com EP e cancro, umaHBPMdeveserconsideradaparaosprimeiros3-6meses.Após este período, a terapêutica anticoagulante comAVKsouHBPMdevesercontinuadaindefinidamente,ouaté a neoplasia ser considerada curada.

Em resumo, a neoplasia é um factor predisponentemajor para o desenvolvimento e recorrência de TEV.No entanto, exames extensivos para diagnóstico daneoplasia em doentes com um primeiro episódio deEPnãoprovocadanãosãorecomendados.Nosdoentesneoplásicos com EP confirmada, uma HBPM deve serconsiderada para os primeiros 3-6 meses de tratamento e o tratamento anticoagulante deve ser continuadoindefinidamenteouatécuradefinitivadocancro.



riscodevida.Amonitorizaçãodacontagemplaquetáriaem doentes tratados com heparina é importante para a detecção precoce da TIH. O tratamento consiste na descontinuaçãodaheparinaeterapêuticaanticoagulantealternativa,seaindanecessária.

Hipertensão pulmonar crónica tromboembólicaA HPCTE é uma complicação relativamente rara da

EP.367 Em doentes com HPCTE, o material embólicooriginal é substituído ao longo de meses a anos portecido fibroso que é incorporado na íntima e médiadas artérias pulmonares. Este tecido pode estender-se aos ramos segmentares e subsegmentares das artériaspulmonares.Umarecanalizaçãoparcialouumaoclusãototaldaárvorevasculardaartériapulmonarenvolvidapode ocorrer.A obstrução crónica do leito pulmonar vascular é

seguidaporumaelevaçãoprogressivadaresistênciadasartériaspulmonares,acabandoporlevaràinsuficiênciado coração direito.274Afaseinicialdadoençaémuitasvezes assintomática, mas é seguida por dispneiaprogressiva e hipoxemia. Na fase tardia da doença,os doentes podem ter todos os sinais de insuficiênciacardíacadireitaavançada.AHPCTEdevesersuspeitadaem qualquer doente com hipertensão pulmonar.368 A estratégiadiagnósticaébaseadanaecografia,cintigrafiade perfusão, TC, cateterização do coração direito eangiografiapulmonar.369Aterapêuticamédicatemcomoalvo tratar a insuficiência cardíaca direita e baixar aresistênciaarterialpulmonar.Algunsdadospreliminaressugeremumamelhoriafuncionale/ouhemodinâmicacomanálogosdaprostaciclina,antagonistasdosreceptoresdaendotelina e inibidores da 5-fosfodiesterase. Contudo,a eficácia de qualquer terapêutica médica é limitadapelo substrato morfológico da obstrução da artériapulmonar. Assim, os potenciais futuros candidatos aotratamentomédicocrónicodaHPCTE incluemdoentesnão operáveis e doentes nos quais uma intervençãocirúrgica não conseguiu restaurar uma hemodinâmicaperto do normal.

A trombo-endarterectomia (endarterectomia) pulmonar foi introduzida em 1957 e desde essa altura evoluiu, tornando-se um tratamento relativamente comum paraa HPCTE. Os critérios de selecção para a tromboen-darterectomiapulmonarforamdefinidospelasorientaçõesdo American College of Chest Physicians370 e incluem: (i) classesfuncionaisIIIouIVdaNew York Heart Association (NYHA); (ii) resistênciavascularpulmonarpré-operatóriasuperior a 300 dyn s cm-5; (iii) trombos cirurgicamenteacessíveis nas artériaspulmonaresprincipais, lobares ousegmentares;e(iv)ausênciadecomorbilidadesgraves.Aremoçãocirúrgicadotecidoobstrutivorequeruma

verdadeira endarterectomia ao contrário do que sepassa com uma embolectomia simples.371Porestarazão,aoperaçãoérealizadaembypass cardiopulmonar, com hipotermia marcada e paragem circulatória completade maneira a providenciar visibilidade adequada. As

Em resumo, trombos do coração direito, particu-larmente quando móveis, isto é, em trânsito dasveias sistémicas, estão associados com um aumentosignificativodoriscodemortalidadeprecoceemdoentescomEPaguda.Aterapêuticaimediataénecessária,masotratamentoóptimoécontroversonaausênciadeensaioscontrolados.Atrombóliseeaembolectomiasãoambosprovavelmente eficazes, enquanto a anticoagulaçãosózinhaparecemenoseficaz.

Trombocitopenia induzida pela heparinaEsta é uma complicação potencialmente grave da

terapêutica comheparina.O tipodeTIHmediadoporimunidadeé referidocomotipo IIparaodistinguirdeoutras formasmais benignas e sem base imunológica.Écausadoporuma imunoglobulinaGdirigidacontraofactor 4 plaquetário / complexo de heparina.361,362 O tipoIIdaTIHgeralmenteocorreentreo5ºeo14ºdiasapós exposição à heparina oumais cedo em casos dere-exposição. Paradoxalmente, apesar de uma quedamoderadaagravenacontagemplaquetária,osdoentescomTIHencontram-secomumriscoelevadodeeventostrombo-embólicosarteriaisevenosos.VáriosfactorespodeminfluenciarafrequênciadaTIH:

tipodeheparina(nãofraccionada>HBPM>fondaparinux);tipodedoente(cirúrgico>médico);esexo(feminino>masculino).A incidência daTIH é de cerca de 1 a 3%emdoentesexpostosaheparinanãofraccionadaecercade 1% em doentes com HBPM. Contudo, uma recentemeta-análisenãoconfirmouumaprevalênciamaisbaixade TIH entre doentes com TEV tratados com HBPM eheparinanãofraccionada.363 O tipo II de TIH ocorre em cercade2%dosdoentessubmetidosacirurgiacardíacaou torácica requerendo bypass cardiopulmonar.361,364

OtipoIIdeTIHdevesersuspeitadoemtodososdoentescomumvalorplaquetárioprévionormalqueapresentamuma queda para menos de 100.000/mm3 ou para menos de50%do seuvalorbasal.Odiagnósticode tipo IIdeTIHdevesersempreconfirmadoporexclusãodeoutrascausas de trombocitopenia e por testes imunológicosespecíficos.362

SeháumasuspeitaclínicadeTIHdotipoII,aheparinadeveserdescontinuadaetrocadaporumagentealter-nativo, se a anticoagulação ainda é necessária, até àcontagem plaquetária subir acima dos 100.000/mm3. Os inibidores directos da trombina, como a lepirudina eoargatroban,sãoagenteseficazesnotratamentodascomplicações da TIH.365Aanticoagulaçãooralisoladaécontra-indicadana faseagudadestadoençamaspodeser considerada como tratamento de longo prazo doseventostrombo-embólicos.NenhumcasoformalmenteprovadodeTIHfoirelatado

com o fondaparinux,366 que tem sido reportado como utilizadonotratamentodaTIHtipoII.

Em resumo,aTIHéumacomplicaçãoimunológicadaterapêuticacomheparinaquepodecolocarodoenteem



cateteresrasgados,fiosguiaefiltrosdaveiacava382-384 e,mais recentemente, rolosparaembolizaçãoe com-ponentes endovasculares como stents. A maioria dos corpos estranhos intravasculares é encontrada nasartérias pulmonares e os restantes no coração direito ounaveiacava.385Aretiradaintravascularcomlaçoséfrequentementebemsucedida.386,387

Embolia gordaA síndromeda embolia gorda é uma combinação de

sinaisesintomasrespiratórios,hematológicos,neuroló-gicosecutâneosassociadoscomotraumaeváriasoutrascondiçõesmédicasecirúrgicas.Aincidênciadasíndromeclínica é baixa (<1%), uma vez que a embolização dagorduradamedulaósseapareceserumaconsequênciaquase inevitável das fracturas dos ossos longos.388 A apresentação pode ser fulminante com embolizaçãopulmonar e sistémica, falência ventricular direita ecolapsocardiovascular.389Maisfrequentemente,oinícioégradualcomhipoxemia,sintomasneurológicos,febreeumexantemapetequial,tipicamente12a36hapósalesão.390A embolia gorda é relatada emmuitas outrascondições,388 como a lipo-aspiração,391 perfusões delípidosepropofol,392 e em doentes com necrose hepática efígadogordo.393

A patogénese da síndrome da embolia gorda nãoestácompletamentedesvendada.394 O tratamento é de suporte,nãoespecífico.388

Embolia gasosaAemboliavasculargasosaéacapturadear(ououtro

gásdistribuidoporviaexterna)docampooperatórioououtracomunicaçãoentreoambienteeavascularizaçãoarterial ou venosa, produzindo efeitos sistémicos.395 A morbilidade e mortalidade da embolia gorda estãodirectamenterelacionadascomovolumedearcapturadoe taxa de acumulação. Segundo relatórios de entradaintravascular acidental de ar, o volume letal para umadultotemsidodescritoentre200e300mLou3-5mL/kg396injectadoaumavelocidadede100ml/s.397

O principal efeito da embolia gasosa venosa é aobstrução do fluxo pulmonar do ventrículo direito ouobstruçãodasarteríolaspulmonaresporumamisturadebolhasgasosasecoágulosdefibrinaformadosnocoração.Oresultadoemqualquerdassituaçõeséadisfunçãoeinsuficiência cardiovascular. Os principais objectivosterapêuticosincluemaprevençãodemaisentradadear,umareduçãonovolumedoarcapturado,sepossível,esuporte hemodinâmico.395

Os doentes com suspeita de embolia gasosa devemser posicionados em decúbito lateral esquerdo. Oca-sionalmente,érealizadaumaaspiraçãoporagulhaparalibertar as maiores bolhas de ar.394,395

Há numerosos relatos de casos e séries de casos ilustrando os benefícios potenciais da terapia comoxigénio hiperbárico, especialmente na presença deemboliagasosacerebral.395

artériaspulmonaresprincipaissofremincisõeseoníveldaendarterectomiadireitadentrodaparedeédefinido.Apartirdaíoplanoéseguidocircunferencialmenteatéaosramossegmentareseporvezessubsegmentaresdecada artéria lobar, um procedimento que é realizadocom a ajuda de dissectores especiais de sucção.372

Como actualmente não há nenhum sistema classi-ficativo pré-operatório para a HPCTE, os doentes comHPCTE podem ser classificados em quatro categoriasnopós-operatório,deacordocoma localizaçãoe tipode lesões encontradas durante a operação.373 O tipo1 é caracterizado por um trombo recente nas artériaspulmonareslobaresprincipais;otipo2porespessamentoe fibrose da íntima a nível proximal das artériassegmentares; o tipo 3 apenas pelo envolvimento deartériasdistaissegmentares;eotipo4porenvolvimentodistalarteriolarsemdoençatrombo-embólicavisível.Amortalidadeperi-operatóriaestárelacionadacoma

gravidadedadoença,comumataxademortalidadede4%emdoentes comuma resistência vascularpulmonarpré-operatóriainferiora900dynscm-5e20%naquelascomumaresistênciavascularpulmonarsuperiora1200dyn s cm-5. Os resultados funcionais de uma trombo- -endarterectomiapulmonarbemsucedidasãoexcelentesegeralmentemantidosnotempo,374,375comumataxadesobrevidaaos3anosdecercade80%.376 Embora dados recentestenhamdemonstradoumaincidênciacumulativadeHPCTE2anosapósEPsintomáticade3,8%,377 nenhuma recomendaçãopodeaindaserfeitanoquedizrespeitoaorastreiodeHPTCEnossobreviventesdeEP.

Em resumo,aHPCTEéumaconsequênciagravemasraradaEP.Aendarterectomiapulmonartemexcelentesresultadosedeveserconsideradacomotratamentodeprimeiralinhasemprequepossível.Drogascujoalvoéacirculaçãopulmonaremdoentesparaquemacirurgianãoéopçãooufalhouestãoasertestadasemensaiosclínicos.

Embolia pulmonar não trombóticaÊmbolo sépticoO embolismo séptico para a circulação pulmonar é

umeventorelativamenteraro.Osêmbolospulmonaressépticos estão geralmente associados a endocarditeda válvula tricúspide, ocorrendo sobretudo em toxi-co dependentes378 mas também em doentes com cateteresdelongaduraçãoinfectadosoueléctrodosdepacemaker379 e em doentes com tromboflebite sépticaperiféricaou transplantedeórgãos.380 Tipicamente, os doentesapresentam-secomfebre,tosseehemoptises.O tratamento antibiótico é geralmente bem sucedido.Noentanto,ocasionalmenteafonteembólicatemqueserretiradacirurgicamente.381

Corpos estranhos intravascularesVários tipos de corpos estranhos intravasculares

podemembolizarparaasartériaspulmonares,incluindo



intersticial.Fontes intracardíacasdeêmbolostumoraispodem ser diagnosticadas commétodos imagiológicos.Numa revisão de êmbolos tumorais pulmonaresmicroscópicos associados com dispneia, Kane et al. relataramquecarcinomasdapróstataemamaeramascausas mais comuns, seguidos pelo hepatocarcinoma,carcinomasdoestômagoepâncreas.400 O tratamento não foiestudadoextensivamente,umavezqueodiagnósticosó é geralmente efectuadopost-mortem. Contudo, há relatos de sucesso limitado com quimioterapia.

Causas rarasHáváriosrelatosdescrevendocausasrarasdeEPnão

trombótica:embolismodealgodão,embolismohidático,embolismo de óleo iodado, embolismo de mercúrio,embolismo de cimento (polimetilmetacrilato), que podem causar EP mais ou menos grave com grandevariabilidadedesintomas.

Em resumo, a EP não trombótica não representauma síndrome clínica distinta. Pode ser devida a umavariedade de materiais embólicos e resultar numlargo espectro de apresentações clínicas, tornando odiagnósticodifícil.Comaexcepçãodaemboliagasosagrave e embolia gorda, as consequências dos êmbolosnãotrombóticossãousualmenteligeiras.Otratamentoésobretudodesuporte,maspodediferirdeacordocomotipodematerialembólicoougravidadeclínica.

Material Suplementar

O material suplementar encontra-se disponível noEuropean Heart Journal online e na página dedicadaaestas orientaçõesno sítioda internet daESC (www.escardio.org/guidelines).

Embolia do líquido amnióticoA embolia do líquido amniótico é uma rara mas

catastrófica complicação da gravidez. A emboliaamniótica ocorre em 1/8.000-1/80.000 gestações.Contudo, o êmbolo resulta em elevadas taxas demortalidadematernaefetal(80e40%,respectivamente).É um fenómeno complexo, que varia desde um grauligeirodedisfunçãoorgânicaatéàcoagulopatia,colapsocardiovascularemorte.Esta condição ocorre quando o líquido amniótico é

forçadoaentrarnacirculaçãosanguíneaporpequenosrasgõesnasveiasuterinasduranteumtrabalhodepartonormal. Dispneia, cianose e choque de início abruptoclassicamenteprogridemparacolapsocardiopulmonareedemapulmonargrave.Afisiopatologiadaemboliadolíquidoamnióticoémultifactorialepoucoclarificada.Odiagnósticoédeexclusãoeaterapêuticadesuporte.398

Embolia por talcoMuitas substâncias como o trisilicato de magnésio

(talco),amidoecelulose sãousadascomoexcipientesna manufactura de drogas. Algumas destas drogas(preparadascomomedicaçãooral),comoasanfetaminas,metilfenidato, hidromorfona e dextropropoxifeno, são substrato para toxicodependentes, misturadas emlíquido e injectadas por via intravenosa. Estas partí-culas excipientes são presas principalmente dentroda vasculatura pulmonar, podendo causar trombose eformaçãodegranulomasintravasculares.

Embolia tumoralÊmbolos tumorais pulmonares intravasculares são

vistos em cerca de 26% das autópsias mas são muitomenosfrequentementeidentificadosantesdamorte.399 Aemboliapulmonartumoralmimetizaradiologicamentea pneumonia, a tuberculose ou a doença pulmonar

OtextodaCME“Orientaçõesparaodiagnósticoetratamentodaemboliapulmonaraguda”estáacreditadopeloEuropean Board for Accreditation in Cardiology (EBAC)comocorrespondendoa2horasdecréditosexternosCME.Cadaparticipantedeveráreclamarapenasashorasdecréditosqueefectivamentedispendeunaactividadedeformação.AEBACfuncionaemconformidadecomasnormasdequalidadedoEuropean Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME),umainstituiçãoquepertenceàEuropean Union of Medical Specialists (UEMS).DeacordocomasorientaçõesEBAC/EACCME,todososautoresqueparticipamnesteprogramacomunicarameventuaisconflitosdeinteressesquepudessemdistorceroconteúdodoartigo.AComissãoOrganizadoraéresponsávelporassegurarquetodosospotenciaisconflitosdeinteresserelevantesparaoprogramasãodeclaradosaosparticipantesantesdasactividadesCME.AsquestõesCMEparaesteartigpestãodisponíveisnoswebsites do European Heart Journal(http://cme.oxfordjournals.org/cgi/hierarchy/oupcme_node;ehj)edaEuropean Society of Cardiology(http://www.escardio.org/knowledge/guidelines).

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57d - Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism